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Vasos sanguneos

Resumo Patologia dos sistemas de rgos Robbins As doenas arteriais so responsveis por mais morbidade e mortalidade do que qualquer outra categoria de doena humana. Menos frequentemente, os distrbios venosos causam problemas clinicamente significativos. Os distrbios vasculares podem provocar doena clnica atravs de dois mecanismos principais: Estreitamento ou obstruo total do lmen, seja progressivamente (e.g., por aterosclerose) seja repentinamente (e.g., por trombose ou embolia). Enfraquecimento das paredes vasculares, com consequente dilatao ou ruptura. Para compreender as doenas que acometem os vasos sanguneos, primeiramente devemos considerar algumas das caractersticas anatmicas e funcionais desses tecidos altamente especializados e dinmicos.

Patologia Clulas da parede vascular e suas respostas a leses


As clulas endoteliais (CE) e as clulas musculares lisas (CML), principais componentes celulares dos vasos sanguneos, exercem um papel importante na biologia e na patologia vascular. O funcionamento integrado destas clulas fundamental para os mecanismos de desenvolvimento e resposta da vasculatura a estmulos hemodinmicos e bioqumicos. O conhecimento do funcionamento dos vasos sanguneos, de suas adaptaes a necessidades atpicas e respostas a leses auxilia na compreenso das condies patolgicas e de seus mecanismos e complicaes especficas. Alm disso, a descoberta desses mecanismos pode gerar novas opes teraputica para o tratamento e preveno de doenas que representam importantes causas de mortalidade e morbidade. Clulas endoteliais As clulas endoteliais (CE), chamadas coletivamente de endotlio, formam o revestimento contnuo, com a espessura de uma nica clula, de todo o sistema cardiovascular. Sua integridade estrutural e funcional fundamental para a manuteno da homeostase nas paredes dos vasos e para a funo circulatria normal. As CE so as nicas clulas a apresentar corpos de Weibel-Palade, organelas de armazenamento ligadas membrana que contm o fator de von Willebrand (FvW), com 0,1 micrmetro de largura e 3 micrmetro de comprimento. As CE podem ser identificadas imuno-histoquimicamente atravs de anticorpos contra PECAM-1 (CD31, uma protena localizada nas junes inter-endoteliais), CD34 e FvW. O endotlio vascular um tecido verstil e multi-funcional, que possui diversas propriedades sintticas e metablicas, sendo um participante ativo nas interaes entre o sangue e os tecidos. De modo anlogo a uma membrana semi-permevel, o endotlio controla a transferncia de molculas pequenas e grandes atravs da parede vascular. Na maior parte dos locais, as junes inter-celulares so em geral impermeveis a grandes molculas, como as protenas plasmticas; contudo, as junes entre as CE, consideravelmente instveis, podem se afastar quando sob influncia de fatores hemodinmicos (e.g., presso arterial elevada) e agentes vaso-ativos (e.g., histamina em inflamaes). Alm disso, as CE exercem um papel na manuteno da interface

