Anda di halaman 1dari 28

BAB I PENDAHULUAN

Mioma uteri, dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun leiomioma, merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya.1 Kasus mioma uteri sering terjadi di masyarakat. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 30% dari seluruh wanita. Penelitian di Amerika Serikat yang pernah dilakukan Scwartz menunjukkan angka kejadian mioma uteri adalah 2-12,8 orang per 1000 wanita tiap tahunnya. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,4%-11,7% dari semua penderita ginekologi yang dirawat.2 Sebagian besar kasus mioma uteri adalah tanpa gejala, sehingga kebanyakan penderita tidak menyadari adanya kelainan pada uterusnya. Walaupun biasanya asimptomatik, mioma dapat menyebabkan banyak problem, diperkirakan terutama perdarahan 20%-50% yang menimbulkan gejala klinik,

menstruasi yang berlebihan, infertilitas, abortus

berulang, dan nyeri akibat penekanan massa tumor. 1,3,4,5 Tumor mioma ini akan cepat memberikan keluhan, bila mioma tumbuh kedalam mukosa rahim, keluhan yang biasa dikeluhkan berupa perdarahan saat siklus dan diluar siklus haid. Sedangkan pada tipe tumor yang tumbuh dikulit luar rahim yang dikenal dengan tipe subserosa tidak memberikan keluhan perdarahan, akan tetapi seseorang baru mengeluh bila tumor membesar yang dengan perabaan didaerah perut dijumpai benjolan keras, benjolan tersebut kadang sulit digerakkan bila tumor sudah sangat besar. Perdarahan uteri yang sangat banyak merupakan indikasi yang paling banyak untuk dilakukan histerektomi. Hal ini menimbulkan masalah besar dalam kesehatan.1,3,4,5. Oleh karena itu diperlukan pembahasan dan pemahaman mengenai mioma uteri.

11

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Neoplasma jinak ini berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya, sehingga dalam kepustakaan dikenal juga istilah fibromioma, leimioma, ataupun fibroid.6 B. Klasifikasi Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena.(3) 1. Lokasi 1) Cerivical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi. 2) Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius. 3) Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali tanpa gejala. 2. Lapisan Uterus 1) Mioma submukosa Berada dibawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini di jumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma uteri jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan

perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai Currete bump. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari
12

rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang di lahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi, dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas.5 2) Mioma intramural Terdapat di dinding uterus diantara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuklah semacam simpai yang mengelilingi tumor. Bila didalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berdungkul dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam

pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih keatas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi. 3) Mioma subserosa Apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh diantara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter. 4) Mioma intraligamenter Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada serviks dapat menonjol ke dalam satu saluran serviks sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorle like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini.

13

C. Faktor Risiko a. Umur Frekuensi kejadian mioma uteri paling tinggi antara usia 35-50 tahun yaitu mendekati angka 40%, sangat jarang ditemukan pada usia dibawah 20 tahun. Sedangkan pada usia menopause hampir tidak pernah ditemukan.6 Pada usia sebelum menarche kadar estrogen rendah, dan meningkat pada usia reproduksi, serta akan turun pada usia menopause.7 b. Riwayat Keluarga Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma uteri mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk menderita mioma dibandingkan dengan wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri.8 c. Obesitas Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri. Hal ini mungkin berhubungan dengan konversi hormon androgen menjadi estrogen oleh enzim aromatase di jaringan lemak. Hasilnya terjadi peningkatan jumlah estrogen tubuh, dimana hal ini dapat menerangkan hubungannya dengan peningkatan prevalensi dan pertumbuhan mioma uteri. 8 d. Paritas Wanita yang sering melahirkan lebih sedikit kemungkinannya untuk terjadinya perkembangan mioma ini dibandingkan wanita yang tidak pernah hamil atau satu kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tidak pernah hamil atau hanya hamil satu kali. 8 e. Riwayat Keluarga Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan

penderita mioma

uteri

mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk

menderita mioma dibandingkan dengan wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri. Penderita mioma yang mempunyai riwayat keluarga penderita mioma mempunyai 2 (dua) kali lipat kekuatan ekspresi dari VEGF- (a myoma-related growth factor. 8 f. Kehamilan
14

Kehamilan dapat mempengaruhi pembesaran mioma uteri. 6

mioma uteri karena tingginya

kadar estrogen yang kemungkinan dapat mempercepat terjadinya

D. Patofisiologi faktor-faktor penyebab mioma uteri belum diketahui, namun ada 2 teori yang menjelaskan faktor penyebab mioma uteri, yaitu: 1. Teori Stimulasi Teori stimulasi berpendapat bahwa estrogen sebagai faktor etiologi dengan alasan : a. Mioma uteri sering kali tumbuh lebih cepat pada masa hamil b. Neoplasma ini tidak pernah ditemukan sebelum menarche c. Mioma uteri biasanya mengalami atrofi sesudah menopause d. Hiperplasia endometrium sering ditemukan bersama dengan mioma uteri 2. Teori Cell nest atau Genitoblas Terjadinya mioma uteri tergantung pada sel-sel otot imatur yang terdapat pada cell nest yang selanjutnya dapat dirangsang terus menerus oleh estrogen.6

