Seminario Binacional Per Brasil para el Fortalecimiento del Sistema de Salud del Per Lima, 13 - 14 de setiembre 2011

ATENCION INTEGRAL EN SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

Dr. Luis Miguel Len Garca Director Ejecutivo Direccin de Atencin Integral de Salud Direccin General de Salud de las Personas Ministerio de Salud

LAS FAMILIAS DEL PER

Ao 2007: 6,754,074 hogares censados Urbana : 5,131,349( 75%) Rural : 1,622,725( 25%).

El 42% de hogares se encuentran (quintiles I y II), 20.6% de hogares se encuentran en quintiles III 19,6% en Quintil IV 19% Quintil V. En zona rural: 90% de Hogares se encuentran distribuidas en los quintiles I (57.6%) y quintil II (32,1%), zona urbana: 15,2% familias en quintil II y 3,2% de familias en quintil I.

ENDES 2010.

LAS FAMILIAS DEL PER

Las uniones tempranas han aumentado en los ltimos aos.Predominan en zonas rurales de la selva, seguidas por la sierra y la costa.Uniones antes de los 18a : 38.3%. Familias con hijos adolescentes: Alrededor del 60% de hogares con menores de 17 aos, vive en condicin de pobreza Hogares con personas con discapacidad: El 10,9% de hogares del pas existe al menos una persona con discapacidad fsica o mental. Es mayor la proporcin de hogares urbanos que rurales que tienen miembros con alguna discapacidad.

NUESTRO PRIMER NIVEL DE ATENCION:

EVALUACION DEL PRIMER NIVEL DE ATENCION CONCLUSIONES
EL PRIMER NIVEL DE ATENCION NO ESTA ASUMIENDO SU ROL DE SER PUERTA DE ENTRADA POR SU DEBIL FUNCIONAMIENTO E INTERRELACION CON LOS OTROS NIVELES

1.

2.

EL FINANCIMAINETO SE HA DIRIGIDO AL SEGUNDO Y TERCER NIVEL, POR ENDE DE ALTO COSTO

3.

DESEMPEO Y RENDIMIENTO DEL RECURSO HUMANO NO ESTA EN SU REAL DIMENSION PARA ALCANZAR LOS OBJETIVOS DESEADOS

4.

DEBIL CAPACIDAD DE GESTION LOCAL INSTITUCIONAL DEL EQUIPO DE SALUD EN ASPECTOS DE GERENCIA , PLANEAMIENTO Y CONTROL,CALIDAD DE ATENCION MEDICAMENTOS, RECURSOS HUMANOS, INFORMACION, EMG Y DESASTRES, ATENCION INTEGRAL

FUENTE : Plan Nacional de Fortalecimientno del Primer Nivel de Atencin RM 278-2011

NUESTRO PRIMER NIVEL DE ATENCION

EVALUACION DEL PRIMER NIVEL DE ATENCION CONCLUSIONES
6. LA ORGANIZACIN DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD RESPONDE LIMITADAMENTE A LAS NECESIDADES Y DEMANDAS DE LA POBLACION DEBIL ARTICULACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD CON SU ENTORNO , SECTORES Y ACTORES CLAVES DE LA SOCIEDAD CIVIL Y COMUNIDAD ORGANIZADA DEBIL PARITICIPACION CIUDADANA EN LOS PROCESO DE GESTION PUBLICA Y CUIDADO DE SU SALUD ASI COMO HA SU DESARROLLO INDIVIDUAL, COMUNAL Y LOCAL DEBILSISTEMA DE MONITOREO SUPERVISION Y EVALUACION DEL DESEMPEO INTEGRAL

7.

8.

9.

10.

