Revascularização do Miocárdio

- Enxertos Arteriais
- Sem Circulação extracorpórea
- Sem manipulação da Aorta
- Sem “Transfusão Sanguinea”
Alterações da Prótese Cardíaca Starr-Edwards
Enrollment and Randomization of Patients with Previously Untreated Three-Vessel
or Left Main Coronary Artery Disease in the SYNTAX Trial.

The New England Journal of Medicine 360:961-972 March 5 2009 Number 10

Outcomes of Coronary Artery Bypass Grafting
Versus Percutaneous Coronary Intervention
With Drug-Eluting Stents for Patients With
Multivessel Coronary Artery Disease

Javaid, Aamir MD; Steinberg, Daniel H. MD; Buch, Ashesh N. MBChB; Corso, Paul J. MD;
Boyce, Steven W. MD; Slottow, Tina L. Pinto MD; Roy, Probal K. MD; Hill, Peter MD; Okabe,
Teruo MD; Torguson, Rebecca MPH; Smith, Kimberly A. BS; Xue, Zhenyi MS; Gevorkian,
Natalie MD; Suddath, William O. MD; Kent, Kenneth M. MD; Satler, Lowell F. MD; Pichard,
Augusto D. MD; Waksman, Ron MD

Circulation, 2007;116(suppl I):I-22-I-206

Clinical 12 – month outcomes for 2-vessel CAD
“Figure 1”

25
P<0.001
21,2
20

P=0.001
15
13,3
CABG
P=0.006 9,7 PCI
10
8,1

5,5
5 P=0.10
P=0.005
2,6 2,7
2
0,1 0,5
0
Death CVE QWMI TVF MACCE
Clinical 12-month outcomes for 3-vessel CAD
“Figure 2”
P<0,001
30 28.2

25
P<0,001

20 18.8

P=0,003
15 CABG
10.9 10.8 PCI
10
P=0, 41
P=1,00 5.7
5 3.1 3.6
1.1 2
1
0
Death CVE QWMI TVF MACCE
Clinical 12-month outcomes for 2-vessel CAD
with diabetes mellitus
“Figure 3”
30 P=0.001
26.6
25

20
P=0.008
P=0.005
15 14.3 CABG
12.8
PCI
10 8.6
P=0.02 P=0.14
5 4.3 4.4
2.9
1.4
0.3 0
0
Death CVE QWMI TVF MACCE
Clinical 12-month outcomes for 3-vessel CAD
with diabetes mellitus
“Figure 4”
P<0.001
45
41
40
35
30 P<0.001
25
25 P=0.002
CABG
20 18.4
PCI
15
10.7
P=0.15
10
P=1,00 6.3
5 3.2 4.6
1.1 0 1.6
0
Death CVE QWMI TVF MACCE
Veia Safena: lesões adquiridas
Veia Safena X Artéria Torácica
Interna Esquerda

Buxton B et al. Isc H Dis Surg Man.1999:13:139-51

 Enxertos Arteriais

TIPO I TIPO II Tipo III

Artérias Somáticas Artérias Esplâncnicas Artérias Extremidades
pouco Espásticas Espásticas Espásticas

A. Torácica Interna A. Gastroepiplóica A. Radial

A. Epigástrica Inferior A. Esplênica A. Ulnar
A. Subscapular A. Mesentérica Inferior A.Cir.Lateral Femoral
A.descendente lateral
femural

Guo-Wei HE. Ann Thorac Surg 1999: 67; 277- 84

Esta inovação gerou 75 citações em revistas com
fator de impacto
Seventeen-year experience with bilateral
internal mammary artery grafts

Galbut DL et al. Ann Thorac Surg 1990;49:195-201

Improved survival with multiple left-sided
bilateral thoracic artery graft

It appears that maximum long-term

benefit from bilateral ITA is achieved by
grafting the ITA conduit to coronary
arteries that supply more left ventricular
muscle.

Schmidt SE, et al. Ann Thorac Surg 1997;64:9-15

 Early and late outcome of skeletonized bilateral internal
mammary arteries anastomosed to the left coronary system

In 1984, Puig and colleagues reported use of the in situ RIMA through th transverse sinus for circumflex
artery grafting.
grafting. This configuration associated with in situ LIMA anastomosed to the LAD offers a series of
advantages

1. The LAD is revascularised by the in situ LIMA, which is the ideal technique.

2. The left coronary system is perfused by two in situ IMAs.

3. It avoids the difficulties of anastomosing a thin walled vessel such as the free
RIMA to a thick walled vessel such as the aorta.
4. There are no grafts crossing the midline behind the sternum and both IMAs are in a
safe position, which decreases the risk of injury in case of mediastinal revision or
repeat operation.
5. It offers the possibility of easily applying the “non-touch” principle, by using
different composite graft configurations.
6. The calibre and flow of the distal segment of the skeletonised IMA is greater than
those of the pedicled IMA.
7. Fewer anastomoses are required.

