Anda di halaman 1dari 13

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG Nama Mahasiswa

NIM : Arina Mana Sikana : 030. 08. 039

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendryanto, Sp.PD IDENTITAS PASIEN Nama Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Ny. R : 38 tahun : Menikah : : Tembalang Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : -

Tanggal masuk RS: 23 Desember 2012

A. ANAMNESIS Diambil dari Autoanamnesis, tanggal 24 Desember 2012 pk.09.30 WIB Keluhan Utama: sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam Kota Semarang pk. 09:47 WIB dengan keluhan sesak nafas berat sejak 1 hari SMRS. Pasien mengaku mempunyai riwayat penyakit Gagal Ginjal, dan sudah 4 kali menjalani program cuci darah sejak 1 bulan SMRS, dalam 1 minggu pasien menjalani 2 kali cuci darah. Namun sudah 1 minggu ini pasien terlambat cuci darah dari jadwal yang seharusnya. Saat ini pasien merasa sangat sesak dan badannya terasa lemas. Sesak nafas bertambah berat saat pasien berbaring, terasa lebih enak dalam posisi duduk, namun tidak berkurang walaupun pasien beristirahat. Selain sesak, pasien juga mengeluh seluruh tubuhnya bengkak, dan perutnya terasa sakit. Bengkak awalnya muncul pertama kali pada perut, kemudian kaki dan tangan juga menjadi bengkak. 1

Pasein mengaku BAK menjadi jarang dan jumlahnya sedikit. BAB juga dengan jumlah sedikit. Riwayat demam disangkal pasien. Riwayat penyakit dahulu Riwayat Hipertensi (+) Riwayat DM (-), penyakit jantung (-) Riwayat Asma (-), Alergi (-)

Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga lain yang pernah mengalami keluhan serupa HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-)

TINJAUAN MENURUT SISTEM Umum : Berat badan menurun (-) Lemas (+) Demam (-) : Perubahan warna kulit (-) Perubahan rambut dan kuku (-) Perdarahan atau hematom (-) : Nyeri kepala (-) Rambut rontok (-) Mata kuning (-) Gangguan penglihatan (-) Epistakisi (-) hidung tersumbat (-) Gangguan pendengaran (-) Sulit menelan (-) : Nyeri leher (-) Kaku (-) Benjolan di leher (-) : Nyeri(-) Sekret (-) Retraksi papilla (-) Benjolan (-) : Batuk (+) Sesak nafas (+) 2

Kulit

Kepala

Leher

- Payudara

- Respirasi

Mengi (-) - Kardiovaskular : Nyeri dada (-) berdebar (-) - Gastrointestinal : Nyeri perut (+) Nafsu makan menurun (-) Diare (-) Konstipasi (-) Muntah (-) Mual (-) - Saluran kemih : Poliuria (-) Polakisuria (-) Oliguria (+) Anuria (-) Hematuria (-) Disuria () Retensi urin (-) - Punggung dan ekstremitas : Nyeri punggung (-) Nyeri sendi (-) Bengkak (-)

- Neuropsikiatri : Gangguan kesadaran (-) Parestesi (-) Hipo / hiper esthesi (-) Kejang (-) Gangguan bicara (Disartri) (-) Gangguan tidur (-) Gangguan koordinasi (-) Gangguan ingatan (-) B. PEMERIKSAAN JASMANI Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tanda vital : : : Tampak Sakit Berat, gaduh gelisah Compos Mentis Tekanan darah : 170/80 mmHg Nadi Suhu Pernapasan Tinggi badan : 150 cm 3 : 108 x/menit : 36,2 C : 34 x/menit

Berat badan Keadaan gizi

: :

55 kg IMT = 24,4 tidak dapat dinilai, karena ada edema : Pasif : Sesuai dengan usia

Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Rambut Turgor : wajar : wajar : wajar

: Coklat sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik : Distribusi merata di seluruh permukaan kulit : Baik

Tidak tampak adanya efloresensi bermakna di permukan kulit. Kepala Bentuk kepala Simetri wajah Rambut Deformitas Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera TIO : tidak ada Enopthalamus Lensa Visus Gerakan Mata : tidak ada : oedem (-)/(-) : anemis +/+ : ikterik -/: jernih : tidak dinilai : normal : Normocephali : Simetris, tidak ada kelainan di kulit wajah : Beruban, distribusi merata : Tidak tampak adanya memar, luka dan perdarahan