sangue-tecido no-trombognica, na modulao do fluxo sanguneo e na resistncia vascular, no metabolismo de hormnios, na regulao de reao imunes e inflamatrias e na regulao do crescimento de outros tipos celulares, particularmente das clulas musculares lisas. Uma perda franca (desnudao) de CE estimula trombose e proliferao das clulas musculares lisas. O endotlio vascular possui uma variabilidade fenotpica considervel, conforme a regio anatmica e as adaptaes aos estmulos ambientais regionais. Por exemplo, as populaes de CE que embriologicamente se desenvolvem a partir de diferentes locais (e.g., grandes vasos ou capilares, arteriais ou venosos) podem apresentar caractersticas diferentes. O endotlio linftico particularmente interessante, em funo do papel dos linfticos na metstase tumoral. CE estruturalmente intactas podem responder a uma variedade de estmulos fisiopatolgicos ajustando suas funes habituais (constitutivas) e expressando novas propriedades adquiridas (induzidas) um processo denominado ativao endotelial. Os indutores da ativao endotelial so citocinas e produtos bacterianos, que provocam inflamao e choque sptico; estresse hemodinmico e produtos lipdicos, crticos para a patognese da aterosclerose; produtos finais da glicosilao avanada (importantes no diabetes); assim como vrus, componentes do complemento e hipxia. As CE ativadas, por sua vez, expressam molculas de adeso e produzem outras citocinas e quimiocinas, fatores de crescimento, molculas vaso-ativas que provocam vaso-constrio ou vasodilatao, molculas do complexo principal de histo-compatibilidade, pr-coagulantes e anticoagulantes e uma variedade de outros produtos biologicamente ativos. As CE influenciam a vasoreatividade das clulas musculares lisas subjacentes atravs da produo de fatores de relaxamento (e.g., xido ntrico (NO)) e fatores de contrao (e.g., endotelina). A funo normal do endotlio caracterizada por um equilbrio entre esses fatores e a capacidade dos vasos de responder de modo apropriado a diversos estmulos farmacolgicos (e.g., relaxamento em resposta a acetil-colina). A disfuno endotelial, caracterizada por um fentipo alterado que prejudica a vasoreatividade ou induz uma superfcie trombognica ou anormalmente aderente a clulas inflamatria, responsvel, ao menos em parte, pelo incio da formao do trombo, aterosclerose e leses vasculares de hiper-tenso ou outros transtornos. Algumas formas de distrbios de CE so rpidas em seu estabelecimento (ocorrem em minutos), sendo reversveis e independentes da sntese de novas protenas 9e.g., contrao de CE induzida por histamina ou outros mediadores vaso-ativos que induzem fenda no endotlio venoso). Outras mudanas envolvem alteraes na expresso de genes e na sntese de protenas, podendo demandar horas ou mesmo dias para se desenvolver. Clulas musculares lisas vasculares Como o elemento celular predominante da mdia vascular, as clulas musculares lisas (CML) so responsveis pela vaso-constrio e vaso-dilatao em resposta a estmulos normais ou farmacolgicos. Tambm sintetizam colgeno, elastina e proteoglicanos, e produzem fatores de crescimento e citocinas. Estas clulas migram para a ntima e proliferam aps a ocorrncia de leso vascular. Assim, as CML so elementos importantes tanto no reparo vascular normal quanto nos processos patolgicos, como a aterosclerose. As atividades de migrao e proliferao das CML so reguladas tanto por promotores de crescimento quanto por inibidores. Os promotores incluem o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), assim como endotelina 1, trombina, fator de crescimento de fibroblastos (GF), interferon gama (INF-gama0 e inter-leucina (IL-1). Os inibidores incluem heparan sulfatos, NO e fator de transformao de crescimento beta (TFG-beta). Outros reguladores incluem o sistema renina-angiotensina (e.g, angiotensina II), as catecolaminas, o receptor de estrognio e osteopontina, um componente da matriz extra-celular. Desenvolvimento, crescimento e remodelagem dos vasos Muito se aprendeu ao longo da ltima dcada sobre como se formam novos vasos sanguneos e como eles se alteram ao longo do tempo. Estudos com peixes-zebra, facilitados pela

