Artigo Indito

Relatos clnicos e de tcnicas, investigaes cientficas e revises literrias

Mordida Aberta Anterior Consideraes e Apresentao de um Caso Clnico

A mordida aberta anterior pode ser definida como a presena de um trespasse vertical negativo existente entre as bordas incisais dos dentes anteriores superiores e inferiores. Consiste em uma discrepncia no sentido vertical, o que a torna mais difcil de ser corrigida e seus resultados finais mostram-se menos estveis. A mordida aberta anterior apresenta um prognstico que varia de bom a deficiente, dependendo de sua gravidade e da etiologia a ela associada. Sendo a mordida aberta anterior uma m ocluso freqente na populao infantil e, frente aos aspectos mencionados, os objetivos deste artigo consistem em revisar alguns conceitos a respeito de sua etiologia e dos tipos de tratamento mais usualmente empregados em sua correo, seguindo-se com a apresentao de um caso clnico. UNITERMOS: ortodontia; m ocluso; mordida aberta anterior; grade palatina.

Anterior Open Bite - Considerations and a case report

The anterior open bite could be defined as a negative overbite between the incisal edges of the maxillary and mandibular anterior teeth. It is considered as a vertical malocclusion, which means that it is more difficult to be treated successfully and its long-term clinical outcomes may be not so stable. The purpose of this paper is to review some of the anterior open bite characteristics, such as its severity, etiology and the types of treatment indicated for each individual case, as well as to present a case report. UNITERMS: Orthodontics; malocclusion; anterior open bite; palatal crib.

Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeida A Suzi Cristina Barbosa Nakamura Santos B Eduardo Csar Almada Santos C Celina Martins Bajo Insabralde D Marcio R. AlmeidaE
A

Renato R. de Almeida

PROFESSOR ASSISTENTE DOUTOR DA DISCIPLINA DE ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU-USP; P ROFESSOR RESPONSVEL PELA DISCIPLINA DE ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE LINS-F.O.L. E COORDENADOR DO CURSO DE ESPECIALIZAO EM ORTODONTIA DA F.O.L.-UNIMEP. B ALUNA DO CURSO DE PS-GRADUAO, EM NVEL DE MESTRADO, EM ORTODONTIA, DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU-USP. C PROFESSOR ASSISTENTE DOUTOR DA DISCIPLINA DE ORTODONTIA DO DEPARTAMENTO DE CLNICA INFANTIL DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARAATUBA-UNESP. D ESPECIALISTA EM ORTODONTIA E PROFESSORA DO CURSO DE ESPECIALIZAO EM ORTODONTIA DA FACULDADE DE ORTODONTIA DE LINS-F.O.L.-UNESP. E MESTRE EM ORTODONTIA PELA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO E PROFESSOR DA DISCIPLINA DE ORTODONTIA, AO NVEL DE GRADUAO E ESPECIALIZAO DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE LINS - (UNIMEP).

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1 - INTRODUO A mordida aberta anterior (M.A.A.) pode ser definida como a presena de uma dimenso vertical negativa entre as bordas incisais dos dentes anteriores superiores e inferiores8. A grande preocupao atual em identifi-car-se as caractersticas de uma m ocluso nos sentidos transversal e vertical, alm do usual sentido nteroposterior, deve-se ao fato de que as discrepncias verticais, principalmente, apresentam uma maior dificuldade de correo e seus resultados finais mostram-se menos estveis 1,5,7. A mordida aberta anterior, uma discrepncia de natureza vertical, apresenta um prognstico que varia de bom a deficiente, dependendo de sua gravidade e da etiologia a ela associada1. Sendo a mordida aberta anterior uma m ocluso freqente na populao infantil e, frente aos aspectos mencionados, os objetivos deste artigo consistem em revisar alguns conceitos a respeito de sua etiologia e dos tipos de tratamento mais usualmente empregados em sua correo, seguindo-se com a apresentao de um caso clnico. 2 - REVISO DE LITERATURA A mordida aberta anterior pode ser resultante de causas diversas, como: irrupo incompleta dos dentes anteriores, alteraes nos tecidos linfides da regio da orofaringe, que levam dificuldades respiratrias e ao mau posicionamento da lngua, persistncia de um padro de deglutio infantil e presena de hbitos bucais deletrios renitentes. Ou seja, ela se desenvolve como o resultado da interao de fatores etiolgicos diversos 8. A freqncia dessa m ocluso alcana, aproximadamente, 16% da populao melanoderma e 4 % da populao leucoderma americana, segundo dados apresentados por NGAN; FIELDS 8. Entretanto, um estudo a respeito da incidncia das ms ocluses em jovens brasileiros realizado por SILVA FILHO et al 16, em 1989, mostrou que, em 2.416 escolares da regio de Bauru, So Paulo, que encontravam-se no estgio de dentadura mista, entre 7 e 11 anos de idade, esse percentual alcanou

