Anda di halaman 1dari 36

BAB 1 PENDAHULUAN

Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbilitas dan mortalitas anak di negara yang sedang berkembang. Dalam berbagai hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga, diare menempati urutan ke-2 dan ke-3 sebagai penyebab kematian bayi di Indonesia. Sebagian besar diare akut disebabkan oleh infeksi. Banyak dampak yang terjadi karena infeksi seluran cerna antara lain pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan keseimbangan asam basa. Invasi dan destruksi sel epitel, penetrasi ke lamina propria serta kerusakan mikrovili dapat menimbulkan keadaan malabsorpsi. Bila tidak mendapatkan penanganan yang adekuat pada akhirnya dapat mengalami invasi sistemik1. Diare adalah peningkatan frekuensi defekasi (> 3x/hari) dengan konsistensi tinja encer dengan/atau tanpa disertai lendir dan darah. Pada diare akut terjadi kehilangan cairan abnormal yang banyak melalui kotoran (lebih dari jumlah rata-rata normal yaitu 10 ml/kg BB/ hari) disertai hilangnya elektrolit selama kurang dari 14 hari (biasanya < 7 hari). Keadaan ini biasanya disertai juga peningkatan frekuensi gerakan peristaltik saluran cerna lebih dari 20 kali per hari dan buang air besar 4-5 kali per hari2. Diare dapat disebabkan oleh beberapa hal, diantaranya yaitu infeksi, obatobatan, alergi makanan, kelainan dalam proses pencernaan dan absorpsi, imunodefisiensi, defisiensi vitamin, keracunan logam berat, dan psikis. Sampai saat ini infeksi usus merupakan penyebab diare akut paling sering yang bersifat sporadik. Berbagai macam kuman patogen bertanggungjawab dalam kasus diare infeksius. Bakteri lebih sering menimbulkan diare pada bayi usia beberapa bulan pertama, dan juga pada anak usia sekolah. Rotavirus, penyebab diare terbanyak (35,1%), menimbulkan diare terutama pada usia 6 bulan sampai 24 bulan3. Secara umum penanganan diare akut ditujukan untuk mencegah/menanggulangi dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, kemungkinan terjadinya intolerasi, mengobati kausa diare yang spesifik, mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta mengobati penyakit penyerta. Untuk melaksanakan terapi diare secara komprehensif, efisien dan efektif harus dilakukan secara rasional.

Pemakaian cairan rehidrasi oral secara umum efektif dalam mengkoreksi dehidrasi. Pemberian cairan intravena diperlukan jika terdapat kegagalan oleh karena tingginya frekuensi diare, muntah yang tidak terkontrol dan terganggunya masukan oral. Beberapa cara pencegahan dengan vaksinasi serta pemakaian probiotik telah banyak diterapkan dan penanganan menggunakan antibiotika yang spesifik dan antiparasit1.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Diare adalah defekasi encer lebih dari 3 kali sehari dengan atau tanpa darah dan atau lendir. Diare Akut merupakan diare yang terjadi mendadak pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat dan kurang dari 14 hari (bahkan kebanyakan kurang dari 7 hari), dengan pengeluaran tinja yang lunak atau cair yang sering dan tanpa darah, mungkin pula disertai muntah dan panas2,4. Diare akut menurut Cohen adalah keluarnya buang air besar sekali atau lebih yang berbentuk cair dalam satu hari dan berlangsung kurang 14 hari. Menurut Noerasid diare akut ialah diare yang terjadi secara mendakak pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat. Sedangkan American Academy of Pediatrics (AAP) mendefinisikan diare dengan karakteristik peningkatan frekuensi dan/atau perubahan konsistensi, dapat disertai atau tanpa gejala dan tanda seperti mual, muntah, demam atau sakit perut yang berlangsung selama 3 7 hari1. 2.2 Epidemiologi Setiap tahun diperkirakan lebih dari satu milyar kasus diare di dunia dengan 3,3 juta kasus kematian sebagai akibatnya. Diperkirakan angka kejadian di negara berkembang berkisar 3,5 7 episode per anak pertahun dalam 2 tahun pertama kehidupan dan 2 5 episode per anak per tahun dalam 5 tahun pertama kehidupan. Hasil survei oleh Depkes. diperoleh angka kesakitan diare tahun 2000 sebesar 301 per 1000 penduduk angka ini meningkat bila dibanding survei pada tahun 1996 sebesar 280 per 1000 penduduk. Diare masih merupakan penyebab utama kematian bayi dan balita. Hasil Surkesnas 2001 didapat proporsi kematian bayi 9,4% dengan peringkat 3 dan proporsi kematian balita 13,2% dengan peringkat 29. Diare pada anak merupakan penyakit yang mahal. Biaya untuk infeksi rotavirus ditaksir lebih dari 6,3 juta poundsterling setiap tahunnya di Inggris dan 352 juta dollar di Amerika Serikat1. Penyakit diare hingga kini masih merupakan salah satu penyakit utama pada bayi dan anak di Indonesia. Dengan upaya yang sekarang telah dilaksanakan, angka kematian di rumah sakit dapat ditekan menjadi kurang dari 3%. Penyebaran kuman

penyebab diare melalui mulut (oro-fekal), melalui makanan dan minuman yang tercemar atau kontak langsung dengan tinja penderita2,5. 2.3 Klasifikasi Diare secara garis besar dibagi atas radang dan non radang. Diare non radang bisa karena hormonal, anatomis, obat-obatan dan lain-lain. 1. Infeksi a) Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. Diare infeksi akut dapat dengan inflamasi atau non inflamasi6: Non inflamasi disebabkan enterotoksin yang dihasilkan beberapa bakteri, destruksi sel-sel vilus (permukaan) oleh virus, dan translokasi bakteri. Inflamasi yaitu terjadi invasi langsung pada saluran cerna atau produksi sitotoksin oleh bakteri. Mekanisme transmisi patogen diare adalah fekal-oral, dengan perantara makanan dan air pada sebagian besar episode. Enteropatogen seperti Shigella, Giardia lamblia atau virus enterik bersifat infeksius sehingga sangat mungkin menular melalui kontak antar orang6. Infeksi enteral ini meliputi: Infeksi bakteri: toksin yang dihasilkan bakteri (enterotoksigenik E.Coli [ETEC], S.Aureus, Bacillus cereus, C.perfringens) merusak absorpsi normal dan proses sekresi pada usus halus, menyebabkan diare yang encer dan tanpa darah. Keadaan ini sering bersamaan dengan mual, atau muntah (diare non inflamasi). Adanya demam atau diare berdarah (disentri) mengindikasikan adanya kerusakan jaringan yang disebabkan oleh invasi (Shigellosis, Salmonellosis, Campylobacter) atau toksin (C.difficile, E.coli), yang merupakan diare inflamasi. Karena organisme ini sebagian besar di kolon, maka volume diarenya sedikit6. Infeksi virus: enterovirus menghancurkan enterosit sel villus yang menyebabkan diare, keadaan ini biasanya berhubungan dengan adanya demam, muntah dan bentuk manifestasi respirasi. Agen virus utamanya yaitu

Rotavirus, Enterik Adenovirus dan Norwalk agent. Di Brasil, Rotavirus adalah penyebab utama dari diare infeksi pada bayi, terutama pada anak yang masih disusui (6 sampai 24 bulan). Mekanisme tansmisinya yaitu fekaloral2,6. Infeksi parasit: enteropatogen parasit utama yaitu Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum dan Entamoeba histiolytica. Selain itu jamur (Candida albicans) juga dapat menyebabkan diare. Di Brazil, Ascaris lumbricoides dan Strongyloides stercoralis memiliki prevalensi yang tinggi2,4,6. Faktor-faktor enteropatogen6: Usia muda Defisiensi imun Lemas Malnutrisi Perjalanan ke daerah endemik Kesalahan dalam pemberian ASI Terpapar pada sanitasi lingkungan yang buruk Kandungan makanan dan air Level pendidikan ibu Keberadaan pusat pelayanan kesehatan masyarakat yang dapat meningkatkan kemungkinan infeksi dengan

b) Infeksi parenteral yaitu infeksi di bagian tubuh lain diluar alat pencernaan seperti Otitis Media Akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis dan sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur dibawah 2 tahun2. 2. Non Infeksi6 a) Kesulitan asupan makanan b) Kelainan anatomi: malrotasi, duplikasi intestinal, penyakit Hirsprung, atropi mikrovilus, short bowel syndrome. c) Malabsorpsi:

Malabsorbsi karbohidrat: disakarida (intoleransi laktosa, maltosa, dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering adalah intoleransi laktosa.

