REANIMACION CEREBRO-CARDIO-PULMONAR AVANZADA

La RCCP avanzada implica el uso de dispositivos que invaden la va area del paciente y que sirven para monitorizar y hacer diagnostico de problemas cardiovasculares, especialmente arritmias, as mismo implica la invasin del torrente circulatorio y la aplicacin de medicamentos. Todas estas acciones deben ser realizadas de manera conjunta con todas las maniobras de reanimacin descritas. La RCCP avanzada implica varias acciones: Desfibrilacin Dispositivos para oxigenacin, Ventilacin y Control de la Va Area Dispositivos para Asistir la Circulacin Uso de Frmacos

Las cuales debern ser llevadas en ese orden, aunque bajo el concepto de Cdigo Azul se pueden llevar a cabo de manera Horizontal. DESFIBRILACION La mayora de los Paros Cardio-Respiratorios en pacientes que no han tenido trauma son causados por paro cardiaco secundario a la generacin de una arritmia. Las arritmias mas frecuentemente implicadas son de origen ventricular, de estas la Fibrilacin Ventricular y la Taquicardia Ventricular, son las primeras a tener en cuenta y las que ms rpido tratamiento requieren. Para una persona en Fibrilacin Ventricular, la probabilidad de xito frente a la desfibrilacin y subsecuente sobrevivencia posterior a la salida del hospital esta relacionado de manera inversa con el tiempo que tome la descarga y por esto, la desfibrilacin temprana es pieza fundamental de la RCCP. Evaluacin: La evaluacin del paciente en Paro Cardio-Respiratorio debe empezar con la monitorizacin del ritmo cardiaco. El desfibrilador cumple este propsito sin necesidad de utilizar otros dispositivos, al colocar las paletas sobre el paciente con un conductor y encender el aparato en modo paletas (PADLS) de esta manera se detecta la arritmia. Procedimiento:

Una vez que se detecta Fibrilacin Ventricular o taquicardia Ventricular y el paciente no tiene pulso o tiene colapso hemodinmico, se deben iniciar las descargas as: Primera colocando una energa de 200 joules Segunda colocando una energa entre 200 y 300 joules Tercera colocando una energa de 360 joules

Entre cada una de las descargas se debe chequear la persistencia de la arritmia y la aparicin del pulso. Si despus de las tres primeras descargas persisten la arritmia y la ausencia de pulso, se continua con la RCCP, siguiendo el protocolo A, B, C, tanto bsico como avanzado, ms la infusin de medicamentos como se describir posteriormente. Una vez se tiene dominada la Va Area, la Ventilacin, se ha logrado un acceso venoso adecuado y se ha iniciado la infusin de vasopresores y Antiarritmicos; se continua con las descargas en series de tres, siempre con la energa utilizada en la ltima descarga y chequeando entre cada descarga la aparicin de pulso y el regreso a ritmo sinusal. Despus de cada serie de tres descargas se debe continuar con la RCCP, vigilando siempre el A,B,C. DISPOSITIVOS PARA OXIGENACIN, VENTILACIN Y CONTROL DE LA VA AREA Durante las emergencias cardiovasculares, el uso de oxigeno suplementario se hace necesario tan pronto como sea posible. Durante el Paro Cardio-Respiratorio se produce hipoxia en los tejidos debido al bajo gasto cardiaco y esto genera una serie de procesos en el organismo que finalmente llevan el paciente a la muerte. Se debe, por lo tanto, administrar oxigeno al 100% durante todo el tiempo que dure la RCCP y para esto se pueden utilizar varios dispositivos: Mascara Facial: Es un dispositivo efectivo en manos de un reanimador experto. Permite mejorar la oxigenacin del paciente al adaptarse a otros dispositivos que administran oxigeno, adems puede ser til como instrumento de bioseguridad al crear una barrera entre la boca del reanimador y la vctima. Debe estar hecha de un material transparente para permitir la deteccin de secreciones o vmito y la valoracin de la cianosis peribucal. As mismo debe tener la capacidad de crear un sello sobre la cara del paciente con el fin de evitar escapes de aire, esto se logra al construirla con materiales maleables como el ltex.