18,5% do total das ms ocluses encontradas nessa fase. A porcentagem desse tipo de m ocluso tende a decrescer na fase da adolescncia 1,8. As ms ocluses verticais desenvolvem-se como o resultado da interao de fatores etiolgicos diversos, relacionados a presena de hbitos bucais, principalmente a suco digital e de chupeta, pressionamento lingual atpico, respirao bucal e interposio labial entre os incisivos 1,8,10,12,13,17. Contudo, um padro de crescimento desfavorvel, com predomnio vertical, tambm pode levar instalao desse quadro, ou mesmo favorec-la. 3 - ETIOLOGIA Apesar do osso ser o tecido mais duro do corpo humano, tambm um tecido plstico, que reage a todo tipo de presso sobre ele exercida, principalmente da musculatura que o circunda4,6,9. A forma e a integridade dos arcos dentrios, bem como a relao dos dentes entre si, encontram-se na dependncia de fatores como a relao de contato entre os dentes contguos, o mecanismo de reabsoro/aposio do osso de suporte e tambm a atividade muscular. Quando existe um padro morfogentico normal, a lngua, os lbios e as bochechas funcionam como mantenedores da homeostasia local. A lngua consiste em um potente conjunto de msculos. Sua atividade muscular inicia-se precocemente, j na vida intra-uterina, quando o feto comea a deglutir o lquido amnitico. No obstante a fora exercida por essa estrutura sobre os dentes seja bastante intensa, ela equilibrada pela ao de um cinturo muscular que envolve os arcos dentrios externamente, denominado de Mecanismo do Bucinador. Esse contorno muscular formado, inicialmente, pelas fibras superiores e inferiores do msculo orbicular dos lbios, que se unem lateralmente s fibras do msculo bucinador. Este, por sua vez, contorna a cavidade bucal at inserir-se na rafe ptrigo-mandibular, logo aps a extremidade posterior dos arcos dentrios. Neste ponto, o msculo bucinador une-se ao msculo
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constrictor superior da faringe, que termina por fechar o envoltrio muscular na altura do tubrculo farngeo do osso occipital (Fig. 1). Numa situao de normalidade, estas foras opostas se neutralizam, de tal forma que os dentes e as estruturas circunjacentes mantm-se em equilbrio (Fig. 2). Porm, qualquer interferncia na sua homeostasia, no perodo de crescimento ativo das estruturas da face, pode alterar a morfologia e a funo do sistema estomatogntico, quebrando o equilbrio dentrio e prejudicando o desenvolvimento oclusal e esqueltico normal 4,9,10,11,15. Assim, como fatores desencadeantes encontram-se os hbitos de suco de dedos ou chupeta, os desvios funcionais da lngua e dos lbios e a respirao bucal, considerados todos como maus hbitos bucais. 3.1 - Hbitos Bucais 3.1.1 - Hbitos de Suco A suco um dos mecanismos de troca com o mundo exterior mais importantes no recm-nascido. durante a suco desenvolvida na amamentao que a criana obtm no s o alimento que necessita para satisfazer sua demanda fisiolgica, como tambm as sensaes de segurana, aconchego e de aceitao, necessrias para o seu bem-estar e para o seu desenvolvimento emocional adequado. Os lbios constituem-se em um aguado rgo sensitivo nesta fase, que transmitem as percepes exteriores diretamente para o crebro4. Por outro lado, quando a criana nutrida com a mamadeira, sua demanda fisiolgica satisfeita, mas a necessidade natural que possui de sugar no suprida nos poucos minutos que permanece no colo da me. Assim, pode iniciar-se um processo de suco compensatrio dos dedos da mo ou de chupetas, executados nos intervalos entre as refeies e no momento de dormir 3,4,10,17. O hbito de suco dos dedos ou da chupeta at os 3 anos de idade consiste, portanto, em um mecanismo de suprimento emocional da criana e que no deve, preferencialmente, sofrer interferncias. Esta conduta justifica-se pelo fato de que as alteraes oclusais
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m. bucinador m. constrictor superior da faringe

tubrculo farngeo

m. orbicular dos lbios

rafe ptrigo-mandibular

Figura 1 - Msculos componentes do Mecanismo do Bucinador Fonte: GRABER, T.M.