DEBIL DESEMPEO DEL PRIMER NIVEL DE ATENCION E IMPLEMENTACION DE LOS PRINCIPIOS Y FUNCIONES DE LA APS

FUENTE : Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin, RM 278-2011

DISTRIBUCIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD POR DEPARTAMENTOS Y NIVEL DE ATENCIN Establecimientos de Salud Activos por Niveles Y de Atencin y Categora, segn Departamentos. CON CATEGORA EN FUNCIONAMIENTO
NIVEL DE ATENCIN Departamento AMAZONAS ANCASH APURIMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CALLAO CUSCO HUANCAVELICA HUANUCO ICA JUNIN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA LIMA METROPOLITANA LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO SAN MARTIN TACNA TUMBES UCAYALI TERCER NIVEL III-2 III-1 1 1 2 1 2 2 1 2 1 3 1 1 6 19 1 1 1 2 2 2 3 12 34 58 188 1 SEGUNDO NIVEL II-2 1 4 2 II-1 7 10 5 5 8 12 3 4 2 2 9 11 18 7 2 54 3 2 1 3 3 11 2 1 3 II-E I-4 3 15 30 15 2 23 11 44 11 7 9 14 17 16 3 43 19 10 3 11 29 47 10 3 4 3 402 PRIMER NIVEL I-3 51 48 27 50 48 91 52 19 31 41 48 43 38 36 54 298 45 1 21 8 57 55 40 17 10 19 1248 I-2 49 85 54 124 51 92 62 80 68 92 75 139 166 72 121 454 38 11 11 41 104 118 33 27 15 24 2206 I-1 346 268 217 59 280 579 44 159 251 128 40 285 69 75 143 690 269 91 23 192 212 224 278 40 19 158 5139
TOTAL CON TOTAL SIN CATEGORIA CATEGORIA Y Y ACTIVOS ACTIVOS

Total general 461 448 351 428 396 853 362 355 410 277 199 557 344 276 349 1911 382 141 60 270 448 516 373 105 56 225

3 2

2 2 2 16 2

457 431 335 256 390 799 178 308 364 272 182 497 313 209 329 1583 377 116 60 255 407 459 363 90 51 207

4 17 16 172 6 54 184 47 46 5 17 60 31 67 20 328 5 25 15 41 57 10 15 5 18 1265 11.99%

Total general TOTAL POR NIVEL DE ATENCIN

9288
9288
100.0%

10553

46
0.50%

247
2.66%

8995 96.85%

Fuente: Registro Nacional de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo, consultado el 25 de abril del 2011.

Porque hacer salud Familiar?

Mortalidad infantil de manera equitativa. Amplia el acceso y cobertura de la poblacin Logra Cambios en la prctica de los equipos de salud Mejora la satisfaccin del usuario.

Aumenta las coberturas de las prestaciones preventivas (26%-100%) Mayor resolutividad de las consultas mdicas Buenos desempeos en otros indicadores de calidad asistencial (partos por va vaginal, lactancia materna exclusiva; pacientes con diabetes tipo II compensados) Alto % de satisfaccin entre sus usuarios. (hasta 88%)

Porque trabajar con Familias?

Porque la familia ejerce una poderosa influencia sobre la salud.

Porque trasmiten directamente algunas enfermedades a travez de la transferencia biolgica de ADN. Porque los patrones de conducta de larga duracin pueden reducir o aumentar estos riesgos genticos.

Areas con pruebas solidas y cientficas que justifican la importancia de trabajar con la familia

La Influencia de la familia sobre los Factores de riesgo cardiovascular y la prevencin de enfermedades coronarias.

El Funcionamiento de la familia sobre el curso de la enfermedad crnica.

El ESTRS y apoyo familiar impacto sobre la mortalidad

El Ministerio de Salud, viene promoviendo el desarrollo de atenciones en la familia, debido al rol protector que esta juega en la prevencin de riesgos y la adopcin de conductas saludables en beneficio de sus miembros.

HACIA DONDE VAMOS Qu queremos?

