EDUCACION CONTINUADA

A. Carrillo Alvarez, M. Angel Delgado Domnguez, J. Lpez-Herce Cid y Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal An Esp Pediatr 1999;51:551-564.

Recomendaciones de reanimacin cardiopulmonar bsica, avanzada y neonatal (III) Reanimacin cardiopulmonar avanzada en pediatra

1. Concepto La reanimacin cardiopulmonar (RCP) avanzada comprende el conjunto de medidas que deben aplicarse para el tratamiento definitivo de la parada cardiorrespiratoria (PCR), es decir, hasta el restablecimiento de las funciones respiratoria y cardaca. Para ello, se precisan medios tcnicos adecuados (equipamiento), y debe ser efectuada por personal con formacin especfica en estas tcnicas. La RCP bsica eficaz es un requisito previo para que tenga xito la RCP avanzada(1-4). 2. Pasos de la reanimacin cardiopulmonar avanzada 1. Optimizacin de la va area y ventilacin. 2. Accesos vasculares, frmacos y lquidos. 3. Diagnstico y tratamiento de las arritmias. Estos pasos deben realizarse, si es posible, de forma simultnea. Mientras tanto, es fundamental mantener siempre la optimizacin de la RCP bsica. 3. Va area y ventilacin a) Control de la va area Asegurar una va area permeable y una ventilacin eficaz es vital en la RCP avanzada, particularmente en nios, en los que la principal causa de PCR son las enfermedades respiratorias.
Figura 1. Colocacin de la cnula orofarngea en el lactante.

Miembro de la Sociedad de Cuidados Intensivos Peditricos, Sociedad de Medicina Intensiva Crtica y Unidades Coronarias, Sociedad de Neonatologa y Sociedad de Urgencias Peditricas Miembros del Grupo Espaol de RCP Peditrica y Neonatal (por orden alfabtico) Elena Burn Martnez (Seccin de Neonatologa, Hospital Clnico Universitario, Valladolid), Custodio Calvo Macas (Servicio de Crticos y Urgencias, Hospital Materno Infantil, Mlaga), Angel Carrillo Alvarez (Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos, Hospital G.U. Gregorio Maran, Madrid), Miguel Angel Delgado Dominguez (Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos, Hospital La Paz, Madrid), Pedro Dominguez Sampedro (Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, Hospital Valle de Hebrn, Barcelona), Luis Garca-Castrillo Riesgo (Coordinacin de Urgencias, Hospital Marqus de Valdecilla, Santander), Jess Lpez-Herce Cid (Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos, Hospital G.U. Gregorio Maran, Madrid), Ignacio Manrique (Servicio de Urgencias Peditricas, Hospital 9 de Octubre, Valencia), Luis Paisn (Seccin de Neonatologa, Hospital N Sra de Arnzazu, San Sebastin), Antonio Rodriguez Nuez (Servicio de Crticos y Urgencias, Hospital General de Galicia, Santiago de Compostela), Constantino Tormo Calandn (Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Arna de Vilanova, Valencia). Correspondencia: Jess Lpez-Herce. Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital G.U. Gregorio Maran. Dr. Castelo 49. 28009 Madrid

La mejor tcnica para el control y apertura de la va area es su aislamiento mediante la intubacin endotraqueal, que debe practicarse tan pronto como sea posible. Sin embargo, la intubacin endotraqueal precisa de un tiempo para preparar el equipo necesario. En la tabla I se expone el material preciso para optimizar la apertura de la va area y la ventilacin en las diferentes edades peditricas. Para optimizar la apertura de la va area se proceder como sigue: 1.- Mantener la posicin de apertura de la va area, iniciada en la RCP bsica. 2.- Introduccin de una cnula orofarngea(1,2). Permite desplazar hacia delante la parte posterior de la lengua, pudiendo abandonar la traccin del mentn. Debe utilizarse la de tamao adecuado, ya que si se emplea una demasiado grande o se coloca incorrectamente puede desplazar la lengua hacia atrs y obstruir la va area, y si es corta no se consigue abrir la va area. Para calcular el tamao adecuado, situaremos la cnula al lado de la cara y elegiremos aquella cuya longitud sea igual a la distancia entre los incisivos centrales superiores y el ngulo de la

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Tabla I Edad

Material para optimizacin de la va area y ventilacin Prematuro RN y <6 meses 0 Redonda Modelo recin nacido 500 ml <6 meses <1ao 1 Triangular - redonda Modelo lactantes 1-2 aos 2-5 aos 5-8 aos >8 aos

Cnula orofarngea

00 Redonda

2 Triangular Modelo nios

3 Triangular Modelo nios

4 Triangular Modelo nios

4-5 Triangular Modelo adulto pequeo 1600-2000 ml 4+(edad/4) (aos)

Mascarilla facial Modelo prematuros

Bolsa autoinflable

250 ml

500 ml

500 ml

1.600-2.000 ml 4+(edad/4) (aos)

1.600-2.000 ml 4+(edad/4) (aos)

Tubo endotraqueal

<1,5 kg : 2,5 >1,5 kg : 3

>2,5 kg: 3,5

4-4,5

(cm aproximados a introducir por boca) Laringoscopio

(8) Pala recta n 0

(10-12) Pala recta o curva n 1 Pequea

(12) Pala recta o curva n 1 Pequea

(14) Pala curva n 1-2 Pequea o mediana

(16) Pala curva n 2 Mediana

(18) Pala curva n 2-3 Mediana o grande

(20-22) Pala curva n 2-3 Grande

Pinza Magill

Pequea

Sonda aspiracin traqueal

6-8

8-10

8-10

10-12

12-14

12-14

mandbula. Es conveniente su utilizacin cuando se ventila con mascarilla facial, pero no se debe usar en pacientes conscientes ya que puede provocar vmitos, con riesgo de aspiracin, o inducir laringoespasmo. La tcnica de introduccin en nios es igual que en el adulto; es decir, se introduce con la concavidad hacia arriba hasta que la punta llegue hasta el paladar blando en cuyo momento se rota 180 y se desliza detrs de la lengua. En los lactantes se introduce con la convexidad hacia arriba ayudndonos de un depresor o de la pala del laringoscopio para deprimir la lengua (Fig. 1). 3.- Aspiracin de secreciones de la boca, faringe y trquea. Se emplearn sondas adecuadas para la edad de cada nio (Tabla I). En nios pequeos la presin del sistema de aspiracin no supera los 80-120 mmHg. 4.- La intubacin endotraqueal constituye el mtodo ms eficaz para establecer y mantener con seguridad la apertura de la va area(1-4). Sin embargo, antes de proceder a la intubacin debe efectuarse la ventilacin con bolsa autoinflable y mascarilla, para oxigenar adecuadamente al paciente (vase ms adelante el paso de optimizacin de la ventilacin).

