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CIRUGIA EN EL ARCO IRIS: GUIA DE PRACTICA CLINICA DE FISTULA ENTEROCUTANEA

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sbado, 6 de diciembre de 2008

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GUIA DE PRACTICA CLINICA DE FISTULA ENTEROCUTANEA

GUA DE PRCTICA CLNICA

FSTULA ENTEROCUTANEA ( K-91)

UNMSM - SERVIC IO DE C IRUGA LIMA - PERU I. C ODIGO C IE 10: K91 II. DEFINIC ION 1. Definicin: Es la comunicacin anormal entre algn segmento del Tracto Gastrointestinal y la piel, con salida del contenido intestinal a travs de la misma por un periodo mayor de 24 horas. 2. Clasificacin: Segn su dbito diario: De dbito alto: si es ms de 500 ml al da. De dbito bajo: si es menos de 500 ml al da. Segn su localizacin: Duodenales (terminales o laterales). Yeyunales. Ileales. C olnicas. Segn las caractersticas anatmicas: C on trayecto fistuloso. C on cavidad intermedia. Labiadas. En el fondo de una dehiscencia parietal.

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3. Etiologa: Las causas ms frecuentes son: a ) Dehiscencias de anastomosis o suturas.

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b) Traumatismo intraoperatorio: - Necrosis por electrocoagulacin o forcipresin. - Incarcelacin en sutura parietal. - Operacin de Noble. - Liberacin de bridas y adherencias muy fibrosas que desvitalizan asas intestinales. c) Isquemia intraoperatoria: desvitalizacin de asa intestinal. d) Decbito: tubos de drenaje, cuerpos extraos. 4. Fisiopatologa: Al no cicatrizar apropiadamente una rafia intestinal o al producirse una solucin de continuidad en la pared intestinal, hay extravasacin de su contenido, luego se produce peritonitis localizada. Se generan mecanismos de defensa mediante el bloqueo con plastronamiento del epiplon y las asas sobre la zona perforada, pero el contenido que sigue drenando busca una salida y la hace a travs de la incisin quirrgica, un drenaje o cualquier parte de la pared si se produce fisuras espontneamente. Las que atraviesan la enfermedades inflamatorias intestinal originan por si mismas pueden ser causas de fstula, en la enfermedad de C rohn, las pared perforaciones intraperitoneales localizadas con formacin de abscesos. El drenaje espontneo o quirrgico al exterior de estos abscesos establece una fstula entre el intestino y la piel. C on menor frecuencia las neoplasias por ejemplo por extensin del tumor a la pared originas fstulas. Y el drenaje percutneo de colecciones intraabdominales ocasionalmente produce fstulas por perforacin del intestino.

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III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Tambin existen factores generales y locales que favorecen su

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aparicin. Entre los factores generales se hallan la edad avanzada, la hipoproteinemia, la anemia aguda, la insuficiencia renal o heptica y la presencia de cncer. Los factores locales son la enfermedad inflamatoria intestinal, la peritonitis generales como locales y la enteritis actnica. Tanto los factores actan impidiendo el proceso normal de

cicatrizacin de suturas y anastomosis.

IV. CUADRO CLINICO: 1. Signos y sntomas: Durante el postoperatorio inmediato, antes de la exteriorizacin de lquido intestinal, por lo general existe fiebre, taquicardia, disminucin del ritmo diurtico, dolor a la palpacin,

distensin abdominal y flogosis en la herida quirrgica, que prenuncian la salida de lquido entrico por algn drenaje o directamente por la herida. No siempre es fcil determinar la presencia de fstula, ya que hay heridas con olor ftido o drenajes de exudados postoperatorios que hacen confundir. 2. Interaccin cronolgica: As durante los primeros 4 a 5 das del postoperatorio el paciente tendr prdida de la masa corporal, fluidos, electrolitos y tendr el abdomen distendido. En el 5 a 6 das una infeccin de herida se presenta con secrecin purulenta la cual luego es reemplazada por secrecin intestinal al 6 7 da, momento en el cual se puede hacer el diagnstico de fstula enterocutnea.