SISTEMAS DE SALUD BASADOS EN APS CON ENFOQUE DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA EFICIENTES EQUITATIVOS
MENORES COSTO DE ATENCION MAYOR SATISFACCION DE LA POBLACION

RESULTADOS SANITARIOS DE IMPACTO EN LA POBLACION

REDUCCION DE LA MORTALIDAD MATERNA REDUCCION DE LA MORTALIDAD INFANTIL
REDUCCION DE LA DESNUTRICION

MAYOR CONTROL DE LAS ENF. TRANSM Y NO TRANS

COMPETITIVIDAD GLOBAL
CONTRIBUIR A LA COMPETITIVIDAD DEL PAIS DESARROLLO SOCIAL Y PRODUCTIVO SOSTENIBLE

Enfoques del MAIS BFC RM N 464-2011/MINSA

Enfoques
Modelo de Atencin Integral de Salud, basado en Familia y Comunidad (MAIS B-FC)

El Enfoque de Derechos El Enfoque de Gnero El Enfoque de Interculturalidad El Enfoque de Territorialidad

QU AVANCES TENEMOS
Progresos en la Atencin Integral de Salud
Implementacin en Regiones : La creacin de: Lambayeque ESN, DG (Promocin, Servicios, Calidad) Loreto

Programas y Proyectos: 2000

RM N 729.2003: La Salud Integral Compromiso de todos, el MAIS .

R.M N 1112005/MINSA: Aprueba los Lineamientos de Poltica de Promocin de la Salud.

RM N 696 2006:

Formacin de: Redes y microredes; actividad extramural, oferta mvil.

PSBPT
PSNB, APRISABAC, UNI

Gua Nacional de Operativizacin del MAIS.

San Martin
Ayacucho Tumbes Cajamarca

FUENTE: MAIS BFC 2011

Avances del MAIS- EJES

Eje de las Necesidades de Salud Eje de la Prioridades Sanitarias
1

Necesidades de Salud : Sentidas/Percibidas

Programas de Atencin Integral por Etapas de la Vida
NIO ADULTO JOVEN

Programa de Atencin Integral a la Familia

Estrategias Sanitarias Nacionales y Regionales

Persona

ETAPAS DE LA VIDA

Familia

Comunidad

Entorno

Prioridades nacionales y regionales

Cuidados Esenciales RECUPERATIVO

Cuidados Esenciales

Estndares

PERSONA, Familia, Comunidad y Entornos Saludables

Problemas de Salud Pblica controlados

Lineamientos Tcnicos para la generacin de Comunidades y Entornos Saludables

Prioridades Sanitarias SECTORIAL

Progresos en la Atencin Integral de Salud- ETAPAS DE VIDA

Aprobacin de Documentos normativos en AIS por etapas de vida
R.M.N 633-2005/MINSA: Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de Salud de la Etapa de Vida Adolescente.

1.

2.

R.M. N 292-2006/MINSA, Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de Salud de la Nia y el Nio.

3.

R.M.N 402-2006/MINSA, documento Tcnico "Programa de Familias y Viviendas Saludables".

4.

R.M.N 529-2006/MINSA, Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de Salud de las Personas Adultas Mayores.

5.

R.M.N 626-2006/MINSA, Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de Salud de la Etapa de Vida Adulto Mujer y Varn.

FUENTE: LIBRO MAIS BFC 2011

Progresos en la Atencin Integral de SaludAdul. Mayor

Aprobacin de Documentos normativos en AIS por etapas de vida

FECHA DE APERTURA dd mm aaaa

DIRECCIN REGIONAL DE SALUD

R.M.N 597-2006/MINSA, Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica. 1.

Comit / localidad: Sector / Urbanizacin: Calle, Jr., Av. Pasaje: N lote: Referencia: Telfono:

RED / MICRO RED DE SALUD

ESTABLECIMIENTO DE SALUD

FICHA FAMILIAR
N

DATOS DEL DOMICILIO

Familia califica para el SIS Tiempo que demora en llegar al EESS

si

no

Idioma predominante de la familia Tiempo de residencia en el domicilio actual Donde vivieron antes

Hrs

minutos

VISTA DOMICILIARIA

2.

R.M. N 587 -2009/MINSA, ESNSF de Salud Familiar, estrategia para fortalecer el primer nivel de atencion.

dd

FECHA mm

ao

RESPONSABLE

RESULTADO DE LA VISITA CITA Atendido Ausente Rechazo Abandona dd mm aa

SEGUIMIENTO
FECHA DE VISITA

Nombre

dd mm aa

PROBLEMAS IDENTIFICADOS (vacunas, planificacin familiar, cumplimiento de tratamiento)

SEGUIMIENTO RECOMENDACIN Cumple No Cumple

3.

