PSICOPATOLOGA SOCIAL.

CAPTULO 1 PSICOPATOLOGA CONCEPTO DE CAMPO.

Etimolgicamente, el trmino Psicopatologa hace referencia a psique que sufre o que est enferma. La psicopatologa es una ciencia que estudia las desviaciones patolgicas de la vida psquica, especialmente la psicosis y las psicopatologas, y que constituye la base cientficamente de la psiquiatra. (Dorsh, 1976). La Psicopatologa es el estudio sistemtico y cientfico de la etiologa, sintomatologa y proces o de la conducta anormal. (Lemos, 2000) La psicopatologa es la ciencia de la conducta desviada. Ciencia experimental cuyo objetivo es llegar a la formulacin de principios y leyes generales que permitan explicar muchos y muy diversos tipos de alteracin del comportamiento. (Maher, 1970) La psicopatologa es, un principio, la ciencia positiva que estudia la psique enferma (Monedero, 1996) La descripcin y clasificacin de los trastornos mentales, es el estudio y tratamiento de las enfermedades mentales y constituye la base terica de la psiquiatra. Simally, 1969) La psicopatologa es la disciplina psicolgica dedicada al estudio cientfico de la conducta o el comportamiento trastornado o anormal. (Tizn, 1978) Como sucede en muchas disciplinas se encuentran a caballo entre ciencia y aplicacin, definir el objeto de estudio de la Psicopatologa no es tan fcil como podra parecer a priori. En cierto modo, la multiplicidad tecnolgica para hacer referencia a la misma disciplina tiene algo que ver con esta dificultad. La definicin del objeto de estudio de los objetivos de la Psicopatologa, no es aceptada por todos los psicopatlogos sin realizar alguna matizacin previa, no obstante, se presentar una definicin esclarecedora, la psicopatologa: Es una ciencia que estudia la mente y la conducta humana, aunque se centra en sus aspectos desviados anormales. Sin embargo, se matiza que el funcionamiento mental y las conductas del ser humano se expresan a lo largo de un continuo que abarca desde la normalidad hasta la patologa son que haya una lnea de separacin clara. Se trata de una ciencia que se encuentra en la base de algunas aplicaciones en el campo de la salud mental, como puede ser la psicopatologa Clnica y la Psiquiatra, aunque no puede identificarse con stas. Sus aportaciones poseen una doble naturaleza: aumentan los conocimientos bsicos sobre el comportamiento humano y guan la prctica clnica (prevencin, diagnstico e intervencin). Como disciplina bsica que es la Psicopatologa presenta la investigacin como hito principal: busca establecer leyes generales sobre las causas de los trastornos mentales, an con la importancia otorgada a la descripcin y evolucin.

La metodologa por excelencia sera la experimental, aunque por la naturaleza de su objeto de estudio pueda ser necesario recurrir a otras metodologas de investigacin. La psicopatologa se plantea como objetivo principal descubrir las leyes que regulan la conducta anormal o patolgica mediante el mtodo cientfico. De los cuatro puntos anteriores, sin duda la cuestin clave es definir qu se entiende por conducta desviada o anormal, tema sobre el cual tampoco hay unanimidad de criterios. De esta amplia definicin se establece que la Psicopatologa tiene que responder a cuatro cuestiones bsicas: - Tipo de conductas desviadas que existen: Esta corresponde a la descripcin de los trastornos mentales. A partir de la sintomatologa, curso, pronstico y diagnstico diferencial, se aslan y caracterizan las diferentes manifestaciones de la conducta anormal. - Causas y caractersticas sociales, culturales, etc con que se relaciona: Las causas hace referencia a la etiologa y se relaciona con los estudios de epidemiologia que identifican factores de riesgo. - Cmo se puede hacer para aminorar este riesgo? Esta cuestin se relaciona con la intervencin; en la medida en que la Psicopatologa describe e intenta identificar las causas de la conducta desviada, puede establecer pautas para la intervencin. - Qu se puede hacer para prevenirlos? Es pregunta est relacionada tanto con la etiologa como la epidemiologa. La Psicopatologa estudia los elementos desviados o anormales del funcionamiento y la conducta humana La definicin del concepto de anormalidad es motivo de controversia La Psicopatologa es ua disciplina cientfica que tiene que ser capaz de describir y clasificar las manifestaciones de la conducta desviada, especificar sus causas y sus factores de riesgo, y ofrecer las pautas necesarias para su prevencin e intervencin. (Manuel Armayones Ruiz, 2006) Es aquella disciplina que se ocupa de los seres humanos que, debido a sus caractersticas psicolgicas, encuentran dificultades para su realizacin biolgica y personal. El ser humano suele encontrar dificultades, porque cuenta con un conocimiento incorrecto del mundo que le rodea, no sintoniza emocionalmente con sus semejantes y/o tiene una conducta anormal. Si invertimos los trminos, podramos decir que para realizarse satisfactoriamente en la vida, es preciso, generalmente, contar con un conocimiento correcto de la realidad exterior, una buena sintona emocional con el prjimo y mantener un comportamiento adecuado. En el primer caso habramos definido la psique anormal y en el segundo la normal. (Monedero, 1996) Se conoce como psicopatologa a la disciplina que analiza las motivaciones y las particularidades de las enfermedades de carcter mental. Este estudio puede llevarse a cabo con varios enfoques o modelos, entre los cuales pueden citarse al biomdico, al psicodinmico, al socio-biolgico y al conductual. Segn el modelo psicodinmico, por citar un ejemplo, los procesos psicolgicos son la principal causa de los desrdenes mentales y de perfil psicosomtico. La perspectiva biomdica aborda los trastornos mentales como cualquier otra clase de enfermedad, al considerar que las alteraciones psicopatolgicas son generadas por anormalidades biolgicas subyacentes (genticas, bioqumicas o neurolgicas). Por lo tanto, el tratamiento debe estar enfocado a la correccin de dichas anormalidades de raz orgnica.

La psicopatologa entiende que los trastornos mentales orgnicos son aquellos que poseen causas fsicas evidentes, como ocurre con el Alzheimer, mientras que los trastornos mentales funcionales nuclean a los patrones de conducta anormales que no ofrecen indicios concretos de alteraciones orgnicas en el cerebro. El modelo conductual de la psicopatologa no marca diferencias entre las conductas patolgicas y las conductas normales, ya que ambas son el resultado del aprendizaje condicionado por el entorno o ambiente. Por lo tanto, se le concede una gran importancia a las influencias ambientales en lugar de las biolgicas o genticas. El tratamiento en este modelo gira en torno a la modificacin de la conducta tanto manifiesta como inferida. La psiquiatra se funda en el marco de las ideas filosfico-polticas de los llamados sensualistas o idelogos. Si la clnica psiquiatra estaba fundada sobre los postulados de los idelogos (Condillac , Destut de Tracy, etc.) la teora de las sensaciones constitua el punto crucial de la investigacin semiolgica y la concepcin mentalista de la psiquiatra. Sin embargo los efectos de la teora de Cabanis y sus investigaciones, que a partir de la observacin fisiolgica apunta a la existencia de una sensibilidad orgnica diferente independiente de la conciencia, una sensibilidad sin sensacin (cenestesia), tiene tres consecuencias: 1- El psiquismo comienza a ser considerado por los alienistas franceses como una funcin cerebral. Se funda, entonces, una tradicin donde la psicopatologa se convierte en vector fundamental de la psicologa francesa. 2- Se inicia una primera correccin del empirismo y se introduce un corte, una dualidad en este monismo que se ahonda en el marco de otras concepciones que comienzan a aparecer posteriormente (Herbart, Hemholtz) con la idea de hechos psquicos inconscientes. 3- Por otro lado, la neuropsicologa de Brossais toma el relevo de las investigaciones neurolgicas en la explicacin de la conducta. Posteriormente la influencia de Maudsley y Jackson fueron fundamentales en la creacin de la Escuela Psicopatolgica Francesa por Ribot que tendr una enorme influencia en Binet y Janet. Pero aun as desde el informe de Westphal en1876 hasta comienzos de siglo, la orientacin psicopatolgica y psicolgica estaba teida de la lgica del arco reflejo y sustentada en gran medida sobre las investigaciones neuro-fisiolgicas. A principios de este siglo que se introduce una diferencia radical en la concepcin psicopatolgica. Es inevitable no referirse a la Psicopatologa General de Jaspers, que separa a la psicopatologa de la psiquiatra a partir de postular el carcter cientfico de la psicopatologa en oposicin del carcter emprico de la psiquiatra como prctica. Este es sin duda un capitulo que aun no est cerrado. Pero hay un punto importante que se advierte en la psicopatologa, tal como Jaspers lo esboza, y que se constituye como un problema para toda ciencia: es el concepto de lo normal. Jaspers advierte la enorme dificultad de introducir una supuesta normalidad a partir de la Psicopatologa, El estudio de lo normal, es en todo caso el terreno de la Psicologa en tanto que la elaboracin psicopatolgica justamente pone en juego los problemas de la distincin de lo normal y lo patolgico. 3

La dificultad para describir lo normal y lo patolgico no es nueva, pero precisamente la psicopatologa ha sido segn Canguilheim quien ha contribuido a acercar cierta luz a este problema. En el intento de abordar el problema de la normal y de lo patolgico Canguilheim apunta a un intento de definicin. Dice: Sin conceptos de normal y patolgico el pensamiento y la actividad del mdico resultan incomprensibles. La dificultad de precisar los conceptos de normalidad y salud se ven reflejados en el denodado esfuerzo que realiza en el intento de elevar el trmino a su valor conceptual. Lo normal no surge de ninguna aprehensin del trmino medio o equilibrio concebido en el organismo. Lo normal surge como un trmino equvoco y como concepto slo remite a un estatuto valorativo desprendido de toda referencia biolgica. Sin duda la dificultad que se le presenta en torno a la ciencia mdica es lo que lo lleva a Canguilheim a recurrir a la investigacin psicopatolgica All, lo normal, desde la psicopatologa, se constituye como, un pleonasmo necesario o meta implcita de las ideologas cientficas que sern para Canguilheim extensiones presuntuosas (hiperblicas) de un modelo de cientificidad que, ms all de las condiciones de aplicacin de los conceptos que sostienen, hacen existir esa norma Demuestra a partir de all, que la psicopatologa introduce una serie de interrogantes en la ciencia que aluden a otra dimensin de la verdad. El pathos alude a un carcter negativo que sita los lmites del conocimiento positivo e introduce la vertiente de la subjetividad como modalidad vlida de acceso a la verdad. La ruptura de la objetividad, como meta de la epopeya cientfica, no hace ms que constatar solidariamente que la verdad como nombre, slo puede ser evocada dialcticamente. As Canguilheim dice: si la patologa del hombre normal es la falla de la confianza en la naturaleza es porque el hombre se ha apartado de su condicin y su condicionamiento natural. Hay una brecha abierta entre el hombre y la naturaleza que es el lugar que ocupa la Psyche. Es en ese punto y a partir de una relectura que permite el psicoanlisis que el trmino psicopatologa toma todo su valor. El psicoanlisis acenta esta brecha abierta por el pathos, el aparato psquico revela una vertiente indita de un sujeto que escapa de los dominios del conocimiento promoviendo una lectura de la clnica que va ms all de los lmites de lo fenomnico. La clnica diferencial toma todo su valor de la particularidad que nombra al sujeto bajo el dominio de su condicin y de su posicin con respecto al deseo inconsciente. Entonces las diferencias que se aprecian con la clnica tradicional ya no pasa por el plano de la delimitaciones cientficas sino que invade el campo de la tica. (Allegro) La Psicopatologa debe conjugar la escucha y la observacin de las manifestaciones morbosas con una teora capaz de poder explicarlas, tanto en su dimensin particular (caso por caso) como general (estructuras clnicas). De este modo, se relacionan con la Psicopatologa General tanto los estudios semiolgicos (estudio de los sntomas y signos morbosos observables) como los patognicos (mecanismos del enfermar y reacciones ante la enfermedad ) y los etiolgicos (causas y desencadenantes de la enfermedad), as como los nosolgicos (definicin y delimitacin de las enfermedades), los nosogrficos (descripcin de los trastornos o estructuras psicopatolgicas) y los 4

nosotxicos (su clasificacin). Dichos enfoques dan lugar a las correspondientes disciplinas fundamentales de la Psicopatologa. 1.2 RELACIN CON LA PSICOLOGA Y LA PSIQUIATRA. Los orgenes de la psicopatologa y de la psicologa cientfica son comunes y se iniciaron gracias a figuras como Wundt, Kraepelin y Pavlov. Ambas disciplinas iniciaron en los mismos laboratorios, pero siguieron caminos diferentes; la psicopatologa no encontr en la psicologa recursos descriptivos ni explicativos suficientes. Volvi su mirada hacia la filosofa e, incluso, la retrica y la literatura, intentando encontrar un lenguaje que la psicologa no proporcionaba. En la actualidad la situacin ha cambiado notablemente, proliferan modelos psicobiolgicos, conductuales y cognitivos de los trastornos mentales, lo que ofrece nuevas posibilidades de integracin de datos antes dispersos y comparte las finalidades generales de las dems disciplinas cientficas: describir y explicar su objeto de estudio. En el caso de la psicopatologa, la descripcin incluye dar cuenta de las manifestaciones clnicas de los trastornos mentales y la explicacin se refiere a proponer los mecanismos que los determinan. Como en las dems disciplinas cientficas, se utilizan modelos con diferentes niveles de abstraccin, desde modelos animales hasta modelos matemticos. Ello hace que los sujetos utilizados en la investigacin puedan ser personas, animales o unidades abstractas de simulacin. Cualquiera de los enfoques actuales de la psicopatologa resultan necesariamente incompletos, puesto que cada uno de ellos focaliza su atencin en slo algunos de los mltiples aspectos del comportamiento anormal. Por ello, cada vez que es ms frecuente la utilizacin de variables pertenecientes a otros enfoques entre los partidarios de uno determinado, pues se busca mejorar la parte descriptiva de sus modelos y completar la explicativa. La psicopatologa guarda relacin con la psicologa, con la medicina y con la psiquiatra, si bien sta tiene una vertiente de aplicacin fundamentalmente prctica, mientras que aqulla se ocupa del establecimiento de los principios y leyes generales que regulan el comportamiento anormal. Una diferencia semejante existe entre psicopatologa y psicologa clnica, por cuanto sta se ocupa tambin de la intervencin prctica como la psiquiatra, aunque desde una perspectiva psicolgica. La historia de las relaciones entre psicopatologa y la psicologa puede describirse como un encuentro precoz, separacin al poco tiempo y, tras largos aos transcurriendo por caminos separados (con algunos encuentros espordicos) reencuentros y redescubrimiento. Tal como expone Castilla del pino (1991), los orgenes de la psicologa y de la psicopatologa cientfica son comunes. Ambas iniciaron su andadura en los mismos laboratorios (como el laboratorio de psicologa inaugurado por Kraepelin en la clnica psiquitrica que diriga).Pero siguieron caminos diferentes muy pronto; la psicopatologa no encontr en la psicologa recursos descriptivos ni explicativos suficientes del comportamiento anormal, as que las busc en otras fuentes. Es as como se gira la mirada hacia la filosofa e, incluso, la retrica y la literatura, intentando encontrar un lenguaje que la psicologa no proporcionaba. Tras un largo perodo de psicoanlisis, fenomenologa y sus derivados, parece que la psicologa intenta dar respuesta a las demandas no satisfechas que le haca la psicopatologa. Proliferan los modelos psicobiolgicos, conductuales y cognitivos de los trastornos mentales, y los modelos cientficos de la personalidad cada vez empujan con ms fuerza, ofreciendo nuevas posibilidades de integracin de datos antes dispersos y amenazando con desbancar alternativas especulativas que pierden fuerza progresivamente en las convenciones clasificatorias.

Si bien el terreno de las relaciones entre las disciplinas las cosas parecen aclararse progresivamente, persiste todava cierto embrollo en lo que respecta al objeto de la psicopatologa: Es la enfermedad mental o la conducta anormal?, es la conducta anormal o la desadaptada? En el origen de estos problemas de definicin de los diferentes enfoques de la psicopatologa. Cada uno de ellos defiende unos criterios especficos de delimitacin de este objeto. La variedad de posibilidades de establecimiento de criterios en psicopatologa no es una caracterstica peculiar, sino que encuentra tambin en medicina; diferentes enfermedades son definidas por diferentes criterios (p. ej. La migraa se define a partir de la forma de presentacin de los sntomas: la neumona neumoccica se define a partir de la etiologa; la hipertensin se define a partir de la desviacin respecto a una norma estadsticas). Pese a que estos criterios diversos pueden tener diferentes pesos en la definicin de un trastorno, lo ms habitual es utilizar una serie de ellos para caracterizar los trastornos en general y alguno en particular para trastornos concretos. Ello depende del nivel de conocimientos sobre cada alteracin (p.ej. si se conoce la etiologa lo ms razonable ser que aparezca entre los criterios definitorios). Habitualmente se distinguen los siguientes tipos de criterios de anormalidad: estadsticos, socioculturales, legales, subjetivos y biolgicos. (Jarne & Talarn, 2005) La psiquiatra se funda en el marco de las ideas filosfico-polticas de los llamados sensualistas o idelogos. La tabula rasa que presupone la imagen de la estatua de Condillac resumen en parte una faceta de los ideales revolucionarios en la constitucin de un hombre nuevo bajo los valores de un nuevo axioma moral. Si la clnica psiquiatra estaba fundada sobre los postulados de los idelogos (Condillac, Destut de Tracy, etc.) la teora de las sensaciones constitua el punto crucial de la investigacin semiolgica y la concepcin mentalista de la psiquiatra. La relacin entre Psicopatologa y Psiquiatra viene dada por que la primera es la base de la segunda: La psicopatologa es la fundamentacin cientfica de a psiquiatra. Veamos ahora las diferencias existentes entre ambas: La Psiquiatra es una prctica mdica; la Psicopatologa, por su parte una disciplina cientfica de carcter bsico. La psiquiatra pone nfasis en el sujeto enfermo, en el caso individual; la Psicopatologa, en la evolucin de los trastornos mentales. La psicopatologa es una ciencia bsica que intenta establecer conceptos y leyes generales; la Psiquiatra es una disciplina esencialmente aplicada que busca sus conocimientos en la Psicopatologa. El objetivo de la Psiquiatra es la teraputica; el de la Psicopatologa, la explicacin cientfica. Psicopatologa, psicologa Clnica y Psiquiatra guardan una estrecha relacin. La Psicologa Clnica y la Psiquiatra so disciplinas aplicadas e ideogrficas; la Psicopatologa es una disciplina bsica nomottica. Psicologa Clnica y Psiquiqatra aplican en casos concretos los conocimientos generales proporcionados por la Psicopatologa. (Manuel Armayones Ruiz, 2006)

1.3 RELACIN CON OTRAS CIENCIAS La psicopatologa guarda estrecha relacin con ciencias conexas o alejadas con las que mantiene un permanente intercambio. Tomando ejemplos tan distintos como la neurologa y la antropologa cultural, podemos ver como el desarrollo de esta ltima influy en la modificacin de modelos genticos de la primera. La psiquiatra es eminentemente prctica, a diferencia de la psicopatologa. Etimolgicamente deriva del griego "iatros", curar, y su misin es la aplicacin del conocimiento con finalidades concretas: es la rama de la medicina que se ocupa de la curacin de las enfermedades mentales. .Pero el psiquiatra es y se convierte en psicopatlogo en la medida en que debe comprender los fenmenos y las leyes que constituyen sus objetos de trabajo. Este conocimiento precede y fundamenta toda tcnica curativa. Lo que el psiquiatra toma de la psicopatologa lo devuelve a sta en forma de verificaciones y rectificaciones. El intento de comprender la enfermedad va siempre por el mismo camino que la necesidad de curar, y los tratamientos aplican o desestiman las teoras psicopatolgicas. En cuanto a la psicologa, fue tentador presentarla como una base, al modo de la fisiologa, pero en realidad, las psicopatologas de Jaspers y de Freud se nutrieron de s mismas y desde la patologa extendieron sus descubrimientos a la psicologa general: valga por ejemplo la sexualidad infantil. Otra tentacin es que una ciencia se ocupe de lo sano y otra de lo enfermo, pero qu es lo sano? Pensamos que ambas ciencias se relacionan en un cuerpo conceptual cada vez ms unitario. No abundaremos en extensin respecto de la medicina, la neurologa, la lingstica o la antropologa cultural. Slo sealaremos con nfasis que la psicopatologa exige una vasta informacin en numerosos campos. (Bodoni, 1981) El concepto de psicopatologa alude a psique sufriente o enferma, por lo que se pone en conexin con las ciencias mdicas, que son las que suelen ocuparse del hombre enfermo. El concepto de psicopatologa, sin embargo, no se encuentra comprometido necesariamente con las ciencias mdicas, ya que hablar de enfermedad slo tiene sentido cuando nos referimos al cuerpo. Una enfermedad es una alteracin corporal que dificulta el funcionamiento del organismo. Si el psiquismo contuviera una serie de rganos y sistemas susceptibles de verse alterados, podramos, igualmente, hablar de psique enferma. Pero todos sabemos muy bien que este mecanicismo psicolgico resulta inaceptable. Un sujeto con manifestaciones psicopatolgicas, enfermo o no, es una persona que sufre. Aunque la vida del hombre resulte sumamente complicada, su realizacin como ser biolgico y como ser personal o social, se encuentra en la base de toda accin humana. Cuando sufre, con enfermedad o sin ella, debe acudir a un psiclogo, e busca de ayuda. Es cierto que si padece una enfermedad fsica, la verdadera ayuda la recibir de un mdico, pero si no existe esa enfermedad, y a pesar de todo sufre, la autntica ayuda vendr del psiclogo. Es no quiere decir que el psiclogo prive de sus servicios o se encoja de hombros ante los enfermos somticos, puesto que, en sus circunstancias, tambin puede ser de ayuda para su psique doliente. Una persona que sufre no siempre debemos calificarla de patolgica. Ya Aristteles, en su tica a Nicmaco, es consciente de que, aunque en el infortunio resplandezca en el hombre la grandeza moral todas sus virtudes no sern suficientes para alcanzar la felicidad, si caen sobre l las desgracias de Pramo. Pero tambin en este caso, en cuanto que sufre, podra beneficiarse de la ayuda del psiclogo. Patolgica es ms bien esa psique que, por sus propias caractersticas, conduce al sufrimiento. Cuando esto sucede, solemos encontrarnos con una psique que tienen un conocimiento defectuoso del mundo que le rodea, una sintona emocional con sus semejantes deficientes y/o un comportamiento inadecuado. No se trata tanto de que stas sean las causas del sufrimiento humano patolgico, como de que en el sujeto sufriente suelen darse cita este tipo de caractersticas.

Al hacer gravitar lo psicopatolgico en el sufrimiento mantenemos el compromiso entre la psicopatologa y la Medicina, en tanto que ambas, cada una a su manera, se ocupa del hombre doliente. Esta es la razn por la que prefiero seguir utilizando el trmino de psicopatologa al de psicologa anormal, porque, como ahora veremos este ltimo infravalora al ser humano en su dimensin sufriente. La psicopatologa debe ocuparse de las vivencias del ser humano, los psicopatlogos acadmicos o autodenominados cientficos suelen rechazar este tipo de descripciones vivenciales calificndolas de introspectivas y poco compatibles con lo que cabe esperar de una ciencia positiva. La psicopatologa Clnica y la Psiquiatra son dos disciplinas a fines a la psicopatologa, pero cada una de ellas presenta sus rasgos caractersticos. La Psicopatologa es una disciplina de carcter bsico que pretende aportar fundamentos cientficos a reas como la Psicologa Clnica y la Psiquiatra. Psicopatologa y Psicologa Clnica: Algunos autores han definido la psicologa Clnica como el estudio cientfico del comportamiento trastornado individual segn las leyes formuladas por la Psicopatologa. Las diferencias entre las dos disciplinas se concretaran en: La psicologa Clnica es una disciplina aplicada: la Psicopatologa, bsica. La Psicologa Clnica se encarga del diagnstico y tratamiento de un sujeto concreto con trastorno mental: La Psicopatologa trata de formular leyes generales que expliquen los trastornos mentales. El campo de accin de la Psicologa Clnica va ms all de los trastornos mentales, ya que se aplica a situaciones que no necesariamente se define como un trastorno mental (problemas de pareja de asertividad,etc.) Por tanto, la fundamentacin terica de la Psicologa Clnica se encuentra en la Psicopatologa, pero tambin en la Psicologa de la personalidad, la Psicologa diferencial, es el Psicodiagntico y la psicoterapia. (Manuel Armayones Ruiz, 2006) 1.4 CRITERIOS DE NORMALIDAD Ser normal, es ejercer el derecho a ser diferente. Son muchas de las personas ms adaptadas las que ms han renunciado a ejercer este derecho y, desde luego, no puede ser consideradas ni normales ni felices. Fromm (1995) defiende, junto a otros muchos, que la no adaptacin a unas condiciones sociofamiliares inaceptables no es un signo de anormalidad sino de normalidad. Es evidente que vivir libremente la propia identidad, es la nica va para conseguir llevar una vida satisfactoria, que es, segn mis propios planteamientos, lo nico que hace posible la normalidad psicolgica. (Monedero, 1996) Criterios para definir la normalidad: Normalidad como Salud: un comportamiento est dentro de los lmites normales cuando no se observa Psicopatolga (ausencia de signos y sntomas). Salud: es un estado funcional razonable. Normalidad como Utopa: un ideal de ficcin, mezcla armoniosa y perfecta de los distintos elementos de la mente que permiten un funcionamiento ptimo.

Normalidad como promedio: Basado en el principio matemtico de la campana de Gauss. El ms utilizado en la evaluacin psicolgica mediante tests.

Normalidad como Proceso: El comportamiento normal es el resultado final de una serie de sistemas interactivos. Se interesa ms por os cambios o procesos que por una definicin transversal de la normalidad. Normalidad como bienestar subjetivo: Propia valoracin del individuo respecto a su estado de salud: enfermo es el que va al mdico. El que no se siente enfermo no est enfermo? No puede ser aceptado este modelo universalmente. Normalidad como adaptacin: Enfermedad: modo de adaptacin particular del sujeto entre objetivos culturalmente aceptados y medios institucionalizados para adaptarlos. Normalidad como ventaja biolgica: Enfermedad definida por sus consecuencias: Disminucin de la expectativa de vida y reduccin de la fertilidad. Normalidad definida legalmente: Criterios de normalidad en relacin con los derechos y deberes civiles: mayora de edad, responsabilidad civil y penales, mayora de edad, imputabilidad.

Diversos especialistas han tratado de definir lo que es la conducta normal, as Zepeda refiere que se ha tratado de definir lo normal desde un punto de vista meramente estadstico, considerando que quienes se encuentran en la media de una curva de distribucin normal son los sanos, mientras que los que se alejan de ella son los enfermos. Tambin se ha tratado de diferenciar lo normal de lo anormal, argumentando que es nicamente una diferencia de grado: yo puedo ser muy pulcro y escrupuloso al momento de lavarme las manos, pero si quiero lavrmelas diez veces seguidas antes de considerar que las tengo limpias, entonces soy un obsesivo compulsivo. Un enfoque ms es el de la norma cultural; segn l, la sociedad de alguna forma convino en qu conductas va a considerar como normales y cules no, dependiendo de este acuerdo lo que es normal y lo que no lo es. Empleando un criterio de efectividad, se considera sanos a quienes con capaces de mantener el equilibrio fisiolgico y psicolgico. Por otro lado tambin existen muchos criterios que pueden auxiliarnos a determinar cuando estamos en presencia de la normalidad psquica. A continuacin se enuncian criterios de salud mental o de normalidad psquica que sealan un adecuado funcionamiento mental: Sentido propio de la identidad y la cohesin interna, que va unido aun conocimiento de uno mismo, de las propias motivaciones, deseos y emociones. Sentido de la autoestima, ajustado a la realidad. Significa sentirse satisfecho y en paz con uno mismo, con el desarrollo de su Yo ideal que sirve de referencia para la evolucin en continuo perfeccionamiento personal. Sentimiento de seguridad, de ser aceptado en el mundo social. Capacidad para aceptar y dar afecto. Responsabilidad hacia el grupo social y familiar en el que el sujeto se desenvuelve.

Capacidad-no problematizada- de lograr una satisfaccin de las necesidades biolgicas: hambre, sexualidad, sueo y descanso, etc. Capacidad para ser productivo y sentirse creativo y feliz en lo cotidiano. Desarrollo de un sistema axiolgico, coherente y aceptado con responsabilidad. Ausencia de tensin y de hipersensibilidad. Presencia de un firme anclaje en la realidad, sin percepciones distorsionadas, de la misma ni expectativas no adecuadas a ella. Resistencia al estrs y a la frustracin. En funcin de la existencia de mecanismos de defensa del Yo y su capacidad de enfrentarse eficazmente con los conflictos.

La conducta anormal: Hansell Damour sealan los siguientes conceptos centrales que debemos tomar en cuenta para poder definir la anormalidad: La importancia del contexto para definir y entender la anormalidad. Solo podemos etiquetar una conducta como anormal si consideramos el contexto situacional en el que ocurre; las conductas que son normales en un contexto determinado podran ser consideradas anormales en otro. Adems, la conducta anormal es generalmente ms entendible cuando es vista en el contexto de la historia de vida y los acontecimientos vitales de la persona. Finalmente, la variables del contexto demogrfico como la edad, el gnero, la cultura y la clase social influyen en la definicin, clasificacin, explicacin y tratamiento de las conductas anormales. El continuo entre la conducta normal y anormal: Los sntomas emocionales conductuales ocurren dentro de un continuo que va de lo menos a lo ms severo, y muchas formas de anormalidad son versiones exageradas de sentimientos y conductas normales. La lnea divisoria entre las conductas normales y anormales nunca est enteramente claro, pero el campo de la Psicologa Anormal ha desarrollado criterios que nos ayudan hacer esta distincin. El relativismo histrico y cultural al definir y clasificar la anormalidad: La definicin y clasificacin de la conducta anormal vara considerablemente a travs de los diferentes periodos histricos y las diferentes culturas. Como resultado de ello, no podemos hacer afirmaciones universales y absolutas de lo que constituye la conducta anormal, y siempre tendremos que estas conscientes de los lentes histricos y culturales a travs de los cuales vemos el concepto de anormalidad.

Criterios para etiquetar la conducta anormal: De acuerdo con Rosenhan y Seligman: Malestar o deterioro. Un individuo experimenta malestar personal o deterioro en su funcionamiento, lo que produce un riesgo de menoscabo fsico o psicolgico, o prdida de la libertad para actuar. Desadaptacin. Un individuo acta de tal forma que entorpece sus metas, no contribuye a su bienestar personal o interfiere mucho con las metas de otros y las necesidades de la sociedad. Una persona que bebe tanto que no puede mantener un empleo o que pone en peligro de la vida de otros debido a su intoxicacin, manifiesta una conducta desadaptada. Irracionalidad. Un individuo acta o habla de manera irracional o incomprensible para otros. Un hombre que responde a voces que no existen en la realidad objetiva, se comporta de manera irracional. Conducta impredecible. Un individuo que acta de forma impredecible o errtica de una situacin a otra, como si experimentara una prdida del control. Un nio que golpea su

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puo contra una ventana sin ninguna razn aparente, manifiesta una conducta impredecible. Poca convencionalidad y rareza desde el punto de vista estadstico. Un individuo se comporta en formas estadsticamente raras y que violan las normas sociales o lo que es aceptable o deseable. Sin embargo, el simple hecho de ser poco comn desde el punto de vista estadstico, no produce juicio psicolgico de anormalidad. Por ejemplo, un nivel muy alto de inteligencia es sumamente raro, pero se considera indeseable, por lo que con frecuencia se califica como anormal. Incomodidad del observador. Un individuo provoca incomodidad en los dems al hacerlos sentir amenazados o molestos de alguna forma. Una mujer que camina a la mitad de la calle, hablando en voz alta consigo misma, crea incomodidad en otros peatones que tratan de evitarla. Violacin de normas morales e ideales. Un individuo viola las expectativas de la forma en que nos debemos comportar, en relacin con las normas sociales. Con este criterio, un individuo podra ser considerado anormal si no desea trabajar o no cree en dios. Este criterio de la anormalidad tambin es importante en situaciones legales. (Manuel Armayones Ruiz, 2006)

1.5 EL EQUILIBRIO MENTAL. Es la capacidad de una persona para poder poner orden tanto sus ideas racionales, como la parte emocional, lo que le permitir tener relaciones interpersonales ms satisfactorias, mayor productividad laboral, motivacin para seguir avanzando en cada rea de la vida, capacidad para resolver diferentes problemas, y para poder regresar a un estado de equilibrio despus de una crisis. Todo esto, producir una sensacin de satisfaccin y bienestar ms o menos estable. A partir de esta definicin, podemos observar que el trmino equilibrio mental comprende varios aspectos de la vida, que no slo tienen que ver con la parte racional e intelectual del individuo, sino que tambin es importante el aspecto emocional. Y ms all de que el individuo se sienta bien con lo que tiene, con lo que es y con lo que hace, situacin que, en la actualidad, complica ms la posibilidad de alcanzar completamente este estado, en donde las frustraciones, decepciones y prdidas parecen ser mayores por la situacin econmica, ambiental y social que vivimos, ya que para poder resolver estos desequilibrios es necesario cierto tiempo y contacto con uno mismo, lo cual est limitado en un mundo como el nuestro, con vidas tan aceleradas y con tan pocos momentos para la reflexin, caractersticas necesarias para preservar y restablecer el equilibrio mental. El equilibrio mental puede irse construyendo a cualquier edad; sin embargo, el objetivo consiste en establecer las bases slidas y estables desde la infancia, para que con las experiencias vaya perfeccionndose. Pero para llegar a este punto, los padres debern contar con dichas bases y transmitirlo a sus hijos de manera apropiada, para lo cual ser indispensable que los padres tambin posean el autoconocimiento y la auto-observacin como principios fundamentales, ya que esto permitir a la persona aprender a contactar su mundo interno con el mundo externo de mejor manera. De esta manera, se lograr tambin equilibrar las necesidades internas y externas con lo que podemos obtener en realidad. Por otro lado, cabe mencionar que, a pesar de que un individuo pueda tener un equilibrio mental, las situaciones de crisis ante prdidas, separaciones, devaluaciones y cambios, estn presentes a lo largo de la vida del ser humano, por lo que siempre existirn desequilibrios emocionales que podrn restablecerse nuevamente un equilibrio y manejarse de mejor manera, cuanto mayor sea la capacidad de autoconocimiento de la propia persona y las experiencias anteriormente vividas. Esto le ayudar a enfocarse en lo que, realmente, quiere y necesita para salir de estas crisis y desempearse mejor en el 11

mundo, aunque no se encuentre en el mejor momento de su vida o est en la cima de sus xitos, ya que tambin cualquier clmax en la vida podra generar un desequilibrio mental que, posteriormente, genere mayores problemas como decepciones, depresin, ansiedad o sobrevaloracin de uno mismo. Por ltimo, es importante comprender que el equilibrio mental es un conjunto de estados que se interrelaciona entre lo intelectual y lo emocional, y que, durante cualquier etapa de la vida, se puede comenzar a construir con la ayuda de profesionales capacitados para favorecer el autoconocimiento. Es por ello que el psicoanlisis, una disciplina y rea de la psicologa, favorecer siempre al logro de una mayor auto aceptacin y el equilibrio mental de la persona, ya que su finalidad ltima es conocer las partes ms profundas de la mente del individuo, el inconsciente (Jarne & Talarn, 2005) 1.6 EL FACTOR EVOLUTIVO. Se entiende como variaciones dentro de un continuo de rasgos o caractersticas y no como fenmenos dicotmicos. Achenbach (1990), por ejemplo, refera que las conductas desviadas, que normalmente son motivo de bsqueda de ayuda profesional, no son ms que meras variaciones cuantitativas de las caractersticas que pueden ser normales en ciertos perodos del desarrollo. La psicopatologa evolutiva o factor evolutivo, fue descrita por Stroufe y Rutter (1984) como el estudio de los orgenes y el curso de los patrones individuales de desadaptacin conductual, cualquiera que sea el comienzo, las causas o transformaciones de su manifestacin en la conducta, y cualquiera que sea el curso del patrn evolutivo. El objeto de la psicopatologa evolutiva, por lo tanto, consiste en dilucidar qu procesos del desarrollo subyacen a todos los mbitos del funcionamiento y, en particular, cmo se produce la compleja integracin de los sistemas biolgicos, psicolgicos y sociales de la persona para explicar tanto la conducta adaptada como la desadaptada. La perspectiva organizacional que subyace a este enfoque es un potente marco para entender las intrincadas influencias del curso vital, tanto sobre los estados de riesgo y la psicopatologa como sobre el desarrollo normal. Se supone que la vulnerabilidad para los trastornos psicolgicos se derivan de las cualidades de la organizacin entre dichos sistemas, y no tanto de componentes aislados. Tericamente, las personas bien adaptadas muestran coherencia en la organizacin de estos sistemas, en contraposicin con las personas vulnerables; si bien se supone que no existe un nico prototipo de vulnerabilidad sino varios. El desarrollo psicolgico se concibe como el resultado de un determinado nmero de tareas relevantes para cada edad y estadio; de modo que puede establecerse una imagen jerrquica de la adaptacin, en donde la resolucin satisfactoria de una cuestin relevante en un estadio temprano aumenta la probabilidad de una adaptacin exitosa posterior. Sin embargo, aunque una adaptacin temprana presagia con probabilidad cules van a ser las caractersticas del funcionamiento futuro, la posibilidad de divergencia y discontinuidad siempre existe en un modelo que tiene un carcter dinmico. Es por eso, que el desarrollo se entiende como una epignesis probabilstica. Otro importante principio que sustenta la psicopatologa evolutiva es que la persona ejerce un rol activo en la direccin del curso de su desarrollo; de modo que, aunque los factores ms distales en la historia personal o las influencias del momento presente sean importantes para el proceso del desarrollo, las elecciones que hace la persona y la auto-organizacin se cree que ejercen una influencia crtica creciente en su desarrollo. Las experiencias tempranas son importantes, y el anlisis de cmo han estructurado la organizacin de los sistemas biolgicos y psicolgicos resulta til para comprender las diferencias interpersonales 12

en la manera de responder al riesgo y al estrs a lo largo del desarrollo y en un determinado momento, as como en el uso de recursos de proteccin. Los cambios significativos en el equilibrio entre los procesos de riesgo y de compensacin se supone que tienen el poder de alterar la direccin de las trayectorias evolutivas. Rutter (1992) se refiri a dichos cambios como puntos de inflexin en la historia personal. Como se ha sealado, los psicopatlogos evolutivos estn interesados en el estudio tanto de los nios que presentan caractersticas que confieren elevada predisposicin a desarrollar trastornos psicolgicos y que no los desarrollan, como de aqullos que llegan a manifestarlos. El propsito es examinar los procesos de riesgo y de compensacin, as como sus transacciones dinmicas y cmo influyen en el desarrollo de la persona. Consideran importante identificar a los nios y adolescentes que viven en circunstancias de riesgo de presentar posteriores trastornos en la edad adulta, con el fin de dilucidad las organizaciones prodrmicas implicadas en la evolucin. Por otra parte, se asume tambin que la interaccin dinmica entre los procesos de riesgo y de compensacin se expresa en la conducta de manera diferente, dependiendo de las normas, prcticas, valores y creencias de cada cultura. Por ejemplo, la caracterizacin de una cultura dentro de un continuo de propiedades socio-cntricas (que enfatizan la comunidad, la familia y la inter-relacin) o individualistas (que enfatizan la individualidad, la autonoma y el logro personal), influir de forma diferente en los procesos de riesgo y compensacin y en la forma en que interactan. Del mismo modo, la cultura tambin puede influir en la forma de expresin de los sntomas (por ejemplo, preferentemente socio-emocionales o fsicos). La perspectiva evolutiva de la psicopatologa presupone que, durante el desarrollo, se van integrando ms los sistemas cognitivo, afectivo, social y biolgico del nio y del adolescente, permitiendo as que diversos mecanismos de vulnerabilidad o de proteccin acten de forma sinrgica en el desarrollo de un trastorno. Sin embargo, como se desprende de la investigacin epidemiolgica, ello no significa que la interaccin de factores vaya a producir el trastorno de la misma forma en dos individuos, sino que ambos pueden desarrollar idntico trastorno mediante mecanismos diferentes (fenmeno conocido en la teora general de sistemas como equifinalidad); del mismo modo, los mismos mecanismos de vulnerabilidad pueden dar lugar a diferentes tipos de trastornos en las dos personas, dependiendo de la dinmica de interacciones mutuas que se produzca en la historia del desarrollo personal (fenmeno de la multifinalidad). Como reflejo de la transicin desde modelos de enfermedad a modelos basados en una perspectiva evolutiva de la psicopatologa, la investigacin sobre la vulnerabilidad en nios y adolescentes ha cambiado, pasando de la identificacin de procesos nicos de vulnerabilidad a un anlisis de la interaccin ms comprensivo entre mltiples mecanismos de vulnerabilidad y proteccin, factores ambientales de riesgo y compensacin y cambios evolutivos. Los factores de compensacin incluyen, entre otras caractersticas, los cuidados estables recibidos por el nio; sus capacidades de solucin de problemas; el atractivo que pueda suscitar entre sus compaeros y los adultos; la competencia manifiesta y la auto-eficacia percibida; la identificacin con modelos que desempean roles de competencia; o la planificacin y aspiraciones. Estos factores de proteccin pueden estar presentes tanto en el individuo como en el ambiente externo, y son muy heterogneos. Los modelos de enfermedad, generalmente, solan orientar la investigacin psicopatolgica hacia un nico factor patgeno, de carcter endgeno, (p. ej., dficit atencional) y un tipo de trastorno especfico (p. ej., hiperactividad, depresin, esquizofrenia, etc.). Con la aparicin de los modelos de ditesisestrs, la atencin se dirigi hacia el estudio de la interaccin entre la ditesis (los mecanismos de vulnerabilidad) y las experiencias vitales estresantes, que puede dar lugar al trastorno. El surgimiento 13

de los modelos evolutivos de la psicopatologa orient el inters por esclarecer la compleja interaccin entre las caractersticas del nio y su ambiente social, tratando de identificar los mecanismos de vulnerabilidad y de proteccin implicados en el desarrollo de cada trastorno especfico. En la actualidad, persiste ms bien la tendencia a entender cules son los procesos y mecanismos de la vulnerabilidad, en vez de tratar de identificar un factor concreto de vulnerabilidad que correlaciona con un determinado trastorno. (Girldez, 2003) 1.7 SEMIOLOGA. El objeto de la Semiologa clnica es el estudio de los sntomas y signos que se advierten en los trastornos mentales, es decir, busca un conocimiento descriptivo de las alteraciones psicopatolgicas manifiestas que pueden aprehenderse mediante la observacin y la escucha de los pacientes. A propsito del valor atribuido a la Semiologa clnica se erigen dos posiciones contrarias: mientras la Psicopatologa psiquitrica tradicional tiende a conferirle un valor casi absoluto en materia de diagnstico, pronstico y tratamiento, la Psicopatologa psicoanaltica relativiza su trascendencia y la considera nicamente orientativa aunque necesaria, especialmente en todo lo relativo a los fenmenos elementales de la psicosis. Una tal discrepancia se asienta, naturalmente, en que aceptar la existencia de lo inconsciente, en el caso del Psicoanlisis, ampla el terreno de la Semiologa y exige una tcnica distinta para la aprehensin de esos otros signos. La Psicologa de las Facultades, que tanta influencia ejerci en la consolidacin de la Psicopatologa del siglo XIX, dividi los fenmenos mentales en tres grandes esferas presuntamente independientes: la de las emociones, la de la razn y la de la voluntad. Segn la Psicopatologa inspirada en dicha escuela, la enfermedad mental consistira en la alteracin de una o varias de tales esferas. Esta sistematizacin pronto fue objeto de serias crticas, pero su clasificacin de las funciones mentales se sigui empleando con algunas modificaciones, al menos more didctico, a falta de un criterio mejor. La Semiologa no consiste en considerar los signos como meras entradas de un catlogo sino percibir y estudiar su naturaleza de rasgos diferenciales (or voces frente a no orlas, igual que en Medicina se contrasta la matidez pulmonar de la pulmona frente a sonido claro de la normalidad). El conjunto de signos que presenta un paciente concreto se configuran como una Guestalt que remite a otro saber nosotxico o nosolgico, un conjunto coherente que obedece a leyes estructuralistas y sobre todo a aquella de que si cambiamos algunos, incluso uno slo de los elementos del conjunto, cada elemento adquiere distinto valor y su conjunto tendr otro significado. Por ejemplo, la lectura de la esquizofrenia centrada sobre el signo del autismo, hecha por Bleuler, conllev un desclasamiento de los delirios y alucinaciones a sntomas secundarios, al revs de lo que haban supuesto para el diagnstico en Kraepelin o en Morel. Adems, la Semiologa clnica sigue necesariamente presente en la enseanza que los jvenes psiquiatras y psiclogos clnicos demandan en su perodo de formacin, la cual suelen recibir de sus mentores mediante transmisin oral, perviviendo inclume al paso del tiempo y revelndose insustituible e imprescindible para su formacin. El xito del Estructuralismo durante los dos ltimos tercios del siglo XX consagr a la Semiologa General como un gnero definido por el estudio de la relacin entre el signo y la cosa significada, compuesto por especies que se diferencian por distintos rasgos caractersticos y en particular segn tal relacin parezca fundada sobre una convencin arbitraria, como ocurre con la lingstica, o sobre una causalidad natural, caso de la Semiologa Mdica, rama ms antigua a la vez que predecesora del tronco de la moderna Semiologa General.