fora do lbio

fora da lngua

bucinador

lngua

Figura 2 - Equilbrio de foras entre a lngua, os lbios e as bochechas sobre os dentes e as estruturas sseas. Fonte: GRABER, T.M.

causadas pela suco nesta fase restringemse ao segmento anterior dos arcos dentrios e podem ser revertidas espontaneamente com a interrupo do hbito, de tal forma que os prejuzos emocionais podem superar, em muito, os prejuzos funcionais4. Sendo assim, a interrupo brusca do hbito antes dessa idade deve ser cuidadosamente avaliada sob a tica custobenefcio. Alm disso, existe uma tendncia natural de que a prpria criana venha a

abandonar o hbito com o desenvolvimento de sua maturidade emocional e com o incio da socializao, que normalmente ocorre a partir dos 5 anos de idade 1. Entretanto, a persistncia do hbito durante a fase inicial da dentadura mista deve ser considerada como deletria, uma vez que os incisivos esto irrompendo e o hbito pode prejudicar o desenvolvimento normal da ocluso e do crescimento facial8,13,14. A instalao
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de uma m ocluso, contudo, no depende apenas da simples existncia do hbito, mas tambm do padro de crescimento facial que a criana possui, bem como da durao, intensidade e freqncia com que o hbito realizado (Trade de GRABER)4,9,11. Este fato explica porque h crianas que, no obstante possuam algum tipo de hbito, ainda assim no apresentam a m ocluso caracterstica.
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Figura 3A - Suco do polegar. Figura 3B - Aspecto morfolgico da M.A.A. causada pela suco do polegar

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Figura 4A - Suco de vrios dedos. Figura 4B - Aspecto morfolgico da M.A.A. resultante

Alteraes morfolgicas suscitadas pelos hbitos de suco A suco digital constitui-se no hbito bucal mais freqentemente encontrado entre as crianas, ao lado da suco de chupetas. O dedo de eleio para o desenvolvimento do hbito consiste, em geral, do polegar, mas outros dedos da mo podem ser escolhidos, ou mesmo juntar-

se suco do polegar (Figs. 3 e 4). Quando o dedo sugado, vrias alteraes ocorrem na regio dos dentes e da musculatura peribucal. Os dentes ntero-superiores e o processo alveolar sofrem uma presso nos sentidos vestibular e apical, favorecendo o aparecimento de diastemas entre os incisivos, enquanto os incisivos inferiores so inclinados para
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lingual e apical, com conseqente aumento do trespasse horizontal 15 . Com a interposio do dedo ocorre, ainda, o bloqueio da irrupo dos incisivos, criando-se condies para o desenvolvimento de uma mordida aberta anterior. O posicionamento do polegar no palato mantm a lngua numa posio mais inferior, afastando-se do contato com os
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Figura 5A - Suco de chupeta. Figura 5B - Aspecto morfolgico da M.A.A. causada pela suco de chupeta

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Figura 6A - Posicionamento atpico da chupeta. Figura 6B - Aspecto morfolgico da M.A.A. resultante

dentes posteriores. Essa alterao pode culminar com o estabelecimento de uma mordida cruzada posterior, visto que, sem o pressionamento lingual compensatrio, apenas a musculatura peribucal acaba atuando sobre esses dentes, pressionandoos para lingual. Da o grande nmero de casos de mordidas abertas anteriores que so acompanhadas por uma mordida