La intubacin se puede realizar por va orotraqueal o nasotraqueal. En general, es ms rpida la intubacin orotraqueal por lo que esta tcnica es la indicada durante la RCP, en la que el tiempo es fundamental. Adems de ser el mtodo ms eficaz de apertura de la va area, la intubacin endotraqueal garantiza una ventilacin y un aporte de oxgeno adecuados, previene la distensin gstrica y la aspiracin pulmonar, facilita la aspiracin de secreciones de la va area, permite administrar algunos de los frmacos empleados en la RCP mientras se consigue una va venosa, facilita la sincronizacin entre la ventilacin y el masaje cardaco y permite aplicar presin positiva al final de la espiracin (PEEP) en caso de que sea necesario. Existen una serie de diferencias anatmicas en la va area del nio con respecto al adulto que hay que tener presentes para facilitar la intubacin: la lengua es relativamente mayor; la laringe es ms estrecha, corta, anterior, y est situada ms alta, y su ngulo con respecto a la lengua es ms agudo; la epiglotis es proporcionalmente ms larga y en forma de omega. Por estas razones, se recomienda la utilizacin del laringoscopio con pala recta en recin nacidos y lactantes pequeos. Por otra parte,

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Tabla II

Tamao de la mascarilla larngea segn el peso del paciente Tamao 1 1,5 2 2,5 3 4 5 Volumen mximo de hinchado (ml) 4 7 10 15 20 30 40

Peso (kg) <5 5 - 10 10 - 20 20 - 30 30 - 70 > 70 > 90

el calibre de la trquea de los nios es ms pequeo, presentando los menores de 8 aos el mayor estrechamiento a nivel del cartlago cricoides, mientras que en los mayores de esa edad y en los adultos la zona ms estrecha se encuentra a nivel de las cuerdas vocales. Por ello, en los lactantes y nios menores de 8 aos es aconsejable utilizar tubos endotraqueales sin baln para minimizar la lesin del cartlago cricoides. Para elegir el tamao adecuado del tubo endotraqueal existen diferentes mtodos. El dimetro interno del tubo endotraqueal es aproximadamente igual al dedo meique del paciente peditrico. Sin embargo, estimar el tamao del tubo por este mtodo puede resultar difcil. En los recin nacidos a trmino y lactantes menores de 6 meses se recomienda emplear un tubo de 3,5 mm, mientras que en los comprendidos entre 6 meses y 1 ao un tubo de 4 mm. Para los nios mayores de 1 ao se puede utilizar la siguiente frmula: Calibre del tubo endotraqueal (dimetro interno) = 4 + (edad aos / 4). Cualquiera que sea el mtodo empleado, siempre se deben tener preparados un tubo de tamao superior y otro inferior por si fueran necesarios. Se debe elegir la pala del laringoscopio de tamao adecuado a la edad del paciente y comprobar el correcto funcionamiento de la fuente de luz. La tcnica de intubacin se efectuar como sigue: a) Posicin alineada del paciente y con la cabeza en hiperextensin moderada, tanto menos hiperextendida cuanto ms pequeo es el nio; as, en el RN la cabeza debe colocarse en posicin neutra o de olfateo, y por debajo de los 2 aos no es precisa la extensin del cuello para intubacin oral, ya que la laringe est situada ms anteriormente que en el adulto, y la extensin del cuello desplazara la laringe ms adelante, haciendo ms difcil la intubacin. Si existe sospecha de traumatismo, la columna cervical debe ser inmovilizada durante la intubacin. b) Apertura de la boca (con los dedos pulgar e ndice de la mano derecha) e introduccin de la pala del laringoscopio por el lado derecho de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda. c) Avanzar la hoja del laringoscopio hasta la vallcula, en caso de usar la pala curva, o hasta deprimir (calzar) la epiglotis, si se utiliza la pala recta (Fig. 2). d) Traccionar verticalmente del mango del laringoscopio. En algunos casos puede ser til deprimir desde fuera la trquea.

Figura 2. Tcnica de intubacin en el lactante.

e) Introducir el tubo endotraqueal con la mano derecha por la comisura labial derecha, hasta pasar las cuerdas vocales 1-2 cm. La intubacin debe intentarse nicamente si la glotis se visualiza completamente, en caso contrario es muy probable que el tubo se desplace al esfago, producindose una situacin de hipoxia. En caso de intubacin orotraqueal difcil, podemos utilizar un fiador semirrgido que, colocado dentro de la luz del tubo le d mayor consistencia, facilitando su introduccin a travs de las cuerdas vocales. La punta del fiador no debe sobrepasar el extremo distal del tubo para evitar que pueda lesionar la laringe o la trquea. f) Una vez que el paciente est intubado, debe fijarse el tubo para evitar su desplazamiento. Antes debe comprobarse que su posicin sea correcta: ambos hemitrax deben desplazarse simtricamente durante la ventilacin con presin positiva y la auscultacin de los dos pulmones debe ser adecuada. Las maniobras de reanimacin no deben interrumpirse ms de 30 segundos mientras se efecta la intubacin. Si no se consigue en ese tiempo, se retirar el tubo endotraqueal, colocando de nuevo la cnula orofarngea, y se ventilar otra vez con bolsa y mascarilla facial hasta oxigenar adecuadamente al paciente, antes de realizar un nuevo intento de intubacin. 5.- La mascarilla larngea(5,6) puede ser de utilidad en la RCP, pero siempre como una alternativa a la intubacin endotraqueal. Est indicada en casos de dificultad de intubacin como consecuencia de traumatismos cervicales o faciales, quemaduras en la cara o anomalas anatmicas, o cuando el reanimador no tiene experiencia en la intubacin endotraqueal. Sus ventajas fundamentales son el fcil aprendizaje y la rapidez de colocacin. Sus desventajas son que no consigue un completo aislamiento de la va area (riesgo de aspiracin pulmonar si se produce un

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vmito) y que es difcil ventilar cuando se requieren presiones elevadas en la va area. La tcnica de insercin es como sigue: a) Preparar la mascarilla: Elegir el tamao adecuado (Tabla II). Comprobar el manguito (hinchar y deshinchar). Lubrificar slo la parte posterior (sin hendiduras) del manguito. Deshinchar la mascarilla apoyando su cara anterior sobre una superficie plana, para evitar que se formen pliegues. b) Colocar al nio en posicin de olfateo igual que para la intubacin y abrirle bien la boca. c ) Introducir la mascarilla larngea deshinchada con la apertura en la parte anterior, aplicando la punta de la misma contra el paladar y usando el dedo ndice para guiar el tubo hacia la parte posterior de la faringe. d) Avanzar hasta que se note una resistencia (seal de haber alcanzado el esfnter esofgico superior) y entonces empujar firmemente con la palma de la mano el conector. e) Insuflar el manguito (la mascarilla se desplazar ligeramente hacia fuera) y comprobar que la lnea negra que tiene el tubo en su cara posterior coincide con la mitad del paladar (esto asegura que la mascarilla est centrada). 6.- La cricotiroidotoma de urgencia se emplear nicamente en los casos en que sea imposible intubar al paciente (cuerpos extraos en la glotis, traumatismo severo de la cara, etc.). Se puede realizar con un equipo de cricotiroidotoma (con mtodo de Seldinger o puncin con cnula a travs de una aguja), o si no se dispone de l con un angiocatter del nmero 14 al que se le adaptar una conexin de un tubo endotraqueal del nmero 3. La tcnica de realizacin es: 1 Colocar al nio con la cabeza en hiperextensin. 2 Localizar la membrana cricotiroidea y puncionar en su parte central desde la cabecera del paciente con una inclinacin hacia debajo de 45 en direccin caudal, con la cnula conectada a una jeringa con suero. 3 Cuando se aspire aire, introducir la cnula y retirar la aguja. 4 Conectar, ventilar con bolsa y comprobar la entrada de aire. La cricotiroidotoma slo debe realizarse como ltima alternativa, ya que si el reanimador no tiene suficiente experiencia el riesgo de complicaciones es muy elevado (hemorragia, perforacin traqueal, colocacin incorrecta). b) Ventilacin El objetivo de la RCP avanzada en este paso es optimizar la ventilacin, ya iniciada durante la RCP bsica, mediante el aporte de oxgeno y la utilizacin de medios tcnicos adecuados. Antes de intubar al nio debemos ventilarle con resucitador manual acoplado a una mascarilla facial y oxgeno a la mayor concentracin posible. Durante la parada cardaca diversos factores contribuyen a una progresiva hipoxemia e hipoxia tisular. En el mejor de los casos, la ventilacin con aire espirado proporciona una concentracin del 16-17% de oxgeno, con una presin alveolar mxima de oxgeno de 80 mmHg. Como adems el masaje carda-