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La semiologa Mdica (o Semiologa Clnica), estudia pues los sntomas y signos de las enfermedades, y como expresin significante pertenece adems a un campo semntico compartido con sntoma, signo y sndrome. Hay una diferencia de fondo entre la Semiologa y la Psicopatologa: la primera es intrnseca a la clnica e histricamente acumulativa, la segunda discontinua, extrnseca a la clnica y de ascendencia antropolgica. La tradicin acadmica pretende que la Semiologa es un conocimiento progresivo de las enfermedades mentales en relacin directa con la Psicopatologa, entendida a su vez como conocimiento progresivo de los mecanismos de produccin de dichos trastornos, lo cual podra ser cierto, en los dos ltimos siglos, para la Patologa Mdica pero no para la Psicopatologa. Hay una sustancial heterogeneidad e independencia de la Semiologa respecto a la Psicopatologa, siendo la primera el nico saber acumulativo y persistente en el tiempo, como lo demuestra la vigencia simultnea de los signos descritos por Hipcrates y por Clrambault. La Psicopatologa es, por el contrario, un saber discontinuo, y puede ser considerada como el imaginario antropolgico que la Medicina y la Psiquiatra toman prestado en cada poca de las ideas vigentes (Zeitgeist), lo cual hace que la locura sea sucesivamente discrasia de los humores, alienacin mental, degeneracin o conflicto inconsciente. Este imaginario, a diferencia de la Semiologa, es extrnseco a la clnica, no puede ser exclusivamente deducido de la observacin del paciente, aunque es lo que fundamenta y legitima el quehacer teraputico, el cual dimana de la elaboracin diagnstica que cada teora psicopatolgica hace con los signos recogidos por la Semiologa Clnica. Hay una diferencia de fondo entre la Semiologa y la Psicopatologa: la primera es intrnseca a la clnica e histricamente acumulativa, la segunda discontinua, extrnseca a la clnica y de ascendencia antropolgica. La tradicin acadmica pretende que la Semiologa es un conocimiento progresivo de las enfermedades mentales en relacin directa con la Psicopatologa, entendida a su vez como conocimiento progresivo de los mecanismos de produccin de dichos trastornos, lo cual podra ser cierto, en los dos ltimos siglos, para la Patologa Mdica pero no para la Psicopatologa. Hay una sustancial heterogeneidad e independencia de la Semiologa respecto a la Psicopatologa, siendo la primera el nico saber acumulativo y persistente en el tiempo, como lo demuestra la vigencia simultnea de los signos descritos por Hipcrates y por Clrambault. La Psicopatologa es, por el contrario, un saber discontinuo, y puede ser considerada como el imaginario antropolgico que la Medicina y la Psiquiatra toman prestado en cada poca de las ideas vigentes (Zeitgeist), lo cual hace que la locura sea sucesivamente discrasia de los humores, alienacin mental, degeneracin o conflicto inconsciente. Este imaginario, a diferencia de la Semiologa, es extrnseco a la clnica, no puede ser exclusivamente deducido de la observacin del paciente, aunque es lo que fundamenta y legitima el quehacer teraputico, el cual dimana de la elaboracin diagnstica que cada teora psicopatolgica hace con los signos recogidos por la Semiologa Clnica. (Arniz, 2005) 1.8 Sndrome. Significaba originalmente coincidencia o concurrencia. Su significado mdico denota la constatacin de que los sntomas y los signos, sea cual sea su relacin patognica con las enfermedades, ni se agrupan al azar ni sus combinaciones son infinitas (como ocurrira si slo obedecieran a las leyes matemticas de la combinatoria), de modo que en la clnica slo aparecen algunas de ellas. Este fenmeno similar al que ocurre dentro de una lengua dada con la relacin de las letras dentro de una palabra o de las palabras dentro de la frase: debido a las limitaciones puramente sintcticas, muchas 15

cadenas de palabras combinatoriamente posibles, no aparecern jams, mientras otras sern muy frecuentes. Un sndrome es un conjunto de sntomas y signos que siempre aparecen juntos de sntomas y signos que siempre aparecen juntos y manifiestan un trastorno reconocible, pudiendo formar parte de una o varias enfermedades diferentes (palidez, cansancio, taquicardia y cifra baja de hemates conforman el (sndrome anmico) presente en todas las anemias, sean del tipo y causa que fueren, el sndrome depresivo o el confusional aparecen en diversas situaciones clnicas y se incluyen en distintos diagnsticos nosolgicos, etc.) En Medicina, un sndrome es la manifestacin de uno o varios mecanismos fisiopatolgicos concretos entre los muchos que pueden estar presentes en una enfermedad. Empero y por ms que se haya intentado, la psicopatologa no se somete a las leyes que fundan el discurso mdico sobre las enfermedades, razn por la cual han sido muchas y notables las dificultades de importar el modelo mdico al mbito mental. Este hecho ha venido motivado el que algunos psiquiatras de orientacin neurobiolgica (como Dupr, Guiraud o Porot) hayan preferido manejarse en la prctica con los sndromes dada la imposibilidad de establecer una nosologa coherente, (tentacin ambiciosa y estril siempre sobre todo en psiquiatra). Independientemente de la orientacin del clnico, no resulta inapropiado acerca de la mayora de los trastornos mentales est, hoy por hoy, ms cercano al concepto de sndrome que al sentido fuerte (anatomoclnico y fisiopatolgico) que la expresin (entidad nosolgica) tiene en medicina. (Arniz, 2005) 1.9 SNTOMAS Y SIGNOS Conviene repets y detenerse en que tradicionalmente la Medicina ha distinguido entre sntomas y signos. El sntoma es aquello que el paciente dice acerca de su malestar, de lo que le ocurre; es pues una manifestacin subjetiva y no siempre es observable por el interlocutor (dolor, sensacin de cansancio, sentirse angustiado). Todo cuanto el paciente relata como sntoma es siempre vivido por l como patolgico, si bien puede haber aspectos de su relato que no conciba relacionados con la enfermedades (consumo excesivo habitual de alcohol sin embriaguez ser influido por los marcianos), o incluso dichos aspectos pueden extenderse a la totalidad de su discurso, lo cual es frecuente en la clnica mental, cuando no se experimenta conciencia de enfermedad. As la connotacin patolgica estar determinada por una atribucin del clnico. Los signos por el contrario, carecen en medicina de la subjetividad caracterstica de los sntomas, pues son anomalas observadas por el mdico, ya sea espontneamente o mediante la exploracin clnica y las pruebas auxiliares (cifra alta de colesterol, embotamiento afectivo, retraso psicomotor). Desde Laennec (1781-1826), los signos fueron concebidos como manifestaciones objetivas o fsicas de un estado patolgico. Para Littr y Robin, el signo es una conclusin que el espritu extrae de los sntomas observados; el signo pertenece ms al juicio y los sntomas a los sentidos. Recogan as estos lexicgrafos la opinin de algunos mdicos que, como Bouchet, pensaban que el valor de los sntomas resida en ser tambin observados, no slo en la apreciacin crtica del sntoma despus de ser analizado e interpretado por el mdico. Sntomas y signos obligan al observador a hacer una reflexin basada en un saber previo: todos los elementos pertenecientes a la enfermedad y al organismo enfermo pueden as ser transformados en signos. El concepto de signo implica, pues un quantum de interpretacin por parte del explorados, aunque slo sea el mnimo de considerarlo relevante, significativo o patolgico, a toda manifestacin de enfermedad ha que unir previo, que le d un significado, y si eso no es posible no habr de momento sntoma ni signo pues tales fenmenos no seran relevantes al no serles acordada funcin significante. Tambin la diferencia entre sntoma y signo existe en psicopatologa, pero es ms borrosa que an en la clnica mdica. Un paciente puede relatar sus delirios de persecucin sin que su queja revista para 16

l ninguna implicacin patolgica, las alucinaciones auditivas, slo cognoscibles por el relato del paciente, son descritas como signo, etc. Respecto a esta distincin, pues, se producen pocas discrepancias doctrinales y hasta geolingsticas. As la medicina y la psicopatologa psiquitrica en lengua espaola e inglesa siempre han mantenido esa diferenciacin conceptual, al menos, ms didctico. En cambio, en el alemn mdico parece haber un predominio de los sntomas como trmino de uso, extensible a la psiquiatra, probablemente por la escasez de alternativas de ese idioma. Los franceses ms psicodinmicos, por su parte, gustan tambin de emplear generalmente sntoma, pero no dudan en utilizar signo cuando su discurso se inspira en los constructos de la semiologa general. Y por lo general los autores ms biologicistas, sean de los pases que fueren, manifiestan una fuerte querencia por el signo, subrayando con ello la nocin de objetivacin. Otro foco an que favorece la confusin es e que proviene de las traducciones. En ingls y Francs (trouble) problema, significa en medicina tanto sntoma como signo, incluso trastorno, acepcin sta mucho ms general e indefinida que tambin en ocasiones, al menos en su valor de uso, se hace equivalente de sndrome o se ampla a enfermedad. De cualquier modo, y quiz slo para consuelo de los fanticos de un malentendido pragmatismo, las actuales clasificaciones psiquitricas de consenso han arrasado tales disquisiciones y sutilezas clnicas: sntomas y signos son en ellas, reducidas a items que la computadora o algoritmo mental del consensuador ir amontonando hasta llenar el cesto de la correspondiente categora diagnstica. (Arniz, 2005) 1.10 PLANOS SEMIOLGICOS. El Dr. Henry Ey es quien desarrolla un enfoque basado e tres planos semilgicos. En el primero se describen el comportamiento y las conductas sociales, en le segundo la actividad psquica basal actual y en el tercero la semiologa del sistema permanente de la personalidad. As la actividad psquica del paciente, las respuestas ante el entrevistador y sus reacciones cotidianas permiten obtener informacin del primer plano mencionado. La actividad psquica basal actual es el corte transversal del aqu y ahora del paciente, y analiza el conjunto de fenmenos psquicos de cada una de las funciones. Estudia la atencin, la memoria, la percepcin, el pensamiento, lenguaje y juicio, sentimientos y afectividad, imaginacin, actividad motriz y la inteligencia. En el tercer plano se trata de establecer el sistema dinmico de la organizacin de la personalidad, de modo de diferenciar cules sntomas corresponden a una manifestacin episdica y cules al modo de estructuracin de la personalidad. Los sntomas agrupados por su manifestacin concurrente se denominan sndromes, y en la medida que la etiologa es comprobada, se configuran como enfermedad: Los tres planos semiolgicos: 1. La semiologa del comportamiento y de las conductas sociales. 2. La semiologa de la actividad psquica basal actual. 17

3. La semiologa del sistema permanente de la personalidad. 1. En lo que respecta a las anomalas de las conductas sociales y de las inadaptaciones del comportamiento, la semiologa se limita a describir, sin penetrar demasiado en la estructura profunda de los trastornos. As, por ejemplo, observar la tendencia al suicidio, es tan solo quedarse en la superficie de esta conducta. Se trata de una semiologa de urgencia. En el plano de las anomalas de la vida psquica actual, la semiologa realiza una especie de corte transversal a travs de las experiencias morbosas (confusin, delirios, alucinaciones, etc) pero deja a un lado las alteraciones durables de la personalidad que estos trastornos actuales pueden enmascarar o deformar. En las anomalas de la personalidad, la semiologa realiza, por el contrario, una especie de corte longitudinal que interesa al sistema dinmico de la organizacin permanente del yo. Esta semiologa no es posible sino en la medida en que los trastornos de la vida psquica actual son nulos o poco importantes, este es el caso de la mayora de las enfermedades mentales crnicas. Semiologa del comportamiento. El biotipo: Proporciona una impresin sobre el temperamento (baja o alta estatura, atltico, expansivo o retrado) La mmica y la psicomotricidad. Como el lenguaje, expresa disposiciones afectivas. En el semblante (abierto o cerrado, animado o necio) y en la mirada (directa o huidiza, clara o sombra) se leen las emociones y sentimientos del paciente. Sntomas de valor semiolgico: Hipertimia (excitacin maniaca) Amimia y Pobreza mmica (mascara fija e inmvil del melanclico, cuyo semblante expresa la tristeza y la angustia) Expresiones emocionales exageradas (llantos, risas, clera) Paramimias (mmica discordante de los esquizofrnicos, risas inmotivadas, manierismos de los catatnicos) Movimientos anormales de la musculatura bucofacial (tics, muecas, temblores)

Porte. (Vestido, aseo personal, peinado, coquetera) refleja la adaptacin del comportamiento a las reglas e imperativos sociales: Desorden (estados confusodemenciales, mana, esquizofrenia) Refinamiento amanerado (catatnicos) Indumentarias excntricas (condecoraciones, corte de pelo, afeitado, ornamentos de megalmanos)

Conducta verbal. En el primer contacto se pueden observar signos importantes en su forma de hablar su voz y su conversacin. Logorrea: flujo rpido e incoercible de palabras (sobre todo en excitacin maniaca) Gritos y vociferaciones: sintomticos de los estados de agitacin (mana, confusin, delirio onrico) Mutismo: Silencio ms o menos obstinado. Variaciones:

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Mutismo por inhibicin (estados de estupor melanclico) Mutismo catatnico (oposicin y negativismo) Mutismo de los estados confuciodemenciales (empobrecimiento y desorden de la actividad psquica) Afona histrica (parlisis funcional de la fonacin por sugestin) Mutismo de protesta (los delirantes reivindicativos con ideas de persecucin.)

Semimutismo o musitacin (escasas palabras proferidas en voz baja y en forma indistinta.)

Reacciones al examen y al contacto con el mdico. Reacciones de confianza y cooperacin. Docilidad, familiaridad y sugestibilidad exageradas (puede verse en ciertos retrasos mentales, ciertos esquizofrnicos, en estados de exaltacin hipomaniaca) La bsqueda de contacto y necesidad de aproximacin son tpicas de las reacciones neuropticas (histeria, neurosis de angustia) Las reacciones de oposicin. Reticencia (rechazo sistemtico de hablar francamente de las experiencias patolgicas) Protestas reivindicativas (en delirios crnicos: psicosis alucinatorias, paranoia, etc) Ambas testifican la existencia de inconsciencia de enfermedad. Negativismo (rechazo por todo contacto con el otro y lo real: esquizofrenia) Carcter tumultuoso o colrico (maniacos) Desespero profundo (Melanclicos) Oposicin larvada: caracterstico de la resistencia neurtica a toda tentativa mdica o psicoterpica (para qu?... yo no me puedo curar djame) Reacciones de indiferencia: Se manifiesta por una indolencia o una mecnica pasividad.

Comportamiento en el curso de la vida cotidiana Cuidados corporales. Limpieza y disciplina esfinteriana. Prdida o alteracin del control esfinteriana. Indiferencia ante la suciedad (en extremos, gusto por los excrementos). Se encuentra en los estados confuciodemenciales y en regresiones esquizofrnicas. A veces la funcin de defecacin son objeto de rituales de limpieza o precauciones excesivas (neurticos obsesivos o hipocondra)

El sueo y el dormir. Insomnio. (seal de alarma al comienzo de las psicosis) es habitual en los estados de angustia y en los neurticos. Es particularmente rebelde en las crisis de mana y de melancola. Somnolencia. Se observa en estados confusionales y demenciales. Letargia. Crisis del sueo que recuerdan el sueo hipntico. En sndromes catatnicos e histricos. El dormitorio. Claustromana (quienes se encierran en su habitacin o temen salir) Clinofilia (quienes pasan todo el da en la cama) Signo del espejo. Pasan rato frente al espejo. (caracterstico de la esquizofrenia incipiente o estados preesquizofrenicos) 19

Comportamiento sexual. (solo son objeto de la psiquiatra cuando pueden ser considerados patolgicos) Apragmatismo sexual: la impotencia o el rechazo a las relaciones amorosas por inhibicin neurtica o en estados preesquizofrenicos Donjuanismo: bsqueda renovada sin cesar de conquistas amorosas. Narcisismo.

Conductas alimentarias. Rechazo de los alimentos (mayor frecuencia en la melancola) Anorexia mental Restriccin progresiva y sistemtica de la alimentacin. (Neurticas jvenes) Rechazo selectivo. Fobias o caprichos alimentarios. (en ocasiones alimentado por ideas delirantes, sobre todo de envenenamiento estados delirantes agudos, esquizofrenias) Bulimia: Insaciabilidad o necesidad incoercible de comer. Potomana: apetencia habitual por las bebidas en general alcohlicas. (tambin puede ser cclica dipsomana). Tendencia toxicofilica: necesidad de ingerir bebidas ms o menos exaltantes o euforizantes.

Vida familiar. En ciertos neurticos o esquizofrnicos manifiestan una excesiva fijacin al grupo familiar, al punto de vivir en las faldas de su madre, o prestan una atemorizada sumisin a la autoridad paterna. Los primeros trastornos de los preesquizofrenicos se manifiestan en forma de una actitud conflictiva con uno de los padres o hermanos (celos, odio familiar) donde manifiestan sus primeros trastornos. En casos aparecen la fuga o la claustracin por enojo y hostilidad. Actividad socioprofesional. Disminucin del rendimiento escolar o profesional (Inicio de las esquizofrenias y de las demencias, retraso mental) Se observa sobre todo en los neurticos como consecuencia de su impotencia angustiada para adaptarse, pero tambin en el inicio de las psicosis en razn de las ideas delirantes o las alucinaciones que determinan reacciones de huida, ataque o defensa Independencia anrquica. (vagabundos). Pereza, apata e indolencia.

Reacciones antisociales:

Fugas: Conductas de deambulacin, vagabundeo o migracin que alejan al sujeto de su hogar. En los estados confusoonricos profundos o demenciales, estas fugas tienen un carcter inconsciente, automtico y amnsico. A veces tienen un carcter incoercible y el sujeto siente una necesidad irresistible de partir sin poder dar una explicacin (esquizofrenia). Suicidio: Las Ideas de suicidio son la expresin de un trastorno instintivoafectivo muy profundo, en donde se imbrican la angustia y el delirio.

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Algunos se cumplen en forma de una impulsin irresistible e inconsciente (estados de confusin epilptica, de borrachera patolgica o en el curso de la melancola estuporosa) El ms frecuente es el de la crisis de melancola. Puede ser tambin resultado de un delirio (persecutorio o hipocondriaco) Mas raramente, puede ser virtual: obsesin-impulsin al suicidio (neurosis fbicas u obsesivas)

Atentados contra la moral y las costumbres: Anomalas de la eleccin objetal (estimulo del orgasmo): Autoerotismo (onanismo) Incesto Inslitas (pedofilia, gerontofilia) Homosexualidad Bestialidad Fetichismo

Deformaciones del acto sexual. Erotizacin del dolor sufrido (masoquismo) Erotizacin del dolor provocado (sadismo) Erotizacin de la mirada (exhibicionismo) Erotismo de las funciones excretoras (urolagnia)

Robo. Puede tratarse de un robo inconsciente (automatismo comicial) Resultado de una impulsin violenta (Robo de alimentos, robo de escaparates) o una obsesin-impulsin (irresistible tentacin a la cual el sujeto no quiere sucumbir) Cleptomana. Forma ms tpica de obsesin-impulsion. Estafa. Mitomana. Desequilibrio psicoptico

Incendio. Piromana. (enfermos mentales, actos delirantes de venganza perseguidos, interpretadores o alucinados) Puede tener un carcter simblico de una perversin.

Homicidio. Algunos son cumplidos en una especie de ciego y violento frenes, en un estado de inconsciencia total o casi total. Deben sealarse los actos homicidas perpetrados por enfermos demenciales o confusos, cuyas impulsiones agresivas escapan al control de su inteligencia o consciencia. 21

Tambin puede estar determinado por una motivacin delirante, depende de sentimientos o ideas de persecucin, de celos o de envenenamiento. Homicidio de los esquizofrnicos: realizan a veces homicidios obedeciendo una sbita impulsin homicida, como resultado de su delirio o sin motivo

2. Semiologa de la actividad psquica basal actual (Semiologa de la conciencia). Henry Ey ha definido el campo de la conciencia como la organizacin de la experiencia sensible actual, que integra la presencia en el mundo, la representacin actual del orden objetivo y subjetivo y la construccin del presente. Semiologa de la claridad y de la integracin del campo de la conciencia. Se observaran los grados de claridad del campo de la conciencia desde su abolicin total (coma, sincope, sueo) hasta el embotamiento, la obnubilacin simple, pasando por la confusin y los estados crepusculares. Se trata de una serie de grados de conciencia que van desde la inconsciencia hasta la vigilancia. Se describe la pobreza o riqueza de los contenidos de la consciencia, su condensacin o su aglutinacin por una parte y su distincin o su precisin por otra. Se puede hablar de estrechamiento y disgregacin del campo de la conciencia (cuando sta est como hipnotizada por los contenidos que se desarrollan) como de polarizacin del campo de la conciencia (cuando est orientada segn una fuerte tendencia afectiva) Todos estos rasgos se encuentran en las psicosis agudas y particularmente en los estados confusionales, crisis de mana, melancola ms o menos confusas y sobre todo en la epilepsia. Tambin se pueden observar en las neurosis y en las psicosis esquizofrnicas bajo la forma de estados crepusculares, de estrechamientos o disgregacin del campo de la consciencia.

Semiologa de la orientacin temporospacial La desorientacin temporospacial es caracterstica de la confusin mental. Esta desorientacin comporta junto a la perdida de la orientacin temporal y espacial, una prdida de lo que se denomina orientacin alopsquica (imposibilidad de identificar a los otros) y autopsquica (imposibilidad de identificarse a si mismo). El sndrome de Korsakoff y los estados presbiofrnicos son estados confusionales o demenciales en donde estos trastornos son particularmente notables. 3. Semiologa de los trastornos de la personalidad (patologa del yo) Semiologa de los trastornos del carcter Nuestro carcter es la resultante de una elaboracin personal, de una cierta forma de reaccin que, basndose en nuestro temperamento y nuestro biotipo, los trasciende. Nuestro carcter resulta de este conflicto con nosotros mismos que nos hace ser y parecer lo que somos, lo que hemos venido a ser y lo que queremos ser.

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El aspecto ms fundamental de esta patologa del carcter (personalidad psicoptica y neurosis de carcter) viene representado por estas formas de carcter monolticas, en que est estrechamente unido el individuo a su individualidad temperamental. El carcter paranoico: es una forma patolgica del carcter que se instituye y queda fijada a un temperamento agresivo o a las primeras formas de una existencia frustrada y reivindicativa. El carcter esquizoide: es una forma de carcter que ha permanecido fijada a las tendencias primitivas, hacia el narcisismo y la introversin, una especie de temor y rechazo de la realidad y del contacto con otros. El carcter histrico: representa una fijacin a cierta necesidad de expresividad imaginaria y artificial que retiene al individuo en los fantasmas y escenas de la vida infantil. Neurosis de carcter: representan organizaciones de carcter fijadas a la estructura caracterstica de una fase del desarrollo libidinal. As se describe el carcter sadomasoquista como una organizacin de la personalidad en el estado sadicoanal, centrada en las pulsiones agresivas que se satisfacen en la bsqueda sdica de hacer mal o en la inversin masoquista de la agresividad. Igualmente el carcter compulsivo u obsesivo representa una organizacin de la persona sobre el modelo de la fase sadicoanal en que se oponen el placer libidinal y las prohibiciones del sper-yo. Trastornos del carcter: Esta transformacin del carcter se observa principalmente al comienzo y acompaa a menudo la evolucin de las grandes psicosis o evoluciones demenciales. En clnica, los trastornos de carcter se presentan en dos condiciones diferentes. A veces se trata de anomalas caracterolgicas, es decir que las modalidades de reaccin individual que constituyen las caractersticas del individuo son anormales, reprobables, invariables y molestas en las relaciones sociales. Actividad o apata, expansividad o introversin, extravagancias y caprichos entre otros, son los rasgos que caracterizan a estas anomalas. Esta patologa constitucional del carcter se encuentra, como organizacin preneurtica o prepsictica, en los candidatos a las enfermedades mentales crnicas (neurosis, psicosis) o en las enfermedades mentales denominadas constitucionales (psicosis maniacodepresivas, esquizofrenia, paranoia, etc) Otras veces se trata de trastornos patolgicos del carcter que se manifiestan por profundas modificaciones de ciertos rasgos del mismo. El carcter sufre una verdadera transformacin que contrasta con el sistema de constantes caracterolgicas del sujeto. Estas profundas modificaciones de la fisonoma psicolgica de la personalidad se presentan especialmente al comienzo de las grandes metamorfosis esquizofrnicas o demenciales.

Semiologa de la alienacin de la persona (el yo psictico o delirante) Se entiende por alienacin una radical modificacin de las relaciones del individuo con la realidad, puede decirse que lo que ms se designa es el delirio bajo la forma, no de las experiencias delirantes y alucinatorias sino de creencias inamovibles, de ideas delirantes. Debemos precisar que estos trastornos afectan esencialmente a la concepcin del mundo implicada en la nocin del Yo. El Yo est vinculado a su Mundo y esta ligazn es constitutiva de la realidad. Naturalmente, por realidad debe de entenderse no solo el mundo fsico, sino tambin el mundo humano que nos rodea y el mundo psquico o interior del sujeto. Es as que el Yo aparece a este 23

respecto como el Sujeto que elabora sistemticamente los valores de realidad y que le ligan a su mundo. Esta ligazn esta esencialmente constituida por las creencias, que asignan a todos los fenmenos del mundo su significacin y su grado de realidad para el Yo. La alienacin del yo consiste en una inversin de las relaciones de realidad del yo con su mundo. Dicho de otra manera, esta alienacin es el delirio. No es el delirio de la experiencia delirante, vivido sobre el registro de la actividad percibida, sino el de la creencia delirante, de la idea delirante. La alienacin de la persona (Yo psictico para los psicoanalistas) se manifiesta clnicamente por sntomas (convicciones y juicios dogmticos, formulaciones ideo verbales, comportamientos y actitudes gobernadas por creencias irreductibles) sntomas que manifiestan el trabajo de germinacin y construccin de las ideas delirantes. Ideas delirantes: constituyen los temas que manifiestan la traslocacin de la existencia, es decir de las relaciones del yo con su mundo, sea que este quede como inflado por la expansin de los deseo del yo contra la realidad, sea que se vea implicado en el movimiento de retraccin del yo. La expansin delirante del yo se manifiesta por ideas delirantes tpicas: Ideas de grandeza o megalomana: el sujeto se cree dueo del mundo, es todopoderoso, divino o extraordinariamente dotado; es objeto de un amor absoluto (erotomana), su pensamiento es inspirado y proftico, su cuerpo es prodigioso, etc. La retraccin delirante del yo se manifiesta por ideas delirantes de negacin del mundo, de cataclismo csmico, por ideas de indignacin moral, de culpabilidad; por ideas hipocondriacas y de frustracin (celos) El yo pierde su unidad, su intimidad y su dominio (ideas de influencia, de posesin) Entre estas dos series de inversos se sita la temtica delirante que resulta precisamente la ms frecuente: el delirio de persecucin. Este tema, al expresar a la vez que el sujeto est amenazado y que es un punto de mira combina efectivamente el sentido de retraccin y de la expansin delirante del yo. La semiologa clsica de estos delirios comporta la descripcin de los mecanismos de produccin, de extensin y de edificacin del delirio. A este respecto, se distinguen las intuiciones delirantes, las interpretaciones delirantes, las fabulaciones delirantes y las percepciones delirantes (ilusiones, alucinaciones psicosensoriales, alucinaciones psquicas, sndrome de automatismo mental) Un primer grado de esta alienacin de la persona viene representada por los delirios pasionales que polarizan al yo en un tema erotomanaco o de celos, o de reivindicacin o de querulancia, o por delirios sistematizados de persecucin o de influencia. Este tipo de personalidad delirante (paranoia) se caracteriza por la claridad y el orden de la vida psquica, por su polarizacin en el sentido de una o varias creencias delirantes axiales, por la estructura sistemtica y razonante de la ficcin. Los mecanismos prevalentes son los de intuicin e interpretacin. Un segundo tipo est representado por la lujuriante proliferacin imaginativa (parafrenias). Este tipo de delirio crnico se caracteriza por la rica fabulacin, los falsos recuerdos, por la tendencia de sustituir las representaciones colectivas de la naturaleza por una concepcin fantstica del mundo. Un tercer tipo est representado por el grupo de las esquizofrenias, caracterizado por una alienacin de la persona y su mundo, absorbidos en una existencia autstica. 24

En este grupo, la enfermedad de la personalidad est profundamente imbricada con los trastornos psicticos actuales (sndrome de disociacin) y se observan importantes trastornos del pensamiento. Entre estos trastornos debe reservarse un lugar importante a los trastornos del lenguaje (alienacin del lenguaje). El delirio autstico del esquizofrnico comporta en efecto una profunda modificacin del sistema de neologismos, las formulas enigmticas, la tendencia a las palabras abstractas y vagas y ms tarde, frases incoherentes, ensalada verbal, esquizofasia, soliloquios incomprensibles, son los sntomas principales de esta disgregacin de la personalidad. (Caffarel) 1.11 SERIES COMPLEMENTARIAS. Constituye la teora de la causalidad introducida por Freud y que en buena medida, coincide con ciertos aspectos fundamentales de la causalidad recproca. Con ellas estudi Freud principalmente los fenmenos comprendidos en la psicopatologa, pero se aplican tambin a toda la psicologa. En las series complementarias hay tres series da causas que no actan independientemente; en realidad, lo que acta es la resultante de su interaccin. Una primera serie complementaria est dada por los factores hereditarios y congnitos. Es la constitucin y se trata de la caracterstica que estn presentes en el momento del nacimiento, son; factores innatos, los dado o natural. Natura son los factores innatos y natura, a los adquiridos en la interrelacin con el medio. Los factores a esta serie han sido siempre considerados irreversibles. En factores hereditarios y congnitos se incluyen todos aquellos transmitidos por herencia, es decir, por los genes; en los factores congnitos se incluyen todos aquellos que provienen del curso de la vida intrauterina.

Genticos est siempre dado en el momento de la concepcin de un nuevo ser. Como ya sealamos la irreversibilidad de los factores hereditarios. El ambiente no va a modificar lo dado por la herencia, sta en cambio condicionar la conducta social ejemplo: color de piel se ver influenciado en la conducta humana. Son factores congnitos una enfermedad materna, estas condiciones provocan quizs, anomalas en el nio. El medio social actuar aqu solo indirectamente, a travs de la madre. Por ejemplo, el tabaquismo materno. El medio social puede actuar en algunos casos directamente sobre el feto, ejemplo, recambio de sangre fetal u operaciones fetales. Una segunda serie complementaria est constituida por las experiencias infantiles, que adquieren una importancia fundamental porque ocurren en una poca de formacin de la personalidad y. por lo tanto,

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son ms decisivas. Las experiencias infantiles que se viven en los primeros aos de la vida, se desarrolla lo que est dado en el momento del nacimiento. Es decir, la constitucin. Lo constitucional integrado a la experiencia infantil dar como resultado la disposicin o segunda serie complementaria. Freud considera que lo que se vive en los primeros 5 aos de vida, privilegia, en su teora sobre la infancia, el desarrollo de la pasicosexualidad que incluye las etapas de la evolucin de la libido: etapa oral, anal flica uretal y flica genital en la que se sepulta el complejo de Edipo. La infancia es pues, un periodo fundamentalmente del psiquismo, determinado por el destino de salud o enfermedad mental. El psicoanlisis considera que a los cinco aos el nio ya cuenta con una estructura psquica. Una tercera serie complementaria est constituida por los factores desencadenantes o actuales. Estos ltimo actan sobre el resultado de la interaccin entre la primera y segunda serie complementaria, es decir sobre la disposicin. La disposicin integrada al factor actual externo desencadenante dar como resultado la conducta, que podr ser equilibrada, neurtica o psquica. El factor actual externo desencadenante, pone en marcha los mecanismos disposicionales para generar la respuesta del individuo. Este factor es actual porque se da en el presente, generando una respuesta del individuo, es externo porque se trata de un estmulo que aporta el medio y no de el individuo y es desencadenante porque acta como disparador de la conducta. Ejemplos de factores actuales: Casarse, tener hijos, divorciarse, operarse, recibirse, realizar un viaje, perder a un ser querido, etc. Como no se categorizan como crisis solo se da en los factores negativos. La disposicin previa del individuo se pone en juego por la presencia de un estmulo presente y exterior y produce una conducta que, de acuerdo a todos estos factores estudiados podr resultar sana o enferma La primera seria complementaria y da, como resultado, lo que se denomina el componente constitucional. Tanto sta como la segunda serie pigmentaria se pueden incluir dentro de lo que Lewin ha llamado la causalidad histrica, mientras que la disposicin y los factores desencadenantes constituyen la causalidad sistmica, porque hay que tener en cuenta que la disposicin es tambin un factor actual, integrante del campo presente, al igual que los factores desencadenantes. Las tres series complementarias estn siempre presentes en toda conducta (normal o patolgica), pero puede existir un predominio (siempre relativo y nunca absoluto) de cada una de las series, en los casos en que la intervencin de alguna de ellas sea preponderante; cuando tal es el caso para la primera y segunda serie complementaria (constitucin y disposicin), se caracteriza como un predominio (siempre relativo, nunca absoluto) de cada una de las series, en los casos en que la intervencin de alguna de ellas sea preponderante; cuando tal es el caso para la primera y segunda serie complementaria (co9sntitucin disposicin), se caracteriza como un predominio de factores endgenos, mientras que cuando lo importante es el factor desencadenante, se caracteriza como un predominio de los factores exgenos. Entre ambos no hay contradiccin o exclusin; siempre estn presentes ambos, aunque, como acabamos de ver, puede ocurrir un predominio de alguno de ellos.

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Estas dominaciones, segn el predominio de alguna de las series complementarias, se utilizan para calificar las causas como (normales o anormales: sntomas y enfermedad). Exgeno endgeno califican solamente predominios relativos, pero no son excluyentes; lo exgeno solo se puede actuar a travs de los endgenos, y a su vez este ltimo condiciona o modifica al primero. Adems lo endgeno ha sido a su vez, en algn momento el desarrollo de lo exgeno. (Bleger, 2007) CAPTULO 2 NEUROSIS TRAUMTICA. CONCEPTO DE TRAUMA. Trauma remite a la idea de un sujeto que es anonadado por una vivencia de lo real que lo invade. Los griegos elaboraron este concepto a travs de la Gorgona, lo cual es un contrasentido porque buscan representar con una imagen, lo inviable. Esta imagen es la de una monstruosidad, cruza de lo humano con lo bestial, aterradora y grotesca. El Dr. S. Kovadloff aludi a la palabra griega traumatsen que quiere decir asombro, irrupcin sbita de una verdad insospechada que lejos de paralizar al sujeto, lo induce a obrar, a pensar. En el asombro el sujeto est sumido en la perplejidad, que sin embargo, lo convoca a encontrar una nueva significacin. Desde esta perspectiva lo traumtico paraliza y habilita al mismo tiempo, podra ser el foco de una capacidad instituyente, dando al sujeto la oportunidad de acercarse a un conocimiento de s del cual haba permanecido ajeno hasta ese momento, as como a la creacin de algo nuevo imposible de imaginar antes. Traumatismo como efraccin, remite siempre a la idea de una ruptura que puede ir desde una herida hasta el derrumbe. El trauma produce la ruptura de la cotidianeidad, la prdida de la ilusin de continuidad, como una suspensin de la vida emocional, una detencin del movimiento. En un encuentro traumtico se puede hallar el lmite de lo que puede ser dicho. El trauma se presenta, no se representa. No alcanzan las palabras para describir la experiencia vivida, como si una parte de esta experiencia escapara a toda subjetivacin. El trauma es lo que no puede ser tramitado, ligado e integrado en sistemas de huellas mnmicas. Sera lo no representado o lo insuficientemente representado que afecta siempre al equilibrio narcisista. El traumatismo no es slo cuestin de cantidad; agentes traumticos pueden o no tener eficacia traumtica dependiendo de las posibilidades de metabolizacin del sujeto: a mayor desvalimiento, mayor posibilidad de que se produzca un trauma. No existe un acontecimiento traumtico absoluto. Cada sujeto responde con su singularidad, segn el momento en que ocurre, segn la resonancia que puede tener con su propia historia, pero tambin segn la posicin que adopte frente a esta experiencia. Esta idea ubica al trauma como un elemento a interactuar con otros factores que incidarn en su eficacia. Es insoslayable, en este punto, la mencin de las series complementarias, entendidas como constelacin etiolgica de conjunto. Incluso en Anlisis terminable e interminable, Freud plantea un pronstico ms auspicioso en aquellos casos de origen traumtico, que en aquellos con mayor peso del factor constitucional. 27

La teora freudiana seala dos tiempos para la constitucin del trauma, uno que Laplanche llama de implantacin y otro de resignificacin, en el que lo traumtico podr advenir. Advertimos lo genial de una teora que hace caso omiso de todas las dosificaciones Aqu todo es exgeno y al mismo tiempo todo es endgeno porque toda la eficacia viene del tiempo de renovacin endgena de un recuerdo que por su parte proviene, evidentemente del acontecimiento traumtico y aqul en el que cobra eficacia. (Resnizky, 1998)

2.1 PERTUBACIONES. Perturbacin es la experiencia del dolor fsico o emocional, es la alteracin de la paz, del orden o del desarrollo normal de algo, es un trastorno de las facultades mentales. Los sntomas (signos de perturbacin) tienen un portador (paciente, cliente, consultante, etc.) y son elementos de un conjunto de sntomas. La terapia comprende la intervencin del terapeuta en el cliente. A este tringulo se opone otro que, en lugar de la terapia, muestra la prevencin de las perturbaciones psquicas. La relacin personal de los sujetos de la intervencin se desarrolla en un entorno comn, con su influencia sobre el acontecer teraputico y preventivo Las perturbaciones de la neurosis traumtica afectan a toda la familia. Se desata cuando hay u dficit econmico. Prdida de un familiar, cuando no se pueden cubrir los gastos de alguna necesidad fisiolgica, o algn servicio hogareo, prdida de alguna figura famosa, fracaso en los estudios, liquidaciones o cese en el trabajo o jubilacin forzosa, el paciente presenta un conflicto neurtico de ego contra el medio ambiente presentando de inmediato cuando se recibe la noticia el Aplanamiento efectivo, la bradipsiquia y la hipoactividad motora ( parlisis muscular), presentndose en forma de bloqueos, negacin, excitacin psicomotora. Bradipsiquia: Desde que el sujeto est despierto o en estado de vigilia hasta que llega al sueo la mente en forma contina produce una corriente de pensamientos con determinada progresin normal en la unidad de tiempo, sin embargo en algunos pacientes esta produccin de ideas se modifica. Aplanamiento afectivo: Tambin llamado indiferencia emocional, se refiere a una pobre reaccin a un abatimiento o prdida de la vida emocional, de manera que el individuo se torna indiferente sobre el bienestar propio de los dems. Los tres datos anteriores evolucionan hacia la desaparicin de s solos en 2-3 semanas sin tratamiento, sin embargo en algunos pacientes o personas aparecen otros datos como el insomnio y las pesadillas repetitivas por que no puede conciliar el sueo y si lo hace suea la desgracias que le ocurri y el otro dato recibe el dato de ganancias secundarias; son cambios positivos de conducta si el sujeto tena una conducta irresponsable superficial sentimentalmente hacia su propio hogar o bien si tena algn trastorno adictivo cambia se vuelve responsable, resuelve problemas del hogar y con iniciativa para una vida mejor. La instauracin de las Neurosis traumticas, sobreviene en aquellos individuos que tengan una predisposicin individual como su personalidad y el grado de sugestibilidad personal. Sobre este terreno frtil, un accidente de trabajo genera una incapacidad por las lesiones fsicas que haya podido sufrir, durante este periodo de inactividad y holganza, el sujeto empieza a sobrevalorar las ventajas que puede aportarle su lesin, estas ideas comienzan a fijarse en la conciencia, luego pasan al subconsciente y desencadenan automticamente mecanismos psicopatolgicos, los cuales dan inicio a la sintomatologa de estos cuadros. 28

Mientras tanto, las repetidas exploraciones mdicas, las discusiones entre los peritos de una y otra parte, as como las conversaciones con mdicos y otros lesionados, son fuente continua de sugestiones perfectamente elaboradas por hallarse el sujeto en un estado de hipersensibilidad sugestiva, que al final lo conducen a presentar el cuadro clnico. (Jarne & Talarn, 2005) 2.3 FORMAS CLNICAS. Entre estos tipos especiales de neurosis, se han desarrollado tres formas bien caracterizadas, ya sea por su origen o bien por su sintomatologa, destacan las principales: Neurosis de Susto Neurosis de Derecho Sinistrosis. Sinitrosis: Consiste fundamentalmente en un delirio de reivindicacin que se desarrolla entre los trabajadores con motivo de un accidente laboral. El sujeto cree tener derecho a una indemnizacin a pesar de la total curacin de sus heridas, o bien estiman insuficiente la indemnizacin concedida por su incapacidad funcional. En otras palabras, se trata de un estado mental particular de ciertos accidentados que exageran su impotencia funcional, prolongando anormalmente su incapacidad laboral, enriqueciendo las secuelas objetivas de su accidente, que por lo general son mnimas, utilizando una serie de datos subjetivos y delirantes que para ellos son razonables, donde manifiestan sus tendencias reivindicativas, con el fin de obtener la mxima indemnizacin. Es estos casos, el enfermo se cree lesionado en sus intereses, interpretando como injusticia o malevolencia la actitud de sus patronos o los mdicos. Los cuadros sinistrsicos se instauran en sujetos predispuestos segn su estructura de personalidad, para este cuadro especfico, se tratara de un accidente histrico en sujetos de constitucin paranoica, sujetos inseguros y personas que anhelan atencin. Cuando la sintomatologa traumtica se une al sndrome neurtico, la unin sirve ante los ojos del enfermo como argumento intangible y sagrado, cuya resistencia resulta sumamente difcil de resolver, dada la obstinada obsesin de reivindicacin. Entre los sntomas psquicos sobresalen: Vivencias reiteradas desagradables del trauma vivido Existe un deseo subconciente de estar enfermo El sujeto carece de mecanismos para suprimir los sntomas Compromiso del estado general Insomnio Anorexia y adelgazamiento Labilidad afectiva Mal humor e irritabilidad Hipocondirasis Somatizaciones Cuadros disociativos. 29

El estado general orgnico y el psquico, son desproporcionados a la importancia real de la lesin. La clase de accidente experimentado influye en la eleccin de los sntomas, por ello en los casos de traumatismo craneo-enceflicos los sntomas tienden a estar ms justificados, pero transcurrido cierto tiempo los trastornos se irradian cada vez ms desde el lugar lesionado a distintas regiones del organismo, de tal modo que con el tiempo la sintomatologa depende de la actitud psquica del individuo. (Snchez, 2001) 2.4 RELACIN CON LA PSICONEUROSIS. Segn Sigmund Freud las neurosis actuales (neurastenia y neurosis de angustia) deben su etiologa a un desorden contemporneo, presente, de la vida sexual proveniente de una interferencia de la descarga de la tensin sexual somtica: la tensin sexual acumulada, se transforma en angustia automtica. La nosologa freudiana permite establecer un acuerdo diagnstico diferencial entre neurosis actuales y neurosis de defensa, ulteriormente denominadas psiconeurosis. Las psiconeurosis remiten a las experiencias sexuales de la infancia que han de tener, luego la pubertad, un efecto patgeno. A la accin ulterior de las huellas psquicas dejadas por los sucesos sexuales infantiles. Por esta va se abre otro camino terico para conceptuar la angustia que se aproxima a los estudios sobre la histeria. Se pone de relieve el modo en que una impresin primitiva experimenta una elaboracin secundaria. Nos encontramos as con el cuadro de la histeria de angustia, una neurosis de defensa. Sigmund Freud describa en 1894 la neurosis de angustia cuya etiologa constituye la expresin ms simple del trastorno neurtico. La excitacin sexual somtica no llega a despertar libido, afecto psquico y alcanza un grado de intensidad (factor cuantitativo) que se transforma automticamente en angustia ya que no tiene derivacin psquica satisfactoria. Su etimologa clnica presenta: excitabilidad general, espera angustiosa y un quantum de excitacin libremente flotante que mitigadas en lo normal se denomina ansiedad. Si irrumpe bruscamente provoca el ataque de angustia que puede tambin quedar representado por algunos equivalentes. Al complejo de sntomas le da el nombre de neurosis de angustia por las circunstancias de que todos sus componentes pueden ser agrupados en torno a uno principal que es la angustia. Tradicionalmente comprenda los sntomas de angustia persistentes como los casos caracterizados por la aparicin de ataques inesperados y sbitos de angustia. Tanto en las cartas a Fliess como en los primeros trabajos comprendidos entre el ao 1894 y 1897, Sigmund Freud identifica las diferencias entre angst y schreck. En la etiologa de la neurosis de angustia la causa de la angustia no se debe a un sobresalto (schreck) tal como aparece en el origen de la histeria o de la neurosis traumtica, se trata de una disminucin de la libido, del placer psquico. El sntoma primario es la exteriorizacin del terror con lagunas psquicas. No ha habido angustia preparatoria sino terror y ste se presenta como lo postula Laplanche debido al triunfo del factor econmico. El yo desbordado slo atina a exteriorizar el terror a travs de alguna manifestacin motriz, un fenmeno de ligazn no - simblico, a diferencia de lo que ocurre en la formacin de sntoma. Sigmund Freud destaca que el yo se encuentra sobrepasado y no forma ningn sntoma psquico. Se trata del avasallamiento histrico del yo operado por el susto; schreck que pone de manifiesto la 30

cualidad del sobresalto emparentada con la nocin de "trauma freudiano". El aumento de la tensin en la vivencia primaria displacentera es de tal magnitud que el yo no puede constituir un sistema de derivacin psquica y slo puede soportar la manifestacin de la descarga. Eso corresponde a una primera fase y considera que la represin y la formacin de sntomas por accin de la defensa slo puede ocurrir ms tarde. Como la experiencia traumtica pudo descargarse en alguna manifestacin, Sigmund Freud denomina representacin frontera, pertenece al yo consciente y constituye una parte deformada del trauma. No se trata de una representacin que es reprimida sino de una brecha del psiquismo. El anlisis de las psiconeurosis proporciona nuevas indicaciones: la angustia se constituye en la moneda corriente por la que se cambian o pueden cambiarse todas las excitaciones efectivas cuando su contenido de representacin ha sucumbido a la represin. La angustia que significa una huida del yo ante la libido es engendrada sin embargo por esta ltima. La observacin directa de la angustia infantil, la aproxima a la angustia neurtica de los adultos, pues debe su origen a la libido inaplicada siendo la condicin directa y previa de la histeria de angustia como as tambin su estado preliminar. De la angustia es la histeria y en otras neurosis Sigmund Freud hace responsable a la relacin yo / libido / represin. La explosin de la histeria es atribuida a un conflicto en el que una representacin insoportable provoca la defensa del yo e induce a la represin. La representacin experimenta la represin y el montante de afecto es transformado en angustia. En ambos casos - angustia infantil y angustia neurtica - se opera una transformacin directa de libido en angustia, uno de los destinos es el quantum de afecto que puede ser tambin suprimido o inhibido. Estas teoras se montaron en la anttesis entre las pulsiones del yo y las pulsiones sexuales. En las "Conferencias de Introduccin al psicoanlisis", Freud se dedica nuevamente al problema de la angustia. Define a la angustia como un estado afectivo y desestima su inters en la investigacin del determinismo anatmico de la angustia. Un "estado afectivo" supone una reunin de determinadas sensaciones de la serie placer - displacer que imprimen su tono con las correspondientes inervaciones de descarga y su percepcin. Cmo aparece la angustia en el ser humano? Propone como modelo y origen un hecho traumtico: el peligro del nacimiento, el acto de nacer. Se debe al exceso de excitacin en el modo de trnsito de la respiracin placentaria a la pulmonar y se transforma automticamente en angustia. (Jarne & Talarn, 2005) 2.6 EVOLUCIN. La neurosis traumtica puede iniciarse a cualquier edad. En la infancia suelen aparecer trastornos de conducta, pesadillas recurrentes y sntomas psicosomticos. Los sntomas suelen aparecer en los primeros 3 meses tras el trauma, si bien puede haber un lapso temporal de meses, o incluso aos, antes del cuadro sintomtico. Puede reunir los criterios del trastorno por estrs agudo.