R.M. N 589-2009/MINSA. La Comisin Sectorial para disear El programa de formacin en salud familiar para equipos bsicos de salud.

OBSERVACIONES

FUENTE: LIBRO MAIS BFC 2011

Comunidad

Adolesc.

Familia

Adulto

Nio

Progresos en la Atencin Integral de SaludAprobacin de Documentos normativos en AIS por etapas de vida
R.M. N 546-2011/MINSA. Norma de Categorizacin v.03. 1.

2.

PROFAM: PROGRAMA DE FORMACION EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA: 30 REDES FORTALECIDAS EN ATENCION INTEGRAL

3.

DS 003-2011 : PROSALUD : Dotacion de Recurso humano y Capacitacion para zonas del AUS

RM 278-2011 Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin

4.

FUENTE: LIBRO MAIS BFC 2011

DGSS

1,52%

R.M. N 546-2011/MINSA. Norma de Categorizacin v.03.

PRIMER NIVEL DE ATENCION

SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

4,67%

Puerta de entrada de la poblacin al sistema de salud Se desarrollan principalmente actividades de promocin de la salud, prevencin de riesgos y control de daos a la salud, diagnstico precoz y tratamiento oportuno Tiene como eje de intervencin las necesidades de salud ms frecuentes de la persona, familia y comunidad. El grado de severidad y magnitud de los problemas de salud en este nivel, plantea la atencin con una oferta de gran tamao, y de baja complejidad Se constituye en el facilitador y coordinador del flujo del usuario dentro del sistema.

PRIMER NIVEL DE ATENCIN

La actividad de salud familiar y comunitaria Categora I-4, presencia del Mdico de Salud Familiar categora I-3, Equipo Bsico de Salud Familiar y Comunitaria. RM 546-2011MINSA

93,81%

TENDENCIA DEL DESEMPEO DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCION AMBITO AUS Y DESCENTRALIZACION EN SALUD (Abril 2010 Febrero 2011)

El grfico muestra una tendencia ascendente predominantemente en el desempeo de EESS del PNA,

92% 5% 3%

DIRESAS

Lnea Base

3ra Visita (10 Meses)

Avances

Callao Loreto Lambayeque Promedio

56 35 20 36

79 65 48 61

49% 95% 138% 94%

Destacan la GERESA Callao, Loreto y Lambayeque, que muestran una evolucin ascendente en el desempeo de sus EESS PNA

2011 RM 278.- PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL PRIMER NIVEL DE ATENCION

Hacia donde vamos?

SALUD FAMILIAR EN EL MARCO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

ESPECIAL ATENCION A LOS RECURSOS HUMANOS

PROCESO DE IMPLEMENTACION DE LOS EQUIPOS DE SALUD DE FAMILIA Y COMUNIDAD

REORIENTACION DE LOS SERVICIOS HACIA LA CALIDAD

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL Y DESCENTRALIZACION EN SALUD

ATENCION BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA
(INTEGRALIDAD, ACCESIBILIDAD, ACEPTABILIDAD, PARTICIPACION SOCIAL Y COMUNITARIA E INCLUSION SOCIAL)

componentes
PRACTICAS OPTIMAS DE GESTION ORGANIZACIN ADECUADA EN RED PRESTACION DE SALUD, CON ENFOQUE DE FAMILIA Y COMUNIDAD; REORIENTACION HACIA LA CALIDAD FINANCIAMIENTO EQUITATIVO YSOSTENIBLE

1. Especial atencin a los RRHH 2. Gestin articulada de los Servicios de Salud 3. Sistema Integrado de Informacin

1. organizado en Redes. 2. Servicios de Salud: para la Atencin Intra-mural y extramural

1. nfasis en la Promocin de la salud y prevencin de enfermedad 2. Reorientacin de los SS hacia la Calidad