Malabsorsi lemak Malabsorbsi protein

d) Endokrinopati: tirotoksikosis, penyakit Addison. e) Keracunan makanan: jamur, makanan basi, logam berat. f) Neoplasma: neuroblastoma, ganglioneuroma, Zollinger-Ellison syndrome. g) Lainnya: alergi susu, penyakit Crohn, colitis ulseratif, gangguan motilitas, penyalahgunaan laksatif. h) Psikologis: rasa cemas dan takut. Terutama pada anak besar, walaupun jarang menyebabkan diare. 2.4 Etiologi Penyebab diare akut pada anak secara garis besar dapat disebabkan oleh gastroenteritis, keracunan makanan dan infeksi sistemik. Etiologi diare pada 25 tahun yang lalu sebagian besar belum diketahui, akan tetapi kini, telah lebih dari 80% penyebabnya diketahui. Pada saat ini telah dapat diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare pada anak dan bayi1. Penyebab utama oleh virus yang terutama ialah Rotavirus (40 60%) sedangkan virus lainya ialah virus Norwalk, Astrovirus, Cacivirus, Coronavirus, Minirotavirus2. Bakteri yang dapat menyebabkan diare adalah Aeromonas hydrophilia, Bacillus cereus, Compylobacter jejuni, Clostridium defficile,Clostridium perfringens, E coli, Pleisiomonas, Shigelloides, Salmonella spp, Staphylococus aureus, Vibrio cholerae dan Yersinia enterocolitica, Sedangkan penyebab diare oleh parasit adalah Balantidium coli, Capillaria phiplippinensis, Cryptosporodium, Entamoba hystolitica, Giardia lambdia, Isospora billi, Fasiolopsis buski, Sarcocystis suihominis, Strongiloides stercorlis, dan Trichuris trichiura2,4,6. Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu, virus masuk melalui makanan dan minuman sampai ke enterosit, akan menyebabkan infeksi dan kerusakan villi usus halus. Enterosit yang rusak diganti dengan yang baru yang fungsinya belum matang, villi mengalami atropi dan tidak dapat mengabsorpsi cairan dan makanan

dengan baik, akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan meningkatkan motilitasnya sehingga timbul diare2,4,6. Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan dengan pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP,cGMP, dan Ca dependen. Patogenesis terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli agak berbeda dengan patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hampir sama. Bedanya bekteri ini dapat menembus (invasi) sel mukosa usus halus sehingga depat menyebakan reaksi sistemik. Toksin shigella juga dapat masuk ke dalam serabut saraf otak sehingga menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri ini dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri2,4,6. Sebuah studi tentang maslah diare akut yang terjadi karena infeksi pada anak di bawah 3 tahun di Cina, India, Meksiko, Myanmar, Burma dan Pakistan, hanya tiga agen infektif yang secara konsisten atau secara pokok ditemukan meningkat pada anak penderita diare. Agen ini adalah Rotavirus, Shigella spp dan E. Coli enterotoksigenik Rotavirus jelas merupakan penyebab diare akut yang paling sering diidentifikasi pada anak dalam komunitas tropis dan iklim sedang. Diare dapat disebabkan oleh alergi atau intoleransi makanan tertentu seperti susu, produk susu, makanan asing terdapat individu tertentu yang pedas atau tidak sesuai kondisi usus dapat pula disebabkan oleh keracunan makanan dan bahan-bahan kimia. Beberapa macam obat, terutama antibiotika dapat juga menjadi penyebab diare. Antibiotika akan menekan flora normal usus sehingga organisme yang tidak biasa atau yang kebal antibiotika akan berkembang bebas. Di samping itu sifat farmakokinetik dari obat itu sendiri juga memegang peranan penting. Diare juga berhubungan dengan penyakit lain misalnya malaria, schistosomiasis, campak atau pada infeksi sistemik lainnya misalnya, pneumonia, radang tenggorokan, dan otitis media2,4,6. 2.5 Patogenesis Bila didefinisikan, diare berarti kehilangan air dan elektrolit secara berlebihan melalui BAB (buang air besar). Bayi biasanya memiliki volume BAB sampai dengan 5 gram per kg BB-nya, sedangkan dewasa sekitar 200 gram per 24 jam. Usus kecil milik kita yang sudah dewasa mampu menyerap air sampai 11 liter per hari, sedangkan usus besar hanya menyerap 0,5 liter per hari. Oleh karena itu, gangguan di usus kecil biasanya

akan menyebabkan diare dengan volume air yang banyak. Sedangkan gangguan di usus besar biasanya akan menyebabkan diare dengan volume air yang lebih sedikit7. Ada beberapa macam mekanisme yang mendasari terjadinya diare7: a. Terjadi peningkatan sekresi. Hal ini biasanya disebabkan oleh zat yang merangsang terjadinya peningkatan sekresi, baik dari luar (misalnya toksin kolera) atau dari dalam (pada penyakit inklusi mikrovili kongenital). Pada diare jenis ini terjadi penurunan penyerapan dan peningkatan sekresi air dan transport elektrolit ke dalam usus. Fesesnya akan berupa cairan dengan osmolaritas yang normal (= 2x [Na + K]), dan tidak ditemukan adanya sel leukosit (sel darah putih). Contoh diare jenis ini adalah diare karena penyakit kolera, E. coli toksigenik, karsinoid, neuroblastoma, diare klorida kongenital, Clostridium difficile, dan cryptosporidiosis (AIDS). Diare jenis ini tidak akan berhenti meskipun penderita puasa. b. Diare Osmotik Diare jenis ini terjadi karena kita menelan makanan yang sulit diserap, baik karena memang makanan tersebut sulit diserap (magnesium, fosfat, laktulosa, sorbitol) atau karena terjadi gangguan penyerapan di usus (penderita defisiensi laktose yang menelan laktosa). Karbohidrat yang tidak diserap di usus ini akan difermentasi di usus besar, dan kemudian akan terbentuk asam lemak rantai pendek. Meskipun asam lemak rantai pendek ini dapat diserap oleh usus, tetapi jika produksinya berlebihan, akibatnya jumlah yang diserap kalah banyak dibandingkan jumlah yang dihasilkan, sehingga menyebabkan peningkatan osmolaritas di dalam usus. Peningkatan osmolaritas ini akan menarik air dari dalam dinding usus untuk keluar ke rongga usus. Akibatnya, terjadi diare cair yang bersifat asam, dengan osmolaritas yang tinggi (> 2x[Na + K]), tanpa disertai adanya leukosit di feses. Contoh diare jenis ini adalah diare pada penderita defisiensi enzim laktase yang mengkonsumsi makanan yang mengandung laktosa. Ciri diare jenis ini adalah diare akan berhenti jika penderita puasa (menghentikan memakan makanan yang menyebabkan diare tersebut). c. Peningkatan gerak usus Peningkatan gerak usus yang berlebihan akan mengakibatkan penurunan waktu transit makanan di usus. Infeksi usus dapat menyebabkan diare jenis ini. Feses yang terbentuk biasanya sedikit cair, lembek, sampai menyerupai bentuk feses normal

dengan volume yang tidak terlalu besar. Contoh diare jenis ini adalah diare pada thyrotoksikosis dan sindrom iritasi saluran cerna. Diare ini dapat juga terjadi karena gangguan neuromuskular, dapat disebabkan oleh pertumbuhan bakteri usus yang berlebihan. Feses yang dihasilkan biasanya sedikit cair, lembek, sampai menyerupai bentuk feses normal. Contoh diare jenis ini adalah pada keadaan pseudo-obstruksi. d. Penurunan permukaan usus Penurunan permukaan usus ini akan menyebabkan gangguan pergerakan dan osmolaritas usus. Feses pada diare ini berbentuk cair, dan untuk tata laksananya kadang membutuhkan penambahan nutrisi yang mungkin perlu diberikan secara parenteral. Contoh diare jenis ini adalah diare pada penyakit celiac dan enteritis karena rotavirus. e. Terjadi invasi patogen mukosa usus Invasi patogen pada mukosa usus akan menyebabkan reaksi peradangan, penurunan penyerapan di usus, dan peningkatan gerak usus. Feses yang dihasilkan biasanya disertai darah yang dapat dilihat dengan jelas (dengan mata telanjang) atau dengan bantuan mikroskop (terlihat adanya sel darah merah). Contoh diare jenis ini adalah diare yang disebabkan oleh infeksi kuman Salmonela, Shigela, Yersinia, Campylobacter, atau infeksi amuba. Patogenesis diare akut8: 1. Masuknya jazad renik yang masih hidup kedalam usus halus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung. 2. Jazad renik tersebut berkembang biak (multiplikasi) di dalam usus halus. 3. Oleh jazad renik akan dikeluarkan toksin (toksin diaregenik). 4. Akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare.