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Duracin de los sntomas: La mitad de los casos se recupera durante los 3 primeros meses Algunos persiste ms de 12 meses De aqu se derivan en subtipos: Agudos: duracin inferior a los 3 meses Crnicos: igual o superior a los 3 meses De inicio ms de seis meses Puede presentar trastornos de: Angustia, agarafobia, trastorno obsesivo-compulsivo, fobia social, fobia especfica, trastorno depresivo mayor, de somatizacin y taxocomas. Las personas que sufren este trastorno tienen menos posibilidades de acabar sus estudios, formar una familia, encontrar trabajo, etc., probabilidades de divorcio, violencia domstica, problemas con los hijos, insatisfaccin general, etc. La neurosis traumtica surge: Por tener un trauma Los sujetos sometido a un traumatismo, pueden desarrollar ansiedad Por la sicopatologa previa La adiccin a sustancias El haber sido vctima de maltrato en la infancia

El psicoanlisis empez a ocuparse muy tempranamente de este trastorno al considerarlo de inicio con el nombre de Neurosis traumtica y cambindolo tiempo despus al de estrs postraumtico, y sub tipo de las cuales eran las neurosis de guerra. Inicia superando la capacidad elaborativa del Yo, conllevando a una serie de mecanismos defensivos, como la disociacin y la represin. Produce un repliegue libidinal que induce a la depresin o la psicopata. Una regresin como mecanismo de defensa que lo lleva a comportarse como nio temeroso y necesitado de ayuda y soporte constante. (Jarne & Talarn, 2005) 2.7 Tratamientos Por medio de farmacologa: Antidepresivos: imipramina(Tofranil), la amitriptilina (triptizol) y la Fluoxetina (Prozac), tratamientos a largo plazo Terapia de exposicin prolongada que se basa en la revivenciacin del trauma. Terapia cognitiva: Se basa en el supuesto de que la interpretacin del suceso, ms que el propio suceso, es la que determina los estados emocionales y de ah los pensamientos desadaptativos que conducen a las respuestas patolgicas, Se plantea como objetivo de identificar las cogniciones desadaptativas y cambiarlas por unas ms ajustadas a la realidad. Mediante esta tcnica se ensea a los pacientes a identificar 32

sus pensamientos adaptativos, a evaluar la validez de esos pensamientos y cambiar los que resultan errneos o intiles y sustituirlos por unos ms lgicos o beneficiosos. En casos ms graves se pude combinar con las terapias de exposicin prolongada. Terapia en el manejo de Estrs: su objetivo es la adquisicin y aplicacin de habilidades de afrontamiento e incluye diversas tcnicas: educacin, relajacin muscular profunda, control de la respiracin, juego de roles, moldeamiento, detencin de pensamiento y entrenamiento autoinstruccional. Estudios han comprobado que para una mejora se da un seguimiento con la terapia de exposicin prolongada. Hipnoterapia: Aborda la sintomatologa disociativa. La hipnosis cumple tres funciones: la recuperacin del material traumtico disocicado, la reconexin entre el afecto y el material recordado, y la transformacin de los recuerdos traumticos. Terapia farmacolgica: Pude ir acompaado con la terpia conductual cognitiva, regula el sueo, controla los impulsos en el proceso de encendido y sensibilizacin y tambin en el fracaso en la habituacin a la respuesta de sobresalto. (Puigcerver, 2001)

CAPTULO 3 RETRASOS MENTALES, OLIGOFRENIA FACTORES. Los factores se encuentran en dos grandes grupos: Causas Genticas: Aberraciones cromosmicas, trastorno del metabolismo y trastornos endcrinos 1. Genopata y Cromosomopatas 2. Embriopata y fetopatas: Infecciones (embriopata rubelica, listeriosis (bacteria), citomegalovirus), Factores endcrinos (ambriopata tiroidea), Factores metablicos (embriopata diabtica), Alteraciones nutritivas y vitamnicas, txicos y Factores mecnicos, radiaciones y perturbaciones psquicas.

Causas ambientales: Relacionadas bsicamente con el periodo del parto son los factores llamados perinatales y postnatales. 3. Causas perinatales y neonatales Prematuridad y recin nancidos de bajo peso Hipoxia perinatal y posnatal Trauma obsttrico Hemorragia intracraneal Hiperbilirrubinemias (enf. hemoltica, otras..)

4. Factores posnatales Infecciones (meningitis, encefalitis, vacunaciones..) Metabolopatas (hipoglucemia, hipernatremia, hipercalcemia) Endocrinopatas (hipotiroidismo) 33

Convulsiones 8sndrome de West) Hipoxia (cardiopatas congnitas, parada cardaca, aspiracin) Intoxicaciones (monxido de carbono, plomo mercurio) Traumatismos craneoenceflicos Carencia afectiva (estimulacin ambiental deficiente) Pseudoligofrenia: Personas que viven en condiciones econmicas y sanitarias deficientes, vctimas del descuido de sus progenitores, nios que sufren cambio constante de domicilio, la frustracin y falta de estmulo e el menor pueden ser causas determinantes. (DSM IV)

3.2 CAUSAS PATGENAS Existen noxas que actan sobre las clulas germinativas o sobre el embrin, desde el momento de la concepcin hasta el momento del parto. Puede hablarse de causas germinales cuando se producen la alteracin de las propiedades hereditarias consecutivas a la accin de agentes externos sobre el plasma de las clulas germinales (Blastoforia). Entre los agentes exgenos que obran sobre el plasma de las clulas germinales: Txicos: El Alcohol; el 40% al 60% de las Oligofrenias tiene su causa en el alcoholismo de sus progenitores o descendientes. Le sigue en importancia la Sfilis como causa de tipo germiativo considerado como la causa ms frecuente aliada al alcoholismo Los medios anticonceptivos que pretenden destruir el espermatoziode. Intoxicaciones por mercurio. Fsforo, arsnico y cobre. En la clula germinal femenina, se encuentra presente en el metabolismo endcrino alterado principalmente el hipofisiario, tiroideo, suprarrenal y genital. La degeneracin y la senectud prematura del vulo se deben a tales disendocrinas Etiolgicos: Las enfermedades de los padres como: La diabetes Pelagra Gota Avitaminosis Las infecciones que pueden padecer al momento de la concepcin como: tuberculosis, paludismo, Brucelosias, Sarampionosas, etc. Se ignora la causa de la oligofrenia Fenilpiruvica, caracterizada por un trastorno del metabolismo cerebral, manifestado por la presencia de cido fenilpiruvico e la orina. Puede causar Inimputibilidad: es la incapacidad psquica para ser penalmente culpable y son tres: Insuficiencia de las facultades mentales (oligofrenias) Alteracin morbosa de las facultades mentales psicosis, neurosis y psicopatas Los estado de inconciencias. (Cocarico) 34

3.3 CLASIFICACIN. Clsicamente se distribuan en tres grupos segn la gravedad del trastorno. Los dbiles mentales eran los ligeramente afectados, los imbciles eran los que tenan una afectacin moderada y los idiotas eran los que estaban severa o profundamente afectados. Para el profesor Andr Rey el desarrollo intelectual de la oligofrenia se detiene cuando el individuo llega a la edad de 6/8 aos. Su nivel intelectual es inferior al que es normal a los tres aos. El oligofrnico moderado detiene su desarrollo in/12 aos obtenido por entonces un nivel mental que oscila entre los 3 y los 7 aos. En el caso del O. ligero la maduracin llega hasta los 15 aos con u nivel mental entre los 8 y 12 aos. El oligofrnico realiza pues un desarrollo psicolgico-intelectual incompleto y cuanto ms acusado es el retraso antes detiene su desarrollo. La distribucin segn el grado de afectacin, que hemos hallado en nuestro estudio es coincidente y se aproxima a la que da la DSM IV: Leve o ligero (CI entre 75-50) 85%: Menos grado de insuficiencia mental, est alterada la inteligencia, lo que impide la estructuracin de una personalidad fuerte y deja al sujeto a merced de un yo muy lbil, resultante de esta realidad: pensamiento mgico, predominio de lo concreto sobre lo abstracto, delo real sobre lo imaginativo, el sujeto no alcanza a conocer su personalidad y tampoco la de los dems, atencin espontnea buena, memoria buena: compensa falencias intelectivas, juicio es insuficiente, no se ajusta a la realidad. Asociacin de ideas es dbil y llena confabulaciones los vacos, curso del pensamiento con estereotipia, emocionalmente lbiles, dependientes de sus padres, necesitan proteccin, afectuosos en el ambiente familiar, y propensos a reacciones emocionales intensas; hiperemotividad, pasa de la risa al llanto con facilidad, Pueden realizar trabajos con cierta coordinacin motriz y pueden cubrir funciones de mayor importancia por su buena memoria, al no tener una personalidad estructurada, imposibilidad de comprender a los dems hace de l un inadaptado social que pueden caer en la delincuencia fcilmente 8robos,prostitucin, incendios) Moderado (CI entre 50-35) 10%: No llega a manejar el lenguaje escrito, se maneja oralmente con vocabularios restringido, lo diferencia del dbil mental, puede hacer algunas actividades manuales, pero con poca eficiencia que le permita desempear autonoma en el plano econmico, atencin superficial e inestable, conservndose la espontnea, parece distrado hasta por los ms pequeos estmulos, lo que hace fallas a la sensopercepcin, su memoria es concreta, simple falla de juicio crtico, puede manejar hbitos de higiene, alimentacin y algunas actividades diarias, trastornos de conducta con reacciones antisociales con desviaciones de su instinto sexual (exhibicionismo, homosexualidad, fuga), su carcter es llevadero y puede ser grato convivir con el . Profundas (CI inferior a 20) 1.5%: Carencia absoluta de inteligencia, imposibilidad de cuidar de s mismo, tiene en general diversas malformaciones, como en rganos derivados del ectodermo (sentidos, piel, SN), facie inexpresiva, lenguaje rudimentario: laridos y sonido guturales, carece de atencin, vida afectiva: inexistente, motricidad: pobre, es capaz de andar o permanece sentado haciendo incontinencia esfinteriana, come de modo animal, no cierra la boca ni para pasar saliva, desde sus 13 aos, masturbacin casi permanente. 35

Clasificaciones psicomtricas: Segn kraepilin: Desde el nacimiento hasta la edad de 2 aos: percepciones, representaciones, expresiones emotivas, instinto de conservacin De los 2 a los 5 aos: primeros juicios y abstracciones, iniciacin de los sentimientos De los 6 a los 14: Juicios abstractos del razonamiento, sentimientos ticos y deberes colectivos Sirve de base a la clasificacin de la detencin del desarrollo intelectual en otra edad mental a la de 10. Grado de idiotez al de 20 con imbecilidad y el 30 con la debilidad mental.

Sntomas psquicos: La importancia del grado de detencin del desarrollo intelectual sigue en la Oligofrenia una escala progresiva desde casi la normalidad, hasta la profunda animalidad del idiota. En su nivel profundo: Puede decirse que se hallan completamente abolidas cualesquiera seales de inteligencia, sentimiento, atencin o voluntad,. El lenguaje se reduce a gritos inarticulados, roncos, semejante al de los animales, no se mueven, no se atienden, rehuye la mirada; puede comer glotoneras o tener una buena alimentacin forzada. Es una persona insencible tanto fsica como moral, no reconoce a su familia n a personas que lo rodean, desprovisto de los ms elementales instintos. En el nivel leve: se reduce a la adquisicin de algunas nociones elementales del mundo exterior puede decir su nombre, edad lugar de nacimiento. La atencin es fugitiva, reconoce a sus padres y muestra intereses por las personas que lo atienden. Pueden demostrar ciertas facultades desarrolladas, como la memoria. Generalmente son pasivos pero algunos se vuelven muy colricos. El dbil mental: manifiesta inferioridad de sus facultades de elaboracin dentro de la disminucin global de las facultades intelectuales. Incapacidad parcial para adaptarse normalmente a la vida mediante el juego de las suplencias, manifestando tendencia a perdurar a fijarse la autonoma de las diversas funciones mentales que se comprueban en el nio menor de 10 aos.

Sntomas somticos: Adems de las anormalidades craneales refirindose al tamao. Asimetra y malformaciones, que pueden presentarse, como es la microcefalia, que generalmente se debe a la detencin del desarrollo del cerebro que arrastra la del crneo, la macrocefalia que ms bien se debe a la hidrocefalia que a la hipotrofia cerebral. La espina bfida es frecuente en este padecimiento En la piel puede encontrarse vitiligio En los rganos genitales abundan las anomalas del pene, la vagina y la vulva, atrofia los testculos y los ovarios En el sistema nervioso se encuentran hemorragias y reblandecimiento cerebrales, hemiplegias, hemiatotosis, atotosis, doble dipleja espstica, paraplegia, etc. Independientemente de los frecuentes trastornos de las secreciones y excreciones como sialorrea, aumento de mucosidad nasal, hiperhidorsis ftida.

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La expresin fisonmica es sumamente variable segn el tipo y grado de la oligofrenia, es por lo comn inerte. Obtusa, repulsiva, estpida, bestial, semejando en algunos aspectos la fisonoma de los animales, en otras ocasiones expresa asombro, inocencia, terquedad, etc. La motilidad se encuentra alterada en la inmensa mayora de los casos por lo cual se habla del nivel psico-motor. (Soler, 1998)

3.4 IMPORTANCIA DEL DIAGNSTICO TEMPRANO El Diagnstico de la causa, es la obtencin de datos anamsicos referentes a la herencia, enfermedades de los padres, traumatismos y accidentes en el parto y getacin, y enfermedades durante la primera infancia; puede proporcionar datos sumamente interesantes, que aclaren la etiologa de cada uno de los casos. El diagnstico de la forma es la exploracin somtica nos sirve para revelar si se trata de una forma orgnica exgena o endgena. Su pronstico est supeditada a su grado y a su causa, pues ambos coinciden los resultados de la educacin y de la teraputica: la idiotez profunda o precoz acompaada de importantes trastornos funcionales y psquicos, tiene mucho peor diagnstico que las oligofrenias de causa hipotiriodea, en la que una teraputica adecuada modificada favorablemente el desarrollo somatopsquico del sujeto El diagnstico temprano tiene como propsito aumentar las oportunidades de desarrollo del potencial de los nios elegibles desde que nacen hasta los 3 aos de edad y el de sus familias. Este diagnstico temprano est centralizado en la familia, es decir, est diseado para satisfacer las necesidades de desarrollo del nio y de la misma familia. El diagnstico tiene como propsito: Aumentar el desarrollo de los infantes con impedimentos y minimizar el retraso en su desarrollo Reducir los cotos educativos a nuestra sociedad, minimizando la necesidad de educacin especial y servicios relacionados una vez que stos hayan alcanzado edad preescolar Orientacin y planificacin familiar asesoramiento Atencin al embarazo y prevencin desde el inicio del embarazo Prevencin desde el inicio del embarazo Atencin a la infancia y a la adolescencia Seguridad e higiene personal Control higinico sanitarios de los alimentos Trabajar en rea perceptivo cognitivo, de lenguaje, de socializacin y motora para la mejora del individuo Valoracin de los estados musculares le ayuda a mejorar sus posibilidades de adaptacin Mejorar su fonologa audiloga Mejorar su conducta Saber qu necesita, que es lo que le conviene y actuar con mxima simplicidad Formar hbitos alimenticios y de higiene personal y sociales (saludar, modales y autocontrol) Hacerlos lo ms autodidactas posibles (Soler, 1998)

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3.5 TRATAMIENTO La palabra tratamiento e la oligofrenia no se refiere a la curacin, sino a la educacin fsica e intelectual del sujeto, ya que es imposible, modificar mediante una teraputica, cerebros tan profundamente alterados como son lo de estos pacientes. Tratamiento mdico en s no existe; a estos enfermos se les tratar como a una persona normal, haciendo la prevencin en todas y cada una de las enfermedades que sea posible: y se aconseja debido a la escasa resistencia que poseen, se les preserve de las enfermedades infecciones, principalmente la Tuberculosis. Tratamiento diettico: siendo la alimentacin uno de los factores principales para la conservacin d ela salud, en estos enfermos las dietas deben ser completas en su integracin tanto en calidad, cantidad, adecuacin y armona, entre los diferentes principios alimenticios, minerales y vitaminas; adaptndose a sta a la edad, sexo, trabajo. Clima y medio socio-econmico. Tratamiento mdico pedaggico: Esta debe ser individualizada, para llevarla a efecto esta educacin se necesita la cooperacin conjunta y especial de un equipo multidisciplinario como lo es el mdico, psiquiatra, psiclogo, pedagogo y enfermera; paciente, familia y comunidad en general. Este tipo de tratamientos consta de: Tratamiento educativo precoz Individualizacin de la enseanza Dejar actuar al nio o sujeto y hacerle actuar lo ms frecuentemente posible. Utilizar el inters del nio o sujeto como estmulo de la actividad que se desee provocar Poner al nio o sujeto en contacto con la realidad Enseanza preponderante utilitaria Enseanza lenta Evitar una enseanza demasiado verbal, principalmente la memoria Si las aptitudes lo permiten se establecern relaciones entre los hechos y objetos observados directamente y aquellos que no lo puedan ser primero e el espacio, en tiempo despus, (por ejemplo las clases de historia, que les explicar primero el hecho histrico y despus se les mencionar el tiempo en que sucedi) Ensear las tcnicas teniendo en cuenta su finalidad en la vida y asocindole a ejercicios de observacin, aqu se trata de lograr por medio de sta que los pacientes se valgan por s mismos llegando a su propia independencia econmica total o parcial segn cada caso, lo cual dejar de ser un problema para la familia. Dar una gran importancia a las actividades prcticas El nio o sujeto ser instado a expresar la idea que se haya formado al contacto con la realidad. Se logra mediante dibujos, modelado, cartonaje, y el empleo de material diverso. Utilizar la gimnasia ortofrnica que tiene como funcin higinica y teraputica; por que desarrolla al paciente, fsicamente adems de tonificar el funcionamiento nervioso y muscular, afina tambin las actividades mentales y nerviosas mejora, la coordinacin motriz y ejercita la tencin, habita al orden y a la disciplina, aumenta la decisiin y la resistencia, la voluntad del individuos constituye una excelente preparacin para los trabajos tanto escolares como del hogar. La gimnasia se efectuara colectivamente a pacientes con dficit de movimientos, es importante que las clases de gimnasia no resulten cansadas. La gimnasia ortofnica tiene por objeto dar al cuerpo coordinacin indispensable para una mayor adaptacin social y tambin 38

tiende a reeducar ciertas funciones psquicas, aumenta la atencin, hace ms consciente la imitacin, desarrolla la imaginacin motriz, estimula la voluntad y afina la decisin. (Cocarico) CAPTULO 4 DEPRESIN (CICLOTIMIA) Y MANA 4.1 DUELO NORMAL Y DUELO PATOLOGICO

Duelo: Estado psicolgico de afliccin extrema, provocado por la prdida o muerte de un ser querido y que puede presentarse con sntomas emocionales, cognitivos y conductuales caractersticos de un episodio depresivo mayor. Bourgeois (1996) dice que el duelo genera consecuencias psico-afectivas, sus manifestaciones exteriores y rituales y el proceso psicolgico evolutivo consecutivo a la prdida que denomina trabajo o elaboracin del duelo. Freud compara duelo con melancola, ambas son reacciones ente la prdida de un ser amado o un objeto de deseo (prdida de relacin objetal). Freud estableci la diferencia entre afliccin y melancola, al sealar que la afliccin se cumple el duelo normal ya que el Yo logra negociar con la realidad, y admitir la irreversible desaparicin del objeto amado y liberar con ello el deseo para buscar nuevos objetos de amos o deseo. En el duelo la prdida es real, o la persona experimenta la prdida de in objeto del mundo externo y comienzan con conductas anormales que superan a lo largo del tiempo. En la afliccin o duelo, la perdida trae grandes desviaciones en la conducta normal, pero a esta prdida, trae grandes desviaciones en la conducta normal, pero a esta reaccin no se le considera una respuesta patolgica. En el caso de la melancola sera equivalente a un duelo patolgico. En este caso el duelo se produce ante una prdida que puede ser real o imaginaria, donde se provoca un estado de nimo deprimido, desinters por el mundo externo,, autoreporches, autodemigracin, insomnio, productividad inhibida, empieza con mana y la persona empieza a sentir un vaco interno. Tipos de prdidas que generan duelos:
La muerte de un ser querido,

La prdida del trabajo, y los fracasos escolares, La partida a un lugar lejano de una persona amada, Las situaciones de abandono, Divorcio o separacin, Rechazo de los padres, Los cambios de domicilio, El diagnstico de una enfermedad crnica, grave o invalidante, Un incendio o accidente. La prdida de aspectos del si mismo 39

 La prdida de algn miembro o capacidad fsica Un duelo o conjuntos de duelos mal elaborados puede cronificarse en cualquiera de las formas de psicopatologa (depresin, ansiedad, somatizaciones, manas, etc.), as mismo puede hacer recaer al individuo en su psicopatologa de base o ya existente (distimias o trastornos de la personalidad) DUELO NORMAL Se inicia inmediatamente despus o en los meses subsiguientes del fallecimiento de un ser querido Signos y sntomas tpicos: Tristeza Ansiedad Angustia Recuerdo reiterativo de la persona fallecida Llanto Irritabilidad Insomnio y dificultad para concentrarse y llevar a cabo labores cotidianas Algunos casos pueden aparecer manifestaciones de mayor significancia psicopatolgica como: Demayos Conversiones Alucinaciones con el difunto (alucinaciones de carcter emocional) Ilusiones con el difunto Sueos y pesadillas.

Las personas que viven un proceso de duelo normal pocas veces requieren o solicitan asistencia psiquitrica, por lo tanto el psiclogo y/o el mdico de atencin primaria no debe derivar a la persona en duelo con un psiquiatra. El psiclogo o el mdico de atencin primaria debe estar preparado para acompaar a las personas en el proceso de duelo, y que soliciten su ayuda. Deben estar capacitados para reconocer cundo la evolucin entre procesos de duelo y la psicopatologa, as como un trastorno mental establecido o de base, puede provocar dificultades en la elaboracin de un trabajo de duelo. El duelo normal o el duelo no complicado es una respuesta normal ante un prdida, con un carcter predecible de sus sntomas y de su desarrollo. Al principio suele manifestarse como u estado de shock caracterizado por aturdimiento, sentimiento de perplejidad y aparente dificultad para captar el alcance de lo ocurrido. Suele ser breve, y es seguido de expresiones de dolor malestar como desmayos, prdida de apetito y peso, dificultad para concentrarse, para respirar y para hablar e insomnio; son frecuentes los sueos sobre la persona fallecida, que producen una sensacin desagradable al despertar y comprobar que se trataba slo de un sueo. Es comn el autoreproche, menos intenso que en un duelo patolgico, caracterizado por pensamientos que suelen centrarse en actos relativamente triviales que se hicieron o se dejaron de hacer con el difunto. A lo largo del proceso del duelo tienen lugar varias formas de negacin; con frecuentcia la persona que experimenta el duelo se comporta o reacciona como si la muerte no se hubiera producido, y mantienen 40

la conviccin de que la persona volver. Los intentos por perturbar la relacin perdida se manifiestan en actitudes tales como seguir comprando objetos que gustan al difunto o estimulan su recuerdo Las formas de respuesta emocional frente a la muerte, son diferentes segn el marco cultural, por lo que es importante considerar que en la actualidad, sobre todo en los pases desarrollados, han surgido nuevas situaciones relevantes como son, las reacciones por el fallecimiento de jvenes por accidentes de trfico, las reacciones de afliccin por la muerte de un neonato o abortos espontneos, los enfermos de SIDA, cncer, o patologas como la enfermedad de Alzheimer, que han requerido cuidados prolongados, han generando duelos anticipatorio, generando una progresiva medicalizacin por parte de los deudos, para disminuir las respuestas emocionales, es decir, comienza un uso de ansiolticos y antidepresivos que son utilizados como soporte ante la respuesta de adaptacin a la prdida. Las complicaciones potenciales que una reaccin de duelo anormal, puede provocar, el uso y abuso de frmacos, alcohol y/o drogas, el aislamiento social, la aparicin de patologas ansioso-depresivas e incluso el incremento de la mortalidad y suicidio, ms comn entre viudos y ancianos afligidos, con poco soporte socio-afectivo. La tristeza despus de la muerte de un ser querido, es difcil de distinguir de la afliccin anormal, estando igualmente deficientemente definidos los factores de riesgo predictores de un duelo patolgico, aunque entre estos ltimos se hayan sealado como relevantes, el estado previo de salud fsica y psicolgica de la persona que sufre el duelo as como, el carcter inesperado o calamitoso de la muerte. Desgraciadamente esta inespecificidad, dificulta la deteccin y por consiguiente el tratamiento eficaz de las situaciones de duelo complicado, que segn los casos precisarn de una psicoterapia individual, la integracin en grupos de autoayuda o medicacin farmacolgica. Todo ello hace imprescindible que el psiclogo y/o el mdico de atencin primaria est alerta para identificar los sntomas de afliccin patolgica y poder realizar un tratamiento eficaz en las personas con dificultades para resolver los estados de luto. Proceso de duelo: Ocurre cuando se inicia inmediatamente despus, o en los mese siguientes a la muerte de un ser querido y est limitado a un periodo de tiempo que vara de persona en persona. Con relacin a la duracin del duelo, existen grandes diferencias culturales aceptndose en nuestro entorno cultural que la duracin normal es aproximadamente de un ao. El duelo puede tener una duracin variable que, normalmente es de seis meses, sin embargo un duelo normal puede acabar provocando un trastorno depresivo completo que requiera tratamiento. Hay algunos autores que dicen que el duelo de los padres es de un ao, desde que fallece, llegando a trmino al ao con un rito o ceremonia de conmemoracin. Otros autores refieren que en el caso del duelo de un hijo, se extiende hasta dos aos. Lo anterior tiene que ver con la distribucin de los afectos, siendo fuerte en el caso de cnyuge y padres, pero de mayor complejidad en el caso de los hijos. Algunas explicaciones tienen que ver con la naturalidad de ver la muerte de los adultos, y una dificultad de ver la muerte en los ms jvenes. Se calcula que aproximadamente un 16 % de las personas que han padecido la prdida de un ser 41

querido presentaron un cuadro de depresin durante un ao o ms despus del fallecimiento. El trabajo de duelo es un proceso psicolgico complejo de deshacer los lazos contrados y enfrentarse al dolor de la prdida, as como recuperarse y establecer nuevos vnculos. Los diversos autores, distinguen tres estadios o etapas en la evolucin temporal del duelo Podemos dividir el proceso de duelo normal en tres etapas, tal como lo hace Brown: La fase de Shock: La persona suele presentar aturdimiento, nudo en la garganta, llanto, desconfianza, negacin (comportarse como si la muerte no se hubiera producido), suspiros, sentido de irrealidad, vaco en el estmago, negacin, y desconfianza. La fase de Preocupacin: Se observa ira, insomnio, tristeza, agotamiento, debilidad, anorexia (prdida de apetito y de peso), anhedonia (desinters en las actividades placenteras), introversin, pensamientos sobre el difunto, culpabilidad, dificultad en el sueo (problemas para dormirse, despertares repentinos) y para concentrase, sueos con la persona fallecida. La fase de Resolucin: La persona puede recordar el pasado con placer, recupera el inters por otras actividades, establece nuevas relaciones.

Estas tres fases pueden variar y presentarse emociones, sntomas o pensamientos de una de ellas en otra de las etapas. Adems estas emociones suelen variar entre hombres y mujeres. Los adultos suelen presentar una tendencia a la idealizacin y un recuerdo selectivo de los atributos valorizados. A su vez Bowlby plante cuatro fases en el duelo: La fase de entumecimiento o shock: es la fase temprana de intensa desesperacin, caracterizada por el aturdimiento, la negacin, la clera y la no aceptacin. Puede durar un momento o varios das y la persona que experimenta el duelo puede recaer en esta fase varias veces a lo largo del proceso de luto. La fase de anhelo y bsqueda: es un periodo de intensa aoranza y de bsqueda de la persona fallecida, caracterizada por inquietud fsica y pensamientos permanentes sobre el fallecido. Puede durar varios meses e incluso aos de una forma atenuada. La fase de desorganizacin y desesperanza: en la que la realidad de la prdida comienza a establecerse, la sensacin de sentirse arrastrado por los acontecimientos es la dominante y la persona en duelo parece desarraigada, aptica e indiferente, suele padecer insomnio, experimentar prdida de peso y sensacin de que la vida ha perdido sentido. La persona en duelo revive continuamente los recuerdos del fallecido; la aceptacin de que los recuerdos son slo eso provoca una sensacin de desconsuelo.

La fase de reorganizacin: es una etapa de reorganizacin en la que comienzan a remitir los aspectos ms dolorosamente agudos del duelo y el individuo empieza a experimentar la sensacin de reincorporarse a la vida, la persona fallecida se recuerda ahora con una sensacin combinada de alegra y tristeza y se internaliza la imagen de la persona perdida. Otros autores plantean tambin 3 Etapas del duelo (Silverman, Parkes y Clayton)

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Fase de impacto (Silverman) o impasibilidad (Parkes y Clayton): de pocas horas a una semana. Una primera etapa denominada de impacto: que dura de pocas horas a una semana despus del deceso, que puede cursar tanto con embotamiento como con liberacin emocional intensa, no siendo consciente de lo sucedido y mostrando una conducta semiautomtica. Es el momento de los ritos sociales y familiares del duelo que facilitan la resolucin de esta fase. Desde el punto de vista psicopatolgico, la ansiedad es la emocin predominante producindose igualmente un estrechamiento del campo de la conciencia. Fase de depresin (Clayton) o de repliegue (Silverman): de un mes a un ao. La segunda etapa clasificada de repliegueo depresiva, se prolonga a lo largo de varias semanas o meses, que se inicia con sintomatologa depresiva inhibida, seguida de episodios de protesta-irritacin y aislamiento.

Los rituales socio-religiosos han finalizado, la persona se encuentra sola ante la realidad de la prdida y frecuentemente con la exigencia social imperiosa de reincorporacin inmediata a su vida habitual: retorno al trabajo, cuidado de los familiares a su cargo, etc. Durante este perodo el estado de nimo es superponible al de un trastorno depresivo Fase de recuperacin, curacin o restitucin: despus del ao. La tercera etapa o de recuperacin: se produce al cabo de seis meses o un ao. Durante la misma se retorna al nivel de funcionamiento previo, siendo capaz el deudo del establecimiento de nuevos lazos afectivos. Frecuentemente esta etapa coincide, con el primer aniversario del deceso producindose en este perodo una intensificacin emocional en la lnea de la nostalgia, tristeza, llanto, recuerdo doloroso, etc., que duran unos das y que finalmente marcan el final del duelo.

Adems del parmetro temporal, el curso de la reaccin de duelo, viene influenciado por diversos factores. Hay prdidas que suelen desencadenar, en la mayora de las personas, procesos de duelo de gran complejidad y extremadamente dolorosos (por ejemplo, la muerte de un hijo o la madre). Tambin los procesos de duelo son ms difciles de elaborar cuando las muertes se producen contra la secuencia natural de la vida (por ejemplo, en los nios o jvenes). La infancia y la senescencia, hacen ms difcil la completa elaboracin de los duelos graves, posiblemente por la menor capacidad de los sistemas de contencin tanto intra personales como psicosociales. Variables relacionadas con las circunstancias de la prdida. Tienden a complicar el duelo las situaciones en las que no se llega a ver el muerto o cuando no se llega a poseer seguridad de su muerte o cuando el cadver ha sido mutilado. Tambin la forma de recibir la noticia, las prdidas anteriores recientes, las prdidas prematuras o las prdidas inesperadas pueden dificultar la elaboracin de un proceso de duelo. La duracin de un perodo de duelo normal en nios puede variar y depende particularmente del apoyo que recibe.

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El nio se encuentra en un estado de dependencia, por eso, lo primero que va a buscar ante la muerte es un sustituto de la persona fallecida (que puede ser el padre sobreviviente, otro familiar, un vecino o amigo de la familia), para no perder la seguridad que le brindaba el objeto perdido. Los nios no se van a retraer del mundo externo, sino que se torna demandante, porque necesitan comprobar que existen suministros para la satisfaccin de sus necesidades. Cuando las condiciones que rodean a la prdida no son favorables o cuando la prdida no es compensada por un sustituto, puede aparecer en el nio una desilusin con respecto al objeto perdido. Es as como puede desarrollarse un desapego defensivo, distancia afectiva, pueden aparecer pensamientos tales como haber sido abandonado, traicionado y desilusionado por el objeto perdido, y prdida de confianza que se va a generalizar en el otro. Al tratar a un nio en duelo, el psiclogo o el mdico debe reconocer su necesidad de encontrar un sustituto del padre o la madre perdidos. Los nios suelen transferir esa necesidad a varios adultos, en lugar de a uno solo. Si no encuentra a nadie que pueda satisfacer sus necesidades, puede sufrir un dao psicolgico grave que le impida seguir buscando o esperar encontrar intimidad en ninguna relacin futura. Los nios mantienen la esperanza de que el progenitor que falleci volver, y en ocasiones reconocen de mala gana que eso no suceder y se ponen tristes. Los nios pueden hacer infinitos intentos para ver y reencontrarse con el progenitor desaparecido, como ser buscar escondites que le puedan llegar a agradar a ste para que venga a jugar o hablar y no los pueda ver nadie; esperarlo con regalos, portndose bien. Todo esto que le sucede al nio es importante para que pueda distanciarse de este progenitor, sustituyndolo por otra persona significativa del entorno, para comenzar a aceptar la finitud del mismo y la imposibilidad de poder verlo, escucharlo, dialogar y/o jugar con l. En un estudio hecho por Kliman (1965) vemos que algunos nios en ocasiones tienen vvidas imgenes del padre muerto vinculadas con esperanzas de retorno. Cuando el nio comienza con estas conductas de resurreccin y encuentro con el padre o madre muerto las personas que lo rodean no deben impedirlo. Pero tambin es importante que le aclaren que esto no va a dar resultado, que su padre o madre no va a poder volver a la vida. Anna Freud y Dorothy Burlingham sostienen que ningn nio antes de los 2 aos tiene un aparato mental con suficientes capacidades como para realizar un trabajo de duelo. Este implica un esfuerzo por aceptar un hecho del mundo externo y efectuar cambios correspondientes en el mundo interno. Autores como el Dr. J. Villena Aragn plantean que el duelo en los nios se pospone y se realiza en la adolescencia o la adultez. Siendo la reaccin de no duelo adaptativa antes de la pubertad. Una prdida temprana no necesariamente conlleva a una patologa. Son, por lo tanto, las condiciones que siguen a la prdida los ms importantes factores para que no se genere una condicin patolgica disponer de un sustituto que brinde seguridad, proteccin, afecto, contencin, como as tambin la influencia del vnculo con la persona antes de la prdida, que va a depender ms de su cualidad que de su duracin. En cuanto a la patologa que puede producir la falta de presencia de estas circunstancias frente a una prdida en la niez, encontramos como las ms benignas reacciones a la vergenza, la disminucin de la autoestima; y como los efectos ms perniciosos las depresiones infantiles, los trastornos de conducta y aprendizaje, entre otras.

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La muerte repentina suele ser ms traumtica que la muerte prolongada, porque cuando la muerte es inminente puede iniciarse el duelo anticipatorio. El estrs que provoca la muerte de un hijo puede provocar la desintegracin de un matrimonio en el que hubiera conflictos previos. Uno de los padres puede culpar al otro por la enfermedad mortal del hijo, sobre todo si se trata de una enfermedad de base hereditaria. Algunos estudios indican que ms del 50% de los matrimonios que pierden un hijo o que tienen un hijo con malformaciones terminan en divorcio. Las fuentes utilizadas con respecto a este tema son estudios sobre padres de nios con una enfermedad mortal, sobre todo leucemia. En stos, las reacciones duelo comienzan en el momento en que reciben el diagnstico. En estos padres suelen aparecer ciertas reacciones que se suceden en etapas, tales como shock (se sienten aturdidos y nada les parece real, incluso pueden parecer indiferentes), negacin, rabia (buscan demostrar que los mdicos se han equivocado), depresin y aceptacin. Adems del enojo contra los mdicos comn en padres de nios enfermos con estas caractersticas, suele aparecer la culpa (por no haber prestado la suficiente atencin a los primeros signos de la enfermedad). Debido a que la enfermedad ha estado presente desde hace quizs meses, los padres pueden transitar un duelo anticipado. Es comn que algunos padres nieguen la muerte del hijo durante los meses siguientes a que esta se produjo. El resultado del duelo es ms favorable cuando los padres pueden compartir este proceso y se apoyan y consuelan mutuamente. La muerte de un hijo es un trauma muy significativo para ambos padres. Estos viven un trauma ms largo que el habitual, incluso puede acarrearse durante toda la vida, al igual que sus manifestaciones. No es aconsejable el reemplazo inmediato del nio muerto por un beb (antes de un ao), debido a que se corre el riesgo de no completar el duelo y de ver al nuevo beb como un reemplazante o regreso del fallecido. Los nios que nacen para sustituir a otro suelen ser sobreprotegidos, y presentar problemas emocionales futuros. DUELO PATOLGICO El duelo patolgico o anormal puede adoptar diversas formas, que van desde la ausencia o el retraso en su aparicin, hasta el duelo excesivamente intenso y duradero, pasando por el duelo asociado a ideaciones suicidas o con sntomas claramente psicticos. Tienen mayor riesgo de sufrir un duelo patolgico los que experimentan una prdida repentina o en circunstancias catastrficas, los que estn aislados socialmente, los que se sienten responsables de la muerte (ya sea real o imaginaria su responsabilidad), los que tienen historia de prdidas traumticas y los que mantenan una relacin de intensa ambivalencia o dependencia con el fallecido. Otras formas anormales de duelo se producen cuando aspectos normales de un duelo se distorsionan o intensifican hasta alcanzar proporciones psicticas. Por ejemplo, identificarse con el fallecido adoptando alguno de sus rasgos o atesorando sus pertenencias puede ser considerado normal; pero creer que uno mismo es el muerto o estar seguro de que se est muriendo de lo mismo de lo que muri el difunto no lo es, u or la voz del difunto persistentemente y no en forma espontnea o efmera (Or la voz efmera y momentnea del fallecido puede ser normal); no obstante 45

las alucinaciones auditivas complejas y persistentes no son normales. La negacin de ciertos aspectos de la muerte es normal; sin embargo, la negacin que implica la certeza de que la persona muerta sigue viva, no lo es. El duelo negado es la ausencia de la expresin de duelo en el momento de la prdida. Este tipo de duelo es patolgico, ya que la persona que sufre la prdida intenta evitar la realidad. Pueden aparecer reacciones fsicas similares a las que causaron la muerte de la persona fallecida. Tambin pueden presentar reacciones desmedidas en el primer aniversario de la muerte. Hay tambin un duelo patolgico cuando la persona presenta una falsa euforia. Las variedades patolgicas del duelo abarcan alteraciones de la salud tanto fsica como mental. Los grados de estas alteraciones van desde leves hasta graves Factores de riesgo: Una prdida inesperada Presenciar situaciones terribles alrededor de la prdida Aislamiento social Sentimientos de responsabilidad por la muerte Historias de muertes traumticas Intensa dependencia al individuo que falleci La personalidad de deudo La naturaleza de vnculo de relacin El tipo de muerte Los antecedentes personales del duelo Las caractersticas de entorno.

Tipos de duelo patolgico: - Duelo complicado o no resuelto: Se incluyen en esta categora, las alteraciones en el curso e intensidad del duelo, bien por exceso (es decir, manifestaciones excesivas o atpicas, duracin ms all de lo socialmente aceptado), o bien por defecto (ausencia de manifestaciones de pesar). Bourgeosism, distingue diferentes modalidades de suelo complicado, alguna de las cuales se superponen entre s: Duelo ausente o retardado: Se produce una negacin de fallecimiento con una esperanza infundada de retorno del finado, padeciendo un intenso cuadro de ansiedad y detenindose la evolucin del duelo en la primera fase. Duelo inhibido: Se produce una anestesia emocional, con imposibilidad de expresar las manifestaciones de la prdida. Duelo prolongado o crnico: Con persistencia de la sintomatologa depresiva, ms all de los 6-12 meses. El duelo se detiene en la segunda fase. Duelo no resuelto: Similar al anterior, permaneciendo el paciente fijado, en la persona fallecida y en las circunstancias que rodearon su muerte, sin volver a su vida habitual. El duelo se ha detenido entre la segunda y tercera fase. Duelo intensificado: Se produce una intensa reaccin emocional tanto precoz como mantenida en el tiempo. Duelo enmascarado: Se manifiesta clnicamente por sntomas somticos. 46

Reacciones de aniversario anormalmente dolorosas: Ms all del primer ao, se presupone que las reacciones de aniversario, no deben conllevar un serio recrudecimiento de las emociones.

- Duelo psiquitrico: En esta forma de duelo, se produce la aparicin de un verdadero trastorno psiquitrico, cumpliendo todos los criterios para su diagnstico. En general es posible observar que este tipo de duelo es frecuente en personas que poseen una predisposicin mental, ya que vienen con una patologa de base como un trastorno de la personalidad. Hanus, seala la predisposicin de las personalidades de tipo narcisista a sufrir esta modalidad de duelos porque son particularmente sensibles a la prdida de sus objetos amados. Distingue varios tipos clnicos: Histrico: El deudo se identifica con la persona fallecida, presentando el mismo cuadro que motiv su fallecimiento Obsesivo: La ambivalencia emocional a la que normalmente se enfrenta la persona obsesiva, crea en l fuertes sentimientos de culpa, que suelen abocar en una depresin grave y prolongada. Melanclico: Este cuadro clnico destaca, la prdida de la autoestima y la ideacin suicida. Manaco: (Mana del duelo). Se produce un cuadro de excitacin psicomotriz y humor expansivo que evoluciona posteriormente a un cuadro depresivo. Delirante. Se produce un cuadro Psictico breve, caracterizado por ideas delirantes respecto de la muerte del ser querido. Tales como que est vivo, y la persona muerta es un impostor, etc.

Hanus insiste en que casi todos los trastornos mentales pueden encontrarse como manifestacin del duelo patolgico, en personas que no haban sufrido ninguna patologa psiquitrica previa. La descripcin ms precisa de lo que constituye una definicin de duelo, se encuentra en la obra de S. Freud (1917) llamada Duelo y melancola. Aunque muchos no comparten su interpretacin del duelo, es importante reconocer que su descripcin clnica es muy precisa. Freud, destaca como las caractersticas propias del duelo: Reaccin a la prdida de un ser amado o de una abstraccin equivalente (la patria, la libertad, el ideal, etc). El duelo es un afecto normal paralelo a la melancola (depresin); excepto en una caracterstica: en el duelo no est afectado el "amor propio" (autoestima). Conlleva la conviccin del sujeto de ser castigado por una culpa cometida por el. Sin embargo, lo anterior constituira las caractersticas de un duelo normal. El duelo patolgico, adems, tendra las siguientes caractersticas: Estado de estrs y depresin que persiste tras un ao de la prdida (la mayora de las veces referidas a un ser querido). Tras un ao de la prdida el sujeto manifestara (Ramsay, 1977): Estado de nimo depresivo Recuerdos intrusivos referentes a las circunstancias de la prdida, o sueos recurrentes respecto a la persona perdida. Reacciones de estrs (insomnio, ansiedad, etc.)

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El modelo de Bowlby (1980) referente al duelo patolgico consta de tres grupos de variables esenciales: Con respecto a las caractersticas personales, Bowlby destaca que hay tres grupos de personas vulnerables a desarrollar duelos patolgicos: Aquellas que establecen relaciones afectivas cargadas de ansiedad y ambivalencia, apego ansioso. Aquellas que establecen sus relaciones afectivas a travs de cuidar compulsivamente a otros; y Aquellas que afirman de modo compulsivo, su autosuficiencia e independencia respecto a los vnculos afectivos.

