Epilepsia en La Urgencia

Epilepsia en la Urgencia
Dr Jorge A. Csaro Servicio de Emergencias Hospital Britnico

www.reeme.arizona.edu
Epilepsia: convulsiones no provocadas recurrentes. Estimacin: 2.500.000 epilpticos en USA (Prevalencia estimada: 6.6 por 1000 hab.). 28% de los epilpticos requieren tratamiento anualmente en los Servicios de Emergencia. Convulsiones: 1-2% de las consultas. 2 al 5 % de la poblacin tendrn al menos una convulsin no febril en su vida.
Algunos datos sobre Status epilptico

100.000/200.000 episodios al ao (USA). Tasa de mortalidad para adultos con primera convulsin que se presenta como status: 20%. De los sobrevivientes, 10% tendrn secuelas neurolgicas. Status refractorio (a dos drogas): 30% en una serie retrospectiva.
Responsabilidades del emergentlogo

estabilizar intervenir para parar la convulsin prevenir las complicaciones identificar procesos con riesgo de vida determinar la disposicin apropiada en tiempo y lugar minimizar la morbi-mortalidad futura relacionada a la convulsin.
Diagnsticos diferenciales
La causa de una prdida de conciencia no provocada, con cada, sin testigos, que se presenta en la guardia puede ser de difcil diagnstico.
sincope Sindrome hiperventilacin Apnea prolongada S. txico-metablicos
Cardiognico-ortostticoneurognico
Estado pre y post-ictal Alteraciones en el estado de nimo, posicin de los miembros
chicos alcohol hipoglucemia fenciclidina ttanos Estricnina-alcanfor Extrapiramidalismo
Movimientos tnicoclnicos, esfnteres Delirius tremends Conducta anormal Espasmos bucales Espasmos miotnicos Espasmos miotnicos Posicin,desviacin ocular Drop attacks Status ausencia, amnesia
Eventos SNC no ictales
TIA Amnesia global transitoria migraa Hipersensibilidad seno carotdeo narcolepsia
gatillo Atona, sueo
Alt. movimientos Alt. siquitricas
Tics, hemibalismo Ataques pnico Estados fuga Ausencia status Pueden coexistir
Desrdenes funcionales
seudoconvulsiones
Sugiere convulsin
Instalacin abrupta Duracin breve Estado mental alterado (excepto convulsin parcial simple) Actividad sin propsito No provocado Estado post-ictal Amnesia retrgrada Relajacin de esfnteres y mordedura de lengua
Status Epilepticus
Estado de mal epilptico

