Anda di halaman 1dari 29

1

BAB I PENDAHULUAN

Mioma uteri dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun leiomioma merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang
1

menumpanginya.

Sering ditemukan pada wanita usia reproduksi (20-25%), dimana

prevalensi mioma uteri meningkat lebih dari 70 % dengan pemeriksaan patologi anatomi uterus, membuktikan banyak wanita yang menderita mioma uteri asimptomatik. Walaupun jarang terjadi mioma uteri biasa berubah menjadi malignansi (<1%). Gejala mioma uteri secara medis dan sosial cukup meningkatkan morbiditas, disini termasuk menoragia, ketidaknyamanan daerah pelvis, dan disfungsi reproduksi. Kejadiannya lebih tinggi pada usia di atas 35 tahun, yaitu mendekati angka 40 %. Tingginya kejadian mioma uteri antara usia 35-50 tahun, menunjukkan adanya hubungan mioma uteri dengan estrogen. Mioma uteri dilaporkan belum pernah terjadi sebelum menarke dan menopause. Di Indonesia angka kejadian mioma uteri ditemukan 2,39%-11,87% dari semua penderita ginekologi yang dirawat. Menoragia yang disebabkan mioma uteri menimbulkan masalah medis dan sosial pada wanita. Mioma uteri terdapat pada wanita di usia reproduktif, pengobatan yang dapat dilakukan adalah histerektomi, dimana mioma uteri merupakan indikasi yang paling sering untuk dilakukan histerektomi. Mioma uteri ini menimbulkan masalah besar dalam kesehatan dan terapi yang paling efektif belum didapatkan, karena sedikit sekali informasi mengenai etiologi mioma uteri itu sendiri.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Mioma uteri atau disebut juga leiomioma merupakan tumor jinak yang berasal dari otot polos dan jaringan fibrosa. Leioma uteri biasanya terjadi pada dekade ketiga dan keempat, ditandai dengan perkembangan tumor mutipel, berbatas tegas, tidak berkapsul, berwarna abu-abu putih, lunak, dan biasanya bulat. Mereka sebagian besar berada didalam miometrium corpus uteri, tetapi dapat juga terjadi dalam serviks, biasanya pada dinding posteriornya. Disebut juga fibromyoma uteri, uterine myoma, atau juga fibroid. 1

EPIDEMIOLOGI

Myoma uteri merupakan jenis tumor uterus yang paling sering ditemukan. Diperkirakan bahwa 20% dari wanita berumur 35 tahun penderita myoma uteri walaupun tidak disertai gejala-gejala atau sekitar 20-25% terdapat pada wanita usia reproduktif dan 3-9 kali lebih banyak terdapat pada wanita berkulit hitam daripada berkulit putih. Di Indonesia myoma uteri ditemukan 2,39 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Myoma dapat ditemukan tunggal maupun multipel. Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang-sarang myoma.3,4,5

HISTOPATOLOGI

Dinding korpus uteri terdiri dari 3 lapisan: serosa, muskuler dan mukosa 2.

Lapisan serosa terbentuk dari peritoneum yang menyelubungi uterus, di mana peritoneum melekat erat kecuali pada daerah di atas kandung kemih dan pada tepi lateral di mana peritoneum berubah arah sedemikian rupa membentuk ligamentum latum.

Endometrium. Bagian terdalam dari uterus, yaitu lapisan mukosa yang melapisi rongga uterus pada wanita yang tidak hamil, disebut endometrium. Endometrium berupa membran tipis, berwarna merah muda, menyerupai beludru, yang bila diamati dari dekat terlihat ditembusi oleh banyak sekali lubang-lubang kecil, yaitu muara kelenjar uterina. Karena perubahan berulang-ulang yang terjadi selama masa reproduksi, dalam keadaan normal tebal endometrium sangat bervariasi, yaitu dari 0,5 mm hingga 5 mm. Endometrium terdiri dari epitel permukaan, kelenjar, dan jaringan mesenkim antar kelenjar yang di dalamnya banyak terdapat pembuluh darah. Epitel permukaan endometrium terdiri dari 1 lapis sel-sel kolumner tinggi, bersilia dan tersusun rapat. Selama sebagian besar siklus endometrium, nukleus yang oval terletak pada bagian bawah sel, namun tidak sedekat dasar sel seperti pada endoserviks. Silia telah terbukti didapatkan pada sel-sel endo-metrium berbagai mamalia; sel bersilia terlokalisir pada bagian tertentu, sedangkan aktivitas sekresi rupanya hanya ditemukan pada sel yang tidak bersilia. Arah gerak silia pada tuba falopii maupun uterus ternyata sama yaitu mengarah ke bawah dari ujung tuba yang mempunyai fimbria menuju ostium eksterna. Kelenjar uterina yang berbentuk tubuler merupakan invaginasi dari epitel, yang dalam keadaan istirahat menyerupai jari jemari dari sebuah sarung tangan. Kelenjar dapat meluas melampaui ketebalan endometrium ke arah miometrium, yang kadangkala sedikit ditembusinya. Secara histologis, kelenjar bagian dalam menyerupai epitel permukaan dan dibatasi oleh satu lapis epitel kolumner yang sebagian bersilia dan menempel pada membrana basalis yang tipis. Kelenjar mensekresikan cairan encer alkali.

