Recomendaciones para el estudio del lquido cefalorraqudeo

Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular Comit Cientfico Comisin Magnitudes Biolgicas relacionadas con la Urgencia Mdica1 Documento K. Fase 3. Versin 2 Preparado por: E. Guilln Campuzano, A. Buo Soto, R. Daz Garca, A. Galn Ortega, P. Guevara Ramrez, S. Malumbres, J.L. Marn Soria, M. Muoz Prez, X. Navarro Segarra, P. Oliver Sez, E. Oujo, N. del Ro Barcenilla.

NDICE
0. Introduccin 1. Objeto y campo de aplicacin 2. Obtencin del lquido cefalorraqudeo 3. Examen del lquido cefalorraqudeo 3.1. Estudio macroscpico 3.2. Examen bioqumico 3.2.1. Concentracin de glucosa 3.2.2. Concentracin de protenas 3.2.3. Concentracin de enzimas 3.2.4. Concentracin de lactato. 3.3. Examen microscpico 3.4. Examen microbiolgico 4. Recomendaciones 5. Bibliografa

0. INTRODUCCIN
El cerebro y la mdula espinal estn recubiertos por tres membranas menngeas: duramadre, aracnoides y piamadre. La duramadre es la ms externa y la piamadre la ms interna. El lquido cefalorraqudeo (LCR) est contenido en el espacio subaracnoideo entre la membrana aracnoides y la piamadre, en los ventrculos del cerebro y en las cisternas que lo rodean. El LCR se produce en su mayor parte en los plexos coroideos, por ultrafiltracin a travs de la pared capilar coroidea y secrecin por el epitelio coroideo y extracoroideo del cerebro, as como en el revestimiento ependimario de los ventrculos y en el espacio cerebral subaracnoideo (1). El lquido formado en los ventrculos cerebrales laterales pasa al tercer y cuarto ventrculo, sigue hasta la cisterna magna, atraviesa los agujeros de Luschka y Magendie y penetra dentro del espacio subaracnoideo, donde circula por los hemisferios cerebrales, mientras que una pequea cantidad circula hacia abajo por la mdula espinal.
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Se reabsorbe por las vellosidades aracnoideas, que son unas proyecciones que se introducen dentro de las paredes de los senos venosos, de modo que conglomerados de vellosidades dan lugar a unas estructuras macroscpicas que se denominan granulaciones aracnoideas en el interior de los senos venosos. Las vellosidades tienen unas caractersticas que permiten el paso del LCR y cualquier desequilibrio entre la produccin y la reabsorcin del mismo puede producir patologas graves en el paciente. Cada plexo coroideo es el resultado de la invaginacin del epndimo (el recubrimiento de los ventrculos) por los vasos sanguneos de la piamadre. El epitelio de los plexos coroideos y el endotelio de los capilares en contacto con el LCR constituyen la estructura denominada barrera hematoenceflica, descrita en 1921 por Stem y Gautier. Se refiere a la barrera fisiolgica que separa el SNC y el LCR de la sangre. Con ello permite mantener una composicin diferente en ambos fluidos (LCR y sangre) para protenas, iones, etc. Las principales funciones del LCR son: actuar como soporte y proteccin del sistema nervioso central (SNC), controlar las caractersticas qumicas del entorno del SNC, transporte de algunas hormonas y neurotransmisores y actuar como vehculo para la excrecin de productos de la actividad del metabolismo cerebral. Cuando se producen traumatismos del SNC, inflamacin de las meninges u obstrucciones producidas por neoplasias o hemorragias intracraneales, la circulacin del LCR puede alterarse, reflejndose en su composicin. En el adulto, el volumen medio de LCR es de 150 mL, de los cuales 30 mL se encuentran en el interior de los ventrculos cerebrales y unos 120 mL en el espacio subaracnoideo. El LCR se forma a un ritmo de unos 500 mL/da aproximadamente. El agua constituye el 99 % de la composicin del LCR y el 93% del plasma. A pesar de ser la osmolalidad muy parecida, la composicin de ambos lquidos es muy distinta debido a las caractersticas de la barrera hematoenceflica. El anlisis del LCR aporta informacin sobre los procesos patolgicos relacionados con el encfalo, mdula y meninges y procesos hemorrgicos producidos en las cavidades que los contienen.