8. Sem CEC

Bonacchi M, et al. Heart 2005;91:195-202

REVASCULARIZATION OF THE CIRCUNFLEX
ARTERY WITH THE PEDICLED RIGHT
INTERNAL THORACIC ARTERY

Cinecoronariografia Pós-Operatória
Tardia: 6 – 58 meses (média 13,2)

ATIE – 74 (100%)

ATID – 73 (98,6%)

Buche M, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:1338-14

 RIGHT INTERNAL THORACIC ARTERY
THROUGH TRANSVERSE SINUS IN
MYOCARDIAL REVASCULARIZATION

Pós-Operatório Imediato - 44 pacientes

ATIE - DA - 43 (97.7%)
ATID - CX - 42 (95.4%)
VS 30 (78.9%)

Pós-Operatório Tardio - 36 pacientes - 51.6 m. (média)

ATIE - DA - 34 (94,4%)
ATID - CX - 33 (91,6%)
VS 19 (67.8%)

Gerola LR, Puig LB, Pinho Moreira LF, Cividanes GV, Gemha GP,
Souto RC, Oppi E, Sousa, AH. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1708-13.
(Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo)
IN SITU RIGHT INTERNAL THORACIC ARTERY
GRAFT VIA TRANSVERSE SINUS FOR
REVASCULARIZATION OF POSTEROLATERAL
WALL: EARLY RESULTS IN 116 CASES

CINECORONARIOGRAFIA:
PÓS – OPERATÓRIO IMEDIATO

Pérvia 111 (97%)

Ocluída 1 (0,87%)
“String sign” 2 (1,74%)

Ueyama K, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:731-6

 USO DAS ARTÉRIAS TORÁCICAS INTERNAS
ESQUERDA E DIREITA NA REVASCULARIZAÇÃO DA
ARTÉRIA CORONÁRIA ESQUERDA

Pós-operatório
Imediato Tardio

ATID – 47/49 (96%) ATID – 46/50 (92%)

ATIE - 48/49 (98%) ATIE – 48/50 (96%)

VS – 32/40 (80%) VS – 25/37 (67,5%)

Puig LB, Papanicolau CG, Najar MP, Cividanes GV, Souto RC, Puig J, Brandão
C, Rossini RC, Oppi E. Arq Bras Cardiol 1997;68(6):437-42
(Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo)
 ANALYSIS BY EARLY ANGIOGRAPHY OF
RIGHT INTERNAL THORACIC ARTERY
GRAFTING VIA THE TRANSVERSE SINUS

ATIE – 355 pacientes

. Oclusão – 6 (1,70%)
. “String-sign” - 3 (0,85%)
. Estenose - 3 (0,85%)
. Pérvia - 343 (97.2%)
ATID - 373 pacientes
. Oclusão - 4 (1.07%)
. “String-sign” - 11 (2,94%)
. Estenose - 7 (1.87%)
. Pérvia - 351 (94,1%)

Ura et al. Circulation 2000;101:640-6

Esta inovação gerou 94 citações em revistas
com fator de impacto
HARVESTING THE INFERIOR EPIGASTRIC ARTERY
THROUGH A TRANSVERSE SUPRAPUBIC INCISION

Rocha BC, Succi JE, Dauar R, Kiyose T, Puig LB, Oliveira SA. Ann Thorac Surg 2003;76:1749-
2003;76:1749-50
Luiz B Puig,
EARLY ANGIOGRAPHIC PATENCY RATES OF THE
INFERIOR EPIGASTRIC ARTERY GRAFT
autor pós-operatório perviabilidade
Puig et al. < 10 dias 88%

Mills et al. < 10 dias 100%

Perrault et al. < 10 dias 57%

Cremer et al. < 6 meses 83%

Teerenhovi et al. < 3 meses 72%

Manaplat et al. 5 dias a 13 meses 86%

Gurné et al. < 14 dias 97%

Dagenais F et al. In: Guo-Wei HE – Arterial Grafts for Coronary Artery Bypass Surgery.
Singapore - Springer Verlag 1999 p. 311
 MID-TERM (> 6 MONTHS) ANGIOGRAPHIC
PATENCY RATES OF THE INFERIOR
EPIGASTRIC ARTERY GRAFT

autor pós-operatório perviabilidade

Buche et al. 8,5 meses 92%

25 meses 97%
39 meses 100%

Puig et al. 81,2 meses 87,5%

Dagenais F et al. In: Guo-Wei HE – Arterial Grafts for Coronary Artery Bypass Surgery.
Singapore - Springer Verlag 1999 p. 311
CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING
USING THE GASTROEPIPLOIC ARTERY IN
1000 PATIENTS