Figura 3. Ventilacin con mascarilla facial.

co externo slo proporciona una parte del gasto cardaco normal (20%), el aporte de oxgeno est marcadamente disminuido. Por otra parte, durante la PCR se produce un gran aumento del cortocircuito intrapulmonar, debido a la existencia de alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin. Por todo ello, se recomienda utilizar inicialmente durante la RCP oxgeno a concentraciones elevadas. Los resucitadores manuales constan, de forma simplificada, de una bolsa autoinflable y de una vlvula que impide la reinspiracin del aire espirado. Los hay de diferentes tamaos y hay que elegir el ms apropiado segn la edad nio. En lneas generales, existen 3 tamaos diferentes: modelo de lactante con una capacidad de 250 ml; modelo infantil con una capacidad de ms de 450 ml; y modelo de adulto con una capacidad de 1.6002.000 ml. En la RCP peditrica se utilizarn nicamente los modelos infantil y adulto, emplendose uno u otro segn la edad del paciente (tabla I), reservndose el modelo de lactante slo para neonatos prematuros. Los resucitadores empleados en la RCP no deben tener vlvula de sobrepresin. Si la tienen debe ser anulada, ya que la presin requerida durante la RCP puede exceder la presin limitada por la vlvula y proporcionar volmenes insuficientes, especialmente durante la ventilacin con mascarilla. Los resucitadores manuales deben disponer de bolsa o tubo reservorio en la parte posterior. En este caso, si se conecta con un flujo de oxgeno de unos 15 litros/minuto se puede alcanzar una concentracin de oxgeno superior al 90%. Las mascarillas faciales varan de tamao y forma segn la edad. La mascarilla correcta para un nio es aquella que proporciona un sellado hermtico en la cara y abarca desde el puente de la nariz hasta la hendidura de la barbilla, cubriendo la nariz y la boca, sin comprimir los ojos. Debe disponer de un manguito con cmara de aire, para conseguir un contacto ms estrecho con la cara y evitar que se produzcan fugas durante la ventilacin. En menores de 6 meses pueden ser utilizadas indistintamente mascarillas redondas o triangulares, mientras que en los mayores

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de esa edad deben ser siempre triangulares. Las mascarillas deben ser transparentes, con el fin de poder observar el color de los labios y si se produce regurgitacin del contenido gstrico. Tcnica de ventilacin con bolsa y mascarilla(1): a) Posicin adecuada de la cabeza. El grado de hiperextensin ser variable, con un mayor grado de hiperextensin cuanto mayor sea el nio. En lactantes se mantendr una posicin neutra, evitando la hiperextensin. b) Colocacin de una cnula orofarngea. c) Eleccin y colocacin de la mascarilla, que debe quedar bien ajustada. d) En los nios pequeos se colocarn los dedos 4 y 5 detrs del ngulo de la mandbula, mientras que el 3 se coloca debajo del mentn, desplazando hacia arriba y adelante el maxilar inferior. El pulgar y el ndice se colocarn respectivamente sobre las zonas nasal y mentoniana de la mascarilla, prximos a la conexin con el resucitador (Fig. 3). e) La distensin gstrica puede ser minimizada mediante la aplicacin de presin en el anillo cricoides (maniobra de Sellick), aunque hay que tener en cuenta que,en lactantes, una excesiva compresin del cricoides puede colapsar la va area. f) Las compresiones de la bolsa sern ajustadas para suministrar un volumen que permita una movilizacin adecuada del trax. g) La frecuencia respiratoria variar con la edad: 30-40 respiraciones por minuto en RN 20-25 respiraciones por minuto en lactantes 15-20 respiraciones por minuto en nios mayores La figura 4 resume el algoritmo de manejo de la va area en la reanimacin cardiopulmonar avanzada.

MASCARILLA FACIAL Y BOLSA DE VENTILACION

INTUBACION

SI Ventilacin a travs del tubo endotraqueal

NO Ventilacin con mascarilla facial y bolsa

MASCARILLA LARINGEA

SI

NO

Ventilacin con mascarilla larngea

Ventilacin con mascarilla facial y bolsa

CRICOTIROIDOTOMIA

Figura 4. Algoritmo de la va area en la RCP avanzada.

4. Soporte circulatorio La comprobacin del pulso y el masaje cardaco externo se realizaran segn se ha descrito en la RCP bsica. La relacin masaje cardaco/ventilacin ser igual que en la RCP bsica (5/1), realizndose preferentemente de forma sincronizada. Para garantizar la eficacia del masaje es imprescindible que el paciente descanse sobre un plano indeformable, por lo que es preciso utilizar un tablero dorsal cuando la parada cardaca se presenta en un enfermo que se encuentra en una cama. Este tablero debe abarcar desde los hombros hasta la cintura del paciente y todo el ancho de la cama. No est indicada en nios la utilizacin del cardiocompresor mecnico o de la compresin y descompresin activas (ACD), ya que no existen tamaos adecuados y pueden producir graves complicaciones. El masaje cardaco interno (trax abierto) slo se utilizar en casos excepcionales y muy concretos, como en el caso de pacientes peditricos sometidos a ciruga cardaca y en reas especficas, como el quirfano y las UCIP. La utilizacin de otras tcnicas asociadas al masaje cardaco externo como la compresin abdominal continua, la contrapulsacin abdominal o el pantaln antishock no han sido suficientemente contrastadas en el campo peditrico. Por tanto, su uso en nios no est recomendado en el

momento actual. El control de la eficacia de las maniobras se har como en la RCP bsica ms la utilizacin de otros medios tcnicos como: - Tensin arterial por oscilometra (o intravascular si el paciente tena canalizada una arteria al surgir la parada). - Pulsioximetra para determinar la saturacin transcutnea de oxgeno, aunque su valor puede estar muy limitado en las situaciones de shock.