Composicin de la Comisin: A. Buo Soto (Presidente), R. Daz Garca, A. Galn Ortega, P. Guevara Ramrez, E. Guilln Campuzano, S. Malumbres, J.L. Marn Soria, M. Muoz Prez, X. Navarro Segarra, P. Oliver Sez, E. Oujo N. del Ro Barcenilla.

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1. OBJETO Y CAMPO DE APLICACIN

El objeto de este documento es proporcionar una serie de recomendaciones sobre las distintas magnitudes del lquido cefalorraqudeo que se miden en el laboratorio de urgencias para el diagnstico y seguimiento de las enfermedades neurolgicas.

Tabla I. Caractersticas macroscpicas del LCR.

Turbidez Cristalino o transparente Turbio Purulento Color Incoloro (agua de roca) Xantocrmico Rojizo (hemtico) Hemorrgico

2. OBTENCIN DEL LQUIDO CEFALORRAQUDEO

Antes de proceder a la realizacin de la puncin lumbar se deben tomar una serie de precauciones como descartar la existencia de presin intracraneal elevada, examinando el fondo de ojo del paciente incluso realizando una tomografa axial. Tambin se recomienda realizar un estudio de coagulacin previo a la puncin. El procedimiento ms habitual para la obtencin del LCR es la puncin lumbar. El paciente se coloca en decbito lateral, con las rodillas pegadas al pecho y el cuello flexionado de modo que queden abiertos los espacios intervertebrales. La puncin se realiza entre las vrtebras L4-L5 o ms abajo, evitando lesionar la mdula espinal. Trazando una lnea desde las crestas ilacas hasta la columna, se introduce una aguja biselada en el espacio intervertebral, debindose llegar hasta el espacio subaracnoideo para proceder a retirar el fiador interno dejando salir el lquido hasta el recipiente donde vaya a ser recogido. El riesgo y la dificultad que entraa la obtencin del LCR hace que se deban tener claras las indicaciones para realizar la misma (2): a) sospecha de meningitis, hemorragia subaracnoidea, absceso cerebral, encefalitis, leucemias con afectacin del SNC, neoplasias, sndrome de Guillain-Barr. b) para realizar el diagnstico diferencial entre hemorragia intracraneal e infarto. c) enfermedades desmielinizantes. Las principales complicaciones que entraa la puncin lumbar son las siguientes: a) Enclavamiento del cerebelo o de las amgdalas. b) Meningitis, en caso de que exista sepsis, al perforar las meninges. c) Hematoma subdural o extradural, si el paciente tiene algn trastorno de la coagulacin o toma frmacos anticoagulantes. d) Infeccin iatrognica debida a la puncin, por existencia de una infeccin cutnea, celulitis, etc, en la zona lumbar. La muestra de LCR debe recogerse en tres tubos estriles de forma secuencial. El primero para el estudio bioqumico e inmunolgico, el segundo para el examen microbiolgico y el tercero para el estudio citolgico (3). Una vez obtenido el espcimen, debido a sus caractersticas, se debe llevar al laboratorio para su procesamiento inmediato.

