EDITORIAL Cncer: frecuencia, factores de riesgo y medidas de prevencin

ao se presentan ms de seis millones de C ada muertes por algn tipo de neoplasia maligna en el mbito mundial. Asimismo, se estima que cerca de veinte millones de personas presentarn algn tipo de cncer cada ao, de las cuales cerca de nueve millones correspondern a casos incidentes. Al respecto, se estima que en 25 aos, de no implementarse intervenciones poblacionales de prevencin de cncer, se presentarn 15.5 millones de nuevos casos anualmente.1 Mxico no es la excepcin; el cncer constituye un problema importante de salud pblica, ya que es la segunda causa de mortalidad, despus de las enfermedades cardiovasculares, con una tasa cercana a 51.6 por 100 000 habitantes.2 Actualmente se acepta que el proceso de carcinognesis es un evento mltiple. Diversas evidencias sustentan este hecho: a) observaciones histopatolgicas en neoplasias revelan mltiples estadios de progresin tumoral, tal como displasia, carcinoma in situ y cncer invasor; b) en modelos experimentales se ha demostrado que diferentes carcingenos qumicos pueden afectar cualitativamente el proceso carcinognico, de acuerdo con el estadio del cncer; c) existe predisposicin gentica en algunos tipos de cncer (retinoblastoma, mama, adenomatosis de colon y recto; entre otros); d) modelos matemticos sobre curvas de incidencia del tumor son consistentes con la hiptesis de que son necesarios de tres a siete eventos independientes (de algn tipo de exposicin) para iniciar el proceso de carcinognesis; e) estudios con carcingenos qumicos en cultivo de clulas revelan que diferentes propiedades de las clulas tumorales son adquiridas por un mecanismo progresivo; f) estudios con oncogenes en cultivos de clulas muestran que la conversin neoplsica de clulas normales generalmente requiere de cooperacin oncognica mltiple; en contraste, ciertas clulas inmortales (preneoplsicas) son transformadas por un simple oncogn; y, g) existe evidencia
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de que la activacin de proto-oncogenes en ratones en su lnea germinal produce tumores focales de origen monoclonal, lo que sugiere que hay eventos somticos adicionales que se requieren para alcanzar una plena progresin maligna.3 En resumen, el cncer es una enfermedad crnico-degenerativa, su desarrollo es generalmente lento y se lleva a cabo a travs de cambios biolgicos en secuencias de eventos variados, lo que condiciona alteraciones genticas mltiples que involucran la activacin de oncogenes y la prdida de genes supresores del crecimiento.4 La base para identificar diversos factores de riesgo asociados a cncer ha sido la investigacin epidemiolgica; tal es el caso de tabaquismo y cncer pulmonar; virus y cncer (papiloma humano y cncer cervical, virus de hepatitis B y carcinoma hepatocelular, virus de Epstein Barr y tumor de Burkitt, entre otros); la correlacin mejor conocida entre enfermedad parasitaria y cncer es la esquistosomiasis, asociada a cncer de vejiga, as como la presencia de clonorquiasis y opistorquiasis y el cncer de vas biliares; recientemente el cncer gstrico se ha asociado a una infeccin bacteriana por Helicobacter pylori. Existen evidencias de predisposicin gentica y cncer (Sndrome de Li-Fraumeni); algunos estudios epidemiolgicos y de anlisis molecular identificaron al gen BRCA1, que predispone a cncer de mama pre-menopusico, en la regin del cromosoma 17q21. En pacientes con inmunodeficiencias genticas y adquiridas se desarrolla cncer ms frecuentemente y en cortos periodos de tiempo, con predominio de tumores linforreticulares. Por otra parte, se considera que la radiacin ionizante puede producir cncer virtualmente en todos los rganos, atribuyndosele una proporcin de 2 a 3% de las neoplasias. La exposicin ocupacional ocurre ms frecuentemente por contacto directo con agentes carcinognicos, con cualquiera de sus metabolitos activos durante su absorcin (piel, tracto respiratorio), o durante su excrecin (tracto
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urinario). Existen algunos tumores que son hormonodependientes (mama y prstata), y algunos suplementos y anticuerpos hormonales potencialmente carcingenos (el consumo de dietilestilbestrol en madres gestantes y riesgo de adenocarcinoma de clulas claras de vagina documentado en la dcada de los 70s); a ciertos patrones de consumo de alimentos, diversos autores le atribuyen entre 10 y 70% del incremento de riesgo en cnceres particularmente de origen epitelial; el consumo de bebidas alcohlicas se asocia causalmente a cnceres de la cavidad oral, faringe, laringe, esfago e hgado; sin embargo, no se conoce su mecanismo de accin carcinognica. Recientemente se ha postulado que el riesgo de cncer se incrementa con la exposicin a campos magnticos producidos por la electricidad. Cierto tipo de exposiciones potencialmente carcingenas pudieran ser eliminadas en su totalidad, tal es el caso del hbito tabquico. La Organizacin Mundial de la Salud estima que existen 1 100 millones de fumadores en el mundo, exposicin a la que se atribuyen por diversas causas seis muertes por minuto, y se esperan 10 millones de muertes atribuibles a sta en el ao 2020. Se ha estimado que cerca del 20% de entre 7 y 10 millones de muertes por cncer en el mbito mundial, estimadas para el ao 2000, pudieron haber sido prevenidas si el consumo de tabaco hubiera sido eliminado. Las muertes por cncer de crvix, pueden ser sustancialmente reducidas al introducir un programa organizado de deteccin oportuna de cncer. En este entorno, se configura un nmero especial de la revista Salud Pblica de Mxico donde se ha logrado integrar a algunos de los principales exponentes internacionales en el estudio del cncer, desde una perspectiva de la salud pblica. As, se describen diversas bases del conocimiento en los tipos de cncer con mayor incidencia y mortalidad en Mxico y en el mundo, algunas de las estrategias para implementar prevencin primaria y secundaria, as como pautas para estable-