Etiologi

Teori Stimulasi

Teori Cellnest

Stimulasi Estroen

sel-sel otot imatur

proliferasi di uterus

Pemberian estrogen

Hiperplasia endometrium

tumor fibromatosa
15

Mioma Uteri

Mioma Uteri

E. Gejala-gejala Klinis Manifestasi klinis yang diakibatkan oleh mioma uteri sangat tergantung dari lokasi, arah pertumbuhan, jenis, besar dan jumlah mioma. 1. Massa di Perut Bawah Penderita mengeluhkan merasakan adanya massa atau benjolan di perut bagian bawah. 2. Perdarahan Abnormal Diperkirakan 30% wanita dengan mioma uteri mengalami kelainan menstruasi, menoragia atau menstruasi yang lebih sering.. Teori yang menjelaskan perdarahan yang disebabkan mioma uteri menyatakan terjadi perubahan struktur vena pada endometrium dan miometrium yang menyebabkan terjadinya venule ectasia. Miometrium merupakan wadah bagi faktor endokrin dan parakrin dalam mengatur fungsi endometrium. Aposisi kedua jaringan ini dan aliran darah langsung dari miometrium ke endometrium memfasilitasi interaksi ini. Growth factor yang merangsang stimulasi angiogenesis atau relaksasi tonus vaskuler dan yang memiliki reseptor pada mioma uteri dapat menyebabkan perdarahan uterus abnormal dan menjadi target terapi potensial. Sebagai pilihan, berkurangnya angiogenik inhibitory factor atau vasoconstricting factor dan reseptornya pada mioma uteri dapat juga menyebabkan perdarahan uterus yang abnormal. Beberapa faktor-faktor lain yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah :6 a. Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa. b. Atrofi endometrium di atas mioma submukosum. c. Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik. 3. Nyeri Perut Gejala nyeri tidak khas untuk mioma, walaupun sering terjadi. Hal ini timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma yang disertai dengan nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran
16

mioma submukosa yang akan dilahirkan, pada pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan dismenorrhoe. Dapat juga rasa nyeri disebabkan karena torsi mioma uteri yang bertangkai. Dalam hal ini sifatnya akut, disertai dengan rasa nek dan muntah-muntah. Pada mioma yang sangat besar, rasa nyeri dapat disebabkan karena tekanan pada urat syaraf yaitu pleksus uterovaginalis, menjalar ke pinggang dan tungkai bawah.9 4. Efek Tekanan Pembesaran mioma dapat menyebabkan adanya efek tekanan

pada organ-organ di sekitar uterus. Gejala ini merupakan gejala yang tak biasa dan sulit untuk dihubungkan langsung dengan mioma. Penekanan pada kandung kencing, pollakisuria dan dysuria. Bila uretra tertekan bisa menimbulkan retensio urinae. Bila berlarut-larut dapat menyebabkan hydroureteronephrosis. Tekanan pada rectum tidak begitu besar, kadangkadang menyebabkan konstipasi atau nyeri saat defekasi. 6 5. Penurunan Kesuburan dan Abortus Hubungan antara mioma uteri sebagai penyebab penurunan kesuburan masih belum jelas. Dilaporkan sebesar 27-40% wanita dengan mioma uteri mengalami infertilitas. Penurunan kesuburan dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstisialis tuba, sedangkan mioma submukosa dapat memudahkan terjadinya abortus karena distorsi rongga uterus. Perubahan bentuk kavum uteri karena adanya mioma dapat menyebabkan disfungsi reproduksi. Gangguan implasntasi embrio dapat terjadi pada keberadaan mioma akibat perubahan histologi endometrium dimana terjadi atrofi karena kompresi massa tumor (Stoval, 2001). Apabila penyebab lain infertilitas sudah disingkirkan dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.10 F. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan abdomen uterus yang membesar dapat dipalpasi pada abdomen. Tumor teraba sebagai nodul ireguler dan tetap, area perlunakan memberi kesan adanya perubahan-perubahan degeneratif. Perlunakan pada
17

abdomen yang disertai nyeri lepas dapat disebabkan oleh perdarahan intraperitoneal dari ruptur vena pada permukaan tumor.8 Pada pemeriksaan pelvis serviks biasanya normal. Namun pada keadaan tertentu, mioma submukosa yang bertangkai dapat mengawali dilatasi serviks dan terlihat pada osteum servikalis. Kalau serviks digerakkan, seluruh massa yang padat bergerak.6 Mioma subserosum dapat mempunyai tangkai yang berhubungan dengan uterus. Mioma intramural akan menyebabkan kavum uteri menjadi luas, yang ditegakkan dengan pemeriksaan menggunakan sonde uterus. Mioma submukosum kadang- kala dapat teraba dengan jari yang masuk kedalam kanalis servikalis, dan terasanya benjolan pada pada permukaan kavum uteri.6 G. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium Akibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat perdarahan uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi.

Pemeriksaaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah Darah Lengkap (DL) terutama untuk mencari kadar Hb. Pemeriksaaan lab lain disesuaikan dengan keluhan pasien.6 2. Imaging a. Pemeriksaaan dengan USG akan didapat massa padat dan homogen pada uterus. Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomen bawah dan pelvis dan kadang terlihat tumor dengan kalsifikasi. b. Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh ke arah kavum uteri pada pasien infertil. c. MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah mioma uteri, namun biaya pemeriksaan lebih mahal. H. Penatalaksanaan Penanganan mioma uteri tergantung pada usia, paritas, lokasi dan ukuran tumor, dan terbagi atas :

18

a. Konservatif Cara penanganan konservatif dapat dilakukan sebagai berikut : 1) Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan 2) Monitor keadaan Hb 3) Pemberian zat besi 4) Penggunaan agonis GnRH b. Penanganan operatif Intervensi operasi atau pembedahan pada penderita mioma uteri adalah: 1) Perdarahan uterus abnormal yang menyebabkan penderita anemia 2) Nyeri pelvis yang hebat 3) Ketidakmampuan untuk mengevaluasi adneksa (biasanya karena mioma berukuran kehamilan 12 minggu atau sebesar tinju dewasa) 4) Gangguan buang air kecil (retensi urin) 5) Pertumbuhan mioma setelah menopause 6) Infertilitas 7) Meningkatnya pertumbuhan mioma. Jenis operasi yang dilakukan pada mioma uteri dapat berupa : 1) Miomektomi Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma tanpa

pengangkatan rahim/uterus. 2) Histerektomi Histerektomi adalah tindakan yang dilakukan bila kesuburan tidak lagi perlu dipertahankan. Kriteria menurut American College of ObstetriciansGynecologists sebagai berikut : a) Terdapatnya 1 sampai 3 mioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar dan dikeluhkan oleh pasien. b) Perdarahan uterus berlebihan, meliputi perdarahan yang banyak dan bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 hari dan anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis. c) Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma uteri meliputi nyeri hebat dan akut, rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian
19

(ACOG)

untuk

histerektomi

adalah

bawah yang kronis dan penekanan pada vesika urinaria mengakibatkan frekuensi miksi yang sering. c. Radioterapi Tindakan ini bertujuan agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga penderita mengalami menopause. Radioterapi ini umumnya hanya dikerjakan kalau terdapat kontraindikasi untuk tindakan operatif. Akhirakhir ini kontraindikasi tersebut makin berkurang. Radioterapi hendaknya hanya digunakan apabila tidak ada keganasan pada uterus.

20

BAB III LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien Nomer CM Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku/ Bangsa Alamat Pekerjaan Waktu masuk : 795646 : Ny. S : 46 tahun : Perempuan : Islam : Jawa/ Indonesia : Wangon RT 3 RW 10 : Ibu rumah tangga : Sabtu, 17 September 2012 jam 16.00 WIB

B. Anamnesis (Autoanamnesis dan Alloanamnesis) 1. Keluhan utama : keluar darah dari jalan lahir sejak 17 september 2012 pukul 05.00 WIB 2. 3. Keluhan tambahan : benjolan di perut sejak 20 tahun yang lalu Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dengan surat pengantar RSUD Majenang dengan Mioma multiple dan hasil lab Hb 6 gram/dl. Pasien mengeluhkan keluar darah banyak dari jalan lahir sejak 11 jam lalu berupa gumpalangumpalan darah berwarna merah kehitaman. Awalnya mens tanggal 10 September 2012, seperti mens pada bulan-bulan sebelumnya yang biasanya berlangsung 10 hari dengan jumlah darah yang banyak hingga ganti pembalut 5 kali perhari, namun sejak 11 jam lalu darah yang keluar begitu banyak. Pasien mengaku tak tahu pasti jumlah darah yang keluar, menurutnya lebih dari 5 gelas belimbing. Pasien juga mengeluhkan benjolan di perut bawah yang dirasakan sudah 20 tahun yang lalu. Awalnya sebesar telur ayam namun terus membesar hingga kini sebesar kepalan tangan orang dewasa. Keputihan dirasakan selama 1 bulan
21