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V. DIAGNOSTICO: A travs del cuadro clnico, examen fsico, exmenes radiolgicos y de laboratorio, determinar: a) Presencia de fstula, la magnitud de la solucin de continuidad, obstruccin distal, el gasto diario y si hay abscesos o peritonitis asociada. b) Sitio de origen: Por antecedentes de ciruga previa y caractersticas del lquido obtenido orientan sobre el sitio de origen. c) Magnitud de la solucin de continuidad: la inspeccin directa de la profundidad de una herida quirrgica y la cuantificacin diaria permiten inferir la dimensin de la dehisce ncia. En general el dbito es directamente proporcional a la solucin de continuidad. d) C avidad intermedia: presencia de una cavidad entre la piel y el defecto en la pared intestinal. Su existencia explica un factor importante para el cierre espontneo de la fstula y obliga al drenaje adecuado de la cavidad. e) Obstruccin distal: condiciona la perpetuidad y el incremento del dbito fistuloso. La comprobacin de la obstruccin distal por medio de la ingesta de bario constituye una indicacin quirrgica. Excepto cuando existe una condicin previa y propia del paciente del punto de vista congnito como por ejemplo la Aganglionosis Intestinal o del C olon. f) Infeccin: Este puede sospecharse por la clnica, el hallazgo de una tumefaccin con dolor a la palpacin o un abombamiento en el abdomen, los flancos, el recto o la vagina, es un buen indicio de la existencia de un absceso. VI. EXAMENES AUXILIARES PROC EDIMIENTOS: AZUL DE METILENO: su ingestin en las fstulas altas permite corroborar el diagnstico. ESTUDIOS DE IMGENES: FISTULOGRAFA C ONTRASTADA: permite establecer las caractersticas del asa lesionada y su localizacin. INGESTA DE BARIO es til en fstulas de alto dbito. ENDOSC OPIA: til en fstulas duodenales, pueden brindar informacin excelente tanto de la enfermedad de base como de la fstula. EC OGRAFIA. En muchas ocasiones se ha comprobado la confiabilidad del examen ultrasonogrfico para la deteccin del absceso, pero hay que recordar que un examen negativo no lo excluye. TAC : es la tcnica de investigacin ms sensible para la bsqueda de abscesos que no se pueden descubrir por palpacin o ecografas. EXAMENES DE LABORATORIO Hemograma completo: ayuda a diagnosticar procesos infecciosos

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concomitantes, estado anmico, se solicitar de ingreso, monitoreo y de acuerdo a necesidad. Glucosa, urea y creatinina: para monitoreo y de acuerdo a necesidad. Protenas totales y fraccionadas: Permite valorar estado nutricional del paciente y su balance nitrogenado, se solicita ante la presencia de una fstula entero cutnea, para monitoreo y de acuerdo a necesidad. Perfil de coagulacin. Electrolitos: para manejo hidroelectroltico. Se solicita ante la presencia de una fstula entero cutnea, para monitoreo y de acuerdo a necesidad.

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VII. MANEJO OBJETIVO: C ierre de la fstula y reestablecer la continuidad del trnsito intestinal. El manejo debe ser dividido en 5 fases: PRIMERA ETAPA: C orreccin hidroelectroltica y de las disfunciones parenquimatosas que ponen en peligro la vida del paciente. SEGUNDA ETAPA: De estabilizacin clnica, bsqueda y tratamiento de infecciones, proteccin de la piel perifistular con pasta de aluminio y recoleccin y estudio del drenaje, la definicin de los requerimientos hidroelectrolticos y nutricionales e inicio de Nutricin Parenteral y/o Enteral. Uso de octeotride. TERC ERA ETAPA: De investigacin, estudio de la fstula, resolver muchas peguntas pero la principal es si existe obstruccin distal a la fstula. C UARTA ETAPA: De decisin, una vez que el paciente es estabilizado y haber iniciado la nutricin enteral y comenzar a notar disminucin en la secrecin fistulosa podra intentarse la terapia conservativa durante 5 semanas, siempre que el paciente no presente sepsis. Existen algunas caractersticas quirrgica: - Tamao del trayecto fistuloso (tamao corto <>XI. REFERENC IAS BIBLIOGRAFIC AS 1. Berry C M, Fisher JE. Enterocutaneous fstulas. C urr Probl Surg 31:474 566. 1994 2. Fernandez ER, C ornalo AO, Gonzalez D, y col: nuevo enfoque en el tratamiento de las fstulas entero cutneas posquirrgicas. Rev Argent C irug 62:117 127, 1992. 3. Geerdsen JP, Pedersen VM, Kjaergard HK: Small bowel fistulas treated with somatostatin. Pary results. Surgery 100:811-814, 1989. 4. Karanjia D, C order AP, Holdsworth PJ, Heald RJ:Risk of peritonitis and fatal septicaemia and the need to defunction the low anastomosis. Br J Surg 78: 196 198, 1991. 5. Berry SM, Fischer JE. Enterocutaneous fistulas. In SA, Wells Jr (ed), C urrent Problems in Surgery St. Louis: MosbyYear Book, 1994. Vol 31 (6), Pp 469576. 6. Fazio VW, C outsoftides T, Steiger E. Factors influencing the outcome of treatment of small bowel cutaneous fistula. World J Surg 7:481, 1983. 7. Kudsk KA, C roce MA, Fabian TC , et al. Enteral versus parenteral feeding: Effects on septic morbidity after blunt and penetrating abdominal trauma. Ann Surg 215:503, 1992. 8. Kuvshinoff BW, Brodish RJ, McFadden DW, et al. Serum transferrin as a 9. prognostic MacFayden indicator VB Jr, of spontaneous SJ, closure RL. and mortality in of gastrointestinal cutaneous fistulas. Ann Surg 217:615, 1993. Dudrick with Ruberg Management gastrointestinal 74:100, 1973. 10. Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ, et al. Early enteral feeding, compared with parenteral, reduces postoperative septic complications: The results of a meta-analysis. Ann Surg 216:172, 1992. 11. Prickett D, Montgomery R, C headle WG. External fistulas arising from the digestive tract. South Med J 84:736, 1991. 12. Reber HA, Roberts C , Way LW, et al. Management of external
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de