Lechoso

consecuencia de diversas patologas puede presentar otros aspectos como: turbio, xantocrmico, hemorrgico, hemtico, etc. Turbio: La turbidez puede estar causada por la existencia de una concentracin de leucocitos >200/L, una concentracin de eritrocitos >400/L, por la presencia de microorganismos o una concentracin de protenas elevada. Como consecuencia de la inyeccin de un medio de contraste radiolgico, puede tener un aspecto aceitoso. La presencia de glbulos de grasa de diversos tamaos en el LCR, puede asociarse con un embolismo graso en el cerebro. Hemtico, hemorrgico: Cuando el lquido es de color rojizo, sugiere la presencia de sangre, que puede ser el resultado de una puncin traumtica o de una hemorragia subaracnoidea, intracerebral o de un traumatismo. Para ello puede realizarse la Prueba de los tres tubos (4). a) Una puncin traumtica provoca que el LCR se vaya aclarando de forma gradual en los tubos que se hayan recogido. Si el aspecto hemorrgico ha sido producido por una puncin traumtica, esta coloracin va disminuyendo del primer al tercer tubo. Si es debida a una hemorragia, el color se mantiene en los tres tubos. b) La xantocroma hace referencia a la coloracin rosada o anaranjada del sobrenadante del LCR despus de haberlo centrifugado. La xantocroma aparece entre 2 y 4 horas despus de producirse una hemorragia subaracnoidea. Pasadas las 12 horas tras la hemorragia, aparece un color amarillento con la intensidad mxima entre las 24 y 36 horas para desaparecer entre los 4 y 8 das, pudiendo estar presente hasta 4 semanas. El sobrenadante de las muestras traumticas es transparente. Se debe tener en cuenta que la xantocroma aparece cuando los eritrocitos se han lisado, es decir, que han estado presentes en el LCR entre 1 y 4 horas. En algunos casos pueden observarse falsas xantocromas producidas por: presencia de bilirrubina procedente del plasma en el LCR debido a que la concentracin es superior a 86 mol/L (5mg/dL) demora en la centrifugacin de un LCR hemtico presencia de carotenoides por hipercarotenemia presencia de melanina por un melanosarcoma en las meninges contaminacin con mertiolato o desinfectantes yodados utilizados para la desinfeccin de la zona de puncin. En el LCR de recin nacidos prematuros se puede producir la xantocroma debido a la combinacin de dos factores: la concentracin fisiolgicamente elevada de bilirrubina y protenas en el plasma y a la inmadurez de la barrera hematoenceflica. c) Coagulacin. La coagulacin del LCR sanguinolento (con ms de 200 x103 hemates/L) se observar cuando se haya producido una puncin traumtica. Si la sangre presente en el lquido es debida a una hemorragia subaracnoidea no se coagular.

3. EXAMEN DEL LCR

3.1. Estudio macroscpico (tabla I)
El LCR normal es incoloro, inodoro y con una viscosidad similar a la del agua (por lo que se compara con el agua de roca). Como

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3.2. Examen bioqumico

3.2.1. Concentracin de glucosa.
La glucosa atraviesa la barrera hematoenceflica desde el plasma al LCR por mecanismos de difusin pasiva y transporte activo. La concentracin de glucosa en LCR depende de su concentracin en el plasma. Esta dependencia hace necesaria la medicin de la concentracin de glucosa en el plasma y en el LCR de forma simultnea. La concentracin de glucosa en el LCR de un adulto sano es aproximadamente un 50-80% de la concentracin de la glucosa del suero, 2,8-4,4 mmol/L (50-80 mg/dL) (5). En recin nacidos prematuros la concentracin de glucosa es ms baja que en los recin nacidos a trmino 1,3-3,5 mmol/L (24-63 mg/dL) frente a 1,9-6,6 mmol/L (34-119 mg/dL). La elevacin de la concentracin de glucosa en el LCR supone la existencia de una concentracin de glucosa elevada en suero entre dos y cuatro horas antes de la obtencin de la muestra de LCR, estando relacionada con la existencia de diabetes, perfusin continua de suero glucosado, en algunos casos de encefalitis y en algunas situaciones asociadas con presin intracraneal aumentada, por ejemplo despus de un traumatismo cerebral, tumores cerebrales y lesiones hipotalmicas. La concentracin elevada de glucosa en LCR no tiene significacin diagnstica en si misma, aunque no puede descartarse un consumo de la misma que puede quedar enmascarado por dicha elevacin. Concentraciones de glucosa bajas en LCR suelen ir asociadas a concentraciones de glucosa en suero bajas y tambin se encuentran en un 50% de las meningitis bacterianas. A su vez pueden aparecer concentraciones bajas en meningitis tuberculosas y fngicas, toxoplasmosis, sarcoidosis, hemorragias subaracnoideas, tumores primarios y secundarios del cerebro y plexo coroideo, linfomas, leucemias, carcinomatosis menngea y melanomatosis. Estas concentraciones bajas de glucosa en LCR se pueden deber a: 1) Utilizacin aumentada de la glucosa por leucocitos polimorfonucleares, clulas neoplsicas y bacterias. 2) Por la inhibicin de la entrada de glucosa a causa de los cambios en la barrera hematoenceflica. Esta magnitud se puede usar para la monitorizacin de la respuesta al tratamiento, ya que sus valores vuelven pronto al intervalo fisiolgico tras un tratamiento eficaz.