terakhir berwarna jernih, tidak berbau, sedikit gatal dan pasien menyangkal adanya nyeri saat berhubungan dengan suami. Pasien

mengeluh susah buang air kecil sejak seminggu yang lalu. Pasien mengaku tidak mengalami penurunan berat badan dan nafsu makan baik. Hari pertama haid terakhir : 5 September 2012 Riwayat menstruasi : mens teratur, kurang lebih lamanya 10 hari, ganti pembalut kurang lebih 5x sehari, ada nyeri haid, siklus kurang lebih 30-31 hari, menarche usia 13 tahun. Riwayat menikah Riwayat KB Riwayat obstetri 4. Riwayat penyakit dahulu a. Riwayat hipertensi sebelum hamil b. Riwayat asma c. Riwayat alergi d. Riwayat kejang e. Riwayat kencing manis f. Riwayat penyakit jantung g. Riwayat penyakit paru h. Riwayat penyakit ginjal 5. Riwayat penyakit keluarga a. Riwayat hipertensi b. Riwayat asma c. Riwayat kencing manis d. Riwayat penyakit jantung e. Riwayat penyakit ginjal f. Riwayat penyakit kandungan 6. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan tinggal bersama suami yang bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan tidak tetap. : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : sekali, sejak 11 tahun yang lalu : belum pernah menggunakan KB : P0 A0

22

Pemeriksaan Fisik Sabtu, 17 September 2012 jam 16.00 WIB (IGD) 1. Keadaan umum 2. Kesadaran Glascow Coma Scale 3. Berat badan Tinggi badan 4. Vital sign Tekanan darah Nadi : 110/60 mmHg : 116 kali/menit, reguler, isi dan tegangan lemah Laju pernapasan Suhu tubuh Status Generalis 1. Pemeriksaan Kepala Bentuk kepala : mesocephal, simetris, tidak tampak venektasi temporalis Mata : simetris, tampak konjungtiva anemis, sklera ikterik negatif, refleks pupil normal isokor 3 mm Hidung Mulut : tidak tampak discharge maupun nafas cuping hidung : bibir tidak pucat maupun sianosis : 22 kali/menit, reguler : 36,5 oC : Tampak sakit ringan/agak lemah : composmentis : 15 (Eye 4 Motoric 6 Verbal 5) : 50 kg : 155 cm

2. Pemeriksaaan Leher Inspeksi Palpasi : tidak tampak deviasi trakea : JVP 5+2 cm H2O tak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan limfonodi 3. Pemeriksaan Thoraks a. Pulmo Inspeksi : dinding dada simetris, tidak tampak retraksi interkostal Palpasi : vokal fremitus lobus superior dan inferior paru kanan sama dengan paru kiri Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, reguler, tidak terdengar ronki basah kasar, ronki basah halus maupun wheezing.
23

b. Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tampak pada SIC V LMCS : ictus cordis teraba pada SIC V LMCS, tidak kuat angkat : batas cor kanan atas SIC II LPSD, kiri atas SIC II LPSS kanan bawah SIC IV LPSD, kiri bawah SIC V LMCS Auskultasi : S1 > S2, reguler, tidak terdengar murmur maupun gallop 4. Pemeriksaan abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : datar : Bising usus + normal : timpani, pekak pada masa : teraba masa dengan konsistensi padat, immobile atau sulit digerakkan, batas atas: 2 jari dibawah pusat, batas bawah: suprapubik, batas kanan: sejajar umbilicus, batas kiri: linea parasternalis sinistra. 5. Pemeriksaan ekstrimitas tidak tampak sianosis, akral hangat, tidak terdapat pitting edema pada kedua ekstrimitas inferior. 6. Pemeriksaan Genitalia a. Inspeksi genitalia externa: distrubusi mons pubis merata, tidak tampak luka maupun pembesaran kelenjar Bartholini, pengeluaran pervaginam + berupa flek b. Pemeriksaan bimanual terdapat darah, pembukaan negatif, porsio teraba dan bergetar saat masa abdomen digerakkan.