Estos tres grupos de personas ante la prdida del ser querido reaccionan con culpa y autocrticas por el suceso; reaccin prolongada que producira el duelo patolgico. Estas personas desarrollaron en su infancia una peculiar manera de vincularse a sus cuidadores, debido a determinadas experiencias. As, las personas con un apego ansioso tuvieron experiencias con sus padres (o sustitutos) donde estos le amenazaban con el abandono o suicidio, o bien con amenazas ms sutiles como la retirada de afecto si no cumplan sus exigencias, o bien le referan lo detestable que era el sujeto para sus padres y lo que les haca sufrir. En cambio las personas predispuestas a prodigar cuidados compulsivos, tuvieron experiencias por parte de sus padres en el sentido de que estos le hacan sentir responsables de su enfermedad (padres enfermos reales, o hipocondriacos) o bien de inducirles la obligacin de cuidarlos, o ambos aspectos conjuntamente. Por ltimo las personas predispuestas a mostrar compulsivamente autosuficiencia e independencia solieron recibir crticas y castigos por mostrar sus emociones o necesidades afectivas. Estos tres grupos de personas, posteriormente reproduciran relaciones similares; y reaccionaran a la prdida con un intenso sentimiento de culpa. Sin embargo la conexin entre el hecho de la perdida, las experiencias infantiles, la predisposicin personal, y la respuesta patolgica, es vinculada cognitivamente. Bowlby (1980) defiende que el sujeto ha desarrollado un disociacin cognitiva entre lo que l describe de cmo eran las relaciones con la persona perdida y lo que l atribuye como causa de la prdida (representado en la memoria episdica). Esta ltima informacin a menudo no es accesible a la conciencia, y su procesamiento suele ser inconsciente. La explicacin que da Bowlby a este hecho es que los padres de alguna manera "presionaron" para que el chico/a tuviera una buena imagen de ellos, y esa presin introdujo una regla cognitiva que prohiba revisar el funcionamiento real con ellos (que se reproduce de alguna manera con la persona perdida). Los terapeutas cognitivos-conductuales han adoptado la anterior formulacin cognitivo-dinmica en general. Especialmente Ramsay (1977) han definido el duelo patolgico como un estado de estrs postraumtico con evitacin de estmulos internos y externos que puedan recordar la prdida. El sujeto mantendra un esquema cognitivo ligado a la relevancia de la persona prdida y errores cognitivos (maximizacin de recuerdos negativos y minimizacin de recuerdos positivos; visin catastrofista sobre lo mal que se pasa al recordar al difunto, y culpa por haberse conducido/o haber dejado de realizar ciertas tareas hacia el difunto; e incluso culpa por haber experimentado ciertos sentimientos negativos hacia el difunto, en vida). El duelo y la depresin comparten muchas caractersticas: tristeza, llanto, prdida de apetito, trastornos del sueo y prdida de inters por el mundo exterior. Sin embargo, hay suficientes diferencias para considerarlos sndromes distintos. Las alteraciones del humor en la depresin son tpicamente persistentes y no remiten y las fluctuaciones del humor, si las hay, son relativamente poco importantes. En el duelo las fluctuaciones son normales, se experimenta en forma de oleadas, en las 48

que la persona en duelo se hunde y va saliendo, incluso en el duelo intenso pueden producirse momentos de felicidad y recuerdos gratos. Depresin, culpa y tristeza son tres sentimientos que ocurren inevitablemente tanto en le duelo patolgico como en el normal. Pero duelo y depresin no son sinnimos. No necesariamente el hecho de sufrir una prdida y atravesar un duelo va a desencadenar en una depresin. Lo que ambos sentimientos tienen en comn es su expresin a travs de tristeza, llanto, tensin, prdida del apetito y/o de peso, insomnio, prdida del inters sexual, abandono de actividades externas. La diferencia radica en que el proceso de duelo va revirtiendo a medida que pasa el tiempo, recuperando el estado de nimo normal. Tanto en el duelo como en la depresin aparecen auto reproches, pero en el duelo se refieren a las cosas que se dej de hacer con la persona fallecida, mientras que en la depresin la autoinculpacin esta centrada en s mismo. Los sentimientos de culpa que aparecen en el duelo, suelen estar motivadas porque se piensa que no se ha hecho lo suficiente por el fallecido antes de morir, y en la depresin la culpa es porque el individuo tiene la certeza de que es despreciable e intil. Los sentimientos de inutilidad, deterioro en el funcionamiento, y retardo psicomotor surgieren un cuadro depresivo grave. En cuanto a la duracin, en el duelo normal los sntomas agudos suelen durar de 1 a 2 meses, mientras que en las personas con un trastorno depresivo la duracin es ms prolongada. La certeza de que el duelo tiene un lmite temporal es fundamental. La mayora de las personas deprimidas se sienten desesperanzadas y no pueden imaginar que algn da puedan mejorar. Es muy importante considerar que las personas deprimidas tienen un mayor riesgo de presentar conductas o ideas suicidas en tanto que las personas que atraviesan un duelo normalmente no presentan estas ideas. Las personas deprimidas hacen ms intentos de suicidio que las personas en duelo, las cuales, salvo en circunstancias especiales como por ejemplo, un anciano fsicamente dependiente, no desea realmente morir, aunque aseguren que la vida se les hace realmente insoportable. Las personas en riesgo de presentar una depresin en lugar de un duelo patolgico, son aquellas que ya han sufrido un cuadro depresivo en algn momento de sus vidas. Por lo que es importante tener en cuenta en la anamnesia que las personas con episodios previos de depresin tienen riesgo de recaer cuando se produce una prdida importante. Algunos pacientes con duelo complicado terminan presentando un trastorno depresivo mayor; la diferenciacin est basada en la gravedad de los sntomas y en su duracin. No todo proceso de duelo implica la indicacin de una terapia. Se puede ayudar a los familiares o allegados recomendndoles un tratamiento si se observa que el duelo que atraviesa no es normal y que presenta reacciones marcadamente divergentes a la prdida (por ejemplo en presencia de conductas o intentos de suicidio). Dentro de una terapia convencional, el terapeuta trabajar intentando animar a la persona que sufre el duelo a que exprese sus sentimientos de prdida y los sentimientos hacia la persona fallecida. Es muy importante que se le proporcione apoyo emocional a la persona, tanto de parte del terapeuta como de la familia extensa y amigos.

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Los tipos de tratamiento recomendados para estos pacientes pueden ser tanto individuales como grupales y grupos de autoayuda. La terapia grupal permitir: Disminuir la ansiedad, la depresin y el dolor fsico. Mejorar la adaptacin al medio. Aumentar la autoestima. Estimular la esperanza. Aumentar la auto-eficacia. Una visin diferente y positiva de la realidad. Descubrir nuevos recursos para enfrentarse a este problema. Enfrentar el duelo, pero en compaa de otros, de los cuales se recibir apoyo. Identificarse con otras personas que atraviesan por problemticas similares. Estar acompaado y no sentir soledad. Reforzar la capacidad de manejo y resolucin de los problemas. El psiclogo o el mdico de atencin primaria debe centrarse en: Acompaar el duelo de los pacientes que lo soliciten o pidan ayuda. Atender a la desviacin patolgica del duelo e intentar intervenir para prevenirla si es previsible; o reencauzarla si ello es posible. Atender especialmente a una serie de situaciones en las que es ms frecuente la evolucin patolgica del duelo. Poder valorar adecuadamente la posible aparicin de psicopatologa que precise de la ayuda especializada de los equipos de salud mental.

Las personas que viven un proceso de duelo normal rara vez solicitan asistencia psiquitrica porque aceptan sus reacciones y sus conductas como normales. Por lo tanto el psiclogo o el mdico de atencin primaria no debe recomendar de manera rutinaria que la persona en duelo consulte con un psiquiatra, excepto en el caso de que observe reacciones claramente divergentes con el proceso normal. Especialistas consideran que no es recomendable que se le receten a la persona, solamente, somnferos o sedantes para inducir el sueo, debido a que es necesario que la persona viva el duelo para poder superarlo positivamente.

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Se suele solicitar atencin profesional del mdico de familia para que recete somnferos. En algunos casos, puede estar recomendado el uso de sedantes suaves que induzcan el sueo, pero no suele estar indicado el uso de medicacin antidepresiva o de ansiolticos en el duelo normal. Las personas en duelo deben completar el proceso, por doloroso que sea, para que se produzca una resolucin satisfactoria. La administracin inadecuada de psicofrmacos puede interferir un proceso normal cuyo resultado final es generalmente positivo. Tareas de duelo: Aceptar la realidad de la prdida: Enterrar al otro psicolgicamente. Elaborar el dolor de la perdida: Enfrentar y vivir el dolor: llorar, etc. Ajustarse a un ambiente sin el difunto: Desarrollo capacidades y roles nuevos. Reubicar emocionalmente al difunto y progresin de la vida: Ubicarla en el mundo interno. La completacion del proceso: Cuando se recupera el inters en la propia vida y se elabora el Futuro.

El proceso de intervencin en un duelo patolgico: Estamos de acuerdo con Raphael (1977) es dividir el proceso de la terapia del duelo patolgico en tres fases: Alentar al paciente a que hable de las circunstancias que condujeron a la prdida, su reaccin a esta, y el papel que cree que desempe en la misma (atribuciones). Alentar al paciente a que hable de la persona perdida y su historia relacional con ella, con todos sus altibajos. Se puede utilizar apoyos fsicos (fotografas y otros recuerdos) para esta labor. Una vez que va cediendo la idealizacin de la relacin, se pueden examinar las situaciones relacionales que produjeron clera, culpa, anhelo, o tristeza inhibida, e introducir alternativas a su conceptualizacin (diramos desde un punto de vista ms reciente: reatribuciones y construcciones alternativas). Tcnicas conductuales: Su objetivo bsico consiste en reducir la tendencia del sujeto a la evitacin de recuerdos dolorosos (eventos, pensamientos, sentimientos, etc) y situaciones ansigenas externas; para que as el sujeto pueda habituarse a ellos, o procesarlos (elaborarlos). 1. Programacin de actividades de dominio-agrado: Por ejemplo reemplazar las visitas al cementerio por actividades potencialmente agradables. 2. Exposicin simblica: Por ejemplo ordenar una habitacin como si el paciente viviera los momentos previos a su propia muerte; o imaginarse rodeado de los seres queridos, despidindose de cada uno de ellos antes de morir. 3. Exposicin y prevencin de repuestas de evitacin: Consiste en verbalizar los recuerdos vivenciales en relacin al difunto sin evitar tal tarea. En cierto modo la asociacin libre aplicada a esta tarea tendra la misma funcin. 4. La amplificacin de sentimientos: Consiste en la expresin de sentimientos positivos o negativos hacia la persona desaparecida, de forma ms o menos dramatizada. 5. Juego de roles: Psico-dramatizar o representar escenas relevantes, y a menudo conflictivas, respecto a la relacin con el difunto, de modo que se puedan experimentar cogniciones y 51

emociones relevante y que han sido evitadas. Se puede emplear el procedimiento de la silla vaca de la gestalt. Tcnicas cognitivas: Su objetivo es revisar la validez de la cogniciones y significados que el sujeto da a la experiencia de la prdida; de modo que pueda realizar atribuciones ms ajustadas a la realidad y elevar sus expectativas de esperanzas a continuar su vida sin el difunto. Descatastrofizar: Se trabaja las probabilidades reales de que sucedan eventos catastrficos si el sujeto afronta determinados recuerdos o situaciones. La exposicin apoya la descatastrofizacin. Reatribucin: Se examinan las evidencias que el sujeto tiene para su culpa y se revisan las evidencias para explicaciones alternativas ms plausibles (normalmente, atribuciones externas frente a internas). Autoaceptacin: Se trabaja con el sujeto sus exigencias y autocrticas por haber experimentado ciertos sentimientos hacia el difunto (p.e agresivos, odio, etc) y se diferencia entre estos y la persona global. Abordaje teraputico del duelo Patolgico: Facilitar el que el paciente hable sobre el fallecido y las circunstancias de su muerte. Propiciar la expresin emocional del paciente, siendo frecuente adems de las vivencias de tristeza, pesar o desesperacin, los sentimientos de hostilidad hacia el fallecido y la clera hacia el mdico o el hospital donde se produjo la muerte del ser querido. Explicacin al enfermo de que los sntomas que padece como: ansiedad, sentimientos de culpa, preocupacin por la imagen del difunto, son reacciones normales y que desaparecern con el paso del tiempo. Asegurar que aunque inicialmente puede ser necesario que reduzca sus compromisos laborales o sociales, se debe facilitar el retorno a sus actividades habituales en un plazo de 3-6 semanas. Recomendar el acompaamiento de familiares y amigos y facilitar la realizacin de las tareas domsticas durante el perodo inicial. En las reacciones agudas de duelo, la contemplacin del cuerpo de la persona fallecida, evita la cristalizacin de fantasas, imaginaciones o temores a lo desconocido, ya que para poder iniciar el duelo, muchas personas necesitan la oportunidad de decir adis. (Espndola) 4.2 DEPRESIN NEURTICA Y PSICTICA. La depresin psictica se expresa de tres maneras: emocionalmente, fsicamente e intelectualmente. El paciente deprimido se siente desalentado, intil y desesperanzado. Su tristeza contina hasta en situaciones hilarantes. Se le hace difcil interesarse en lo que le rodea. Tiene que hacer grandes esfuerzos para hacer algo. Trabaja y piensa lentamente. Tiene que hacer esfuerzos para responder a preguntas. En la depresin extrema se llama estupor, el paciente dice ni hace nada. Tienen que drsele los alimentos y ser atendido e otras cosas. La depresin psictica va ms all de la depresin neurtica o neurastenia. Dura ms es ms intensa y mucho ms posible que conduzca al suicidio. Es el sntoma principal de dos psicosis funcionales: melancola envolvente y psicosis manaco depresiva. A estas se les llama desrdenes afectivos porque sus sntomas principales son desarreglos de la emocin. Las psicosis afectivas constituyen el 10% de los ingresos anuales en instituciones mentales.

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Melancola envolvente: A las personas que no han padecido previamente de enfermedades mentales, les llega los ltimos aos de la edad mediana un periodo de depresin tan profunda como ser considerada psictica. A esta condicin se le llama melancola envolvente. Durante mucho tiempo se crey que era una psicosis orgnica causada por perturbaciones endcrinas u otros signos iniciales del comienzo de la vejez. Sin embargo an no se conocen hormonas que alivien los casos de melancola envolvente. Se considera ahora que la proximidad de la vejes puede ser choque psicolgico suficiente para causar depresin psictica en personas que no se han preparado a s mismas para era eventualidad. Por primera vez en sus vidas se dan cuenta de que son mortales y que cada vez dispondrn de menos energas y tiempo para satisfacer sus propsitos y que han desperdiciado sus vidas en cosas triviales. Cuando se observa aun melanclico envolvente, la impresin ms definida que se tiene es de grandes lamentaciones por el pasado y grandes temores por el futuro. La depresin coexiste con ansiedad, preocupacin con pensamientos de muerte, e ilusiones de deterioro fsico. El peligro de suicidio es muy grande. Algunas persona presas de grandes desesperaciones melanclicas se imaginan que ya estn muertas. Dirn la fecha, la hora y las causas de su muerte. La mayora de las vctimas de melancola tienen sentimientos de culpabilidad y de inutilidad, basados en los cambios sexuales que estn experimentando el pasar por el climaterio o cambio de vida. En las mujeres el climaterio se llama menopausia. El paciente manaco expresa evidentemente un sentido de libertad de toda sujecin. Mofndose de su cdigo moral normal, sus sntomas expresan las actitudes que son normalmente reprimidas. Es sexualmente promscuo, arrogante, audaz, y exhibicionista. El paciente manaco se sobrepone a los obstculos morales del mundo ignorndolos. Los ataques de depresin y de jbilo pueden generarse sbita o lentamente. Duran seis meses a un ao. Con frecuencia, pero no siempre, se repiten. Entre ataques los pacientes son esencialmente normales durante periodos hasta de varios aos. No hay efectos posteriores permanentes intelectuales o emocionales despus de un ataque de depresin o jbilo. La historia general de una psicosis maniaca-depresiva puede revelar de dos a cinco o ms periodos de hospitalizacin o aislamiento en el tiempo de una vida. (Sperling, 1976) La depresin neurtica se distingue por surgir en el terreno de la neurosis asintomtica o carcter neurtico, la neurosis de angustia o la neurosis fbica. El carcter neurtico se define por la pareja formada por la hipersensibilidad a los estmulos ambientales en unin de la inhibicin social y la inseguridad de s mismo, acompaada de timidez en especial hacia las personas del otro sexo. En la neurosis de ansiedad prevalece la vivencia amenazadora de locura o muerte, acompaada de un amplio cortejo de molestias somticas diversas y una actitud hipocondraca que lleva al sujeto a estar continuamente pendiente del funcionamiento de su organismo. La sensacin de inestabilidad o vrtigo; al tomar una especial intensidad en la calle, genera entre los neurticos la agorafobia, la fobia al gran espacio sin lmites y vaco, o simplemente a la calle, que es la fobia neurtica ms extendida y representativa. Pues bien, sobre el terreno constituido por estos sntomas que acabamos de resumir, adscritos al carcter neurtico, a la neurosis de angustia y/o la neurosis fbica, hace irrupcin la depresin condicionada por estos factores neurticos. La asociacin de rasgos neurticos y depresivos se atiene a una cronologa muy definida: en tanto que los rasgos neurticos se remontan muchos aos atrs, 53

habindose iniciado generalmente en la infancia o en la adolescencia, el estado depresivo suele surgir despus de los veinte aos, aunque no es imposible que tambin se remonte a la infancia formando entonces ya desde mucho tiempo atrs un cuadro mixto neurtico-depresivo. La tarea de distinguir un cuadro neurtico puro de una neurosis complicada con la depresin no representa una tarea fcil, toda vez que el cuadro depresivo de esta estirpe no suele pasar de un grado ligero o moderado y con una extensin casi siempre incompleta, abarcando a la sumo tres dimensiones. Precisamente, la dimensin sintomatolgica ms ausente en la depresin neurtica es la discomunicacin, cuya sintomatologa alcanza con frecuencia el mximo relieve externo, o sea que es la ms fcilmente percibida por otras personas. Dada esta ausencia, la depresin neurtica permanece muchas veces oculta en el cuadro sintomtico de la neurosis. Los datos ms importantes para sospechar que un cuadro neurtico se ha complicado con la irrupcin de un episodio depresivo se distribuyen as: los autorreproches y el deseo de morir o el intento suicida, como elementos del humor depresivo; la astenia y el desinters sexual, como datos anrgicos; y el empeoramiento por las maanas y la fijacin en el pasado, como signos ritmopticos. Puede ser revelador a este respecto sobre todo el cambio de actitud ante la muerte: en tanto que el neurtico puro experimenta un verdadero terror a los riesgos que amenazan su vida, un amplio sector de depresivos neurticos comienza su andadura inclinndose hacia el deseo ambiguo o ambivalente de que les llegue la muerte, inclinacin que incluso puede llegar a plasmarse en una conducta suicida. Ante cualquier enfermo neurtico que inicie un cambio de actitud ante la muerte, de modo que sta deje de ser un objeto de rechazo y una fuente de temor para convertirse en un objeto de pensamiento ms o menos habitual o un deseo, hay que sospechar inmediatamente la irrupcin de un estado depresivo. En algunos trabajos publicados en Estados Unidos se sigue considerando la presentacin de la conducta suicida en el marco del trastorno de pnico (equivalente a los estados de ansiedad) como un fenmeno contradictorio. Llama la atencin esta consideracin cuando semejante tendencia constituye un fenmeno que guarda un nexo lgico con el contexto depresivo de la desesperanza y la amargura, casi como si fuera un suicidio anunciado. La evolucin de la depresin neurtica se perfila en la lnea de un estacionamiento crnico, en forma de un cuadro uni, bi o tridimensional, en el que la sintomatologa ms ausente es la correspondiente a la capacidad de sintonizacin o comunicacin. Esta modalidad de depresin suave y crnica haba sido enjuiciada antao como un carcter depresivo y en los ltimos tiempos ha sido conceptuada en Estados Unidos como una distimia (del griego, humor alterado), denominacin muy poco afortunada dado su significado etimolgico tan inespecfico. (Sperling, 1976) 4.3 MELANCOLA La melancola es una forma diferenciada dentro de los trastornos depresivos. En los ltimos aos la psiquiatra, fundamentalmente la alemana, prefiere utilizar el trmino melancola cuando se refieren a una depresin clnica, retomando de este modo el concepto hipocrtico de la melancola como una enfermedad del nimo. En la melancola se observan alteraciones del pensamiento, de las emociones, as como motoras y vegetativas. Por lo comn, suele equipararse a un subtipo de la depresin mayor, abordndose un tratamiento como si de una depresin grave se tratara. En la melancola deben considerarse de gran importancia los factores genticos y biolgicos. En el segundo caso se obtiene una respuesta ms positiva, por lo general con el empleo de antidepresivos.

Entre los sntomas que podran considerarse ms caractersticos de un estado melanclico se pueden 54

destacar la prdida de placer en la prctica totalidad de actividades o la ausencia de respuesta en aquellos estmulos que antao resultaban placenteros: de hecho no mejora el estado melanclico cuando sucede algo bueno, tan siquiera en el primer momento. La melancola, aunque guarda relacin con la tristeza, hay que entenderla como una entidad independiente del estado de nimo, ya que se experimenta de forma distinta a otros tipos de tristeza

En los estados melanclicos, uno de los peores momentos suele ser por la maana. Es habitual un despertar precoz, que puede adelantarse hasta dos horas del horario habitual. Otros sntomas habituales son el enlentecimiento o la agitacin psicomotor, ausencia de apetito y prdida de peso o sentimientos de culpa excesivos y fuera de lugar. La melancola o estado melanclico es un trastorno cuyo tratamiento se equipara al que se aplica a los cuadros depresivos. La melancola no se considera como una entidad independiente en el Manual de los trastornos mentales (DSM-IV), sin embargo, desde un abordaje psicoanaltico, la melancola se constituye como un factor de gran importancia, considerndose como una subcategora de la psicosis. En la psicosis se tratan dos trastornos muy conocidos, como son la paranoia y la esquizofrenia. La melancola sera el tercero. En la melancola destaca la posicin subjetiva en la que los objetos adquieren caractersticas de totalidad. Otro de los rasgos caractersticos de la melancola reside en su alternancia con una postura manaca, por lo que, adems de la depresin, tambin comparte ciertas semejanzas con el trastorno bipolar. La tristeza o depresin endgena no es un trastorno que se pueda modificar a voluntad, a pesar de los esfuerzos que pueda haber por parte del enfermo. Tampoco, como sugiere Vctor Hugo con su cita: La melancola es la felicidad de estar triste, la melancola es una enfermedad de la cual el enfermo se sienta orgulloso. De hecho, se experimentan sentimientos de incapacidad para enfrentar el futuro as como para llevar a cabo cualquier esfuerzo para modificar el estado actual. La profunda desconexin con la realidad, la falta de esperanza, e incluso la extraeza frente al propio estado, hacen que el individuo suela requerir ayuda para superar este estado. La depresin endgena representa una forma particular de trastorno depresivo, con alteraciones de pensamiento, emocionales y motoras especficas. Es considerada como un subtipo de depresin mayor, y se suele tratar como una depresin grave. Recibe tambin los nombres de melancola o depresin autnoma entre otros. La mujer melanclica es incapaz de adecuar sus reacciones emocionales a las situaciones ambientales durante la enfermedad, es decir, tiene suprimida su capacidad de reaccin emocional, no le importa nada de lo que pasa alrededor de ella. La tristeza endgena no es modificable voluntariamente, a pesar de los esfuerzos de la Mujer. Se experimentan sentimientos de inhibicin e incapacidad para enfrentar el futuro, desconexin del medio, incapacidad para realizar cualquier esfuerzo, falta de esperanza, y sensacin de extraeza frente al propio estado. 55

Si bien en la depresin endgena suelen tenerse en cuenta los antecedentes familiares, se ha comprobado de modo estadstico que una de cada cuatro mujeres, sufre un decaimiento grave en algn momento de su vida que necesita asistencia mdica. Algunas etapas de la vida, como pueden ser el final de la adolescencia, la menopausia femenina, la entrada en la madurez, la jubilacin y en los aos inmediatos a sta, existe una mayor propensin a deprimirse. Sntomas de la depresin endgena: La mujer que padece una enfermedad de tipo depresivo, adems de sentir una melancola insuperable, presenta otras manifestaciones, tanto fsicas como psquicas, tales como la prdida de energa y del apetito, tanto sexual como alimentario, insomnio y, en algunos casos, indigestiones, estreimiento y dolores de cabeza. El primer sntoma de una depresin endgena, y el ms caracterstico, es una apata general -nada le importa ni le interesa-. Esta se percibe tanto en el trabajo como en la vida familiar y el ocio, e incluso se puede extender al cuidado personal e higiene. Esto es, la mujer melanclica, ni se baa. Quienes padecen depresin corren el riesgo de sufrir trastornos psicolgicos graves, cuyos sntomas pueden ser una disminucin de la capacidad de concentracin, percepcin negativa del medio exterior, sentimientos de culpabilidad y autodesprecio, delirios persecutorios, o alucinaciones y pensamientos de muerte o suicidio. En ocasiones el sntoma ms evidente de la depresin es la ansiedad aguda, que genera inquietud y agitacin; la intensidad de estos sntomas vara a menudo, segn la hora del da. Por lo general, La Mujer que sufre una depresin endgena se despierta temprano, con aspecto triste o abatido, que suele disminuir o desaparecer a medida que avanza el da. Cuando la depresin persiste durante mucho tiempo La Mujer adopta una actividad de retraimiento y suele pasar mucho tiempo tumbada en la cama. Los siguientes se consideran sntomas melanclicos:

Prdida del placer en todas o casi todas las actividades Falta de reactividad a los estmulos habitualmente placenteros: no se siente mejor, ni siquiera temporalmente, cuando sucede algo bueno Una cualidad distintiva del estado de nimo: se experimenta de forma distinta de otros estados de tristeza La depresin es habitualmente peor por la maana: Se levantan muy temprano, al menos dos horas antes de la hora habitual de despertarse Enlentecimiento, La Mujer se mueve como en cmara lenta Prdida significativa de apetito o de peso; Culpabilidad excesiva o inapropiada Se siente una melancola unsuperable que domina a todos los dems estados de nimo

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Tratamiento: Las Mujeres que sufren de depresin y no han podido recuperarse, es principalmente debido a que sus familiares y amigos no supieron interpretar los sntomas. Las amenazas de suicidio siempre se deben tomar en serio y deben ser consideradas como un caso de emergencia, an cuando hayan existido con anterioridad y se sospeche que el enfermo slo desea llamar la atencin. La clase y la gravedad de los sntomas determinan el tratamiento mdico, que se basa en una combinacin de psicoterapia y de medicamentos, como antidepresivos y estimulantes. Estos ltimos se utilizan en casos leves, mientras que los antidepresivos, que son los ms prescritos por los mdicos, se aplican en el tratamiento de las depresiones ms graves. Si la depresin se presenta acompaada de ansiedad se recomienda el uso de tranquilizantes. Si hay riesgo de suicidio el mdico puede aconsejar el ingreso de la persona que padece depresin endgena en un hospital, ya que all se puede controlar mejor, vigilar la intensidad de los sntomas y observar los resultados de la medicacin y la psicoterapia aplicadas. A pesar de que la depresin endgena suele ser repetitiva, los enfermos casi siempre responden bien a los tratamientos. (Benesch, 2009) 4.4 SUICIDIO. El suicidio es un acto de autosadismo intenso. En el suicidio el yo realiza una accin agresiva contra s, de una fuerza tal que consigue destruirse. Es importante enunciar que el estado depresivo mayor es la enfermedad psquica en la que seguramente es ms intenso el peligro de suicidio. Sin embargo, las tendencias autoagresivas del melanclico no se manifiestan solamente en las ideas de suicidio, sino tambin en los reproches que por diferentes motivos se hacen a s mismos. Freud ha demostrado que las quejas del melanclico son reproches que el enfermo hace a un objeto que ha introyectado en su yo. Es decir cuando dirige su agresividad contra s mismo, en realidad quiere atacar un objeto exterior que ha introyectado en su yo. Por ejemplo, un individuo que ha sufrido de un despido laboral injustificado e irrevocable, experimentar la imposibilidad de atacar tal hecho, por lo que generar sentimientos de impotencia, frustracin y dolor, recurriendo entonces a recriminarse por todas aquellas acciones que considere hayan propiciado su despido. Solamente se puede pensar en la existencia de casos en que la vuelta contra el yo (individuo) de las tendencias agresivas se realiza por aquello ciertamente inevitable e imposible de satisfacer. Por ejemplo, un individuo sumido en la pobreza extrema, a quien realmente se le negasen las puertas de oportunidad, no podr satisfacer sus necesidades ms elementales. Esto le causar sufrimiento continuo, decidiendo entonces suicidarse.

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Existen dos motivaciones para el suicidio: 1. Agresin hacia el exterior 2. El deseo de recuperar el objeto perdido Dentro de estas motivaciones intervienen factores ambientales y psicosociales, trastornos afectivos y adaptativos -con estado de nimo depresivo-, consumo de sustancias, enfermedades mdicas, conflictos familiares, dificultades econmicas, laborales y de vivienda, problemas relativos al mbito legal, etc. Agresion hacia el exterior El esquema de origen de las ideas de suicidio puede ser la siguiente. Cuando el individuo recibe y percibe una agresin de su medio ambiente experimentar sentimientos agresivos haca su ambiente. Vindose imposibilitado de realizar tal agresin esta ser devuelta hacia la integridad del individuo, generando como ya decamos, la supremaca autosdica del suicidio. El suicida quiere vengarse del ambiente que ha originado su resolucin desesperada. Por ejemplo, que el medio se vea defraudado en sus designios y el suicida pretende influir con su muerte en el ambiente que le rodea. Deseo de recuperar el objeto perdido Por su parte, ante la prdida del objeto libidinoso de importancia vital para el individuo, surgir el deseo de recuperar tal objeto libidinoso (objeto gratificante o estimulante de placer; no de carcter ertico) por ejemplo, al poseer cierto status socioeconmico de carcter solvente e incurrir en un posterior quebranto econmico, el individuo desear recuperar dicho status a fin de no perder la calidad de vida que esta conlleva. Ante la imposibilidad real de recuperar el objeto perdido se presentar el fenmeno de la identificacin del yo con el objeto perdido, suscitando el suicidio. Otro ejemplo de prdida del objeto libidinoso sera la muerte de una persona querida intensamente. La vida despus de esta prdida carece de carcter interesante o agradable, lo que podra hacer que el individuo piense poner fin a su existencia. Aconteciendo previamente una identificacin con la persona fallecida y con la suerte que a este objeto ha acaecido. La coexistencia de ideas de suicidio y al mismo tiempo de temor intenso a una muerte casual, nos demuestra tambin cierta independencia entre el deseo de morir y el de suicidarse. Para el suicida, en la gran mayora de casos, la muerte no significa solamente el refugiarse en la nada, sino que por el contrario, ocurre que la muerte proporciona al suicida posibilidades de vida de las que anteriormente careca. Con su muerte el suicida no culmina su vivencia con este mundo, busca su trascendencia le interesa el cmo ir a morir-y elige condiciones que puedan influir afectivamente en su ambiente (Sperling, 1976)

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4.5 EVOLUCIN La forma de evolucin tpica caracterstica de la enfermedad depresiva se atiene a lo que llamamos fase, o sea que despus de ocupar un cierto espacio de tiempo la sintomatologa desaparece de un modo espontneo o por una intervencin teraputica, lo que denota en ambos casos el carcter reversible de la enfermedad depresiva. Con arreglo a la tendencia a la repeticin, recurrencia o recidiva de las fases, tres trminos aqu sinnimos, se distinguen, con una proporcin cuantitativa bastante equilibrada, la depresin monofsica (un episodio), la oligofsica (dos o tres episodios) y la polifsica (mltiples episodios). Hablamos de repeticin o recurrencia de fase siempre que el retorno de la sintomatologa se haya producido despus de un intervalo libre de sntomas superior a los 6 meses, ya que cuando el intervalo es menor de este tiempo se interpreta como una recada. Mientras que la mayor parte de las depresiones monofsicas est sujeta a una evolucin espontnea crnica, en casi todas las depresiones polifsicas predominan las fases de duracin entre seis meses y ao y medio, con una tendencia al alargamiento progresivo en las sucesivas repeticiones, a la vez que se van acortando los intervalos libres de sntomas. Sobre las oligofsicas no puede emitirse una norma imperante acerca de la duracin de la fase, puesto que alternan entre las dos modalidades sealadas. Los sucesivos episodios psicopatolgicos de la depresin oligo o polifsica pueden mantenerse siempre en la lnea de la depresin, evolucin unipolar, o alternar entre fases depresivas y fases hipertmicas (exaltacin vital), dato definidor del trastorno bipolar. La exaltacin vital propia de la hipertimia puede tener un carcter eufrico o irritable, en ambos casos acompaado el cuadro de rasgos muy peculiares: inquietud o agitacin, locuacidad o verborrea, prodigalidad en el gasto, descontrol de la vida sexual, entre otros rasgos. Cuando ha habido al menos una fase hipertmica acentuada (mana), clasificamos el cuadro como trastorno bipolar tipo I. Si, por el contrario, la expansin hipertmica se ha mantenido siempre en un grado mediano o discreto (hipomana), el trastorno bipolar es de tipo II. El trastorno bipolar I muestra amplios rasgos peculiares de cierta malignidad: episodio inaugural de tipo manaco y carcter precoz, con una duracin inferior a tres meses, y una presentacin entre los 18 y los 25 aos; repeticin de fases intensas repetidas manacas y depresivas; ciclos relativamente breves; considerable riesgo de muerte por afeccin cardiovascular o metablica o por suicidio; alta sobrecarga familiar depresiva unipolar o bipolar. Debemos especificar que en la evolucin unipolar se entiende por ciclo el espacio comprendido entre el inicio de una fase depresiva y la terminacin del intervalo libre subsiguiente marcada por el comienzo de una nueva fase. En cambio, en los trastornos bipolares el ciclo abarca dos fases sucesivas contrapuestas (hipertmica y depresiva) y el intervalo libre que concluye con la aparicin de una nueva fase

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La aparicin de ms de tres ciclos bipolares al ao es el rasgo definidor de la ciclacin rpida. Esta modalidad evolutiva del trastorno bipolar toma una especial entidad de cara al trata miento, ya que el logro de su estabilizacin indefinida precisa un tratamiento preventivo distinto del eficaz frente al trastorno bipolar comn, si bien en ambos casos suele estar contraindicada la administracin de casi todos los frmacos antidepresivos por producir el efecto agravante de abreviar la duracin del ciclo. Hay cicladores rpidos que llegan a la ciclacin continua, con lo que el lapso de eutimia o normalidad deja de presentarse. Este abandono continuo de la lnea de estabilidad lo comparten algunos ciclotmicos, al volverse continuos sus caractersticas oscilaciones ligeras en ambos sentidos. En todos los cicladores priva la norma de que a medida que los episodios se vuelven ms cortos, estn ms sujetos a sucesivas repeticiones. La forma evolutiva de la depresin guarda una correspondencia muy interesante con la categora de la enfermedad depresiva: mientras que todos los trastornos bipolares se adscriben a la estirpe de la depresin endgena, las depresiones unipolares se distribuyen entre las cuatro categoras bsicas de depresin; la depresin polifsica unipolar pertenece casi siempre a la depresin endgena o a la situativa, y su carcter endgeno queda casi asegurado a partir de la quinta o de la sexta fase; la depresin oligofsica es el tipo de evolucin ms propio de la depresin situativa, y, finalmente, la evolucin monofsica crnica es un patrimonio comn de la depresin neurtica y la depresin somatgena. No menos interesantes son las relaciones registradas entre la forma evolutiva y el tratamiento preventivo. Los trastornos bipolares comunes y los rpidos exigen un tratamiento estabilizador especfico, con notables diferencias en ambos casos: mientras que la prevencin de las fases bipolares distanciadas suele conseguirse con las sales de litio, algunas veces con el respaldo de la carbamazepina, la ciclacin rpida slo cede ante la administracin oral sistemtica da a da del valproato y/o la gabapentina. La tendencia de la depresin a tomar una evolucin espontnea crnica aproximadamente en un tercio de los casos (30 por ciento), est sujeto al poderoso influjo teraputico en uno y otro sentido. Con un tratamiento adecuado se consigue reducir el nmero de enfermos depresivos crnicos a una tercera parte (lo por ciento). Por el contrario, si el tratamiento practicado es incorrecto el riesgo de cronicidad se eleva en un 10 por ciento ms, hasta llegar al 40 por ciento de todos los enfermos depresivos. La tendencia a la cronicidad del estado depresivo resulta tambin activada por la presencia de alguno de estos factores: la instauracin tarda del tratamiento, la edad avanzada, el trastorno de la personalidad, el consumo de drogas, la administracin de ciertos medicamentos, la patologa mdica de cualquier clase, el contexto situacional conflictivo o estresante, la escasa actividad fsica, el aislamiento o la soledad y el estilo de vida inestable. Como formas evolutivas atpicas de la depresin sobresalen estas tres modalidades: la depresin doble, la depresin breve recurrente y la depresin estacional. La depresin doble se compone de una depresin encronizada en estadio residual sobre la que inciden nuevos episodios o fases. Su carcter evolutivo doble queda acreditado al mantener una desdoblamiento evolutivo en dos cursos distintos: el encronizado y el recurrente. El lugar de la depresin encronizada tambin puede ser ocupado por los sntomas residuales de una depresin que ha sido sometida a tratamiento. El tema de la depresin residual es objeto casi sistemtico de ocultacin o de negacin ya que los rasgos persistentes de una depresin tratada y ampliamente mejorada suelen atribuirse, de una forma engaosa desde luego, al carcter o modo de ser de la persona. 60

La depresin breve recurrente se caracteriza, como indica su denominacin, por la brevedad de sus fases y la mltiple recurrencia fsica. La duracin de la fase suele oscilar entre uno y cuatro das, siempre muy por debajo de las dos semanas, plazo exigido convencionalmente al mantenimiento de una sintomatologa para admitir la existencia de una depresin. En cuanto a su intervalo de recurrencia, se mantiene por lo general entre uno y tres meses. La modalidad de depresin breve recurrente ms importante y frecuente pero con datos evolutivos peculiares es la depresin premenstrual. La depresin estacional o invernal se caracteriza por presentarse o activarse al comienzo o al final del invierno. La reduccin de la luz natural en el otoo/invierno y su inestabilidad en el invierno/primavera son modificaciones de la luminosidad que repercuten sobre el sistema endocrino facilitando la descarga de melatonina, hormona de accin depresiva ?accin omitida cuando la melatonina es administrada en comprimidos?. La depresin estacional, aparte de los rasgos consignados en relacin con su definicin y su mecanismo causal, queda retratada en estas cuatro caractersticas: la de pertenecer a la estirpe de la depresin endgena; la de prevalecer en la mujer con notoria diferencia; la de revelarse por un cuadro clnico atpico formado por los sntomas que se contraponen a los rasgos comunes de la depresin como son la hipersomnia (sueo exagerado) y la hiperfagia (alto consumo de alimentos sobre todo hidrocarbonados), y la de responder a la tcnica de la fototerapia (aplicacin de luz artificial brillante blanca o amarilla) con un marcado signo positivo. (Fernndez, 2011)

4.6 PRONOSTICO
Una depresin sin tratamiento puede durar 6 meses o ms. Aunque pueden persistir unos leves sntomas en algunas personas, el funcionamiento tiende a volver a la normalidad. En cualquier caso, en general, los depresivos experimentan episodios repetidos de depresin, en un promedio de cuatro o cinco veces a lo largo de la vida. Hoy en da, generalmente, la depresin se trata sin necesidad de hospitaliz acin. Sin embargo, a veces una persona debe ser hospitalizada, especialmente si tiene ideas de suicidio o lo ha intentado, si est demasiado dbil por la prdida de peso o si tiene riesgo de problemas cardacos por la agitacin intensa. Actualmente el tratamiento farmacolgico es el factor ms importante en el tratamiento de la depresin. Otros tratamientos incluyen la psicoterapia y la terapia electroconvulsionante. Algunas veces se usa una combinacin de estas terapias. La enfermedad maniacodepresiva reaparece en casi todos los casos. A veces, los episodios pueden cambiar de la depresin a la mana, o viceversa, sin ningn perodo de humor normal de por medio. Algunas personas cambian ms rpidamente que otras entre episodios de depresin y de mana. Hasta un 15 por ciento de las personas con enfermedad maniacodepresiva, sobre todo mujeres, tiene cuatro o ms episodios al ao. Las personas que sufren ciclos rpidos son ms difciles de tratar. Depresin Estado de nimo triste, ansioso o vaco en forma persistente. Sentimientos de desesperanza y pesimismo. Sentimientos de culpa, inutilidad y desamparo. Prdida de inters o placer en pasatiempos y actividades que antes se disfrutaban, incluyendo la actividad sexual. Disminucin de energa, fatiga, agotamiento, sensacin de estar en cmara lenta. Dificultad para concentrarse, recordar y tomar decisiones. 61

Insomnio, despertarse ms temprano o dormir ms de la cuenta. Prdida de peso, apetito o ambos, o por el contrario comer ms de la cuenta y aumento de peso. Pensamientos de muerte o suicidio; intentos de suicidio. Inquietud, irritabilidad. Sntomas fsicos persistentes que no responden al tratamiento mdico, como dolores de cabeza, trastornos digestivos y otros dolores crnicos. Mana
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.

Euforia anormal o excesiva. Irritabilidad inusual. Disminucin de la necesidad de dormir. Ideas de grandeza. Conversacin excesiva. Pensamientos acelerados. Aumento del deseo sexual. Energa excesivamente incrementada. Falta de juicio. Comportarse en forma inapropiada en situaciones sociales. (Fernndez, 2011)

4.7 TRATAMIENTO

El primer paso para recibir un tratamiento adecuado para la depresin consiste en un examen mdico. Ciertos medicamentos, as como algunas enfermedades, por ejemplo infecciones vitales, pueden producir los mismos sntomas que la depresin. El mdico debe descartar esas posibilidades por medio de un examen fsico, entrevista del paciente y anlisis de laboratorio. Si causas fsicas son descartadas, el mdico debe realizar una evaluacin psicolgica o dirigir al paciente a un psiquiatra o psiclogo. Una buena evaluacin diagnstica debe incluir una historia mdica completa. Cundo comenzaron los sntomas, cunto han durado, qu tan serios son? Si el paciente los ha tenido antes, el mdico debe averiguar si los sntomas fueron tratados y qu tratamiento se dio. El mdico tambin debe preguntar acerca del uso de alcohol y drogas, y si el paciente tiene pensamientos de muerte o suicidio. Adems, la entrevista debe incluir preguntas sobre otros miembros de la familia. Algn pariente ha tenido depresin y si fue tratado, qu tratamientos recibi y qu tratamientos fueron efectivos? Por ltimo, una evaluacin diagnstica debe incluir un examen del estado mental para determinar si los patrones de habla, pensamiento o memoria se han afectado, como pasa algunas veces en el caso de enfermedad depresiva o manaco-depresiva. La seleccin del tratamiento depender del resultado de la evaluacin. Existe una gran variedad de medicamentos antidepresivos y psicoterapias que se pueden utilizar para tratar los trastornos depresivos. La psicoterapia sola es efectiva en algunas personas con formas ms leves de depresin. Las personas con depresin moderada o severa ms a menudo mejoran con antidepresivos. La mayora obtienen un resultado ptimo con un tratamiento combinado de medicamentos para obtener un alivio relativamente rpido de los sntomas y psicoterapia para aprender a enfrentar mejor los problemas de la vida, incluyendo la depresin. El psiquiatra puede recetar medicamentos y una de las

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diversas formas de psicoterapia que han mostrado ser efectivas para la depresin, o ambos, dependiendo del diagnstico del paciente y de la seriedad de los sntomas. Medicamentos Hay varios tipos de medicamentos antidepresivos utilizados para tratar trastornos depresivos: Estos incluyen los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina(ISRS) que son medicamentos nuevos, Los tricclicos y los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO). Los ISRS y otros medicamentos an ms nuevos, Los llamados de efecto dual, que afectan los neurotransmisores como la dopamina o la noradrenalina, generalmente tienen menos efectos secundarios que los tricclicos.