Hirose H, et al.
Ann thorac Surg 2002;73(5):1371-9

Artéria gastroepiplóica direita:

Perviabilidade de 98%, 91% e 84%
respectivamente para o 1º, 3º e 5º anos.
 PATENCIES OF 2127 ARTERIAL
CORONARY CONDUITS OVER 15 YEARS

Tatoulis J et al.
Ann Thorac Surg 2004;77:93-101

Artéria radial:
Perviabilidade de 94% e 89%
respectivamente para o 1º e 4º ano.
 LONG-TERM OUTCOME OF MYOCARDIAL
REVASCULARIZATION
IN PACIENTS WITH KAWASAKI CORONARY ARTERY DISEASE

84 months

35 months

14 months
1 month

Kitamura S. et al. J Thorac Cardiovsc Surg 1994; 107:663-74

 RIGHT INTERNAL THORACIC ARTERY
REMODELING 18 YEARS AFTER CIRCUMFLEX
SYSTEM GRAFTING

Diâmetro 16 anos 17 anos 18 anos

Proximal 2,27 2,48 2,60

Médio 2,19 2,39 2,50

Distal 2,15 2,36 2,47

Operação em 12/10/1984: ATIE – DA; ATID - MGE; PVS - CD

Puig LB, Soares PR, Platania F, Dallan L, Lisboa L, Kajita L,

Ramires J, Oliveira S. Ann Thorac Surg 2004;77:1072-4.
 REMODELAMENTO DA ARTÉRIA
EPIGÁSTRICA INFERIOR
enxerto livre

Puig LB, Brandão C, Pomerantzeff P, Jatene AD. In: Guo-Wei HE – Arterial Grafts
for Coronary Artery Bypass Surgery. Singapore - Springer Verlag 1999 p. 311
 REMODELAMENTO DA ARTÉRIA
EPIGÁSTRICA INFERIOR
enxerto composto

Puig LB, Brandão C, Pomerantzeff P, Jatene AD. In: Guo-Wei HE – Arterial Grafts for
Coronary Artery Bypass Surgery. Singapore - Springer Verlag 1999 p. 311
 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
c/CEC x s/CEC

PROPOSTA DE INDICAÇÃO

1) Anatomia Coronária favorável

- Diâmetro ≥ 1.5mm
- Localização epicárdica
- Arterosclerose proximal
Sem CEC - Parede vascular adequada
- Endarterectomia excepcional
- Ramos inacessíveis – circunflexo e septal

2) Comodida de significante
- > 75 anos
REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
c/CEC x s/CEC

RESULTADOS:

1) Sem diferença – “Trial”

2) Favoráveis*

- Menor liberação de enzimas

- Decrescimo de transfusão
- Menor incidência de Insuficiência Renal
- Menor incidência de complicações neurológicas
- Menor morbidade em geral
- Menor mortalidade
 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
COM CEC x SEM CEC

Com CEC
100
Sem CEC
80

60
%

40

20

0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Anos
ATID - MgE 13 Anos de pós-operatório
 A.J.P.
Op 8.5.1983
Cat. - 11.7.2002
ΔT - 19 anos

ATID
ATIE - RIVA 22 Anos de pós- operatório
ESTADO DA ARTE

ƒ Enxertos Arteriais
ƒ Esqueletizado
ƒ Sem CEC
ƒ Sem manipulação da aorta
ƒ “Sem utilização de hemoderivados”
ƒ Número de enxertos necessários
 Casuística – 229 Pacientes 2000 / 2007
CARACTERÍSTICAS PRÉ-OPERATÓRIAS
Variáveis Nº (%)

Homen 74%
Angina Instá
Instável 22%
Idade (anos) 20-
20-80 (M-
(M- 64)
Diabetes 31%
Tabagismo 52%
Doenç
Doença Arterial Perifé
Periférica 20%
Hipertensão 82%
Insuficiência Renal 10%
DPOC 6%
Lesão de tronco de ACE 21%
Fraç
Fração de Ejeç
Ejeção < 30% 11%
Reoperaç
Reoperação 4%
Obesidade mó
mórbida 2%