MEKANISME PATOGENESIS
Sekresi air & elektrolit

Rotavirus kerusakan epitel


Enzim disakaridase

Malabsorpsi

Diare

Gambar 2.1 Patogenesis diare oleh karena virus

Penumpukan pada mukosa Kapasitas penyerapan Sekresi cairan Mengeluarkan toksin

Bakteri

Absorpsi Na :

sekresi Cl

Sekresi air dan elektrolit Invasi mukosa Mikroabses/ulkus diare berdarah

Gambar 2.2 Patogenesis diare oleh karena bakteri

10

Penempelan mukosa Pemendekan Villi Diare

Protozoa
Invasi mukosa Mikroabses Diare + darah

Gambar 2.3 Patogenesis Diare oleh karena Protozoa Sebagai akibat diare akan terjadi8: Kehilangan air dan elektrolit dengan akibat terjadi dehidrasi dan gangguan keseimbangan asam-basa (asidosis metabolik, hipokalemia, dan sebagainya). Gangguan gizi sebagai akibat masukan makanan yang kurang dan pengeluaran yang bertambah. Gangguan sirkulasi darah (syok hipovolemik).

2.6 Manifestasi kinis Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa. Dehidrasi dapat diklasifikasikan berdasarkan defisit air dan atau keseimbangan elektrolit. Dehidrasi ringan bila penurunan berat badan kurang dari 5%,dehidrasi sedang bila penurunan berat badan antara 5%-10% dan dhidrasi berat bila penurunan lebih dari 10%1. Mula-mula bayi dan anak menjadi cengeng, gelisah, suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja cair dan mungkin disertai lendir dan atau darah. Adanya lendir atau darah menunjukkan adanya proses inflamasi, biasanya disebabkan invasi bakteri ke mukosa saluran cerna. Warna tinja makin lama berubah menjadi kehijau-hijauan karena tercampur dengan 11

empedu. Anus dan daerah sekitarnya lecet karena seringnya defekasi, terutama pada anak kecil. Tinja makin lama makin asam sebagai akibat makin banyaknya asam laktat, yang berasal dari laktosa yang tidak dapat diabsorbsi usus selama diare (malabsorpsi karbohidrat sekunder). Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare dan dapat disebabkan oleh lambung yang turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam-basa dan elektrolit. Selain itu muntah biasanya dihubungkan dengan neuroenterotoksin pada makanan beracun dari Staphylococcus aureus atau Bacillus cereus. Bila penderita telah kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak. Berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering4,5,8. Tabel 2.1 Karakteristik Tinja dan Membedakan Sumbernya9 Karakteristik Tinja Usus kecil Usus besar Penampakan Volume Frekwensi Darah pH Substansi tersisa WBC Serum WBC Organisme Berair Banyak Meningkat Mucoid dan/atau berdarah Sedikit Sangat meningkat

Kemungkinan positif tapi tidak Biasanya terdapat gross blood pernah gross blood <5.5 Positif <5 Normal Viral, enterotoksigenik parasit >5.5 Negatif Biasanya >10/lebih Kemungkinan bandemia leukositosis,

bakteri, Invasif bakteri, toksik bakteri, parasit

Berdasarkan banyaknya cairan yang hilang dapat dibagi menjadi dehidrasi ringan, sedang dan berat, sedangkan berdasarkan tonisitas plasma dapat dibagi menjadi dehidrasi hipotonik, isotonik dan hipertonik. Pada dehidrasi berat, volume darah berkurang sehingga terjadi renjatan hipovolemik dengan gejala-gejalanya yaitu denyut jantung menjadi cepat, denyut nadi cepat, kecil dan tekanan darah menurun, penderita menjadi lemah, kesadaran menurun (apatis, somnolen, dan kadang-kadang sampai soporokomateus). Akibat dehidrasi, diuresis berkurang (oliguria sampai anuria). Bila

12

sudah ada asidosis metabolik, penderita akan tampak pucat dengan pernapasan yang cepat dan dalam (pernapasan Kussmaul) 2,4,8. Asidosis metabolik terjadi karena: 1) Kehilangan NaHCO3 melalui tinja, 2) Ketosis kelaparan, 3) Produk-produk metabolik yang bersifat asam tidak dapat dikeluarkan (oleh karena oliguri atau anuri), 4) Berpindahnya ion natrium dari cairan ekstrasel ke cairan intrasel, 5) Penimbunan asam laktat (anoksia jaringan tubuh) 2,4,8. Malnutrisi juga dapat terjadi pada penderita diare. Massa lemak dan otot yang berkurang atau edema perifer menunjukkan adanya malabsorpsi karbohidrat, lemak, dan/atau protein. Organisme Giardia dapat menyebabkan diare intermiten dan malabsorpsi lemak. Selain itu bisa juga terdapat gejala nyeri perut yang non spesifik dan non fokal. Nyeri perut biasanya tidak meningkat jika ditekan. Jika nyeri perut fokal dan semakin berat jika ditekan serta hilang timbul, maka waspada kemungkinan adanya komplikasi atau diagnosa non infeksi lainnya. Borborygmus terdengar karena peningkatan signifikan dari aktivitas peristaltik2,4,8. Tabel 2.2 Organisme dan Frekuensi Gejala9 Organisme Rotavirus Adenovirus Norwalk virus Campylobacter species C difficile C perfringens Enterohemorrhagic coli E Inkubasi 1-7 hari 8-10 hari 1-2 hari 2-4 hari Bervariasi Minimal 1-8 hari 1-3 hari 0-3 hari 0-2 hari Durasi 4-8 hari 5-12 hari 2 hari 5-7 hari Bervariasi 1 hari 3-6 hari 3-5 hari 2-7 hari 2-5 hari Muntah Ya Lambat Ya Tidak Tidak Ringan Tidak Ya Ya Tidak Demam Rendah Rendah Tidak Ya Sedikit Tidak +/Rendah Ya Tinggi Nyeri perut Tidak Tidak Tidak Ya Sedikit Ya Ya Ya Ya Ya

Enterotoxigenic E coli Salmonella species Shigella species

13

Giardia species Entamoeba species

2 minggu 5-7 hari

1+ minggu 1-2+ minggu

Tidak Tidak

Tidak Ya

Ya Tidak

Tabel 2.3 Derajat Dehidrasi1 Gejala Tanda Tanpa Dehidrasi Dehidrasi Ringan -Sedang Dehidrasi Berat danKeadaan Umum Baik, Sadar Mata Mulut/ Rasa Haus Lidah Basah Kulit Estimasi % turun def. BB cairan 50%

Normal

Minum Dicubit Normal, Tidakkembali < 5 Haus cepat Tampak Kehausan Kembali 5 10 lambat

Gelisah Rewel Cekung Letargik, Kesadaran Menurun

Kering

50100 %

Sangat Kembali Sangat Sulit, tidak bisa cekung dan sangat >10 kering minum kering lambat

>100%

Berdasarkan konsentrasi Natrium plasma tipe dehidrasi dibagi 3 yaitu: dehidrasi hiponatremia (< 130 mEg/L), dehidrasi iso-natrema (130 150 mEg/L) dan dehidrasi hipernatremia (> 150 mEg/L). Pada umunya dehidrasi yang terjadi adalah tipe iso natremia (80%) tanpa disertai gangguan osmolalitas cairan tubuh, sisanya 15% adalah diare hipernatremia dan 5% adalah diare hiponatremia1. Kehilangan bikarbonat bersama dengan diare dapat menimbulkan asidosis metabolik dengan anion gap yang normal (8-16 mEg/L), biasanya disertai hiperkloremia. Selain penurunan bikarbonat serum terdapat pula penurunan pH darah kenaikan pCO2. Hal ini akan merangsang pusat pernapasan untuk meningkatkan kecepatan pernapasan sebagai upaya meningkatkan eksresi CO2 melalui paru (pernapasan Kussmaul ). Untuk pemenuhan kebutuhan kalori terjadi pemecahan protein dan lemak yang mengakibatkan meningkatnya produksi asam sehingga menyebabkan turunnya nafsu makan bayi. Keadaan dehidrasi berat dengan hipoperfusi ginjal serta eksresi asam yang menurun dan akumulasi anion asam secara bersamaan menyebabkan berlanjutnya keadaan asidosis1. Kadar kalium plasma dipengaruhi oleh keseimbangan asam basa, sehingga pada keadaan asidosis metebolik dapat terjadi hipokalemia. Kehilangan kalium juga melalui