C. Diagnosis di IGD P0 A0 usia 46 tahun dengan mioma uteri dan anemia gravis

D. Sikap dan Penatalaksanaan IGD 1. Evaluasi Airway, Breathing, Circulation (ABC) A : Menjaga jalan nafas agar tetap bebas
24

B : Evaluasi pernafasan dan memberikan oksigen jika pasien semakin mengeluh sesak C : Evaluasi tekanan darah dan nadi, memasang jalur intravena Ringer Laktat 20 tetes/menit, memasang kateter urin untuk balance cairan 2. Pemantauan seksama tanda vital dan keadaan umum 3. Pemeriksaan laboratorium darah lengkap, PT, APTT, SGOT, SGPT, elektrolit darah 4. Terapi: IVFD RL 20 tpm, injeksi ampicilin 1x1 gram, Kalnex 3x500 mg, Transfusi darah 1 kolf PRC 5. Rawat Bangsal Teratai 6. Pemeriksaan EKG a. Tanggal 17-9-12 Jam 17.00 WIB Interpretasi: sinus takikardi dengan HR 122 kali/ menit

Pemeriksaan Darah Lengkap Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC Hitung jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit

Hasil 2,2 10840 9 1,8 127.000 50,8 12 23,7 0,4 0,6 0 61 22


25

Nilai Normal (N= 14-18 g/dL) (N=4.800-10.800/uL) (N= 42-52 %) (N= 4,7-6,1 /uL) (N= 150.000-450.000 /uL) (N= 79,0-99,0 fL) (N= 27,0-31,0 pg) (N= 33,0-37,0 %) (N= 0-1 %) (N= 2-4 %) (N= 2-5 %) (N= 40-70 %) (N= 25-40 %)

Monosit Uji Koagulasi PT APTT Kimia Klinik SGOT SGPT LDH Ureum darah Kreatinin darah Natrium Kalium Klorida Kalsium Pemeriksaan Urin Lengkap Fisis a. Warna b. Kejernihan c. Bau Kimia a. Berat jenis b. pH c. Leukosit d. Nitrit e. Protein f. Glukosa g. Keton h. Urobilinogen i. Bilirubin j. Eritrosit Sedimen a. Eritrosit b. Leukosit c. Epitel d. Silinder hialin e. Silinder lilin

26,3 Hasil 12,2 32,5 Hasil 22 25 152 10,6 0,45 137 4 100 8 Hasil Kuning jernih Khas 1,025 6,0 0 Normal Normal 0-1 2-4 4-5 -

(N= 2-8 %) Nilai Normal (N= 11,5-15,5 detik) (N= 25-35 detik) Nilai Normal (N= 15-37 U/L) (N= 20-65 U/L) (N= 100-190 U/L) (N= 14,98-38,52 mg/dL) (N= 0,60-1,00 mg/dL) (N= 136-145 mmol/L) (N= 3,5-5,1 mmol/L) (N= 98-107 mmol/L) (N= 8,4-10,2 mg/dL) Nilai Normal (N= kuning muda-kuning tua) (N= jernih) (N= khas) (N= 1,010-1,030) (N= 4,6-7,8) (N= -) (N= -) (N= -) (N= normal) (N= -) (N= normal) (N= -) (N= -) (N= -) (N= -) (N= -) (N= -) (N= -)

26

Hasil USG tanggal 19 September 2012: Pembesaran uterus disertai massa iso-hipoekoik multilobulated ukuran sekitar 16,58 x 8,58 cm cenderung gambaran mioma uteri Efusi pleura duplek Tak tampak kelainan lainnya pada organ intraabdomen lain diatas secara sonografi.

27

Bangsal Teratai (17-27 September 2012) Keluhan Kesadaran Vital Sign Tekanan darah Nadi Laju pernapasan Suhu Status generalis Konjungtiva anemis Cor Pulmo Ekstrimitas: edema Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi 17 s.d 18 Benjolan di perut Composmentis 110/70 80 20 36,8 +/+ S1>S2, m-, gSD ves +/+ rbh -/- wh -/Sup : -/Inf : +/+ Datar Bising usus + normal Timpani,pekak pada masa tumor Teraba masa tumor 50 ml 19 s.d 20 Benjolan di perut Composmentis 120/80 88 20 36,7 +/+ S1>S2, m-, gSD ves +/+ rbh -/- wh -/Sup : -/Inf : +/+ Datar Bising usus + normal Timpani, pekak pada masa tumor Teraba masa tumor + normal 21 s.d 22 Benjolan di perut Composmentis 110/70 84 18 36,9 +/+ S1>S2, m-, gSD ves +/+ rbh -/- wh -/Sup : -/Inf : +/+ Datar Bising usus + normal Timpani, pekak pada masa tumor Nyeri tekan + 23-9-2012 Benjolan di perut Composmentis 110/80 120 24 38,5 +/+ S1>S2, m-, gSD ves +/+ rbh +/+ wh -/Sup : -/Inf : +/+ Datar Bising usus + normal Timpani 24-9-12 Benjolan di perut Composmentis 120/70 80 20 38,7 +/+ S1>S2, m-, gSD ves +/+ rbh +/+ wh -/Sup : -/Inf : +/+ Datar Bising usus + normal Timpani 25 s.d 26 Nyeri bekas operasi Composmentis 120/80 88 22 38,9 +/+ S1>S2, m-, gSD ves +/+ rbh +/+ wh -/Sup : -/Inf : +/+ Datar, perban +, rembes Bising usus + normal Timpani 27-9-12 Tidak ada Composmentis 110/80 88 22 36 +/+ S1>S2, m-, gSD ves +/+ rbh +/+ wh -/Sup : -/Inf : +/+ Datar, perban +, rembes Bising usus + normal Timpani