Pada monograf klasik karangan Hitschmann dan Adler yang diterbitkan pada tahun 1908, dilaporkan bahwa endometrium terus menerus mengalami perubahan yang dikontrol oleh hormon pada tiap siklus ovarium. Setelah menopause, endometrium menjadi atrofi; epitelnya menjadi gepeng, biasanya kelenjar menghilang dan jaringan antar kelenjar berubah menjadi jaringan fibrosa. Jaringan ikat endometrium di antara epitel permukaan dan miometrium adalah stroma mesenkimal. Segera setelah menstruasi, stroma terdiri dari sel-sel yang tersusun rapat dengan nukleus berbentuk oval atau menyerupai cerutu, dengan sitoplasma yang sangat sedikit. Jika dipisahkan karena edema, sel-sel nampak menyerupai bintang dengan tonjolan sitoplasma yang bercabang-cabang membentuk anastomosis. Sel-sel ini tersusun lebih rapat di sekitar kelenjar dan pembuluh darah dibandingkan di tempat lain. Beberapa hari sebelum menstruasi, sel stroma biasanya membesar dan menjadi lebih vesikuler, seperti sel-sel desidua; dan bersamaan itu terdapat infiltrasi difus lekosit.

Miometrium. Miometrium merupakan jaringan pembentuk sebagian besar uterus dan terdiri dari kumpulan otot polos yang disatukan jaringan ikat dengan banyak serabut elastin di dalamnya. Menurut Schwalm dan Dubrauszky (1966), banyaknya serabut otot pada uterus sedikit demi sedikit berkurang ke arah kaudal, sehingga pada serviks, otot hanya merupakan 10% dari massa jaringan. Pada dinding korpus uteri sebelah dalam, relatif terdapat lebih banyak otot dibandingkan lapisan luarnya, sedangkan pada dinding anterior dan posterior terdapat lebih banyak otot dibandingkan dinding lateral. Selama kehamilan, terutama melalui proses hipertrofi, miometrium sangat membesar; namun tidak terjadi perubahan yang berarti pada otot di serviks.

Gambar 1. hitologi dari uterus

Pada gambaran mikroskopis, leiomioma dikarakteristikkan dengan kumparan atau pola bundar dari sel otot polos yang mirip dengan miometrium normal. Sel otot seragam dalam ukuran dan bentuk dengan nukleus yang oval dan panjang. Gambaran mitosis jarang hampir tidak ada. Mungkin ditemukan fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik, degenerasi kistik dan perdarahan. Sangat jarang sekali transformasi menjadi ganas. Kalau adapun, dengan kemungkinan terkecil 2. Hanya 2 % leiomioma bersifat soliter. Setiap tumor dibatasi oleh pseudokapsul, bidang pembelahan potensial yang berguna untuk enukleasi pembedahan. Leiomioma dapat multinoduler dan biasanya berwarna lebih muda dibandingkan dengan jaringan miometrium normal. Pada irisan tertentu leiomioma menunjukan pola trabekulasi atau pusaran air (whorled) otot polos dan jaringan ikat fibrosa dengan perbandingan yang bervariasi. Sel-sel myoma mempunyai reseptor estrogen yang lebih banyak daripada sel-sel myometrium yang normal dan hal ini sesuai yang ditemukan oleh penelitian Puukka dan kawan-kawan tapi selsel myoma yang tumbuh di endometrium mempunyai reseptor estrogen yang rendah. Sel-sel myoma tidak mempunyai reseptor progesteron 2

Gambar 2. histopatologi leiomioma

KLASIFIKASI Menurut lokalisasi, myoma uteri terdapat di: a. cervical b. corporal Cervical lebih jarang sekitar 5% tetapi bila mencapai ukuran besar dapat menekan kandung kencing dan menyebabkan gangguan miksi dan juga secara teknik operasinya lebih sukar3. Sedangkan corporal atau terdapat pada corpus uteri insidennya dapat mencapai 95%. Terkadang leiomioma uteri ini dapat ditemukan di tuba falopii atau ligamentum rotundum. Menurut posisi myoma terhadap lapisan-lapisan uterus, dapat dibagi dalam 3 jenis : 1. myoma submukosa 2. myoma intramural/interstitial 3. myoma subserosa/subperitonal

4. myoma intraligamenter

Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48%),
3

submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%) 1. Mioma submukosa Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas. 2. Mioma intramural Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.