1. Capitacin de la APS. 2. Reorientacin del PPR y 3. Reorientacin de los Recursos Internos y Externos

Programa de Formacin en Salud Familiar

I FASE
DIPLOMATURA DE ATENCIN INTEGRAL CON ENFOQUE DE SALUD FAMILIAR

MODULO I AL VI

II FASE
MODULO VII MODULO VIII MODULO IX

EQUIPO BSICO DE SALUD: (MEDICO, ENFERMERO, OBSTETRA Y TECNICO DE ENFERMERA) MEDICOS, ENFERMERAS Y OBSTETRAS

III FASE
MODULO X MODULO XI MODULO XII

ESPECIALIDAD: SALUD FAMILIAR

MEDICOS

ESPECIALIDAD: MEDICINA FAMILIAR

22

INCREMENTO DE ESTABLECIMIENTO QUE IMPLEMENTAN LA ESTRATEGIA DE APS CON ENFOQUE DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA 2010-2016

POLITICA DE TRABAJO DIGNO

SUELDOS DIFERENCIADOS Y CONTRATACIONES POLITICAS DE INCENTIVOS Y RECONOCIMIENTOS CONDICIONES LABORALES ADECUADAS

I.3 %

68 7

174 17

338 33

501 49

664 65

829 81

1023 100
REGRESAR

NFASIS EN LA PROMOCION Y LA PREVENCION

IDENTIFICACION DE RIESGOS EN LA PERSONA Y FAMILIA POR EL EQUIPO BASICO DE SLAUD .

ANTONIO MARIA

Diabetes IMA
Analfabetismo

Hipertensin arterial

ELENA
PEDRO

Depresin

ANGELA (40 a) Cncer de mama

Diabetes Tabaquismo

LUCHITO
ALCOHOLISMO

NANCY
BAJA AUTOESTIMA

CARLITOS

Discapacidad

ARTICULACION y ACTIVACION DE LAS REDES DE APOYO DE FAMILIAS VULNERABLES

PROJOVEN

OREDIS

OMAPED

RBC Centros residenciales

CEERS Centros Comunitaros
de Rehabilitacin y Reinsercin Socioproductiva

COMP. DISCAPACIDAD REGIONAL

FUNDADES HANOPREM

PRITES CEBES

LEY N 27050 Ley General de la Personas con Discapacidad

EL OBJETIVO: LA SALUD DE LA COMUNIDAD

IDENTIFICACION DE NECESIDADES 2 DIAGNOSTICO DE NECESIDADES PERSONA 3 3

TIPO DE ATENCION PLANES DE CUIDADOS

FAMILIA

COMUNIDAD

PLAN DE INTERVENCION
EXTRAMURO
PREVENCION DE RIESGOS PROMOC ESTILOS DE VIDA S

INTRAMURO
ATIENDE POR ETAPAS VIDA

Instituciones educativas

EBSFC

2 4
FAMILIA
Organizaciones sociales

DETERMINANTES SOCIALES

JVC EESS

VASO LECHE

4
PARTICIPACION SOCIAL Y COMUNITARIA INSTANCIAS DE ART COMUNAL Y LOCAL

Gobierno Local

COMUNIDAD

Accin intersectorial y multisectorial integrada

IGLESIA

1 5
SECTORIZACION
CARACTERIZACION DE SUS ESCENARIOS ADJUDICACION DE FAMILIAS CENSOS COMUNALES VIGILANCIA COMUNAL

5 POLITICAS PUBLICAS
Prcticas saludables

6
EBSFC

1er NA

RE D

2do NA

3cer NA

ENFOQUE DE DERECHO, INTERCULTURALIDAD, GENERO TERRITORIALIDAD

FINANCIAMIENTO EQUITATIVO Y SOSTENIBLE

Tipos de atencin en Salud

Interrelaciones entre Agente Husped y Factores Ambientales para producir estmulos