gentica cada vez mais clara e rapidamente compreendida deste pequeno organismo, proporcionaram insights extraordinrios sobre o desenvolvimento cardiovascular, incluindo formao de vasos sanguneos no embrio (vasculognese). A formao dos vasos um processo complexo, envolvendo interaes celulares altamente direcionadas e especficas com fatores regulatrios e substratos aderentes. A angiognese envolve diferenciao, proliferao e interaes das clulas endoteliais e musculares lisas para criar novos vasos sanguneos maduros. A formao de um revestimento muscular confere propriedades vasoelsticas e vaso-motoras aos vasos sanguneos, que conseguem suportar as demandas variveis da perfuso tecidual. A induo de angiognese visando a uma melhor perfuso dos tecidos em doenas isqumicas o objetivo teraputico. Por outro lado, a angiognese contribui para a patognese do desenvolvimento de tumores, artrite, retinopatia diabtica e outras doenas. Assim, uma compreenso dos mecanismos celulares e moleculares bsicos da angiognese dever resultar, no futuro, em terapias de estimulao ou inibio da angiognese. Espessamento da ntima uma resposta a leses vasculares da ntima Leses vasculares (perda aguda de CE ou leso/disfuno endotelial crnica) estimulam o crescimento de clulas musculares lisas. A reconstituio da parede vascular lesionada uma resposta fisiolgica de cicatrizao que inclui formao de uma neo-ntima e (1) migrao das CML da mdia para a ntima, (2) proliferao das CML na ntima e (3) sntese e deposio de matriz extra-celular realizada por estas clulas. Durante a resposta de cicatrizao, as CML sofrem alteraes semelhantes a uma desdiferenciao. Na ntima, deixam de ser contrteis e adquirem a capacidade de se proliferar. Ao mesmo tempo, h reduo dos filamentos contrteis e aumento das organelas envolvidas na sntese proteica, como retculo endoplasmtico granular e aparelho de Golgi. As CML da ntima podem retornar ao seu estado no-proliferativo aps a reconstituio da camada endotelial subjacente subsequente a leso aguda, ou quando a estimulao crnica cessar. No entanto, uma resposta exagerada de cicatrizao provoca o espessamento ou a hiper-plasia da ntima, que, quando excessivos, podem resultar em estenose ou ocluso dos vasos sanguneos de pequeno e mdio calibres. importante observar que o espessamento da ntima ocorre em artrias de outro modo normais como resultado do envelhecimento. Em muitos adultos, a ntima e a mdia das artrias normais, como as artrias coronrias, so de espessura aproximadamente igual. A ausncia de consequncias prejudiciais deste tipo de espessamento da ntima sugere no ser uma leso inicial da aterosclerose, nem servir obrigatoriamente como indicador de outra doena.

Anomalias congnitas
Aberraes no padro anatmico habitual de ramificao e anastomose so importantes para a cirurgia, pois existe a possibilidade de lesionar um vaso inesperado. Essas anomalias raramente so sintomticas, com exceo da rvore arterial coronariana. Entre as diversas doenas vasculares congnitas, algumas possuem particular importncia: os aneurismas saculares e as fstulas ou aneurismas arteriovenosos. Os aneurismas saculares ocorrem em vasos cerebrais e so discutidos no captulo 28. Fstulas arteriovenosas. So comunicaes raras e geralmente pequenas que ocorrem entre artrias e veias. Surgem como defeitos no desenvolvimento, mas tambm podem ser causadas por rupturas de um aneurisma em uma veia adjacente, por leses que rompem a parede da artria ou da veia, ou por necrose inflamatria dos vasos adjacentes. As fstulas arteriovenosas podem ser importantes clinicamente por fazerem uma ligao direta entre o sangue do lado arterial com o do lado venoso, resultando em um volume de sangue adicional a ser bombeado pelo corao; algumas vezes se segue insuficincia cardaca de alto dbito. Alm disso, as fstulas podem se romper e causar hemorragia, principalmente no crebro. Por outro lado, fstulas arteriovenosas criadas

intencionalmente so utilizadas para proporcionar acesso vascular na hemodilise crnica.

Arteriosclerose
Arteriosclerose (literalmente, endurecimento das artrias) um termo genrico para o espessamento e perda da elasticidade das paredes arteriais. So reconhecidos trs padres de arteriosclerose; esses padres variam em sua fisiopatologia e consequncias clnicas e patolgicas. A aterosclerose, o padro mais frequente e importante, ser discutida mais adiante em primeiro lugar e em detalhes. A esclerose medial calcificada de Mnckeberg caracterizada por depsitos calcificados nas artrias musculares, e ocorre em indivduos com idade superior a 50 anos. As calcificaes visveis, comumente palpveis, no alcanam o lmen dos vasos. A arteriosclerose acomete as pequenas artrias e arterolas. H duas variantes anatmicas, hialina e hiperplsica, ambas associadas ao espessamento das paredes vasculares com estreitamento do lmen, podendo provocar leso isqumica nos vasos a jusante. Mais comumente associada com hipertenso e diabetes melito, a arteriosclerose ser discutia mais adiante nesse captulo, na seo que trata de hipertenso.