5. Vas de infusin, farmacos y lquidos en RCP a) Accesos vasculares El establecimiento de un acceso vascular es un paso fundamental de la RCP avanzada, ya que es imprescindible para la infusin de los frmacos y lquidos. Sin embargo, en los nios la canalizacin de una vena puede ser difcil sobre todo en situacin de PCR, en la que sus pequeos vasos estn colapsados(7). Dada la necesidad urgente de conseguir un acceso vascular es imprescindible establecer un orden de prioridades que se basa en los siguientes criterios: 1. La vena seleccionada en primer lugar debe ser la perifrica ms gruesa, ms accesible, con recorrido anatmico constante, ms prxima a la circulacin central y que su canalizacin no interfiera con el resto de las maniobras de reanimacin. Si tras tres intentos o consumidos 90 segundos no se ha consegui-

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do su canalizacin, debe buscarse una va alternativa. 2. Si el paciente est intubado, puede utilizarse el tubo endotraqueal para introducir a su travs algunos frmacos tiles en RCP (sobre todo la adrenalina). 3. Si el nio no est intubado y/o es necesaria la infusin de lquidos, se canalizar una va intrasea por la que, adems, puede perfundirse cualquier frmaco. 4 Si tambin fracasa la va intrasea, se recurrir a la puncin percutnea urgente de la vena femoral o a la diseccin de la vena safena. Durante la RCP inicial no es necesario canalizar una va central, salvo que no haya sido posible canalizar otra va o que el reanimador tenga amplia experiencia en su canalizacin. La canalizacin de una vena central generalmente se realiza cuando el paciente ya ha recuperado la circulacin espontnea. 1. Canalizacin de venas perifricas: si bien es cierto que cualquier vena perifrica puede ser til en RCP, deben elegirse en primer lugar las venas de la fosa antecubital (mediana ceflica, mediana baslica, antecubital), ya que las de las extremidades suelen estar ms colapsadas, tienen recorridos variables y estn ms alejadas de la circulacin central(1,2,8). Los catteres sobre aguja, tambin conocidos como angiocatteres, son los dispositivos preferidos para la canalizacin venosa, ya que tienen las ventajas de ser ms estables y de luz ms amplia. Existen diferentes calibres (del 26 al 14 Gauges); debiendo elegirse el mayor posible de acuerdo con la edad del paciente, la vena seleccionada y la experiencia de la persona que va a efectuar la puncin. Generalmente se recomienda insertarlos con el bisel dirigido hacia arriba; sin embargo, algunos autores sugieren que, en la RCP peditrica, puede ser ms eficaz pinchar con el bisel dirigido hacia abajo para facilitar la canalizacin de las pequeas venas colapsadas. La tcnica de canalizacin de las venas perifricas es como sigue (Fig. 5): a) Se coloca un compresor por encima del punto donde se va a pinchar. b) Se fija la vena presionando con el dedo pulgar de la mano que sujeta el brazo del paciente 1 cm por debajo del punto de puncin y se pincha la piel que cubre la vena con el angiocatter conectado a una jeringa cargada con suero fisiolgico, con una inclinacin de unos 15 sobre el plano frontal. c) Se profundiza siguiendo la direccin de la vena, ejerciendo, al mismo tiempo, una ligera aspiracin con el mbolo de la jeringa, hasta apreciar cmo fluye libremente la sangre. En ese momento, se introduce el angiocatter unos milmetros ms para canalizar la vena. d) Manteniendo esa posicin, se desliza nicamente la cnula en toda su longitud dentro de la luz del vaso. Despus de retiran la aguja y la jeringa, se conecta de nuevo esta ltima a la cnula y se aspira para confirmar que se mantiene dentro de la luz del vaso. 2. La va endotraqueal: representa un buen acceso alternativo para la administracin de algunos frmacos tiles para la RCP en los pacientes intubados que no disponen de acceso

Figura 5. Tcnica de canalizacin intravenosa.

venoso. Su utilizacin se basa en que: 1, algunos medicamentos, entre los que se encuentra la adrenalina, son capaces de atravesar los finos endotelios alvolo-capilares; 2, la superficie alveolar es muy amplia (desde 2,8 m2 en el neonato, hasta 60 m2 en el adulto), constituyendo un gran rea de distribucin; y 3, los frmacos que atraviesan la membrana alvolo-capilar entran, a travs de las venas pulmonares, en el lado izquierdo de la circulacin, justo donde han de ejercer su accin(9). La tcnica de aplicacin es como sigue: a) Se carga la dosis estimada de frmaco, por ej. adrenalina (0,1 ml/kg de adrenalina al 1/1.000) a la que se aade una cantidad de suero salino proporcional al peso del paciente (aproximadamente 0,5 ml/kg)(1,2); se mezclan la adrenalina y el suero fisiolgico en una jeringa cuya capacidad debe ser muy superior al volumen de dicha mezcla, con el fin de que, al colocarla verticalmente, ambas substancias se depositen en la parte inferior mientras que en la superior queda una gran cmara de aire. b) Se introduce el pabelln de la jeringa directamente sobre el tubo endotraqueal (sin la conexin del mismo), empujando enrgicamente el mbolo para propulsar el contenido lo ms lejos posible dentro del tracto traqueobronquial. c) Se coloca de nuevo la conexin del tubo endotraqueal acoplada a una bolsa autoinflable y se efectan 5 hiperinsuflaciones para impulsar el medicamento hasta los alvolos pulmonares. 3 La va intrasea: es una excelente alternativa cuando, en situacin de PCR, no se ha conseguido canalizar una vena peri-

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frica en el tiempo establecido. Su utilizacin se basa en el hecho de que la cavidad medular de los huesos largos est ocupada por una rica red de capilares sinusoides que drenan a un gran seno venoso central, que no se colapsa ni siquiera en situacin de PCR, pasando los frmacos y lquidos a la circulacin general con una rapidez similar a como lo haran por cualquier otra vena perifrica(10). La extremidad proximal de la tibia es el lugar recomendado en los menores de 6 aos; a partir de esa edad, debe utilizarse el malolo tibial interno que conserva mdula roja en su cavidad durante toda la vida. Otras alternativas son: la cara posterior de la metfisis del radio, cara anterior de la cabeza humeral, cndilo humeral, esternn y crestas ilacas(10). Nunca se utilizar la va intrasea en un hueso fracturado, previamente puncionado o en los huesos de las extremidades inferiores en los pacientes con traumatismo abdominal grave. Las principales ventajas de la va intrasea son la facilidad de aprender la tcnica, la rapidez y el alto porcentaje de xitos en su consecucin, que permite la administracin de cualquier tipo de frmaco e infundir grandes cantidades de lquidos y las pocas complicaciones que presenta(10). La tcnica es como sigue (Fig. 6): a) Se colocar la pierna en rotacin externa, apoyada sobre una superficie dura. b) Se coger la aguja intrasea con la mano dominante de tal manera que la empuadura se site en el taln interno de dicha mano y los dedos ndice y pulgar la sujeten, pinzndola, como si de un lpiz se tratara, aproximadamente a 1 cm de la punta. Con la otra mano, se palpar la tuberosidad anterior de la tibia y el borde interno de la misma. En la lnea media de ambos puntos y a 1-2 cm por debajo se encuentra el sitio de puncin. c) Se colocar la aguja perpendicularmente en dicho punto, ejerciendo una fuerte presin sobre la empuadura hasta notar una cierta dureza que indica que estamos sobre el periostio; en ese momento, se acentuar an ms la presin al tiempo que se realiza un movimiento de rotacin. Cuando se atraviesa la cortical, slo unos milmetros ms all del periostio, se nota una brusca disminucin de la resistencia y un plop caracterstico. d) Se retirar el mandril, se conectar a la aguja una jeringa cargada con suero fisiolgico y se aspirar para comprobar si sale sangre o mdula sea (slo ocurre en el 12,5% de los casos). Se inyectar el suero de la jeringa para comprobar que pasa con facilidad sin producir ninguna extravasacin. Aunque est aceptado universalmente que lo prioritario es intentar un acceso venoso perifrico antes de colocar una va intrasea, parece razonable recurrir en primer lugar a esta ltima cuando los reanimadores se sientan incapaces de conseguir la primera. Buscando precisamente la rapidez y la eficacia de la consecucin de la va intrasea por personal inexperto, se han diseado algunos prototipos de pistola de puncin intrasea que, adems, perforan sin esfuerzo las corticales de los huesos de los adultos. Si se siguen las recomendaciones de la tcnica de insercin de la aguja intrasea, se suele conseguir en ms del 85% de los casos al primer intento con pocas complicaciones. 4 Canalizacin de las venas centrales: Las venas centrales tienen las ventajas de su mayor calibre y que los frmacos y l-