Cuando se usa para dar respiracin boca a mascara se debe utilizar con una vlvula unidireccional que desve el flujo exhalatorio del paciente y adems contar con un adaptador para el suministro de oxigeno. La posicin correcta para adaptarla a la cara es tomando la mascara firmemente con los dedos pulgar e ndice, abrazndola y con los otros tres dedos se toma la mandbula del paciente y simultneamente se hace hiperextensin de la cabeza, mejorando la permeabilidad de la va area. Bolsa Autoinflable (Amb): Es un dispositivo que consiste en una bolsa de plstico, que es capaz de expandirse rpidamente despus de infundir aire al paciente. Adems tiene una vlvula que permite la salida de aire hacia el paciente y el retorno del flujo exhalatorio desde este hacia el exterior. Finalmente tiene un sistema que permite enriquecer el aire con oxigeno, generalmente se adapta en el lado contrario de la vlvula que va al paciente y dependiendo del sistema usado permite la administracin de diferentes flujos de oxigeno: Cnula de Ventury: FiO2 de 40% Bolsa Reservorio: FiO2 de 75% Manguera Corrugada: FiO2 de 90%

El Amb se puede adaptar a los diferentes equipos usados para la permeabilizacin de la va area como la Mascara Facial, Tubo Orotraqueal, Mascara Laringea, Combitubo o Estoma de Traqueostomia. Tiene capacidad, dependiendo del tamao, de proporcionar diferentes volmenes de aire, desde 500cc hasta 1600cc, lo que resulta suficiente para todos los pacientes teniendo en cuenta que el volumen necesario para ventilar un adulto promedio es de 700cc. Cnulas Orofaringeas: Los pacientes en paro Cardio-Respiratorio se encuentran inconscientes, haciendo que los msculos de la faringe y del piso de la boca obstruyan la Va Area. La Cnula Orofaringea o de Guedel es un dispositivo plstico que se adapta a la boca del paciente creando un conducto que permite el paso de aire hacia el paciente y a la vez sostiene los msculos del piso de la boca.

Tubo Orotraqueal:

En ausencia de una Va Area protegida la adecuada expansin pulmonar, requiere de la administracin de volmenes de aire a una gran presin faringea que produce distensin gstrica y puede facilitar la bronco-aspiracin. El Tubo Orotraqueal es un dispositivo que permite acceder a la traquea creando una va de entrada del aire directamente a los pulmones y crea un sello que impide la entrada de sustancias provenientes de la boca o del tracto gastrointestinal. Esta hecho de plstico trasparente y tiene un baln inflable en el extremo que queda en la traquea y un adaptador en el otro extremo para el Amb o para un ventilador mecnico. Viene marcado en centmetros desde el extremo distal con el fin de controlar la profundidad a la cual se introduce y tiene diferentes tamaos de acuerdo al grosor. El TOT debe ser utilizado en todos los pacientes inconscientes ya que pierden el reflejo faringeo y facilitan la bronco-aspiracin, y en aquellos que no puedan ser ventilados con los mtodos descritos anteriormente. La forma de insertarlo en la traquea es por medio de un Laringoscopio que es un dispositivo que permite desplazar la lengua y los msculos del piso de la boca para observar las cuerdas vocales, sitio por el cual debe pasar la parte del TOT que tiene el baln inflable. El Laringoscopio tiene una fuente de luz para facilitar esta labor. Los TOT permiten el paso a travs de ellos, de un estilete metlico que le da mas consistencia y estabilidad facilitando de esta manera la localizacin del mismo en la traquea, este estilete se retira una vez insertado el tubo. Despus de insertado el tubo y de inflado de neumotaponador o baln, se debe corroborar la correcta posicin, auscultando en las axilas del paciente, el paso simtrico de aire a los pulmones, simultneamente se observara la correcta expansin torcica; en caso de sospechar la mala posicin del tubo, se debe repetir todo el procedimiento de nuevo. Finalmente se conecta el tubo al Amb o al ventilador mecnico y la vez a la fuente de oxigeno escogida.

Mascara Laringea: Es un dispositivo que consiste en un Tubo de Plstico similar al TOT pero que en su extremo distal tiene un aditamento inflable similar a una mascara, que permite su adaptacin a la hipofaringe sellando la laringe y permitiendo as el paso de aire hacia ella desde el exterior. El extremo distal de la mascara realiza un tapn esofgico que si bien no previene la bronco-aspiracin ayuda a controlarla. La forma de utilizarla es colocndose detrs del paciente, se hace apertura de la boca y leve extensin de la cabeza hacia atrs. La Mascara Laringea se coloca

