Anda di halaman 1dari 3

DAFTAR PERTANYAAN PENELITIAN UNTUK EVALUASI KEPATUHAN PENGGUNAAN OBAT DIABETES MELITUS DI RSU PKU MUHAMMADIYAH BANTUL KABUPATEN

BANTUL PERIODE OKTOBER-NOVEMBER 2011 No. Responden Kasus Nama Responden Kasus Hari / Tanggal Wawancara Nama Pewawancara Waktu wawancara : : : : : s/d .
ISIAN KODE A.1 2. Perempuan Desa Kec ... Kab .............. 5. Pendidikan : 1. Tidak Sekolah 2. Tamat SD 3. Tamat SMP 4. Tamat SMA 5. Diploma/Akademi 6. S1/S2/S3 7. Lain-lain ISIAN KODE A.5 A.2 A.3 A.4

A. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama Responden 2. Jenis kelamin 3. Tgl Lahir/Umur 4. Alamat

: : 1. Laki-laki : :

B. LATAR BELAKANG KELUARGA & SOSIAL EKONOMI B1. Sebutkan pekerjaan Anda:

1. PNS 2. Pegawai Swasta Multinasional 3. Pegawai BUMN 4. Pegawai Swasta Nasional 5. Wiraswasta Besar 6. Wiraswasta Kecil
Mellitus (Kencing Manis)? 1. Ya

7. 8. 9.

Petani Pedagang Asongan Buruh B.1

10. Tukang Batu 11. Lain-lain 12. Tidak Bekerja


B.2

B2. Apakah dikeluarga juga ada yang menderita penyakit Diabetes

2. Tidak B.3

B3. Apakah dikeluarga juga ada yang menderita penyakit Hipertensi (Tekanan darah Tinggi)? 1. Ya 2. Tidak

B4. Apa hubungan kekerabatan keluarga yang mengalami Diabetes Mellitus dengan Anda? B.4

1. Orang Tua Bapak/Ibu 2. Paman/ Bibi 3. Kakek/Nenek

4. Saudara Kandung 5. Anak/Cucu

C. RIWAYAT PENYAKIT

ISIAN

KODE

1. Diabetes Mellitus/Gula 2. Hipertensi 3. Hiperkolesterolemia 4. Hipertrigliseridemi 5. Jantung koroner 6. Infeksi Saluran kencing 7. Batu saluran kencing 8. Asma/saluran nafas 9. Penyakit ginjal bawaan 10. Rematik/nyeri kepala/ nyeri sehingga membutuhkan obat anti nyeri 11. Kanker
D. DIABETES MELITUS

1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya

2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak C

1. Ya

2. Tidak
ISIAN KODE D1

D1. Apakah anda memiliki penyakit Diabetes Melitus sudah lama? 1. Ya 2. Tidak

D2. Kapan dan berapa kadar gula darah terakhir kali anda cek? 1. 2. Catatan: D3. Berapa tekanan darah terakhir kali anda cek? 1. Pre hipertensi 120-139/80-90 mmHg 2. Hipertensi stage I 140-159/90 mmHg 3.Hipertensi stage II 160/100 mmHg D4. Apakah anda mengkonsumsi Obat Antidiabetes Oral untuk mengontrol kadar gula darah Anda? 1. Ya 2. Tidak
D5 D4 D3 D2

D5. Bagaimana anda mendapatkan obat tersebut? Tulis : D6. Apakah anda teratur minum obat tersebut? 1. Ya 2. Tidak
D6

D7. Apakah anda mengenal nama Obat Antidiabetes Oral yang anda konsumsi? 1. Ya 2. Tidak D8
D7

D8.Berapa macam Obat Antidiabetes Oral yang anda konsumsi tiap hari? 1.Satu 2.Dua 3.Tiga 4.Empat 5.Lebih dari empat

DIABETES MELITUS

ISIAN

KODE

D9. Apakah anda memahami aturan pakai/minum obat tersebut dan melakukannya dengan tepat? 1. Ya 2. Tidak D9

D10. Berapa hari dibutuhkan untuk menghabiskan seluruh obat jika sesuai dengan ketentuan dari dokter? 1. Tiga (3) hari 2. Lima (5) hari D11 D10

D11. Apakah anda segera datang kembali ke rumah sakit ketika anda tahu obat anda habis? 1. Ya 2. Tidak

D12. Apakah anda pernah tidak minum obat? 1. Ya 2. Tidak

D12

D13.Bila ya,apakah yang menyebabkan anda tidak minum obat? 1.Lupa 2.Kesibukan 3.Bosan

D13

D14. Bila Lupa, apakah anda mempunyai kerabat yang dapat mengingatkan anda untuk minum obat dengan teratur? 1. Ya 2. Tidak

D14

D15. Apakah kerabat anda menghitung sisa obat untuk mengetahui anda minum obat dengan teratur? 1. Ya 2. Tidak

D15

D16. Bila Bosan, apakah karena merasa sudah sembuh / gejala penyakit sudah berkurang? 1. Ya 2. Tidak

D16

D17. Pernahkah anda merasa malas minum obat karena merasa obat yang anda konsumsi terlalu banyak? 1. Ya D18.Sebutkan factor 2. Tidak lain yang menyebabkan anda

D17

D18 menjadi tidak teratur minum obat!.............................................

Yogyakarta,

2011

Pewawancara