Aterosclerose
A aterosclerose caracterizada por leses na ntima denominadas ateromas ou placas ateromatosas ou fibro-gordurosas, que invadem o obstruem o lmen vascular e enfraquecem a mdia subjacente. Essas placas podem provocar srias complicaes. Apresentando uma distribuio mundial, a contribuio da aterosclerose para uma sria morbidade e mortalidade no Ocidente de longe maior do que a de qualquer outra doena responsvel por aproximadamente metade de todas as mortes. Dados epidemiolgicos referentes aterosclerose so geralmente apresentados na forma de frequncia do nmero de mortes causadas por doena cardaca isqumica (cardiopatia isqumica) (captulo 12). Somente o infarto do miocrdio responde por 20% a 25% de todas as mortes nos Estados Unidos.

Doena vascular hipertensiva


As presses arteriais locais e sistmica devem ser rigidamente controladas. Presses muito reduzidas provocam perfuso inadequada dos rgos, resultando em disfuno e por fim em morte dos tecidos sub-perfundidos. Por outro lado, presses elevadas impulsionando o fluxo sanguneo em demanda metablica excessiva no trazem nenhum benefcio, e ainda podem provocar disfuno e danos aos vasos sanguneos e rgos. A presso arterial elevada chamada hipertenso. Conforme discutido anteriormente, a hipertenso representa um fator de risco para a aterosclerose. Nesta seo, discutiremos primeiro os mecanismos de controle da presso arterial normal, em seguida os possveis mecanismos de hipertenso, e por fim as alteraes patolgicas nos vasos sanguneos de pequeno calibre associadas doena.

Aneurismas e disseces
Um aneurisma uma dilatao anormal localizada de um vaso sanguneo ou da parede do corao. Quando um aneurisma est delimitado por componentes da parede arterial ou da parede do

corao enfraquecidos, ele chamado aneurisma verdadeiro. So desse tipo os aneurismas aterosclerticos, sifilticos e vasculares congnitos, e o aneurisma do ventrculo esquerdo, que pode ocorre aps infarto do miocrdio. Por outro lado, um aneurisma falso (tambm chamado pseudoaneurisma) uma brecha na parede vascular levando a um hematoma que se comunica livremente com o espao intra-vascular (hematoma pulstil). O aneurisma falso mais comum uma ruptura ps-infarto do miocrdio que foi contida por uma aderncia pericrdica, ou um vazamento na juno (anastomose) de um enxerto vascular com uma artria natural. Surge uma disseco arterial quando o sangue penetra a parede da artria, como um hematoma dissecando suas camadas. As disseces podem ocorrer em artrias aneurismticas, mas no sempre. Aneurismas e disseces so mais relevantes quando atingem a aorta. Tanto os aneurismas verdadeiros e falsos quanto as disseces podem causar rupturas. As duas causas mais importantes de aneurismas da aorta so aterosclerose e degenerao cstica da mdia arterial. No entanto, qualquer vaso pode ser atingido por uma ampla variedade de transtornos que enfraquecem a parede, incluindo trauma (aneurismas traumticos ou arteriovenosos), defeitos congnitos, como aqueles potencializados por aneurismas saculares, que so pequenas dilataes esfricas, mais frequentemente no crebro (captulo 28), infeces (aneurismas micticos) ou sfilis. Aneurismas arteriais tambm podem ser provocados por doenas sistmicas, como em algumas vasculites. Infeces em uma artria importante, enfraquecendo sua parede, provocam um aneurisma mictico. Trombose e ruptura so possveis complicaes. Aneurismas micticos podem surgir (1) a partir da embolia e interrupo de um mbolo sptico em determinado ponto no interior de um vaso, geralmente como uma complicao de endocardite infecciosa; (2) como uma extenso de um processo supurativo adjacente; ou (3) por organismos circulantes infectando diretamente a parede arterial. Para objetivos descritivos, os aneurismas podem ser classificados conforme sua forma e tamanho macroscpicos. Aneurismas saculares so essencialmente esfricos (acometendo apenas uma poro da parede vascular), e variam entre 5 e 20cm de dimetro, sendo frequentemente preenchidos parcial ou completamente por um trombo. Por outro lado, os aneurismas podem ser fusiformes (envolvendo um longo segmento). Aneurismas fusiformes variam em dimetro (at 20cm) e em comprimento; muitos acometem grandes segmentos da aorta abdominal ou mesmo das ilacas. Contudo, essas formas no so especficas para nenhuma doena ou manifestao clnica.