Algunas veces el mdico prueba una variedad de antidepresivos antes de encontrarse el medicamento o combinacin de medicamentos ms efectiva. Generalmente la dosis se debe ir aumentando hasta que la medicacin es efectiva. Por lo general, el efecto teraputico completo de los medicamentos antidepresivos no se observa inmediatamente. Hay que tomarlo en dosis adecuadas por 3 4 semanas, y en algunos casos lleva hasta 8 semanas, para que se produzca el efecto completo. Sin embargo a veces se empiezan a ver mejoras en las primeras semanas. Es posible que el paciente se sienta tentado a dejar de tomar el medicamento prematuramente. l puede sentirse mejor y pensar que ya no lo necesita. O puede pensar que el medicamento no le est ayudando en absoluto. Es importante seguir tomando el medicamento hasta que ste tenga oportunidad de actuar en el organismo. Algunos efectos secundarios, pueden aparecer incluso antes de que se produzca el efecto antidepresivo. Una vez que el paciente se sienta mejor, es importante continuar el medicamento por 4 a 9 meses para prevenir una recada de la depresin. Algunos medicamentos deben dejar de tomarse gradualmente (es decir reduciendo la dosis poco a poco) para dar tiempo a que el organismo se adapte y para prevenir sntomas de abstinencia, los que se producen cuando algunos medicamentos se descontinan abruptamente. En los casos de trastorno bipolar y depresin severa crnica o recurrente, es posible que el paciente tenga que tomar el medicamento por un tiempo indefinido. Al contrario de lo que algunas personas creen, los medicamentos antidepresivos no crean hbito. Sin embargo, como sucede con cualquier tipo de medicamento recetado por periodos prolongados, los antidepresivos deben ser supervisados cuidadosamente por el mdico para determinar si se estn dando en una dosis correcta. El mdico debe verificar la dosificacin y la efectividad del tratamiento en forma peridica. Nunca se deben combinar medicamentos de ningn tiporecetados, sin receta o prestadossin consultar al mdico. Cualquier otro profesional de la salud que pueda recetarle un medicamento (por ejemplo el dentista u otro especialista) tiene que saber qu medicamentos est tomando el paciente. Aunque algunos medicamentos son inocuos cuando se toman solos, si se toman en combinacin con otros pueden ocasionar efectos secundarios peligrosos. Algunas substancias, como el alcohol y las drogas de adiccin, pueden reducir la efectividad de los antidepresivos y por lo tanto se deben evitar. Deben evitarse el vino, la cerveza y las bebidas alcohlicas destiladas, por ejemplo tequila, gin, ron, vodka, whisky y licores. A algunas personas que estn tomando uno de los antidepresivos nuevos, el mdico puede permitirles el uso de una cantidad moderada de alcohol, si la persona no ha tenido un problema de alcoholismo. 63

Los sedantes o medicamentos ansiolticos, que se dan para la ansiedad, no son antidepresivos. A veces son recetados junto con los antidepresivos, sin embargo, por si solos no son efectivos para tratar la depresin. Los estimulantes, como las anfetaminas, no son efectivos para tratar la depresin. Ocasionalmente se utilizan bajo estricta supervisin mdica en personas que padecen al mismo tiempo de una enfermedad fsica y de depresin. Las preguntas sobre los antidepresivos recetados y problemas que puedan estar relacionados con el medicamento, deben tratarse con el mdico. El litio ha sido por muchos aos el tratamiento de eleccin para el trastorno bipolar por su efectividad para prevenir los extremos del estado de nimo comunes en este trastorno. Su uso debe ser supervisado cuidadosamente por el mdico, ya que hay poca diferencia entre las dosis efectivas y las txicas. Si una persona tiene un trastorno preexistente de tiroides, renal, cardaco o epilepsia, el litio puede no ser recomendable. Afortunadamente, otros medicamentos han demostrado ser tiles para controlar cambios de nimo extremos. Entre estos se encuentran dos anticonvulsivos: la carbamazepina (Tegretal) y el cido valproico (Valcote). Ambos medicamentos han tienen una aceptacin amplia en la prctica clnica. El cido valproico ha sido aprobado por la Administracin de Alimentos y Drogas de los EE.UU. (Food and Drug Administration, FDA) como un tratamiento de primera lnea para la mana aguda. Otro anticonvulsivante que se ha empezado a utilizar es la lamotrigina (Lamictal). Se est estudiando qu tan eficaces son stos y otros frmacos para el tratamiento del trastorno bipolar. Ms recientemente se estn utilizando medicamentos de la familia de los llamados neurolpticos atpicos, tales como quetiapina (Seroquel), risperidona (Risperdal), olanzapina (Zyprexa), ziprasidona (Zeldox) y aripripazol (Abiliby). La mayora de las personas con trastorno bipolar toman ms de un medicamento. Junto con el litio y un anticonvulsivo, el paciente puede necesitar un medicamento para otros sntomas que se asocian frecuentemente con la bipolaridad: agitacin, ansiedad, depresin e insomnio. Es de vital importancia encontrar la mejor combinacin posible de estos medicamentos para cada paciente. Para esto se requiere que el mdico supervise el tratamiento cuidadosamente. Efectos secundarios En algunas personas, los antidepresivos pueden causar efectos secundarios que generalmente son leves y temporales (conocidos a veces como efectos adversos). Por lo general son molestos, pero no graves. Sin embargo si se presenta una reaccin o efecto secundario que es inusual o que interfiere con el funcionamiento normal, el mdico debe ser notificado de inmediato. Los antidepresivos ms nuevos pueden presentar los siguientes efectos secundarios: Dolor de cabeza: generalmente se pasa. Nusea: tambin es pasajera, incluso cuando la sensacin de nusea ocurre despus de cada dosis, es solo por un rato. Nerviosismo e insomnio (dificultad para dormirse o despertar a menudo durante la noche): estos pueden ocurrir durante las primeras semanas; usualmente se resuelven con el tiempo o tomando una dosis ms pequea. Agitacin (sentirse inquieto, tembloroso o nervioso): si esto pasa por primera vez despus de tomar el medicamento y es persistente, el mdico debe ser notificado. Problemas sexuales: el mdico debera ser consultado si el problema es persistente o preocupante.

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Psicoterapias Muchas formas de psicoterapia, incluso algunas terapias a corto plazo (10-20 semanas), pueden ser tiles para los pacientes deprimidos. Las terapias de conversacin a los pacientes a analizar sus problemas y a resolverlos, a travs de un intercambio verbal con el terapeuta. Algunas veces estas plticas se combinan con tareas para hacer en casa entre una sesin y otra. Los profesionales de la psicoterapia que utilizan una terapia de comportamiento procuran ayudar a que el paciente encuentre la forma de obtener ms satisfaccin a travs de sus propias acciones. Tambin guan al paciente para que abandone patrones de conducta que contribuyen a su depresin o que son consecuencia de su depresin. Estudios de investigacin han comprobado que dos psicoterapias a corto plazo son tiles para algunas formas de depresin. Se trata de la terapia interpersonal y de la cognitiva-conductual. Los terapeutas interpersonales se concentran en los problemas en las relaciones con los otros que causan y agravan la depresin. Los terapeutas cognitivo-conductuales ayudan a los pacientes a cambiar los estilos negativos de pensamiento y comportamiento que se asocian con la depresin. Las terapias dinmicas o de insight, que se usan en ocasiones para tratar personas deprimidas, apuntan a ayudar al paciente a resolver sus conflictos. Estas terapias a menudo se reservan para casos en que los sntomas depresivos han mejorado bastante. Para obtener mejores resultados, los cuadros depresivos severos (en especial los que son recurrentes) por lo general requieren medicamentos junto con, o antes de, una psicoterapia. Gua de seleccin para la psicoterapia apropiada:
Objetivo Primario Remocin de Sintomas Psicoterapia Recomendada Psicoterapia Cognitivo Conductual, psicoterapia conductual y psicoterapia interpersonal normal Manejo de caso; psicoterapia cognitivo conductual interpersonal e

Restauracin del funcionamiento psicolgico y ocupacional

Correccin de problemas psicolgicos causales con resolucin secundaria de sntomas Aumentar la adherencia a la medicacin

Terapia cognitivo conductual, interpersonal, dinmica breve, otras Manejo de caso; terapia cognitivo conductual; otras tcnicas psicoeducativas Terapia de mantencin, terapia cognitiva conductual Terapia ocupacional; terapia cognitivo conductual; familiar, interpersonal; otras terapias centradas en problemas especficos.

Prevencin de recadas o recurrencia Correccin de consecuencias secundarias al trastorno depresivo (ej. problemas conyugales, baja autoestima, etc.)

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Tratamiento para la depresin y distimia leves a moderadas: Tratamiento integral: El tratamiento de personas con depresin y/o distimia leve a moderada se basa en dos ejes principales que son complementarios y no excluyentes: Intervencin psicosocial (individual o grupal). Farmacoterapia

Los objetivos que se deben alcanzar son: Reducir y/o eliminar los signos y sntomas del trastorno depresivo Reestablecer el funcionamiento psicosocial, aboral o vocacional al nivel premrbido Minimizar las posibilidades de recadas.

Para alcanzar estos objetivos, es fundamental que la evaluacin diagnstica incluya todos los aspectos de la persona. En muchos casos, la aparicin de sntomas depresivos est asociada a situaciones negativas de la vida cotidiana que causa afliccin o estrs, en este sentido, especial asociacin se ha detectado en mujeres que viven situaciones de violencia intrafamiliar, en estos casos, para lograr efectividad en el tratamiento, la intervenciones deben incorporar estas situaciones de vida. La personas que no han respondido al tratamiento de una depresin leve, a pesar de haberse ajustado las dosis, as como aquellas personas que presentan una depresin grave deben ser derivadas necesariamente para tratamiento por especialista. Se considera que una persona tiene una depresin refractaria o resistente a tratamiento cuando no ha respondido a un tratamiento adecuado, por el tiempo mnimo asignado y con buena adherencia al tratamiento. Se considera que las personas tiene una depresin severa cuando a los sntomas del cuadro depresivo se agregan las siguientes condiciones: riesgo o intento suicida, sntomas psicticos, o aparece un episodio depresivo dentro del curso de un trastorno afectivo bipolar, Consideraciones generales para el tratamiento de personas con depresin severa o refractaria: El tratamiento de la depresin debe desarrollarse en el contexto de la relacin mdico-usuario que lleva a obtener una adecuada alianza teraputica. Debe integrar el tratamiento farmacolgico, la psicoterapia y otras intervenciones psicosociales. Cuando se ha iniciado el tratamiento, algunos sntomas pueden mejorar desde a primera semana, pero la mayor parte de las personas, se requieren 2 a 4 semanas para una mejora notoria. Cuando las personas presentan sntomas ansiosos e insomnio pueden emplearse la primera semana, pero en la mayor parte de las personas se requieren 2 a 4 semanas para una mejora notoria. Cuando las personas presentan sntomas ansiosos e insomnio puede emplearse benzodiacepinas, disminuyendo gradualmente su uso a medida que la persona mejore. Es necesario tomar en cuenta a aquellas personas con antecedentes de abuso a benzodiazepinas y otras sustancias. En caso de personas que presentan un cuadro depresivo son sntomas psicticos debe considerarse la hospitalizacin de manera ms precoz, dependiendo de la presencia de ideacin o intento suicida. El tratamiento farmacolgico considera el uso de antipsicticos desde el inicio. El uso de neurolpticos atpicos se justifica por su menor cantidad de efectos adversos en comparacin con los antipsicticos clsicos. (Salud, 2006)

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CAPTULO 5 ESQUIZOFRENIA. 5.1 CARACTERSTICAS. Las caractersticas esenciales de la esquizofrenia son una mezcla de signos y sntomas peculiares (tanto positivos como negativos) que ha estado presentes una parte significativa de tiempo durante un periodo de un mes y con algunos signos del trastorno que han persistido durante al menos de 6 meses. Esto signos y sntomas estn asociados a una marcada disfuncin social o laboral. La alteracin no es explicable por un trastorno esquizofrnico o un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos y no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia o una enfermedad mdica. Es sujetos con diagnstico previo de trastorno autista el diagnstico adicional de esquizofrenia slo es pertinente si hay ideas delirantes o claras alucinaciones presentes durante al menos un mes. A continuacin se presenta una tabla con breves reseas de las alteraciones psicopatolgicas ms en esta enfermedad en cada funcin mental

Trastornos formales Pensaamiento

Asociaciones ilgica y/o laxas Pensamiento disgregado Pensamiento incoherente Bloqueos mentales Delirios e ideas delirantes Sntomas de primer rango de Schneider

Trastornos del contenido

Hiperestesia e/o hipotesia Lenguaje y comunicacin Percepciones interpretadas Alucinaciones e ilusiones

Ms frecuentes: auditivas (voces q1ue comentan, voces que conversan con el paciente etc.) Moderadamente frecuentes: cenestsicas y visuales Poco frecuentes: olfatorias y las tctiles Relacionada con el suicidio afectivos y El paciente muestra un comportamiento y una respuesta afectiva infantilizada, que no coincide con los estmulos del ambiente (risa desmesurada sin motivo) El paciente se presenta aplanado emocionalmente, con poca capacidad de respuesta, y refiere la sensacin subjetiva de dificultad para sentir

Ansiedad Estados discordantes desorganizados

Afectividad

Pobreza afectiva

(Manuel Armayones Ruiz, 2006)

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Catatonia Motricidad Estereotipias, actos motrices repetitivos, ecopraxias, manierismos motrices Despersonalizacin desrealizacin y Enfermos cronificados en estados de deterioro

En las etapas iniciales del a enfermedad

Integracin del Yo

Estereotipias, actos motrices repetitivos, ecopraxias, manierismos motrices Falta de motivacin Motivacin voluntad y Apata y abulia Cuadro de dficit Cognicin Apata y Abulia

Enfermos cronificados en estado de deteriodo

Falta de actividades, hobbies, aficiones Falta de persistencia en el trabajo y los estudios Atencin/memoria/funciones ejecutivas Falta de persistencia en el trabajo u los estudios

Los sntomas caractersticos implican un abanico de disfunciones cognoscitivas y emocionales que incluyen la percepcin, el pensamiento inferencial, el lenguaje y la comunicacin, la organizacin comportamental, la afectividad, la fluidez y productividad del pensamiento y el habla, la capacidad hednica, la voluntad y la motivacin y la atencin. Ningn sntoma aislado es patognmico de la esquizofrenia. (DSM IV) Los sntomas caractersticos se clasifican en tres categoras principales: Sntomas positivos, sntomas negativos y sntomas cognitivos. Los sntomas positivos son comportamientos psicticos que no se ven en personas sanas. Las personas con sntomas positivos frecuentemente pierden contacto con la realidad. Estos sntomas pueden aparecer y desaparecer, a veces son intensos y otras veces casi impredecibles; dependiendo si el individuo est recibiendo tratamiento o no. Los sntomas positivos incluyen: Las alucinaciones que son cosas que una persona puede ver, escuchar, o sentirlas. La voces son el tipo de alucinacin ms comn relacionado con la esquizofrenia. Muchas personas que padecen este trastorno escuchan voces. Estas voces pueden hablarles acerca de su comportamiento, ordenarles hacer algo o advertirlas de algn peligro. Muchas veces las voces hablan entre s. Las personas con esquizofrenia pueden escuchar veces durante mucho tiempo antes de que sus familiares o amigos lo noten. Otros tipos de alucinaciones incluyen: ver personas u objetos que no estn presentes, oler aromas que nadie ms percibe y sentir cosas como dedos invisibles que tocan su cuerpo cuando no hay nadie cerca.

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Los delirios son creencias falsas que no forman parte de la cultura de la persona y se mantienen firmes. La persona cree que los delirios incluso despus de que otras personas le demuestran que no son reales ni lgicos. Las personas con esquizofrenia pueden tener delirios que parecen extraos, como creer que los vecinos pueden controlar su comportamiento mediante ondas magnticas. Tambin pueden creer que los individuos que aparecen en televisin les estn enviando mensajes especiales o que las emisoras de radios estn trasmitiendo sus pensamientos en voz alta para los dems. A veces piensan que son otra persona, como una figura histrica famosa. Estas personas tambin pueden tener delirios paranoicos y creer que los dems intentan hacerles dao, engandolas, acosndolas, envenenndolas, espindolas o confabulandose contra ellas o contra quienes las rodean. Estas creencias se denominan delirios de persecucin.

Los trastornos del pensamiento son maneras inusuales o disfuncionales de pensar. Una forma de este trastorno es e pensamiento desorganizado, que se da cuando una persona tiene dificultad para organizar sus pensamientos o conectarlos en una secuencia lgica. En estos casos, a veces hablan de una manera confusa que es difcil de entender. Otra forma es el bloqueo del pensamiento, que se da cuando una persona deja de hablar repentinamente en medio de una idea. Cuando se le pregunta por qu dej de hablar, la persona puede responder que sinti como que se le sacaron la idea de su cabeza. Por ltimo, una persona con un trastorno del pensamiento puede inventar palabras sin sentido o neologismos. Los trastornos del movimiento se pueden manifestar como movimientos agitados del cuerpo. Una persona con este tipo de trastorno puede repetir ciertos movimientos ua y otra vez. En el otro extremo, una persona puede volverse catatnica. La catatona es un estado en el que la persona no se mueve ni habla con los dems. Hoy en da, la catatonia es poco frecuente. Antes, cuando no haba ningn tratamiento disponible para esquizofrenia era ms comn. Sntomas negativos: se asocian con la interrupcin de las emociones y los comportamientos normales. Estos sntomas son ms difciles de reconocer como parte de este trastorno, ya que muchas veces se confunden con los de la depresin u otras condiciones. Estos sntomas incluyen: Afecto plano: la persona no mueve el rostro o habla con una voz desanimada y montona. Falta de satisfaccin en la vida diaria Falta de habilidad para iniciar y mantener actividades planificadas Falta de comunicacin, incluso cuando la persona se ve forzada a interactuar.

Las personas que tienen sntomas negativos necesitan ayuda con las tareas diarias. Muchas veces hasta descuidan la higiene personal bsica. Esto puede hacerlas parecer personas perezosas o personas que no quieren salir adelante, pero en realidad son los sntomas de la esquizofrenia. Sntomas cognitivos: Son ms sutiles. al igual que los sntomas negativos, estos sntomas son difciles de reconocer como parte de este trastorno. Con frecuencia, solo se detectan cuando se realizan pruebas por otras razones. Estos sntomas incluyen: Funcionamiento ejecutivo: (habilidad para comprender informacin y utilizarla para tomar decisiones) deficiente. Problemas para concentrarse o prestar atencin. Problemas con la memoria de trabajo: habilidad para utilizar informacin inmediatamente despus de haberla aprendido. 69

Por lo general, las caractersticas cognitivas hacen que sea difcil llevar una vida normal y ganarse la vida. Adems, pueden causar gran angustia emocional. (Mental) 5.2 SNTOMAS DE REGRESIN ESQUIZOFRNICA. Las primeras investigaciones de Freud pusieron de manifiesto la importancia de la regresin de la catexia en la gnesis de la esquizofrenia. En resumen, la teora de la regresin como mecanismo fundamental de las psicosis puede resumirse de la siguiente forma: la libido es retirada de los objetos convertida en libido narcisista. Esta teora se fundamenta en dos ideas principales: a) el concepto econmico o de desplazamientos cuantitativos de la catexia libidinal; b) el concepto del narcisismo. De acuerdo con estas dos ideas, Freud dividi la sintomatologa de las psicosis esquizofrnicas en tres categoras, cada una de las cuales representa una fase de la regresin o de la posterior redistribucin libidinosa

1 fase: rupfura con la realidad por retraccin de la libido o decatexis La libido que investa la representacin del mundo externo y de los objetos es retirada masivamente de estas representaciones, a consecuencia de lo cual el mundo y los objetos dejan de parecer reales, vivos, o simplemente dejan de existir. Esta libido, al abandonar los objetos, regresa al estado previo de narcisismo infantil, reinvistiendo el self y las representaciones mentales del propio cuerpo. Este proceso de decatexis adems de producir la ruptura con la realidad da lugar a sntomas que, en esencia, se refieren a una alteracin de los sentimientos del enfermo en relacin a la percepcin del mundo externo y de la gente que en l se encuentra. Entre los fenmenos provocados por la regresin, encontramos algunos de particular importancia: a) Sentimientos de cambio. amenaza, catstrofe inminente. etc. Al retirarse la libido de los objetos y del mundo externo, los enfermos esquizofrnicos experimentan la sensacin de que todo est cambiando. El mundo y las personas pierden la vida y el inters que antes tenan, quedando como vacos y carentes de sentido. La catstrofe que los enfermos creen que se avecina consiste en esta desaparicin y prdida de los objetos que, a consecuencia de la retraccin de los vnculos libidinosos que mantenan unido al sujeto con ellos, es como si hubieran dejado de existir. A esto se debe el que, con mucha frecuencia. el esquizofrnico crea que ha fallecido alguno de sus familiares, Podemos decir que para l ha fallecido verdaderamente, puesto que ha dejado de existir como objeto libidinosamente investido. Precisamente lo que, desde este punto de vista, diferencia las psicosis de las neurosis es que en estas ltimas la libido contina invistiendo las representaciones mentales de los objetos, mientras en la esquizofrenia la libido se ha retirado de ellas. b) Alteraciones de la psicomotilidad: La regresin da lugar a la supresin de las inhibiciones psicomotrices reapareciendo entonces los tipos arcaicos de motilidad que se manifiestan en forma de los sntomas denominados catatnicos. El retroceso masivo de la libido objetal, unido a la tendencia a establecer un remanente de relacin de tipo oral, pone en marcha patrones primitivos de conducta como la ecolalia, la ecopraxia, la obediencia automtica, etc, que reproducen el impulso a la identificacin imitativa del beb. c) Hebefrenia: Es el resultado de la ms grave y profunda retraccin de la libido. En este tipo de esquizofrenia parece que no se presenta, o lo hace de una forma muy incompleta, la fase de recatexis o restitucin a la que luego me referir. Es decir, el yo 70

se abandona pasivamente a la prdida de las relaciones de objeto. De aqu la intensa desintegracin y el empobrecimiento de la personalidad propios de esta forma de esquizofrenia. d) El pensamiento paleolgico: Llamado tambin Arcaico, primitivo, prelgico, autstico, proceso primario del pensamiento, etc. Es en gran medida, el principal responsable de la forma particular con que piensa y actan los esquizofrnicos. Tambin podramos decir, con otras palabras, que es el responsable de que un conflicto intrapsquico adopte la forma que clnicamente catalogamos como esquizofrenia. El pensamiento paleolgico es consecuencia de la regresin del yo que acompaa a la regresin de la Iibido, debido a la cual se restablece el funcionamiento psquico segn el proceso primario, que es el propio de las primeras etapas infantiles. El proceso primario es un funcionamiento inmaduro de la psique, ontogenticamente previo al llamado proceso secundario que da lugar al pensamiento lgico racional. Las caractersticas principales del proceso primario son: tendencia a la gratificacin inmediata de las pulsiones (descarga de catexia); facilidad para que la energa que catectiza una idea o representacin mental de un objeto se desplace a otra idea o representacin mental; tendencia a la condensacin de las catexias de varias representaciones mentales en una. Para explicar este tipo de pensamiento. S. Arieti parte de que, mientras las personas consideradas normales aceptan la identidad nicamente sobre la base de idnticos sujetos, el esquizofrnico puede aceptar la identidad sobre la base de idnticos predicados. As, por ejemplo, si a un hombre mentalmente sano le decimos que los presidentes de los EE.UU. son norteamericanos y que D.Eisenhower fue presidente de los EEUU., deducir de esta informacin que D. Eisenhower era norteamericano, conclusin correcta a causa de que el sujeto de la premisa mayor (la de que los presidentes de los EE.UU. son norteamericanos) contiene el de la premisa menor (D. Eisenhower) En cambio, un esquizofrnico es capaz de pensar: Los presidentes de los EE.UU. son hombres, yo soy un hombre, luego yo soy presidente de los EE.UU. Como es natural, ha de existir alguna motivacin para que se presente y sea exteriorizado este pensamiento; por ejemplo, podemos suponer que, de alguna forma, el enfermo necesita identificarse con un ideal de poder y prestigio representado por el presidente de los EE.UU., rechazando as sus sentimientos de fracaso e insatisfaccin. Pero slo se expresar esta necesidad en una forma esquizofrnica si existe una regresin de las funciones del yo suficiente para la aparicin del pensamiento paleolgico. Es fcil, por tanto, darnos cuenta de que, en este tipo de pensamiento el predicado desempea un importantsimo papel. Adems, el predicado puede referirse no slo a una cualidad inherente a los seres o circunstancias que son identificados entre s, sino tambin a la contigidad espacial o temporal. As, por ejemplo, dos cosas, personas o fenmenos pueden ser identificados por el hecho de ser percibidos en el mismo lugar o haberse presentado al mismo tiempo. Esta identificacin por coincidencia se basa tambin en que el enfermo. en medio de la confusin en que se halla trata de asirse a fragmentos de orden y regularidad, tendiendo para ello a registrar idnticos segmentos de experiencia y a construir sistemas de regularidad sobre ellos. Esta capacidad para la identificacin que presenta el esquizofrnico nos conduce a considerar otras caractersticas no de su pensamiento que contribuyen a tal fenmeno En el pensamiento normal el orden de progresin es de la descripcin a la inferencia, mientras que en el pensamiento esquizofrnico este orden se encuentra con frecuencia alterado, de modo que la inferencia est establecida de antemano e influye la observacin. As, segn el principio de Von Domarus a que antes he hecho referencia, la inferencia se realiza del siguiente modo: idnticos predicados hacen idnticos sujetos. El poder de 71

esta inferencia realizada a priori es tal que puede producir una distorsin en las facultades perceptivas del enfermo. Por ejemplo, un esquizofrnico paranoide tiene la idea de que existe una confabulacin contra l; al regresar a su casa se cruza con un individuo que desciende por las escaleras; influido por su idea de la confabulacin, piensa que este individuo viene de su piso, donde habr cometido algn acto perjudicial para l; entra en su piso y cree oler un aroma peculiar y extrao, con lo cual se siente totalmente seguro de que sus sospechas eran ciertas y de que el citado individuo ha introducido en su piso una sustancia venenosa. En la paranoia encontramos tambin este tipo de inferencia a priori. Por ejemplo, un paranoico celotpico cree que su mujer le engaa y recibe a sus amantes cuando l est ausente del domicilio; al regresar, penetra en la alcoba matrimonial y observa una pequea arruga en la colcha que cubre la cama, y ya no le cabe duda de que ello es la seal cierta de que en dicha cama la esposa ha mantenido relaciones sexuales con su amante. En ocasiones, el pensamiento paleolgico es ms difcil de interpretar a causa de que el principio de Von Domarus es aplicado slo de manera fragmentada; es decir, una parcial identidad entre los sujetos se basa en una parcial o total identidad entre los predicados. Las distorsiones y condensaciones que aparecen en las obras de arte dibujo, pintura, escultura, etc. - de los esquizofrnicos pueden ser explicadas de acuerdo con el mismo mecanismo. La obra de arte elabora la identificacin de dos o ms imgenes y permite la fusin perceptiva o condensacin de diferentes conceptos. Esta caracterstica del arte esquizofrnico es evidente en las pinturas y dibujos realizados por los enfermos de diferentes pocas y diversas partes del mundo Este hecho debilita las teoras que consideran las anomalas formales do la esquizofrenia como adquiridas a travs de una particular estructura familiar Parece lgico, en cambio, considerar que el mismo trastorno que impulsa al enfermo a pensar en un estilo esquizofrnico le obliga a pintar y dibujar en este mismo estilo. 2 fase hipercatexis La segunda fase se caracteriza por la presencia de hipocondra e ideas de grandeza El enfermo se halla anormalmente preocupado por su cuerpo, el funcionamiento de sus rganos y su propia imagen. Estos sntomas son el resultado de la hipercatexis. Las masivas cantidades de libido que han sido retiradas de la representacin mental de objetos y del mundo externo han reinvestido las representaciones mentales del cuerpo y del self. Este excesivo investimento libidinal de los rganos es lo que da lugar a los sntomas que giran alrededor de molestias corporales. Podra decirse que se trata de una intoxicacin por exceso de libido narcisista. Al mismo tiempo, el investimiento del self por la libido retirada de las representaciones de los objetos conduce a las ideas de grandeza y delirios megalomanacos. El enfermo se halla frente a su self en un estado similar al que se encuentra un individuo enamorado frente al objeto de su amor, hacia quien ha dirigido la mayor parte de su libido objetal. En ambos casos, pues, la sobreevaluacin se origina por la hipercatexis. La hipercatexis del self conduce a una distorsin del juicio y a ideas delirantes en relacin al propio valor. (Gabbard, 2009) 5.3 DESPERSONALIZACIN VIVENCIA DEL FIN DEL MUNDO. El trastorno de la autoconciencia se traduce en sentimientos de extraeza y prdida de la libertad personal. Clerambault (1926) en sus estudios sobre los delirios alucinatorios crnicos estableci un nexo entre la despersonalizacin y el automatismo psquico: el sentimiento de extraeza. Muy a menudo, al comienzo de la esquizofrenia se manifiestan sntomas de ese sentimiento del yo perdido

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Irrealidad y ensoacin, extraeza frente a los suyos; nada les agrada ni satisface; se tornan olvidadizos, poco capaces de pensar; parecen buscar trabajosamente las ideas; se quejan de apata y vaciedad; de sentirse, internamente, como muertos; de extraeza frente a todo lo que forma parte de su habitualidad, de desdoblamiento. Comienzo (Formas de comienzo insidioso) Su reconocimiento ofrece notables dificultades; Ante todo, un muy aumento peculiar de la observacin de s mismo que, al incidir en una personalidad todava intacta, permite percibir sutiles cambios en la autopercepcin. Son muy frecuentes, y a veces preceden en aos a la aparicin de otros sntomas, delusiones de autorreferencia en las que la desconfianza, la ansiedad y la incertidumbre causan frecuentes conflictos que aumentan, por retroaccin, la angustia e inseguridad. Los trastornos del pensamiento, en ocasiones los nicos sntomas presentes, dominan de una forma muy llamativa el cuadro. Nada caractersticos, solapados y sutiles, muchas veces se observan con dificultad. C.Schneider haba descrito relajamiento de la actividad, distraibilidad, prdida del arco intencional que en el discurso se traduce en una llamativa falta de conclusiones, como si existiera especial dificultad para cerrar los pensamientos, para ultimarlos, desvaros, omisiones, sustituciones, condensaciones y deslizamientos; el pensamiento ofrece la impresin "de falta de estructura en relacin con el valor con sus componentes" semejan, en ocasiones, la debilidad de concentracin y el agotamiento propios de los psicastnicos. Por lo general, la actividad se encuentra disminuida. Los enfermos dan la apariencia de indolentes, de vagos, como dijo Kraepelin, tienen perturbada la direccin general de la voluntad. El paciente, que ha percibido ese descenso de su actividad, no se siente demasiado afectado por ello, pero s da muestras de insatisfaccin, de no encontrar nada agradable, de extraeza ante los suyos. A menudo, la falta de impulsos se retrotrae hasta la ms temprana infancia. Los padres estiman que el paciente era un nio bueno y dcil. Nunca daba problemas. Pareca feliz con sus tebeos. Siempre tranquilo, apenas se notaba su presencia entre los otros hermanos. Luego comenz a aparecer algo aletargado. Careca de vivacidad; era aptico. No participaba de las actividades sociales. Poco a poco la vida afectiva se entumece. La capacidad de comunicacin, de interaccin con los dems, se quebranta. No saben amar. Las conductas emocionales son difcilmente comprensibles, tanto en el cambio que se produce en la postura del paciente consigo mismo como frente a los otros y lo otro. Estas peculiaridades preceden en muchos aos al comienzo de la psicosis. BLEULER dej bien claro que <todas estas cosas son ms fciles de sentir que de describir>. Da a da se hunden ms y ms en el autismo, como dejndose llevar de su indolencia. Se pierden los amigos, si es que alguna vez los hubo, porque, junto al embotamiento, una sensibilidad exagerada juzga todo en forma distorsionada. Formas de comienzo agudo Comnmente se trata de exacerbaciones sbitas de cuadros que evolucionaban solapadamente desde aos (Bleuler), aunque no fueron detectados.Tambin, existe un periodo de exacerbacin de aquellos 73

sntomas casi inaprensibles. Con frecuencia, diversas molestias fsicas anteceden al comienzo (debilidad, abatimiento, dispepsia, cefalea, nerviosidad, irritabilidad, insomnio etctera). En las formas agudas, la irrupcin brusca de la delusin permite apreciar con nitidez el <sntoma primario> (Gruhle). La vivencia delirante primaria, se presenta ante el paciente con carcter inmediato, sbita, como un relmpago en la noche. Unas palabras odas en la radio quieren decir algo importante al enfermo, pero este no sabe qu. Esta vivencia, no derivable, se halla inseparablemente unida a trastornos emocionales (estado de nimo delusivo trastornos del pensamiento, del yo y de la percepcin. Por todo ello, las formas en que se presentan las vivencias patolgicas son inagotables. La vivencia delusiva modifica el significado de lo percibido. Es profundamente creda por el paciente (Gruhle). La hiptesis inversa, la aparicin de la vivencia delusiva como consecuencia de los contenidos se mantuvo por muchos clnicos (la proyeccin de sentimientos de culpabilidad originara ideas persecutorias, por ejemplo). Kolle dio tres caractersticas de la idea delusiva primaria: aparicin sin motivo, incomprensibilidad psicolgica y extraeza del sujeto ante ella. Las vivencias delusivas pueden referirse a un cambio en el medio externo o a un cambio en la propia mismidad. Las vivencias de cambio autopsquico generan en el paciente la sensacin de que bruscamente algo o alguien, por acciones diversas, lo han transformado: lo ha embrujado, endemoniado, hipnotizado, santificado, dado el don de la clarividencia; incluso le ha dado muerte, lo que ahora le hace verse y sentirse distinto. Las vivencias de cambio alopsquico comportan el sentimiento de que algo extrao e inslito ocurre; algo desconocido pero inminente, la invasin de la tierra por seres extraos, el fin del mundo. La mayora de los autores comparten con Bleuler la opinin de que las alucinaciones constituyen sntomas accesorios, otros afirman que las ilusiones de los sentidos corresponden a trastornos del pensamiento. Las frecuentes cenestopatas (cefaleas, palpitaciones, insomnio, fatigabilidad, anorexia, aprosexia, etc.) ofrecen dificultades de interpretacin por cuanto en muchos casos expresan una claudicacin psicastnica que no evoluciona hacia la esquizofrenia. Las cenestopatas se relacionan ntimamente con los fenmenos catatnicos. Las alucinaciones pticas no son comunes, pero se seala que algunos txicos pueden producir una sensibilizacin para las alucinaciones visuales. Los trastornos psicomotores, muy frecuentes, se consideran poco especficos. La motilidad expresa y soporta los estados de nimo y de emotividad. Un sntoma psicomotor precoz, pero ya muy fiable, son los estados de interceptacin o paralizacin.K. Beringer los describi as: Una incapacidad tal de movimiento que el paciente no logra realizar, a pesar de todos los esfuerzos, el acto ms insignificante ni pronunciar una sola palabra. En algunos cuadros cerebrales orgnicos se producen alteraciones anlogas de la motilidad, por ejemplo, en algunos posencefalticos, pero no se acompaan de sensacin de debilidad de la voluntad, ni de impulsos contradictorios simultneos, ni de insuficiencia de la actividad en el sentido de Berze; es decir, faltan los trastornos del yo.

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Los trastornos afectivos se unen al aumento de los impulsos, fenmenos que Kleist denomin hipercinesias expresivas. En raras ocasiones, la esquizofrenia puede simular al comienzo una psicosis exgena con soporte en una enfermedad corporal. En estos casos es habitual que, al cabo de unos das, adquiera el curso tpico. Se daba definitivo valor diferencial a la falta de los trastornos de la conciencia caractersticos de las psicosis exgenas. Las formas de comienzo agudo se entretejen con marcadas manifestaciones Hstero-reactivas. Kraepelin se esforz en ordenar los modos de presentarse la esquizofrenia en tres grandes formas clnicas (hebefrnica, catatnica, paranoide), Bleuler aadi, como ya sabemos, la forma simple y la latente. Forma simple La forma simple se traduce por una debilitacin de las funciones psquicas con prdida de la iniciativa, falta de voluntad, empobrecimiento afectivo y abandono de las obligaciones sociales. Son enfermos que hacen inseguro nuestro mundo bajo la apariencia de psicpatas, de degenerados, de insanos morales, alcohlicos y, quizs con mayor frecuencia, personas normales (Bleuler). El comienzo pocas veces se acierta a precisar: la evolucin insidiosa a menudo se remonta muchos aos atrs. Son personas ablicas, gruonas, malhumoradas, amaneradas, carentes de sintonizacin afectiva. Vagabundos, diletantes sin talento, excntricos, descarados, propicios al chiste grosero o al insulto, irritables, crueles en las relaciones con familiares y amigos, que, en ocasiones, tras una apariencia inofensiva, por su baja tensin emocional, cometen sbitamente delitos sanguinarios. No suelen presentar trastornos del pensamiento. En cualquier caso, si existen, resultan difciles de descubrir. Evolucionan lentamente hacia formas demenciales, pero pueden detenerse en uno u otro estado de defecto. A veces sufren brotes de actividad que las cambia en formas ms floridas; otras, las formas simples siguen a brotes, en general mitigado. Insensibles desde la niez, los pacientes terminan su vida en el suburbio, la crcel o el manicomio, si caree de familia que lo tutele. La prostitucin da sustento a bastantes enfermas. Formas hebefrnicas Hecker, formas clnicas en que faltan sntomas productivos. Los casos extremos son, por un lado, aquellos en los que la evolucin del proceso conduce muy rpidamente hacia la idiotizacin y, por otros aquellos en que se detiene al principio y da lugar a cuadros que recuerdan a los psicpatas esquizoides. Hay una amplio cortejo de pacientes hebefrnicos de difcil diagnstico, porque a la levedad del cuadro aaden fuertes elementos neurticos. En ellos se encuentran sujetos hipocondracos, neurastnicos, con quejas reiteradas, buscadores inveterados de mdicos, histeroides. En otras ocasiones se produce una quiebra del tono vital con descenso de la aptitud para el trabajo.

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Inmersos con frecuencia en las grandes pseudocuestiones del mundo son proclives a movimientos religiosos o filosficos extraos, a la parapsicologa y al ocultismo. En su gran mayora, estos pacientes arrastran su enfermedad sin ser sospechada. Slo un empeoramiento sbito, catatoniforme por ejemplo, pone sobre la pista de la hebefrenia. Son frecuentes los cambios nimo violentos, el mal humor, la alegra pueril, la perplejidad, la irritabilidad rezongante y mal contenida y la terquedad. Los hebrefnicos, con frecuencia vistos como vagos y bohemios. El lenguaje, como la forma de expresin ms diferenciada, siempre se perturba en las hebefrenias. Todas las alteraciones descritas pueden hallarse presentes. Formas catatnicas Se definen por trastornos conativomotores que van desde lo ms sencillo hasta severas alteraciones acinticas o hipercinticas. Los trastornos de la motilidad se reconocen por la extraeza de los gestos y la mmica. La persona entera pierde gracia en sus gestos, merma de las posibilidades finas de expresin que no corre paralela con el empobrecimiento afectivo. La expresin se torna rgida, tanto en la mmica como en la marcha y en el lenguaje, los pacientes parecen torpes, y de hecho, es difcil distinguir este trastorno motor del propio de las personalidades poco finas, retrasadas en el desarrollo psicomotor. En ocasiones, al darles la mano, se observa una actitud amanerada, un modo de saludar muy significativo, que Kraepelin confiri un notable valor diagnostico. La rigidez, la pobreza de la mmica facial junto al ceo fruncido en actitud de atencin (como Formas paranoides y parafrnicas Las formas en que predominan los errores de los sentidos (alucinaciones) y las ideas delusivas se clasifican como esquizofrenias paranoides, como afirm Kraepelin, el error de los sentidos conduce a falsedades del juicio. Si bien lo paranoide impregna cualquier forma de esquizofrenia, aqu se manifiesta en primer plano, Kraepelin, describi como formas graves paranoides cuadros clnicos que, abocan a una tpica disgregacin del psiquismo; frente a ellas consider como formas leves de demencia paranoide, aquellas en que el ncleo de la personalidad permanece relativamente intacto. Describi las parafrenias, con mnima o nula alteracin intelectual y afectiva y un curso y terminacin distinto que abocara a embrutecimiento terminal. Mayer-gross decidido partidario de mantener las parafrenias dentro de la esquizofrenia, Kolle (1930) demostr como la sintomatologa de la esquizofrenia variaba con la edad de comienzo. Kolle encontr que la gran mayora de esquizofrenias paranoides y parafrnicas comenzaba a partir de los treinta aos, mientras que las otras formas clnicas lo hacen entre los quince y treinta aos. Kraepelin construy el grupo de las parafrenias con casos en los cuales< tras el tercer decenio se presenta de modo insidioso un delirio alucinatorio, insuficientemente sistematizado, de fondo persecutorio y evolucin crnica, fusionado ms tarde con ideas de grandeza, de posesin, de contenido ertico, con presencia siempre de alteraciones del lenguaje de mayor o menor grado y que no abocan al embrutecimiento propio de los procesos esquizofrnicos>. 76

Kraepelin (sistematizada, expresiva, confabulatoria y fantstica). La parafrenia sistematizada tiene por base una delusin progresiva persecutoria a la que se aaden ideas de grandeza. Las alucinaciones son muy tardas. Ms frecuente en el varn, nunca empieza antes de los treinta aos, ms de la mitad de los casos, entre los treinta y cuarenta aos. La forma expansiva, con nimo exaltado y excitacin, donde emergen delusiones muy floridas de temas erticos, megalomanacos y msticoreligiosos, y alucinaciones relativamente tempranas, predominan en la mujer; se inicia a partir de los treinta y cinco aos y, al comienzo suele confundirse con hipomana. En la parafrenia confabulatoria, el falseamiento de los recuerdos ocupa el ncleo de los relatos imaginarios, exagerados, continuamente enriquecidos y sin alucinaciones; es de comienzo ms temprano, al cabo de un cierto tiempo de evolucin, las delusiones se encapsulan paulatinamente. La forma fantstica, de predominio en varones, muestra ideas delusivas variables, incoherentes, y mltiples alucinaciones en un paciente que, en los intervalos que alucina, esta lcido y bien orientado, hasta que a los cinco o seis aos comienza a manifestarse la demenciacin. Esta forma fantstica (la demencia fantstica) se aproxima de nuevo, ms decididamente, a la esquizofrenia. (Gabbard, 2009) 5.4 INTENTOS DE RESTITUCIN. Se caracteriza, principalmente, por Ideas delirantes de persecucin, alucinaciones y trastornos del pensamiento. A travs de estos sntomas, el enfermo trata de recuperar de alguna manera el mundo de los objetos, pero su capacidad para ello es limitada, y slo lo consigue de una forma distorsionada, inapropiada y, en esencia, delirante. Estos sntomas son, pues, el resultado de una recatexis y pueden ser concebidos como un intento de autocura. Es como si enfermo tratara de librarse por s mismo de las espantosas consecuencias que han resultado de la retirada de la libido objetal y de la hipercatexis del self. El enfermo intenta esta cura tratando. de restituir la libido a las representaciones mentales de los objetos. Por esta razn, Freud denomin a los sntomas tpicos de esta fase, sntomas de restitucin. Pero, a consecuencia de toda la situacin que ha condicionado la primitiva regresin, la meta no es alcanzada y el proceso de restitucin queda a mitad de camino. La representacin mental del objeto no es recatectizada, sino nicamente su representacin verbal. La palabra es tratada como si fuera el objeto, y en consecuencia los trastornos caractersticos del pensamiento esquizofrnico, ntimamente conectados con el lenguaje hacen su aparicin. Aqu podemos recordar lo dicho acerca del pensamiento paleolgjo, una de cuyas caractersticas es precisamente y debe notarse que esta caracterstica es compartida con el pensamiento de los pueblos primitivos la confusin entre la palabra y aquello que con la misma se intenta designar. Una extensin de este trastorno es lo que Hanna Segal denomina ecuacin simblica, en la cual el smbolo es confundido con lo simbolizado. Esto fue enunciado ya por Freud cuando dijo que el esquizofrnico, en lugar de recuperar los objetos, recupera las sombras de los mismos, es decir, sus representaciones verbales. De acuerdo con los conceptos que acabo de exponer, los sntomas que constituyen la psicopatologa de la esquizofrenia pueden ser entendidos como correlatos de los desplazamientos libidinales, es decir, como resultado de la. decatexis. hipercatexis y recatexis. Sin embargo, debo hacer dos importantes advertencias. La primera de ellas es la de que los sntomas no aparecen siempre en el orden de las fases que he enumerado. El observador experimentado sabe que es as en la mayora de los casos y que las fantasas del fin del mundo, sentimientos de extraeza, sentimientos de catstrofe, etc., preceden a las preocupaciones hipocondracas y a los sntomas de despersonalizacin, sobreviniendo finalmente, en ltimo lugar, los delirios ms o menos sistematizados que representan el intento, por parte del enfermo, de recobrar las perdidas relaciones con el mundo de los objetos. Pero esto no ocurre as en todos los casos, sin que ello 77

invalide la teora enunciada, ya que la regresin de la libido no siempre es brusca y masiva, sino que en muchas ocasiones es lenta y progresiva; y, al tiempo que sta se produce, se presentan ya intentos de restitucin, dando lugar a que se mezclen los sntomas de retirada de la libido y los de restitucin de la misma. La segunda advertencia, y sta es ya ms importante, se refiere a que la investigacin de los desplazamientos de la libido, aun siendo de primordial importancia, no basta para explicar toda la psicodinamia de la esquizofrenia. Hay en esta enfermedad muchos fenmenos que no pueden ser comprendidos nicamente a la luz de estos desplazamientos, y adems queda an en el aire el interrogante de qu es lo que da lugar a que tales desplazamientos se produzcan o que, por lo menos, los favorece. Por tanto, para dejar un poco ms clara la cuestin, en los siguientes apartados me ocupar de otros factores que intervienen en la gnesis y formalizacin de la esquizofrenia. Al mismo tiempo, no debemos olvidar todo lo expuesto en la etiologa de las neurosis, ya que, desde el punto de vista psicoanaltico, al contrario de lo que se piensa desde el punto de vista de la psiquiatra clsica, las neurosis y psicosis funcionales no son concebidas como enfermedades radicalmente distintas, sino como variaciones, a la vez cuantitativas y cualitativas, de la profundidad de las regresiones y de los mecanismos de defensa utilizados contra las ansiedades precoces. As, por ejemplo, es conveniente recordar que ya fueron citados los procesos de fijacin y regresin como factores bsicos en la etiologa de las neurosis. En cierta manera, podemos decir que toda neurosis evoluciona sobre las cicatrices de un proceso psictico curado. Como veremos ms adelante, los trabajos de Margaret Mahler, por un lado, y los de Melanie Klein y sus discpulos, por otro, han aclarado notablemente las cuestiones que no quedan suficientemente explicadas por el estudio de la retraccin de las catexias. Las cuidadosas investigaciones acerca de las fantasas inconscientes de los enfermos, por parte de la escuela kleiniana, han hecho comprensible el significado del conflicto psictico, sealando cmo ste gira alrededor de los objetos infantiles, repitiendo el paciente las relaciones con los mismos en el trato con las personas de su mundo actual al mismo tiempo que evita los peligros de su agresividad a travs de los mecanismos de introyeccin y proyeccin. (Gabbard, 2009) 5.5 FORMAS CLNICAS O TIPOS DE ESQUIZOFRENIA Tipos de esquizofrenia: Esquizofrenia paranoide: Se caracteriza por el predominio de ideas delirantes y alucinaciones, sobre todo auditivas. Los delirios y las alucinaciones a veces constituyen una unidad. Es la ms frecuente, suele iniciarse entre los 20 y 30 aos es la que mejor evoluciona a pesar de la aparatosidad del cuadro. Otros sntomas abarcan; Aislarse Sentirse tenso, receloso, alerta y reservado. Escuchar cosas (alucinaciones auditiva) La esquiszofrenia paranoide generalmente no involucra la desorganizacin en el lenguaje y el comportamiento que se observa en otros tipos de esta enfermedad. Esquizofrenia catatnica: Predomina el trastorno del movimiento o movimientos motores: Los expertos hablan de estupor catatnico a pesar de tener conciencia despierta, el enfermo no reacciona a los intentos de entrar en contacto con l. Su rostro permanece inmvil e inexpresivo, no se percibe ningn movimiento interior incluso fuertes estmulos de dolor pueden no provocar reaccin alguna. En los casos ms graves pueden llegar a no hablar, ni comer, ni 78

beber durante periodos lo suficientemente largos como para que peligre su vida. Sin embargo en el interior del enfermo puede haber verdaderas tormentas de sentimientos, que a menudo solo se manifiestan en una aceleracin del pulso: tambin se dan repeticiones constantes del mismo movimiento (automatismos y muecas. Los cuadros de extrema gravedad, en los que el enfermo por ejemplo se mantiene sobre una pierna durante unas semanas, solo se observa muy rara vez gracias a las posibilidades actuales del tratamiento. Solo ocurren cuando nadie se ocupa del enfermo o cuando el tratamiento no es eficaz. El pronstico para este tipo de esquizofrenia suele ser malo. Esquizofrenia desorganizada o hebefrnica: predomina un efecto absurdo, no apropiado (se suelen reir cuando se les da una mala noticia, las conductas suelen ser infantiles, el estado de humor es absurdo, existe deshinibicin en los sentimientos. Suelen tener comportamientos extraos, como reir sin motivo aparente y realizar muecas. A menudo muestran falta de inters y de participacin. Hay casos en los que se manifiestan alucinaciones y delirios, aunque esto no es una condicin ecunime en este tipo de esquizofrenia la mayora de los casos los brotes no son claramente delimitantes, e incluso hay casos en los que la enfermedad viene de la infancia (psicosis infantil). Los desarrollos hebefrnicos lentos y desapercibidos por presentar pocos sntomas se califican como esquizofrenia simple. Pos la ausencia de sntomas es difcil de reconocerla, (los indicios suelen ser el descuido personal, conductas solitaria) el pronstico suele ser desfavorable en comparacin con las otras esquizofrenias, debido a la personalidad inmadura del enfermo. Esquizofrenia indiferenciada: es un tipo de esquizofrenia en la cual no predomina un sntoma concreto para el diagnstico, es como la mezcla de las otras anteriores. Esquizofrenia residual: en estos casos hubo al menos un episodio de esquizofrenia, pero en el momento actual no hay sntomas psicticos importantes. Es la fase en la que los sntomas negativos son ms evidentes. No se manifiesta en todos los enfermos. (Manuel Armayones Ruiz, 2006)

5.6 AUTISMO. Criterios para el diagnstico del trastorno autista segn el DSM IV y la CIE-10: A. Un total de 6 o ms tems de 1,2,y 3,con pos lo menos dos de 1 y uno de 2 y de 3: 1. Alteracin cualitativa de la interaccin social, manifiesta al menos por dos de las siguientes caractersticas: a. Importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no verbales, como lo son contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interaccin social. b. Incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros adecuadas al nivel del desarrollo c. Ausencia de la tendencia espontnea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos (p. eje., no mostrar, traer, o sealar objetos de inters). d. Falta de reciprocidad. 2. Alteracin cualitativa de la comunicacin manifiesta al menos por dos de las siguientes caractersticas:
a. Retraso o ausencia del desarrollo del lenguaje oral (no acompaado de intentos

para compensarlo mediante modos alternativos de comunicacin, tales como gestos o mmica).