14

cairan tinja dan perpindahan K+ ke dalam sel pada saat koreksi asidosis dapat pula menimbulkan hipokalemia. Kelemahan otot merupakan manifestasi awal dari hipokalemia, pertama kali pada otot anggota badan dan otot pernapasan. Dapat terjadi arefleks, paralisis dan kematian karena kegagalan pernapasan. Disfungsi otot harus menimbulkan ileus paralitik, dan dilatasi lambung. EKG mnunjukkan gelombang T yang mendatar atau menurun dengan munculnya gelombang U. Pada ginjal kekurangan K+ mengakibatkan perubahan vakuola dan epitel tubulus dan menimbulkan sklerosis ginjal yang berlanjut menjadi oliguria dan gagal ginjal1. Selain disebutkan di atas, derajat dehidrasi juga dapat ditentukan berdasarkan10: 1. Kehilangan Berat Badan < 2,5 % 5 - 10 % > 10 % : tanpa dehidrasi : dehidrasi sedang : dehidrasi berat 2,5 - 5 % : dehidrasi ringan

2. Skor Maurice King Tabel 2.4 Skor Maurice King Bagian Tubuh yang Diperiksa Keadaan Umum Kekenyalan Kulit Mata Ubun-Ubun Besar Mulut Denyut Nadi/menit 0 Sehat Normal Normal Normal Normal Kuat > 120 Nilai untuk Gejala yang ditemukan 1 2 Gelisah, cengeng, Mengigau, atau syok Sangat kurang Sangat cekung Sangat cekung Kering & Cyanosis > 140 koma apatis, ngantuk Sedikit kurang Sedikit cekung Sedikit cekung Kering Sedang (120-140)

Untuk menentukan kekenyalan kulit, kulit perut dicubit selama 30-60 detik kemudian dilepaskan. Jika kulit kembali normal dalam waktu : 2-5 detik : turgor agak kurang (dehidrasi ringan) 5-10 detik : turgor kurang (dehidrasi sedang) > 10 detik : turgor sangat kurang (dehidrasi berat) Berdasarkan skor yang ditemukan pada penderita, dapat ditentukan derajat dehidrasinya:

15

Skor 0-2 Skor 3-6 Skor > 7

: dehidrasi ringan : dehidrasi sedang : dehidrasi berat

3. Berdasarkan MTBS (Manajemen Terpadu Balita Sakit) Tabel 2.5 Derajat Dehidrasi dan Rencana Terapi Berdasarkan MTBS Terdapat dua atau lebih tanda-tanda berikut: Letargis atau tidak sadar Mata cekung DEHIDRASI RENCANA BERAT TERAPI C Tidak bisa minum atau malas minum Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat Terdapat dua atau lebih tanda-tanda berikut: Gelisah, rewel/marah DEHIDRASI RENCANA Mata cekung RINGAN/ TERAPI B SEDANG Haus, minum dengan lahap Cubitan kulit perut kembalinya lambat Tidak cukup tanda-tanda untuk TANPA RENCANA diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat atau DEHIDRASI TERAPI A ringan/sedang 4. Menurut Tonisitas Darah a. Dehidrasi isotonik, bila kadar Na dalam plasma antara 131-150 mEq/L b. Dehidrasi hipotonik, bila kadar Na < 131 mEq/L c. Dehidrasi hipertonik, bila kadar Na > 150 mEq/L 2.7 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang penting artinya dalam menegakkan diagnosa kausa diare adalah pemeriksaan laboratorium. Yang rutin dilakukan adalah pemeriksaan feses makroskopik dan mikroskopik. Pemeriksaan laboratorium lengkap hanya dikerjakan jika diare tidak sembuh dalam 5-7 hari8,10. Pemeriksaan laboratorium yang perlu dikerjakan yaitu8,10: 1. Pemeriksaan tinja a. Makroskopik: adanya darah pada pemeriksaan makroskopik menunjukkan disentri, biasanya karena shigella. b. Mikroskopik Indikasi: jika tidak bereaksi terhadap pemberian cairan dan makanan, serta pengobatan antimikroba, dan jika dari anamnesis ditemukan adanya kemungkinan infeksi cacing. 16

Arti pemeriksaan: adanya tropozoit dan/atau kista untuk mendiagnosa Giardiasis dan Amubiasis. Adanya sel darah menunjukkan adanya kuman invasif, misalnya Shigella. Juga dapat melihat adanya telur cacing.

c. Biakan kuman: untuk mengetahui bakteri penyebab dan sekaligus tes resistensi terhadap antibiotika d. pH dan kadar gula darah Indikasi: jika diduga ada intoleransi terhadap karbohidrat. Arti pemeriksaan: rendahnya pH, ditambah adanya gula menunjukkan adanya penyerapan karbohidrat seperti laktosa, sukrosa, dan glukosa yang buruk. 2. Pemeriksaan darah a. b. c. Darah Lengkap Pemeriksaan elektrolit, pH, dan cadangan alkali (jika dengan pemberian RL intravena masih terdapat asidosis) Kadar ureum (untuk mengetahui adanya gangguan fungsi ginjal) 3. Intubasi duodenal dilakukan pada diare kronik untuk mencari kuman penyebab. 2.8 Diagnosis Untuk menegakkan diagnosis sehingga dapat melakukan tatalaksana yang tepat, pemeriksaan perlu dikerjakan secara sistematis. Pertama dimulai dengan anamnesis, kemudian pemeriksaan fisik, dan yang penting dilakukan pada pasien diare adalah penentuan derajat dehidrasi. Kemudian, untuk mengetahui kausanya perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium10. Hal-hal yang perlu ditanyakan pada saat anamnesis adalah lamanya keluhan berlangsung, frekuensi BAB dalam sehari, volume BAB dalam sehari, warna feses (biasa, kuning, berlendir, berdarah, atau seperti air cucian beras), bau feses (amis, asam, busuk), buang air kecil (volume, warna, kencing terakhir), jenis, bentuk, dan banyaknya makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelum ada keluhan, apakah ada penderita diare lain sekitar rumah, serta berat badan sebelum sakit10. Kemampuan makan anak dinilai berdasarkan riwayat makan sewaktu sehat dan riwayat makan selama sakit, keadaan umum, serta pengamatan, untuk sampai pada kesimpulan cara dan bentuk pemberian makanan. Apakah sepenuhnya dapat diberikan

17

makanan enteral atau memerlukan makanan parenteral. Apakah bentuk makanan yang diberikan cair, saring, lunak, atau biasa10. Kemampuan pencernaan anak dinilai berdasarkan riwayat makan sewaktu sehat dan selama sakit, dihubungkan dengan manifestasi klinis yang muncul sewaktu diberi makanan tersebut, untuk sampai pada dugaan apakah ada intoleransi terhadap jenis makanan tertentu. Untuk menetapkan adanya intoleransi, dilakukan pemeriksaan laboratorium penunjang10. 2.9 Penatalaksanaan Lima hal utama yang efektif dalam menangani anak-anak yang menderita diare yaitu10: 1. Penggantian cairan (rehidrasi). Cairan sebaiknya diberikan secara oral untuk mencegah dehidrasi dan mengatsi dehidrasi yang sudah terjadi. 2. Pemberian nutrisi berupa pemberian makanan terutama ASI, baik selama diare maupun pada masa penyembuhan. 3. Tidak menggunakan obat anti diare. Antibiotika hanya diberikan pada kasus kolera dan disentri yang disebabkan oleh Shigella, sedangkan metronidazole diberikan pada kasus Giardiasis dan Amebiasis. 4. Pemberian suplemen seperti zink 5. KIE kepada orang tua seperti : a. b. c. Bagaimana merawat anak yang sakit di rumah, terutama tentang bagaimana membuat oralit dan cara memberikannya. Tanda-tanda yang dapat dipakai sebagai pedoman untuk membawa anak kembali berobat dan mendapatkan pengawasan medik yang lebih baik. Metode yang efektif untuk mencegah kejadian diare.