Figura 6. Tcnica de canalizacin intrasea.

quidos alcanzan su efecto ms rpidamente que cuando se usan las venas perifricas. A pesar de ello, debido a su mayor dificultad tcnica y al mayor riesgo de complicaciones, su canalizacin slo est indicada en aquellas circunstancias en las que han fracasado los intentos de conseguir las venas perifricas o sus alternativas, o tras la recuperacin de la circulacin espontnea en la estabilizacin posterior del paciente. Si es necesario canalizar urgentemente una vena central durante la reanimacin, se elegir la vena femoral por ser la que menos interfiere con el resto de las maniobras. La tcnica de canalizacin es como sigue: a) Con el muslo en ligera abduccin y rotacin externa, se identificar el latido de la arteria femoral y se puncionar con el angiocatter a 1-2 cm por debajo del ligamento inguinal, inmediatamente medial al latido arterial en los neonatos y a 0,5 cm en los nios y adolescentes. En ausencia de latido, la arteria se localizar en el punto que se sita en la mitad de la distancia existente entre la cresta ilaca anterosuperior y la snfisis del pubis. b) Se dirigir la aguja siguiendo el eje del muslo en direccin al ombligo, con una inclinacin de unos 15, profundizando al tiempo que se aspira con la jeringa hasta obtener un flujo de sangre. c) Se deslizar la cnula hasta introducirla dentro de la vena, sin movilizar en absoluto la unidad formada por la jeringa y el angiocatter. d) Una vez canalizada la vena, se retira la aguja y se conectar de nuevo la jeringa con suero a la cnula para aspirar y confirmar la posicin intravascular. Una vez estabilizado el paciente, la misma cnula puede utilizarse para introducir un catter ms largo, siguiendo la tcni-

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ca de Seldinger: se introduce a travs de la cnula una gua metlica hasta la luz de la vena; se retira la cnula sin mover la gua; se ampla el orificio de la piel con una hoja de bistur triangular y se tuneliza el tejido celular subcutneo hasta la luz del vaso con un dilatador dirigido por la misma gua; se retira el dilatador y se sustituye por el catter largo, de varias luces, que se introduce hasta que se calcule que su punta quede situada en la entrada de la aurcula derecha; finalmente, se retira la gua y se aspira para comprobar la situacin intravascular del catter. La canalizacin de las venas yugular interna y subclavia requiere ms experiencia; su situacin anatmica las hace poco accesibles mientras se realizan maniobras de reanimacin, y presentan ms riesgo de complicaciones severas. Por estos motivos slo deben canalizarse por personal con suficiente experiencia, en la fase de estabilizacin de la reanimacin. 5 Canalizacin de la vena safena por diseccin: en aquellas circunstancias en las que no se haya podido conseguir un acceso venoso ni intraseo o si stos son insuficientes, puede disecarse la vena safena, en el malolo tibial, ya que no interrumpe la RCP. La figura 7 resume el algoritmo de las vas de infusin durante la RCP avanzada peditrica. b) Frmacos y lquidos en RCP 1. Adrenalina: es el principal medicamento de la reanimacin cardiopulmonar. Est indicada en la PCR con cualquier tipo de ritmo en el ECG. A dosis elevadas la adrenalina aumenta las resistencias vasculares sistmicas y eleva la presin arterial. Al aumentar la presin diastlica artica, se incrementa el flujo al miocardio a travs de las arterias coronarias. La dosis inicial recomendada por vas intravenosa e intrasea es de 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilucin al 1/10.000). La dosis para la administracin endotraqueal es 10 veces superior; es decir, 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilucin al 1/1.000)(14) La segunda dosis y las sucesivas que, en caso necesario, se repetirn cada 3 minutos, sern de 0,1 ml/kg de la dilucin al 1/1.000, independientemente de la va por donde se administren(1-4,11). En los neonatos, slo se recomienda triplicar la 2 y sucesivas dosis si fracasa la inicial, y se utilizar siempre diluida al 1/10.000 sea cual fuere la va de administracin, ya que existe la posibilidad de que la adrenalina se deposite en los alvolos y mantenga unos niveles sanguneos prolongados que puedan producir una importante hipertensin arterial si se restablece la circulacin espontnea. Algunos estudios realizados en adultos no encuentran diferencias significativas en la recuperacin de la circulacin espontnea, la supervivencia, ni en la evolucin neurolgica, cuando comparan la dosis de 1 mg de adrenalina con dosis ms elevadas (12). La eficacia de las dosis altas de adrenalina tampoco est totalmente confirmada en pediatra(13), ya que estudios recientes ponen en evidencia la escasa diferencia en la recuperacin de la circulacin espontnea, la supervivencia a las 24 horas y al alta hospitalaria, as como en el porcentaje y la intensidad de las secuelas a largo plazo(14,15).

Va venosa perifrica 90 sg

SI

NO Intubado?

Lquidos y frmacos por va perifrica

NO

SI

Frmacos por va intratraqueal

Va intrasea Lquidos y frmacos por va intrasea SI

NO

Va venosa central electiva - Durante la RCP - En la fase de estabilizacin

Va venosa central urgente - Percutnea - Venotoma

Figura 7. Algoritmo de las vas de infusin.