la fstula

que

ayudaran

a tomar

una

decisin

fistulas

parenteral hyperalimentation.

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gastrointestinal fistulas. Ann Surg 188:460, 1978. 13. Rose D, Yarborough MF, C anizaro PC , et al. One hundred and fourteen fistulas of the gastrointestinal tract treated with total parenteral nutrition. Surg Gynecol Obstet 163:345, 1986. 14. Soeters PB, Ebeid AM, Fischer JE: Review of 404 patients with gastrointestinal fistulas: 190:189, 1979. publicado por drvargas43 en 19:28 etiquetas: fstulas Impact of parenteral nutrition. Ann Surg

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PAN pondr nfasis en actos RadioFrmula arbitrarios de Ifetel y C FC : Lozano Asimismo, en entrevista con Oscar ... Mario Beteta, el senador por el Partido Accin Nacional seal que lo discutido en el C ongreso de la Unin no es una reforma a la Ley Federal de Telecomunicaciones, sino reformas a la C onstitucin; "son siete artculos ... Urge Fidel C aldern comunicar sobre Diario Provincia ausencia de Fausto El diputado local y presidente de la Mesa Directiva, Fidel C aldern Torreblanca, consider que en caso de que el gobernador Fausto Vallejo Figueroa no presente una notificacin formal al C ongreso del Estado avisando su ausencia tendra que drsele un ... Me siento muy afortunado, porque meVoz La gusta de mi Lanzarote profesin ... de referencia, donde se form en neurociruga infantil y general, y luego en neuroraquis (ciruga de la columna), hasta que lleg a Lanzarote en el ao 2010 para cubrir la nica plaza de neurocirujano que tena el Hospital Jos Molina Orosa de ... El camino de Abbie 1936-1989 Narco News C omo el fugitivo ms buscado y famoso, fcilmente reconocible en el mundo por sus fotos en los noticieros y diarios, su nica esperanza era la ciruga plstica. Pas por el cuchillo y se hizo una rinoplasta. Sus aos clandestinos son tal vez los menos ... con la tecnologa de

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C IRUGIA TABAQUISMO Y SU RELAC ION C ON C ANC ER C OLORREC TAL C ANC ER DE ESOFAGO y once nuevos Genotipos C IRUGIA ROBOTIC A C ANC ER C OLORREC TAL: C IRUGIA Y NUEVOS TRATAMIENTOS TUMORES BENIGNOS DEL PANC REAS GUIA C LINIC A DE OBSTRUC C ION INTESTINAL GUIA DE PRAC TIC A C LINIC A DE FISTULA ENTEROC UTANEA FISTULA PANC REATIC A enero (1) 2007 (4)

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drvargas43 Miembro del Equipo: Dr. Eugenio Vargas C arbajal - Profesor Asociado de C IRUGIA GENERAL de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos LIMA - PERU. C ONSULTORIO: Av. Saenz Pea N 354 C ALLAO - PERU // Horario de Atencn de 5 a 8 pm. de Lunes a Sbado. Telfono: 454 03 08 EMAILS: drvargas43@gmail.com //email: drvargas43@hotmail.com // email: evargasc@unmsm.edu.pe Ver todo mi perfil Se ha producido un error en este gadget.

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