18

RENCANA TERAPI A UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH

Gunakan cara ini untuk mengajar ibu: Teruskan mengobati anak diare di rumah Berikan pengobatan awal bila terkena diare lagi

MENERANGKAN 3 CARA PENGOBATAN DIARE DI RUMAH: 1. Berikan anak lebih banyak cairan dari biasanya untuk mencegah dehidrasi Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan seperti oralit, makanan yang cair (sup, air tajin) & air matang Gunakan larutan oralit seperti tabel di bawah (Jika anak usia < 6 bulan & belum makan padat lebih baik diberi oralit dan air matang daripada makanan cair) Beri larutan oralit sebanyak anak mau. Berikan jumlah larutan oralit seperti di bawah sebagai penuntun Teruskan pemberian larutan ini hingga diare berhenti 2. Beri anak makan untuk mencegah kurang gizi Teruskan ASI Bila anak tidak mendapat ASI beri susu yg biasa diberikan. Untuk anak < 6 bulan & blm mendapat makanan padat diberi susu cair yg dicairkan dengan air yg sebanding selama 2 hari Bila anak 6 bulan / telah mendapat makanan padat: Beri bubur/campuran tepung lain, bila perlu campur dengan kacangkacangan, sayur, daging atau ikan. Tambah 1-2 sendok the minyak sayur @ porsi Beri sari buah segar/pisang halus/untuk menambah kalium Dorong anak untuk makan, berikan makanan sedikitnya 5 x sehari Beri makanan yang sama setelah diare berhenti & beri makanan tambahan @ hari selama seminggu 3. Bawa anak kepada petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam 3 hari / menderita sbb: - BAB cair sering kali - Muntah berulang-ulang - Sangat haus sekali - Makan/minum sedikit - Demam - Tinja berdarah

19

RENCANA TERAPI B UNTUK MENGOBATI DEHIDRASI JUMLAH ORALIT YANG HARUS DIBERIKAN DALAM 3 JAM PERTAMA : ORALIT yang diberikan dihitung dengan mengalikan BERAT BADAN penderita (KG) dengan 75 ml BERAT BADAN penderita (KG) dengan 75 ml Bila berat badan anak tidak diketahui dan atau untuk memudahkan di lapangan, berikan oralit paling sedikit sesuai tabel di bawah ini : Umur Jumlah Oralit < 1 tahun 300 mL 1-5 tahun 600 mL > 5 tahun 1200 mL Dewasa 2400 mL

Bila anak menginginkan lebih banyak oralit, berikanlah Dorong ibu untuk meneruskan ASI Untuk bayi di bawah 6 bulan yang tidak mendapat ASI berikan juga 100 - 200 ml air masak selama ini

PENGOBATAN DEHIDRASI SEDANG JUMLAH CRO (ORALIT) 4-6 JAM Berat badan Umur 3 5 7 9 8 10 11 13 15 27 4 6 8 39 50

2 4 6 < --------

12 18 24 2 3

15 dws

bulan ----------- > < ------- tahun ---------- > 600-800 800-1000 1000-1200 2000-4000

Jumlah (ml)

200-400 400-600

AMATI ANAK DENGAN SEKSAMA DAN BANTU IBU MEMBERIKAN ORALIT Tunjukkan jumlah cairan yang harus diberikan Tunjukkan cara memberikannya - sesendok teh tiap 1 - 2 menit untuk anak di bawah 2 tahun, beberapa teguk dari cangkir untuk anak yang lebih tua Periksa dari waktu ke waktu bila ada masalah Bila anak muntah tunggu 10 menit dan kemudian teruskan pemberian oralit tetapi lebih lambat, misalnya sesendok tiap 2 - 3 menit Bila kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan berikan air masak atau ASI. Beri oralit sesuai Rencana terapi A bila pembengkakan telah hilang SETELAH 3 - 4 JAM, NILAI KEMBALI ANAK MENGGUNAKAN BAGAN PENILAIAN,

20

KEMUDIAN PILIH RENCANA A, B ATAU C UNTUK MELANJUTKAN PENGOBATAN Bila tidak ada dehidrasi ganti ke Rencana A, Bila dehidrasi telah hilang, anak biasanya kencing dan lelah kemudian mengantuk dan tertidur Bila tanda menunjukkan dehidrasi ringan/sedang, ulangi Rencana B tetapi tawarkan makanan, susu, sari buah seperti Rencana A Bila tanda menunjukkan dehidrasi berat, ganti dengan Rencana C BILA IBU HARUS PULANG SEBELUM SELESAI RENCANA PENGOBATAN B Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam pengobatan 3 jam di rumah Berikan bungkus oralit untuk rehidrasi dan untuk 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam Rencana A Tunjukkan cara menyiapkan larutan oralit Jelaskan 3 cara dalam Rencana A untuk mengobati anak di rumah Memberikan oralit atau cairan lain hingga diare berhenti Memberi makanan anak Membawa anak ke petugas kesehatan bila perlu

RENCANA TERAPI C Mulai diberi cairan iv segera. Bila penderita bisa minum, berikan oralit, sewaktu cairan iv dimulai. Beri 100 mg/kg cairan Ringer Laktat (atau garam normal), dibagi sebagai berikut:

Umur

Pemberian pertama 30 ml dalam

Kemudian 70 ml/kg dalam 5 jam 2 - 3 jam

Bayi < 12 bulan Anak > 1 tahun

1 jam* - 1 jam*

*Ulangi bila nadi masih lemah atau tidak teraba

Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai percepat tetesan iv. Juga berikan oralit (5 mg/kg/jam) bila penderita bisa minum; biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak). Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi penderita menggunakan bagan penilaian. Kemudian pilihlah rencana yang sesuai (A, B, atau C) untuk melanjutkan pengobatan

21

ANAK HARUS DIBERI ORALIT DI RUMAH BILA Setelah mendapat Rencana Pengobatan B atau C Tidak dapat kembali kepada petugas kesehatan bila diare memburuk Memberikan oralit kepada semua anak dengan diare yang datang ke petugas kesehatan merupakan kebijaksanaan pemerintah

JIKA ANAK DIBERI ORALIT DI RUMAH, TUNJUKKAN KEPADA IBU JUMLAH ORALIT YANG DIBERIKAN SETIAP HABIS BAB & BERI ORALIT YANG CUKUP UNTUK 2 HARI: Umur < 12 bulan 1-4 tahun > 5 tahun Dewasa Jumlah oralit yang diberi @ Jumlah oralit yang disediakan di BAB rumah 50-100 ml 100-200 ml 200-300 ml 300-400 ml 400 ml/hari (2 bungkus) 600-800 ml/hari, 3-4 bungkus 800-1000 ml/hari, 4-5 bungkus 1200-2800 ml/hari

Perkirakan kebutuhan oralit untuk 2 hari. Tunjukkan kepada ibu cara mencampur oralit Berikan sesendok teh @ 1-2 menit untuk anak dibawah 2 tahun Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak lebih tua Bila anak-anak muntah tunggukah 10 menit kemudian berikan cairan lebih sedikit Bila diare berlanjut stlh bks oralit hbs, beritahu ibu untuk memberikan cairan lain spt dijelaskan dlm cara I atau kembali ke petugas kesehatan utk mendpt tambahan oralit

Pemilihan jenis cairan Cairan Parenteral dibutuhkan terutama untuk dehidrasi berat dengan atau tanpa syok, sehingga dapat mengembalikan dengan cepat volume darahnya, serta memperbaiki renjatan hipovolemiknya. Cairan Ringer Laktat (RL) adalah cairan yang banyak diperdagangkan dan mengandung konsentrasi natrium yang tepat serta cukup laktat yang akan dimetabolisme menjadi bikarbonat. Namun demikian kosentrasi kaliumnya rendah dan tidak mengandung glukosa untuk mencegah hipoglikemia. Cairan NaCL dengan atau tanpa dekstrosa dapat dipakai, tetapi tidak mengandung elektrolit yang dibutuhkan dalam jumlah yang cukup. Jenis cairan parenteral yang saat ini beredar dan dapat memenuhi kebutuhan sebagai cairan pengganti diare dengan dehidrasi adalah KaEN 3B.16 Sejumlah cairan rehidrasi oral dengan osmolaliti 210 268 mmol/1 dengan Na berkisar 50 75 mEg/L, memperlihatkan efikasi pada diare anak dengan kolera atau tanpa kolera.1 22