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b. En sujetos con un habla adecuada, alteracin importante de la capacidad para

iniciar o mantener una conversacin con otros.

c. Utilizacin estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrsico d. Ausencia de juego realista espontneo, variado, o de juego imitativo social propio

del nivel de desarrollo. 3. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, manifestados por los menos mediante una de las siguientes caractersticas: a. Preocupacin absorbente por uno o ms patrones estereotipadas y restrictivos de inters que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo b. Adhesin aparente inflexible a rutinas o rituales especficos, no funcionales. c. Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p.ej., sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo) d. Preocupacin persistente por partes de objetos. B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes reas. Que aparece antes de los 3 aos de edad: 1. Interaccin social, 2. Lenguaje utilizado en la comunicacin social o 3. Juego simblico o imaginativo. C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil. Diagnstico diferencial entre el autismo y la esquizofrenia: Autismo y Esquizofrenia Existen diferencias en cuanto a la edad del comienzo: la esquizofrenia raramente comienza antes de la adolescencia, mientras que el comienzo del autismo es anterior a los 3 aos En la fenomenologa; en el autismo no se dan delirios y alucinaciones como en la esquizofrenia En la evolucin: en la esquizofrenia existen episodios con periodos de normalidad o prximos a la normalidad, mientras que en el autismo hay una persistencia de la alteracin. En la asociacin con crisis epilpticas: aproximadamente a cuarta parte de los autistas sufren accesos epilpticos en la adolescencia; sin embargo, tal asociacin es rara en la esquizofrenia. En la distribucin por sexo: en la esquizofrenia no se aprecia el notable predominio de varones (en una porcin de 4 a 1) que se da en el autismo.

El diagnstico diferencial se basa ante todo, tal y como han mostrado los trabajos de Rutter (1984), en la observacin del uso que el nio hace de los smbolos, aparte del lenguaje hablado: los nios con trastorno del lenguaje utilizan gestos para hacerse comprender, manifiestan capacidad imaginativa para el juego. Otros elementos diferenciales son: En el lenguaje de los autistas aparecen anomalas que indican la existencia de pautas en el lenguaje no slo retrasadas, sino claramente alteradas. La distribucin por sexo: ligero predominio masculino en los trastornos del lenguaje e incidencia de cuatro varones sobre una nia en el autismo. El peor pronstico del sndrome autista.

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Existe un dficit cognitivo ms amplio y ms severo en el autismo, estando igualados en el nivel de deficiencia del lenguaje. La persistencia de conductas socioemocionales desviadas e inhabilidad comunicativa en los casos de autismo.

Permanecen, Sin embargo, segn sealan Rutter y Schopler (1984), cinco grandes reas de controversia con respecto a los lmites del autismo como entidad diagnstica vlida: Sndromes pseudoautistas en nios con deficiencia mental severa. Desrdenes pseudoautistas en individuos de inteligencia normal, sin graves retrasos en el desarrollo general o especfico. Desrdenes pseudoautistas de aparicin tarda que siguen a perodos prolongados de desarrollo normal. Desrdenes severos que aparecen en la primera infancia o en la niez, caracterizados por gran nmero de conductas extraas. El rea de interseccin entre autismo y desrdenes severos en el desarrollo del lenguaje receptivo.

Parece evidente, para estos autores, que no existe un punto de separacin claro entre autismo y otros desrdenes que comparten algunas caractersticas conductuales, pero que no satisfacen en su totalidad el conjunto completo de diagnsticos aceptados. (Manuel Armayones Ruiz, 2006) 5.7 DELIRIOS Y ALUCIONES. El DSM IV define el delirio como una falsa creencia basada en una inferencia incorrecta relativa a la realidad extrema, que es firmemente sostenida, a pesar de que casi todo el mundo cree y a pesar de cuanto constituye una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario. El delirio no es una enfermedad sino un sntoma. Aunque es caracterstico de las psicosis, no pertenece ni es patognomnico de ninguna en concreto, pudiendo aparecer tanto e enfermedades mdicas como mentales, o por efecto fisiolgico de algn txico o sustancia. Segn el contenido del delirio ste puede ser de diferentes tipos: Percusin: los enfermos se sientan observados, el blanco de la gente y de comentarios. Tpicos de la esquizofrenia paranoide. Culpa: Estos pacientes generalmente estn muy deprimidos y a menudo elaboran ideas de suicidio. Rutina: el paciente se ve en un estado de mxima pobreza. Tpico del trastorno depresivo Control: Sensacin subjetiva de estar bajo el control de alguien. Se asocia frecuentemente de delirio de persecucin Celos: el sujeto est totalmente convencido de que su pareja no le es fiel. Es caracterstica de los pacientes alcohlicos crnicos. Somticos: Conviccin de que los rganos has dejado de funcionar. Hipocondriacos: Conviccin de hallarse afecto de terribles males (cncer, tuberculosis,) que manifiestan subjetivamente con falsos sntomas

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Grandeza: Se caracteriza por un falso aumento de los valores subjetivos. Se observa como sntoma tpico en el estado maniaco. Religioso o msticos: La temtica incide en Dios u otros personajes de la historia sagrada. Nihilistas: Sensacin de que uno mismo o los dems no existe (delirio de Cotard: creencia de que uno mismo est muerto). Referencia: Cualquier accin de los dems o suceso habitual est referido al paciente. Capgras: El sujeto est convencido de que un impostor est ocupando el lugar de su hijo, cnyuge o persona familiar. Erotomaniaco: Conviccin de ser amado por una persona de una categora superior Fantsticos: Delirios fsicamente imposibles (extraterrestres, etc.) Parasitosis: Creencia de estar infectado por insectos u otros cuerpos extraos bajo la piel. Dismoffbico: El paciente est convencido de que posee alguna deformidad.

Alucinacin: se puede definir como una percepcin en ausencia de un objeto o estmulo externo. El individuo est totalmente convencido de la realidad de dicha percepcin. Al igual que ocurre con el delirio, la alucinacin es un sntoma psictico caracterstico, aunque puede aparecer en situaciones de estrs, de dficit sensorial o por causas externas en sujetos sin patologa mental. Existen varios tipos de alucinaciones:

Auditivas: son las ms frecuentes. Se presentas de forma caracterstica en los trastornos esquizofrnicos. Visuales: Caracterstico de los trastornos orgnicos cerebrales y del consumo de txicos. Somticas: percepcin de sensacin corporal extraa como de electricidad, quemadura, etc. Olfativas y gustativas: tpicas de las crisis uncinadas del lbulo temporal. Hipnaggica: percepcin sensorial falsa al inicio del sueo. No se considera patolgica Hipnopmpica: percepcin sensorial falsa al salir del sueo. Como la anterior no se considera patolgica.

Alucinosis: De causa orgnica, cursa sin delirio y el paciente adopta una actitud crtica frente a lo alucinado (sabe que no es real). Ilusin: Es una alteracin de la percepcin en la que existe una interpretacin errnea de un estmulo externo real. No tiene por qu ser patolgico y puede aparecer en situaciones de ansiedad o de miedo, sobre todo en sujetos con algn dficit sensorial as como en el delirium. El primer paso en nuestro plan de actuacin ser asegurarnos de que se trata verdaderamente de un delirio, distinguindolo de idea deliroide e idea sobre valorada: Delirio o idea delirante: es un sntoma psictico en donde hay una ruptura con la realidad y en el que el sujeto tiene plena conviccin de lo que est viviendo es cierto. Idea deliroide: toda idea que surge como consecuencia de fenmenos afectivos sin que exista ninguna transformacin previa de la personalidad. Son fcilmente influenciables, comprensibles, de duracin breve y transitoria. No exige una patologa mental. Idea sobrevalorada: son ideas con un marcado tono afectivo para el individuo y en torno a la que gira la conducta del paciente. Pueden ser comprensibles en el contexto de algunas situaciones, culturas o costumbres y pueden ser corregibles. El sujeto es capaz de aceptar la posibilidad de que su creencia puede no ser cierta. Los trastornos que cursan con delirio y alucinaciones son: 82

Delirium Demencia Esquizofrenia Trastorno esquizofreniforme Trastorno esquizoafectivo (bipolar y depresivo) Trastornos afectivos con sntomas psicticos Trastorno delirante Trastorno psictico breve Trastorno psictico compartido Trastorno psictico debido a enfermedad mdica Trastorno psictico inducido por sustancias

A diferencia del delirio esquizofrnico en donde predominan las caractersticas de incomprensibilidad y absurdo, el delirio en el Trastorno Delirante implica situaciones que pueden ocurrir en la vida real como ser engaado por un amante, ser envenenado o ser perseguido por alguien (delirio bien sistematizado). La creencia es posible y lgicamente argumentable a diferencia del delirio esquizofrnico En el Trastorno Delirante pueden existir alucinaciones tctiles u olfatorias si est en relacin con el tema delirante. En temas en los que no tengan nada que ver, la idea delirante, el pensamiento y la actividad del individuo es completamente normal. Delirium o sndrome confusional agudo El delirium o sndrome confusional agudo no es slo un sntoma, implica una alteracin de la conciencia y por tanto una disminucin de la capacidad de identificar y reconocer el entorno, ocasionado siempre por causa orgnica (entendiendo por causa orgnica una enfermedad mdica o efectos de alguna sustancia o txico). Secundariamente a la alteracin de la conciencia puede existir afectacin de otras funciones cognoscitivas, como una alteracin del pensamiento (delirio), alteracin de la percepcin, de la memoria, de la afectividad, etc. Los ancianos tienen mayor riesgo de presentar un delirium por distintos factores (polimedicados, envejecimiento cerebral, dficit sensoriales, aislamiento, cambios de entorno habitual). Todos estos factores se combinan entre s y cualquier desencadenante puede actuar sobre ellos y producir un cuadro de delirium. Algunos estudios revelan que entre el 20-40% de los pacientes ancianos ingresados, presentan en algn momento de su estancia hospitalaria un cuadro confusional transitorio. Las causas desencadenantes de delirium son: Desequilibrio metablico: hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia, enfermedad renal, enfermedad heptica, alteraciones equilibrio cido-base, electrolticas, etc. Endocrinopatas: hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperfuncin suprarrenal Estados febriles Dficit vitamnicos: vitamina B12, folatos y Tiamina Estado postoperatorio Procesos cardiovasculares: hipotensin, crisis HTA, insuficiencia cardiaca. Lesiones del SNC: ACVA, aneurismas, convulsiones, TCE etc. Infecciones Deprivacin sensorial o sobre estimulacin: sordera, defectos de refraccin. Frmacos: anticolinrgicos, anticonvulsivos, antihipertensivos antiparkinsonianos, antipsicticos, glucsidoscardacos, Cimetidina, clonidina, Disulfiram, insulina, opiceos, fenciclidina, Fenitona, ranitidina, salicilatos, sedantes e hipnticos, esteroides. Txicos y drogas: alcohol, monxido de carbono, etc. 83

Diagnstico diferencial de idea delirante o delirio: Tres cuestiones fundamentales que nos orientarn al diagnstico Y que nos plantearemos al realizar la historia clnica en un paciente con una idea delirante sern: 1.- Confirmar que existe en realidad una idea delirante y que no es una creencia que no es habitual. Por tanto, habr que hacer un diagnstico diferencial entre idea delirante e idea sobrevalorada. En un paciente con una idea delirante no hay ms explicacin que la suya, por tanto dejaremos que el paciente hable y plantearemos hiptesis alternativas para observar el grado de conviccin de la creencia. 2.- Buscar causa mdica o efecto de alguna sustancia. Haremos una historia bien detallada y un screening de drogas, sobre todo en gente joven para descartar consumo. En ancianos hay que descartar una enfermedad subyacente o el efecto de cualquier frmaco. 3.- Cambios de estado de nimo?: Si las ideas delirantes aparecen exclusivamente durante episodios de depresin mayor, mixtos o maniaco. Trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos. Si las ideas delirantes con o sin otros sntomas psicticos aparecen antes o despus de los sntomas afectivos nos orientar hacia: Trastorno esquizoafectivo: episodios afectivos constituyen una parte significativa del cuadro psictico. Esquizofrenia, trastorno de ideas delirantes: sntomas afectivos constituyen slo una parte del cuadro psictico total. 4.- Duracin de la idea delirante Duracin >1 da y <1 mes: Trastorno psictico leve. Duracin 1 mes o mas:

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Con otros sntomas psicticos positivos (alucinaciones, lenguaje desorganizado) negativos, o bien contenido de idea delirante extraa, sin existir episodios afectivos y duracin al menos de 6 meses, esquizofrenia. Igual que lo anterior pero con una duracin <6 meses, trastorno esquizofreniforme Si slo aparecen ideas delirantes sin otros sntomas psicticos nos inclinaremos ms hacia el diagnstico de trastorno delirante, trastorno en el cual no existe el deterioro de la esquizofrenia. El contenido absurdo de una idea delirante descarta un trastorno delirante

Diagnstico diferencial de una alucinacin: Lo primero que habr que hacer ante un paciente con una alucinacin ser descartar patologa mdica o consumo de txicos a travs de la historia clnica. Una vez descartado esto, antes de diagnosticar un trastorno psictico, deberemos tener en cuenta 4 situaciones que no forman parte de ste: 1. Trastorno de conversin (seudo alucinacin). 2. Experiencias alucinatorias que forman parte de un ritual religioso 3. Alucinaciones inducidas por sustancias pero sin existir ruptura con la realidad. Por ejemplo la alucinacin de un joven al tomar algn txico sabiendo que dicha alucinacin es debida a la toma de esa sustancia. a la toma de esa sustancia. 4. Alucinaciones hipnaggicas: al inicio o al final del sueo. Por tanto, haremos igual que para el diagnostico diferencial de idea delirante: 1.- Confirmar que existe en realidad una alucinacin y que no se trata de alguna situacin anterior. 2.- Buscar causa mdica o efecto de alguna sustancia: Si se asocia a una alteracin de la conciencia y otros dficits cognitivos y se caracteriza por un curso fluctuante alternando periodos de lucidez, Delirium por sustancia o enfermedad mdica. Si no existe tal alteracin de la conciencia sino que hay un deterioro de la memoria predominantemente y otros dficit cognoscitivos tratndose de un curso ms progresivo, Demencia. 3. Cambios de estado de nimo?: Si las alucinaciones aparecen exclusivamente durante episodios de depresin mayor, mixtos o maniaco, Trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos. Si las alucinaciones aparecen sin otros sntomas afectivos o cuando estos han remitido, Esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo (al menos 2 semanas sin sntomas afectivos). 4. Duracin de la alucinacin: Ms de 1 da pero < de 1 mes: Trastorno psictico breve Un mes o ms: Con otros sntomas psicticos positivos (ideas delirantes, lenguaje desorganizado) sntomas negativos, sin existir episodios afectivos y con una duracin al menos de 6 meses Esquizofrenia. Igual que lo anterior pero con una duracin <6 meses, Trastorno esquizofreniforme (S., 2002)

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5.8 LA FAMILIA DEL ESQUIZOFRNICO Berenstein (1987) menciona que por lo general, cuando emerge una crisis en el funcionamiento mental de una persona, su grupo familia se define como sanos opuestos al integrante definido como enfermo. Con esto sostiene que la familia de un enfermo mental, como sistema sano o normal, sigue los lineamientos de las normas sociales, las cuales son adaptadas al criterio vigente, desde donde las conductas normales son aquellas que la sociedad considera como tales con arreglo a una norma. Se ha sugerido (Berenstain) que como la categora enfermo se dirige hacia un integrante de la familia, con frecuencia se quejan de que el enfermo es la causa del desequilibrio familiar. Anderson, Reiss y Hogarty (1986) mencionan que la esquizofrenia provoca inevitablemente un impacto en todos los miembros de la familia. Adems afirman que la familia experimenta un estrs grave y crnico asociado a la convivencia con un enfermo esquizofrnico sin recibir asistencia ni apoyo; mencionando que no es raro ver surgir conflictos conyugales entre los padres, exoactuaciones entre los hermanos y depresin o sntomas fsicos en casi todos los miembros de dicha familia. Se afirma que las familias tienden a las respuestas emocionales siguientes (Anderson, Reiss y Hogarty, 1986): Angustia, miedo: Con la esquizofrenia hay importantes cambios emocionales, cognitivos y de conducta; por ende, muchas veces, los miembros de la familia se vuelven temerosos y angustiados aun antes de tener la certeza de que el paciente est gravemente enfermo. Presenciar cmo un ser querido empieza a comportarse de manera extraa e inexplicable constituye una experiencia increblemente perturbadora. Los familiares sentirn inevitablemente miedo y angustia con respecto a la causa o significado de esos comportamientos y el futuro del enfermo. Culpa: Muchas familias se inclinan a temer que los problemas del esquizofrnico hayan sido causados o exacerbados por algo que ellos hicieron a se abstuvieron de hacer. Los medios de comunicacin populares tienden a reforzar estas preocupaciones, con sus mensajes que destacan la conexin entre la buena crianza y el xito del hijo. Parece inevitable entonces que se experimenten ciertos sentimientos de culpa. Estigma y embarazo: Los enfermos mentales constituyen uno de los grupos ms estigmatizados de nuestra sociedad. Gran parte de esto se debe al miedo, la incomprensin de las enfermedades mentales y la desproporcionada publicidad otorgada a los pocos enfermos que manifiestan conductas disociadoras, violentas o criminales. Cuando actan de esta manera extraa, es comprensible que causen dolor y embarazo a sus familiares. Frustracin: Cuando un miembro de una familia contrae una enfermedad mental, lo habitual es que los dems traten de ayudarle por todos los medios posibles y, al mismo tiempo, procuren mantener la vida familiar en condiciones estables y previsibles. Los resultados mnimos o nulos obtenidos con tantos mecanismos de resolucin comunes hacen que la mayora de los familiares se sientan naturalmente cada vez ms frustrados. Ira: Es una respuesta normal a la frustracin crnica. Aun cuando comprendan que el paciente est enfermo, a los miembros de su familia les resulta imposible dejar de encolerizarse ante conductas irreflexivas, inconvenientes o irritantes. La ira prevalece particularmente en aquellos casos en que los familiares creen que el paciente podra dominar sus comportamientos con slo esforzarse un poco ms, o si no fuese perezoso o manipulador. Tristeza, duelo: La mayora de los familiares experimentan, en algn momento, una sensacin de tristeza por la prdida de sus sueos y esperanzas con respecto al esquizofrnico. Estos sentimientos son especialmente agudos cuando los familiares comprenden por primera vez que el paciente nunca volver a ser el mismo de antes. 86

Renunciar a los sueos y esperanzas es un acto particularmente triste para los padres, ms an si el paciente es su nico hijo. Tambin lo es para el cnyuge de un paciente cuando debe llorar la prdida de una esposa o marido que le corresponde genuinamente, y aprende a hacer frente el ensimismamiento del ser querido o al menos a cabo de sus capacidades. Es con lo anterior que Anderson, Reiss y Hogarty (1986) mencionan que existen diferentes respuestas conductuales comunes como: Adoptarse y normalizar la situacin, adoptando una rutina con el fin de incorporar las pautas de conducta del enfermo; recurrir a los ruegos y halagos, y a la persuasin razonada; buscar sentido a comunicaciones desatinadas del esquizofrnico; hacer caso omiso de la conducta del paciente, tratando de negar importancia a los sntomas de no pensar en ellos y de centrar la atencin en otros aspectos de su propia vida; asumir responsabilidades adicionales, llevndolos a una sobreproteccin; vigilar constantemente al enfermo; reducir las actividades propias para cuidar del paciente o prestarle apoyo; hacer caso omiso de las necesidades de los otros miembros de la familia, con el tiempo esto puede llevar al deterioro de otras relaciones familiares, o hacer que otros miembros de la familia se sientan desentendidos o abandonados porque no hay tiempo ni energas suficientes para ocuparse de ellos. Berenstein (1987) afirma que, una familia puede cuidar con solicitud a su enfermo mental y, sin embargo, maltratarlo o reprocharle por su maltrato a los integrantes. Otra familia puede contraer grandes deudas para pagar el tratamiento del enfermo y, al mismo tiempo, el resto de los integrantes sentirse envidiosos y en competencia con el paciente por la cantidad de gastos que insume. Seleccin de las familias Utilizamos el CFI para determinar el nivel de emocin expresada de los familiares, en caso de que compartan el hogar con el paciente. Todos los familiares adultos son entrevistados; esto, generalmente supone padres o pareja y, menos frecuentemente, hermanos e hijos ya crecidos del paciente. A todos los convivientes con elevado nivel de emocin expresada se les ofrece ayuda. Esto no significa que creamos que los familiares con nivel de emocin expresada bajo no necesiten asistencia, pero, como poseemos recursos limitados debemos apuntar a las familias con ms dificultades. No es imprescindible ser capaz de medir la emocin expresada de los familiares. Las pautas clnicas para identificar a las familias con ms necesidad son: a) frecuentes peleas que conducen a violencia verbal o fsica; b) familias que telefonean a la polica; c) pacientes medicados que recaen ms de una vez al ao y d) familiares que frecuentemente contactan al staff para informacin o seguridad. Educando a las familias Comenzamos a trabajar con las familias ofrecindoles un programa de educacin de dos sesiones en el hogar. Los familiares generalmente estn complacidos, debido a que los profesionales han realizado un esfuerzo para acercarse a ellos y les brindan algo que ellos valoran: informacin. Las sesiones comienzan mientras el paciente contina realizando el tratamiento dentro del hospital y por ello l o ella no estn incluidos en las sesiones familiares a esta altura. En cambio, como anteriormente describimos, el paciente recibe en el pabelln una forma de educacin diferente.

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Los familiares son enseados acerca de las causas, los sntomas, el curso, el tratamiento y el manejo de la esquizofrenia. La informacin se lee de un folleto que es escrito en lenguaje simple y dejado a los familiares para ser ledo en sus momentos libres. Comenzamos diciendo que no existe evidencia para sostener que los familiares causen la esquizofrenia; esto ayuda a allanar la ansiedad ante la posibilidad de ser culpados por profesionales por la enfermedad del paciente. Algunos familiares han tenido una experiencia previa de esto y como consecuencia son cautelosos al principio. Les decimos que la esquizofrenia es una enfermedad del cerebro que torna al paciente muy sensible al estrs y subrayamos los modos por los que el estrs se puede reducir. Les explicamos la naturaleza de los sntomas negativos y su curso temporal prolongado, en contraste con los sntomas positivos. Enfatizamos el valor del tratamiento con medicacin y la necesidad de persistir con el mismo; an cuando el paciente aparentemente se encuentra bien. Les decimos a los familiares que uno de cada cuatro pacientes se recuperan completamente y se mantiene bien por varios aos luego de un ataque de esquizofrenia. Brindamos a los familiares todo el tiempo necesario para realizar preguntas, reconociendo que la informacin que proporcionamos no es fcil de ser absorbida por ellos. EL testeo del conocimiento previo y e posterior a las sesiones de educacin, ha demostrado que aprenden el nombre de la condicin y se tornan ms optimistas (Berkowitz et al, 1984; 1990). Hay algunos otros cambios. De hecho, la educacin contina de un modo menos formal a los largo de nuestro contacto con las familias. Estas tienden a realizar las mismas preguntas una y otra vez hasta estar listos para aceptar las respuestas que les ofrecemos. Mejorando la comunicacin Luego del programa de educacin incluimos al paciente en las sesiones en el hogar, que se realizan cada dos semanas por una hora durante los primeros meses. Luego se espacian a una vez por mes y pueden continuar por dos aos. Preferimos trabajar con co-terapeutas por varias razones. Si un terapeuta es llevado a un torbellino emocional dentro de la familia, el otro puede observar la situacin y restablecer el control. Ambos terapeutas pueden realizar alianzas con distintos miembros de la familia, y desde all asegurar que no haya un desbalance en cuanto al poder. Tambin pueden modelar una buena comunicacin y la resolucin de diferencias por medio de una conversacin calma. No todas las familias exhiben comunicacin alterada, pero en algunas, los miembros se interrumpen entre s, dos personas pueden hablar al mismo tiempo y una persona puede dominar la conversacin con exclusin de los dems, particularmente del paciente. Establecemos reglas, aparentemente, bsicas: una persona puede hablar por vez, todos deben tener la misma oportunidad para hablar y la comunicacin debe ser directamente con la persona en cuestin, por ejemplo, los miembros no pueden hablar de una persona presente con si l o ella no estuviesen. Esto ocurre frecuentemente en relacin al paciente, del cual se habla en trminos de "l" o "ella". Para los terapeutas es tremendamente fcil deslizarse en este hbito, reforzando, de este modo, la sensacin del paciente de ser descalificado como persona. Estas reglas no son sencillas para ser establecidas y los terapeutas deben recordrselas a las familias con tacto pero con persistencia. Puede llevar meses que se les tome en cuneta regularmente, pero es de considerable valor si desciende los niveles de emocin elevados, le otorga a cada miembro importancia similar, y ayuda a los miembros a escucharse entre ellos. Este es un arte que generalmente se pierde en familias con alto nivel de emocin expresada y debe ser reaprendido con la ayuda de los terapeutas. Una vez que los miembros de la familia comienzan a escucharse mutuamente, estn ms receptivos a los comentarios de los terapeutas.

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Enseando acerca de la resolucin de problemas Toda familia con un miembro esquizofrnico experimenta regularmente problemas. Familiares con bajo nivel de emocin expresada muestran una llamativa capacidad para desarrollar soluciones creativas que evitan la confrontacin y difunden la tensin. Familiares con nivel de emocin expresada elevado, tienden a persistir con respuestas que provocan mayor friccin entre ellos y el paciente y que, generalmente, llevan a un empeoramiento del problema que estn intentando erradicar. Como resultado de ello cuando los terapeutas preguntan a las familias con nivel elevado de emocin expresada en qu problemas les gustara ser ayudados, se ven inundados con una multiplicidad de temas con dificultad. El primer paso es el de ayudar a la familia a focalizar en un problema por vez. Se les pide que elijan el problema que quieren enfrentar primero. Esto, en s mismo, puede ocasionar desacuerdos que los terapeutas deben ayudar a la familia a resolver. Una vez que el problema fue seleccionado, los terapeutas preguntan a cada miembro de la familia acerca de su punto de vista en relacin al mismo. se presta particular atencin a la experiencia que el paciente posee acerca del problema debido a que es probable que la familia haya ignorado dicha perspectiva anteriormente. Tambin les brinda la posibilidad a los terapeutas de colocar al paciente como experto en el problema ya que, despus de todo, nadie ms en la familia puede dar cuenta de lo que es tener esquizofrenia. Luego, el problema se quiebra en pequeos pasos y se les pide a los miembros de la familia que sugieran distintos caminos posibles para atajar cada cosa a su tiempo. Son guiados por los terapeutas para seleccionar una solucin de bajo nivel de emocin expresada, por ejemplo, comprarle un reloj despertador al paciente en lugar de arrastrarlo fuera de la cama. Luego deben llegar a un acuerdo acerca de cundo y cmo intentarn probar la solucin antes de la prxima entrevista con los terapeutas. El intento es tratado como un experimento; de modo que si falla la familia no sentir que es responsable del fracaso. Los terapeutas enfatizan que pedirn un reporte sobre lo ocurrido cuando regresen la vez siguiente. Si la familia no intent la solucin acordada o lo intentaron y no fue exitosa, los terapeutas se detienen en los detalles de lo ocurrido para luego ayudarlos a disear otro experimento menos ambicioso. Abordando la emocin expresada Criticismo La mayora de los comentarios crticos se dirigen a los sntomas negativos de la esquizofrenia, considerando los familiares que el paciente es deliberadamente perezoso o egosta. Es por ello que nos esmeramos en explicar en el programa de educacin que los sntomas negativos son una parte integral de la enfermedad. Tambin nos enfrentamos con esto en la solucin de problemas, debido a que muchos de los problemas cotidianos son generados por la apata e inercia del paciente. Tambin reencuadramos los comentarios crticos realizados durante las sesiones, acentuando de este modo el aspecto positivo de las actitudes de los familiares. La mayora de las veces, la razn por la que son crticos es debido a que se preocupan por el bienestar del paciente y quieren que l/ella mejore. En hogares con familiares muy crticos habitualmente hay conflicto entre el paciente y los familiares o entre los padres, si ambos viven con el paciente. Los terapeutas deben tomar el control firme de una situacin conflictiva y prevenir las discusiones en escalada. Por los tanto deben bloquear todos los comienzos de disputa y persuadir a los miembros de la familia que dialoguen acerca de sus diferencia de modo calmo. En este proceso, los terapeutas deben transmitir a los miembros antagnicos que

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cada uno de ellos est recibiendo apoyo y que sus puntos de vista son valorados. El manejo de estas situaciones se facilita debido a la presencia de dos terapeutas. Sobreinvolucracin La sobreinvolucracin es, generalmente, de mucha mayor data que el criticismo, originado a veces durante la infancia como respuesta a los retrasos del desarrollo u otras anormalidades mayores. Habitualmente, le lleva uno o dos aos de trabajo al paciente lograr alguna separacin con un par sobreinvolucrado. Es importante reconocer que estas relaciones son simtricas, el paciente refleja la ansiedad del familiar y el familiar refleja la dependencia del paciente. El trabajo con ambos supone explorar sus ansiedades y persuadirlos de intentar cortas separaciones a prueba. Puede ser de utilidad buscar el consentimiento del padre de dejar por media hora solo al paciente en el hogar, en un comienzo, para verificar si alguna de sus ansiedades son realistas. Al mismo tiempo, es necesario construir la confianza del paciente en ser dejado solo y comenzar a realizar cosas por el mismo/a. Una de las principales tareas del terapeuta es la de realinear las relaciones en la familia. Adems de la separacin del familiar sobreinvolucrado (casi siempre uno de los padres) del paciente, es importante reforzar la relacin marital entre los padres (si ambos se encuentran presentes) y utilizar cualquier hermano/a saludable dentro de la familia para incentivar al paciente a establecer relaciones con pares. a esta altura los terapeutas van a sostener sesiones por separado con distintas partes de la familia. As, pueden ver a ambos padres sin los hijos y concentrarse mejor en su relacin. Quizs puedan necesitar darle permiso a los padres de delegar algunas de sus responsabilidades sobre los hijos y salir juntos a disfrutar un bien ganado descanso. Al ver al paciente y los hermanos separados de los padres, implcitamente, estn reforzando las fronteras intergeneracionales. Aunque el eventual propsito es que el paciente adquiera cada vez ms independencia, esto no necesariamente supone mudarse del hogar. De hecho, a partir de nuestros estudios muy pocos pacientes han establecido sus propios hogares separados de los padres. Reduciendo el contacto En los estudios originales sobre emocin expresada y consecuencias de la esquizofrenia, encontramos que los pacientes que tenan poco contacto con familiares de elevado nivel de emocin expresada han tenido una tasa de recada menor que los que han tenido mucho contacto (Brown et al, 1972); Vaughn & Leff, 1976b). La reduccin del contacto social ha sido siempre uno de los objetivos de nuestras intervenciones en familias con elevado nivel de emocin expresada; advertimos a los familiares y pacientes que stos ltimos necesitan tiempo para s mismos, particularmente cuando la atmsfera se vuelve tensa. Sugerimos a los pacientes que todava no lo han discutido que ellos pueden evitar confrontaciones dolorosas anticipndolas y saliendo de la casa a caminar o yndose a su cuarto. Asimismo aconsejamos a los familiares no seguir al paciente si l o ella adopta esta estrategia. A largo plazo, si el paciente est desocupado, ayudamos a disponer su incorporacin a un centro u hospital de da. Por supuesto, esto apunta al objetivo primario de mejorar la capacidad de trabajo y las habilidades sociales del paciente, pero adems cumple la funcin de separar a los pacientes y sus familiares durante una parte del da. Si los familiares estn desocupados o jubilados, nosotros los alentamos a conseguir actividades de tiempo libre que los saquen de la casa. Si el paciente est dispuesto a mudarse de la casa de sus padres de forma independiente o a viviendas protegidas, el contacto disminuye considerablemente, pero, como se dijo ms arriba, esto es a menudo difcil de alcanzar.

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Expandiendo las redes sociales Si el paciente y sus familiares no poseen redes sociales fuera del hogar, estn inevitablemente enfrentados a pasar la mayor parte del tiempo uno frente al otro y no encuentran alivio para la tensin emocional en su casa. Al comienzo de la enfermedad, las familias poseen redes sociales de tamao normal, pero a medida que la enfermedad progresa stas se reducen. La razn en parte es la vergenza y el desconcierto por la conducta del paciente y por tener un enfermo mental en la familia; los familiares, a menudo, dejan de ver a sus amigos y familiares y no los invitan ms a su casa. Nosotros alentamos a los familiares a comenzar a salir nuevamente y a redesarrollar su vida social. Esto puede encontrar resistencia cuando los familiares no se sienten preparados para exponer sus problemas a otras personas, pues temen que stas muestren falta de empata o algo peor. este problema puede ser usualmente superado invitando a los miembros de la familia a un grupo de familiares. Nosotros llevamos adelante un grupo de familiares en paralelo con las sesiones familiares; se realiza una vez cada quince das, su duracin es de una hora y media y o tiene plazos de terminacin. Doce familias pueden ser asignadas a un grupo porque, usualmente, slo la mitad asiste a la reunin. Una vez que los familiares pueden ser persuadidos a concurrir, ellos descubren que otras personas enfrentan problemas similares e incluso peores. Esto alivia sus sentimientos de culpa, vergenza y aislamiento. Los miembros del grupo muchas veces desarrollan relaciones sociales unos con los otros y de esta manera el grupo puede actuar como piedra basal para la vuelta a la sociedad. Adems aconsejamos al paciente desarrollar contactos sociales fuera de la casa, pero esto puede ser dificultoso si l o ella han restringido su vida social antes de enfermarse, resultando esto en la adquisicin de habilidades sociales limitadas. Si ste es el caso, los terapeutas consideran la derivacin a un profesional adecuado para el entrenamiento en habilidades de este tipo. Algunas veces un hermano sano puede ser de ayuda introduciendo al paciente en un grupo, aunque no todos los hermanos estn dispuestos a jugar ste rol. Asimismo puede obtenerse la colaboracin de grupos voluntarios, como ser clubes sociales, parroquias o servicios de autoayuda. Graduando las expectativas Los familiares a menudo esperan que el paciente est curado a su regreso del hospital, particularmente si es la primera admisin. Nosotros les explicamos que mientras los sntomas positivos son controlados por la medicacin en la gran mayora de los pacientes, los sntomas negativos toman de uno a dos aos para mejorar. Les aconsejamos no exigir demasiado al paciente durante este perodo de convalecencia, contentarse con pequeos avances y gratificar al paciente con el reconocimiento de los mismos. Los padres de clase media, muchas veces presentan dificultades en modificar sus aspiraciones respecto al paciente. Esperan que vuelva a los cursos de la universidad o que contine avanzando en su carrera. Les decimos que esas metas son adecuadas a largo plazo, pero que los objetivos inmediatos deben ser mucho ms circunscriptos, como ser ayudar al paciente a levantarse a la maana. Desafortunadamente, pocos pacientes con esquizofrenia sern capaces de cumplir sus previas expectativas. Consecuentemente, los padres necesitan la oportunidad de duelar por sus deseos y aspiraciones perdidas. Ellos pueden ser ayudados en esto en sesiones con los terapeutas que no incluyan al paciente. Del mismo modo, el grupo de familiares es un setting apropiado para trabajar el duelo, en tanto la mayora de los miembros han enfrentado prdidas similares. (Leff, 1997)

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5.9 EVOLUCIN Teniendo en cuenta la aceptada heterogeneidad de la esquizofrenia, es lgico que no se describa un curso nico para todos los trastornos; pero ste es muy especifico para cada paciente en particular. En trminos generales, tambin se acepta que se puede prever para cada paciente concreto, con un escaso margen de error, tanto el curso como el pronstico a partir de la observacin de la combinacin de determinadas variables clnicas, en una especie de ecuacin que aparece a continuacin: En cuanto a la evolucin las dos variables ms significativas son la forma de inicio y el subtipo de esquizofrenia. La siguiente tabla pretende aclarar esta ecuacin, teniendo en cuenta que las excepciones son casi la norma en estos trastornos de modo que, dichos datos habr que tomarlos nicamente como punto de referencia.
Variables =

Evolucin

Formas de inicio

+ Subtipo + Paranoide +Catatnica +Esquizoafectiva + Desorganizada

Episodios agudos con remisiones interepisodios Estado crnico residual

Aguda

Insidiosa

La esquizofrenia residual cronificada implica, generalmente, un nivel variable de deterioro que se expresa en el rea cognitiva, social y de adaptacin al ambiente. En la esquizofrenia paranoide y las formas de inicio aguda, se observa una mayor variabilidad en la evolucin y el pronstico. Costa (1994) ofrece las siguientes cifras en relacin con cada situacin. Recuperacin total despus de una crisis: 25% Varias crisis y varias remisiones:22% Evolucin crnica despus de varios brotes: 33% Evolucin crnica tras una crisis: 20% Evolucin crnica tras una crisis:20%

Como podemos ver, algunos pacientes sufran un solo episodio (brote) del cual se recuperan totalmente, y vuelven a la situacin anterior a la enfermedad. Lo ms frecuente ser no obstante, que se presenten varios episodios agudos con periodos interbrotes en los que permanece ms o menos libre de sntomas positivos. El nmero de episodios a lo largo de la vida de un enfermo y el periodo de tiempo entre cada episodio es muy variable y depende tanto de factores clnicos propios de la enfermedad como aspectos ambientales y teraputicos. Se acepta que: Los factores que mejor predicen la recada son el abandono de la medicacin atipsictica, una elevada expresin de la emocin familiar entendida como un estilo comunicacional y efectivo inadecuado a la familia del enfermo, estar sometido a situaciones estresantes y el consumo de sustancias como marihuana, cocana, alucingenos, etc. (a. Jarne 2000) Se considera objetivo teraputico de primer orden evitar que el enfermo repita episodios, de manera que un buen indicador de xito terapetico es el periodo de tiempo en que el paciente permanece libre de sntomas. En este sentido, se piensa que despus del cuarto episodio empieza a haber un riesgo importante de deterioro. (Manuel Armayones Ruiz, 2006) 92

5.10

PRONSTICO.

Cuando se visita un enfermo esquizofrnico en su primer episodio, ningn clnico puede evitar pensar cul ser el estado ms o menos estable que definir su situacin al cabo de unos aos. En trminos generales, se acepta que hay tres grandes posibilidades: Recuperacin Recuperacin con defecto y Deterioro.

Los enfermos se reparten de forma igualitaria en un tercio, aproximadamente en cada categora. La recuperacin total implica que el enfermo experimentar una remisin total de los sntomas y una buena adaptacin a su ambiente que se conceptualiza como volver al nivel de actividad anterior. El segundo grupo de pacientes se recuperar en el sentido de no experimentar sintomatologa (positiva o negativa) de forma continua, pero se evidenciarn como secuelas algunas dificultades en su personalidad y funciones cognitivas, que dificultarn en cierto modo su capacidad de respuesta al ambiente. Finalmente, otro tercio presentar un estado de deterioro parecido en algunos aspectos al de una demencia. Se acepta como adecuada la cifra del 25% para los pacientes que cursan con grave deterioro social e intelectual y que, por lo tanto dependern de sus familiares o sistemas de proteccin social para sus necesidades ms bsicas. Esta cifra se ampla hasta un 40%, aproximadamente, si se habla de mal pronstico, entendido como incapacidad del enfermo para cuidar por completo de s mismo, independientemente de que se d deterioro intelectual. (Manuel Armayones Ruiz, 2006) 5.11 TRATAMIENTO.