cruzada posterior e por um aprofundamento do palato, tambm chamado de palato ogival 1,4,9,10,11,14,15,17. A suco da chupeta produz as mesmas alteraes morfolgicas que a suco digital, porm, a mordida aberta anterior desenvolvida nessas condies mostra um aspecto mais circular 1,8 (Fig. 5). Entretanto, algumas diferenas morfolgicas desta m
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ocluso podem ocorrer em funo do posicionamento da chupeta na cavidade bucal durante o ato de suco: h crianas que, alm de chupar o bico da chupeta, interpem, tambm, a argola deste objeto entre os dentes anteriores, mordendo-a de tal forma a projetar a mandbula para frente e criando uma alavanca que pressiona os incisivos superiores para lingual. (Fig. 6).
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Figura 7 - Paciente com hipertrofia de amgdalas palatinas e respirao bucal, 7A - Vista frontal do paciente, 7B - Aspecto das amgdalas hipertrofiadas, 7C - Interposio da lngua durante a deglutio, 7D - Mordida aberta anterior resultante da interposio lingual

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Figuras 8A e 8B - Mordida aberta posterior causada por interposio lingual durante a deglutio

3.1.2 - Deglutio Atpica com Interposio Lingual A interposio lingual, ou pressionamento lingual atpico, encontra-se presente em 100% dos casos com mordida aberta anterior 13. Ela pode ser classificada como primria, quando consiste na causa principal do desenvolvimento da m ocluso, ou secundria, quando a lngua apenas adapta-se a uma alterao morfolgica j existente, causada pela suco de dedos ou de chupeta 1,8,13,14,17. Nos casos de mordidas abertas causadas por hbitos de suco, a interposio lingual quase sempre apresenta-se como um fator secundrio 13. Os lbios superiores apresentam-se hipotnicos, enquanto a musculatura da lngua e do lbio inferior mostram-se hipertnicas4. Para que se obtenha um selamento anterior adequado para a deglutio, o paciente sente a necessidade de interpor a lngua entre os incisivos, o que acaba por agravar e perpetuar o trespasse vertical negativo e acentuar o trespasse horizontal que porventura exista 1,4,9,15. Ainda, quando da dico de certos fonemas, a interposio lingual tambm est presente, acentuando os aspectos negativos mencionados. Contudo, a interposio lingual pode ocorrer tambm nos casos de hipertrofia das amgdalas palatinas, na regio da bucofaringe. Este aumento, que pode acontecer isolada ou conjuntamente com a obstruo das vias are-

as superiores, gera uma alterao postural da lngua e da mandbula para uma posio mais anterior e inferior. O contato da poro posterior da lngua com as amgdalas aumentadas provoca uma sensao dolorosa e a lngua acaba por ser projetada, num movimento reflexo, para frente e para baixo, interpondo-se entre os incisivos e favorecendo o desenvolvimento de uma mordida aberta anterior (Fig. 7). A interposio da lngua devido a hipertrofia das amgdalas palatinas pode ocorrer tambm na regio dos pr-molares e molares, causando uma mordida aberta posterior 9,11 , de prognstico de correo pouco favorvel e com menor estabilidade de resultados (Fig. 8). Esta condio ocorre frente a perdas precoces de muitos dentes decduos da regio posterior, durante a fase de desenvolvimento oclusal. Desse modo, a lngua perde seu anteparo lateral e acaba se interpondo, durante a deglutio, entre os espaos dos dentes posteriores, bloqueando a irrupo dos sucessores permanentes e dando origem m ocluso clssica denominada de Mordida Aberta Posterior. Alteraes morfolgicas suscitadas pela interposio lingual A interposio da lngua durante a deglutio produz uma inclinao para vestibular dos incisivos superiores e inferiores, aumentando o
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comprimento do arco dentrio, com conseqentes espaamentos entre os incisivos. A mordida aberta causada por estas condies caracteriza-se por um formato mais retangular ou difuso, incluindo no s os incisivos, como tambm os caninos 14. 3.1.3 - Respirao Bucal O hbito de respirar pela cavidade bucal acompanha cerca de 83% dos casos de mordida aberta anterior causada por suco digital ou de chupeta 14 , e o ortodontista apresenta condies de detectar tal disfuno na prtica clnica. Porm, o seu diagnstico final s pode ser fornecido por um especialista, o otorrinolaringologista. A obstruo das vias areas superiores e a conseqente deficincia na respirao endonasal pode ocorrer por fatores diversos, como: hipertrofia dos cornetos, devida a rinites alrgicas; mal-formaes septais, como desvios de septo; presena de plipos nos tecidos nasais, que tem como uma das causas fatores alrgicos; hipertrofia da adenide e o desenvolvimento de plipos, cistos e tumores na regio da nasofaringe, e hipertrofia das amgdalas palatinas, que pressionam o palato mole contra a parede posterior da nasofaringe, diminuindo a passagem de ar proveniente da cavidade nasal.
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Alteraes morfolgicas suscitadas pela respirao bucal Essas alteraes vo induzindo a criana a desenvolver uma forma alternativa de respirao pela cavidade bucal, gerando ou acentuando a incompetncia labial e da musculatura peribucal. A boca constantemente aberta gera um desequilbrio local, tanto em nvel dentrio, como a contnua irrupo dos dentes posteriores, quanto em nvel esqueltico, como o aumento da altura facial ntero-inferior, devido rotao da mandbula no sentido horrio, principalmente naqueles pacientes que j apresentam um padro vertical de crescimento. Obviamente, a somatria desses fatores acaba por agravar o quadro da discrepncia vertical anterior. 3.1.4 - Interposio Labial Da mesma forma que para a interposio lingual, o posicionamento do lbio inferior entre os incisivos pode decorrer de uma alterao morfolgica j estabelecida, sendo executada com o objetivo de permitir o selamento labial durante a deglutio. A constncia desse hbito tambm acaba por prolongar a presena da m ocluso. Durante a deglutio atpica, a musculatura hipertnica do msculo mentoniano exerce um forte movimento do lbio inferior contra os dentes anteriores da mandbula, provocando uma retroinclinao dos mesmos, e sobre os dentes anteriores do arco superior, acentuando ainda um trespasse horizontal j existente4,9,11. Embora a interposio labial seja, em geral, uma adaptao funcional s alteraes j existentes, realizada durante a deglutio, deve-se salientar que, em alguns casos, o desenvolvimento de um trespasse horizontal acentuado pode favorecer a instalao de um verdadeiro hbito de sugar o lbio inferior, que traz tanta satisfao sensorial ao paciente quanto a suco do dedo 4. 3.2 - Padro de Crescimento O desenvolvimento de uma mordida aberta anterior, assim como o tipo e a gravidade da m ocluso, encontram-