estn en el suero. La composicin y la concentracin de protenas en LCR son distintas segn su origen y la edad del individuo. Hay un gradiente de concentracin de protenas, con una concentracin ms baja en los ventrculos, una concentracin intermedia en la cisterna y una concentracin de protenas ms alta en la zona lumbar (7). En recin nacidos, la concentracin de protenas es elevada 0,3-1,4 g/L (30-140 mg/dL) debido a la inmadurez de la barrera hematoenceflica, pero desciende de forma gradual durante el primer ao de vida, y se mantiene a concentraciones bajas durante la infancia. En el adulto, la concentracin de protenas es de 0,15-0,45 g/L (15-45 mg/dL) y va aumentando con la edad (8,9). Por tanto, la medicin de la concentracin de protenas en LCR se puede realizar para: a) Valorar el estado de la barrera hematoenceflica que se ve alterada por la inflamacin, aumentando la concentracin de protenas en el LCR b) Detectar procesos inflamatorios del sistema nervioso central c) Descubrir procesos en los que se produzca degeneracin o destruccin del SNC, dando lugar a la liberacin de protenas especficas (10) El incremento de la concentracin de protenas en el LCR es la alteracin ms frecuente que observamos en el LCR y tambin una de las ms difciles a la hora de su interpretacin diagnstica. Este aumento puede ser consecuencia de: a) Aumento de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica por procesos inflamatorios como las meningitis. Se utiliza el aumento de la concentracin de protenas en el LCR para establecer el diagnstico diferencial entre las meningitis bacterianas y las no bacterianas. Debemos tener presentes las siguientes consideraciones (11): En el inicio de las meningitis la concentracin de protenas no suele estar elevada. En las meningitis agudas bacterianas, la concentracin de protenas en LCR suele ser superior a 1,5 g/L. En un 10% de las meningitis bacterianas la concentracin de protenas est dentro del intervalo de referencia. el 1% de las meningitis vricas cursan con elevacin de la concentracin de protenas en el LCR frente al 50 % de las meningitis bacterianas. b) Sntesis de protenas aumentada en el SNC: tumores, etc. c) Obstruccin mecnica de la circulacin del LCR: traumatismos, tumores, etc. d) Accidentes vasculares: embolia cerebral, hemorragia, etc. e) Degeneracin del tejido cerebral: Sndrome de Guillain-Barr, esclerosis mltiple f) Puncin traumtica Se observan concentraciones de protenas por debajo de 0,15 g/L (15 mg/dL) en: a) La hipertensin intracraneal, produciendo una mayor filtracin de LCR en las vellosidades aracnoideas b) Prdida de LCR por un traumatismo, debido a un desgarro dural, por una puncin lumbar previa, etc.

3.2.2. Concentracin de protenas.

La barrera hematoenceflica es una barrera fsica, conformada por diferentes estructuras anatmicas, para la difusin y filtracin de macromolculas desde la sangre hasta el LCR. La integridad de esta barrera y el volumen de flujo de LCR, determina la concentracin de protena del LCR (1,6). As las protenas difunden desde el plasma al LCR a travs de la barrera hematoenceflica. Los factores que dan lugar a la diferente concentracin de protenas en el LCR son: a) La carga elctrica de la molcula. b) El tamao de la molcula de protena. c) La concentracin de protenas en el plasma. d) El estado de la barrera hematoenceflica. Los dos ltimos factores se ven alterados por diversas patologas. La protena que se encuentra en mayor concentracin en el LCR es la albmina, aunque podemos encontrar muchas de las protenas que

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En el LCR se encuentran otras protenas como la prealbmina, las inmunoglobulinas, la transferrina desializada y la protena bsica de la mielina entre otras, pero su concentracin no se mide de modo urgente.

Tabla II. Valores normales de tipos de clulas en el LCR.

Tipo de clula Linfocitos Monocitos Neutrfilos Histiocitos Clulas ependimarias Eosinfilos Adultos (%) 62 34 36 20 25 Raras Raras Raras Neonatos (%) 20 18 72 22 35 54 Raras Raras