Tabel 2.6 Komposisi Cairan Parenteral dan Oral Osmolalitas Glukosa Na+ (mOsm/L) (g/L) (mEq/L) NaCl 0,9 % 308 NaCl 0,45 %+D5 428 NaCl 0,225%+D5 253 Riger Laktat 273 Ka-En 3B 290 Ka-En 3B 264 Standard WHO311 ORS Reduced osmalarity WHO-245 ORS EPSGAN 213 recommendation 50 50 27 38 111 70 60 154 77 38,5 130 50 30 90 75 60 CIK+ (mEq/L (mEq/L) ) 154 77 38,5 109 4 50 20 28 8 80 65 70 20 20 20 Basa(mEq/L ) Laktat 28 Laktat 20 Laktat 10 Citrat 10 Citrat 10 Citrat 3

Tabel 2.7 Komposisi Elektrolit pada Diare Akut Komposisi rata-rata mmol/L Macam Na K Cl Diare Kolera Dewasa 140 13 104 Diare Kolera Balita 101 27 92 Diare Non Kolera Balita 56 26 55 Mengobati kausa Diare

elektrolit HCO3 44 32 14

Tidak ada bukti klinis dari anti diare dan anti motilitis dari beberapa uji klinis. Obat anti diare hanya simtomatis bukan spesifik untuk mengobati kausa, tidak memperbaiki kehilangan air dan elektrolit serta menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan. Antibiotik yang tidak diserap usus seperti streptomisin, neomisin, hidroksikuinolon dan sulfonamid dapat memperberat yang resisten dan menyebabkan malabsorpsi. Sebagian besar kasus diare tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika oleh karena pada umumnya sembuh sendiri (self limiting). Antibiotik hanya diperlukan pada sebagian kecil penderita diare misalnya Kolera, shigella, karena penyebab terbesar dari diare pada anak adalah virus (Rotavirus). Kecuali pada bayi berusia di bawah 2 bulan karena potensi terjadinya sepsis oleh karena bakteri mudah mengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau pada anak/bayi yang menunjukkan secara klinis gajala yang berat serta berulang atau menunjukkan gejala diare dengan darah dan lendir yang jelas atau segala sepsis. Anti motilitas seperti difenosilat dan loperamid dapat

23

menimbulkan paralisis obstruksi sehingga terjadi bacterial overgrowth, gangguan absorpsi dan sirkulasi1. Beberapa antimikroba yang sering dipakai antara lain1: Kolera: Tetrasiklin 50mg/kg/hari dibagi 4 dosis (2 hari) Furasolidon 5mg/kg/hari dibagi 4 dosis (3 hari) Shigella: Trimetroprim 5-10mg/kg/hari Sulfametoksasol 25mg/kg/hari Diabgi 2 dosis (5 hari) Asam Nalidiksat : 55mg/kg/hari dibagi 4 (5 hari) Amebiasis: Metronidasol 30mg/kg/hari dibari 4 dosis 9 5-10 hari) Untuk kasus berat: Dehidro emetin hidrokhlorida 1-1,5 mg/kg (maks 90mg) (im) s/d 5 hari tergantung reaksi (untuk semua umur) Giardiasis: Metronidasol 15mg.kg/hari dibagi 4 dosis ( 5 hari ) Antisekretorik - Antidiare Salazerlindo E dkk. dari Department of Pedittrics, Hospital National Cayetano Heredia, Lima,Peru, melaporkan bahwa pemakaian Racecadotril (acetorphan) yang merupakan encephalinace inhibitor dengan efek anti sekretorik serta anti diare ternyata cukup efektif dan aman bila diberikan pada anak dengan diare akut oleh karena tidak mengganggu motilitas usus sehingga penderita tidak kembung. Bila diberikan bersamaan dengan cairan rehidrasi oral akan memberikan hasil yang lebih baik bila dibandingkan dengan hanya memberikan cairan rehidrasi oral saja. Hasil yang sama juga didapatkan oleh Cojocaru dkk. dan Cejard dkk, untuk pemakaian yang lebih luas masih memerlukan penelitian lebih lanjut yang bersifat multisenter dan melibatkan sampel yang lebih besar1. Probiotik Probiotik merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang menguntungkan pada host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik didalam lumen saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus. Dengan mencermati penomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai dengan cara untuk pencegahan dan pengobatn diare baik yang disebabkan oleh Rotavirus maupun mikroorganisme lain, speudomembran colitis maupun diare yang disebabkan oleh karena

24

pemakaian antibiotika yang tidak rasional rasional (antibiotic associated diarrhea) dan travellers,s diarrhea1. Terdapat banyak laporan tentang penggunaan probiotik dalam tatalaksana diare akut pada anak. Hasil meta analisa Van Niel dkk. menyatakan lactobacillus aman dan efektif dalam pengobatan diare akut infeksi pada anak, menurunkan lamanya diare kira-kira 2/3 lamanya diare, dan menurunkan frekuensi diare pada hari ke dua pemberian sebanyak 12 kali. Kemungkinan mekanisme efek probiotik dalam pengobatan diare adalah: perubahan lingkungan mikro lumen usus, produksi bahan anti mikroba terhadap beberapa patogen, kompetisi nutrien, mencegah adhesi patogen pada anterosit, modifikasi toksin atau reseptor toksin, efektrofik pada mukosa usus dan imunno modulasi1. Mikronutrien Dasar pemikiran pengunaan mikronutrien dalam pengobatan diare akut didasarkan kepada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel seluran cerna selama diare. Zinc telah dikenal berperan di dalam metallo enzymes, polyribosomes, selaput sel, dan fungsi sel, juga berperan penting di dalam pertumbuhan sel dan fungsi kekebalan . Sazawal S dkk. melaporkan pada bayi dan anak lebih kecil dengan diare akut, suplementasi Zinc secara klinis penting dalam menurunkan lama dan beratnya diare. Strand menyatakan efek pemberian seng tidak dipengaruhi atau meningkat bila diberikan bersama dengan vitmin A. Pengobatan diare akut dengan vitamin A tidak memperlihatkan perbaikan baik terhadap lamanya diare maupun frekuensi diare. Bhandari dkk. mendapatkan pemberian vitamin A 60 mg dibanding dengan plasebo selama diare akut dapat menurunkan beratnya episode dan risiko menjadi diare persisten pada anak yang tidak mendapatkan ASI tapi tidak demikian pada yang mendapat ASI1. Mencegah / Menanggulangi Gangguan Gizi Amatlah penting untuk tetap memberikan nutrisi yang cukup selama diare, terutama pada anak dengan gizi yang kurang. Minuman dan makanan jangan dihentikan lebih dari 24 jam, karena pulihnya mukosa usus tergantung dari nutrisi yang cukup.Bila tidak makalah ini akan merupakan faktor yang memudahkan terjadinya diare kronik Pemberian kembali makanan atau minuman (refeeding) secara cepat sangatlah penting bagi anak dengan gizi kurang yang mengalami diare akut dan hal ini akan mencegah berkurangnya berat badan lebih lanjut dan mempercepat kesembuhan. Air susu ibu dan susu formula serta makanan pada umumnya harus dilanjutkan pemberiannya selama diare penelitian yang dilakukan oleh Lama more RA dkk. menunjukkan bahwa suplemen nukleotida pada susu formula secara signifikan