se na dependncia, tambm, do padro de crescimento esqueltico do paciente. Os indivduos braquifaciais, que possuem predominncia de crescimento no sentido horizontal, raramente desenvolvero este tipo de m ocluso. Nos mesofaciais, que possuem crescimento equilibrado, a mordida aberta pode se desenvolver, mas com boas chances de autocorreo, se no houver a presena de hbitos secundrios, como a interposio lingual. J os indivduos dolicofaciais, ou seja, que apresentam um crescimento facial excessivamente vertical, considerado como desfavorvel nestes casos, so os pacientes predispostos a esse tipo de m ocluso e a sua gravidade pode ser ainda aumentada pela ocorrncia concomitante de hbitos de suco, deglutio atpica e respirao bucal 1,8 . 4 - CLASSIFICAO De um modo geral, as mordidas abertas anteriores podem ser classificadas em dentrias, dentoalveolares e esquelticas, conforme as estruturas que afetam. As de natureza dentria so resultantes da interrupo do desenvolvimento vertical normal dos dentes anteriores, sem o comprometimento do processo alveolar. Quando este atingido, significa que a m ocluso evoluiu para dentoalveolar. As mordidas abertas esquelticas, por sua vez, envolvem displasias craniofaciais e caracterizam-se pela rotao no sentido anti-horrio do processo palatino, associada a um aumento da altura facial ntero-inferior, a um ngulo gonaco obtuso, a um ramo mandibular encurtado e hiperplasia dentoalveolar, tanto da maxila quanto da mandbula1,2,8. Apesar dessas caractersticas esquelticas serem inerentes ao indivduo, no se deve esquecer que, mesmo uma simples mordida aberta de natureza puramente dentria, se no tratada e mantida por hbitos desfavorveis, pode evoluir para uma m ocluso dentoalveolar, numa fase de dentadura mista e, posteriormente, na dentadura permanente, quando cessa o crescimento facial, acaba assumindo um carter esqueltico.
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5 - TRATAMENTO Quando existe uma mordida aberta anterior, vrios fatores devem ser considerados antes de qualquer interveno. Primeiramente, deve-se fazer um exame detalhado do paciente para elucidar as possveis causas relacionadas ao problema, isto , o que de fato deve ser tratado: um problema emocional, um distrbio respiratrio, uma alterao funcional ou a combinao de todos esses fatores? Feitas essas consideraes, deve-se observar a faixa etria do paciente. Como j foi comentado anteriormente, antes dos 4 anos de idade, os hbitos de suco no devem sofrer interferncias, visto que o benefcio emocional do mesmo supera os prejuzos funcionais que acarretam. Contudo, nesta fase, mesmo que o problema ortodntico no seja imediatamente corrigido, importante que todos os fatores predisponentes da m ocluso sejam eliminados. Se, por exemplo, algum distrbio respiratrio for detectado, deve-se encaminhar o paciente para o otorrinolaringologista para avaliao e tratamento, pois o sucesso e a estabilidade da correo das mordidas abertas dependem do restabelecimento da respirao nasal 9. Na fase de dentadura mista torna-se importante intervir diretamente no problema ortodntico do paciente, pois aumentam as chances de agravamento das alteraes dentrias que porventura j tenham se instalado, dificultando a possibilidade de auto-correo 4,13,14,15. Para tanto, necessria a eliminao dos hbitos deletrios e dos problemas funcionais associados ao quadro da m ocluso o mais cedo possvel. A eliminao espontnea do hbito sempre mais desejvel, diminuindo-se as chances de recidiva aps o tratamento e o paciente deve ser estimulado a isso 9. Se no houver sucesso com este tipo de abordagem, deve-se recorrer ao auxlio de um psiclogo, ao mesmo tempo em que a m ocluso interceptada com aparelhos ortodnticos adequados. Contudo, mesmo que o hbito seja abandonado espontaneamente em uma idade adequada, nem sempre isto
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implicar em auto-correo dos distrbios oclusais, principalmente quando j estiverem instalados hbitos secundrios, como a interposio lingual e/ou labial15. Se a auto-correo no ocorrer, deve-se intercept-los adequadamente, evitandose, assim, o seu agravamento. A abordagem ideal deve ser de carter multidisciplinar. Este conceito significa que o clnico geral, o odontopediatra e o ortodontista no devem trabalhar isoladamente, mas, de preferncia, com o auxlio profissional de fonoaudilogos, otorrinolaringologistas e de psiclogos, se necessrio 4,9,11. Voltando-se para a Ortodontia, mais especificamente, dentre os procedimentos utilizados para a correo das mordidas abertas anteriores de natureza dentria e dentoalveolar com relao oclusal normal, causadas pelos hbitos de suco e de interposio de lngua, o mais difundido a utilizao da grade palatina, adaptada no arco superior. Esse aparelho pode ser fixo ou removvel e a eleio do tipo a ser utilizado depender do grau de colaborao do paciente. A grade palatina um aparelho passivo que no exerce fora alguma sobre as estruturas dentrias, ou seja, funciona como um obstculo mecnico que no s impede a suco do dedo ou da chupeta, como tambm mantm a lngua numa posio mais retruda, no permitindo sua interposio entre os incisivos, durante a deglutio e a fala 1,5,15 . Sua finalidade de atuar como um recordatrio, lembrando criana que ela no deve exercer o hbito15, ao mesmo tempo em que permite que os incisivos continuem a irromper Adicionalmente, o arco vestibular que acompanha o aparelho removvel pode ser ativado para corrigir uma inclinao desfavorvel desses dentes14. A grade confeccionada com o fio de ao de 0,6 mm de espessura. Em extenso deve abranger toda a mordida aberta, alcanando, inclusive, a regio do cngulo dos dentes ntero-inferiores. Entretanto, no deve tocar nas estruturas dentrias e nem interferir nos tecidos moles circunjacentes, assim como