3.2.3. Concentracin de enzimas.

Las enzimas que se miden en el LCR y que tienen valor semiolgico son la lactato-deshidrogenasa (EC 1.1.1.27) y la adenosina desaminasa (EC 3.5.4.4.). La concentracin cataltica de lactato-deshidrogenasa que se encuentra en el LCR es 1/10 parte de la que se encuentra en plasma, y procede de: a) El paso por difusin pasiva desde el plasma a travs de la barrera hematoenceflica b) Por la difusin desde el tejido cerebral daado (con una concentracin elevada de esta enzima) c) Por los elementos celulares (bacterias, leucocitos y clulas tumorales) que contienen lactado-deshidrogenasa Las concentraciones catalticas elevadas de lactato-deshidrogenasa nos ayudan en el diagnstico diferencial de las meningitis bacterianas y vricas, ya que en casi el 90 % de las meningitis bacterianas la concentracin de esta enzima se encuentra elevada. Cuando se produce una contaminacin de la muestra por puncin traumtica tambin podemos encontrar concentraciones aumentadas de esta enzima, as como en algunas meningitis vricas, donde podra constituir un signo de mal pronstico. Tambin hallamos aumentos de esta magnitud en procesos neurolgicos en los que se produce muerte celular (12). La concentraciones de adenosina desaminasa elevadas, superiores a 0,16 kat/L (>10 UI/L), en el LCR se relacionan con el diagnstico de meningitis tuberculosa (13).

3.2.4. Concentracin de lactato.

La concentracin de lactato en LCR no est relacionada con la concentracin de lactato en suero debido a su escasa difusin a travs de la barrera hematoenceflica. El lactato presente en el LCR es un producto del metabolismo anaerobio del SNC. Por tanto, cualquier proceso que disminuya el flujo sanguneo o la oxigenacin del cerebro produce una elevacin de su concentracin. En la meningitis bacteriana y fngica se producen incrementos en la concentracin de lactato en LCR. Estos incrementos son debidos a un aumento de la concentracin de leucocitos y se pueden observar, en algunos casos, incluso antes de que se detecte la pleocitosis, siendo una magnitud til para el diagnstico precoz de la meningitis bacteriana y fngica. La concentracin de lactato en LCR se mantiene alterada durante ms tiempo que otras magnitudes despus del inicio del tratamiento eficaz de una meningitis bacteriana, por lo que su medicin es de poca utilidad para el seguimiento de la respuesta del paciente tratado.

La concentracin de clulas en el LCR normal de un adulto vara entre 0-5 mononucleadas/L (con predominio de linfocitos y monocitos). En el recin nacido en las primeras semanas la concentracin de clulas es mayor, alrededor de 0-30/L (tabla II). Se debe utilizar una cmara de contaje (Neubauer, Fuchs Rosenthal, Thoma) para obtener la concentracin de leucocitos y de hemates con el lquido sin diluir. Debido al escaso nmero de clulas presente, se suele aumentar la concentracin de las mismas para realizar una diferenciacin leucocitaria ms fiable. Se han descrito distintos mtodos para la diferenciacin leucocitaria. La centrifugacin es el ms sencillo pero el menos satisfactorio, puesto que se pueden daar las clulas. La citocentrifugacin por el contrario, es un mtodo satisfactorio para el recuento diferencial de leucocitos, que nos permitir obtener una concentracin de las clulas sin alterar su morfologa para su posterior identificacin con la tincin de May-Grnwald-Giemsa. En el caso de no disponer de citocentrfuga se puede centrifugar la muestra con una centrfuga convencional a 500 rpm durante 5 minutos, separando el sobrenadante y realizando una extensin tras la resuspensin del sedimento. Si la concentracin de clulas no es superior a 300 clulas/L y el predominio celular es linfocitario (60-100%), generalmente se asocia a procesos subagudos o crnicos.

Tabla III. Tipos de clulas en el LCR segn diferentes patologas.

Neutrfilos Meningitis bacteriana Meningitis mictica incipiente Absceso cerebral Empiema subdural Postepilepsias Posthemorragia subaracnoidea Postinfarto SNC Administracin de sustancias por va subaracnoidea Metstasis SNC Linfocitos Meningitis vrica Meningitis sifiltica Infeccin por Listeria, Leptospira Infestacin parasitaria SNC Trastornos degenerativos Otros trastornos inflamatorios Eosinfilos Infeccin parasitaria Infeccin mictica Reaccin a materiales extraos Polineuritis

3.3. Examen microscpico

En el examen microscpico del LCR se debe realizar el contaje en cmara para conocer la concentracin de clulas y la citocentrifugacin para la diferenciacin de leucocitos. El estudio de las clulas debe realizarse tan pronto se recibe la muestra, siempre antes de dos horas, para evitar que se produzca la lisis de las mismas. Una concentracin de clulas entre 5 y 10/L se considera lmite de la normalidad y superior a 10 clulas/L es elevado. El incremento de clulas del LCR se denomina pleocitosis.