5 al 17% de los pacientes tendrn una convulsin mientras estn en el DE De los mismos,7% tendrn status epilptico. Tasa de mortalidad para status epilptico: al 22 % 65% en los que son refractarios a la primera lnea de tratamiento.
Definiciones
al menos 30 minutos de convulsiones persistentes, o series de convulsiones recurrentes sin completo retorno al estado de conciencia entre las mismas. Lowenstein: estado convulsivo contnuo, generalizado, que dura >5 o 2 episodios convulsivos sucesivos sin recuperacin de la conciencia entre ellos Estado de mal epilptico refractario: estado de mal epilptico que no responde a la terapia de primera lnea (convulsiones por ms de 2hs?; >2 convulsiones por hora?)
Etiologa
Discontinuacin del tratamiento. Sindromes abstinencia: alcohol,barbituratos, baclofeno, benzodiazepinas Lesin estructural aguda(encefalitis, tumor stroke, TEC) Lesin estructural remota (TEC previo, neurociruga, MAV) Epilepsia crnica (sindrome de Landau-Kleffner,encefalitisde Rasmussen) Anormalidades metablicas (hipoglucemia, encefalopata heptica, uremia, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia) Drogas que bajan el umbral convulsivo (teofilina, imipenem, Penicilina G, quinolonas, metronidazol, isoniazida, antidepresivos tricclicos)
Complicaciones
DAO CEREBRAL IRREVERSIBLE COMPLICACIONES VINCULADAS A PRDIDA DE CONCIENCIA INJURIA PULMONAR: EAP NO CARDIOGNICO O CARDIOGNICO, NEUMONA ASPIRATIVA RABDOMILISIS ACIDOSIS LCTICA EPILEPSIA CRNICA
Diagnstico
Fase 1: convulsiones tnico-clnicas generalizadas + actividad autonmica (hipertensin, salivacin, sudoracin, hiperpirexia, hiperglucemia) con incremento del flujo cerebral por mayor demanda metablica. Fase 2: falla en la autoregulacin cerebral, disminucin del flujo sanguneo, aumento de la PIC, hipotensin, mnima nula actividad motora visible. (Coma inexplicable=EEG)
Clasificacin
SE parcial simple: convulsiones continuas o repetidas focales (motoras, sensoriales), sntomas cognitivos (ej: afasia) sin alteracin de la conciencia. SE parcial complejo: convulsiones continuas o repetidas focales (motoras, sensoriales, sntomas cognitivos) con alteracin de la conciencia. SE tnico-clnicas generalizadas: con alteracin de la conciencia. SE petit mal: paciente confuso estuporoso, puede estar asociado mioclonus, perseveracin, dificultad en el lenguaje, etc. SE mioclnico: sacudidas mioclnicas con estado mental alterado. SE sicognico: movimientos motores bilaterales con conciencia preservada.
Drogas tiles
Benzodiazepinas Fenitona. Barbituratos. Propofol. Acido valproico.
Treiman et al. A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus. N Engl J Med 1998; 339:792.
570 pacientes : a) lorazepam , b) fenitona, c) diazepam , d) diazepam ms fenitona, e)fenobarbital. Lorazepam fue ms efectivo en terminar las convulsiones dentro de los 20 minutos y mantener dicho estado 60 minutos (65% vs 58% fenobarbital, 56% diazepam + fenitona, 44% fenitona sola). No hubo diferencias significativas en recurrencia en 12 horas, pronstico a 30 das, ni incidencia de efectos adversos.
Diazepam
Alta solubilidad en lpidos, cruza BHE 0.1 a 0.3 mg/kg EV acta 10 a 20 segundos despus de la administracin. Alcanza a los 3 minutos la mitad de la concentracin mxima en LCR. Duracin del efecto menor a 20 minutos. Estable en forma lquida a temperatura ambiente.
Nombres comerciales: diazepam fabra amp. 10 mg/2ml, glutasedan 10 mg/2 ml, Plidan 10 mg, Rupediz 10 mg, Vallium 10 mg/2ml.
Lorazepam
Efecto mximo a los 2 minutos de la inyeccin. Duracin del efecto: 4 a 6 horas. Dosis: 0.02 a 0.2 mg/kg.
Nombres comerciales: Trapax 4mg/1ml, Lorazepam chobet 4mg/1ml
Fenitona
Principal ventaja: eficacia en prevenir recurrencia por extensos perodos de tiempo. 20 mg/kg a tasas de 50 mg/minutos. Riesgo de hipotensin, arritmias, dolor local, trombosis venosa, sindrome guante rojo.
Epamin amp. 100 mg/2ml
Midazolam
Acta en menos de 1 minuto, pero tiene corta vida media en el SNC. Util en infusin continua. 0.2 mg/kg en bolo, luego infusin a tasas entre 0.75 a 10 microgamas/kg/minuto. Faltan estudios bien diseados que comparen barbituratos, propofol y midazolam en infusin en SE refractario.
Midazolam amp. 15 mg
Fenobarbital
20 mg/kg a tasa de infusin de 30 a 50 mg/minuto. Monitoreo estado respiratorio y cardaco, ya que tiene alto riesgo de hipotensin e hipoventilacin. Riesgo de sedacin prolongada (vida media de 87 a 100 horas).
Ampollas de 100 y 200 mg
Pentobarbital
Dosis de carga de 10 mg/kg a tasa de infusin de 100 mg/min. Efectos vasodilatadores. Generalmente requiere vasopresores, cateterizacin de la pulmonar.
Tiopental
Mayor incidencia de efectos cardiovasculares. Se degrada a metabolitos activos, incluyendo pentobarbital. Efectos inmunosupresivos sobre los neutrfilos y el clearance muco-ciliar.
Frasco ampolla de 1 g
Propofol
Compuesto fenlico con propiedades anticonvulsivantes por accin sobre receptores GABA e inhibe el flujo de calcio a travs de los canales. Rpida metabolizacin. No necesita ajuste de dosis con insuficiencia heptica renal. 5mg/kg dosis carga, luego infusin 30 a 100 gamas/kg/minuto segn EEG. propofol infusion syndrome
Ampollas de 200 mg/20 ml
Acido Valproico
Util, faltan estudios que lo comparen con otras drogas anticonvulsivantes. 20 a 30 mg/kg a tasas de infusin 20 mg/minuto
Frasco ampolla de 100 mg/5ml
Tratamiento Status Epilptico