mirando al paciente y se desplaza por el paladar del paciente hacia la hipofaringe hasta que no avance ms, en este punto se infla y se adapta al Amb o al ventilador mecnico comprobando el paso simtrico de aire a los pulmones de la misma manera que con el TOT. Combitubo: Es un Tubo Orotraqueal que tiene dos accesos de aire y dos balones inflables. Permite la insercin sin necesidad de usar Laringoscopio ni de visualizar las cuerdas vocales. En su extremo distal y lateral tiene varios orificios que quedan en la hipofaringe separados por un baln inflable distal y un orificio en el extremo similar al TOT. Esto permite que el tubo permita ventilar al paciente independientemente de que el extremo distal se localice en esfago (90% de los casos) o en la traquea. El tubo se inserta de manera similar a la Mascara Laringea y se avanza hasta que el nivel de la boca queda entre dos marcas especiales que tiene el tubo; posteriormente se inflan los dos balones y se hace la valoracin del acceso de aire que permita ventilar al paciente insuflando aire con el Amb por los dos sitios mientras se ausculta el paciente. Las principales ventajas del Combitubo son el permitir su insercin por personal que no es experto en intubacin Orotraqueal, adems crear un sello en el esfago que impide la broncoaspiracin. Con este Aditamento se tiene siempre la certeza de que el paciente ser ventilado, a menos que exista obstruccin de la laringe por cuerpos extraos o una lesin por un trauma. Cricotirotomia: Consiste en acceder a la laringe por un mtodo quirrgico mediante la insercin de una cnula a travs una incisin que se practica en la membrana CricoTiroidea. La cnula se fija mediante un cordel o puntos de sutura y permite la adaptacin de un Amb o Ventilador Mecnico, proporcionando la adecuada ventilacin del paciente. Protocolo de Abordaje de la Va Area: En el paciente que esta en Paro Cardio-Respiratorio, inconsciente se siguen los siguientes procedimientos: Si no hay personal experto en Intubacin Orotraqueal: Amb con masca facial despus de la insercin de la cnula de Guedel (Auxiliares de Enfermera)

Insercin de la Mascara Laringea o del Combitubo y adaptacin al Amb, (Enfermeras).

Personal Experto en Intubacin Orotraqueal: Insercin de TOT y adaptacin a Amb. Despus de tres intentos Fallidos: Mascara Laringea o Combitubo Si no se logra la correcta ventilacin con estos mtodos: Cricotirotomia

DISPOSITIVOS PARA ASISTIR LA CIRCULACION Tcnicas de Masaje Cardiaco: En nuestro medio no contamos con equipos para facilitar o asistir el masaje cardiaco. Estos utilizan aditamentos mecnicos que realizan compresin y descompresin de una manera activa tratando de lograr mejora en el Gasto Cardiaco y al mismo tiempo evitar la fatiga del reanimador. Aunque hay estudios que demuestran mejora de estos dos aspectos, no hay una diferencia significativa en cuanto a Morbi-Mortalidad y pronostico, adems requiere de un ambiente hospitalario y de ms personal; y frente al masaje cardiaco no tiene realmente alguna ventaja, por lo tanto en este protocolo no se recomienda. Cateterizacin Venosa Perifrica: Todo paciente que vaya a ser sometido a Reanimacin Cardiopulmonar debe tener por lo menos dos accesos venosos permeables. La mejor manera de realizarlos es mediante la insercin de dos catteres intravenosos perifricos de calibre mayor (mnimo # 16), antes de considerar otras alternativas como lnea venosa central, la venodiseccin o la infusin intraosea en nios principalmente. Los sitios preferidos en el adulto son las venas antecubitales y el antebrazo. En este momento se deben tomas muestras de sangre para los estudios pertinentes segn el tipo de paciente, se debe tener en cuenta siempre en mujeres en edad frtil la posibilidad de embarazo y en nuestro medio es muy frecuente la posibilidad de intoxicacin, as mismo recordar en pacientes politraumatizados la necesidad de solicitar pruebas cruzadas para reserva o solicitud de sangre. El acceso venoso perifrico se realiza siguiendo estos pasos: Seleccin del sitio (Vena Antecubital, Antebrazo, Vena safena) Aplicar un torniquete elstico Limpiar la zona con una solucin antisptica

Puncionar la vena con un catter con gua, de gran calibre y observar el retorno de sangre. Introducir el catter en la vena, sobre la aguja y remover la aguja y el torniquete. Tomar sangre para laboratorio Conectar a una venoclisis e iniciar la infusin de cristaloides, Solucin Salina 0,9% o Hartman, nunca Dextrosa. Observar que no haya infiltracin de lquidos en los tejidos Asegurar el catter y la venoclisis a la piel del paciente