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Si la concentracin de clulas est muy aumentada, suelen predominar los neutrfilos y acompaa a procesos spticos agudos. Tambin podemos observar un aumento de los eosinfilos, en casos de cisticercosis, hidatidosis o tras la inyeccin de medios de contraste radiolgicos, reacciones medicamentosas, etc. Existe una correlacin entre la concentracin de clulas y la clnica (tabla III). Pleocitosis ligera (10-30 clulas/L) o moderada (30-100 clulas/L) se pueden encontrar en: - Meningitis tuberculosa, con predominio linfocitario y una concentracin de glucosa en LCR muy disminuda - Encefalitis, poliomielitis - Reacciones menngeas - Tumores cerebrales - Infiltracin por clulas hematolgicas malignas Pleocitosis marcada (>100 clulas/L): - Meningitis bacteriana, con predominio de polimorfonucleares - Meningitis tuberculosa grave, con linfocitos y monocitos - Meningitis vricas, donde adems de linfocitos observaremos clulas plasmticas - Meningitis linfocitarias benignas, con predominio de linfocitos - Rotura de absceso cerebral - Infiltracin por clulas hematolgicas malignas Otros tipos de clulas que se pueden observar en el LCR son las clulas neoplsicas procedentes de tumores primitivos del SNC y metastsicos, as como clulas blsticas por infiltracin del SNC por leucemia o linfoma.

4. RECOMENDACIONES
1. Se recomienda realizar el estudio del LCR inmediatamente tras su obtencin. 2. En el estudio del LCR debemos siempre contemplar la posibilidad de una puncin lumbar traumtica. 3. Para un estudio adecuado del LCR se debe realizar el examen macroscpico, bioqumico, microscpico y microbiolgico. 4. La concentracin de protenas en el LCR para el establecimiento del diagnstico diferencial de enfermedades neurolgicas de origen inflamatorio es til. En el caso de meningitis bacterianas y no bacterianas, la concentracin de protenas tiene sus limitaciones. 5. La medicin de la concentracin de clulas debe realizarse siempre en cmara de contaje. 6. La citocentrifugacin es el mtodo recomendado para concentrar las clulas del LCR, ya que preserva su morfologa, facilitando su posterior identificacin mediante tincin. 7. La obtencin de la muestra de LCR para el estudio microbiolgico debe realizarse siempre que sea posible, antes de iniciar el tratamiento antibitico.

BIBLIOGRAFA
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3.4. Examen microbiolgico

El estudio microbiolgico del LCR se realizar mediante tincin de Gram, Zielh-Nielsen o Auramina para Mycobacteriun tuberculosis o Tinta China para Cryptococcus y cultivo en medios adecuados. En el caso de las meningitis bacterianas agudas, la tincin de Gram de una muestra de LCR sigue siendo la tcnica de eleccin. El uso de una citocentrfuga mejora el rendimiento de la tincin de Gram. La sensibilidad de esta tincin oscila del 60 al 90% con una especificidad de casi el 100%. La sensibilidad de la tcnica depende del microorganismo llegando a ser del 90% en el caso del Streptococo pneumoniae. La sensibilidad es inferior al 50% en casos de meningitis por Listeria monocytogenes y cuadros nosocomiales tras intervenciones neuroquirrgicas (14). El cultivo, permite la identificacin del microorganismo y determinar su patrn de sensibilidad y as llevar a cabo un uso adecuado de antibiticos. Tambin se pueden realizar pruebas serolgicas en el LCR, que son especialmente tiles cuando el resultado de la tincin de Gram es negativo. Existen numerosas tcnicas rpidas (enzimoinmunoanlisis, ltex, etc...) para detectar antgenos bacterianos en LCR. La sensibilidad de estas tcnicas es variable en funcin de los estudios y oscila del 50 al 100% dependiendo del mtodo analtico y del microorganismo (15, 16). Por todo ello, el uso de estas tcnicas se debe reservar para aquellos casos de sospecha de meningitis bacteriana en los que la tincin de Gram es negativa y los cultivos a las 48 horas no revelan ningn crecimiento. Estos casos suelen corresponder a pacientes con meningitis tratados con antimicrobianos antes de obtener la muestra de LCR.

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