3. Mioma subserosa Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi oleh serosa. Myoma jenis ini juga dapat bertangkai. Jika myoma subserosa yang bertangkai ini mendapat perdarahan extrauterine dari pembuluh darah omentum, maka tangkainya dapat atrofi dan diserap sehingga terlepas sehingga menjadi parasitic myoma. Kadang-kadang vena yang ada di permukaan pecah dan menyebabkan perdarahan Intra abdominal. Malah myoma subserosa ini juga dapat tumbuh diantara 2 lapisan peritoneal dari ligamentum latum menjadi myoma intraligamenter yang dapat menekan ureter dan A. iliaca, sehingga menimbulkan gangguan miksi dan rasa nyeri.

4. Mioma intraligamenter Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wondering parasitis fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorie like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan.

Gambar 3. mioma uteri berdasarkan letak dan lapisan-lapisan uterus

Perubahan Sekunder 4,5,6

1. Degenerasi jinak, yang terbagi menjadi: Atrofi, sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan, mioma uteri menjadi kecil. Degenerasi hialin, perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripadanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya. Degenerasi kistik, dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruang-ruang yang tidak teratur berisi

10

seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak tumor ini sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan. Degenerasi membatu (calcareous degeneration), terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen. Degenerasi merah (carneous degeneration), perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis dari degenerasi ini diperkirakan karena adanya suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesardan nyeri pada perabaan.

Gambar 4. Degenerasi Merah pada myoma uteri.

Degenerasi lemak, jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.

11

Infeksi, sering ditemukan pada myoma submukosa yang bertangkai ( pedunculated), yang menjadi nekrosis dan kemudian terjadi infeksi.

Degenerasi mukoid, timbul apabila terjadi hambatan pada pasokan darah pada myoma, biasanya pada tumor yang cukup besar. Daerah yang mengalami hyalinisasi akan menjadi mukoid, dengan lesi yang tampak licin, dengan konsistensi seperti gelatin. Yang nantinya dapat menjadi degenerasi kistik.

2. Degenerasi malignansi/Sarcomatosa/Ganas 4,5,6. Myoma uteri yang menjadi leiomyosarkoma sangat jarang, ditemukan kurang dari 1% (0,13- 0,29%) dari semua jenis sarkoma uteri. Kecurigaan malignansi apabila myoma uteri cepat membesar dan terjadi pembesaran myoma pada menopause. Pada pemeriksaan patologi anatomi, ditemukan bentuk hiperseluler dan pembesaran dari nuleus. Sering juga ditemukan gambaran mitosis sel dan nekrosis sel. 4,5,6

Gambar 5. Leiomyosarkoma.

12

ETIOLOGI

1. Penelitian dengan glukosa 6- phosfat dehidrogenase menyatakan bahwa, multiple tumor pada uterus yang sama berasal dari sel miometrium dan tidak melalui proses metastase.3 2. Sitogenetik. 2,3 Penelitian mengatakan bahwa kelainan sitogenetik merupakan 50% dari penyebab timbulnya myoma uteri. Terdapat gangguan kromosom, terutama pada kromosom 6, 7, 12, dan 14 yang hingga kini dapat diteliti. Terutama gangguan dari kromosom 12 yang paling sering menyebabkan myoma.

Gambar 6. Gangguan Kromosom pada Mioma Uteri

Hormonal.2 Myoma jarang ditemukan sebelum pubertas dan berhenti berkembang setelah menopause. Myoma baru jarang timbul pada menopause Perkembangan myoma dapat meningkat selama kehamilan

13

Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) agonis menghasilkan keadaan hipoestrogen, yang dapat mengurangi ukuran dari myoma. Hal ini dapat dijadikan sebagai salah satu cara untuk pengobatan.

Faktor lokal.2 Faktor seperti suplai darah dan hubungan dengan tumor yang lain, dapat berpengaruh terhadap perkembangan dan besarnya tumor. Terdapat juga faktor pertumbuhan yang berperan. Epidermal growth factor (EGF) merangsang sintesis DNA pada myoma dan sel miometrium. Estrogen akan merangsang myoma melalui EFG.

GEJALA KLINIS

Sebagian besar mioma ini memberikan gejala (kebetulan ditemukan). Gejala mioma uteri tergantung dari: a. Jenis mioma (subserosa, intramural, submukosa) b. Besarnya mioma c. Perubahan (degenerasi) dan komplikasi yang terjadi

Gejala-gejala mioma uteri sebagai berikut : a. Perdarahan yang abnormal. b. Nyeri. c. Akibat tekanan. d. Infertilitas.

14

e. Abortus.

Perdarahan yang abnormal Merupakan gejala yang tersering (+ 30%) dan manifestasi klinik yang paling penting pada leiomyoma. Biasanya dalam bentuk menorrhagia, metrorrhagia, dysmenorrhea. Jenis mioma yang sering menyebabkan perdarahan adalah mioma submukosa. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah : 1. Pengaruh ovarium sehingga terjadi hiperplasia endometrium sampai adenokarsinoma endometrium. 2. Permukaan endometrium yang lebih luas dari pada biasa 3. Atrofi endometrium di atas myoma submukosa 4. Myometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut myometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.

Nyeri Gejala ini tidak khas untuk myoma. Nyeri timbul karena gangguan sirkulasi darah pada myoma, infeksi, nekrosis, torsi myoma yang bertangkai atau karena kontraksi myoma subserosa dari cavum uteri. Rasa nyeri yang diakibatkan infark dari torsi atau degenerasi merah dapat menyerupai Akut Abdomen (disertai enek dan muntah-muntah). Myoma yang sangat besar dapat menyebabkan sensasi berat (penuh) pada daerah panggul, sensasi massa dalam pelvis, atau sensasi massa yang dapat diraba melalui dinding perut. Punggung yang pegal atau sakit adalah gejala yang umum karena penekanan terhadap urat saraf yang menjalar ke punggung, pinggang dan tungkai bawah.

15

Pada myoma Geburt menyebabkan kanalis servikalis sempit sehingga timbul dysmenorrhae.

Penekanan pada Organ Sekitar Bila menekan kandung kemih, akan menimbulkan kerentanan kandung kemih (Bladder Irritability), pollakisuria dan dysuria. Bila urethra tertekan, bisa timbul retentio urine. Bila berlarut-larut dapat menyebabkan hydroureteronephrosis. Tekanan pada rektum tidak begitu besar, kadang-kadang menyebabkan konstipasi dan kadang-kadang sakit pada waktu defekasi. Tumor dalam Cavum Douglasi dapat menyebabkan retensio urine. Kalau besar sekali, mungkin ada gangguan pencernaan, kalau terjadi tekanan pada Vena Cava Inferior akan terjadi oedema tungkai bawah. Myoma pada cervical dapat menyebabkan sekret vaginal yang serosanguineous, perdarahan vaginal, dyspareunia dan infertilitas (3).

Infertilitas 3,4,7,8 Hubungan antara myoma dengan infertilitas sampai saat ini masih belum jelas. Myoma yang menyebabkan infertilitas primer hanya 2-10% dari pasien. Jenis myoma yang berhubungan dengan infertilitas adalah myoma submukosa yang bertangkai dan myoma yang terletak di dekat cornu. Infertilitas sekunder yang disebabkan myoma dikarenakan perdarahan uteri abnormal, motilitas uterine atau tuba yang berpengaruh dengan transport sperma, maupun implantasi dari ovum yang sudah dibuahi. Myoma intramural yg besar, yang berlokasi di cornu dan dapat menutup tuba pars interstitialis.

16

Perdarahan berulang pada pasien dengan myoma submukosa dapat menghalangi implantasi. Lapisan endometrium di bawah myoma, dapat menjadi daerah yang kurang baik untuk berimplantasi. Meningkatnya insiden aborsi dan persalinan premature ditemukan pada pasien dengan myoma submukosa atau myoma intramural Kurang berhasilnya pembuahan in vitro muncul pada pasien yang memiliki myoma submukosa yang cukup besar.

Abortus Spontan 3,4 Insidens abortus spontan yang secara sekunder berhubungan dengan mioma tidak diketahui tapi insidens ini 2 x lebih banyak daripada wanita hamil normal. Contohnya, kejadian abortus spontan sebelum myomectomi kira-kira 40% dan sesudah myomektomi kira-kira 20%.

DIAGNOSIS

1. Pemeriksaan fisik a. Mioma uteri mudah ditemukan melalui pemeriksaan bimanual rutin uterus. Diagnosis mioma uteri menjadi jelas bila dijumpai gangguan kontur uterus oleh satu atau lebih massa yang lebih licin, tetapi sering sulit untuk memastikan bahwa massa seperti ini adalah bagian dari uterus. Myoma uteri dapat dipalpasi: irregular, tumor nodular, dan menonjol keluar mendesak dinding abdomen. Pada pemeriksaan panggul yang paling sering ditemukan adalah pembesaran uterus. Bentuk dari uterus biasanya asimetris, irregular dan mobile. Pada kasus myoma submukosa, dapat ditemukan pembesaran uterus yang biasanya simetris.