Palpasi

Nyeri tekan +

Nyeri tekan +

Nyeri tekan -

Supel, nyeri tekan + normal

PPV

+ normal
28

+ normal

+ normal

+ normal

Lab

Hb: 2,2 gr/dl

Terapi

diagnosis

IVFD RL 20 tpm, gram, Kalnex 3x500 mg, Transfusi darah hingga Hb 10 P0A0, 46th dengan mioma uteri anemia gravis dan

(19-9): Hb: 6 gr/dl, (20-9) Hb: 8gr/dl IVFD RL 20 tpm Kalnex 3x500 mg, Transfusi darah hingga Hb 10 P0 A0 usia 46 tahun

11,5 gr/dl

10 gr/dl

7,7 gr/dl

IVFD RL 20 tpm Kalnex 3x500 mg,

P0 A0 usia 46 tahun

IVFD RL 20 tpm Kalnex 3x500 mg Transfusi darah hingga Hb 10 P0 A0 usia 46 tahun

IVFD RL 20 tpm Kalnex 3x500 mg Transfusi darah hingga Hb 10 P0 A0 usia 46 TAH BSO post dan ai

(25-9): 7,9 tgl (26-9): 9,3 gr/dl IVFD RL 20 tpm Kalnex 3x500 mg, paracetamol 3x500 tab P0 A0 usia

12,5 gr/dl

dengan mioma uteri anemia ringan dan

dengan mioma uteri

dengan mioma uteri

P0 A0 usia 46 post TAH dan 46 post BSO ai Mioma uteri TAH dan BSO Mioma uteri anemia sedang dan ai

Mioma uteri dan anemia sedang

29

Teratai (Kamis, 27 September 2012 jam 08.00 WIB) 1. Keadaan umum Kesadaran 2. Vital sign Tekanan darah Nadi : 110/80 mmHg : 88 kali/menit, reguler, isi dan tegangan Cukup Laju pernapasan Suhu tubuh 3. Status Generalis Pemeriksaan Kepala Bentuk kepala : mesocephal, simetris, tidak tampak venektasi temporalis Mata : simetris, tidak tampak konjungtiva anemis, sklera ikterik negatif, refleks pupil normal isokor 3 mm Hidung Mulut : tidak tampak discharge maupun nafas cuping hidung : bibir tidak pucat maupun sianosis : 22 kali/menit, reguler : 36 oC : Baik : composmentis

4. Pemeriksaaan Leher Inspeksi Palpasi : tidak tampak deviasi trakea : JVP 5+2 cm H2O tak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan limfonodi 5. Pemeriksaan Thoraks a.Pulmo Inspeksi : dinding dada simetris, tidak tampak retraksi interkostal Palpasi : vokal fremitus lobus superior dan inferior paru kanan sama dengan paru kiri Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, reguler, tidak terdengar ronki basah kasar, ronki basah halus maupun wheezing. b.Cor Inspeksi : ictus cordis tampak pada SIC V LMCS Palpasi : ictus cordis teraba pada SIC V LMCS, tidak kuat angkat Perkusi : batas cor kanan atas SIC II LPSD, kiri atas SIC II LPSS
30

kanan bawah SIC IV LPSD, kiri bawah SIC V LMCS Auskultasi : S1 > S2, reguler, tidak terdengar murmur maupun gallop 6. Pemeriksaan abdomen Inspeksi : datar, perban +, rembes -

Auskultasi : Bising usus + normal Perkusi Palpasi : timpani, pekak pada masa : supel, nyeri tekan -

7. Pemeriksaan ekstrimitas tidak tampak sianosis, akral hangat, tidak terdapat pitting edema pada kedua ekstrimitas inferior. 8. Pemeriksaan Genitalia Eksterna Inspeksi : distrubusi mons pubis merata, tidak tampak luka maupun pembesaran kelenjar Bartholini, pengeluaran pervaginam (-)

31

Pemeriksaan Darah Lengkap Kamis, 27 September 2012 Hemoglobin (N= 14-18 g/dL) Leukosit (N=4.800-10.800/uL) Hematokrit (N= 42-52 %) Eritrosit (N= 4,7-6,1 /uL) Trombosit (N= 150.000-450.000 /uL) MCV (N= 79,0-99,0 fL) MCH (N= 27,0-31,0 pg) MCHC (N= 33,0-37,0 %) RDW (N= 11,5-14,5 %) Hitung jenis Basofil (N= 0-1 %) Eosinofil (N= 2-4 %) Batang (N= 2-5 %) Segmen (N= 40-70 %) Limfosit (N= 25-40 %) Monosit (N= 2-8 %) Diagnosis akhir P0 A0 usia 46 tahun post Total Abdominal Histerektomi atas indikasi mioma uteri 12,5 9980 45 4,4 180.000 81,5 27,2 33,3 15,5 0,1 0 0 82,3 9,9 7,7