Evaluacin inicial y soporte. Tratamiento farmacolgico inicial. Tratamiento del SE refractario.
Evaluacin inicial y soporte

ABCD Exmen neurolgico breve. O2-va-monitor. Lab: HGT, qumica, glucemia, hemograma, gases. Evaluar estado hemodinmico, considerar uso de drogas.
ESTADO DE MAL EPILPTICO: algoritmo propuesto por Lowenstein & Alldredge (NEJM 1998; v.338, 970-976.)
ESTADO DE MAL EPILPTICO: algoritmo propuesto por Marik & Varon; (Chest 2004;126:582-591
Tratamiento SE refractario
Considerar UTI. Considerar: correcciones lab, ARM, EEG, soporte hemodinmico. Fenobarbital, pentobarbital, midazolam, propofol (Claassen J,Hirsch LJ et al. Treatment of refractory status epilepticus with pentobarbital, propofol, or midazolam: a systematic review. Epilepsia 2002; 43:146): sin conclusin efectiva sobre la eficacia de las drogas.
Recomendacin ACEP para status refractario ( nivel C)

Administre uno de los siguientes agentes(EV): fenitona a altas dosis, fenobarbital, cido valproico, infusin de midazolam, infusin de pentobarbital, infusin de propofol.
Primera convulsin
Evidencias, recomendaciones ACEP
Qu test de laboratorio estaran indicados en pacientes adultos sanos que han retornado a su estado neurolgico normal ?
Recomendaciones ACEP
Nivel B: Determine una glucemia y una natremia en pacientes con primera convulsin sin comorbilidades que hayan retornado a la lnea de base. Obtenga un test de embarazo si es mujer en edad frtil. Haga una PL, despus de una TAC, si el paciente es un inmunocomprometido.
Qu pacientes con una primera convulsin que hayan retornado a la lnea de base requieren una TAC de cerebro en el servicio de emergencias?
Poltica de imgenes para primera convulsin (1996) TAC en guardia en pacientes con historia de TEC, cncer, inmunocompromiso, fiebre, cefalea persistente, anticoagulados, con un foco al exmen fsico, edad mayor de 40 aos, instalacin focal al inicio antes de generalizarse. TAC ambulatoria en los pacientes con primera convulsin alertas, que han retornado a la lnea de base, y que no renen los criterios anteriores.
Recomendacin nivel B ACEP: Cuando sea posible, realice una neuroimgen del cerebro en el departamento de emergencias a los pacientes que han tenido su primera convulsin. Diferir la neuroimgen al manejo ambulatorio puede hacerse cuando hay disponibilidad de un seguimiento adecuado (neurlogo, paciente,sistema).
Qu paciente con una primera convulsin , que haya retornado a su lnea de base, debe ser internado en el hospital, y a cules comenzar a indicarles una droga antiepilptica?
Recomendacin ACEP
Nivel C: Pacientes con exmen neurolgico normal pueden ser dados de alta de la guardia con apropiado seguimiento. Pacientes con exmen neurolgico normal, sin comorbilidades, y sin enfermedad cerebral estructural conocido no necesitan comenzar con un antiepilptico en la guardia.
Cundo debera realizarse un EEG en el servicio de emergencias?
Estado alterado de conciencia alterado, status epilptico refractario, sedacin y coma farmacolgico, diagnstico de encefalitis viral, evaluacin de coma y muerte cerebral. Status epilptico no convulsivo: EEG test definitivo.
Recomendacin ACEP nivel C

Considere un EEG de emergencia en pacientes con sospecha de tener un satus epilptico no convulsivo, en pacientes que han recibido un paralizante de larga accin o los que estn en coma farmacolgico.

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TIA Amnesia global transitoria migraa Hipersensibilidad seno carotdeo narcolepsia

gatillo Atona, sueo

Alt. movimientos Alt. siquitricas

Estado de mal epilptico

Tratamiento Status Epilptico

Evaluacin inicial y soporte

Recomendacin ACEP para status refractario ( nivel C)

Cundo debera realizarse un EEG en el servicio de emergencias?

Recomendacin ACEP nivel C

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