no deve interferir nos movimentos mandibulares exercidos pelos pacientes. Nos casos em que a mordida aberta anterior encontra-se associada a uma mordida cruzada posterior, um recurso bastante utilizado consiste na incluso de um parafuso expansor na placa de acrlico do aparelho removvel, que possibilita a correo das dimenses transversais do arco superior. Pode-se perceber, portanto, que, sendo a grade palatina um aparelho passivo, a normalizao da mordida aberta anterior que envolve as estruturas dentrias e alveolares ocorre em funo da musculatura peribucal, que produz alteraes como a verticalizao dos incisivos superiores e a extruso dentria e do processo alveolar 13. Quando h interposio lingual, o mau posicionamento da lngua pode persistir mesmo aps a correo da discrepncia dentoalveolar, tornando-se necessria uma terapia funcional de reeducao muscular, realizada pelo fonoaudilogo, juntamente com o tratamento ortodntico, no sendo preciso esperar sua finalizao 6,9. A interceptao da mordida aberta anterior, na fase de dentadura mista, quando apresenta ainda um carter dentoalveolar, possui um prognstico favorvel. Entretanto, nos casos em que h o envolvimento de componentes esquelticos na sua composio, nem sempre as compensaes dentrias produzidas pelo tratamento ortodntico trazem resultados satisfatrios. Muitas vezes, torna-se necessrio combinar um tratamento ortodntico corretivo com a cirurgia ortogntica, para a obteno de resultados melhores e mais estveis, especialmente nos pacientes que j ultrapassaram a fase de crescimento facial intenso 1,5,9 . Por fim, deve-se ressaltar, ainda, que, a despeito do tipo de interveno realizada, a recidiva pode ocorrer em qualquer caso de mordida aberta anterior, mesmo quando tratada com cirurgia ortogntica1. Porm, quando interceptada adequadamente em uma poca precoce, eliminando-se todos os seus fatores etiolgicos, a estabilidade da correo aumenta significantemente.
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APRESENTAO DE UM CASO CLNICO O paciente R.S.F., melanoderma, sexo masculino, com 9 anos e 6 meses de idade, apresentava uma mordida aberta anterior ocasionada por um hbito de suco de chupeta e interposio lingual (Figs. 9 A-E). O plano de tratamento foi dividido em duas etapas: a ortodontia interceptora, na fase de dentadura mista e a ortodontia corretiva, quando da irrupo total de todos os dentes permanentes. O tratamento interceptor foi realizado com a instalao de uma grade palatina removvel, utilizada durante 8 meses consecutivos, durante 24 horas por dia, at a normalizao funcional e oclusal da regio anterior. Aps esse perodo, o paciente continuou a utilizar o aparelho como conteno, sendo acompanhado a cada 3 meses, at a irrupo dos dentes permanentes, quando, ento, o aparelho fixo foi montado (Figs. 10 e 11). Aps a finalizao do tratamento corretivo foi instalada a conteno inferior (3 x 3) e o paciente passou a usar duas placas de Hawley no arco superior alternadamente: uma sem a grade palatina, durante o dia, e outra, com a grade palatina, durante a noite. Esta ltima tinha como objetivo impedir a interposio da lngua durante o sono, diminuindo as chances de recidiva da mordida aberta anterior (Figs. 12 e 13).