Escore Bernstein-
Bernstein-Parsonnet 3,67% (0,88%-
(0,88%-23,7%)
REVASCULARIZAÇÃO
REVASCULARIZAÇÃO DO
DO MIOCÁRDIO
MIOCÁRDIO
COM
COM ENXERTOS
ENXERTOS ARTERIAIS
ARTERIAIS
REVASCULARIZAÇÃO
REVASCULARIZAÇÃO DO
DO MIOCÁRDIO
MIOCÁRDIO
COM
COM ENXERTOS
ENXERTOS ARTERIAIS
ARTERIAIS
EVENTOS AVALIADOS

1) MORTE
2) INFARTO
3) AVC
4) REOPERAÇÃO
 Grupo I: uniarterial

Lesão primária da DA: 32 (74,5%)

Estenose intra-stent: 11 (25,5%)

Total = 43 pacientes
 REVASCULARIAÇÃO
REVASCULARIAÇÃODO DOMIOCÁRDIO
MIOCÁRDIOCOM COM
ENXERTOS
ENXERTOSARTERIAIS,
ARTERIAIS,SEM
SEMMANIPULAÇÃO
MANIPULAÇÃODA DA
AORTA
AORTAEESEM
SEM CIRCULAÇÃO
CIRCULAÇÃOEXTRA-CORPÓREA
EXTRA-CORPÓREA
UNIARTERIAL
UNIARTERIAL(GRUPO
(GRUPOI)I)––43
43pacientes
pacientes

Eventos Imediatos Nº

Morte 0
Infarto 0
AVC 0
Reintervenção 0
 REVASCULARIAÇÃO
REVASCULARIAÇÃODO DOMIOCÁRDIO
MIOCÁRDIOCOM COM
ENXERTOS
ENXERTOSARTERIAIS,
ARTERIAIS,SEM
SEMMANIPULAÇÃO
MANIPULAÇÃODA DA
AORTA
AORTAEESEM
SEM CIRCULAÇÃO
CIRCULAÇÃOEXTRA-CORPÓREA
EXTRA-CORPÓREA
UNIARTERIAL
UNIARTERIAL(GRUPO
(GRUPOI)I)––43
43pacientes
pacientes

Eventos Tardios Nº

Morte 4
Insuficiência Renal 2
Neoplasia 2
Infarto 0
AVC 0
Reintervenção 0
MULTIARTERIAL
MULTIARTERIAL (GRUPO
(GRUPO II)
II) –– 186
186

Eventos Imediatos Nº

Morte 4 (2,1%)
Infarto 5 (2,6%)
AVC 0
Reintervenção 0
MULTIARTERIAL
MULTIARTERIAL (GRUPO
(GRUPO II)
II) –– 186
186

Eventos Tardios Nº

Morte 0
Infarto 2 (1%)
AVC 0
Reintervenção 0
 Grupo II: multiarteriais

Lesões Coronárias isoladas: 155 (83,5%)

Re-revascularização: 2( 1%)
Estenose intra-stent: 29 (15,5%)

Total = 186
REVASCULARIAÇÃO DO MIOCÁRDIO COM ENXERTOS
ARTERIAIS, SEM MANIPULAÇÃO DA AORTA E SEM
CIRCULAÇÃO EXTRA-CORPÓREA
*Escore de risco: Grupo II - 186 pacientes

Escore Mortalidade preditiva observada

0 – 10 0 – 2,2(0,9) 0 (0%)

10,5 – 20 2,3 – 4,7 (2,2) 0 (0%)

20,5 – 30 4,8 – 10 (5,6) 1 (3%)

30,5 – 40 10,1 – 23 (13,6) 3 (9%)

* Escore Bernstein-Parsonnet
 CONCLUSÕES:

• BAIXA INCIDÊNCIA DE INFARTO DO

MIOCÁRDIO
• SEM EVENTO NEUROLÓGICO
• SEM REINTERVENÇÃO
• BAIXA MORTALIDADE IMEDIATA
• MORTALIDADE TARDIA COM PREDOMÍNIO
DE CAUSAS NÃO CARDÍACAS
 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Revascularização do miocárdio com enxertos arteriais

embora mais complexos proporcionam:

1) Melhor resultado imediato

2) Importantemente melhor perviabilidade tardia
3) Melhores resultados clínicos
4) Poucos casos de reoperação
5) Oportunidade para melhores resultados no
insucesso do tratamento clínico nos multiarteriais.

STS/AATS TECH-COM
January 27 e 28,2007 – San Diego, Califórnia
OBRIGADO