: tidak diperiksa Nistagmus : tidak ada

Lapangan penglihatan: normal Telinga 4

Daun telinga

: Normal, simetris kanan dan kiri, nyeri tarik (-), nyeri tekan proc. mastoideus (-), liang telinga lapang +/+, sekret -/-, refleks cahaya membran timpani +/+

Pendengaran Mulut Bibir

: Baik

: deformitas (-), kering (-), sianosis (-) Oral higiene cukup baik, mukosa gusi hiperemis (-), perdarahan gusi (-), sariawan (-), lidah kotor (-)

Tenggorok Leher

: Tonsil T1/T1, hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (-)

Tidak teraba massa JVP Kelenjar Tiroid KGB Thoraks Bentuk Buah dada Kulit Paru Paru Inspeksi Palpasi : simetris kanan-kiri, tidak ada bagian yang tertinggal pada gerak pernapasan : Gerak dinding dada saat pernapasan simetris kanan dan kiri Vocal fremitus kanan dan kiri melemah Sudut sub angulus costae < 90 Perkusi : Sonor di kedua hemithoraks Batas paru dan hepar setinggi ICS 5 di linea midklavicularis kanan dengan peranjakan 2 jari pemeriksa 5 : normal, simetris : normal : tak tampak efloresensi yang bermakna : 5+2 mmH2O : tidak tampak membesar. : tidak tempak membesar

Batas paru dan lambung setinggi ICS 8 di linea axilaris anterior Margin of isthmus kronig didapatkan sonor 3 jari pemeriksa. Auskultasi : Suara dasar vesikular melemah, Wheezing -/- , Ronki +/+ (terdengar ronki basah halus setinggi ICS 2 basal paru kanankiri)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tampak pada ICS 5 linea midklavikularis kiri : Ictus cordis teraba pada ICS 5 linea midklavikularis kiri : Batas paru dan jantung kanan setinggi ICS 3 5 di linea sternalis kanan Batas paru dan jantung kiri setinggi ICS 5 linea midklavikularis kiri Batas atas jantung setinggi ICS 3 di linea parasternalis kiri Auskultasi Perut Inspeksi Palpasi : membuncit. umbilikus menonjol (-), smiling umbilikus (-) Dinding perut : tegang, turgor baik Hepar, Limpa : sulit dinilai Ginjal Nyeri tekan (-) Perkusi Auskultasi Anggota Gerak Lengan Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kanan baik tidak ada kelainan baik Kiri baik tidak ada kelainan baik 6 : SD (+). : bising usus (+) normal : ballotemen sulit dinilai, nyeri ketok CVA (+/+) : Bunyi jantung I-II reguler takikardia , Murmur (-), Gallop (-)

Kekuatan: Oedem Lain-lain: Petechie Tungkai dan Kaki Luka Varises : : :

baik + Kanan baik baik baik kuat + -

baik + Kiri baik baik baik kuat + -

Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem: Lain-lain: Petechie

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1) Laboratorium Darah Rutin PEMERIKSAAN Hb Ht Leukosit Trombosit Kimia darah PEMERIKSAAN GDS Ureum Creatinin Asam urat Protein total Globulin Albumin 23/12/2012 127 173,3 14,9 7,1 6,8 3,1 3,7 NILAI NORMAL 70 115 mg/dL 15,0 40,0 mg/dL 0,6 0,9 mg/dL 2,3 6,1 mg/dL 6,4 8,2 g/dL 1,8 3,2 g/dL 3,5 5,2 g/dL 7 23/12/2012 9,2 g/dL 28,40 % 8,0 /L 311.000 /L NILAI NORMAL 14 18 g/dL 42 52 % (4,8 10,8). 103/uL (150 450). 103/uL