Prognosis Ad vitam Ad sanam Ad functionam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

32

PEMBAHASAN

A. Analisis Diagnosis Pada kasus ini didiagnosis awal P0 A0 usia 46 tahun dengan mioma uteri dan anemia gravis, dengan dasar: 1. Keluhan utama perdarahan banyak dari jalan lahir sejak 11 jam lalu, yang diawali dengan mens sejak 10 hari lalu dengan darah yang juga banyak hingga ganti pembalu 5x/hari. Keluhan lainnya yang dirasakan yaitu terdapat benjolan di perut sejak kurang lebih 20 tahun yang lalu, tidak adanya nyeri, pasien mengalami gangguan menstruasi dengan lama menstruasi kurang lebih 10 hari, jumlah darah mens banyak (lebih dari 5x ganti pembalut perhari) disertai nyeri haid. Pasien mengeluh susah buang air kecil sejak semingggu yang lalu. Pasien teah menikah 11 tahun namun belum pernah hamil. 2. Dari hasil palpasi abdomen didapatkan: Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : datar : Bising usus + normal : timpani, pekak pada masa : teraba masa dengan konsistensi padat, immobile atau sulit

digerakkan, batas atas: 2 jari dibawah pusat, sebesar kurang lebih 2 kepalan tangan orang dewasa. batas bawah: suprapubik, batas kanan: sejajar umbilicus, batas kiri: linea parasternalis sinistra Pemeriksaan Genitalia Eksterna a. Inspeksi dengan inspekulo : Distrubusi mons pubis merata, tidak tampak luka maupun pembesaran kelenjar Bartholini. b. Pemeriksaan bimanual Terdapat darah, pembukaan negative, porsio teraba dan bergetar saat masa abdomen digerakkan. Pemeriksaan USG 19 september 2012
33

Pembesaran uterus disertai massa iso-hipoekoik multilobulated ukuran sekitar 16,58 x 8,58 cm, cenderung gambaran mioma uteri. Efusi pleura duplek, tak tampak kelainan lainnya pada organ intraabdomen lain secara sonografi. B. Pembahasan Manifestasi Klinis pada Pasien Gejala yang ditimbulkan sangat bergantung pada sarang mioma ini berada (serviks, intramural, submukosa atau subserosa). Gejala-gejala pada pasien ini antara lain : 1. Perdarahan Abnormal Gangguan haid berupa menoragia yaitu perdarahan haid yang lebih banyak dari normal, atau lebih lama dari biasanya. Teori yang menjelaskan perdarahan yang disebabkan mioma uteri menyatakan terjadi perubahan struktur vena pada endometrium dan miometrium yang menyebabkan terjadinya venule ectasia. Miometrium merupakan wadah bagi faktor endokrin dan parakrin dalam mengatur fungsi endometrium. Aposisi kedua jaringan ini dan aliran darah langsung dari miometrium ke endometrium memfasilitasi interaksi ini. Growth factor yang merangsang stimulasi angiogenesis atau relaksasi tonus vaskuler dan yang memiliki reseptor pada mioma uteri dapat menyebabkan perdarahan uterus abnormal dan menjadi target terapi potensial. Sebagai pilihan, berkurangnya angiogenik inhibitory factor atau vasoconstricting factor dan reseptornya pada mioma uteri dapat juga menyebabkan perdarahan uterus yang abnormal. Beberapa faktor-faktor lain yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah :6 d. Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa. e. Atrofi endometrium di atas mioma submukosum. f. Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik. 2. Nyeri perut dan dismenore Nyeri perut timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma yang disertai dengan nekrosis setempat dan peradangan. Pada mioma yang
34

sangat besar, rasa nyeri dapat disebabkan karena tekanan pada urat syaraf yaitu pleksus uterovaginalis, menjalar ke pinggang dan tungkai bawah Pada pengeluaran mioma submukosa yang akan dilahirkan, pada pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan dismenore.9 3. Gangguan Buang Air Kecil Pasien mengeluh susah buang air kecil. Pembesaran mioma dapat