cer las principales lneas de investigacin epidemiolgica actual. Temas como epidemiologa descriptiva de cncer en Mxico, exposiciones a tabaco, contaminacin ambiental, estrgenos, ocupacin, dieta, virus de papiloma humano; as como potenciales medidas de prevencin en cncer gstrico, quimioprevencin en diversos tipos de cncer, el uso de vacunas preventivas y teraputicas en neoplasia cervical, y un estudio de costo beneficio en la reorganizacin del programa de deteccin oportuna de cncer cervical en el mbito nacional son los temas expuestos por lderes de investigacin en cada una de las reas descritas. Su contribucin permite configurar un nmero especial, que sin duda ser de gran relevancia en el desarrollo de investigacin en esta rea. Finalmente, existe una gran evidencia de que los servicios preventivos han llegado a ser la ms alta prioridad en salud en los pases. Actualmente, el control del cncer en Mxico, debe ser una poltica de salud, en la que la premisa debe ser que el estado impone la prevencin sobre la prctica. Eduardo Csar Lazcano-Ponce* Mauricio Hernndez-Avila*

Referencias
1.The World Health Report 1995. Bridging the gaps. Ginegra:World Health Organization, 1995. 2. Direccin de Estadstica, Informtica y Evaluacin. Estadsticas de mortalidad en Mxico, 1994. Mxico: D.F.: Secretara de Salud, 1995. 3. Barret JC. Mechanisms of action of known human carcinogens. En: Vainio H, Magee PN, McGregor DB, McMichel AJ, ed. Mechanisms of carcinogenesis in risk identification. Lyon: IARC, 1992:115-134. 4. Ramel C. Genotoxic and non-genotoxic carcinogens: Mechanisms of action and testing strategies. En: Vainio H, Magee PN, McGregor DB, McMichel AJ, ed. Mechanisms of carcinogenesis in risk identification. Lyon: IARC, 1992:195-209.

* Editores Huspedes

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