Elektrolit Natrium Kalium Kalsium Imunologi HBsAg 2) EKG

129,0 5,50 1,14 Negatif

134,0 - 147,0 mmol/L 3,50 5,20 mmol/L 1,12 1,32 mmol/L Negatif

Kesan : Irama sinus takikardi. Tall T Moderete left axis deviation D. RINGKASAN Pasien perempuan, 30 tahun datang dengan keluhan sesak nafas berat sejak 1 hari SMRS. Pasien mengaku mempunyai riwayat penyakit Gagal Ginjal, dan sudah 4 kali menjalani program cuci darah sejak 1 bulan SMRS, dalam 1 minggu pasien menjalani 2 kali cuci darah. Namun sudah 1 minggu ini pasien terlambat cuci darah dari jadwal yang seharusnya. Saat ini pasien merasa sangat sesak dan badannya terasa lemas. Sesak nafas bertambah berat saat pasien berbaring, terasa lebih enak dalam posisi duduk, namun tidak berkurang walaupun pasien beristirahat. Selain sesak, pasien juga mengeluh seluruh tubuhnya bengkak, dan perutnya terasa sakit. Bengkak awalnya muncul pertama kali pada perut, kemudian kaki dan tangan juga menjadi bengkak. Pasein mengaku BAK menjadi jarang dan jumlahnya sedikit. BAB juga dengan jumlah sedikit. PEMERIKSAAN FISIK : Hemodinamik TandTekanan darah Nadi Pernapasan : 170/80 mmHg : 108 x/menit : 34 x/menit

Mata Konjungtiva Thoraks Paru Paru Palpasi Auskultasi : Vocal fremitus kanan dan kiri melemah : Suara dasar vesikular melemah, Wheezing -/- , Ronki +/+ (terdengar ronki basah halus setinggi ICS 2 basal paru kanankiri) : Anemis +/+

Jantung Auskultasi Perut Inspeksi Palpasi Perkusi Anggota Gerak Oedem Ginjal : membuncit Dinding perut : tegang : nyeri ketok CVA (+/+) : SD (+). : Bunyi jantung I-II reguler takikardia

PEMERIKSAAN PENUNJANG : 1. Laboratorium (tanggal 23 Desember 2012) a. Darah Rutin : Hb 9,2 g/dL () b. Kimia Darah : GDS 127 mg/dL () Ur/Cr : 173,3/ 14,9 mg/dL (/) Asam urat 7,1 mg/dL 2. EKG Kesan : Irama sinus takikardi Tall T 10 CCt = (140-38) x 56 72 x 14, 9 = 4,4 mL/min x 0,85

Moderete left Axis deviation DIAGNOSIS CKD stadium 5 dengan kegawatan Overhidrasi dan Hiperkalemia Dasar diagnosis: Pasien memenuhi trias CKD, yaitu : anemia, hipertensi, azotemia Berdasarkan perhitungan Creatinin Clearance Test, maka pasien masuk dalam kategori CKD stadium 5 (CCt < 15) Pada kasus ini, pasien juga mengalami kegawatan CKD yaitu 1. Overhidrasi Ditandai dengan adanya takipnoe (RR 34 x/menit), takikardi (HR 108 x/menit), dan pada auskultasi ditemukan adanya rhonki basah halus yang simetris pada kedua paru 2. Hiperkalemia Ditandai dengan hasil lab elektrolit ( K 5,50 mmol/L) dan hasil EKG : Tall T. DIAGNOSIS BANDING : CHF NYHA IV Secara klinis, pasien memang memenuhi Kriteria Farmingham untuk diagnosis gagal Jantung : Kriteria Mayor : o Paroxysmal nocturnal dyspneu o Rhonki Kriteria Minor : o Edema ekstremitas o Dispneu deffort o Takikardi Namun dengan melihat riwayat perjalanan penyakit pasien serta didukung dengan hasil pemeriksaan lab darah, diagnosis pasien lebih mengarah ke CKD stadium 5. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN : Lab darah : AGD 11

Lab urin rutin Rontgen thoraks USG Abdomen ( Ginjal )

RENCANA PENGELOLAAN: Non medikamentosa Monitoring : o Keadaan umum o Tanda-tanda vital o Lab : darah rutin, kimia darah, kadar elektorlit, analisa gas darah o Balance cairan ---- target -100 cc Pemasangan DC Posisi setengah duduk Diet untuk CKD (dengan CCT<5) : protein 1 1,2 gram/kgBB/hari Pembatasan asupan cairan Hemodialisa 2x/minggu Edukasi keluarga : o Menjelaskan pada penderita dan keluarganya bahwa penderita perlu pengawasan dan pemeriksaan lebih lanjut. o Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi.

12

o Jika kondisi umum membaik, motivasi untuk rutin melakukan hemodialisa serta rutin melakukan pemeriksaan lab darah (Hb, ureum, creatinin) Medikamentosa: Infus D5% 10 tpm mikro O2 3 l/m CaCO3 3 x 2,5 mg As. Folat 1 x 1 Biscor 1 x 5mg Furosemid 1 x 40 mg Amlodipin 1 x 5 mg Captopril 2 x 25 mg Kalitake 1 x 1

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : dubia ad malam : ad malam : ad malam

13