Doenas inflamatrias vasculites


Inflamaes nas paredes vasculares, denominadas vasculites, so encontradas em diversas condies clnicas. Podem acometer vasos de qualquer tipo e em praticamente qualquer rgo. As manifestaes clnicas frequentemente incluem sinais e sintomas sistmicos, como febre, mialgia, artralgia e astenia, ou manifestaes locais de isquemia tecidual jusante. Entre as vasculites denominadas necrosantes sistmicas, vrios tipos acometem a aorta e os vasos de mdio calibre, mas a maioria atinge os vasos de pequeno calibre, como arterolas, vnulas e capilares (designadas vasculites de vasos de pequeno calibre). Algumas entidades envolvem vasos de diversos tipos e/ou tamanhos. Alem disso, alguns pacientes possuem transtornos que no se encaixam perfeitamente eu uma nica categoria bem definida, tendo caractersticas de diversas entidades; assim, essas so consideradas sndromes de sobreposio. Os dois mecanismos mais comuns de vasculite so a invaso direta das paredes vasculares por patgenos infecciosos e mecanismos de mediao imune. No obstante, importante reconhecer que infeces podem provocar indiretamente uma vasculite sistmica no-infecciosa, de mediao imune, como, e.g., pela produo de imunocomplexos, ou desencadeando reatividade cruzada. Em cada paciente fundamental distinguir mecanismos infecciosos de mecanismos imunes, uma vez que a terapia anti-inflamatria/imuno-supressora apropriada para vasculites imunologicamente mediadas, mas seria potencialmente prejudicial na vasculite infecciosa. Leses

fsicas e qumicas, como radiao, trauma mecnico e toxinas, tambm podem provocar leso vascular. Patognese da vasculite no-infecciosa. Os principais mecanismos imunes que iniciam a vasculite no-infecciosa so: (1) deposio de imunocomplexos, (2) anticorpos anti-citoplasma de neutrfilos e (3) anticorpos anti-clulas endoteliais. Imunocomplexos. As evidncias para envolvimento de imunocomplexos em vasculites podem ser resumidas da seguinte forma: As leses vasculares se assemelham quelas encontradas em condies experimentais mediadas por imunocomplexos, como o fenmeno de Arthur localizado e a doena do soro (captulo 6). Reagentes imunes e complemento podem ser detectados no plasma ou nos vasos de pacientes com vasculite (e.g., complexos DNA-antiDNA esto presentes em leses vasculares da vasculite associada ao lpus eritematoso sistmico, e IgG, IgM e complemento so observados na vasculite crioglobulinmica). A hipersensibilidade a drogas provoca aproximadamente 10% das leses cutneas vasculticas, principalmente atravs da deposio vascular de imunocomplexos. Algumas drogas, como a penicilina, conjugam-se com protenas plasmticas; outras, como a estreptoquinase, so consideradas protenas estranhas. As manifestaes variam, estendendo-se desde hiper-sensibilidade de vasos de pequeno calibre e vasculite leucocitoclstica at poliarterite nodosa, granulomatose de Wegener e sndrome de Churg-Strauss, podendo ter apresentaes desde brandas e auto-limitadas at graves e mesmo fatais. O reconhecimento da doena como uma reao droga particularmente importante, pois a descontinuao do agente ofensivo frequentemente resulta em uma melhora rpida. Na vasculite associada a infeces virais, os imunocomplexos podem ser encontrados no plasma e nas leses vasculares de alguns pacientes, particularmente em casos de poliarterite nodosa (e.g. HBsAg-antiHBsAg na vasculite induzida por hepatite). No est claro se os imunocomplexos so depositados nas paredes vasculares a partir da circulao, se so formados no prprio local, ou ambos (captulo 6). Contudo, muitas vasculites de vasos de pequeno calibre apresentam uma escassez de depsitos de imunocomplexos vasculares, portanto devem ser investigados outros mecanismos para essas vasculites pauci-imunes. Anticorpos anti-citoplasma de neutrfilos. O plasma de muitos pacientes com vasculite reage com antgenos citoplasmticos nos neutrfilos, indicando a presena de anticorpos anticitoplasmticos de neutrfilos (ANCA). Os ANCA so um grupo heterogneo de auto-anticorpos direcionados contra certas enzimas encontradas principalmente no interior dos grnulos azurfilos ou primrio em neutrfilos, no lisossoma de moncitos e nas clulas endoteliais. A descrio desses anticorpos se baseia nos padres de colorao por imuno-fluorescncia de neutrfilos fixados por etanol. Dois padres principais so reconhecidos: um deles revela uma localizao citoplasmtica da colorao (c-ANCA), e o antgeno-alvo mais comum a proteinase-3 (PR-3), um constituinte dos grnulos de neutrfilos. O segundo padro apresenta colorao perinuclear (p-ANCA), sendo geralmente mais especfico para mieloperoxidase (MPO). Ambas as especificidades de ANCA podem ocorrer em um paciente com vasculite de vasos de pequeno calibre, mas c-ANCA encontrada tipicamente na granulomatose de Wegener, enquanto p-ANCA encontrada na maior parte dos casos de poliangete microscpica e sndrome de Churg-Strauss. As doenas caracterizadas por ANCA circulantes so chamadas vasculites associadas aos ANCA. Os ANCA servem como marcadores diagnsticos quantitativos teis para essas condies, e seus nveis podem refletir o grau da atividade inflamatria. Os ANCA se elevam em recorrncias, sendo, portanto, teis em sua administrao. Alm disso, a forte associao entre ttulos de ANCA e a atividade da doena, particularmente c-ANCA na granulomatose de Wegener, sugere que eles podem ser importantes na patognese dessa doena. Dados experimentais so compatveis com um mecanismo fisiopatolgico para respostas auto-imunes contra ANCA e/ou antgenos de ANCA nessas doenas, mas os mecanismos exatos so desconhecidos. No entanto, ainda no h provas