Cateterizacin Venosa Central: Esta se debe realizar como alternativa a la cateterizacin venosa perifrica cuando esta no pueda ser lograda en un tiempo prudente (los primeros tres minutos de la reanimacin) y de acuerdo con la experiencia del mdico encargado. Los sitios en los cuales se realiza son Femoral, Subclavio o Yugular y se deber elegir el sitio dependiendo del tipo de paciente y la capacidad tcnica y de experiencia que tenga el mdico. Se debe preferir un catter Monolumen o Bilumen. Siempre despus de la insercin del catter y cuando el paciente se estabilice se solicitar una placa de trax (cuando el sitio es Infraclavicular o Yugular) para descartar posible hemo o neumotorax; adems se deben tener en cuenta otras posibles complicaciones: Trombosis Venosa Profunda Lesin neurolgica o arterial Infeccin Fstula Arteriovenosa Quilotorax Embolia Gaseosa

Venodiseccin: Es otra alternativa a la cateterizacin perifrica y de la misma manera, se realiza de acuerdo con la experiencia del mdico, cuando el acceso venoso percutaneo no ha sido logrado en un tiempo prudencial (3 minutos). Los sitios de eleccin son: La vena safena interna a nivel del tobillo, la que se localiza aproximadamente en un punto 2 cm anterior y superior al maleolo tibial. El segundo sitio es la vena mediana baslica en la regin Antecubital, localizada 2.5 cm por fuera del epicondilo medial del humero en el pliegue de flexin del codo. La tcnica es como sigue: Se prepara la piel del tobillo con solucin asptica y se ponen campos Infiltrar la piel sobre la vena con xilocaina al 1%

Realizar una incisin transversa de espesor total en la piel en la zona anestesiada, con una longitud de 2,5 cm Mediante diseccin, usando una pinza curva, la vena se identifica y se libera de las estructuras vecinas. Se eleva y se diseca la vena en una longitud de 2 cm para liberarla de su lecho Se liga la parte distal de la vena movilizada, conservando la sutura en este sitio para traccin. Se pasa una ligadura proximal alrededor de la vena Se realiza una pequea venotomia transversa y se dilata suavemente con la punta de una pinza de hemostasia cerrada Se introduce un catter de plstico a travs de la venotomia y se asegura en ese sitio anudando la ligadura proximal alrededor de la vena y el catter. El Catter se debe insertar a una distancia adecuada para evitar que se salga. Se conecta el catter al equipo de infusin intravenosa y se cierra la incisin con puntos de sutura separados Se aplica ungento antibitico y se cubre con apsito o gasa estril.

Las complicaciones que se deben tener en cuenta son: Celulitis Hematoma Flebitis Perforacin de la pared posterior de la vena Trombosis Venosa Seccin Nerviosa Seccin Arterial

Infusin Intraosea: Se realiza en nios de seis aos de edad y menores en quienes no se ha logrado el acceso venoso perifrico, incluso en nios en quienes esta comprometido severamente su estado hemodinmico se prefiere sobre la cateterizacin percutanea perifrica. Este tipo de acceso se debe mantener solamente en los primeros momentos de la reanimacin hasta cuando se hace posible la recuperacin del estado de shock y el acceso venoso. La insercin de un catter intraoseo se har dependiendo de la destreza y el conocimiento de la tcnica que tenga el mdico a cargo del paciente o de alguno de sus colaboradores, teniendo en cuenta siempre las posibles complicaciones: Infeccin Penetracin del hueso de un lado a otro (Transfixin) Infiltracin subcutnea o periostica Necrosis por presin en la piel

Lesin de la placa epifisiaria Hematoma

USO DE FARMACOS Adrenalina: La epinefrina (adrenalina) es benfica en pacientes en paro Cardio-Respiratorio por sus propiedades Alfa-Adrenergicas que incrementan el flujo sanguneo cerebral y cardiaco durante la RCCP. Se han desarrollado varios protocolos describiendo la dosis optima durante la reanimacin, sin embargo el uso de dosis altas y en forma escalonada no estn recomendadas actualmente con un buen nivel de evidencia por lo tanto solamente se describe la dosis recomendada por le protocolo de la ACLS. La Dosis recomendada es 1 mg cada 3 - 5 minutos. Se administra en forma directa y debe ser seguida por un bolo de 20cc de Solucin Salina con el fin de que alcance rpidamente el compartimento central. Cuando se va a administrar a travs del tubo orotraqueal la dosis debe ser 3 veces mayor que la descrita y se deber diluir hasta 20cc en Solucin Salina al 0,9%. Y debe ser seguida por varias ventilaciones seguidas con el fin de asegurar la llegada del medicamento a traquea y bronquios principales. Cuando la Adrenalina se va a utilizar en infusin continua se diluyen 4 ampollas en 250cc de D.A.D. 5% o Solucin Salina al 0,9% y se infunde a una rata de 2 a 10 mcg/min en bomba de infusin. Atropina: La Atropina mejora la disminucin de la frecuencia cardiaca que est mediada por mecanismos colinergicos mejorando as mismo la resistencia vascular perifrica y la presin arterial. Es til en el tratamiento de la Bradicardia Sinusal. Es benfica en presencia de Bloqueo AV Clase II Mobitz 1 o asistolia ventricular pero no debe ser usada cuando hay sospecha de Bloqueos de grado superior. La dosis recomendada es: 1 mg IV que se repite cada 3 5 minutos hasta una dosis total de 0,04 mg/kg (3mg). Esta dosis mxima produce un bloqueo vagal completo en los humanos. Amiodarona:

Es un antiarritmico que tiene efectos sobre los canales de Sodio, Calcio y Potasio adems tiene propiedades Alfa y Beta bloqueadoras. Es til en el tratamiento de arritmias ventriculares y auriculares. Se recomienda en pacientes en quienes despus de la desfibrilacin y la Adrenalina durante una RCCP persisten en Fibrilacin Ventricular o taquicardia Ventricular. Igualmente es til en pacientes que tienen este tipo de arritmias y estn hemodinamicamente estables. La dosis recomendada es 5 mg/kg en Bolo durante 30 minutos seguido por una infusin continua de 1 mg/min para 6 horas y luego 0,5 mg/min por 18 horas ms. Los efectos adversos ms importantes son Bradicardia e Hipotensin los cuales pueden prevenidos disminuyendo la velocidad de infusin o pueden ser manejados con infusin de lquidos, cronotropicos y en caso necesario marcapaso temporal.

Lidocaina: La Lidocaina es un antiarritmico til en el tratamiento de arritmias ventriculares como Contracciones Ventriculares Prematuras, Taquicardia y Fibrilacin Ventricular. Es ms efectiva cuando se usa como manejo de estas arritmias durante el Infarto Agudo del Miocardio. La Lidocaina durante la reanimacin se indica en Taquicardia o Fibrilacin ventricular sin pulso despus de la desfibrilacin fallida y el uso de adrenalina. Tambin puede ser usada en pacientes con Taquicardia Ventricular que se encuentren estables hemodinamicamente. La dosis es 1 1,5 mg/Kg en bolo, se puede administrar un segundo bolo de 0.5 a 0.75 mg/Kg en Taquicardia Ventricular que sea refractaria, 3 a 5 minutos despus del primero. La dosis total no debe exceder de 3 mg/Kg. Posteriormente se deber iniciar una infusin continua de 1 a 4 mg/min. La reaparicin de las arritmias durante la infusin pueden ser tratadas con bolos adicionales de 0,5 mg/Kg e incrementar la infusin hasta una dosis mxima de 4 mg/min. Dopamina: Es un medicamento con acciones estimulantes sobre los receptores alfa y beta adrenergicos; y receptores especficos llamados Dopaminergicos. Tiene acciones

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sobre Corazn y Sistema Vascular Perifrico, liberando norepinefrina desde los depsitos en las terminales nerviosas. Durante la reanimacin esta reservada para pacientes que persisten con hipotensin asociada a Bradicardia sintomtica y en combinacin con otros agentes se utiliza para el shock persistente despus de la reanimacin. La dosis recomendada es de 5 a 20 mcg/Kg/min en infusin continua. Dosis superiores a 10 mcg/Kg/min estn asociadas con vasoconstriccin en el lecho esplecnico. La preparacin de la dilucin se puede hacer mezclando una ampolla de 50 mg en 250 cc de SSN o D.A.D. 5%, lo que da 200 mcg por cc de la dilucin. Bicarbonato de Sodio: Un intercambio gaseoso alveolar adecuado es fundamental para el control del estado Acido Base durante la RCCP y esta puede ser mantenido mediante el aporte adecuado de oxigeno y la hiperventilacin. En ciertas circunstancias hay pacientes con Acidosis Metablica preexistente, hiperkalemia o intoxicacin por derivados triciclicos o Barbitricos en los cuales el bicarbonato resulta de utilidad durante la RCCP. Otras indicaciones son en Asistolia, Actividad Electrica sin Pulso y FV/TV prolongadas La dosis inicial es 1 meq/Kg en bolo. Sin embargo la dosis debera ser calculada teniendo en cuenta la concentracin de bicarbonato o el dficit de base calculado desde la anlisis de los Gases Arteriales.

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ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LA DISOCIACIN ELECTROMECNICA

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ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LA ASISTOLIA

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