17

Beberapa myoma subserosa yang keluar dari uterus dan dapat bergerak bebas, yang dapat disalah artikan sebagai tumor adnexa maupun tumor diluar panggul. Diagnosis dari myoma cervical atau myoma submukosa yang bertangkai ditentukan apabila tumor keluar melalui kanalis servikalis. 2. Temuan laboratorium Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma menghasilkan eritropoeitin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia. Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioam terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal. 3. Pemeriksaan penunjang a. Ultrasonografi Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus yang kecil. Uterus atau massa yang paling besar baik diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran uterus. Adanya kalsifikasi ditandai oleh fokus-fokus hiperekoik dengan bayangan
14

akustik. Degenerasi kistik ditandai adanya daerah yang hipoekoik. b. Hiteroskopi Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa, jika tumornya kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat diangkat. c. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

18

Sangat akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa. MRI dapat menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat disimpulkan.

DIAGNOSIS BANDING Pada mioma subserosa, diagnosa bandingnya adalah4 : a. Tumor ovarium yang solid, palpasi bimanual pada mioma uteri bila massa tumor digerakkan akan terasa gerakan pada portio. Jika tidak terdapat gerakkan portio atau gerakkan terpisah, berarti suatu tumor adneksa atau mioma subserosum. Sondase juga digunakan untuk menentukan pembesaran uterus. Jika sondase > 6-7 cm berarti pembesaran berasal dari uterus, bukan tumor adneksa. Dianosa dapat ditunjang dengan USG b. Kehamilan uterus gravidus , Pada kehamilan terdengar BJA, teraba ballotement dan bagian-bagian janin dan test HCG positif. Pada mioma submukosa yang dilahirkan diagnosa bandingnya adalah : a. Inversio uteri Pada mioma intramural, diagnosa bandingnya adalah : a. Adenomios b. Khoriokarsinoma c. Karsinoma korporis uteri atau sarcoma uteri

Diagnosis banding lain : 1. Retensio urine Pada palpasi, vesika urine yang penuh dapat diduga sebagai suatu myoma. Untuk menyingkirkan dugaan tersebut maka sebelum pemeriksaan, vesika urin harus dikosongkan terlebih dahulu 2. Polip serviks

19

Polip serviks ini biasanya berukuran besar dan rapuh, mudah berdarah dengan sentuhan yang ringan. 3. Mioma servikal Merupakan mioma intramural yang terdapat di daerah serviks uteri. Mioma ini tidak memiliki tangkai seperti pada mioma geburt.

PENATALAKSANAAN

A. Konservatif Penderita dengan mioma kecil dan tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan, tetapi harus diawasi perkembangan tumornya. Jika mioma lebih besar dari kehamilan 10-12 minggu, tumor yang berkembang cepat, terjadi torsi pada tangkai, perlu diambil tindakan operasi. Dalam hal ini sangat diperlukan pemeriksaan secara tepat dan berkala mengenai rasa nyeri, tekanan, dan besarnya myoma. Pemeriksaan Bimanual harus dilakukan tiap 3- 6 bulan untuk menentukan pembesaran uterus dan perkembangan dari myoma. Setelah ditentukan bahwa perkembangan uterus stabil, kemudian dapat dilakukan pemeriksaan berkala tiap tahunnya. Biopsy Endometrium diindikasikan pada pasien dengan perdarahan massif. Harus dipastikan dengan pemeriksaan darah rutin, karena anemia defisiensi besi sering ditemukan pada pasien dengan menoragia, dan preparat besi dianjurkan untuk mengganti kehilangan yang berkaitan dengan perdarahan uterus. NSAIDs (Non Steroid Anti-Inflammatory Drugs) menghambat sintesis dari prostaglandin, yang dapat digunakan untuk mengurangi jumlah darah haid.

B. Terapi medikamentosa Terapi yang dapat memperkecil volume atau menghentikan pertumbuhan mioma uteri secara menetap belum tersedia padasaat ini. Terapi medikamentosa masih merupakan terapi tambahan atau terapi pengganti sementara dari operatif.

20

Preparat yang selalu digunakan untuk terapi medikamentosa adalah analog GnRH, progesteron, danazol, gestrinon, tamoksifen, goserelin, antiprostaglandin, agen-agen lain (gossipol,amantadine).