definitivas de que os ANCA exeram um papel etiolgico no desenvolvimento da vasculite sistmica. Uma hiptese plausvel para o papel dos ANCA como um fator etiolgico na vasculite pode ser resumida da seguinte forma. (1) Uma doena subjacente (e.g., uma infeco) induz citocinas pr-inflamatrias como TNF e fator estimulador de colnias de macrfagos e granulcitos, e produtos microbianos como endotoxinas, que juntos provocam a expresso de PR3 e MPO por neutrfilos e outras clulas inflamatrias em suas superfcies. (2) Essas estimulam a formao de ANCA. (3) Os ANCA reagem com neutrfilos marcados por citocinas circulantes, causando sua desgranulao. (4) PMN ativados por ANCA provocam toxicidade celular e outras leses teciduais diretas. interessante notar que ANCA direcionados contra outros constituintes dos neutrfilos, alm do PR3 e MPO, tambm so encontrados em alguns pacientes com amplo espectro de doenas inflamatrias alm de vasculite, como doena inflamatria intestinal, doena heptica auto-imune, colangite esclerosante primria e artrite reumatoide, e em alguns pacientes com malignidades e infeces. Anticorpos anti-clulas endoteliais. Anticorpos contra clulas endoteliais, talvez induzidos por defeitos na regulao imune, podem predispor a determinadas vasculites, como aquelas associadas com LES e doena de Kawasaki. Classificao. As vasculites sistmicas so classificadas de acordo com o tamanho dos vasos sanguneos atingidos, com o local anatmicos e as caractersticas histolgicas da leso e com a as manifestaes clnicas da doena. H uma sobreposio clnica considervel entre esses transtornos.