Ningn otro frmaco, noradrenalina, fenilefrina ni metoxamina, ha demostrado ser superior a la adrenalina en la RCP(16). Actualmente se est ensayando la utilizacin de la vasopresina en pacientes adultos en PCR(17), pero an se necesitan ms estudios para demostrar su eficacia. 2. Bicarbonato sdico: Durante la PCR se produce una acidosis respiratoria y metablica. El mejor mtodo de corregir esta acidosis mixta es conseguir una ventilacin y circulacin eficaces. La administracin de bicarbonato est muy controvertida en la RCP, ya que puede tener efectos secundarios (aumenta la acidosis intracelular, desva a la izquierda de la curva de disociacin de la hemoglobina, produce hipernatremia e hiperosmolaridad, cambios rpidos del potasio intracelular y descensos de la calcemia). Sin embargo, un pH < 7,10 empeora la capacidad de recuperacin miocrdica, y se ha demostrado recientemente que el bicarbonato disminuye la acidosis del sistema nervioso central, mejora la supervivencia y disminuye las secuelas neurolgicas cuando se utiliza en reanimaciones prolongadas(18). En el momento actual se recomienda administrar bicarbonato en los casos de PCR prolongada (ms de 10 minutos), y en la acidosis metablica documentada (pH < 7,10) y repetirla cada 10 minutos de reanimacin. La dosis es de 1 mEq/kg diluido al 1/2 con suero fisiolgico, por va intravenosa o intrasea(1-4). Se han ensayado otros agentes alcalinizantes como el THAM, Carbicarb, carbonato sdico y tribonato sin que ninguno de ellos haya demostrado tener ventajas sobre el bicarbonato. 3. Cloruro clcico: Aunque la administracin de calcio produce habitualmente un aumento de la fuerza contrctil miocrdica, de las resistencias vasculares perifricas y de la presin arterial, no ha demostrado mejorar los resultados de la RCP. En el

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momento actual el calcio slo est indicado cuando existe una hipocalcemia documentada, hiperpotasemia, hipermagnesemia o bloqueo de los canales del calcio. Se utilizar cloruro clcico, ya que consigue niveles de calcio elemental rpidos y sostenidos. La dosis recomendada es de 20 mg/kg (0,2 ml de la solucin de cloruro clcico al 10%) diluido al medio en suero fisiolgico e inyectado lentamente. 4. Atropina: Las indicaciones de la atropina en la PCR peditrica se reducen al tratamiento de la bradicardia sintomtica, a la prevencin y tratamiento de la bradicardia por estimulacin vagal durante la intubacin endotraqueal y al bloqueo aurculoventricular completo. Como en la infancia la causa ms frecuente de bradicardia es la hipoxia, la primera maniobra a realizar es asegurar que la ventilacin y oxigenacin son adecuadas; si a pesar de ello persiste la bradicardia severa, debe utilizarse adrenalina, ya que tiene efecto cronotrpico e inotrpico. La dosis de atropina recomendada es de 0,02 mg/kg. Se puede administrar por va intravenosa, intrasea o endotraqueal. La dosis mnima, independientemente del peso del paciente, es de 0,1 mg (para evitar la bradicardia paradjica que producen las dosis bajas) y la mxima de 0,5 mg para los nios y de 1 mg para los adolescentes. Puede repetirse cada 5 minutos. 5. Lquidos: La parada cardaca secundaria al shock hipovolmico es ms frecuente en los nios que en los adultos. Durante la RCP las indicaciones de expansin con volumen son: la actividad elctrica sin pulso, y la sospecha de que la PCR est producida o acompaada de hipovolemia. Sin embargo la expansin con volumen no debe hacerse de forma indiscriminada, ya que no debe olvidarse que el uso de grandes cantidades de lquidos durante la RCP puede comprometer despus el flujo sanguneo de los rganos vitales. El tipo de lquido ideal para la expansin en los nios en PCR est an en debate. Las soluciones cristaloides, tales como el suero salino fisiolgico, el Ringer y lactato Ringer son econmicas, muy fciles de manejar, pero slo expanden transitoriamente el volumen intravascular, ya que slo 1/4 del volumen perfundido permanece en ese compartimiento ms all de unos minutos. No deben utilizarse soluciones glucosadas que expanden poco, producen hiperglucemia, inducen diuresis osmtica e hipopotasemia y empeoran las posibles lesiones isqumicas cerebrales. Las soluciones coloides permanecen en el espacio intravascular mucho ms tiempo; por eso, los dextranos, las gelatinas y la albmina al 5% pueden ser eficaces si fracasan dos bolos consecutivos de cristaloides. En la actualidad, se estn investigando nuevas mezclas de soluciones de suero salino hipertnico con dextrano. Los volmenes de carga deben ser de 20 ml/kg de una solucin cristaloide administrada tan rpidamente como sea posible (en menos de 20 minutos). Si tras la reevaluacin del paciente persisten los signos del shock, se repetirn los bolos de lquidos.

Onda P Complejo QRS Latido prematuro Figura 8. Identificacin del ritmo durante la PCR: Complejo QRS: actividad elctrica ventricular, Onda P. Actividad elctrica auricular, presencia de latidos prematuros, presencia de artefactos.

6. Diagnstico y tratamiento de las arritmias

a) Monitorizacin y diagnstico de las arritmias El diagnstico del ritmo cardaco durante una parada cardiorrespiratoria en la infancia se puede realizar mediante la monitorizacin del ECG con las palas del desfibrilador o con electrodos autohadhesivos conectados a un monitor de electrocardiograma y/o a un desfibrilador. La monitorizacin con las palas del desfibrilador es ms rpida pero impide realizar simultneamente el masaje cardaco, por lo que slo se utilizar para el diagnstico inicial. Sistemtica de diagnstico: Durante la PCR en la infancia el diagnstico de las arritmias debe ser rpido y sencillo. El objetivo es clasificar el ritmo en uno de los grupos fundamentales de arritmias e inmediatamente determinar si ese ritmo es efectivo o no lo es (mediante la palpacin del pulso arterial central y/o la determinacin de la tensin arterial). No se debe perder tiempo en realizar un diagnstico electrocardiogrfico muy preciso. Hay que recordar que la parada cardaca se diagnostica por la ausencia de pulso arterial central palpable (independientemente del ritmo electrocardiogrfico). Pero el tipo de ritmo que produce la PCR determinar el tratamiento farmacolgico y/o elctrico. La sistemtica de diagnstico recomendada es (Fig. 8): 1 Anlisis de los complejos QRS (actividad elctrica ventricular): a) Ausencia o presencia de complejos QRS: Si no hay complejos QRS el ritmo es una asistolia. b) Caractersticas de los complejos QRS: Aunque existen algunas excepciones, en el anlisis de los complejos QRS durante una PCR se debe considerar que: - Un QRS ancho corresponde a un ritmo de origen ventricular. - Un QRS estrecho corresponde a un ritmo supraventricular (sinusal, auricular o nodal). c) Frecuencia: Debe valorarse dependiendo de la edad del nio, ya que los valores normales van disminuyendo al aumentar la edad, desde unos 140 lpm en el neonato a 70 lpm en el adolescente. Por tanto una frecuencia de 70 lpm es una bradicardia en un lactante de 1 mes y una frecuencia normal en un nio de 10 aos. d) Ritmo: Regular (la distancia entre los complejos QRS es siempre la misma). Irregular (la distancia entre los complejos QRS es variable). Con este primer anlisis podremos valorar si el nio tiene un

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Figura 9. Asistolia.