25

mengurangi lama dan beratnya diare pada anak oleh karena nucleotide adalah bahan yang sangat diperlukan untuk replikasi sel termasuk sel epitel usus dan sel imunokompeten. Pada anak lebih besar makanan yang direkomendasikan meliputi tajin (beras, kentang, mi, dan pisang) dan gandum (beras, gandum, dan cereal). Makanan yang harus dihindarkan adalah makanan dengan kandungan tinggi, gula sederhana yang dapat memperburuk diare seperti minuman kaleng dan sari buah apel. Juga makanan tinggi lemak yang sulit ditoleransi karena menyebabkan lambatnya pengosongan lambung1. Pemberian susu rendah laktosa atau bebas laktosa diberikan pada penderita yang menunjukkan gejala klinik dan laboratorium intoleransi laktosa. Intoleransi laktosa berspektrum dari yang ringan sampai yang berat dan kebanyakan adalah tipe yang ringan sehingga cukup memberikan formula susu biasanya diminum dengan pengenceran oleh karena intoleransi laktosa ringan bersifat sementara dan dalam waktu 2 3 hari akan sembuh terutama pada anak gizi yang baik. Namun bila terdapat intoleransi laktosa yang berat dan berkepanjangan tetap diperlukan susu formula bebas laktosa untuk waktu yang lebih lama. Untuk intoleransi laktosa ringan dan sedang sebaiknya diberikan formula susu rendah laktosa. Sabagaimana halnya intoleransi laktosa, maka intoleransi lemak pada diare akut sifatnya sementara dan biasanya tidak terlalu berat sehingga tidak memerlukan formula khusus.Pada situasi yang memerlukan banyak energi seperti pada fase penyembuhan diare, diet rendah lemak justru dapat memperburuk keadaan malnutrisi dan dapat menimbulkan diare kronik1. Menanggulangi Penyakit Penyerta Anak yang menderita diare mungkin juga disertai dengan penyakit lain. Sehingga dalam menangani diarenya juga perlu diperhatikan penyakit penyerta yang ada. Beberapa penyakit penyerta yang sering terjadi bersamaan dengan diare antara lain: infeksi saluran nafas, infeksi susunan saraf pusat, infeksi saluran kemih, infeksi sistemik lain (sepsis, campak), kurang gizi, penyakit jantung dan penyakit ginjal1. 2.10 Komplikasi Kebanyakan penderita diare sembuh tanpa mengalami komplikasi, tetapi sebagian kecil mengalami komplikasi dari dehidrasi, kelainan elektrolit, atau pengobatan yang diberikan. Komplikasi yang dapat ditimbulkan diantaranya10: 1. Hipernatremia: (Na serum > 150 mmol/L) Sering terjadi pada bayi baru lahir sampai umur 1 tahun, biasanya terjadi pada diare dengan muntah. Anak mengeluh sangat haus, dengan tanda dehidrasi yang tidak jelas, dan dapat terjadi kejang. Terapi dengan oralit. 26

2. Hiponatremia: (Na serum < 130 mmol/L) Terjadi pada penderita diare yang minum cairan sedikit/tanpa Na. Gejala lemas, kejang jarang terjadi. Hiponatremi lebih banyak menimbulkan kematian daripada hipernatremi. 3. Demam Demam bisa terjadi pada diare oleh karena mikroorganisme, dehidrasi, dan penyakit lain yang menyertai. Cegah kejang dengan kompres dingin dan antipiretika. 4. Overhidrasi (Keracunan Air) Terjadi akibat pemasukan air terlalu banyak. Tanda-tandanya: kelopak mata bengkak, ada odema paru (jarang terjadi). Untuk mengatasinya, hentikan cairan oral/intravena. 5. Asidosis Metabolik Terjadi oleh karena bertambahnya asam atau hilangnya basa ekstraseluler akibat dehidrasi, ditandai dengan nafas cepat dan dalam. Pemberian oralit yg cukup bikarbonat atau sitrat dapat memperbaiki acidosis. 6. Hipokalemia (serum K < 3 mmol/L) Ditanda dengan lemas, ileus, aritmia jantung, kerusakan ginjal. Diterapi dengan oralit (20 mmol/L) dan makanan yang mengandung banyak kalium. 7. Ileus Paralitik Merupakan komplikasi yang fatal oleh karena hipokalemi, dan pemberian obat anti motilitas. Ditandai dengan perut kembung, peristaltik menurun / tidak ada muntah. Penanganannya adalah dengan menghentikan cairan oral dan mengganti dengan cairan intravena. 8. Kejang Terjadi akibat hipoglikemia, kejang demam, hiper/hipo Na, atau oleh karena penyakit SSP (meningitis, ensefalitis, epilepsi). 9. Malabsorpsi dan intoleransi laktosa Terjadi akibat rusaknya mukosa usus, sehingga produksi laktase menurun. Kerusakan mukosa usus ini terjadi akibat adanya kuman yang menginvasi mukosa usus. Penurunan laktase ini kemudian mengakibatkan laktosa dalam makanan tidak dicerna dengan baik, sehingga menimbulkan osmotic load, yang kemudian mengakibatkan terjadinya diare osmotik. 10. Malabsorpsi Glukosa Komplikasi yang jarang terjadi. Timbul oleh karena infeksi bakteri, atau pada pasien dengan gizi buruk. Pada kasus ini, pemberian oralit dihentikan, dan beri cairan intravena. 11. Muntah 27

Dapat disebabkan oleh dehidrasi, iritasi usus atau gastritis akibat infeksi, ileus, pemberian cairan oral dengan cepat. Pada anak kecil dan bayi jangan diberi anti emetik karena dapat menyebabkan kesadaran menurun. 12. Gagal ginjal akut Terjadi karena dehidrasi berat dan syok. Didiagnosa GGA bila pengeluaran urine tidak terjadi dalam 12 jam. Untuk pasien dengan komplikasi GGA, setelah rehidrasi cukup, perlu perawatan intensif. 2.11 Prognosis Secara umum prognosis diare adalah bagus. Kematian disebabkan terutama oleh dehidrasi dan malnutrisi yang terjadi akibat diare yang berkepanjangan. Jika malnutrisi sampai terjadi, prognosisnya akan menjadi buruk, kecuali penderita dirawat di rumah sakit, dimana nutrisi parenteral memungkinkan untuk diberikan. Bayi sangat berisiko untuk mengalami dehidrasi, malnutrisi, dan sindroma malabsorpsi10. 2.12 Pencegahan Tujuh intervensi pencegahan diare yang efektif adalah10: 1. Pemberian ASI 2. Memperbaiki makanan sapihan 3. Menggunakan air bersih yang cukup banyak 4. Mencuci tangan 5. Menggunakan jamban keluarga 6. Membuang tinja dengan baik dan benar 7. Pemberian imunisasi campak

BAB 3 LAPORAN KASUS

28

3.1 Identitas Pasien Nama RM Umur Jenis kelamin Alamat MRS Tanggal pemeriksaan : KJ : 041869 : 1 tahun 6 bulan : Laki-laki : Dusun Dukuh Pakel Bebandem, Karangasem : 5 Agustus 2009 pukul 04.00 WITA : 5 Agustus 2009 pukul 17.00 WITA

3.2 Keluhan Utama: mencret 3.3 Anamnesis (Heteroanamnesis dari ibu pasien) Pasien dikeluhkan mencret sejak tadi pagi pukul 03.00 (5/8/2009), frekuensi 4 kali, volume gelas setiap buang air besar, konsistensi encer, tidak ada ampas, tidak ada lendir, tidak ada darah, tidak berbau asam, warna putih. Makanan yang dikonsumsi sebelum mencret adalah nasi dan sayur urab pada pukul 17:00 (4/8/2009). Pasien juga muntah sejak pukul 19.00 (4/8/2009), frekuensi > 5 kali, volume gelas setiap muntah. Awalnya isi muntahan adalah makanan/minuman yang dikonsumsi, tidak proyektil, tidak ada darah. Isi muntahan selanjutnya adalah cairan. Saat dilakukan pemeriksaan (5/8/2009) dikatakan dalam muntahan pasien berisi 1 cacing, mati, berwarna putih dengan diameter 0,2 cm dan panjang 1 cm. Pasien dikeluhkan panas sejak tadi pagi pukul 01.00, panas sumer-sumer, tidak ada kejang, tidak ada menggigil. Ketika dilakukan pemeriksaan suhu tubuh pasien mencapai 38,5C. Nafsu makan menurun sejak sakit, minum ASI dan air putih biasa, buang air kecil seperti biasa. Riwayat pengobatan: Pasien sempat diajak berobat ke bidan dan bidan menyuruh membawa pasien langsung ke RSUD Karangasem. Riwayat penyakit sebelumnya: Mencret sering dialami pasien sebelumnya. Terakhir mencret tanggal 22/7/2009. Biasanya dalam 1 bulan pasien mengalami mencret sebanyak 1 kali. Tidak ada muntah. Mencret dialami setelah pasien makan sayur jepang. Pasien tidak berobat. Mencret dialami selama 3 hari. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga: 29