Fenmeno de Raynaud
O fenmeno de Raynaud caracterizado por uma palidez paroxsmica dos dedos das mos ou dos ps, sendo frequente o acometimento das extremidades do nariz ou das arelhas (partes acrais) em decorrncia da vasoconstrio induzida pelo frio das artrias digitais, arterolas prcapilares e shunts arteriovenosos cutneos. Caracteristicamente, os dedos mudam de cor seguindo uma sequncia branco-azul-vermelho. Alteraes estruturais nas paredes arteriais esto ausentes, exceto numa fase tardia da evoluo, quando o espessamento da ntima pode surgir. O fenmeno de Raynaud reflete um exagero das respostas vasomotoras normais centrais ou locais ao frio ou a emoes. A prevalncia na populao geral de aproximadamente 3% a 5%; a idade mdia dos indivduos atingidos de 14 anos. Um quarto dos pacientes possui histria familiar de fenmeno de Raynaud em parentes de primeiro grau. O curso do fenmeno de Raynaud geralmente benigno, mas casos de longa data podem apresentar atrofia da pele, de tecidos sub-cutneos e msculos. Ulcerao e gangrena isqumica so raras. Contrastando com o fenmeno de Raynaud no-complicado ou primrio, o fenmeno de Raynaud secundrio se refere insuficincia arterial das extremidades causada por diversas condies, incluindo LES, esclerose sistmica (esclerodermia), aterosclerose ou doena de Buerger. De fato, uma vez que o fenmeno de Raynaud pode ser a primeira manifestao dessa condies, todos os pacientes que manifestam a condio devem se submeter a avaliao, para eliminar uma causa subjacente, que ser aparente em sua apresentao ou ir se desenvolvimento posteriormente em aproximadamente 10% dos pacientes. Caractersticas que sugerem fenmeno de Raynaud secundrio incluem idade de incio da doena aps os 30 anos, episdios mais severos, leses cutneas associadas e aspectos clnicos de doena do tecido conjuntivo.

Veias e linfticos
As veias varicosas e flebotrombose/tromboflebite juntas respondem por pelo menos 90% das doenas venosas clnicas e so discutias mais adiante.

Tumores
Os tumores dos vasos sanguneos e linfticos compreendem um espectro que inclui desde hemangiomas benignos (alguns considerados hamartomas) at leses intermedirias, agressivas localmente mas raramente metastticas, e raros angiossarcomas altamente malignos. Alm disso, mal-formaes congnitas podem se apresentar com leses semelhantes a tumores, assim como o fazem algumas outras proliferaes vasculares reativas no-neoplsicas, com angiomatose bacilar. Por essas razes, as neoplasias vasculares so difceis de categorizar clnica e histologicamente. Neoplasias desse grupo apresentam diferenciao celular endotelial (e.g., hemangioma, linfangioma, angiossarcoma), ou parecem ser derivadas de clulas que sustentam ou circundam os vasos sanguneos (e.g., tumor glmico, hemangiopericitoma). A maior parte dessas leses ocorre em tecidos moles e vsceras. Tumores primrios dos vasos de grande calibre, como a aorta, artria pulmonar e veia cava, so extremamente raros, sendo a maioria sarcomas do tecido conjuntivo. Ainda que um hemangioma benigno bem diferenciado possa ser prontamente distinguido de um angiossarcoma anaplsico de alto grau na maioria dos casos, a diviso entre benignos e malignos no ntida em alguns casos. No entanto, os seguintes critrios so teis: Tumores benignos produzem canais vasculares prontamente reconhecidos, preenchidos por clulas do sangue ou linfticos com transudato. Esses canais so revestidos por uma camada de clulas endoteliais normais sem atipia. Tumores malignos so mais solidamente celulares, com anaplasia citolgica, incluindo figuras mitticas e geralmente sem formar vasos bem organizados. A derivao endotelial de proliferaes neoplsicas que no formam lmen vascular distinto pode ser geralmente confirmada por demonstrao imuno-histoqumica de marcadores especficos de endotlio, como CD31, CD34 ou FvW. Como essas leses constituem anormalidades de proliferao vascular desregulada, a possibilidade de controlar esse crescimento com agentes inibidores de formao de vasos sanguneos (fatores anti-angiognicos) particularmente entusiasmante.

Patologia das intervenes vasculares


Alteraes morfolgicas caractersticas so introduzidas por mtodos atuais de terapia de doena vascular, como angioplastia com balo e substituio vascular. Algumas consideraes morfolgicas fundamentais para cada uma dessas intervenes, e outras correlatas, so discutidas brevemente.