1. GnRH analog Penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 penderita dengan mioma uteri yang diberikan GnRHa leuprorelin asetat selam 6 bulan, ditemukan pengurangan volume uterus rata-rata 67% pada 90 wanita didapatkan pengecilan volume uterus sebesar 20% dan pada 35 wanita ditemukan pengurangan volume mioma
18,19

sebanyak 80%. Efek maksimal dari GnRHa baru terlihat setelah 3 bulan dimana cara kerjanya menekan produksi estrogen dengan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah menyerupai kadar estrogen wanita usia menopause. Setiap mioama uteri
4,15

memberikan hasil yang berbeda-beda terhadap pemberian GnRHa.

Mioma submukosa dan mioma intramural merupakan mioma uteri yang paling rensponsif terhadap pemberian GnRH ini. Keuntungan pemberian pengobatan medikamentosa dengan GnRHa adalah: Mengurangi volume uterus dan volume mioma uteri. Mengurangi anemia akibat perdarahan. Mengurangi perdarahan pada saat operasi. Tidak diperlukan insisi yang luas pada uterus saat pengangkatan mioma. Mempermudah tindakan histerektomi vaginal. Mempermudah pengangkatan mioma submukosa dengan histeroskopi.

21

2. Progesteron Goldhiezer, melaporkan adanya perubahan degeneratif mioma uteri pada pemberian progesteron dosis besar. Dengan pemberian medrogestone 25 mg perhari selama 21 hari dan tiga pasien lagi diberi tablet 200 mg, dan pengobatan ini tidak mempengaruhi ukuran mioma uteri, hal ini belum terbukti saat ini.

3. Danazol Merupakan progesteron sintetik yang berasal dari testosteron. Dosis substansial didapatkan hanya menyebabkan pengurangan volume uterus sebesar 20-25% dimana diperoleh fakta bahwa danazol memiliki substansi androgenik. Tamaya, reduktase pada miometrium dibandingkan endometrium normal. Mioma uteri memiliki aktifitas aromatase yang tinggi dapat membentuk estrogen dari androgen.

4. Gestrinon Merupakan suatu trienik 19-nonsteroid sintetik, juga dikenal dengan R 2323 yang terbukti efektif dalam mengobati endometriosis. Menurut Coutinho(1986), melaporkan 97 wanita, A(n=34) menerima 5 mg gestrinon peroral 2x seminggu, kelompok B(n=36) menerima 2,5 mg gestrinon peroral 2x seminggu, dan kelompok C(n=27) menerima 2,5 mg gestrinon pervaginam 3x seminggu. Data masing-masing dievaluasi setelah 4 bulan didapatkan volume uterus berkurang 18% pada kelompok A, 27% pada kelompok B, tetapi pada kelompok C meningkat 5%. Setelah masa pengobatan selama 4 bulan berakhir, 95% pasien amenore, Coutinho menyarankan penggunaan gestrinon sebagai terapi preoperatif

22

untuk mengontrol perdarahan menstruasi yang banyak berhubungan dengan mioma uteri.

5. Tamoksifen Merupakan turunan trifeniletilen yang mempunyai khasiat estrgenik maupun antiestrogenik, dan dikenal sebagai selective estrogen receptor modulator (SERM). Beberapa peneliti melaporkan pada pemberian tamoksifen 20 mg tablet perhari untuk 6 wanita premenopause dengan mioma uteri selama 3 bulan dimana volume mioma tidak berubah, dimana kerjanya konsentrasi reseptor estradiol total secara signifikan lebih rendah. Hal ini terjadi karena peningkatan kadar
11

progesteron bila diberikan berkelanjutan.

6. Goserelin Merupakan suatu GnRH agonis, dimana ikatan reseptornya terhadap jaringan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah berada cukup lama. Pada pemberian goserelin dapat mengurangi setengah ukuran mioma uteri dan dapat

menghilangkan gejala menoragia dan nyeri pelvis. Pada wanita premenopause dengan mioma uteri, pengobatan jangka panjang dapat menjadi alternatif tindakan histerektomi terutama menjelang menopause. Pemberian goserelin 400 mikrogram 3 kali sehari semprot hidung sama efektifnya dengan pemberian 500 mikrogram sehari sekali dengan cara pemberian injeksi subkutan.

23

Untuk pengobatan mioma uteri, dimana kadar estradiol kurang signifikan disupresi selama pemberian goserelin dan pasien sedikit mengeluh efek samping berupa keringat dingin. Pemberian dosis yang sesuai, agar dapat menstimulasi estrogen tanpa tumbuh mioma kembali atau berulangnya peredaran abnormal sulit diterima. Peneliti mengevaluasi efek pengobatan dengan formulasi depot bulanan goserelin dikombinasi dengan HRT (estrogen konjugasi 0,3 mg) dan medroksiprogesteron asetat 5 mg pada pasien mioma uteri, parameter yang diteliti adalah volume mioma uteri, keluhan pasien, corak perdarahan kandungan mineral, dan fraksi kolesterol. Kadar HDL kolesterol meningkat selama pengobatan,
11

sedangkan plasma trigliserid meningkat selama pemberian terapi.