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat sosial: Pasien biasanya makan sendiri menggunakan tangan, sebelum makan pasien jarang mencuci tangan. Pasien dan anggota keluarga yang lain sering minum air yang belum dimasak. Riwayat persalinan: Pasien lahir di rumah, ditolong oleh dukun, spontan, berat badan lahir dan panjang badan lahir tidak diketahui. Tidak ada kelainan pada pasien. Riwayat imunisasi: Pasien sudah mendapat imunisasi BCG 1 kali dan hepatitis B 2 kali. Pasien belum pernah mendapat imunisasi campak. Riwayat nutrisi: ASI Susu formula Air tajin Bubur beras Makanan Dewasa : 0 sekarang : tidak pernah : 6 bulan 1 tahun : 6 bulan 1 tahun : 1 tahun sekarang

3.4 Pemeriksaan Fisik Status present: Keadaan Umum: iritable Kesadaran: compos mentis Nadi: 140x/menit, reguler, cukup RR: 28x/menit Tax: 38,5C Status general: Kepala Mata THT : Normocephali : Cowong (+/+), air mata (+) saat menangis, Anemi (-/-), Ikterus (-/-), Refleks pupil +/+ isokor : NCH (-), sekret (-), Cyanosis (-) Tonsil T1/T1, hiperemis (-) Faring hiperemis (-) Mukosa mulut kering (-) Thorax : Cor: S1S2 normal, reguler, murmur (-) Pulmo: vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) BB: 11 kg PB: 84 cm BBI: 12,2 kg Status gizi: 90,16% (gizi baik)

30

Abdomen

: Distensi (-), bising usus (+) meningkat, hepar/lien tidak teraba, turgor normal

Ekstremitas : hangat (+/+), edema (+/+) (+/+) 3.5 Terapi IVFD RL 14 tetes per menit Cefotaxim 3x365 mg (3x1/3 vial) Pedialyte ad libidum Protexin 1x1 (+/+) Assessment : Diare akut + dehidrasi Ringan Sedang

3.6 Planning Diagnostik Feses Lengkap

3.7 Monitoring Vital sign Tanda-tanda dehidrasi

FOLLOW UP PASIEN 6/8/2009 S: mencret 4x, darah (-), volume gelas aqua Th/: setiap BAB, muntah (-), ASI (+), BAK (+), panas (-) IVFD RL 14 tetes per menit

31

O: status present N: 112x/menit, reguler, cukup RR: 28x/menit Tax: 37,4 C Status General: Kepala: normocephali Mata: Cowong (-/-) air mata (+) saat menangis, Anemi (-/-), Ikterus (-/-), Refleks pupil +/+ isokor THT: NCH (-), sekret (-), Cyanosis (-) Tonsil T1/T1, hiperemis (-) Faring hiperemis (-) Mukosa mulut kering (-) Thoraks: Cor: S1S2 normal, reguler, murmur (-) Pulmo: vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) Abdomen: distensi (-), bising usus (+) meningkat, hepar/lien tidak teraba, turgor normal Ekstremitas: hangat (+/+), edema (+/+) (+/+) (+/+) A: Diare akut + Dehidrasi Ringan Sedang

Cefotaxim 3x1/3 vial Oralit ad libid Protexin 1x1 Ondansetron 3x1/3 vial FL VS Tanda-tanda dehidrasi

Pdx/: Mx/:

(terehidrasi) 7/8/2009 S: mencret 4x, darah (-), volume gelas aqua Th/: setiap BAB, muntah (-), ASI (+), BAK (+), panas (-) O: status present N: 112x/menit, reguler, cukup RR: 28x/menit Tax: 36,6C Status General: Kepala: normocephali Mata: Cowong (-/-) air mata (+) saat menangis, Anemi (-/-), Ikterus (-/-), Refleks pupil IVFD RL 14 tetes per menit Cefotaxim 3x1/3 vial Oralit ad libid Protexin 1x1 Ondensatron KP FL

Pdx/: Mx/:

32

+/+ isokor THT: NCH (-), sekret (-), Cyanosis (-) Tonsil T1/T1, hiperemis (-) Faring hiperemis (-) Mukosa mulut kering (-) Thoraks: Cor: S1S2 normal, reguler, murmur (-) Pulmo: vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) Abdomen: distensi (-), bising usus (+) meningkat, hepar/lien tidak teraba, turgor normal Ekstremitas: hangat (+/+), edema (+/+) (+/+) (+/+) A: Diare akut + Dehidrasi Ringan Sedang

VS Tanda-tanda dehidrasi

(terehidrasi) 8/8/2009 S: mencret 4x, darah (-), lendir (+), volume Th/: gelas aqua setiap BAB, muntah (-), ASI (+), BAK (+), panas (-) O: status present N: 108x/menit, reguler, cukup RR: 28x/menit Tax: 36,7C Status General: Kepala: normocephali Mata: Cowong (-/-) air mata (+) saat menangis, Anemi (-/-), Ikterus (-/-), Refleks pupil +/+ isokor THT: NCH (-), sekret (-), Cyanosis (-) Tonsil T1/T1, hiperemis (-) Faring hiperemis (-) Mukosa mulut kering (-) Thoraks: Cor: S1S2 normal, reguler, murmur (-) Pulmo: vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) IVFD RL 14 tetes per menit Cefotaxim 3x1/3 vial Oralit ad libid Protexin 1x1 Ondansetron KP Zinc pro 1 cth 1 FL VS Tanda-tanda dehidrasi

Pdx/: Mx/:

33

Abdomen: distensi (-), bising usus (+) meningkat, hepar/lien tidak teraba, turgor normal Ekstremitas: hangat (+/+), edema (+/+) (+/+) (+/+) A: Diare akut + Dehidrasi Ringan Sedang (terehidrasi) 9/8/2009 S: BAB lembek (-), kembung (-), minum BPL banyak, panas (-) O: status present N: 112x/menit, reguler, cukup RR: 28x/menit Tax: 36,6C Status General: Kepala: normocephali Mata: Cowong (-/-) air mata (+) saat menangis, Anemi (-/-), Ikterus (-/-), Refleks pupil +/+ isokor THT: NCH (-), sekret (-), Cyanosis (-) Tonsil T1/T1, hiperemis (-) Faring hiperemis (-) Mukosa mulut kering (-) Thoraks: Cor: S1S2 normal, reguler, murmur (-) Pulmo: vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) Abdomen: distensi (-), bising usus (+) meningkat, hepar/lien tidak teraba, turgor normal Ekstremitas: hangat (+/+), edema (+/+) (+/+) (terehidrasi) (+/+) A: Diare akut + Dehidrasi Ringan Sedang KIE keluarga: - cuci tangan sebelum makan - minum air matang - imunisasi campak - makan makanan yg bersih - membuang tinja pada tempatnya

34

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. Satria, D (2008, June 29), Diare Akut pada Anak, Available: http://www.drdeddy.com/artikel-kesehatan/1-diare-akut-pada-anak.html (Accessed: 2009, August 5). Buku Ajar Diare (1999), Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Pemukiman. Tahun 1999. Guandalini, S (2000), Acute Diarrhea Pediatric Gastrointestinal Diseases Third edition. pp.28-38.

35

4.

Suraatmaja S. dan Soetjiningsih (2000), Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak RSUP Sanglah, Denpasar, Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak/FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar. Hal 26-36.

5. 6. 7.

TIM PMPT-IDAI (1999), Buku Bagan Manajemen Terpadu Balita Sehat (MTBS) Indonesia, Departemen Kesehatan RI kerjasama dengan WHO dan UNICEF.. Costa, Afies V, (2008, Acute December Diarrhea 18), in Infants Diare Part pada 1. Anak, Available: Available: http://www.medstudents.com.br/pedia/pedia9.htm (Accessed: 2009, August 5). Penyakit http://afie.staff.uns.ac.id/2008/12/18/penyakit-diare-pada-anak-mekanisme/ (Accessed: 2009, August 5).

8. 9. 10.

Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (2005), Buku kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak, Percetakan Infomedika: Jakarta. Hal. 283-312. Guandalini S (2005, January 9), Diarrhea, Available: http://www.emedicine.com/ped/topic583.htm (Accesed: 2009, August 5). Suraatmaja, S (2005), Diare Akut Kapita Selekta Gastroenterologi, Sagung Seto: Jakarta.

36