menyebabkan adanya efek tekanan pada organ-organ di sekitar uterus. Gejala ini merupakan gejala yang tak biasa dan sulit untuk dihubungkan langsung dengan mioma. Penekanan pada kandung kencing, pollakisuria dan dysuria. Bila uretra tertekan bisa menimbulkan retensio urinae. Bila berlarut-larut dapat menyebabkan hydroureteronephrosis.6 4. Infertilitas Pasien ini telah 11 tahun menikah namun belum pernah hamil. Penurunan kesuburan dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstisialis tuba. Perubahan bentuk kavum uteri karena adanya mioma dapat menyebabkan disfungsi reproduksi.6 C. Faktor predisposisi pada pasien dan hubungannya Faktor predisposisi pada pasien tersebut kemungkinan karena : 1. Usia faktor umur pasien 45 tahun dimana tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara kurang lebih usia 35-45 tahun. Diperkirakan korelasi hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarche, berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause. Reseptor estrogen pada mioma uteri lebih banyak didapatkan dibandingkan dengan miometrium normal. Estrogen berperan dalam pembesaran tumor dengan meningkatkan aktivitas mitotic dan mioma pada wanita muda namun mekanisme dan faktor pertumbuhan yang terlibat tidak diketahui secara pasti. Progesterone memungkinkan pembesaran tumor dengan cara down-regulation apoptosis dari tumor. 11,12
35

2. Paritas Mioma lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi. Wanita yang sering melahirkan lebih sedikit kemungkinannya untuk terjadinya perkembangan mioma ini dibandingkan wanita yang tidak pernah hamil atau satu kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tidak pernah hamil atau hanya hamil satu kali. D. Penanganan pada kasus ini: Penatalaksanaan pada pasien ini dilakukan histerektomi mengingat pada hasil pemerikasaan dalam didapatkan besar dan konsistensi uterus sebesar lebih dari kepalan orang dewasa dan terdapat keluhan perdarahan, nyeri dan anemia berat. Hal tersebut sesuai dengan penatalaksanaan mioma uteri yang menyebutkan dapat tindakan histerektomi apabila memenuhi memenuhi kriteria American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG) untuk histerektomi, yaitu sebagai berikut:13 a. Terdapat 1 sampai 3 mioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar dan dikeluhkan pasien. b. Perdarahan uterus berlebihan: Perdarahan yang banyak bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 hari Anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis

c. Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma meliputi: Nyeri hebat dan akut Rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis Penekanan buli-buli dan frekuensi urin yang berulang-ulang dan tidak disebabkan karena infeksi saluran kemih Adapun cara penanganan pada mioma uteri yang perlu diangkat adalah dengan pengobatan operatif diantaranya yaitu dengan histerektomi
36

dan umumnya dilakukan histerektomi total abdominal. Tindakan histerektomi pada mioma uteri merupakan indikasi bila didapati keluhan menorraghia, metroraghia, keluhan obstruksi pada traktus urinarius dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14 minggu. Pada kasus ini dilakukan Total Abdominal Histerektomi dimana pengangkatan rahim dilakukan melalui irisan pada perut, baik irisan vertikal maupun horisontal (Pfanenstiel). Keuntungan teknik ini adalah dokter yang melakukan operasi dapat melihat dengan leluasa uterus dan jaringan sekitarnya dan mempunyai cukup ruang untuk melakukan pengangkatan uterus. Cara ini biasanya dilakukan pada mioma yang berukuran besar atau terdapat kanker pada uterus. Kekurangannya, teknik ini biasanya menimbulkan rasa nyeri yang lebih berat, menyebabkan masa pemulihan yang lebih panjang, serta menimbulkan jaringan parut yang lebih banyak.14 Dampak umum dilakukan tindakan pembedahan antara lain pendarahan yang dapat memerlukan transfuse darah, injeksi meliputi infeksi sistemik, pelvik atau infeksi pada luka operasi, infeksi pada saluran kemih. Cedera pada organ sekitar seperti kandung kemih, saluran kencing, usus, pembuluh darah, dan saraf. Penyumbatan (emboli) vena karena thrombus (bekuan darah). Waktu penyembuhan luka operasi lama dan atau terdapat robekan sehingga perlu tambahan penjahitan ulang dan keloid.14

37

BAB IV KESIMPULAN

Kesimpulan laporan kasus ini adalah : 1. Diagnosis pada saat pasien ini datang ke IGD yaitu : P0 A0 usia 46 tahun dengan mioma uteri dan anemia gravis dan diagnosis saat pulang P0 A0 usia 46 tahun post Total Abdominal Histerektomi atas indikasi mioma uteri 2. Terapi yang dilakukan diantaranya : perbaikan keadaan umum lalu dilakukan tindakan operatif berupa total histerektomi trans abdominal karena didapatkan besar dan konsistensi uterus sebesar lebih dari kepalan orang dewasa dan terdapat keluhan perdarahan, nyeri dan anemia berat. 3. Faktor risiko mioma uteri pada pasien ini yaitu : usia dan paritas (nullipara)

38