7. Antiprostaglandin Dapat mengurangi perdarahan yang berlebihan pada wanita dengan menoragia, dan hal ini beralasan untuk diterima atau mungkin efektif untuk menoragia yang diinduksi oleh mioma uteri. Ylikorhala dan rekan-rekan, melaporkan pemberian Naproxen 500-1000 mg setiap hari untuk terapi selama 5 hari tidak memiliki efek pada menoragia yang diinduksi mioma, meskipun hal ini mengurangi perdarahan menstruasi 35,7% wanita dengan menoragia idiopatik.

C. Embolisasi Arteri Uterina Suatu tindakan yang menghambat aliran darah ke uterus dengan cara memasukkan agen emboli ke arteri uterina. Dewasa ini embolisasi arteri uterina pada pasien yang menjalani pembedahan mioma. Arteri uterina yang mensuplai aliran darah ke mioma dihambat secara permanen dengan agen emboli (partikel

24

polivynil alkohol). Keamanan dan kemudahan embolisasi arteri uterina tidak dapat dipungkiri, karena tindakan ini efektif. Proses embolisasi menggunakan angiografi digital substraksi dan dibantu fluoroskopi. Hal ini dibutuhkan untuk memetakan pengisian pembuluh darah atau
23

memperlihatkan ekstrvasasi darah secara tepat.

Agen emboli yang digunakan

adalah polivinyl alkohol adalah partikel plastik dengan ukuran yang bervariasi. Katz dkk memakai gel form sebagai agen emboli untuk embolisasi arteri uterina. Tingkat keberhasilan penatalaksanaan mioma uteri dengan embolisasi adalah 8590%.

D. Bedah 1. Indikasi. Terapi pembedahan dipilih apabila sudah tidak ada respons dengan manajemen konservatif. Perdarahan Masif, yang sangat mengganggu aktifitas sehari- hari, atau dapat menimbulkan keadaan anemia dan nyeri panggul yang kronis serta gejala- gejala yang timbul akibat penekanan myoma. Protrusi dari myoma submukosa yang bertangkai dan keluar melalui cerviks. Pertumbuhan yang cepat pada tiap umur, karena hal ini dapat merupakan tanda keganasan. Pasien dengan infertilitas, setelah penyebab lain dari infertilitas sudah disingkirkan dan sudah diusahakan semua pengobatan. Dan apabila

memungkinkan lokasi dan ukuran myoma dapat menyebabkan infertilitas. Pembesaran uterus (lebih dari besar uterus pada kehamilan 12 minggu) pada pasien tanpa keluhan apapun. Hidronephrosis atau gangguan fungsi ginjal, yang terlihat melalui USG maupun pyelografi.

2.

Prosedur pembedahan Tipe pembedahan sangat tergantung dari usia, keluhan, besar dan letak tumor, dan keinginan pasien mengenai keturunannya.

25

a)

Miomektomi 3,4,6 Adalah tindakan pengangkatan mioma saja dengan tetap memelihara rahim.

Biasanya dilakukan untuk memelihara kesuburan, pada wanita yang masih ingin memiliki keturunan. Terdapat 80% perbaikan gejala, 15% mengatakan kekambuhan gejala, dan 10% membutuhkan pengobatan tambahan. Pembedahan histeroskopi sangat bermanfaat pada myoma submukosa, 20% pasien membutuhkan therapy tambahan dalam 5- 10 tahun Faktor resiko miomektomi abdominal yaitu terjadinya perdarahan selama operasi, yang dapat memperlama waktu operasi, dan meningkatkan kemungkinan terjadinya perdarahan post operasi jika dibandingkan dengan histerektomi. Kekambuhan setelah miomektomi tergantung dari ras (meningkat pada Afrika- amerika), usia pasien, dan pada kasus myoma yang cukup sulit. Pernah dilaporkan 10 tahun angka kekambuhan berkisar 5- 30%. Pada miomektomi abdominal, dengan membuka cavum uteri untuk memindahkan mioma intramural maupun mioma submukosa dengan tuntas. Untuk kehamilan berikutnya, diindikasikan untuk dilakukan Caesar. Timbulnya kehamilan setelah miomektomi pada infertilitas atau pada abortus yang berulang dilaporkan sekitar 40%. Indikasi pada myomektomi laparaskopi sama dengan miomektomi abdominal. Dengan miomektomi laparaskopi dapat memperpendek waktu penyembuhan dan mengurangi perlekatan pada rongga panggul setelah operasi. Miolisis laparaskopi (menggunakan laser) dan cryomyolisis (menggunakan pemeriksaan dengan suhu 1800C) dapat mengurangi ukuran dari mioma dan cukup menjanjikan.