El tratamiento de la esquizofrenia se basa fundamentalmente en frmacos llamados antipsicticos, los cuales controlan los sntomas activos, pero es necesario y a la vez complementario que el enfermo reciba un tratamiento psicosocial (psicolgico, ocupacional y social), es fundamental que la persona deje de alucinar, de delirar, pero tambin lo es que recupere sus hbitos de vida, que este durante todo el da ocupado, que tenga su grupo de amigos, es decir, la integracin en la sociedad, la normalizacin. Medicacin antipsictica: El tratamiento farmacolgico de la esquizofrenia se efecta mediante unos frmacos llamados al principio neurolepticos ( nl) por sus efectos catalpticos y ms modernamente hay un cierto consenso en llamarlos antipsicticos (ap). Desde la introduccin del antipsictico clorpromazina en 1954, las medicaciones psictropicas se han convertido en el pilar del tratamiento para la esquizofrenia y otras enfermedades psiquitricas. Numerosos estudios han documentado la eficacia de los antipsicticos en el tratamiento de la esquizofrenia y del litio y los antidepresivos en el tratamiento de los trastornos afectivos. Los antipsicticos o neurolpticos han mostrado su eficacia tanto en el tratamiento agudo de los sntomas psicticos como a nivel de recadas. Los antipsicticos reciben tambin el nombre de neurolpticos. Fueron descubiertos a comienzo de los aos 50. son especialmente tiles para los sntomas caractersticos de la esquizofrenia. Provienen de cinco familias qumicas pero todos ofrecen los mismos efectos teraputicos. No hay diferencia en la 93

eficacia entre un tipo de antipsictico frente a otro. Slo gracias a los tratamientos farmacolgicos se han abierto las posibilidades de la rehabilitacin y de una vuelta rpida al entorno social. La esquizofrenia va acompaada de una alteracin del metabolismo cerebral, se trata de un funcionamiento excesivo de la dopamina. Los antipsicticos bloquean el efecto excesivo de la dopamina y restablecen el equilibrio en el metabolismo cerebral. Sin embargo los neurolpticos tambin modifican otros mbitos metablicos cerebrales, de ello resultan, adems de los efectos deseados, desafortunadamente tambin efectos laterales o secundarios indeseables. El efecto de los ap se describe como tranquilizador para casos de inquietud motora, conductas agresivas y tensiones interiores. Las alucinaciones, delirios y trastornos esquizofrnicos de la percepcin prcticamente desaparecen con los frmacos. Cuando los brotes de la enfermedad se repiten, el tratamiento permanente con neurolpticos ofrece una proteccin importante y relativamente segura contra las recadas a crisis agudas. Se distingue dos grandes grupos de ap: los llamados clsicos o tpicos que se caracterizan por bloquear los receptores dopaminrgicos d2, son muy eficaces en los sntomas positivos, pero provocan bastantes efectos secundarios y los atpicos que actan sobre receptores serotoninrgicos, produciendo menos efectos secundarios y siendo ms eficaces en los sntomas negativos. Una innovacin importante son los neurolpticos de depsito o inyectables, que se inyectan en el glteo y actan a lo largo de muchos das. Su ventaja se halla en el hecho de garantizar la liberacin de la sustancia, posibilidad de reducir la dosis a administrar, nivel de frmaco en plasma predecible y constante y se puede tratar a los pacientes que presentan dificultades de absorcin con la medicacin oral. Del mismo modo que los afectados pueden reaccionar en cada caso de manera muy diferente a situaciones de la vida, tambin varan mucho las reacciones a los neurolpticos. Los enfermos responden de maneras muy diversas al tratamiento y en ocasiones se pueden producir efectos secundarios ms leves o ms fuertes. Distinguimos entre los efectos secundarios que aparecen en la primera fase del tratamiento con neurolpticos y los efectos secundarios de stos en casos de medicacin de larga duracin. La mayora de los efectos secundarios aparecen en las primeras semanas del tratamiento. Hay que mencionar especialmente el cansancio, la sequedad de boca, los mareos y el aturdimiento, los trastornos circulatorios y de la vista, estreimiento y dificultades para orinar. Algunos otros efectos secundarios pueden mantenerse por un tiempo ms largo o incluso comenzar ms tarde. Todos los efectos secundarios estn descritos en los papeles de instruccin incluidos en las cajetillas de los medicamentos. A menudo, estas descripciones causan una profunda inseguridad a los afectados y sus familiares, por lo que es muy importante darles informaciones precisas. Otros efectos secundarios que pueden aparecer son: espasmos musculares, sndrome de parkinson producido por la medicacin, Acatisia, discinesias tardas, los neurolpticos aumentan la sensibilidad a la luz solar, Aumento de peso, Limitaciones en el mbito sexual: a ellas pertenece la prdida de excitabilidad normal. Pero algunos medicamentos tambin pueden provocar lo contrario, es decir una excitacin constante. Para las mujeres es especialmente tener en cuenta que la toma de neurolpticos lleva a irregularidades en la menstruacin o incluso a amenorreas.

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Hay que mencionar que existen contrarestantes para radicar los efectos secundarios, adems la terapia farmacolgica, para el tratamiento de la esquizofrenia no se basa nicamente en antipsicticos, estos suelen ir acompaados de antidepresivos, ansioliticos, estabilizadores del humor. Rehabilitacin Psicosocial: El tratamiento psicofarmacolgico es esencial en el tratamiento de la esquizofrenia y dems psicosis, pero es necesario un buen soporte teraputico para la buena evolucin de la enfermedad, este soporte es la rehabilitacin psicosocial. Por poner un ejemplo, comento que de nada sirve que el paciente tome su tratamiento si su nica actividad es estar todo el da en la cama, o que tenga prescrita una medicacin y por falta de conciencia de enfermedad y de control no se la tome, estos son algunos ejemplos de los muchos que vemos lo que trabajamos en rehabilitacin de estos enfermos que tienen un diagnostico y no saben qu les pasa y por qu su vida no puede ser igual que antes. Padecer un trastorno psictico no puede ser el obstculo que impida el desarrollo de roles sociales valiosos, como el trabajo o al menos una ocupacin, vivienda, relaciones interpesonales y afectivas, consideracin social y utilizacin de recursos comunitarios. La rehabilitacin se entiende hoy como la proporcin de la ayuda que requiere la persona para el desempeo psicosocial. Los centros de rehabilitacin psicosocial se enmarcan dentro del modelo comunitario, se trabaja con el enfermo en su contexto familiar y no en una institucin. Se va a tratar de disminuir o eliminar el dficit o deterioro en las distintas reas que impiden una integracin normal del paciente en su medio, entrenando las habilidades que le permitan una mayor autonoma e integracin social, mejorando la calidad de vida del enfermo y de su entorno social y familiar. Para cada paciente se realiza un plan individualizado de rehabilitacin diferente dependiendo de su enfermedad, estado, deterioro, conductas problemas y situacin social y laboral. se trabajan las siguientes reas: Psicoeducacin del paciente y de la familia: Proveer de una informacin actualizada y comprensible acerca de la enfermedad mental, enseando a discriminar los sntomas, prodrmos, importancia de la medicacin antipsictica, tomar conciencia de enfermedad, aceptndola y aprendiendo a vivir con ella. Habilidades sociales: trabajar mediante actividades en grupo tcnicas gratificantes y educativas del trato social. su escalonamiento progresivo va desde la configuracin de pequeos grupos para jugar o realizar tareas cooperativas hasta el entrenamiento en habilidades sociales especficas, como pedir favores, aceptar criticas, habilidades conversacionales... Educacin para la salud: fomentar la salud como un bien que se puede obtener activamente. se trabaja mediante mdulos, los cuales son: Sexualidad, alimentacin, sueo, prevencin de la ansiedad, autoestima y autoimagen, capacidades cognitivas.

Orientacin y tutora: orientar y aconsejar acerca de cualquier duda problema que presente el usuario y no pueda ser tratado desde los programas elaborados en el mbito grupal, evaluar la consecucin de los objetivos previamente marcados para usuario. Actividades de la vida diaria: la intervencin se refiere a provocar la adquisicin y mantenimiento de una amplia gama de habilidades necesarias para la vida cotidiana, esto se realiza mediante programas como cuidado personal, actividades domsticas y orientacin cultural 95

Desenvolvimiento personal: desenvolvimiento del paciente en su ambiente comunitario: realizar trmites de la vida diaria, favorecer su orientacin a la realidad social, cultural, deportiva, poltica, ensear recursos para buscar empleo. Actividades deportivas: estimular fsicamente al usuario mediante tcnicas deportivas al mismo tiempo que se trabajan tcnicas de coordinacin, trabajo en grupo, aseo e higiene. Otras reas: prestaciones socioeconmicas y sanitarias, formacin laboral, alternativas residenciales, uso del tiempo libre, educacin de la persona afectada, Ocupacin y apoyos. (Cidoncha) CAPTULO 6 PSICOPATA CARACTERSTICAS. La personalidad psicoptica es una entidad clnica vlida que identifica a un sujeto con caractersticas psicolgicas particulares. (Marchiori, 1973). El psicpata es una persona sin sentimientos; no experimenta complejo alguno, incapaz de aprender de modo que la amenaza de la pena o la imposicin de sta no lo hacen modificar en el futuro. No puede controlar sus impulsos, ni prever las consecuencias de sus actuaciones anticipadamente. (Garca-Pablos de Molina, 1999). Se puede definir como los estados mentales conscientes, aunque no siempre reconocidos por el entorno, que disfrutan su adaptacin social y tica al medio y escasamente influibles por la teraputica psiquitrica. Psicopata es una personalidad socioptica incorregible. (Henderson, citado por Solrzano, 1990). Psicopata es una persona altamente asocial, agresiva e impulsiva, que carece de sentimientos de culpa y que es incapaz de crear lazos de afectos duraderos con otras personas. (Cleckley, citado por Solrzano, 1990). La Asociacin Psiquitrica Americana define la personalidad psicoptica como una persona cuya conducta es predominantemente amoral y antisocial, que se caracteriza por sus acciones impulsivas e irresponsables, encaminadas a satisfacer sus intereses inmediatos y narcisistas, sin importar las consecuencias sociales, sin demostrar culpa no ansiedad. Sus caractersticas son: Aparicin precoz de la sintomatologa Presenta conductas antisociales repetidas (robos, bigamias, abusos, estafas, accidentes de circulacin, embriaguez, mentiras, lesiones personales, etc. No experimenta sentimientos de culpa, medio vergenza ni angustia por sus conductas

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Presentan falta absoluta de autocrtica con gran habilidad para justificar su comportamiento. No encuentran nada censurable en su conducta y les falta razonamiento. No aprenden de las experiencias vividas ni de los castigos recibidos (por eso son delincuentes reincidentes). Son anormativos. No admiten ninguna norma social. Tiene dificultades de reinsercin familiar, profesional. No duran en los empleos, ni en los colegios, de donde los despiden fcilmente. La poligamia es la norma de ellos Los estados conflictivos los atraen. Las palabras abstractas y rimbombantes son su predileccin Tienen gran poder de conviccin y de sugestin, por esta razn son buenos vendedores, pues fcilmente enredan a las personas. Tiene un gran encanto externo y notable inteligencia Tiene reacciones desproporcionadas al estmulo, por un simple pisotn, pueden disparar un arma No pueden seguir un plan de vida organizado Son egocentristas e impermeables al amor y los estados afectivos Son agresivos e impulsivos en sus actos No pueden mostrar genuino inters por los dems Sus relaciones sociales son superficiales, pero exigentes y complicadas Toleran mal las frustraciones y la soledad, se sienten ms en grupo Son inestables, que los llevan al inconformismo Tiene promiscuidad sexual con crueles experiencias. Sus relaciones sexuales son fortuitas y fras, porque son incapaces de dar amor, aunque si reclaman mucho de los dems. Sus experiencias sexuales las tienen a edades muy tempranas. Son irresponsables y usan la mentira con gran frecuencia No prevn las situaciones. Les falta previsin, hacen que tengan comportamientos inesperados salidos de lo normal. Tienen una adolescencia salvaje.

Machiori (1989) expone las caractersticas psicopatolgicas del psicpata en los siguientes trminos: Es una persona con una marcada inestabilidad en todas sus conductas, que proyecta una personalidad con una gran conflictiva interna que se traduce especialmente en la relacin interpersonal agresiva y autodestructiva. Presenta dificultades en el pensamiento, en especial en relacin a un pensamiento lgico, debido a que se mueve en un plan bastante inmaduro e infantil. Existen alteraciones en el desarrollo de la simbolizacin que afectan la posibilidad de formular el pensamiento verbalizado. El juicio est en desconexin con la realidad y esto posibilita las fantasas y ansiedades persecutorias. La comunicacin es inestable y predomina un contenido verbal sdico e infantil; tiende a una manipulacin y burla de las personas, especialmente en el plano familiar.

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El lenguaje en particular, propio de una subcultura directiva es un lenguaje concreto, cortado, autoritario. Es inestable en su comportamiento y tiene una enorme facilidad de pasar ala accin El sentimiento de culpa est muy disminuido en el psicpata, con escasa capacidad para experimentar emociones normales de depresin La angustia que aqu se manifiesta est proyectada por una bsqueda constante de una relacin de dependencia, por lo comn se manifiesta a travs de sus conductas agresivas y sdicas que le proporcionan un alivio a sus estados de angustia y ansiedad Frente a los dems, el psicpata parece fro, duro, rgido, pero es una coraza externa para protegerse de sus sentimientos infantiles. Existen fuertes sentimientos internos de minusvala e inferioridad, de ah la necesidad de un comportamiento agresivo para equilibrar en el plano de la fantasa y su narcisismo. El psicpata no presenta trastornos en la orientacin espacio temporal, pero es notoria su falta de consideracin real de la dimensin temporal, ya sea del presente, de la relacin o del futuro. En su conducta no sigue ningn plan o meta establecida o deseada. El psicpata presenta una alteracin de la conciencia que lo conduce a perturbaciones en su adaptacin social. Especialmente son diferentes a lo que piensa de los dems y muestran tendencias a las relaciones superficiales. No presentan alteraciones en el plano de la percepcin, memorias conacin La atencin es dispersa, disminuidas por una gran inestabilidad. La adaptacin a la realidad es especial debido a que prevalece sus deseos a las fantasas y por lo tanto, no se puede adaptar al medio ambiente familiar y social o a la cultura en que sirve porque su interpretacin de la realidad es fantaseada. Es hiperactivo, se mueve constantemente y busca nuevos ambientes y situaciones. Se advierte el deterioro en el plano moral y tico y existe una acentuada distorsin de los valores y de la cultura al cual pertenece. Marca su cuerpo a travs de tatuajes y cortes que son conductas de identificacin y autodestruccin. La influencia del tatuaje como alteracin del esquema corporal es importante y sumamente significativo. Especialmente como expresin de la bsqueda de su propia identidad, de su necesidad de identificacin: el tatuaje es una forma de comunicacin de sus propios conflictos a travs de un lenguaje simblico, pero tambin es una proyeccin de auto castigo.

Por otro lado, los psiclogos y psiquiatras forenses, los han perfilado de la siguiente manera: Normalmente se tratan de hombres jvenes (aunque tambin hay una lista de jvenes mujeres psicpatas, que representan el 11% de las cuales la mayora son lesbianas). La mayora son de raza blanca Atacan preferentemente a las mujeres El primer hecho lo cometen antes de cumplir los 30 aos de edad Infancia traumtica por abandono, malos tratos fsicos, psquicos o sexuales. Tendencia al aislamiento de la sociedad y tratar de vengarse de ella

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 Tienen un mundo imaginario lleno de fantasas mejor que real (dentro de su mente). No distingue entre fantasa y la realidad. Se siente amo del mundo Revive con cada vctima los abusos sufridos, identificndose con el agresor. Tiene contacto con la vctima: utiliza armas u objetos de diversa ndole, estrangula, golpea. El uso de arma de fuego no es frecuente entre los psicpatas. Finge emociones que no siente Busca propia placer Solitario Manipulador Puede parecer sociable y de aspecto encantador Cree que todo le est permitido. Particular sentido de la libertad Se excita con el riesgo prohibido Humilla a sus vctimas para recobrar la autoridad y realizar su autoestima Cuando su actuacin es organizada, prepara sus actos minuciosamente sin dejar postas, dificultando su captura. El psicpata desorganizado si deja pistas y comete errores, facilitando su captura Una vez capturados suele confesar, a veces atribuyndose ms vctimas, dando su afn de protagonismo y celebrando Tendencia lcida a jugar con la polica, desafindola y sintindose superior. En el caso de mujeres psicpatas, bsicamente se caracterizan de la siguiente forma: Son menos violentas Raramente sus actos tienen connotaciones sexuales Usan mtodos discretos y sencillos para atacar El veneno es el recurso ms utilizado para actuar Son metdicas y muy cuidadosas.

La historia registra casos de mujeres de frgiles rostros, unos inspiradores de ternura y otros de compasin, en cuyas mentes se ocultan verdaderas psicpatas destructivas. (E, 2000) 6.2 CLASIFICACIN Schneider realiza una tipologa no sistemtica de las personalidades psicopticas entre la cuales son posibles variaciones y combinaciones. As mismo existen graduaciones desde el simple rasgo al tipo acentuado, por lo tanto lo clasifica en: Hipertmicos: Individuos con estados de nimo fundamentalmente alegre, temperamento vivo (sanguneo) y activos. Pueden ser eficientes pero carecen de firmeza y profundidad, son poco confiables, con poco sentido crtico y fciles de influenciar. Muestran un ingenuo sentimiento de suficiencia y son optimistas. Existen los hipertmicos excitados, sin nimo alegre. Los hipertmicos son especialmente incluibles

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dentro del crculo psicoptico en calidad de hipertmicos pendencieros o como hipertmicos pendencieros. Psicpatas depresivos (PD): Los PD sufren bajo un estado de nimo depresivo, bajo una concepcin pesimista, o por lo menos escptica de la vida. Falta la capacidad para alegrarse ingenuamente. En todo se ve el lado malo, nada parece lmpido. Las experiencias penosas se viven de un modo profundo y persistente y conducen a crisis. Los acontecimientos alegres no revierten estos estados. Si un impacto exterior negativo es superado, es reemplazado por nuevas preocupaciones, frecuentemente relacionadas a motivos muy lejanos. En estas personas una pena no acostumbra a ser ahuyentada por una alegra, sino por otra pena. El depresivo posee diversas mscaras y disfraces, a veces parecen alegres y activos. Muchos PD son infatigables, activos y serios cumplidores de sus deberes; mas no les alegra ningn xito y todo reposo trae consigo el peligro de la irrupcin de los fantasmas reprimidos. Algunos consideran sus sufrimientos como un mrito y una distincin con respecto a los que tienen una vida sencilla. Son de cultivar lo pequeo, porque lo grande parece dudoso. Existen variantes melanclicas, personalidades blandas, bondadosas y al mismo tiempo tmidas y fciles de desanimar, y variantes melanclicas malhumoradas, fras gruonas, obstinadas, desconfiadas, irritables, criticonas; tambin existen depresivos malvados que se complacen en hacer dao. Aqu puede adoptar un aspecto fantico el pesimismo frente al destino: se siente alegra cuando las cosas marchan de nuevo mal. Psicpatas Inseguros de s mismos (PI): Son personas con ntima inseguridad y con deficiente confianza en s mismas. A veces sobrecompensan con aspecto exterior muy seguro, incluso arrogante, a veces llamativo. Esto pude aplicarse en las personas cuya seguridad radica en el propio fsico o en el terreno de lo social. Los escrpulos y sentimientos de insuficiencia suelen repercutir en la conducta tica. Estn siempre pugnando con remordimientos y escrpulos de conciencia y se echan la culpa de todo cuando fracasan. Dentro de este grupo estn los que Kretschmer llam sensitivos, proclives a los desarrollos paranoides. Los PI viven en constante temor de haber descuidado algo o de haber realizado algo mal. Psicpatas anancsticos (PA): Las ideas obsesivas desvalorizan. Frecuentemente existe un cambio constante de contenidos diversos, que continuamente retornan, y, de este modo siempre se halla una obsesin presente en la conciencia del PA. La angustia ante la posibilidad de que pueda surgir una obsesin permanente constituye tambin una obsesin. Esto hace que se adopte todo gnero de medidas de precaucin y defensa, que muchas veces resultan incomprensibles y extraas al observador. Los contenidos de las obsesiones dependen de la tendencia, las valoraciones y la biografa del sujeto. Tales ocurrencias obsesivas surgen a partir de un constante sentimiento de culpa e insuficiencia propio de una personalidad insegura de s misma. A veces est la sensacin y no el contenido. A una anancstica se la encuentra en cierta ocasin presa de la ms intensa angustia y hacindose autorreproches, al preguntrsele de qu era lo que tena que reprocharse dice pues no lo s todava!. Hay presencia de impulsos y compulsiones. Psicpatas Fanticos (PF): Presentan sentimientos sobrevalorados individuales, ideativos o transpersonales, son activos y expansivos. El fantico personal querulante lucha por su derecho real o supuesto: el fantico idealista lucha o realiza manifestaciones a favor de su programa. Existen tambin fanticos silenciosos, excntricos, como sucede con algunos adeptos a sectas. 100

Psicpatas necesitados de estimacin (PNE): Son los que quieren aparentar ms de lo que son. Son inautnticos y fatuos. Pueden mostrarse como excntricos, con el fin de llamar la atencin, adoptar un aspecto exterior llamativo u opinar ideas controvertidas. Son de autoalabarse, pueden referir historias o representar escenas en que se realce la propia personalidad usando una profusa imaginacin, si esta cualidad es intensa pueden caer en la pseudologa fantstica (mitomana): con el afn de representar un papel que le es negado en la vida real, el pseudlogo hace teatro ante los dems y ante s mismo. Cuando el acento se pone en actuar para obtener un beneficio material estamos frente a un estafador. El pseudlogo no abandona el terreno de la realidad (no es un delirante). Los PNE al ser inautnticos tienen dificultad en relacionarse adecuadamente con los dems. Suelen idolatrar sbitamente a una persona para pasar rpidamente a la indiferencia o a la calumnia. Si uno deja de admirar a esta gente, pronto se les hace uno aburrido. Psicpatas lbiles de nimo (PLA): Tienen rpidas oscilaciones de nimo, a veces resulta difcil distinguir si son reactivos, si se hallan estos cambios psquicamente motivados. Pueden tener acciones impulsivas como huidas o excesos de bebida. Psicpatas Explosivos (PE): Son excitables hacia el exterior ante el menor pretexto, irritables, fcilmente montan en clera. Sus reacciones son primitivas en el sentido de Kretschmer. Cualquier palabra los hiere y reaccionan insultando y con violencia. Psicpatas desalmados: Carecen, o casi, de compasin, vergenza, sentido del honor, remordimiento, conciencia. Son con frecuencia de un modo de ser sombro, fro, grun, y segn sus actos: impulsivos, brutales, crueles. No hablamos aqu de debilidad mental moral. Los desalmados son fundamentalmente incorregibles e ineducables. Existen tambin los desalmados absolutamente sociales, naturalezas duras como el acero y que caminan sobre cadveres. La inteligencia es frecuentemente notable en estos casos. Psicpatas ablicos: Son personas sugestionables, faltos de voluntad, fcilmente accesibles a la influencias. Inestables. Kraepelin los denomin inconstantes. Moldeables: son como plumas al viento, hombres de temperaturas variables con el ambiente. Pueden ser guiados por los buenos pero tambin en otro sentido, como deca un padre: mi hijo es como una esponja absorbe todos los malos ejemplos de su alrededor. Psicpatas astnicos: Se sienten psquicamente insuficientes, con escasa capacidad de rendimiento, de concentracin, de memoria. Tienen vivencias de extraamiento: todo el mundo perceptivo, el propio obrar, todo cuanto sienten, se les parece irreal, lejano, falso. Frecuentemente cosas sin importancia los acobarda. Otros sobrestiman los pequeos malestares y los amplifican. Se quejan de fatiga, insomnio, cefaleas, trastornos cardacos, vesicales, menstruales y otros. (Schneider, 1980)

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6.3 CONDUCTAS TPICAS. El psicpata puede tener tres tipos de conductas: Accionar normal: es su parte adaptada al patrn conductual normal. No se le nota la psicopata. Aqu, la conducta o comportamiento se aproxima o coincide con el patrn de comportamiento esperable para la mayor parte de la poblacin. Accionar psicoptico: Es la manifestacin de sus conductas psicopticas. L a ejerce sobre determinadas personas, complementarios o vctimas y en determinadas situaciones. Tormenta psicoptica: Es la conducta psicoptica desestabilizada. La inestabilidad emocional y tensin interna son tan grandes, que el psicpata trata de equilibrarla a travs del rito psicoptico, de un grupo de conductas repetitivas (esto es el patrn conductual psicoptico). En este punto, hay impulsos y automatismos, una intensa descarga de la tensin interna sobre lo externo. No puede parar sus acciones hasta lograr re-estabilizarse. La forma que toma esta desestabilizacin depender del tipo y grado de psicopata. Aqu es donde se producen los homicidios seriales o extremadamente crueles, las violaciones, destrucciones y tambin los suicidios. Es donde el psicpata de tipo asocial deja su sello, su marca personal.

Los comportamientos psicopticos se caracterizan por ser errticos, irracionales, absurdos e inexplicables. Suelen ser en general, antisociales y algunos claramente criminales. Son inmorales, humillantes para una o ms personas, vejatorios para la dignidad humana. Glenda Crinigan (2002) realiza una diferenciacin entre psicopata y rasgos o comportamientos psicopticos, ya que no siempre los comportamientos psicopticos son obra de psicpatas. En muchas oportunidades nos encontramos con personas que no han desarrollado plenamente esta condicin y han adoptado formas psicopticas de relacionarse con los dems. O sea, personas no psicpatas que han aprendido normas psicopticas que afectan una parte de su vida, mas no la totalidad de su personalidad. Simplemente se comportan, en determinadas ocasiones, de la manera que se espera se comporte un psicpata. La diferencia es que, la mayor parte de las veces, individuos normales se comportan psicopticamente para conseguir algo; en cambio, el psicpata se comporta psicopticamente porque esa es la gratificacin. Incluso las conductas criminales no son siempre obra de psicpatas. La diferenciacin que acabamos de realizar es muy importante, principalmente para el profesional que tenga contacto, ya sea con un psicpata o un individuo con rasgos psicopticos, por que de esto depender mucho el modo de abordaje en el tratamiento as como los posibles resultados, recordando que estamos hablando de diferentes tipos de personalidad. En el caso de que la persona en tratamiento sea un complementario, o sea, alguien que se relaciona o relacion con un individuo de estas caractersticas, la distincin tambin ser de importancia. No es lo mismo que un paciente se vincule con alguien con cierto nivel de empata, culpa y de posibilidades de cambio que carezca de ellas. (Garrido, 2000) En el DSM IV se menciona que la psicopata pone nfasis en los patrones de conducta antisocial, y utiliza el trmino de trastorno de la personalidad antisocial para referirse a la psicopata. Algunas conductas mencionadas son deshonestidad, impulsividad o incapacidad para planificar el futuro, irritabilidad y agresividad, despreocupacin imprudente por su seguridad y por la de los dems. Irresponsabilidad persistente, falta de remordimiento. Presenta tambin un conducta sexual promiscua, 102

muchas relaciones maritales breves, versatilidad delictiva, presenta adems una conducta antisocial o impulsiva. 6.4 LENGUAJE DE ACCIN. En la afasia semntica, explica Cleckley, en la que la lesin es central en relacin a otras afasias, habitualmente hay una mejor produccin de palabras y frases que en las afasias verbales o sintcticas, pero stas tienen muchas veces un significado incongruente. El paciente puede enunciar claramente sentencias gramaticales pero estn desprovistas de cualquier intencin. El discurso interior est gravemente mutilado y el individuo no consigue formular nada pertinente o con sentido dentro de su propia conciencia. No puede expresar su mensaje por gestos o aproximaciones verbales porque le falta la experiencia interna en la que el mensaje se genera. Es decir, el lenguaje no representa o expresa algo con significado. Puede decirse que el grave trastorno del lenguaje producido por la afasia semntica est enmascarado por la produccin mecnica de un discurso bien construido pero adulterado, que se realiza de forma independiente por un aparato externo que est virtualmente desconectado de los propsitos internos. Parece representar intenciones humanas internas, pensamientos o emociones, pero en realidad, tras un discurso gramaticalmente correcto hay poco o nada simbolizado o comunicado. Ayudndose de esta analoga, Cleckley formula un concepto de trastorno de personalidad en el que los niveles de funcionamiento de la persona ms profundos y menos obvios pueden compararse y contrastarse con aspectos ms superficiales de la conducta. Aparentemente en el psicpata se observa una normalidad que puede despistar al que busca un trastorno, nada sugiere inadecuacin o fragilidad moral. Su mscara, defiende Cleckley, es la robustez mental, sin embargo padece una patologa que hace que se manifiesten conductas mucho ms impredecibles que las realizadas por un psictico. En las afasias semnticas se pierde el significado y el sentido adecuado de las cosas como un todo en el campo del discurso, aunque tcnicamente la mmica del lenguaje permanece intacta. As, tambin, en la mayora de los psicpatas el significado y el propsito de los esfuerzos de una vida y toda la experiencia subjetiva, estn afectados sin que exista un dao obvio en la apariencia externa o en las reacciones superficiales de la personalidad. Hay algo en el lenguaje y habla de los Psicpatas que tambin es sorprendente: Su frecuente utilizacin de afirmaciones contradictorias o inconsistentes pero que suelen pasar desapercibidas sin que las detectemos. Algunas investigaciones dan una clave de esta extraordinaria habilidad para mover las palabras y a las personas con tanta facilidad. Ejemplos: Agrego aqu un cuento de Marco Denevi que trata, precisamente, del valor sugestivo de las palabras: Crimen perfecto, por Marco Denevi La seora Smithson, de Londres (estas historias siempre ocurren entre ingleses) resolvi matar a su marido, no por nada sino porque estaba harta de l despus de cincuenta aos de matrimonio. Se lo dijo: - Thaddeus, voy a matarte. - Bromeas, Euphemia -se ri el infeliz. - Cundo he bromeado yo? - Nunca, es verdad. - Por qu habra de bromear ahora y justamente en un asunto tan serio? 103

- Y cmo me matars? - sigui riendo Thaddeus Smithson. -Todava no lo s. Quiz ponindote todos los das una pequea dosis de arsnico en la comida. Quizs aflojando una pieza en el motor del automvil. O te har rodar por la escalera, aprovechar cuando ests dormido para aplastarte el crneo con un candelabro de plata, conectar a la baera un cable de electricidad. Ya veremos. El seor Smithson comprendi que su mujer no bromeaba. Perdi el sueo y el apetito. Enferm del corazn, del sistema nervioso y de la cabeza. Seis meses despus falleci. Euphemia Smithson, que era una mujer piadosa, le agradeci a Dios haberla librado de ser una asesina. 2.- Un hombre que estaba en prisin por robo y al que se interrog si haba cometido alguna agresin violenta, respondi: "No, nunca, pero una vez tuve que matar a alguien". Una mujer que tena un largo historial de amantes, entre ellos, alguno casado...estaba criticando a otra por ser la amante de un hombre casado, al presentarle su contradiccin respondi: "Qu ests diciendo?, no tienes ni idea, es diferente. Todos los que han tenido experiencias con Psicpatas saben que su lenguaje es de dos dimensiones. Un analoga con las personas daltnicas puede ser til aqu. Estas personas utilizan estrategias especiales a pesar de que no pueden distinguir los colores, por ejemplo, pueden decir que el semforo est rojo, pero en realidad saben que la luz superior del semforo indica "stop", aunque no pueden verla, y saben tambin que todo el mundo la llama "roja". De esta forma, una persona que no puede ver los colores, mediante este mecanismo de adaptacin es virtualmente indetectable entre la gente cuya visin es normal. Los Psicpatas usan las palabras emocionales de la misma manera que las personas que no pueden ver los colores utilizan palabras sobre colores. Los Psicpatas no solo aprenden a usar las palabras ms o menos de forma apropiada, tambin aprenden a actuar o imitar los sentimientos. Pero nunca los sienten. Esta cualidad de las mentes de los Psicpatas se ha investigado con Tests de asociacin de palabras y EEG. Los Psicpatas responden a las palabras con contenido emocional de la misma forma neutral, por ejemplo, la respuesta evocada por una palabra que tendra cierto impacto emocional como "cncer" y otra neutra como "mesa" es la misma. Como escribe el Dr. Hare: "He hablado del papel del "dilogo interno" en el desarrollo y operatividad de la conciencia. Son los pensamientos, imgenes y dilogo interno cargados emocionalmente los que forman la conciencia, son responsables de su poderoso control sobre nuestro comportamiento y generan culpa y remordimientos por nuestras malas acciones. Esto es algo que los Psicpatas no pueden entender, para ellos, la conciencia es poco ms que una comprensin intelectual de unas reglas que se han inventado otros - solo palabras vacas. Los sentimientos que dan fuerza a estas reglas no existen en los Psicpatas".

Adems el Psicpata no es consciente de su propia pobreza emocional y asume que todo el mundo es igual...y no se equivoque, no va a herir su sensibilidad, porque no tiene! Pueden hacer ver que tienen sentimientos si les conviene para sus objetivos o para conseguir lo que quieren. Pueden verbalizar 104

remordimientos, pero sus acciones contradicen sus palabras. Ellos saben que "arrepentirse" es importante y que "pedir perdn" es til y pueden utilizar estas palabras, aunque generalmente con palabras que parece que culpan a la vctima por necesitar que le pidan perdn. Para ellos es un JUEGO, y a no ser que conozcamos las reglas de cmo piensan, seguirn usndolo con resultados devastadores. La gente normal sufre cuando es tratada con crueldad y dureza, los Psicpatas solo fingen que sufren para manipular cuando no consiguen lo que desean.

Otro estudio interesante trata de cmo los Psicpatas gesticulan cuando hablan. El movimiento de las manos dice a los investigadores mucho sobre lo que llaman unidades de pensamiento, estos estudios indican que los pensamientos e ideas de los psicpatas estn organizados en pequeos paquetes mentales. Estos son tiles para mentir pero hacen imposible tratar con pensamientos profundos, complejos, coherentes y generales. Toda la investigacin en la Psicopata muestra que su mundo interno es banal y carente del detalle y la profundidad del mundo interior de la gente normal. Lo cual explica tambin las incoherencias en sus discursos. Es parecido a ver una pelcula es la que una escena est filmada bajo un cielo nublado y la siguiente que se supone le sigue, est rodada bajo un sol radiante. Algunos espectadores - como las vctimas de los Psicpatas- puede que no se den cuenta de la discrepancia, especialmente si estn muy metidos o enfrascados en la accin de la pelcula. Los Psicpatas tambin son famosos por no responder a las preguntas, responden cualquier otra cosa o de una forma en que la pregunta original queda sin responder.

Tambin parte de su narrativa es difcil de comprender, lo cual sugiere una organizacin errnea de la actividad mental. No es lo que dicen si no cmo lo dicen, lo que nos da una pista de su verdadera naturaleza. Pero aqu volvemos al principio: si su forma de hablar es tan extraa, porque personas inteligentes son engaadas por ellos? por qu fallamos a la hora de detectar sus inconsistencias?

Parte de la respuesta es que las rarezas son tan sutiles que nuestro modo de escuchar normal no las detectar. Podra ser que las palabras que faltan o estn dispuestas de una forma extraa sean automaticamente reinterpretadas por nuestros cerebros, de igual forma que cuando vemos una seal de trfico que pone "st_p", llenamos el hueco con una "o". Algo as pasa con el Psicpata y la vctima, nosotros "rellenamos" la "humanidad y coherencia" que falta en el lenguaje psicoptico con nuestras propias creencias basadas en lo que pensamos y sentimos....y as, estamos convencidos de que es una gran persona, como nosotros. Estamos condicionados a operar con confianza y dar el beneficio de la duda

Los Psicpatas ven cualquier relacin social como una oportunidad, un combate o una prueba de voluntades en la que solo puede ganar uno. Sus motivos son: manipular y conseguir algo, de forma implacable y sin remordimientos. (Hare)

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La marca de la casa del Psicpata es el uso de la gente que est sola, insegura, marginada, mayor o vulnerable. Un Psicpata entrevistado por el equipo del dr, Hare dijo de forma bastante sincera: lo primero que hago es observarte, busco un ngulo, una grieta, me imagino qu es lo que necesitas y te lo doy. Despus te tocar pagarme...y con intereses, te apretar las tuercas.

Otro Psicpata admiti que nunca buscaba a mujeres atractivas como objetivos, solo le interesaban aquellas que estaban solas o eran inseguras. Afirmaba que poda oler a una persona necesitada "igual que un cerdo husmea una trufa" Una de las psiclogas de un hospital mental cuya vida fue destruida por un paciente psicoptico despus de que este le limpiara la cuenta del banco y copiara sus tarjetas de crdito antes de desaparecer, explic cmo haba pasado: Dijo que se senta vaca y que simplemente sucumbi a sus dulces palabras y caricias verbales. Como ya sabemos, estas palabras son moneda barata para el Psicpata, pueden decirte tienes todo mi apoyo o te quiero solo para dar buena impresin. En realidad esto no significa nada para ellos, pero algunas personas se sienten tan solas y desesperadas que incluso las imitaciones son mejor que nada. (Garrido, 2000) 6.5 EL TIEMPO DE ESPERA. El psicpata cual buen cazador sabe manejar los tiempos, y maneja muy bien la espera. Otra vivencia que genera el psicpata es el misterio, la incgnita. El ser humano necesita explicaciones, necesita aferrarse a las creencias, no puede tolerar mucho la incertidumbre. Los psicpatas son duchos en tolerar la incertidumbre, manejan el misterio, la incgnita y mantiene en vilo al otro. Forja una tensin especial en todos los que conviven con l o estn en relacin directa con un psicpata. Aunque la mente del Psicpata es calificada por la Psiquiatra como enferma, no se le considera un loco, porque su actuacin demuestra que est ubicado en el tiempo y en el espacio, acta inteligentemente sin dejar rastros ni pistas en lo que tcnicamente se llama manejo limpio de la escena del crimen. Haber permanecido en el misterio desde 1986 lo demuestran. Nosotros conocemos a las otras personas globalmente, no nos ponemos a estudiar a las personas que tenemos al lado, lo asimilamos por contigidad y por continuidad en el tiempo de la relacin, como absorbiendo globalmente el conocimiento del otro; es por eso que a veces estamos aos con una persona sin conocerla a fondo y pasan los aos y hay conductas que nos asombran. En cambio, el psicpata hace un estudio analtico de la otra persona porque es un objeto extrao para l, ste conocimiento analtico a lo largo del tiempo que desde nio hace el psicpata sobre el otro- le va dando un conocimiento sobre tipos y variedades de humanos y especialmente en el aspecto emocional, l aprende como es la gestualidad de lo emocional en el otro y la imita. De esto se sigue que este repetido captar del psicpata, que el psicpata capta las necesidades del otro, no es ms que el producto del aprendizaje realizado, de hacer analogas y distribuir en patrones conductuales y luego asimilar a un individuo desconocido a uno de esos patrones conductuales. Desde luego que este estudio le es sumamente provechoso para manipular y seducir. (Garrido, 2000)

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6.6 TIPOS DE PERVERCIN. Pervertir es perturbar el orden o estado de las cosas, y en su sentido moral es viciar las costumbres, contaminar, prostituir, degenerar, depravar, segn lo define el diccionario. Perverso (aplicado a personas, a sus sentimientos o instintos y a sus acciones) es un depravado capaz de hacer mucho dao a otros y de gozar con su padecimiento. Sexualmente es el que tiene una inclinacin sexual antinatural, dice Mara Moliner. En tonalidad psiquitrica se asigna el trmino perversin a la alteracin patolgica de los instintos, en especial el sexual. El trmino con que se denota actualmente estas cuestiones es el de parafilia (exhibicionismo, fetichismo, pedofilia, masoquismo, sadismo, travestismo, voyeurismo, necrofilia, zoofilia, coprofilia, urofilia, etctera). En la doctrina psicoanaltica se estudia este tema a partir de Freud, 1905, con Tres ensayos sobre teora sexual, donde se menciona que la neurosis es el negativo de la perversin; y ubica su inicio en la fijacin de la libido en etapas progenitales. Es llamativo que esta doctrina no se haya ocupado de la psicopata. Tipos de pervencin: Exibicionismo: Desviacin sexual donde el alardear de s mismo se convierte en el fin en s y en la fuente de gratificacin sensual. La caracterstica tpica de los exhibicionistas es que muestran sus genitales para que, en reciprocidad, les sean enseados los de la persona atacada. Se distingue porque, en vez de preparar al fin sexual normal, lo reprime. Se obtiene excitacin al mostrar los genitales en lugares pblicos a personas que, por lo general son desconocidas. Es importante para el exhibicionista conservar la sorpresa y la observacin forzosa de sus genitales. La excitacin ocurre al anticiparse mentalmente la situacin, y el orgasmo es producido por la masturbacin Fetichismo: Se entiende la perversin sexual, dentro de la cual el impulso sexual se dirige hacia un objeto inanimado tangible y manejable. Algunas veces el objeto es una prenda ntimamente en contacto con la piel, entre los fetiches ms comunes se encuentran los sostenes, ropa interior femenina, medias, zapatos u otra prenda de vestir, y en otras ocasiones, son partes inanimadas del cuerpo femenino. El diagnstico no debe efectuarse cuando los fetiches se limitan a artculos de vestir femeninos para transvestirse o cuando el objeto es estimulante desde el punto de vista genital debido a que ha sido diseado especialmente para este propsito por ejemplo un vibrador. Esta sustitucin se hace en base a otro objeto relacionado con el objeto normal, pero que es totalmente inapropiado para el fin sexual. La excitacin sexual al observar o manipular objetos inanimados, por lo general va acompaada de la masturbacin. El acto sexual se transfiere al objeto, ntimamente ligado al cuerpo. Pedofilia: Se trata de un tipo de perversin donde slo se encuentra perturbado el objeto de la tendencia sexual. Es la presencia de fantasas o conductas que implican actividad sexual entre un adulto y un nio. prepuber, generalmente de 13 o menos aos de edad 2. El nio debe presentar por al menos seis meses, el sujeto debe tener 16 aos o ms siendo por lo menos 5 aos mayor que el nio9. Puede darse de diferentes formas: en relacin a la

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orientacin, puede ser de tipo heterosexual, homosexual o ambas; en relacin a objeto, ste puede ser exclusivamente pedoflico o no. Las conductas de la pedofilia van del simple exhibicionismo hasta la penetracin. El adulto suele ganarse la confianza y el cario del nio y, por lo general, es alguien conocido o familiar, dndose con mayor frecuencia en las nias que en los nios, y otros sujetos prefieren ambos sexos. Algunos pedofilicos pueden limitar su actividad simplemente a desnudos, a observarlos, exponerse frente a ellos, masturbarse en su presencia, o acariciarlos y tocarlos suavemente. Otros, efectan felaciones o cunnilingus, o penetran la vagina, la boca, el ano del nio con sus dedos, objetos extraos o el pene, utilizando diversos grados de fuerza para conseguir estos fines. Masoquismo Sexual: La caracterstica esencial consiste en el acto ( real no simulado), de ser humillado, golpeado, atado o cualquier otro tipo de sufrimiento. Se analiza en conjunto con el sadismo, como una tendencia a causar dolor al objeto sexual o a ser maltratado por l. Su nombre deriva del novelista austraco Leopold Von Sacher-Masoch (1836-1895), quien narra sus experiencias sexuales. El sadismo, por su parte, deriva del francs Marques de Sade, quien tambin cuenta sus historias sexuales. Este trastorno generalmente tiene un curso crnico, el individuo tiende a repetir una y otra vez el acto masoquista. Algunos autores las describen como dos formas expresivas del mismo fin, placer por el dolor, en forma activa (sadismo) o en forma pasiva (masoquismo). Por lo tanto aqu el dolor es el fin en s mismo, tanto el emitirlo como el recibirlo. Tal conducta implica alivio de la culpa generada por el sexo, donde es un requisito que el dolor recibido sea planeado, para la obtencin de placer Sadismo ertico: slo consigue excitacin cuando puede hacer a los dems lo que teme que le hagan a l. Se enfrenta a la ansiedad de castracin y a los impulsos fanticos que dirige hacia los otros. La finalidad de este acto es que la vctima ame al agresor y lo perdone, para liberarse de la culpa; por lo tanto, este amor es primitivo y narcisista. Sadismo criminal: surge como consecuencia de la defusin del Eros y el Thanatos, con la desviacin del ltimo, que se expresa sin la modificacin de la lbido. Masoquismo: evitacin del dolor temido a la castracin gracias al sufrimiento real, debido a experiencias que hayan unido el placer al dolor, creencia que la autocastracin sustituye la castracin verdadera, anticipacin del dao esperado para poder controlarlo y la sumisin como medio inconsciente para obtener la proteccin del padre. Masoquismo femenino: el deseo de ser amada por el padre se expresa en la fantasa de ser castigada por l, originada en los estados precoces del Edipo. Tiene dos finalidades, la de desplazar al exterior el dao que teme del pene malo que ha introyectado y la de que ste destruya lo malo que hay en su interior, contrarrestando la accin de los objetos peligrosos que han sido incorporados. Masoquismo moral: existe un sentimiento inconsciente de culpa, que motiva la bsqueda de sufrimiento y el efecto llamado reaccin teraputica negativa (oposicin al cambio). El masoquismo procede del yo, que pide ser castigado por el super yo, el padre, o por elementos externos

Fetichismo Tranvestista: Se limita al uso de ropas del sexo opuesto. Se refiere a hombres heterosexuales con fuertes impulsos y fantasas de vestirse con ropas femeninas para excitarse, agregado al coito o masturbacin, se imagina que es al mismo tiempo el sujeto masculino y el objeto femenino de sus fantasas sexuales. Este trastorno ha sido descrito slo en varones

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heterosexuales. Es una condicin que puede iniciarse en la niez o adolescencia y tambin con el paso del tiempo. A veces, el uso de las ropas es constante y puede existir una prenda predilecta. Los transvestistas experimentan placer y relajamiento al portar ropas del sexo opuesto y manifiestan fruicin por la sensacin fsica de la ropa y por mirarse al espejo. Le permite al hombre expresar su lado sensual, delicado, gracioso, fino, suave y tierno.

Voyeurismo: Puede considerarse como la forma sexualizada de la curiosidad, convirtindose

esta curiosidad como fin en s. Su caracterstica esencial implica el hecho de observar ocultamente a personas, por lo general desconocidas, cuando estn desnudas, desnudndose o en plena actividad sexual, sin ser l visto. El acto de mirar se efecta con el propsito de obtener una excitacin sexual y por lo general no se busca ningn tipo de relacin sexual con la persona observa. Sin embargo este orgasmo producido por la masturbacin puede aparecer durante la actividad voyeurstica o ms tarde como respuesta al recuerdo de lo observado. (fantasa de tener una experiencia sexual con la persona observada). El voyeurismo adquiere carcter compulsivo, puede ser pasajero pero frecuentemente es de curso crnico

Zoofilia: Se considera zoofilia cuando se encuentra perturbado el objeto sexual de la tendencia sexual hacia los animales, siendo stos el fin especfico de su motivacin sexual. Ya sea en la fantasa o en la realidad Frotteurismo: Es la obtencin de placer exclusivo a travs del frotamiento de los rganos genitales contra el cuerpo de una persona desconocida y sin su consentimiento, y a veces utiliza las manos y acaricia a su vctima, se realiza en lugares pblicos y concurridos. Esta conducta no es preludio de actividad sexual; en su mayora, la masturbacin acompaa al recuerdo de tal situacin. Gerontofilia: Obtencin de placer ertico con personas seniles. Necrofilia: Obtencin de placer ertico con cadveres. Klismafilia: Erotismo con el uso de enemas. Urolagnia: Erotismo con la manipulacin de orina. Coprofilia o coprolagnia: Erotismo con la manipulacin de las heces Osmalagnia: Erotismo asociado a los olores nauseabundos. Ofolagnia: Erotismo provocado por canciones o ruidos erticos. Vampirismo: Erotismo provocado por la sangre de las heridas. Cleptolagnia: Placer ertico que se despierta con el hecho de robar Pirolagnia: Placer ertico asociado a los incendios. Dentrofilia: Erotismo con plantas, rboles y vegetales. Pigmalionismo: Bsqueda de situacin sexual con las estatuas.