Figura 10. Bradicardia severa ventricular (ritmo idioventricular).

Figura 11. Actividad elctrica (organizada) sin pulso.

Figura 12. Fibrilacin ventricular.

Figura 13. Taquicardia ventricular (sin pulso).

Figura 14. Bloqueo aurculo-ventricular completo.

ritmo ventricular o supraventricular, si la frecuencia es normal o est en taquicardia o bradicardia, y si el ritmo es regular o irregular. 2 Anlisis de la onda P (actividad elctrica auricular): En la onda P las caractersticas fundamentales a valorar durante una PCR son: a) Presencia (ritmo auricular) o ausencia (ritmo no auricular). b) Acoplamiento de las ondas P y los complejos QRS. - Si a cada onda P le sigue un complejo QRS y siempre existe la misma distancia P-R el ritmo ser sinusal. - Si existen ondas P (auriculares) y ondas QRS (ventriculares) que no estn acopladas el ritmo ser un bloqueo aurculoventricular. 3 Latidos prematuros o extrasstoles: Si existen complejos electrocardiogrficos anormales se debe analizar: a) Su origen: ventricular (ancho), supraventricular (estrecho). b) Si todas las extrasstoles tienen igual morfologa (unifocales) o diversa morfologa (multifocales). c) Si son frecuentes o poco frecuentes. d) Si son aislados o van varios seguidos (en salvas). 4 Si existen artefactos: Durante la PCR y la RCP se pueden producir mltiples artefactos. Los ms importantes son: - Desconexin de los electrodos: simula una asistolia. - Movimientos: simulan extrasstoles o fibrilacin ventricular. - Masaje cardaco: cada compresin cardaca puede dar la imagen de un complejo ventricular. En resumen, el anlisis del ECG va orientado a determinar:

1 Complejos QRS: - No existen: el ritmo es una asistolia. - Los complejos QRS son anchos: el ritmo es ventricular. a) Ritmo lento: Bradicardia ventricular. b) Ritmo rpido: Taquicardia o fibrilacin ventricular. - Los complejos QRS son estrechos: el ritmo es supraventricular. a) Ritmo lento: Bradicardia supraventricular (sinusal, auricular o nodal). b) Ritmo rpido: Taquicardia supraventricular (sinusal, auricular o nodal). 2 Ondas P y acoplamiento P-R: - No existen ondas P: el ritmo no es sinusal ni auricular. - Existen ondas P y estn acopladas con los complejos QRS: ritmo sinusal. - Existen ondas P pero no estn acopladas: Bloqueo aurculo-ventricular. 3 Existen latidos prematuros? Cmo son?: anchos (ventriculares), estrechos (supraventriculares), unifocales o multifocales, aislados o en salvas. 4 Existen o no artefactos? 5 El ritmo es efectivo?: Existe o no pulso arterial palpable. Arritmias en la parada cardiorrespiratoria en nios: Los ritmos ms frecuentes en la PCR en la infancia son(19,20): 1 Asistolia: No existen complejos QRS (Fig. 9). Es la arritmia ms frecuente y con peor pronstico. 2 Bradicardia severa (Fig. 10): Se define como un ritmo lento de origen ventricular (bradicardia ventricular), supraventricular (bradicardia supraventricular) o sinusal (bradicardia sinusal) con ausencia o disminucin severa del pulso arterial central.

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Tabla III

Tcnica de desfibrilacin

1. Material: - Palas grandes (8 a 10 cm de dimetro) nios > 1 ao o > 10 kg de peso - Palas pequeas (4,5 cm de dimetro) nios < 1 ao o < 10 kg de peso - Pasta conductora o compresas empapadas en suero salino 2. Tcnica: 1 Lubrificar las palas del desfibrilador con pasta conductora o compresas empapadas evitando que contacten entre s 2 Poner el mando en asincrnico 3 Cargar el desfibrilador a 2 j/kg 4 Colocar las palas presionando contra el trax (fig 19) - Una infraclavicular derecha - Otra en pex 5 Separacin del paciente de todo el personal reanimador y comprobar de nuevo que persiste la fibrilacin o taquicardia ventricular. 6 Apretar simultneamente los botones de ambas palas 7 Comprobar que se ha producido la descarga (movimiento esqueltico, lnea isoelctrica) 8 Comprobar si se ha modificado el ritmo en el ECG y si el nio ha recuperado el pulso

Figura 15. Posicin de las palas para desfibrilar.

3 Actividad elctrica sin pulso o disociacin electromecnica: Se define como un ritmo organizado que no produce un pulso arterial palpable. Cualquier ritmo, hasta un ritmo sinusal, puede, si no existe pulso arterial central palpable, ser una actividad elctrica sin pulso (del concepto de actividad elctrica sin pulso se excluyen la bradicardia severa y la taquicardia ventricular sin pulso) (Fig. 11). 4 Fibrilacin ventricular: Es un ritmo ventricular rpido desorganizado sin pulso arterial palpable (Fig. 12). 5 Taquicardia ventricular sin pulso: Es un ritmo ventricular rpido y organizado sin pulso arterial palpable. Como no todas las taquicardias ventriculares producen parada cardiorrespiratoria, es esencial la valoracin del pulso arterial central (Fig. 13). 6 Bloqueo aurculo-ventricular completo: Existe un ritmo auricular (ondas P) y un ritmo ventricular (complejos QRS) pero sin relacin entre ellos. No existe pulso arterial central palpable. Hay que tener en cuenta que no todos los bloqueos aurculo-ventriculares completos producen PCR (Fig. 14). - La asistolia seguida de las bradiarritmias son las arritmias ms frecuentes en el nio con PCR(19). - La fibrilacin ventricular, que es el ritmo ms frecuente en el adulto, es poco frecuente en el nio y ocurre fundamentalmente en portadores de cardiopatas congnitas y en adolescentes(20). - La actividad elctrica sin pulso (AESP) se produce sobre todo por hipovolemia severa (politraumatismos) hipovolemia relativa (neumotrax a tensin, taponamiento pericrdico)(1-4). - El bloqueo aurculo-ventricular completo es muy poco frecuente en la infancia (suele ser secundario a ciruga cardaca o congnito). b) Tratamiento elctrico y farmacolgico de las arritmias

en la PCR en nios 1. Puopercusin: Si se diagnostica una fibrilacin ventricular o una taquicardia ventricular sin pulso y no est disponible inmediatamente un desfibrilador se puede aplicar un golpe seco en la regin precordial(1-4). 2. Desfibrilacin: El tratamiento elctrico es el de eleccin inmediata en la fibrilacin ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso. La descarga elctrica produce una despolarizacin simultnea de todas las fibras miocrdicas, permitiendo que los focos altos tomen el mando del ritmo cardaco(1-4). La tcnica de la desfibrilacin viene resumida en la tabla III. La posicin de las palas viene recogida en la figura 15. Si no se dispone de palas peditricas se pueden utilizar en los lactantes las palas de adulto suficientemente separadas o una en la parte anterior del trax y otra en la espalda(21). 3. Frmacos antiarrtmicos: Los frmacos antiarrtmicos durante la PCR en nios slo estn indicados en la fibrilacin ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso refractarias al tratamiento elctrico. En esta situacin el frmaco de eleccin ser la lidocana a dosis de 1 mg/kg. Si la fibrilacin ventricular persiste se puede administrar bretilio a dosis de 5 mg/kg(1-4). Marcapasos: Su uso en la PCR en nios est reservada a la bradicardia severa o bloqueo aurculo-ventricular completo refractarios al tratamiento farmacolgico. Los electrodos se pueden colocar en la parte anterior y posterior del trax o en las mismas posiciones que se utilizan para la desfibrilacin. Se pueden utilizar marcapasos endocavitarios, transtorcicos o transcutneos (siendo stos ltimos los ms utilizados en situacin de PCR)(22). c) Protocolos de tratamiento