26

Gambar 7. Myomektomi Laparaskopi

b) Histerektomi Dengan histerektomi, baik myoma maupun penyakit yang berhubungan dihilangkan secara permanen, sehingga tidak ada resiko kekambuhan. Pada pasien dengan perdarahan abnormal yang disebabkan selain karena siklus anovulatori, harus ditherapi terlebih dahulu sebelum dilakukan histerektomi. Biopsy dari endometrium sangat penting dilakukan sebelum histerektomi untuk menyingkirkan kemungkinan adanya keganasan endometrium. Aspek medis maupun psikologis pasien harus di evaluasi sebelum dilakukan pembedahan. Ovarium tidak perlu diangkat pada wanita usia kurang dari 40-45 tahun. Karena efek jangka panjang tidak adanya estrogen, dapat menyebabkan osteoporosis dan gangguan kardiovaskular.

Gambar 8. Histerektomi

27

KOMPLIKASI

Degenerasi ganas Myoma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh myoma, serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang myoma dalam menopause.

Torsi (putaran tangkai) Sarang myoma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi.

Komplikasi lain Perdarahan, anemia, perlekatan pasca miomektomi, dapat terjadinya ruptur uteri (apabila pasien hamil post miomektomi).

28

BAB III KESIMPULAN Myoma uteri merupakan jenis tumor uterus yang paling sering ditemukan. Diperkirakan bahwa 20% dari wanita berumur 35 tahun penderita myoma uteri walaupun tidak disertai gejala-gejala atau sekitar 20-25% terdapat pada wanita usia reproduktif dan 3-9 kali lebih banyak terdapat pada wanita berkulit hitam daripada berkulit putih. Di Indonesia myoma uteri ditemukan 2,39 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Menurut posisi myoma terhadap lapisan-lapisan uterus, dapat dibagi dalam 3: myoma submukosa, myoma intramural/interstitial, myoma subserosa/subperitonal dan ,myoma intraligamenter. Terdapat perubahan sekunder pada myoma uteri, yaitu Atrofi, degenerasi hialin, degenerasi kistik, degenerasi membatu (calcareous degeneration), degenerasi merah (carneous degeneration), degenerasi lemak, Infeksi, Degenerasi mukoid, Degenerasi malignansi/Sarcomatosa/Ganas. Etiologi pada myoma masih berupa teori- teori saja, yaitu berdasarkan sitogenetik, hormonal, dan faktor- faktor lainnya. Gejala-gejala myoma uteri sebagai berikut : Perdarahan yang abnormal, nyeri, akibat tekanan, tumor/massa di perut bawah, infertilitas, abortus. Penentuan diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik seperti pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan panggul, selain itu juga ditunjang oleh pemeriksaan seperti USG, Histeroskopi atau histerosalfingography. Diagnosis banding pada myoma subserosa, adalah : tumor ovarium yang solid, kehamilan uterus gravidus; pada myoma submukosa yang dilahirkan diagnosa bandingnya yaitu inversio uteri; pada myoma intramural diagnosa bandingnya yaitu: adenomiosis, khoriokarsinoma, karsinoma korporis uteri atau sarcoma uteri. Therapy terhadap myoma dapat secara bedah dan non bedah. Hal ini tergantung dari gejala penyakit, status fertilitas, ukuran uterus, dan perkembangan uterus. Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah, 55 % dari semua myoma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apapun, terutama apabila myoma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan. Pada therapy non bedah bisa dilakukan manajemen ekspektatif seperti biopsy, penggunaan NSAIDs, preparat kontrasepsi dosis rendah; therapy GnRH agonis, LNG IUD; pada therapy bedah dapat dilakukan myomektomi, histerektomi dan embolisasi arteri uterine.

29

Komplikasi dapat terjadi degenerasi ganas, torsi (putaran tangkai), dan komplikasi lain seperti perdarahan, anemia, perlekatan paca myomektomi, dapat terjadinya ruptur uteri (apabila pasien hamil post myomektomi). Telah lama diyakini bahwa myoma dapat menimbulkan masalah pada kehamilan akibat terjadinya peningkatan ukuran myoma. Hal ini disebabkan oleh karena myoma mengandung reseptor estrogen sehingga diduga akan membesar seiring dengan kehamilan akibat adanya peningkatan estrogen selama kehamilan. Persalinan dengan myoma uteri terdapat beberapa masalah yang harus diperhatikan. Timbulnya malpresentasi, terhalangnya jalan lahir, perdarahan post partum, dan rupture uteri setelah dilakukannya myomektomi.