SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL

ENFERMEDADES PSICOSOMATICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

Dr. Ral Riquelme Vjar
Psiquiatra Psicoanalista, Jefe de la Unidad de Trastornos de Personalidad del Hospital del Salvador, Profesor de Psiquiatra de la Universidad de Chile, de la UNAB, Santo Toms y del Instituto de Psicoanlisis Ex director de los Hospitales Psiquitricos de Santiago y de Putaendo. raulriquelmevejar@gmail.com Santiago, Junio de 2011

INTRODUCCIN
En esta presentacin se revisan algunos modelos conceptuales que permiten un acercamiento al campo de la medicina psicosomtica. El modelo psicoanaltico ha tenido una influencia histrica, y ha evolucionado a travs de conceptos derivados como la alexitimia. La idea bsica sigue siendo la dificultad de mentalizar o procesar las emociones, con una descarga somtica posterior. Los modelos cognitivos han hecho interesantes aportes recientes, y permiten una exploracin conjunta con imgenes funcionales de cerebro. El modelo del estrs, la psiconeuroinmunologa y la importancia de eventos tempranos en la respuesta posterior del organismo ante situaciones adversas. Se revisan las enfermedades psicosomticas del aparato digestivo ms frecuentes y se ejemplifica el tratamiento con un caso clnico

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PLAN DE LA PRESENTACIN
Modelos

conceptuales en Medicina Psicosomtica Enfermedades psicosomticas del aparato digestivo ms frecuentes Teraputica Casos Clnicos

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TRASTORNOS PSICOSOMTICOS DEFINICIN

Actualmente se utiliza denominacin de psicosomtico para poder expresar la relacin existente entre el cuerpo y la psique. Existe un gran nmero de enfermedades en las que interactan los factores orgnicos y psicolgicos en su desarrollo, destacndose estos ltimos como factores determinantes. Esta definicin es muy cuestionada por muchos investigadores al plantearse la siguiente pregunta. qu enfermedad no presenta una interaccin de factores orgnicos y psicolgicos?

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MODELOS CONSCEPTUALES EN MEDICINA PSCIOSOMTICA

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TEORIA PSICOANALTICA
Freud(1) plante que los sntomas somticos podran corresponder a una expresin simblica de un conflicto o no simblica. En la caso de las Histerias de Conversin el rgano o el segmento corporal afectado simboliza el conflicto entre la pulsin y la defensa. En los casos de trastornos psicosomticos no hay esta simbolizacin, y se encuentra con un dficit en la capacidad de mentalizar y/o simbolizar Alexander(2,3) plante que para cada uno de las enfermedades psicosomticas, haba un conflicto de base. Esta teora fue abandonada posteriormente.

(1) Freud, S. Estudio sobre la Histeria. Obras Completas. Edit. Amorroutor, 1900 (2) Alexander F., Medicina Psicosomtica, New York: Norton, 1950 (3) Thom H, Kchele H. Teora y prctica del psicoanlisis. Barcelona: Herder; 1990.

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TEORIA PSICOANALTICA
Grfico: Estrs, trauma y psicopatologa. (4)
Factores Genticos Eventos vitales desencadenantes

Programacin del eje HPA: aumenta reactividad estrs. Trauma temprano Estrs Pauta de apego insegura Fallas en la simbolizacin Alexitimia Estilos Somatizacin

(4) URIBE RESTREPO, Miguel. Sychosomatic Medicine: Models for Understanding it. rev.colomb.psiquiatr., jun. 2006, vol.35 supl.1, p.7-20. ISSN 0034-7450.

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TEORIA PSICOANALTICA
Sifneos introdujo el trmino alexitimia, en 1972. La etimologa de la palabra seala la Ausencia (a) De palabra (lexis) Para los Sentimientos (timia)(5). Sifneos encontr en un grupo de pacientes psicosomticos ciertas caractersticas comunes: un vocabulario limitado, un afecto inapropiado, una personalidad primitiva con dificultades interpersonales y para la comunicacin (6). Lo que ms le llam la atencin de estos pacientes fue su marcada dificultad para expresar sus sentimientos, como si no pudieran poner palabras a sus emociones y no entendieran el significado de la palabra sentimiento. Otros rasgos asociados son la dificultad en la simbolizacin, el pensamiento concreto, la insistencia en fijarse en los eventos externos relegando el mundo interno a un segundo plano y la dificultad para distinguir los sentimientos de las sensaciones corporales. Recientemente se han desarrollado escalas para medir la alexitimia y son numerosos los estudios sobre la relacin alexitimia-enfermedad psicosomtica. (5) Tronick EZ. Emotions and emotional communication in infants. Am Psychol.
1989;44(2):112-9.

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(6) Rincn H. La psiquiatra es una hija adoptiva de la medicina. Entrevista a James Strain. Cuadernos de Psiquiatra de Enlace. 2005;(25):15-17. Mental

TEORIA PSICOANALTICA
El modelo psicolgico de la alexitimia hace hincapi en factores traumticos o del desarrollo temprano (alexitimia secundaria). Otro de los investigadores en este campo, Nemiah, propuso una hiptesis alternativa neurofisiolgica (estructural) para explicar el dficit en los afectos propios de los pacientes con alexitimia y enfermedad psicosomtica (alexitimia primaria) (7). Una interrupcin de la comunicacin lmbico-neocortical, por disfuncin de las vas dopaminrgicas paleoestriadas, podra subyacer a este dficit. Un estudio reciente que utiliz tomografa por emisin de positrones (PET) cerebral encontr un diferencia en la forma como las personas con alexitimia procesan las expresiones faciales (8). Otro estudio que emple resonancia magntica nuclear (RNM) funcional sugiere que hay una diferencia en el procesamiento de estmulos emocionales (9). Tambin se ha propuesto que (7) Nemiah J. Alexithymia: present, pastand future? Psychosom Med. 1996; 58(3):217-8. estos defectos podran tener una base gentica. (8) Kano M, Fukudo S, Gyoba J, Kamachi M, Tagawa M, Mochizuki H, et al. Specific brain processing of facial expressions
in people with alexithymia: an H215O-PET study. Brain. 2003;126(6): 1474-84. (9) Berthoz S, Artiges E, Van de Moortele PF, Poline JP, Rouquette S, Consoli S, et al. Effect of impaired recognition and expression of emotions on frontocingulate cortices: an fmri study of men with alexithymia. Am J Psych. 2002;159(6): 961-7.

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MODELO COGNITIVO
Los aportes de la psicologa cognitiva a la medicina psicosomtica tambin han sido extensos, y aqu slo se mencionan algunos. Para este modelo, los esquemas de cognicin determinan la manera cmo el individuo interpreta su realidad, entre stos los estmulos corporales. Uno de los elementos de la psicoterapia consiste en corregir estas distorsiones cognitivas. Los pacientes hipocondriacos, por ejemplo, amplifican las sensaciones corporales (11-12). Estas sensaciones corporales son incorrectamente interpretadas como indicadoras de enfermedad o dao. Se encuentra en ellos una predisposicin a pensar y construir conceptos en trminos fsicos y concretos (10).
10. Stoudemire A. Somatothymia. Psychosomatics. 1991;32(4):365-81. 11. Barsky A, Klerman GL. Overview: hypochondriasis, bodily complaints, and somatic styles. Am J Psychiatry. 1983 Mar;140:273-83. 12. Barsky A. The patient with hypochondriasis. N Engl J Med. 2001;345:1395-9.

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MODELO COGNITIVO
Brown ha propuesto un modelo que busca reunir los hallazgos recientes desde el punto de vista cognitivo (13). Segn este autor, los sntomas somticos obedecen a dos procesos de los mecanismos atencionales de los sistemas cognitivos: 1) La forma que adquieren los contenidos de la conciencia y 2) El control del pensamiento y de la accin. En un momento dado, el sistema cognitivo est inundado de una cantidad de informacin, que es seleccionada y filtrada por medio de mecanismos cognitivos que operan en gran medida por fuera de la conciencia (locus de seleccin). La activacin paralela de sistemas de percepcin y memoria permite una formulacin de hiptesis perceptuales guiadas por la experiencia previa. Una de esas hiptesis es la que va a permitir organizar la informacin presente en una representacin primaria, que permite dar una explicacin del medio y coordinar la accin. La representacin primaria, a su vez, activa algunos de los esquemas de accin y pensamiento y, de ese modo, la accin se controla de manera rpida, eficiente y con poco consumo de recursos. Cuando la accin opera en este nivel, se experimenta como intuitiva, sin esfuerzo o no problemtica.
(13) Brown R. Psychological mechanisms of medically unexplained symptoms: An integrative conceptual model. Psychol Bull. 2004;130:793-812.

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FACTORES DE LA PERSONALIDAD
La hiptesis que asocia la personalidad tipo A con la enfermedad coronaria es el ejemplo clsico de este modelo, cuya investigacin floreci en las dcadas de los setenta y de los ochenta (14). La conducta tipo A consiste en irascibilidad, impaciencia, agresin, competitividad y sensacin de apremio del tiempo, y en algunos estudios se asoci con un riesgo doble de padecer enfermedad coronaria. A pesar de dificultades para validar esta nocin, permite una serie de intervenciones para modificar estas conductas y mejorar el pronstico en algunos pacientes. La hostilidad parece ser el factor de mayor peso en la asociacin con enfermedad coronaria, y tiene un sustento fisiopatolgico. La asociacin entre el tipo de personalidad y la mortalidad general ha sido estudiada recientemente. Como resume Cloninger (15), la personalidad sana predispone a la longevidad y a una utilizacin ms efectiva de los tratamientos mdicos (y a menores conductas de riesgo). La personalidad menos sana, por el contrario, se asocia a mayor mortalidad e implica con frecuencia una utilizacin menos productiva de los servicios mdicos.
14. Stoudemire A, McDaniel J. Psychological factors affecting medical conditions. In: Kaplan & Sadock comprehensive textbook of psychiatry. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. 15. Cloninger C. How does personality influence mortality in the elderly? Psychosom Med. 2005;67(6):839-40.

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MODELOS BIOLGICOS
Sobre el estrs El concepto de estrs fue introducido por Cannon, con un modelo derivado de la fsica. Es interesante anotar que el modelo de la fsica tambin subyace al trmino resiliencia, de uso ms reciente, para describir la capacidad de resistir a las tensiones o impactos del ambiente. Seyle, por su parte, describi el sndrome de adaptacin general, con las siguientes etapas (16):
1. 2. 3. Reaccin de alarma. Estado de resistencia, en el que se alcanza idealmente la adaptacin. Estado de agotamiento.

El ejemplo de esta reaccin es la respuesta de lucha / huida. En la reaccin inicial se describa un aumento de la secrecin de norepinefrina por parte de la mdula adrenal y un aumento de los glucocorticoides por parte de la corteza adrenal.
(16) McEwen B. Protective and damaging effects of stress mediators. N Engl J Med. 1988;338:171-9.

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MODELOS BIOLGICOS
Seyle reconoci que la activacin de los sistemas fisiolgicos poda tanto proteger al organismo como ocasionarle dao, de modo que se trata de una respuesta estereotipada a todo tipo de estresores; hoy en da, por el contrario, se sabe que hay distintos tipos de respuesta al estrs. Esto envuelve tambin diferencias en las respuestas entre hembras y machos. La terminologa introducida por McEwen de alostasis (la capacidad de alcanzar la estabilidad a travs del cambio) y carga alosttica (el precio acumulativo que se paga con el tiempo por esta adaptacin) busca un enfoque nuevo que incluya los aspectos protectores y nocivos que pueden tener los mediadores al estrs (1617). Los mediadores primarios son las hormonas del eje hipotlamopituitaria-adrenal (HPA), las catecolaminas y las citocinas. Los factores genticos, si bien son mediadores de la respuesta al estrs, tal como se mencion atrs, no dan cuenta de toda su variabilidad individual. La forma como la persona percibe una situacin y su estado general de salud, relacionado en gran medida con su estilo de vida, son factores clave en tal respuesta. Los mediadores al estrs pueden tener un efecto protector o un efecto nocivo, dependiendo del patrn(16) temporal de las secreciones; el eje McEwen B. Protective and damaging effects of stress mediators. HPA es la va ms comn en estas respuestas. N Engl J Med. 1988;338:171-9. Sociedad Chilena de Salud Mental
(17) McEwen BS. Stressed or stressed out: what is the difference? J Psychiatry Neurosci. 2005 Sep;30(5):315-8.

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MODELO BIOLGICO
PSICOENMUNIBIOLOGIA El papel del sistema inmunolgico puede estudiarse como parte de las respuestas del organismo al estrs y como uno de los mecanismos fisiopatolgicos que explican la manera en que lo psquico impacta en los procesos corporales. Por ejemplo, la respuesta de las citocinas, entendidas como inmunotransmisores, se ha asociado con una respuesta inflamatoria que subyace a la depresin (18). Una vez ms, la respuesta del sistema inmune vara ante un estrs agudo y ante un estrs crnico. La situaciones crnicas tienden a debilitar la respuesta inmunolgica, mientras que el la fase aguda tiende a activar el sistema inmune (18). La sntesis y la liberacin de las citocinas pro inflamatorias se dan como resultado de la activacin de clulas inmunes innatas en respuesta a patgenos. Adems de las respuestas perifricas, las citocinas actan en el cerebro, produciendo fiebre, activacin del eje HPA e induciendo el comportamiento de enfermedad (19). Estas citocinas se derivan de una red local en el cerebro (sistema cerebral de citocinas) que refleja la activacin perifrica. Los mecanismos que permiten esta comunicacin entre el cerebro y los rganos perifricos an estn en investigacin.
18. Anisman H. Stress, immunity, cytokines and depresion. Acta Neuropsychiatrica. 2002;14:251-61. 19. Dantzer R. Somatization: a psychoneuroimmune perspective. Psychoneuroendocrinology. 2005;30:947-52.

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ENFERMEDADES PSICOSOMTICAS DEL APARATO DIGESTIVO MS FRECUENTES

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TRASTORNOS SOMATOMORFO EN EL DSM-IV

Criterios para el Diagnstico de (F45.0) Trastorno de Somatizacin (300.81)
A. B. Historia de mltiples sntomas fsicos, que empieza antes de los 30 aos, persiste durante varios aos y obliga a la bsqueda de atencin mdica o provoca un deterioro significativo social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuacin, y cada sntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteracin: 1. Cuatro sntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones (p. ej., cabeza, abdomen, dorso, articulaciones, extremidades, trax, recto; durante la menstruacin, el acto sexual, o la miccin)

2.

Dos sntomas gastrointestinales: historia de al menos dos sntomas gastrointestinales distintos al dolor (p. ej., nuseas, distensin abdominal, vmitos [no durante el embarazo], diarrea o intolerancia a diferentes alimentos)
Un sntoma sexual: historia de al menos un sntoma sexual o reproductor al margen del dolor (p. ej., indiferencia sexual, disfuncin erctil o eyaculatoria, menstruaciones irregulares, prdidas menstruales excesivas, vmitos durante el embarazo) Un sntoma pseudoneurolgico: historia de al menos un sntoma o dficit que sugiera un trastorno neurolgico no limitado a dolor (sntomas de conversin del tipo de la alteracin de la coordinacin psicomotora o del equilibrio, parlisis o debilidad muscular localizada, dificultad para deglutir, sensacin de nudo en la garganta, afona, retencin urinaria, alucinaciones, prdida de la sensibilidad tctil y dolorosa, diplopa, ceguera, sordera, convulsiones; sntomas disociativos como amnesia; o prdida de conciencia distinta del desmayo)

3.

4.

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TRASTORNOS SOMATOMORFO EN EL DSM-IV

C. Cualquiera de las dos caractersticas siguientes: 1. tras un examen adecuado, ninguno de los sntomas del Criterio B puede explicarse por la presencia de una enfermedad mdica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., drogas o frmacos) 2. si hay una enfermedad mdica, los sntomas fsicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparacin con lo que cabra esperar por la historia clnica, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio Los sntomas no se producen intencionadamente y no son simulados (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio y en la simulacin).

D.

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TRASTORNOS SOMATOMORFO EN EL DSM-IV

Criterios para el Diagnstico (F45.1) Trastorno Somatomorfo Indiferenciado (300.81) A. B. Uno o ms sntomas fsicos (p. ej., fatiga, prdida del apetito, sntomas gastrointestinales o urinarios). Cualquiera de las dos caractersticas siguientes: 1. Tras un examen adecuado, los sntomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad mdica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., droga de abuso o medicacin) 2. Si hay una enfermedad mdica, los sntomas fsicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparacin con lo que cabra esperar por la historia clnica, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio Los sntomas provocan un malestar clnico significativo o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. La duracin del trastorno es al menos de 6 meses. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., otro trastorno somatomorfo, disfunciones sexuales, trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad, trastornos del sueo o trastorno psictico). Los sntomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio o en la simulacin).
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C. D. E.

F.

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TRASTORNOS SOMATOMORFO EN EL DSM-IV

Criterios para el Diagnstico de (F45.2) Hipocondra (300.7)
A. Preocupacin y miedo a tener, o la conviccin de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretacin personal de sntomas somticos. B. La preocupacin persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones mdicas apropiadas. C. La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno delirante de tipo somtico) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto fsico (a diferencia del trastorno dismrfico corporal). D. La preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. E. La duracin del trastorno es de al menos 6 meses. F. La preocupacin no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separacin u otro trastorno somatomorfo. Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del episodio el individuo no se da cuenta de que la preocupacin por padecer una enfermedad grave es excesiva o injustificada.

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ENFEREMEDADES PSICOSOMTICAS DEL APARATO DIGESTIVO

Ulcera Duodenal Ulcera Gstrica Coln Irritable Colitis Ulcerosa Colitis Mucosa Espasmo Pilrico Entertis Regional Colitis Espstica Vmitos

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ULCERA DUODENAL (20)

lcera pptica se define como ulceracin mucosa que compromete la regin distal del estmago o la proximal del duodeno. Los sntomas de enfermedad ulcerosa pptica son dolor epigstrico corrosivo o urente de 1 a 3 horas tras las comidas, aliviado por alimentos o anticidos. Los sntomas asociados pueden ser nuseas, vmitos, dispepsia o signos de hemorragia gastrointestinal, como hematemesis o melena. Los primeros estudios de enfermedad ulcerosa pptica, sugeran que los factores psicolgicos participaban en la vulnerabilidad a lceras, que dependa de la mayor secrecin de cido gstrico asociado con el estrs psicolgico. Los factores psicosociales intervienen en la expresin clnica de los sntomas, posiblemente al reducir las respuestas inmunitarias, lo que determina vulnerabilidad a la infeccin por H. pylori.
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(20) KAPLAN-SADOCK, Sinopsis de Psiquiatra. Ciencias de la conducta/Psiquiatra clnica. Novena edicin, en espaol 2004, p.827.

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COLON IRRITABLE

(20)

Sndrome del intestino irritable: dolor abdominal, estreimiento, diarrea, eliminacin de moco sanguinolento. Este cuadro suele encontrarse frecuentemente asociado a otras patologas somticas, tanto del aparato digestivo como de otros sistemas. Adems se da asociado con otras patologas psiquitricas, de modo que tanto especialistas psiquiatras como internistas lo encuentran en su prctica clnica Muchas veces este cuadro clnico queda sin tratamiento porque las otras patologas asociadas son de mayor importancia de ser tratados. Considero que debemos tenerlo en cuenta en el tratamiento complementario de otras patologas que nos toca atender.

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(20) KAPLAN-SADOCK, Sinopsis de Psiquiatra. Ciencias de la conducta/Psiquiatra clnica. Novena edicin, en espaol 2004, p.828.

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COLITIS ULCEROSA (20)

La colitis ulcerosa es una enfermedad intestinal inflamatoria de causa desconocida que afecta fundamentalmente el intestino grueso. El sntoma predominante es la diarrea sanguinolenta. Las manifestaciones extracolnicas pueden consistir en uvetis, iritis, enfermedades dermatolgicas y colangitis esclerosante primaria. El diagnstico se efecta principalmente por colonoscopia o rectoscopia. La reseccin quirrgica de segmentos de intestino grueso o de todo el intestino puede curar a algunos casos. Estudios de pacientes con colitis ulcerosa han mostrado predominio de rasgos obsesivo-compulsivos. Son prolijos, ordenados, puntuales y tienen dificultad para expresar la ira. De todos modos, hay amplia variacin del cuadro psiquitrico de los pacientes con este trastorno.
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(20) KAPLAN-SADOCK, Sinopsis de Psiquiatra. Ciencias de la conducta/Psiquiatra clnica. Novena edicin, en espaol 2004, p.828.

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VOMITOS
El vmito desde la infancia, resulta ser un signo gastrointestinal muy frecuente, que en la mayora de los casos significa un acto de rechazo. Este sntoma puede ser reactivo a una situacin psquica o a una condicin gastrointestinal patolgica que va desde lo ms leve a situaciones clnicas graves, de modo que es necesario hacer una acuciosa anamnesis para precisar justamente los casos ms graves.

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VOMITOS

El reflujo gastrointestinal, suele cursar con vmitos en la primera infancia. En la adolescencia la anorexia y la bulimia, son patologas que se expresan muchas veces su rechazo por la comida y la imagen corporal por los vmitos repetidos que pone en riesgo la homeostasis de la persona enferma. La hiperemesis gravdica es otra patologa que cursa con vmitos y que puede ser de corta duracin o de muy difcil tratamiento de los primeros meses del embarazo. La angustia psictica en pacientes que estn empezando una enfermedad psiquitrica grave, en algunos casos se presenta con vmitos y sntomas gastrointestinales, esto asociado a ideas de perjuicio, autismo y paranoidismo.

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TERAPUTICA

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TRATAMIENTO COMBINADO (20)

Cuando un psiquiatra maneja los aspectos psiquitricos del caso y un internista u otro especialista trata los aspectos somticos, se requiere la ms estrecha colaboracin entre los dos mdicos. El propsito del tratamiento es mejorar el estado fsico del paciente, de manera que ste pueda participar exitosamente en la psicoterapia para una curacin total. En una enfermedad somtica aguda, el tratamiento mdico tiene prioridad, mientras que la psicoterapia consiste en tranquilizar y apoyar al paciente. A medida que la enfermedad se vuelve crnica, la psicoterapia adopta el papel principal. Se necesita tranquilizar a los pacientes para tratar los sndromes psicosomticos, el internista puede tratar los sntomas propiamente tal y el psiquiatra puede ayudar a conocer los procesos inconscientes que intervienen en la mejora sintomtica. Si se maneja insensiblemente a los pacientes, los resultados pueden ser graves.
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(20) KAPLAN-SADOCK, Sinopsis de Psiquiatra. Ciencias de la conducta/Psiquiatra clnica. Novena edicin, en espaol 2004, p.828.

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DESARROLLO DE LA RELACIN Y LA TRANSFERENCIA (20)

La psicoterapia de pacientes psicosomticos, a menudo avanza ms lenta y cautelosa que los otros pacientes psiquitricos. Se debe desarrollar gradualmente la transferencia positiva, y los psiquiatras deben ser contenedores y tranquilizadores durante la enfermedad aguda. Los pacientes psicosomticos son dependientes y esta caracterstica se puede utilizar para dar apoyo e interpretar durante perodos cruciales del tratamiento.

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(20) KAPLAN-SADOCK, Sinopsis de Psiquiatra. Ciencias de la conducta/Psiquiatra clnica. Novena edicin, en espaol 2004, p.828.

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INTERPRETACIN (20)
Los terapeutas deben prestar particular atencin a los problemas actuales en la vida cotidiana de los pacientes , haciendo hincapi en la evaluacin de las dificultades y las reacciones, especialmente con ellos mismos (autoestima, culpa) y su medio (dependencia, sumisin, necesidad de afecto). Los psiquiatras deben analizar las ansiedades y los mecanismos para sobrellevar situaciones de los pacientes, por ejemplo, solicitudes de atencin completa, necesidad de tener siempre la razn, falta de autoafirmacin, etc. A menudo estos pacientes repiten un patrn de estrs en sus relaciones interpersonales. Se debe mostrar a los pacientes cmo modificar el patrn perturbador y actuar de una manera nueva y ms sana. La mayora tiende a adoptar comportamientos mentales y fsicos de regresin psicolgica, y suelen regresar a un perodo traumtico o sumamente conflictivo. Debido a la falta de motivacin y el mal estado fsico del paciente, quiz sea necesario modificar el enfoque psicoteraputico frecuentemente.
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(20) KAPLAN-SADOCK, Sinopsis de Psiquiatra. Ciencias de la conducta/Psiquiatra clnica. Novena edicin, en espaol 2004, p.828.

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RESISTENCIA DURANTE EL TTO. (20)

Como

los pacientes con trastornos psicosomticos suelen resistir firmemente a iniciar psicoterapia, a menudo, la resistencia persiste durante la terapia. Muchos pacientes tienen tan poca motivacin para iniciar el tratamiento que lo abandonan por razones menores.
(20) KAPLAN-SADOCK, Sinopsis de Psiquiatra. Ciencias de la conducta/Psiquiatra clnica. Novena edicin, en espaol 2004, p.828.

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PSICOFARMACOTERAPIA
Ansiolticos

(Clonazepan) Antipsicticos Atpicos (Olanzapina, Quetiapina, Aripiprazol) Antidepresivos

ISRS (Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina: Fluoxitina, Paroxetina, Sertralina). Duales (Duloxetina, Milnacipran, Venlafaxina).
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PSICOFARMACOTERAPIA
TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO SINTOMTICO RELATIVO AL APARATO DIGESTIVO

Antiemtico-Antinauseoso: Aloperidol (Aldol), Donperidona, (Idn, Dosin) Antiemtico-Antivertiginoso: Tietilperazina Torecan Anticolinrgicos: Lerogin, Cliridio-Clordiazepxido (Livraxin), Trimembutina (Debridat, Tebutel) Relajantes Musculares: Ciclobenzaprina (Tensodox, Reflexan, Donalgen.) Antidolorosos: Pregabalina Pregalex, Lyrica, Neurum, Pregobin

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CASO CLNICO

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DATOS PERSONALES
Nombre : Edad : Fecha de Nacimiento : Ocupacin : Estado Civil : M. 41 aos Septiembre de 1964 Funcionario del Servicio Pblico Casado, dos hijos

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SINTOMATOLOGIA

M se encuentra a la fecha con licencia mdica, la cual fue indicada el 26 de Abril de 2007, a la fecha, con el diagnstico de Depresin Mayor y Colitis Ulcerosa Descompensada. No se encuentra en condiciones de volver a su trabajo. Desde hace dos aos describe un nimo depresivo permanente con oscilaciones, falta de energa, tristeza vital, sentimientos de inutilidad y baja autoestima. Refiere que es una persona infeliz, sin fuerza e incapaz. Se queja de fallas en la concentracin y constantes olvidos, los cuales no le permiten realizar ni siquiera trmites sencillos. Ha aumentado 7 Kg. en el ltimo mes, producto de la ansiedad y la experiencia subjetiva de presin psicolgica.
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SINTOMATOLOGIA

Sus sntomas depresivos coinciden temporalmente con un cuadro inflamatorio del colon, de 11 aos de evolucin con perodos de colitis ulcerosa activa e inactiva con remisin parcial, con muy mal pronstico. Dada la persistencia de la actividad inflamatoria y la resistencia al tratamiento mdico, se ha planteado realizar un tratamiento quirrgico de Colectoma total del colon en un corto plazo, si los sntomas persisten.

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SINTOMATOLOGIA

Las crisis de colitis ulcerosas son muy intensas y lo invalidan severamente, por ejemplo, pasa periodos en que tiene que ir 30 veces al da al bao, con intensos sntomas neurovegetativos. En estos periodos de descompensacin asista al trabajo no logrando rendir suficientemente, ni lograr una mejora, dado que el estrs propio de sus funciones policiales aumentan su enfermedad del colon y su depresin. Estos periodos duraban varias semanas terminando con una licencia mdica que disminua sus sntomas levemente que lo hacan reintegrarse sin lograr una real mejora.

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DE SU VIDA PERSONAL DESTACA LO SIGUIENTE

M est casado, tiene dos hijos, ambos en tratamiento psiquitrico. Su hijo mayor diagnosticado hace 2 aos de Esquizofrenia y su hija con Trastorno Oposicionista Desafiante. Ambos ya registran al menos dos hospitalizaciones psiquitricas cada uno. Con una disfuncin familiar severa, debido a pautas comunicacionales muy contradictorias y ambiguas al interior de la familia, lo cual ha interferido severamente en su rol de autoridad y en el manejo conductual de sus hijos.

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PERSONALIDAD PRE-MRBIDA
M se define a si mismo como una persona cumplidora, responsable, comprometida y empeosa.... todo eso ya no lo tengo Retrado, temeroso, dependiendo de su familia. Apegado y temeroso de la autoridad. Sometido a la autoridad del padre. De hecho ingresa a la Institucin, desechando otros intereses vocacionales, por hacer caso de la voluntad del padre.

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DIAGNOSTICO MULTIAXIAL:
Eje I Depresin Mayor recurrente Eje II Trastorno de Personalidad Obsesivo con rasgos paranoides y pasivo agresivos. Eje III Colitis Ulcerosa Crnica Osteoporosis lumbar secundaria a tratamiento por corticoides Hernia lumbar Eje IV Disfuncin Familiar Grave Hijo con Esquizofrenia Hija con Trastorno Oposicionista Desafiante Eje V El funcionamiento general de M se encuentra 30% inhibido por sus sntomas depresivos y su patologa psicosomtica. Sus enfermedades le impiden un funcionamiento laboral.
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