TINJAUAN PUSTAKA DEGLOVING INJURY A.

Pendahuluan Degloving injury menandakan terlepasnya kulit dan jaringan subkutan dari fasia dan otot yang terletak di bawahnya. Cedera semacam ini paling banyak melibatkan ekstermitas bawah dan torso, dan penyebab tersering adalah kecelakaan industri dan lalu lintas. Cedera dapat terjadi pada seluruh bagian ekstremitas bawah, bahkan dapat meluas hingga ke bagian bawah torso. Cedera tersebut sering disertai dengan fraktur atau cedera lain yang dapat menyebabkan berbagai macam komplikasi mulai dari infeksi hingga kematian. Apalagi jika pasien berusia lanjut, risiko terjadinya komplikasi semakin meningkat (Wojcicki et al, 2011). Cedera degloving terjadi akibat gaya tangensial yang mengenai permukaan kulit dengan permukaan yang ireguler yang mencengkram kulit sehingga tidak licin. Ketika gaya ini dilawan dengan gerakan yang berlawanan, kulit tertarik dan terlepas dari jaringan di bawahnya (Krisnamoorthy and Karthikeyan, 2011). Biasanya, luka yang terjadi bersifat terbuka. Namun, ada pula cedera degloving yang bersifat tertutup, yang lebih jarang ditemukan (Yorganci et al, 2002). Jika lukanya bersifat terbuka, setelah terjadi cedera harus segera dilakukan tindakan menutup area yang mengalami degloving. Tindakan ini dimaksudkan untuk mengurangi risiko terjadinya infeksi (Fujiwara and Fukamizu, 2008). B. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaaan fisik pada pasien dengan cedera Degloving terdiri dari beberapa langkah berikut (Krisnamoorthy and Karthikeyan, 2011): 1. Pemeriksaaan kondisi umum

2. Pemeriksaan cedera yang mengancam jiwa 3. Pemeriksaaan cedera mayor 4. Pemeriksaan area degloving Sejauh mana kulit yang hilang Ekspos/ cedera struktur vital Gerakan yang bisa dilakukan

C. Manajemen Prinsip (Krisnamoorthy and Karthikeyan, 2011): 1. Pertahankan struktur sebanyak mingkin 2. Penutupan kulit definitive sesegera mungkin 3. Penutup kulit berkualitas baik 4. Pengembalian fungsi segera 5. Kemungkinan pengerjaan prosedur sekunder Pada pasien lanjut usia, perlu diperhatikan pula risiko terjadinya hematoma yang dapat menyebabkan komplikasi pada infeksi, bahkan berpotensi menjadi massa jaringan lunak. Pri, oses aging mempengaruhi turgor dan menurunkan resistensi terhadap cedera. Penting untuk menginvestigasi penyebab cedera dan mencari kondisi medis yang menyertai, seperti neuropati diabetik dan penyakit vaskular pada ekstremitas bawah (Pagan and Hunter, 2011). D. Pilihan Operasi Replantasi-Revaskularisasi Pilihan utama dan terbaik pada kasus degloving adalah dengan replantasi dan revaskularisasi. Ketika kulit yang cedera sudah terangkat secara total dari tubuh, kulit dapat dikembalikan dengan prosedur bedah yang dinamakan replantasi (Krisnamoorthy and Karthikeyan, 2011).

Saat kulit secara fisiologis mengalami degloving tetapi masih menempel pada tubuh, kulit dapat divaskularisasi dengan anastomosis arteriarteri, arteri-vena, maupun vena-vena. Prosedur ini disebut revaskularisasi. Jadi, menggantikan kulit yang mengalami degloving dan

memvaskularisasinya dengan anastomosis mikrovaskuler mengembalikan kulit dan jaringan lunak dalam kualitas dan kuantitas yang baik (Krisnamoorthy and Karthikeyan, 2011). Namun, pilihan ini mungkin tidak bias dilakukan pada pasien-pasien tertentu dengan alasan: 1. Kulit yang mengalami degloving hancur, atau vaskularisasi kulit sulit diselamatkan 2. Ada kegawatan lain yang lebih mengancam jiwa, yang membutuhkan tindakan pembedahan mayor segera 3. Ada penyakit komorbid yang menyertai, seperti usia lanjut, penyakit jantung, ataupun diabetes mellitus yang tidak terkontrol, sehingga anestesi yang terlalu lama dapat merugikan. Jika replantasi atau revaskularisasi tidak memungkinkan, terkadang bisa dengan menggunakan kulit yang mengalami degloving sebagai full thickness graft atau thick split skin graft. Kulit dipisahkan dari jaringan lemak dan dipasangkan di daerah degloving. Cara ini mungkin memiliki kelemahan, yaitu strukturnya yang rapuh, sehingga mempertahankan kontak tetap baik menjadi penting agar proses penyambungan berjalan baik. Untuk mencapai hal ini, tekanan negative dalam bentuk suction digunakan di bawah graft dan tekanan positif diberikan bersama dengan dressing dan kompresi. Cara ini dapat digunakan jika tidak terdapat kerusakan struktur kulit yang mengalami degloving. Jika cara ini tidak memungkinkan, pilihan selanjutnya adalah amputasi (Krisnamoorthy and Karthikeyan, 2011). Berdasarkan penelitian Bosse dkk tahun 2002, outcome pada 2 tahun yang didapat pada pasien yang menjalani rekonstruksi dengan pasien yang mengalami amputasi adalah sama.