6.7 CONFLICTIVAS QUE ENCUBREN Modo asociativo: Se da cuando un psicpata entra en relacin con otro psicpata y este tipo de asociacin surge cuando el proyecto que debe realizar lo supera como individuo. Es as que se unen dos o ms personas con caractersticas similares, con el nico fin de lograr un determinado objetivo. Como estamos hablando de personas altamente narcisistas, egocntricas, la relacin es tensa, y el equilibrio se mantiene nicamente mientras persista el objetivo. En esta forma de relacin se expresan intereses comunes. Ambos psicpatas se necesitan por poseer talentos distintos y necesarios para conseguir ciertos fines. Aqu se negocian las reas de poder y el eje tensional pasa por el objetivo a cumplir. Es 109

una relacin objetivamente utilitaria por ambas partes y ambos conocen esta situacin claramente. Cuando se concluye el proyecto se acaba la relacin. (Marietn, 2005) Modo tangencial: Es decir, cuando el psicpata se encuentra con la vctima ocasional. La misma palabra, derivada de tangente, explica la idea principal de esta forma de relacin. Son dos personas que tienen un encuentro puntual, ocasional. Generalmente se desarrollan acciones de tipo delictivas, tales como un robo, una violacin, estafa, etc. Y, por lo tanto, suele haber cierta coercin. Es un encuentro inesperado y no previsto para el otro. Es, tal vez, el nico caso en que podemos hablar de modo preciso de una relacin de tipo vctima -victimario. Modo complementario: cuando el psicpata encuentra su complementario, o el complementario encuentra su psicpata. La relacin es un ida y vuelta entre ambos integrantes; o sea, los dos participan activamente para mantener el vnculo. De hecho, veremos que el complementario se presenta como alguien que llega para completar los huecos y saciar ciertas necesidades del psicpata y, a su vez, encuentra en el psicpata el ser especial que le llena sus vacos y trae a la superficie sus insatisfacciones ms profundas, ms ocultas, ms oscuras, ms instintivas. (Marietn, 2005) Podramos realizar una metfora, comparando esta modalidad de relacin con un juego de encastre, en el que la pieza grande se ve incompleta sin la pieza pequea, se nota que all falta algo; y la pieza completa, por su parte, pierde significado si se la contempla aislada. Por lo tanto, ambos se necesitan mutuamente para formar el paisaje total. De la misma forma, el y psicpata y el complementario encuentran en el otro su molde, un lugar en el que pueden desplegar actitudes que, de otra manera, no haran. En otras palabras, encastran perfectamente el uno en el otro. El complementario se convierte en algo accesorio, sin mucha importancia en s, que solo est para perfeccionar otra cosa (o, para ser ms exactos, para perfeccionar a otro), pero que por s mismo no tendra mucho valor. Este es el rol en el que l mismo se ubica y es ubicado en la relacin. Se transforma en una especie de parsito, que comienza a vivir a travs de otro, que siente que el otro le permite existir o valer y que, como veremos ms adelante, por su autoestima socavada, se siente irrelevante, y sin un sentido o valor ms all del que su psicpata le confiera. El psicpata logra activar, iluminar ciertas zonas oscuras del complementario que, pueden deslumbrar a este ltimo, dejndolo perplejo en un comienzo y, hacindolo avergonzar ms tarde por sus propias acciones o pensamientos. Pero todo esto no tiene nada de solidario, educativo o pensado para beneficiar al complementario. Todo lo que hace tiene como nico objetivo lograr El psicpata trabaja para s mismo. Obviamente, en torno y como base de todo esto, se expresa un fuerte componente inconsciente. Desde la empata, obviamente, resulta incomprensible cmo una persona puede llegar a soportar tanto, cmo es que no se sali antes de ese sistema, cmo es que puede pasar algo as. Por eso observaremos como, ya sea desde el punto de vista profesional como desde el punto de vista personal, no podemos pensar o abordar este tipo de relaciones como cualquier otra, ya que requieren un entendimiento y abordaje especial, acorde a su particular funcionamiento. (Zac, 1996)

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6.8 ADICCIONES.
Existen modelos en psiquiatra que describen una asociacin entre rasgos de personalidad patolgicos y el desarrollo del trastorno por uso de sustancias. Una teora que habla sobre esto, nos dice que existe una va patolgica de desinhibicin conductual que lleva hacia el abuso de sustancias y predice que aquellos individuos con rasgos de personalidad antisocial e impulsividad, tienen menos fortaleza para evitar desviaciones en la conducta, y recurren al abuso de alcohol y drogas. Existen numerosos estudios en la literatura que evidencian una asociacin entre la presencia de trastornos de personalidad o rasgos de personalidad patolgicos, sobre todo aqullos con un problema en el control de los impulsos y el abuso de sustancias. Por ejemplo, el estudio de Zimmerman y Coryell, en 1989, hecho en la poblacin general, encontr que los individuos que presentaban un trastorno por uso de sustancias, tenan 17.2 veces ms comnmente un trastorno de personalidad antisocial que los que no tenan problemas con las drogas. Algunos estudios longitudinales, como el de Caspi y colaboradores, en 1997: Clonninger y colaboradores, en 1998; Krueger y colaboradores, en 1996, entre otros, mencionan que encontraron como factores predictivos de abuso de drogas en la adolescencia y en la adultez temprana, a aquellos nios, particularmente varones, a quienes sus maestros puntuaron alto en cuanto a falta de capacidad de contencin y reparacin; bajo en evitacin de dao; alto en falta de conformidad social; ser poco convencionales, ser antisociales y mostraban altos ndices de agresin. El mismo patrn se observ en estudiantes universitarios, segn dice el estudio de Sher y colaboradores, del ao 2000. Un estudio reciente (Bahlman y colaboradores, 2002), encontr que el inicio de las caractersticas del trastorno antisocial de la personalidad vena precedido de la dependencia del alcohol, por aproximadamente cuatro aos. La asociacin entre la desinhibicin de la conducta y el inicio temprano de la conducta adictiva es probablemente mediada a travs de una socializacin deficiente, fallas escolares, y la afiliacin con compaeros desviados en la conducta. El patrn de desinhibicin de la conducta es asociado con el inicio temprano en el beber, un ms rpido desarrollo de la dependencia del alcohol una vez que se empieza a beber, y sntomas ms severos que en sujetos no antisociales. Una de las ms complejas situaciones clnicas sucede cuando los jvenes con trastornos de conducta empiezan a consumir sustancias psicoactivas en el contexto de otro tipo de comportamientos disfuncionales y perturbadores, tales como robos, mentiras, manipulacin de los padres, evitacin de responsabilidades y asociacin delictiva con compaeros, entre otros. Esto lleva a graves daos a largo plazo para estos adolescentes, sus familias y los sistemas sociales involucrados. Estos muchachos generalmente parecen estar enojados y hostiles, con una severa negacin del impacto de los trastornos de conducta en ellos mismos y los dems. Presentan escaso sentido de culpabilidad o, en la mayora de los casos, ningn sentido de culpa, con tendencia a la proyeccin masiva contra el mundo adulto. Justifican comportamientos impulsivos de una manera muy convincente, a pesar de estar violando las convenciones sociales sobre cmo se debe interactuar con los dems y estar plenamente conscientes sobre los lmites de lo aceptable y legal. Con argumentaciones y mediante la explotacin de las inconsistencias parentales, logran evitar las consecuencias negativas del medio ambiente, lo que perpeta el problema.

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Una vez establecido el trastorno de personalidad antisocial, es comn que estos sujetos se vean involucrados en problemas de conducta, que en muchos casos caen en la ilegalidad o la presencia de actos violentos. La violencia se define como el empleo de la fuerza con la intencin de lastimar, ya sea a uno mismo o a otra persona o grupo. Puede comprometer las esferas, fsica, psicolgica y social. Desde el punto de vista clnico, la intencionalidad, la conducta lesiva y la emocin definen ininternamente a todas las conductas agresivas. Por ejemplo: a) Conducta agresiva reactiva: es una reaccin a la provocacin; se tiende a reaccionar en forma exagerada y sin control. Podramos decir que es un mecanismo de defensa de la persona. b) Conducta agresiva preactiva: es una accin fra y calculada; se da como comportamiento antisocial. (Dodge K. 1991). Factores de riesgo en la generacin de violencia pueden ser: Condiciones personales: baja autoestima, pobre comunicacin. Familiares: desorganizacin, violencia, drogas. Sociales: pobreza, racismo, eventos incitantes. Comunitarias: drogas, prostitucin, etctera. Las drogas contribuyen a crear o agravar las conductas desorganizadas, en muchos casos generadas por estos factores de riesgo. Las drogas, por sus propios efectos bioqumicos en el organismo o en la mente humana, no generan delitos, no hacen del hombre un delincuente. Las drogas no son sustancias que causen la violencia por su esencia, sino por el manejo que se hace de las mismas y por la predisponentes, muchos de ellos violentos, que llevan al consumo y de ah a la dependencia o adiccin multicausalidad de los factores Es as como, en sujetos vulnerables, el alcohol y los estimulantes pueden incrementar caractersticas agresivas latentes. Algunas benzodiacepinas y la escopolamina, entre otras, pueden favorecer la ejecucin de actos violentos, y, en muchos casos, son suministradas a terceros para que ejecuten actos de violencia. Un psicpata podr desarrollar agresividad con la droga; pero, aun sin ella, delinque. El efecto de las drogas, aunado a las condiciones del entorno, genera comportamientos de violencia consigo mismo, con su entorno familiar y aun con su entorno social y comunitario. La estigmatizacin del drogadicto es tan severa, que se ve ante s mismo y ante los dems como un delincuente, y as, rotas las pautas morales y jurdicas, resulta ms fcil la idea de llegar al delito para lograr txicos, sea directa o indirectamente. Muchas personas que padecen un trastorno antisocial de la personalidad se ven involucradas no solamente en el consumo y dependencia de sustancias psicoactivas, sino tambin en la red de produccin, distribucin y venta de sustancias ilegales. (Perez, 2009)

6.9 INSTRUMENTACIONES ESPORDICA, ADICTA, PROSELITISTA Y CRIMINAL. Uno de los elementos en la relacin con los padres que hace a la normal evolucin del nio, es que ellos le ofrezcan a travs de su conducta objetos adecuados que los puedan sustituir durante las ausencias (objetos transicionales), apoyado en ellos el nio comienza a desarrollar una sensacin de confianza en su capacidad de crear objetos (experiencia de omnipotencia) y empieza a dirigir su inters de los padres hacia otros objetos. En ocasiones los sustitutos antes mencionados no son los adecuados y surgen como producto de una falla en las funciones parentales; los sustitutos se dividen en naturales y no naturales siendo el primero tipo el de ayuda al nio en su desarrollo, no as el segundo, que detiene su evolucin aportando instrumentos externos al servicio del ya est. Si la 112

eleccin de los instrumentos cae bajo el predominio de la ideologa omnipotente (aspecto infantil de la personalidad), se ponen al servicio de la dependencia adicta y desde ah se instrumenta. Si siguen el criterio realista (aspecto adulto de la personalidad) estarn ala servicio de la interdependencia y el desarrollo del individuo en el medio humano. A partir del proceso de adopcin de instrumentos externos no naturales, se constituir y consolidar el aspecto omnipotente de la personalidad y de su cosmovisin (propia de los adictos), las particularidades que adopte se reflejarn en la eleccin de distintos objetos que estarn al servicio de la dependencia adictiva. Adiccin a la comida Esta adiccin puede contribuir a la obesidad pero no por ello padecerla, por esto no se la considera un peligro ni una amenaza directa. Es una conducta ligada a 3 factores: 1- La relacin primaria con la alimentacin: Predomina un vnculo particular con la madre. Hay un sustituto externo de este vnculo por la comida, si el nio come, no molesta, no interrumpe. Los estallidos de malhumor y las exigencias tirnicas del nio suelen ser satisfechas a travs de un objeto que garantice la mayor cercana fsica posible. Qu ms cerca que tenerlo adentro? Entonces, comida. Si se interrumpe el suministro se denuncia la ausencia y la distancia, por lo tanto la necesidad de objetos-personas-padres que ellas representan. La fantasa del adicto es inmovilizar a los padres, incorporndolos por la boca, intenta inanimizar a sus padres y animizar la comida. La caracterstica es la necesidad imperiosa de llenar un vaco 2- Las vicisitudes en la conquista del espacio: Por parte de los padres hay poca predisposicin a acompaar al hijo en el aprendizaje de la marcha y el juego. Hay temor a la distancia y el abandono. Pero tambin presentan una intolerancia a las demandas de inters psicolgico de la criatura. La situacin general de la familia llega a veces a situaciones durante las cuales el control de la distancia se ejerce en varios niveles. Las personas obesas en su fantasa controlan a travs del tejido adiposo la distancia con otras personas, pasa a llenar todos los agujeros y es un reservorio para los tiempos de escasez de proveedores. 3- La situacin actual del sujeto: las situaciones traumticas como duelos, mudanzas, etc. influyen directamente en el adicto a la comida. La estructura omnipotente infantil de la personalidad deja al individuo sin recursos adultos para tolerar la ansiedad incrementndose as la adiccin Adiccin a las personas del mismo sexo (homosexualidad) Si tenemos en cuenta que los encargados de la satisfaccin de necesidades del nio es la pareja parental (pap-mam), en caso de darse significativas fallas en dichas funciones, la pareja se convertir en un referente de frustracin para el nio. Y si consideramos que la adiccin es un modo de funcionamiento mental que hace uso de las fantasas omnipotentes para vincularse con el mundo que lo rodea, se podra pensar que cuando hace el recorte de la realidad, lo que decide negar es la relacin heterosexual, ya que es la concrecin de ella la que en su momento frustr sus necesidades. De ese modo estando con personas de su mismo sexo, niega la existencia de las diferencias con el otro sexo, negando as tambin un aspecto de la dependencia entre gneros, por ejemplo para la procreacin. 113

Las familias que dieron origen a este tipo de adicto suelen caracterizarse por una marcada confusin e indeterminacin en lo referido a las diferencias sexuales y de gnero; y el ejercicio de la sexualidad en los padres de estas personas es ms el producto de una obediencia irreflexiva que de una eleccin madura. Adiccin a personas del sexo opuesto: Ninfomana y Donjuanismo Adiccin: El seducir a cuantas personas del sexo opuesto sea posible. Caractersticas: virginales o irresistibles. Comn denominador: el desafo de lo inconquistable. Proselitismo: convertir al otro, persuadirlo de que tome mi camino. Dupetit: la intencin, consciente o inconsciente, es la de lograr adeptos a la causa Meter Pan: el robo de hijos buenos y su conversin en malos. Peter Pan representa la fantasa infantil omnipotente, el nio que nunca crecer. Lo genital no interesa, el centro de inters es el control omnipotente de los objetos-personas. Este control se ejerce a travs de la conquista sexual. Cosmovisin: Estos adictos ven el mundo como dividido en dos, el de los nios buenos o puros y el de los nios malos o impuros. Desde estas perspectivas reproducen el mundo omnipotente de la infancia y lo llevan a lo actual. Entonces lo que predomina es el pensamiento omnipotente infantil de querer controlar. En la adiccin se esconde el afn del nio de controlar al adulto. Aqu vemos otra divisin: nios y viejos. Lo viejo, todo aquello que denuncie el transcurso del tiempo debe ser abolido, podemos mechar con la adiccin a la esttica, la bsqueda de sentirse jven o un nio en perodo de latencia, momento en el cual el cuerpo es una lnea pura, dice Dupetit, no hay diferenciacin sexual. Adiccin a partes de un objeto-persona El fetichismo y el coleccionismo se fundan en un deseo de manipular el objeto-persona como si fuera una cosa. sto se consigue en la fantasa mediante el aislamiento de un aspecto o parte de la persona, haciendo ilusoriamente ms posible el control de ella, como se da en el fetichismo. O por medio de la eleccin de objetos inanimados para la concrecin ilusoria de esta fantasa de control, como se observa en el coleccionismo. Si bien este tipo de adiccin no suele caracterizarse por actitudes proselitistas, ya que su prctica suele pertenecer al mbito de lo privado, s presenta cierta incidencia de criminalidad como efecto de estas ansias de control, que pueden pasar del campo de la fantasa al de la realidad, recurriendo la inanimizacin del objeto-persona en la vida real, para concretar este fantaseado control. (Girldez, 2003)

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6.10 LA FAMILIA Las concepciones sobre la etiopatogenia sociocultural de las enfermedades mentales conllevan distintos devenires institucionales y teraputicos. Aunque en algn momento se pueda demostrar fehacientemente causalidades orgnicas, hasta que no se demuestre lo contrario, sostenemos que la formacin sociocultural tiene una gravitacin necesaria para que se produzcan. Las instituciones son formas y estructuras plasmadas a travs de las praxis sociales en el transcurso de la historia humana. Estn condicionadas por el sistema socioeconmico imperante. Determinadas por las relaciones sociales forman la trama social que unen a las personas. Interpenetradas por la cultura generan a su vez nuevas culturas. La institucin cultural bsica es la familia, clula social que reproduce la cultura dominante. Lo hacen de forma particular de acuerdo a su propia idiosincrasia. Estamos definiendo como familias ms patogenizantes a las que reproducen ms fielmente el eje dominador-dominado: las familias psicopticas. El contrato fundacional inconsciente de una pareja, fija en gran medida las caractersticas de cualquier familia. Cuando ellas son psicopticas devienen enfermedades graves, en especial de los hijos. Entidades gnoseolgicas afectadas De acuerdo al quantum y potencia de los rasgos psicopticos en la pareja parental mayor ser el dao producido en los hijos. Decimos que generan todo tipo de enfermedad exceptuando las causadas por efectos fisiolgicos directos de la enfermedad mdica. En parejas psicpatas, en cuanto a lo investigado hasta el momento por nosotros, vemos la esquizofrenia como la patologa que ms recurrencia tiene. Desde un abordaje terico esto es explicable por las consecuencias de despersonalizacin, disociacin, escisin, prdida de sentido de realidad... que estos tipos de relacionamientos traen aparejados de acuerdo a sus signos y patrones de comunicacin. Desde un abordaje fctico, la clnica.

Algunos patrones de comunicacin Partiendo del paradigma de la imposibilidad de no comunicarse vamos a referirnos a una de las modalidades ms patgenas de la manipulacin: la desconfirmacin, mediante la cual la persona hace como si el otro no existiese, llevando esto a la prdida de la identidad, esto est claro: es psicotizante. El podero psicoptico se mantiene en gran medida gracias a los secretos a voces. El secreto como forma de generar y mantener el poder cuando toma estas caractersticas es, adems, una confabulacin que requiere lealtad. Obs patogenizante son golpes, mazazos, que vienen de golpe y dan golpes tan certeros como cualquier can de artillera bien manejado. Diferenciando las paradojas de las contradicciones vemos que aquellas son las que paralizan, confunden y/o angustian dejando a las personas a merced. El gatopardismo son maniobras que trastocan la realidad ilusionando de un cambio que no existe. El engao consiste en hacer creer que se ha cambiado lo requerido, cuando en realidad se cambia algo para que nada cambie.

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De padres a hijos De las manipulaciones ms ingenuas, pasando por las manipulaciones psicopticas, a Personalidades Psicopticas son las distintas gamas posibles que podemos encontrar en estas figuras parentales. Las parejas se constituyen mediante el contrato fundacional, en ellos se negocian los Sentidos de la Vida. Se produce un crossing-over de los contenidos conscientes e inconscientes de cada uno. Cuanto ms conocido y hablado es, ms saludable resulta ser la familia que forman. El Sentido de la Familia psicoptica es una mscara de cordura, libertad, honestidad..., con una realidad encubierta o inconsciente de tenor totalmente opuesto. Contrato explcito y careta son diametralmente opuestos a los contratos inconscientes. Los hijos van construyendo un Sentido de la Vida signado autoritariamente y en bloque, en donde no hay discernimiento de una escala de valores. Sus componentes:

Motivos Guiones Mitos y Dogmas Se van formando rgidamente en la defensa de un excesivo predominio de lo ya pautado en contraposicin de todo lo que puede generarse como novedoso. Alienacin que niega el devenir histrico y la apertura de la familia, son signos tpicos. La educacin est basada personales como: en coartar, limitar, empobrecer, malformar, deformar capacidades

Integracin de todo tipo Flexibilidad Creatividad Cualidades Bsicas de la Personalidad: Identidad Individuacin Discernimiento Integracin. La Continuidad histrica personal: pasado-presente-proyecto Contenidos Inconscientes Directos. (Zac, 1996)

6.11 LA INICIACIN En la adolescencia ocurre un cierto marasmo de las primeras identificaciones. Pero si hablamos de adolescencia, no slo hablamos del adolescente, sino tambin del adolecente, y ante ello tenemos que preguntarnos: de qu se adolece? Sabemos que las marcas edpicas son sacudidas con la entrada en la juventud y no ofrecen ya la consistencia que ofrecan en la infancia. Segn Roudinesco y Plon (1998), No hay por lo tanto adolescencia sin una patologa que llamaremos normal, que traduce la inseguridad, la incertidumbre del cambio, lo experimentado como inquietante extraeza en un cuerpo sexualmente maduro, la depresin ante la prdida de los puntos de referencia infantiles. El deseo 116

conflictivo de asumir el destino edpico, puesto que se conjuga con el temor de no sobrevivir a su realizacin, no puede dejar de provocar la emergencia sintomtica, puesto que es, por definicin, inicitico, y en consecuencia no figurable. Son la expresin de un trabajo psquico, de un movimiento que es el de la figuracin de la inscripcin estructural. Sin embargo, es necesario pensar en una marca, una especie de marca de marcas, que an a pesar de esa vacilacin de las identificaciones, impida que se caiga en un torbellino catico y sin centro .Algo sin duda ocurre en la adolescencia a nivel psquico y a nivel del cuerpo. Freud haba elegido para ello el significante metamorfosis de la pubertad Pero algo de un orden anterior al advenimiento de esa metamorfosis tiene que estar all para servir de polo a tierra, una suerte de corte grabado ms all de la piel. As, como lo seala Lacan (Lacan, 1957), el joven llega al encuentro con su sexualidad genital con sus ttulos en la mano, que si bien se sostienen por su propia vacuidad vaco que seala que ah estn, vaco que es presencia operan como una suerte de consistencia de ser que ancla al sujeto en un punto en el que no se pierde en la tormenta de sus transformaciones. En El malestar en la cultura, Freud (1930) afirma que Desasirse de la familia deviene para cada joven una tarea en cuya solucin la sociedad suele apoyarlo mediante ritos de pubertad e iniciacin. Se tiene la impresin de que estas dificultades seran inherentes a todo desarrollo psquico; ms an: en el fondo, a todo desarrollo orgnico .Sin duda se equivoca Balint, como mucho del psicoanlisis de su tiempo, cuando afirma que la formacin analtica se asemeja a las ceremonias iniciticas en el punto en el que el candidato se identifica con su iniciador (Roudinesco y Plon). Que de un ritual inicitico se siga un fenmeno de masas o una hipnosis no significa que la iniciacin radique en eso. Los rituales iniciticos, por el contrario, ms que seguirse en la lnea imaginaria, inician en el punto que hacen asible a la apertura simblica aquello que de entrada no puede ms que asomar sus sombras desde lo real, es decir, aquello que est por fuera del englobamiento simblico e imaginario. Esa va inicitica es siempre una va de goce (Lacan, 1971).Esa dimensin real en tanto innombrable, que afirma su lugar en tanto no est, en tanto es su propia ausencia, la inmediatez de su corte, es a lo que expone e introduce el ritual inicitico. Como seala Lacan (1958), es en la ceremonia inicitica donde se designa como tal el ser del sujeto, donde deviene, si uno puede decirlo, hombre, pero tambin mujer, en pleno ejercicio, donde la mutilacin sirve aqu para orientar el deseo, para hacerle tomar, precisamente, esta funcin de ndice, de algo que est realizado y que no puede articularse, expresarse, sino en un ms all simblico, y un ms all que es aquel que nosotros llamamos hoy el ser, una realizacin de ser en el sujeto. As, es posible pensar que el paso a la pubertad se da como una suerte de iniciacin que permite que el encuentro no sea traumtico, que no obligue a la retraccin, sino que posibilite un movimiento hacia adelante, hacia el encadenamiento. As, podemos entrar a pensar, en general, cmo se juega la iniciacin en las diferentes formas clnicas. Muchos han sido los ojos clnicos que han revelado cmo los neurticos, en su posicionamiento frente a su castracin, pasan sus das negando las marcas de la iniciacin que los ha hecho parte de la comunidad de los hombres. Hablando entre lneas, ocultan los vestigios de esa marca que es, a la vez, motivo de vergenza y salvacin. Les queda, sin embargo, y como lo afirma elegantemente Deleuze, la posibilidad de bien reprochar sus marcas (cicatrices primeras) o hacerse digno de ellas. El perverso por su parte, lo sabemos bien, exhibe sus marcas slo para ocultarlas otra vez, en ese doble movimiento que seduce al neurtico en un seudo-desenmascaramiento del que l se siente incapaz, y que, como mascarada, oculta la ignorancia misma de esas marcas. El psictico, por su parte, no sabe nada de esas marcas porque no las posee y, de estar las cicatrices en su cuerpo y el sabor de ellas en su boca, sera la boca y el cuerpo de Otro. El psiquiatra japons Kimura Bin, director del Hospital psiquitrico de Kyoto, se vale de los tiempos del Dasein para pensar una serie de patologas. Para ello, se vale de la figura de la fiesta, que nombra como dies festum, y 117

de all piensa el ante festum, el intra festum y el post festum. As, pensar que para la melancola rige el post festum en el sentido en que lo sido para el melanclico es para siempre y permanece eterno en el tiempo inamovible. El ante festum se juega en la esquizofrenia, en el sentido en que el sujeto esquizofrnico es uno que siempre llega tarde a su propia fiesta; no llega nunca a su propio tiempo de ser, sino que lo rige ese desfase con s mismo. Su vida est siempre bajo la figura de la anticipacin porque su yo nunca est, por decirlo de alguna manera, al abrigo de sus alas. El psictico an no ha sido iniciado y la locura es creer que se puede existir en comunidad de los hombres sin pertenecer a ella. Algo necesariamente se pierde; son las marcas de iniciacin y pertenencia. Es la paradoja del ingreso a la comunidad: algo tiene que morir para poder nacer a la sociedad de los hombres. Sin no se da esa muerte, no se da tampoco esa vida. All entendemos la sensacin de muerte de ciertos psicticos, de muertos en vida. Winnicott se detiene en este punto en su artculo Miedo al derrumbe cuando encuentra que ese miedo adquiere tambin otras expresiones clnicas, como la del miedo a la muerte. Si no se simboliza esa muerte que es la entrada en el mundo y en el habla, esa muerte como iniciacin, la muerte se siente como acontecida en lo real y all encontramos el eslabn con lo que Winnicott llama muerte fenomnica. Aparece la bsqueda compulsiva de aquello que se teme y lo que se teme no es otra cosa que el que ocurra nuevamente (y por primera vez) lo que ya aconteci hace mucho y que el sujeto no pudo darle sentido dentro del marco de su omnipotencia. Beckett, sin afirmar en l patologa alguna, lo describa magistralmente en una de las entrevistas que le concede a Charles Juliet: Siempre he tenido la impresin de que dentro de m haba un ser asesinado. Asesinado antes de mi nacimiento. Tena que encontrar a ese ser asesinado. Intentar devolverle la vida... Un da fui a escuchar una conferencia de Jung... Habl de una de sus pacientes, una chica jovencsima... Al final, mientras la gente se iba marchando, se qued callado. Y como hablndose a s mismo, asombrado por el descubrimiento que estaba haciendo, dijo: En el fondo no haba nacido nunca. Siempre he tenido la impresin de que yo tampoco haba nacido nunca. Vemos una diferencia entre estas marcas y lo que evidencia la figura del musulmn, segn la recorta Primo Levi y Agamben a partir de ste. Es diferente sin duda al padecimiento del Muselmann, pues ste ha sido despojado de sus marcas humanas, reducido a nuda vida, y despojado de toda posibilidad de reingresar a esa comunidad (y tambin ha sido borrado todo rastro de su existencia anterior en esa comunidad). Auschwitz no adquiri las caractersticas de una iniciacin: produjo no la posibilidad de pertenencia a una comunidad, sino el aniquilamiento total de cualquier posibilidad de existencia de la comunidad misma. Y es que en el caso de la iniciacin en el psicpata, vemos que invierte la ecuacin: considera que es l quien tiene que iniciar a los hombres para que pertenezcan a su propia comunidad de uno. Sus actos barbricos son el ritual de iniciacin de la cultura en la alienacin de su mundo propio. (Pelez) 6.12 IMPORTANCIA DEL DIAGNSTICO DIFERENCIAL. La importancia del diagnstico diferencial sirve para predecir y caracterizar los actos antisociales que queremos estudiar o diagnosticar. Se procura mostrar la importancia de diagnosticar la psicopata como un trastorno diferenciado del Trastorno de Personalidad Antisocial (TPAS) y del Trastorno de Lmite de Personalidad (TPL). A pesar de la alta comorbilidad o sobreposicin sintomtica entre la psicopata y otros trastornos de personalidad, sus consecuencias, tanto para la sociedad para sus las vctimas, justifica su estudio como entidad independiente. Existe la creencia general que todos o casi todos los psicpatas estn o estarn presos en algn momento de su vida. Sin embargo, los ltimos estudios han puesto de manifiesto que si bien, la trasgresin es la constante en la conducta psicoptica, no necesariamente, esta trasgresin ser lo suficientemente grave como para ser catalogada como conducta delictual. Babiak y Hare (2006) han publicado su estudio de los psicpatas de cuello blanco que son sujetos de un elevado coeficiente 118

intelectual, alto estatus socioeconmico y que generalmente ocupan posiciones laborales de poder. Estos sujetos rara vez ingresarn al sistema penitencario, pero sus vctimas recorrern las consultas de los especialistas de la salud mental, para lo que se deber estar preparado. Los estudios realizados en Inglaterra por la fundacin MacArthur en el ao 2005 en una muestra comunitaria mostraron que el 1 por ciento de la poblacin tena un puntaje de 20 o cercano en el PCLSV en el ao 2005, revel que el 1 por ciento de la poblacin tena un puntaje de 20 o alrededor de 20, lo que sera indicativo de una psicopata. Queda de manifiesto la importancia de un adecuado diagnstico diferencial, ya que corresponde a los profesionales de la salud mental trabajar con las vctimas de los psicpatas. Por otra parte, es probable que en alguna ocasin deba tratar con sujetos de elevada puntuacin en los inventarios de psicopata de Hare, que por una u otra razn hayan llegado a su consulta. Diagnstico diferencial entre la psicopata y otras alteraciones mentales o conductuales: Psicopata y Psicosis: algunos psicticos han sido diagnosticados de psicpatas. Es difcil que eso ocurra. Los psicticos en fase productiva presentan con frecuencia prdida de contacto con la realidad, comportamiento irracional y sentimientos de culpa. Los psicpatas son racionales, no experimentan ansiedad, tampoco tiene sentimiento de culpa. Psicopata y delincuencia: No todos los delincuentes son psicpatas ni todos los psicpata son delincuentes. Psicopata primaria: Caractersticas psicopticas puras. Psicopata secundaria o disocial: Conductas antisociales, enfrentamiento con las normas pero con sentimiento de culpa, afectividad, solidaridad. Psicopata y trastorno de la personalidad lmite: Comparten impulsividad y tendencia a manipular las relaciones interpersonales, pero los lmites manipulan para que los dems estn pendientes de ellos y los psicpatas desean poder, control sobre otros o gratificaciones materiales. Psicpatas: no tienen alterada su autoimagen. Bordeline: bajo autoconcepto, autolesiones y amenazas suicidas. Psicopata y consumo de drogas: Para diferenciar ambos es esencial valorar la primariedad del trastorno. Si una psicopata primaria produce alcoholismo secundario Si un alcoholismo primario desencadena una psicopata secundaria.

Hay alcohlicos que consumen para escapar de situaciones emocionalmente problemticas y el consumo ocasiona comportamientos antisociales, el 73% de los delincuentes diagnosticados de trastorno antisocial de personalidad (TAP en el DSM-IV) eran en realidad dependientes al alcohol, y es muy diferente el tratamiento de un alcohlico con conducta antisocial que un psicpata con una dependencia al alcohol. Psicopata y trastorno paranoide: aunque la conducta violenta y antisocial puede aparecer en sujetos paranoides, no suele estar motivada por un deseo de primaca o explotacin de los

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dems como en la psicopata, sino por una atribucin negativa de las intenciones o coductas ajenas. Psicopatas y neurosis (trastornos de ansiedad): Neurosis, ansiedad, malestar subjetivo, preocupacin, incertidumbre, inseguridad, miedo, sentimientos seguridad, miedo, sentimientos de culpa, etc. Psicpata: nada de esto est presente en el perfil psicolgico del verdadero psicpata, sino todo lo contrario. (Bellido & Jorro, 2007)

6.13 EVOLUCIN. La vida de un psicpata es de suma variabilidad, suele estar llena de aventuras, historias, actuaciones que segn el autor Henri Ey, raramente supera los primeros A.s de la madurez. Suele tener fin de una forma brusca, o petrificarse en una figura estable patolgica o criminal; la evolucin favorable se da en los casos ms raros. Una sociedad marginal puede significar un apoyo esencial para determinados psicpatas, hecho que hay que tener en cuenta en el momento de encarar un tratamiento con uno de estos sujetos. La muerte precoz. Suele ser frecuente por accidente, enfermedad y suicidio. Este suicidio puede disfrazarse de forma consciente o no, de enfermedad o accidente. Dentro de los psicpatas encontramos muchos alcohlicos de gravedad, toxicmanos jvenes que revelan otras caracteropatas que predisponen a todos los riesgos mortales. Muchos se convierten en psicpatas crnicos y con ms frecuencia en perversos organizados, ya sea por la ayuda de un grupo de individuos semejantes que le sirven como Yo auxiliar externo; la prostitucin puede tener el mismo papel para las mujeres y algunos hombres, sustituyendo aqu el mantenedor al Speryo. Otros pueden llegar a convertirse en hroes del crimen, por tanto desempear el personaje de criminal solitario, narcisista y precavido. La evolucin favorable, generalmente relativa e inestable. Algunos encuentran su equilibrio en el encuadramiento rgido de determinados cuerpos militares, logrando reputacin por su disciplina y las peligrosas misiones que llevan a cabo, pero por otra parte aportan las fuentes narcisistas de su prestigio y a los homosexuales, su camadera viril. Cabe destacar que este equilibrio existe mientras el sujeto no cambie de ambiente. Pueden lograr un estado similar en pequeos grupos religiosos o polticos, sectas de fanticos o comunidades proscriptas por la sociedad global, donde puede materializar sus sentimientos persecutorios que soportaba hasta el momento en soledad. Tambin podemos encontrar individuos convertidos en vagabundos, escapando as de la sociedad y de si mismos, buscando su propia individualidad. La final, y la solucin realmente favorable se puede dar espontneamente o con la ayuda de esfuerzos teraputicos, y es que el psicpata se enmiende, ya sea por que encuentre una situacin afectiva, que consista en la formacin de una pareja, cuyo aparente desequilibrio (diferencias de edad, status social, o nivel intelectual) represente el nico equilibrio posible para el psicpata. La formacin de una pareja heterosexual u homosexual con un partenaire de ms edad, le permite al psicpata reconstruir una imagen reparadora del padre o de la madre; en otros casos, al contrario, es l quien asume dicha funcin en un grupo: los Alcohlicos Annimos o ciertos grupos de toxicmanos son debidos, en cierta medida, a la adopcin de dicha funcin por los ex-toxicmanos.

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6.14 PRONSTICO. La vida del psicpata llena de histerias, raramente supera los primeros aos de la madurez. Suele terminar bruscamente, por accidente enfermedad o suicidio. Algunos se convierten en psicticos crnicos o ms frecuentemente en perversos organizados en la que un grupo de individuos semejantes le sirve de yo auxiliar formando una especie de mafia. Otros suelen acabar en crceles cuando no en instituciones psiquitricas cerradas. La evolucin favorable suele ser relativamente inestable; como algunos casos que hayan el equilibrio en determinados cuerpos militares, religiosos polticos, sectas de fanticos. Estas soluciones lo son hasta el momento que el sujeto cambia de ambiente. La formacin de una pareja cuyo aparente desequilibrio (diferencia de edad, status social o de nivel intelectual), representa el nico equilibrio posible para el psicpata. Un partenaire de mayor edad le permite reconstruir una imagen reparadora del padre o de la madre, o por el contrario es l quien asume dicha funcin. Pronstico: El deterioro es la norma: puede ir desde leve a severo Suelen fracasar en su independencia Pueden pasar varios aos institucionalizados, ms por factores penales que mdicos. Y en muchos casos mueren prematuramente por suicidio, homicidio o complicaciones de abuso de alcohol y drogas. No obstante, la mejora espontnea con la edad es ms la regla que la excepcin. La mayora tiene dificultades en las relaciones interpersonales Y las mejoras ms inconsistentes se observan en la conducta criminal El pronstico para el subtipo psicpata es ms severo: Son significativamente ms recidivantes. La gran parte de los autores considera que la personalidad del psicpata es una personalidad fijada, difcilmente movilizable y con un pronstico siempre desfavorable. Es de vital importancia establecer desde una edad precoz si se trata de una personalidad pura o de reacciones psicopticas a componentes nerviosos, las que pueden llegar a tener un mejor pronstico. Podramos ver segn los casos que la represin y el encarcelamiento solo refuerzan las tendencias psicopticas, como tambin lo hace el liberalismo sin control. Las internaciones en hospitales psiquitricos, suelen dar resultado solo en aquellas personalidades psicopticas del tipo psictico; para los dems tipos no se logran beneficios y el centro que los alberga se arriesga a ser su vctima, ya que el psicpata desorganizar las relaciones entre los enfermos e incluso entre los enfermos y el cuerpo sanitario. (Arribillaga, 2005) . 6.15 TRATAMIENTO Tratamientos farmacolgicos: centrados por lo general en un sntoma particular del trastorno. En el caso de los psicpatas se han utilizado frmacos (litio, por ejemplo, para tranquilizar a los agresivos extremos) con el fin de que los sujetos sean ms manejables en la psicoterapia; sin embargo, los resultados son ambiguos y en todo caso temporales, pero nunca con efectos a largo plazo. Terapia conductual: centrada, al igual que el tratamiento farmacolgico en el tratamiento de conductas discretas. Este tipo de terapia requiere de motivacin y cooperacin, ausentes en muchos casos en los pacientes con trastornos de personalidad. Implica la utilizacin del condicionamiento positivo o aversivo. En el caso de los psicpatas, parece ser que responden mejor al refuerzo positivo que al castigo (destinado al fracaso) y en concreto a la recompensa monetaria. 121

Terapia cognitivo-conductual: centrada en el esquema cognitivo y las asunciones irracionales que subyacen a las creencias y conductas del paciente, que son particularmente relevantes para el tratamiento de los trastornos de la personalidad. Terapia familiar e interpersonal: centrada en las relaciones con los dems. Puede ser una parte til en el tratamiento, aunque no necesaria. La calidad de las relaciones del paciente (o su ausencia) forman una parte integral de su trastorno de personalidad, por lo que podra afectar a su terapia individual. Psicoterapia psicodinmica y psicoanaltica: se centra en la estructura de carcter como principal foco de atencin. Por tanto, el concepto de trastorno de la personalidad es ms consistente con una orientacin centrada en la orientacin de rasgos individuales o intrapsquica. En el caso de los psicpatas, sin embargo, los resultados son contradictorios. Tratamiento comunitario: se centra en la modificacin de los grupos sociales -familia, escuela o una comunidad entera-. Al parecer, este tipo de tratamiento podra adaptarse a los delincuentes, pero su relevancia para los adultos psicpatas es indeterminada, aunque su utilidad no se descarta. Terapia Ambiental (Milieu) o Comunidad Teraputica: se centra en la creacin de ambientes consistentes que alteren de forma completa las circunstancias de la vida del sujeto. Muchos autores han argumentado que sta es la nica forma de curar al psicpata. Sin embargo, tampoco se ha observado una disminucin significativa en la reincidencia. Por otra parte y dado que los psicpatas por lo general requieren estar en instituciones de seguridad, los intentos de establecer comunidades teraputicas en una prisin han fracasado por su dificultad. La Terapia Expresiva de Apoyo (Supportive-Expresive Therapy). Terapia de orientacin analtica. Las principales tcnicas de este tipo de tratamiento son la expresiva y el apoyo, como su nombre implica. La tcnica expresiva intenta ayudar al paciente a identificar y trabajar los aspectos problemticos de una relacin. El terapeuta identifica estos aspectos mediante la relacin con el paciente y paralelamente a travs de lo que dice el paciente acerca de sus relaciones con sus padres, su esposa u otros miembros de la familia. Se pone una atencin especial al significado que el paciente atribuye a la dependencia de las drogas. Por ejemplo, un terapeuta puede tener un paciente que niega tener el mnimo problema, evitando discutir cualquier problema, mintiendo sucesivamente durante las sesiones, y que consume drogas. El terapeuta trabaja con el paciente, instndole a que reconozca sus problemas y no los niegue. Si el terapeuta tiene xito, el tratamiento ayudar al paciente a abarcar sus problemas de forma ms directa, y, por tanto, incrementar la posibilidad de que el paciente encuentre mejores soluciones que el consumo de drogas para resolver sus problemas cotidianos (Woody,1983). Este tratamiento fue aplicado por Gerstley et al. (1989), aplicndose la terapia una vez a la semana durante seis meses (24 sesiones) a sujetos adictos diagnosticados de un TAP. La Terapia Cognitivo-Conductual (Cognitive-Behavioral Tlrerapy). Se trata de un sistema de psicoterapia activa, directiva y con limitacin de tiempo. Este tratamiento se centra en descubrir y comprender la influencia de los pensamientos, creencias, actitudes subyacentes a los sentimientos y conductas problemticas de los sujetos. Lo que se pretende es que el paciente aprenda a corregir de forma sistemtica sus pensamientos con el fin de que se adapten ms adecuadamente a la realidad. En la Terapia Cognitivo-Conductual con adictos, un paciente puede decirle al terapeuta que es incapaz de pensar o sentir con normalidad si no es bajo el efecto de las drogas y que, por tanto, no tiene intencin de desistir de su consumo. El terapeuta y el paciente intentarn de forma conjunta comprobar tal pensamiento, examinando la evidencia existente (por ejemplo: experiencias en las que el paciente se siente bien en la actualidad sin consumir drogas) y generando nuevas evidencias, como que el paciente asista a fiestas sin estar bajo la influencia de las drogas. Este procedimiento se repetira para distintas creencias o pensamientos, de forma que al finalizar la terapia el paciente pueda corregir l mismo sus pensamientos inadecuados y sustituirlos por otros ms funcionales y por mecanismos de afrontamiento ms constructivos (Woody, 1983). Este tratamiento fue aplicado, 122

al igual que el tratamiento anterior, por Gerstley et al (1989) y por Woody et al (1983) bajo las mismas circunstancias y de forma conjunta al Consejo de Drogas que describimos a continuacin. El Entrenamiento en Habilidades de Afrontamiento (Coping Skills Training) (Monti, Abrams, Kadden y Cooney, 1989). El entrenamiento en habilidades de afrontamiento, proporciona una experiencia de grupo altamente estructurada, diseada para fomentar la adquisicin de habilidades, incluyendo la solucin de problemas, habilidades interpersonales, relajacin y habilidades para el afrontamiento de la ira y el consumo de bebida. Los miembros del grupo aprenden a identificar y manejar situaciones que pueden suponerles un alto riesgo para la recada. Los terapeutas utilizan, para la enseanza de las habilidades, presentaciones didcticas y ensayos conductuales dentro de las sesiones de grupo, as como la prctica de ejercicios en casa. Los terapeutas eluden centrarse en los conflictos o sentimientos interpersonales que se desarrollan entre los miembros del grupo (Kadden, 1989). Este tipo de intervencin fue aplicada por Kadden (1989) como parte de un programa de intervencin ambulatoria (los pacientes no se recluyen en un centro) en el que adems se suministraban clases educativas, pelculas, encuentros de Alcohlicos Annimos y tratamiento familiar. El Grupo de Terapia Interaccional (Interactional Group Therapy) (Getter, 1984). El objetivo del grupo de terapia interaccional es explorar las relaciones interpersonales de los participantes y la patologa tal como se manifiesta en las interacciones aqu y ahora dentro del grupo. Los terapeutas fomentan la expresin de los sentimientos inmediatos, la autorreflexin, y la exploracin de las experiencias significativas tal como suceden en cada sesin. Debido a la naturaleza a corto plazo de los grupos, se utilizan tcnicas estructuradas para facilitar el proceso del grupo (por ejemplo: la historia tcnica; Lazarus 1971). Los resmenes del terapeuta de cada sesin son enviados a los miembros del grupo para que sean ledos antes de la sesin siguiente. Los terapeutas evitan el dar guas especficas para el afrontamiento de los problemas. Este tipo de intervencin fue aplicada por Kadden (1989), al igual que el tratamiento anterior, y bajo las mismas condiciones, con el fin de comparar los resultados de ambas intervenciones. (Arribillaga, 2005)

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