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Asistolia Bradicardia severa AESP Bloqueo A-V completo RCP BASICA Oxigenar, ventilar, intubar

Fibralacin ventricular Taquicardia ventricular sin pulso Desfibrilacin 2 j/kg * Desfibrilacin 2 j/kg Desfibrilacin 4 j/kg - RCP 1 minuto - Ventilar, oxigenar, intubar - Va venosa, introsea o intratraqueal - Adrenalina 0,01 mg/kg

Va venosa, intrasea o intratraqueal Adrenalina 0.01 mg/kg

(dosis 10 veces superior si intratraqueal)

Desfibrilacin 4 j/kg Desfibrilacin 4 j/kg Desfibrilacin 4 j/kg

RCP 3 minutos

Valorar: - Bicarbonato 1 mEq/kg * - Lquidos 20 ml/kg - si hipovolemia - siempre en AESP

RCP 1 minuto

Adrenalina 0,1 mg/kg

Adrenalina 0.1 mg/kg cada 3 minutos

Si AESP descartar: - Hipovolemia - Neumotrax a tensin - Taponamiento cardaco

- Intoxicaciones - Hipotermia - Alteraciones electrolticas

- Tras 3 ciclos de 3 desfibilaciones de 4 j/kg - Valorar bicarbonato 1 mEq/kg - Valorar lidocana 1 mg/kg * Golpe precordial si no se dispone de desfibrilador o mientras se prepara.

* Administrar bicarbonato si PCR> 10 minutos o pH venoso < 7,10 Dosis siguientes cada 10 minutos. Figura 16. Algoritmo de tratamiento de la asistolia, bradicardia severa, actividad elctrica sin pulso, bloqueo aurculo-ventricular completo.

Figura 17. Algoritmo de tratamiento de la fibrilacin ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso.

El tratamiento de los principales ritmos electrocardiogrficos que existen en la PCR en el nio se resumen en los dos algoritmos de tratamiento siguientes(1-4): 1. Tratamiento de la asistolia, bradiarritmias severas, actividad elctrica sin pulso, bloqueo aurculo-ventricular completo. (Fig. 16). - Es fundamental continuar en todo momento, las medidas de optimizacin de la va area, ventilacin con O 2 al 100% y masaje cardaco. - Canalizacin de la va venosa, intrasea o intratraqueal. - Administrar adrenalina a dosis de 0,01 mg/kg (dosis intratraqueal 10 veces superior). - Administrar bolo de lquidos si AESP o hipovolemia severa. - Valorar bicarbonato 1 mEq/kg si parada mayor de 10 minutos o pH venoso menor de 7.10. - Continuar con medidas de RCP 3 minutos. - Segunda dosis de adrenalina, 0,1 mg/kg (mximo 5 mg/ dosis). Repetir esta dosis de adrenalina cada 3 minutos.

- Repetir el bicarbonato cada 10 minutos o si el pH venoso es 7,10. - Seguir administrando lquidos si persiste la hipovolemia. - Considerar tras 30 minutos de RCP la suspensin de la reanimacin si persiste la PCR (salvo en casos de hipotermia o intoxicaciones). - En el caso de una bradicardia severa y bloqueo aurculoventricular completo la pauta de tratamiento es igual a la de la asistolia, pero se puede valorar: 1.- Administrar atropina, 0,02 mg/kg (dosis mnima 0.1 mg, dosis mxima, 2 mg) tras las dos dosis iniciales de adrenalina. 2.- Administrar dosis de atropina cada 3 minutos segn la repuesta a la dosis inicial. 3.- Intentar la colocacin de marcapasos si la bradicardia no responde al tratamiento farmacolgico. - La pauta de tratamiento de la AESP es similar a la de la asistolia pero teniendo en cuenta las posibles causas se recomienda administrar un bolo de lquidos de 20 ml/kg tras la pri-

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RCP bsico Oxigenar - ventilar Monitorizar - Comprobar ritmo ECG - Palpar pulso Durante la RCP Fibrilacin ventricular Asistolia - Intubacin Taquicardia ventricular Bradicardia severa - Acceso vascular AESP - Comprobar Bloqueo A-V completo contacto de los electrodos ADRENALINA RCP 3 minutos - Dar adrenalina cada 3 minutos Corregir acidosis: Bicarbonato Corregir causas reversibles - Hipoxia - Hipovolemia - Hiper-hipokalemia - Hipotermia - Pneumotrax - Taponamiento pericardio - Intoxicaciones - Tromboembolismo DESFIBRILAR RCP 1 minuto

- Nuevo ciclo de 3 desfibrilaciones a 4 j/kg. - Si tras efectuar 3 ciclos de 3 choques elctricos, cada uno a la mxima potencia, no hay respuesta, considerar: - Bicarbonato 1 mEq/kg. - Lidocana 1 mg/kg. - Continuar con RCP y ciclos de 3 desfibrilaciones. - Si persiste fibrilacin o taquicardia ventricular sin pulso, valorar la administracin de bretilio 5 mg/kg. La figura 18 recoge el algoritmo unificado de tratamiento en la PCR en el nio(23).

Bibliografa
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Figura 18. Algoritmo unificado de la RCP avanzada en nios.

mera dosis de adrenalina, y descartar la hipovolemia, neumotrax a tensin, taponamiento cardaco, intoxicaciones, hipotermia y alteraciones electrolticas. 2. Tratamiento de la fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso. (Fig. 17). - Aplicar un golpe precordial en la misma zona donde se da el masaje cardaco (si no est disponible un desfibrilador o hasta que ste se prepare). - Desfibrilacin elctrica: - Administrar un choque no sincronizado a 2 j/kg. - Si no hay respuesta, nuevo choque a 2 j/kg. - Si no hay respuesta, nuevo choque a 4 j/kg. - Si no hay respuesta, optimizar la RCP durante 1 minuto. - Ventilar con oxgeno al 100% e intubar. - Dar masaje cardaco. - Canalizar la va de infusin. - Administrar adrenalina 0,01 mg/kg. - Continuar con la RCP 1 min. - Administrar un nuevo ciclo de 3 desfibrilaciones a 4 j/kg. - Si sigue sin responder descartar la hipotermia, intoxicaciones y alteraciones electrolticas. - Administrar adrenalina a 0,1 mg/kg (mximo 5 mg). - Mantener RCP 1 minuto.

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