Tujuan Rekonstruksi (Krisnamoorthy and Karthikeyan, 2011): 1. Membuat kulit yang tipis, lentur, dan sensitif untuk mencegah kekakuan dan pengerutan 2. Membuat jaringan yang direkonstruksi cepat sembuh, agar segera dapat dilakukan mobilisasi 3. Membuta kulit cukup bertahan lama untuk menghadapi prosedur bedah sekunder 4. Membuat hasil yang secara kosmetik dapat diterima

E. Konseling Pra-Pembedahan Komunikasikan hal-hal dibawah ini kepada pasien (Krisnamoorthy and Karthikeyan, 2011): 1. Prosedur yang telah direncanakan 2. Deksripsi detil mengenai darimana kulit yang akan diambil dan bagaimana daerah tersebut akan ditutupi. Komplikasi yang mungkin timbul dan bagaiman mengatasinya juga harus didiskusikan 3. Bekas luka yang mungkin akan terlihat 4. Anestesi yang digunakan beserta komplikasinya 5. Lama perawatan post-operasi di rumah sakit 6. Perkiraan waktu rekonstruksi total dan kapan bisa kembali ke rumah, kapan bias kembali bekerja 7. Pentingnya terapi dan kebutuhan splints, mobilisasi, masase bekas luka, dan kompresi 8. Kebutuhan prosedur sekunder multiple untuk melengkapi proses rekonstruksi

F. Perawatan Post Operasi Defek jaringan lunak pada regio kaki biasanya memerlukan pembedahan local atau free flap surgery jika prosedur skin graft tidak dapat dilakukan akibat pembentukan jaringan granulasi yang minim. STSG tidak direkomendasikan pada luka dengan ekspos struktur tulang maupun neurovaskuler, atau luka yang melibatkan daerah yang menahan beban. Pada sebuah studi komparatif antara dressing tradisional dengan negative pressure weight therapy (NPWT), NPWT terbukti menurunkan angka kebutuhan free flap surgery sebesar 30%. NPWT juga membantu mengevakuasi hematoma, eksudat, dan pathogen dengan

digunakannya tekanan negatif pada luka (Lee et al, 2009). NPWT juga mempercepat penyembuhan dengan memperbaiki angiogenesis, proliferasi endotel, integritas membrane basalis kapiler, aliran darah kapiler, dan mengurangi edema interstisial (Cipolla et al, 2008).

DAFTAR PUSTAKA Bosse MJ, Mackenzie EJ, Kellam JF, et.al. An analysis of outcomes of reconstruction or amputation of leg-threatening injuries. N Eng J Med 2002; 347(24): 1924-1931 Cipolla J, Baillie DR, Steinberg SM, Martin ND, Jaik NP, Lukaszczyk JJ, Stawicki SP. Negative pressure wound therapy: Unusual and innovative application . OPUS 12 Scientist 2008; 2(3): 15-29 Fujiwara M, Fukamizu H. Delayed wraparound abdominal flap reconstruction for a totally degloved hand. J Hand Surg 2008; 13:115-119 Krishnamoorty R, Karthikeyan G. Degloving injuries of the hand. Ind J Plast Surg 2011; 44(2):227-236 Kudsk KA, Sheldon GF, Walton RL. Degloving injuries of the extremities and torso. The J Trauma 1981;21(10): 835-839 Leatherwood, DF. Emergency room treatment of the hand. U P Onl J 1997;10:40-48 Lee HJ, Kim JW, Chang WO, et al. Negative pressure wound therapy for soft tissue injuries around the foot and ankle. J Ortho Surg Research 2009;4:1:14 Pagan M, Hunter J. Lower leg haematomas: Potential for complications in older people. J Wound Practice Research 2011;19: 21-28 Wojcicki P, Wojtkiewicz W, Drozdowski P. Severe lower extremities degloving injuries-medical problems and treatment results. Polski Przeglad Chirurgiczny 2011;83(5): 276-282 Yorganci, K, Atli M, Kayikci, A, Kaynaroglu V. Closed degloving injury complicated with paraplegia. Turkish J Trauma Em Surg 2002;8:118-119