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Figura 9 - Paciente com M.A.A. antes do tratamento ortodntico fase de dentadura mista Figura 9A - Vista frontal do paciente Figura 9B - Vista lateral do paciente Figura 9C - Aspecto intrabucal lateral direito Figura 9D - Aspecto intrabucal lateral esquerdo Figura 9E - Aspecto intrabucal frontal

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Figura 10 - M ocluso corrigida - final da dentadura mista Figura 10A - Aspecto intrabucal lateral direito Figura 10B - Aspecto intrabucal lateral esquerdo Figura 10C - Vista oclusal superior Figura 10D - Vista oclusal superior com o aparelho de conteno instalado (Placa de Hawley com grade palatina)

Figura 11 - Tratamento ortodntico fixo - dentadura permanente Figura 11A - Aspecto intrabucal lateral direito Figura 11B - Aspecto intrabucal lateral esquerdo

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Figura 12 - Final do tratamento ortodntico corretivo Figura 12A - Vista frontal do paciente Figura 12B - Aspecto intrabucal frontal Figura 12C - Aspecto intrabucal oclusal superior Figura 12D - Aspecto intrabucal lateral direito Figura 12E - Aspecto intrabucal lateral esquerdo

Figura 13 - Conteno superior (placa de Hawley com grade palatina) Figura 13A - Aspecto intrabucal lateral direito Figura 13B - Aspecto intrabucal lateral esquerdo Figura 13C - Aspecto intrabucal oclusal superior Figura 13D - Aspecto intrabucal oclusal inferior

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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VOLUME 3, N 2

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MARO / ABRIL - 1998

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL

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