Estado Clnico
Cambios Tisulares

Muerte Deficiencia discapacidad

Cambios Tisulares

Recuperacin

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD: PEAS Plan de PLAN DE SALUD PUBLICA PPR Interaccin Reaccin estmulo - husped beneficios ampliado que incluye 1.- ORIENTACION DEL PPR PROMOCION Y atencin integral con actividades PREVENCION de prevencin, recuperacin y Periodo Pre patognico Periodo Patgeno 2.- FINACIAMIENTO PER CAPITA DE LA APS rehabilitacin con garantas explcitas CON BASE EN LA SALUD FAMILIAR Y de calidad y oportunidad. COMUNITARIA Colectivos

FINANCIAMIENTO SOSTENIBLE Y EQUITATIVO Domiciliarios

Consulta externa Ciruga y Urgrncias Hospitalizacin

Extramural
Ambulatorio

Intramural
Internamiento

Tipos de Atencin en Salud

Contexto social, econmico y poltico

CONDICIONES DE XITO Y RETOS PARA LA ATENCION INTEGRAL

Nivel Poltico (Nacional, Regional y Local: voluntad poltica

PRINCIPI OS Y VALORE S Financiamiento equitativo y sostenible Poltica de Desarrollo de Recursos Humanos: Dotacin, desarrollo de competencias y condiciones laborales Modernizacin de la tecnologa y oferta de servicios de salud (Infraestructura, equipamiento, ayuda diagnstica, comunicacin, etc) Fortalecer el marco jurdico sanitario y su implementacin FUNCIO NES

ENFOQU E

Modelo de atencin basado en familia y comunidad

Nivel estratgico (DISA, DIRESA, RED)

Gestin articulada de los servicios de salud; Planeamiento en red y control gerencial (monitoreo, supervisin, evaluacin, auditora mdica y administrativa) Organizacin de los servicios de salud adecuada a las necesidades de la poblacin. (Nuevos criterios de categorizacin, Redes Integradas de servicios de Salud y Sistema Nacional de Referencia y Contrareferencia) Disponibilidad de productos farmacutico, dispositivos mdico y productos sanitarios. Sistema Integrado de informacin gerencial. (Balanced Scordcard, H.C. digital, etc)

EJES DE ACCION

CONDICIONES DE EXITO

NIVEL POLITICO

NIVEL ESTRATEGICO

NIVEL TACTICO OPERATIVO

Nivel tctico operativo (MICRORED, ESTABLECIMIENTOS DE SALUD)

nfasis en las acciones de promocin y prevencin. Reorientacin de los servicios de salud hacia la calidad

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Retos del modelo de atencin basado en familia y comunidad

Aceptacin . tanto por los usuarios como por los profesionales, como un modelo de atencin en salud diferente al tradicional

Continuidad. la cual depende de alcanzar resultados e impactos, de la voluntad poltica de turno, de la capacidad de gestin de los profesionales involucrados en su desarrollo y de las familias intervenidas.
Desarrollo tecnolgico. Lo cual significa evolucionar en cuanto al diseo de sistemas de informacin, integrar tecnologas de punta para telemedicina y telediagnstico Desarrollo de conocimiento. Lo cual implica mayor investigacin por parte de los involucrados y las universidades, gremios y organizaciones afines con el tema de salud familiar Desarrollo de Recurso Humano. Crear cursos, diplomas y especializaciones en el campo de la salud familiar y de la APS de tal forma que la oferta de trabajadores sea cada vez ms competente Desarrollo de Redes de Servicios de Salud. que permitan mejorar la integralidad, la continuidad, el acceso y la oportunidad a este tipo de servicios en mejora de la salud de las familias y personas intervenidas Reorientacin de los servicios hacia la calidad, en una nueva cultura organizacional

El camino de la Reforma del Sistema de Salud en el Per.

Queremos lograr un Per ms saludable con un sistema de salud que:
Sea capaz de anticiparse a los problemas sanitarios a travs de polticas y estrategias de promocin y prevencin en una nueva gestin y atencin de salud. Que garantice a las personas el acceso a una atencin integral, oportuna y de calidad

 Quiero a mis hijos, a mi esposa, a mis padres, por lo tanto hago hasta lo imposible para que estn bien de salud, gocen de la vida.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIN.