Manual de prcticas Endodoncia clnica Endodoncia clnica Manual de prcticas 1

Manual de prcticas Endodoncia clnica 2

Manual de prcticas Endodoncia clnica UNIVERSIDAD AUTNOMA DE CIUDAD JUREZ Instituto de Ciencias Biomdicas Programa de Odontologa Endodoncia clnica Sergio H. Flores Covarrubias MANUAL DE PRCTICAS Ciudad Jurez, Chihuahua, Mxico, 2004 3

DIRECTORIO Felipe Fornelli Lafn Rector Hctor Reyes Leal Secretario General Ernesto Morn Director del Instituto de Ciencias Biomdicas Juan Carlos Cheda Laso Jefe del Departamento de Estomatologa Flores Covarrubias, Sergio Manual de prcticas: endodoncia clnica/ Sergio Flores Co varrubias. Ciudad Jurez, Chih.: Universidad Autnoma de Ciudad Jurez. Instituto de C iencias Biomdicas. Programa de Odontologa, 2004. 39 p.; 27 cm 1. Odontologa - Manua les 2. Endodoncia clnica - Manuales RK351 F56 2004 617.6 F56 2004 Cuidado de la e dicin y formato: Mayola Renova Gonzlez D.R. Primera edicin: 2004 Universidad Autnoma de Ciudad Jurez Calle Henri Dunant nm. 4016, zona Pronaf 32310 Ciudad Jurez, Chihuahua Impreso en Mxico / Printed in Mex ico

Pues habrs de saber Sancho, Que una boca sin dientes es Como un molino sin piedra y Debes apreciar ms un diente Que un brillante Miguel de Cervantes Don Quijote

Contenido 1. 2. Elaboracin del diagnstico clnico endodntico ................................. 11 Anestesia adecuada para la realizacin del tratamiento endodntico .............. .............................................. 15 3. 4. 5. 6. 7. Lograr una corr ecta apertura coronaria .............................................. 17 Aislam iento absoluto del campo operatorio ....................................... 22 D eterminacin de la longitud de trabajo ........................................... 25 Preparacin del conducto radicular ........................................... ......... 27 Utilizacin de soluciones irrigadoras y la manera de llevarlas al con ducto radicular ................................................................ ....... 30 8. 9. Remocin de la capa de barro dentinario con EDTA................. ............ 31 Medicacin intraconducto ......................................... ........................ 32 10. Obturacin de conductos ...................................................... ........... 33 7

Presentacin La endodoncia, al igual que otras reas de la odontologa, ha tenido avances muy sig nificativos en esta ltima dcada. Actualmente contamos con nuevos materiales e inst rumentos, tcnicas novedosas tanto para la instrumentacin del conducto radicular, c omo para la obturacin del mismo. Asimismo tenemos aparatologa muy sofisticada como los localizadores electrnicos de pice, el microscopio quirrgico, motores de veloci dad controlada, radiovisiografa, etc. Es por eso que tanto profesores como alumno s debemos estar pendientes de los avances que se dan en esta rea de la odontologa. En este manual se pretende conjuntar estos nuevos avances tecnolgicos con los co nceptos biolgicos ya establecidos y aplicarlos en la clnica para beneficio de los pacientes. Este es el primer intento en la redaccin del manual, el cual deber esta r modificndose de acuerdo a las necesidades que vayan surgiendo, as como tambin a l as sugerencias de profesores involucrados en el rea de la endodoncia. Mi agradeci miento al doctor Ernesto Morn Garca, director del Instituto de Ciencias Biomdicas, por su inters permanente en mejorar el nivel acadmico tanto de alumnos como profes ores. Al doctor Juan Carlos Cheda L., jefe del Departamento de Estomatologa, por las facilidades brindadas para la reproduccin de este manual. Tambin quiero expres ar mi agradecimiento al seor Hernani Acua por su apoyo tcnico para la fotografa cont enida en este documento. Sergio Humberto Flores Covarrubias 9

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Manual de prcticas Endodoncia clnica Endodoncia clnica INTRODUCCIN Este manual tiene por objetivo que el alumno cuente con una gua para los procedim ientos que se llevarn a cabo en los pacientes de la clnica de endodoncia. El propsi to de este material en trminos de trabajo, es que le sirva al alumno como documen to de consulta cuando pretenda realizar los siguientes procedimientos: 1. Elabor acin del diagnstico clnico endodntico. a) Llenado de la historia clnica. b) Cmo realiz ar las pruebas diagnsticas principales: palpacin, percusin y trmicas. c) Toma y reve lado adecuado de radiografas para el tratamiento endodntico. d) Que el alumno emit a su diagnstico. 2. Lograr la anestesia adecuada para el tratamiento endodntico. 3 . Realizar una correcta apertura coronaria. 4. Aislamiento absoluto del campo op eratorio. 5. Determinacin de la longitud de trabajo. 6. Preparacin del conducto ra dicular utilizando la tcnica apropiada. a) Tcnica de Step-back (en casos de biopul pectoma). b) Tcnica hbrida (se puede usar en casos de bio o necropulpectoma). 7. Uti lizacin de soluciones irrigadoras y la manera adecuada de llevarlas al conducto. 8. Eliminacin de la capa de barro dentinario. 9. Medicacin intraconducto. Cmo intro ducir las pastas u otros medicamentos al conducto. 10. Obturacin de conductos. a) Espatular el cemento (consistencia adecuada). b) El uso de espaciadores para la condensacin lateral. c) Corte de la gutapercha y eliminacin de la misma de la cmar a pulpar. d) Colocacin de la obturacin temporal. 1. ELABORACIN DEL DIAGNSTICO CLNICO ENDODNTICO Antes de efectuar cualquier intervencin endodntica, es necesario contar con un dia gnstico que nos permita conocer cul es el problema que vamos a enfrentar, y as pode r instituir el plan de tratamiento adecuado. El diagnstico endodntico lo realizare mos llevando a cabo un examen clnico y radiogrfico, donde tomaremos en cuenta los principales sntomas, por ejemplo: en caso de dolor, tomaremos la frecuencia e int ensidad de ste. Tambin es muy importante saber si ese dolor es provocado o espontne o. Deberemos realizar una inspeccin visual intraoral detallada para detectar pres encia de caries, obturaciones, puentes, fracturas, abrasin, inflamacin de las encas , presencia de fstulas, etc. Otras pruebas como la palpacin y percusin del diente o dientes involucrados nos aportarn datos de mucha importancia para la elaboracin d e nuestro diagnstico. La interpretacin de los tests trmicos es tambin muy importante en la determinacin de la afeccin pulpar o periapical. La radiografa es un valioso auxiliar, pero no se debe tomar como elemento nico de diagnstico, es decir, slo se debe utilizar en conjunto con los sntomas y pruebas clnicas. Para la realizacin del diagnstico vamos a proceder a la recoleccin de signos y sntomas, los cuales vamos a ir anotando de una forma metdica y ordenada en nuestra historia clnica. El forma to para historia clnica que usamos en la Universidad Autnoma de Ciudad Jurez (UACJ) , consta de una parte correspondiente a la historia mdica (figura 1) y otra a la historia odontolgica (figura 2). 11

Manual de prcticas Endodoncia clnica sor de clnica, por ejemplo si el paciente dice padecer diabetes o fiebre reumtica, habr que ser ms minuciosos en la informacin que nos pueda proporcionar el mismo so bre dichos padecimientos. Historia odontolgica Para llenar la ficha odontolgica se ir haciendo una serie de preguntas al paciente sobre el problema que lo aqueja, p or ejemplo cul es el motivo de su visita? o qu problema tiene? Una vez que el pacien te nos platica sobre su problema principal (por ejemplo: dice sentir punzadas), vamos a guiarlo con una serie de preguntas cuyas respuestas iremos anotando en n uestro expediente, por ejemplo: le duele al fro o al calor? En caso de respuestas afirmativas palomeamos el cuadro correspondiente, en caso de respuesta negativa, colocaremos una cruz. A los sntomas que el paciente nos informa que siente y lo explica con sus propias palabras, le denominamos sintomatologa subjetiva. Cuando nosotros queremos reproducir los sntomas a travs de pruebas como las trmicas, percu sin, palpacin, etc., le llamamos a estos sntomas que nosotros reproducimos sintomat ologa objetiva. b) Cmo realizar las pruebas diagnsticas principales Podremos auxili arnos con pruebas diagnsticas como la percusin, palpacin y los tests trmicos. La per cusin la podemos llevar a cabo golpeando el diente afectado y los dientes contigu os de una manera muy suave, en sentido vertical y horizontal (figura 3). En caso de obtener respuesta positiva, es decir, Figura 1 Figura 2 a) Llenado de la historia clnica Historia mdica Se irn anotando las respuestas corre spondientes, en caso de existir o detectar alguna anormalidad, el alumno deber co nsultar con el profeFigura 3 12

Manual de prcticas Endodoncia clnica que exista dolor a la percusin, nos indicar que existe un ligamento periodontal in flamado y anotaremos este dato en nuestra historia clnica. La palpacin la realizar emos tocando el fondo de saco del rea afectada, y tambin se recomienda tocar el fo ndo de saco del rea opuesta para percibir si existe alguna diferencia (figura 4). Tambin realizaremos la palpacin por el rea palatina (dientes superiores) o lingual (dientes inferiores). En caso de existir dolor a la palpacin o percibir alguna i nflamacin, lo registramos en nuestra historia clnica. Por lo general pudiera indic arnos la extensin periapical de un problema pulpar. Figura 6 cas nos sirven tambin para detectar vitalidad o sensibilidad pulpar. Se realiza c on un pulpmetro o vitalmetro (figura 7) y aplicando la parte activa de ste sobre la superficie del diente, debiendo existir, entre el diente y el electrodo, algn co nductor de corriente como dentfrico (figura 8). Figura 4 La prueba trmica al fro se realiza aplicando refrigerante como por ejemplo: el end o-ice (figura 5), sobre un cotonete y ste se lleva a la superficie del diente o d ientes que se quieran testar dejndolo por unos segundos para ver si existe respue sta o no (figura 6). Las pruebas trmicas nos sirven para comprobar si existe o no vitalidad pulpar. La respuesta puede ser de dolor que se quita al retirar el es tmulo, dolor que se queda aun retirando el estmulo y/o ausencia de respuesta. Las pruebas elctriFigura 5 Figura 7 Figura 8 13

Manual de prcticas Endodoncia clnica La prueba al calor se puede realizar calentando una barrita de gutapercha y colo cndola sobre la superficie del diente, untando vaselina entre la superficie del d iente y la gutapercha para evitar que la gutapercha se pegue al diente y produci r una quemadura (figura 9). Tambin esta prueba nos sirve para detectar vitalidad pulpar. NOTA: Si aplicamos la prueba al fro y con esta prueba consideramos haber obtenido el dato buscado de una manera clara, ya no es necesario aplicar las otras prueb as de vitalidad. te siempre se deber hacer con una pinza portaagujas o de mosquito o algn otro disp ositivo para radiografas (figura 13). NOTA: no detener la pelcula con el dedo. La toma de radiografas en pacientes que tienen colocado el dique de hule, dificul ta en ocasiones la colocacin de manera correcta de la placa, en estos casos deber desalojarse el arco de young del hule y de esta manera tener mayor visibilidad p ara el posicionamiento correcto de la placa radiogrfica. Figura 9 Figura 10 c) Examen radiogrfico La obtencin de radiografas de buena calidad es de suma import ancia para el diagnstico y tratamiento endodntico, por lo que debern ser reveladas, fijadas, lavadas y secadas adecuadamente antes de mostrarla al profesor. Para o btener radiografas con la menor distorsin posible, se utilizarn las tcnicas de la bi sectriz o tcnica del paralelismo dependiendo del caso (figuras 10 y 11). En cuant o a la angulacin horizontal, se debern tomar en sentido ortorradial, mesiorradial o distorradial para de esta manera disociar los conductos que aparecen superpues tos como por ejemplo el primer premolar superior que tiene un conducto vestibula r y otro palatino (figura 12). La colocacin de la placa radiogrfica en el pacienFigura 11 14

Manual de prcticas Endodoncia clnica ser consultado con el profesor de clnica y con l deber discutir en caso de existir d udas. Alteraciones pulpares: - Pulpitis reversible - Pulpitis irreversible a) Ag uda (sintomtica) b) Crnica (asintomtica) - Pulpitis hiperplsica (polipo pulpar) - Re absorcin dentinaria interna - Calcificacin pulpar - Necrosis pulpar Alteraciones p eriapicales: Figura 12 Periodontitis apical aguda Absceso alveolar agudo Periodontitis apical crnica Abs ceso alveolar crnico Absceso fnix Osteoesclerosis periapical 2. ANESTESIA ADECUADA PARA LA REALIZACIN DEL TRATAMIENTO ENDODNTICO La obtencin de la anestesia profunda para la realizacin del tratamiento endodntico es fundamental y no se debe iniciar un tratamiento si no tenemos la seguridad de haberlo logrado. La anestesia adecuada la obtenemos con las tcnicas de anestesia convencionales, y cuando stas no resultan, utilizaremos tcnicas complementarias c omo la intraligamentaria o intrapulpar. El anestesiar a un paciente con la mnima molestia que se le pueda ocasionar, le produce un efecto de confianza y tranquil idad, por lo que se debe ser muy cuidadoso al momento de la inyeccin. Se sugiere lo siguiente para lograr una inyeccin indolora: a) Aplicacin de anestesia tpica (fi gura 14). b) Entibiar el cartucho (figura 15). c) Inyeccin lenta y en dos etapas. Se introduce Figura 13 d) Emisin del diagnstico Una vez que el alumno haya analizado los datos recopilado s en la historia clnica, as como tambin la radiografa inicial, tratar de correlaciona r los datos clnicos y radiogrficos, con las diferentes alteraciones pulpares o per iapicales y emitir su diagnstico, el cual 15

Manual de prcticas Endodoncia clnica el bisel en mucosa y se deposita un poco de anestesia, se espera unos segundos p ara que anestesie esa rea y posteriormente se introduce la aguja ms profundamente depositando el resto del lquido anestsico de una manera muy lenta (aproximadamente de dos a tres minutos por cartucho (figura 16) (preguntar al profesor). Anestes ia para dientes anteriores, premolares y molares inferiores se utiliza la tcnica d e bloqueo al nervio dentario inferior y puede ser complementada con anestesia in filtrativa a nivel del pice en casos de anteriores y premolares (consultar al pro fesor de clnica). Anestesia para dientes anteriores, premolares y molares superio res se utiliza anestesia infiltrativa a nivel del pice del diente a tratar. Se pue de complementar con una pequea infiltracin por palatino en caso de ser necesario. En caso de no lograrse la anestesia adecuada con un solo cartucho, se infiltrar o tro cartucho ms. De NO ser suficiente el bloqueo anestsico, se recurrir a tcnicas de anestesia complementaria como la intraligamentaria y la intrapulpar. Inyeccin de l ligamento periodontal: Esta tcnica se utiliza cuando fracase la convencional, p or ejemplo en el caso de molares inferiores con diagnstico de pulpitis irreversib le en donde en ocasiones no logramos el efecto anestsico adecuado con el bloqueo al nervio dentario inferior. Se le explica al paciente que se necesita un poco d e anestsico extra para asegurar el efecto anestsico. Se utiliza aguja corta 30 y s e inserta en el surco gingival mesial, de tal manera que el bisel quede entre la raz y el hueso, se aplica presin al mbolo y se deber sentir mucha resistencia a la deposicin del lquido anestsico, despus se repite el procedimiento en la parte distal (figura 17). Inyeccin intrapulpar: Se utiliza cuando aun despus de haber intentad o las otras tcnicas de anestesia, el paciente an refiere dolor al tratar de entrar a cmara pulpar. Se le comunica a ste el procedimiento que vamos a realizar para Figura 14 Figura 15 Figura 16 16

Manual de prcticas Endodoncia clnica Figura 17 Figura 18 lograr la anestesia total y que muy posiblemente va a sentir dolor al introducir la aguja a cmara pulpar. Se debe hacer la comunicacin a cmara pulpar con una fresa bola muy pequea (# 1 o 2). Al entrar a cmara pulpar el paciente por lo general si ente una ligera molestia. Enseguida se introduce una aguja calibre 30 a cmara pul par y se depositan unas gotas de anestesia (figura 18). El xito de esta tcnica es crear presin y evitar el reflujo del lquido anestsico cuando se est depositando en e l interior de la cmara pulpar, lo cual da la sensacin de que no se puede depositar el anestsico. Tambin en caso de molares, se puede utilizar la anestesia intrapulp ar en cada conducto. Figura 19 Figura 20 3. LOGRAR UNA CORRECTA APERTURA CORONARIA Para el acceso a cmara pulpar utilizaremos fresas de carburo esfricas del #2, 4 y 6 (figura 19), as como tambin fresas troncocnicas de carburo y de diamante (figura 20). Tambin es muy til la fresa endoz para la rectificacin de paredes en piezas pos teriores, ya que tiene punta inactiva, lo cual minimiza el riesgo de cometer alg una perforacin en el piso de cmara pulpar (figura 21). Es necesario eliminar carie s y obturaciones presentes (figura 22). Tambin es muy importante verificar la ana toma de la cmara y conducto radicular en la radiografa preoperatoria para planear e l tamao y la extensin de nuestra apertura. Figura 21 17

Manual de prcticas Endodoncia clnica Figura 22 Figura 23 Se recomienda al alumno realizar este acceso antes de colocar el dique de goma p ara no perder el eje longitudinal del diente. Incisivos central, lateral y canin o superior Por lo general el acceso se realiza en el centro de la cara palatina y siguiendo el eje longitudinal del diente (figuras 23 y 24). Se inicia con una f resa bola del # 2 o 4 dndole una forma triangular con base incisal y vrtice cervic al, de esta manera se sigue profundizando hasta entrar en cmara pulpar, dando la sensacin de prdida de resistencia al fresado o cada al vaco. Posteriormente se utili za una fresa troncocnica o la fresa endoz para rectificacin de paredes (figura 25). En el incisivo central y lateral la f orma es triangular con base incisal y vrtice cervical. Para localizar la entrada del conducto utilizamos el explorador endodntico DG-16 o una lima tipo K del nmero 10, 15 o 20 dependienFigura 24 Figura 25 18

Manual de prcticas Endodoncia clnica do del grosor del conducto (consultar al profesor de clnica). En el canino la for ma es ovalada en sentido crvico-incisal (figura 26). Premolares superiores El acc eso se realiza con una fresa bola de carburo del # 2 o 4, la cual se coloca en e l centro de la cara Figura 28 Figura 26 redes del acceso (figuras 27 y 28). Se localiza la entrada de los conductos con explorador DG-16 o con limas endodnticas. Cabe recordar que los primeros premolar es tienen dos conductos en un porcentaje de 80 (uno vestibular y otro palatino) aproximadamente, por lo que siempre buscaremos dos conductos en esta pieza denta l. En el segundo premolar en un mayor porcentaje nos encontraremos con un conduc to nico, sin embargo existe la posibilidad de encontrar tambin dos conductos. Mola res superiores El primer molar presenta tres races: dos vestibulares y una palati na. Las vestibulares se denominan mesio-vestibular y disto-vestibular (figura 29 ). El acceso se realiza en el centro de la cara oclusal utilizando fresas redond as de carburo del nmero 2, 4 o 6, dependiendo del tamao de la cmara pulpar, y dndole a este acceso una forma triangular con base vestibular y vrtice hacia palatino ( figura 30). De esta manera se sigue penetrando hasta caer en cmara pulpar dirigie ndo la fresa hacia el conducto palatino, ya que es el ms ancho (figura 30). Una v ez que se penetr en cmara pulpar, se elimina todo el techo de la cmara pulpar y se rectifican las paredes con una fresa tipo endo-z para no lesionar el piso de cmar a pulpar. Para localizar la entrada de los conductos, se utiliza el explorador e ndodntico DG-16 o limas endodnticas. Es importante recordar que esta pieza dental tiene tres conductos en un 30% aproximadamente, oclusal siguiendo el eje longitudinal del diente y se extiende el acceso dndole u na forma ovalada en sentido vestbulo lingual. De esta manera se sigue profundizan do hasta caer en cmara pulpar. Cuando se penetra a cmara pulpar, se debe eliminar todo el techo y posteriormente se utiliza una fresa endo-z (de preferencia) o tr oncocnica para Figura 27 rectificar las pa19

Manual de prcticas Endodoncia clnica Figura 29 Figura 30 los cuales se denominan conducto mesio-vestibular, conducto disto-vestibular y c onducto palatino. Puede tener cuatro conductos en un 70%, por lo que siempre tra taremos de localizar ese cuarto conducto, el cual se encuentra ubicado en la raz mesio-vestibular y le denominaremos conducto mesio-vestibular 2 (figura 31). El segundo molar superior es parecido en su morfoFigura 31 loga al primer molar, per o en proporciones ms reducidas y con ms variantes en cuanto al nmero y disposicin de sus races y conductos. La apertura se hace de la misma manera que el primer molar, aunque de tamao ms red ucido, es de forma triangular con base vestibular y vrtice en palatino. Incisivo central y lateral inferior El acceso se realiza en el centro de la cara lingual con una fresa redonda del nmero 2 y dndole una forma triangular con base incisal y vrtice en cervical (figuras 32 y 33). Se sigue penetrando siguiendo el eje longi tudinal del diente hasta penetrar en cmara pulpar, momento en el cual utilizamos el explorador endodntico para localizar el conducto. Una vez realizado este proce dimiento, usamos una fresa troncocnica fina para rectificar las paredes y hacer u na extensin incisal. Este diente por su morfologa radicular (muy angosto en sentid o mesiodistal, puede presentar dos conductos independientes: uno vestibular y ot ro lingual (figura 34). 20

Manual de prcticas Endodoncia clnica Figura 33 Figura 32 Figura 34 Canino inferior El acceso se hace en el centro de la cara lingual con una fresa redonda nmero 2 o 4 de forma triangular de base incisal y vrtice cervical. Tambin p uede presentar dos conductos y hasta dos races aunque en porcentajes muy bajos (5 %) (figura 35). Primer y segundo premolar inferior Se realiza el acceso en el ce ntro de la cara oclusal con una fresa redonda del nmero 2 o 4 dndole una forma ova lada, alargada en sentido vestbulo-lingual (figuras 36 y 37). Se hace la penetrac in siguiendo el eje longitudinal del diente hasta caer en la cmara pulpar. Localizamos la entrada del conducto y posteriormente rectificamos las paredes de nuestro acceso utiliz ando una fresa troncocnica o una fresa endo-z. Primer y segundo molar inferior El acceso lo realizamos en la cara oclusal y dndole una forma triangular o cuadrang ular con la base ms amplia hsacia mesial. Se utiliza fresa redonda del nmero 2, 4 o 6 dependiendo del tamao de la cmara pulpar y se inicia la penetracin orientando l a fresa ligeramente hacia distal hasta caer en la cmara pulpar. 21

Manual de prcticas Endodoncia clnica Figura 35 Enseguida se elimina todo el techo y se rectifican las paredes de la cmara pulpar , para lo cual utilizamos la fresa endo-z, con la cual realizamos un desgaste co mpensatorio en la pared mesial para que se nos facilite la instrumentacin de los conductos mesiales (figura 38). La entrada del conducto mesio-vestibular por lo general se encuentra por debajo de la cspide de este mismo nombre, por lo que ext enderemos nuestro acceso hasta dicha cspide. Recordemos que el primer molar infer ior tiene dos races: una mesial y la otra distal. Tiene tres conductos: dos en la raz mesial, a los cuales denominaremos conducto mesio-vestibular y conducto mesi o-lingual y un conducto en la raz distal. En un alto porcentaje la raz distal pued e tener dos conductos a los cuales denominaremos conducto disto-vestibular y con ducto disto-lingual (figura 39). Figura 36 4. AISLAMIENTO ABSOLUTO DEL CAMPO OPERATORIO El aislamiento del campo operatorio en endodoncia es un procedimiento obligatori o tanto desde el punto de vista clnico como legal. En caso de que por algn Figura 37 22

Manual de prcticas Endodoncia clnica Figura 39 Figura 38 motivo el alumno no pueda aislar el campo operatorio, deber consultar al profesor de clnica (figura 40). Instrumental para el campo operatorio: (figuras 41, 42 y 43) Pinzas perforadora Pinza portagrapa Arco Dique de goma Grapas Servilleta pro tectora Hilo dental Cavit Figura 40 23

Manual de prcticas Endodoncia clnica Figura 41 Figura 42 Pasos para el aislamiento absoluto del campo operatorio: Tcnica llevando arco, di que y grapa al mismo tiempo. a) Colocar el dique de hule en el arco de Young. b) Centrar el arco y el dique en la cara del paciente pidindole mantenga la boca ab ierta (debe quedar centrado de tal manera que el dique de hule en su parte super ior cubra los orificios de las fosas nasales). c) Presionar el dique de hule con el dedo hasta que haga contacto con la pieza que deseemos aislar y tratar que s e marque esa rea con saliva, lo cual nos indicar el sitio donde debemos hacer la p erforacin. d) Hacer la perforacin en el sitio marcado utilizando la pinza perforad ora. e) Colocar la grapa seleccionada en el orificio hecho en el dique, estirand o ste de tal manera que el dique quede atorado en las aletas de la grapa. f) Colo car las partes activas de la pinza portagrapa en los orificios de la grapa y la llevamos hasta la pieza dental que deseemos aislar presionando la pinza para abr ir las abrazaderas de la grapa y que stas queden colocadas en el cuello o rea cerv ical del diente por aislar. Dejamos de hacer presin con nuestra mano sobre la pinza portagrapa para que la grapa abrace el cuello de die nte y retiramos la pinza portagrapas de los orificios de la grapa (figura 46). g ) Desinfectamos el diente y el dique pasando una gasa humedecida con alguna solu cin antisptica o con hipoclorito de sodio o mertiolate blanco en el Figura 43 rea d e trabajo (figura 47). Aislamiento en casos de que la corona se encuentre muy de struida y dificulte la colocacin de la grapa: a) Se podr colocar la grapa y el diq ue en el Figura 44 24

Manual de prcticas Endodoncia clnica rrecto es el de odontometra, sin embargo se considera vlida la utilizacin de cualqu iera de los otros conceptos. A travs de la odontometra vamos a conocer la longitud del diente desde un punto de referencia, ya sea el borde incisal en el caso de dientes anteriores, o una cspide en el caso de dientes posteriores hasta la unin c emento-dentina-conducto (c.d.c.) la cual se encuentra aproximadamente a 1 mm del vrtice anatmico del diente. La determinacin correcta de la odontometra es un paso m uy importante, ya que nos va a indicar el lmite apical de nuestra preparacin con l as limas, y el de la obturacin con las puntas de gutapercha. El error en este pas o clnico nos puede llevar a trabajar ms all del foramen apical o antes del mismo, o casionando con esto tratamientos de endodoncia mal terminados, lo cual puede oca sionar el fracaso del procedimiento endodntico. Principalmente existen dos mtodos para determinar la odontometra: El radiogrfico y el electrnico. Foto 46 Foto 45 Foto 47 diente situado distalmente de la pieza dental destruida y pasar el dique en el e spacio interproximal del diente situado mesialmente. b) En algunos casos, sobre todo en dientes anteriores, se podr colocar el dique de hule sin grapa, nicamente pasando el hule por los espacios interproximales de los dientes contiguos de tal manera que el diente a tratar quede en medio. 5. DETERMINACIN DE LA LONGITUD DE TRABAJO Tambin se le conoce a este procedimiento endodntico como cavometra, conductometra u odontometra. Para algunos profesionistas el trmino coMtodo radiogrfico a) En la radiografa preoperatoria colocar una lima con tope de go ma sobre el diente a tratar y ver cunto mide desde el borde incisal hasta el pice radicular (figura 48). b) Restar 1 mm a la longitud obtenida (ejemplo: si midi 20 mm en la radiografa ajustaremos a 19 mm). c) Introducir la lima al interior del conducto y ver que el tope de goma quede en el borde incisal o en el punto de re ferencia elegido (ejemplo: en este caso a 19 mm). d) Tomar radiografa y ver cmo es tamos con respecto al lmite c.d.c. y hacer el ajuste necesario, es decir, aumenta r o restar a la longitud de la lima y en caso necesario tomar otra rx. hasta ver la posicin correcta de la lima con respecto al lmite c.d.c. (figuras 49 y 50). 25

Manual de prcticas Endodoncia clnica Figura 48 Figura 49 Figura 50 NOTA: No se debe iniciar la instrumentacin del conducto hasta no estar seguros de la longitud correcta. Una vez que se considere estar en la posicin precisa, most rar la radiografa al profesor de clnica. A esta radiografa la llamaremos de odontometra. En los casos de dientes con dos o ms conductos, tendremos que tomar radiografas con angulacin mesio-radial o disto-ra dial para poder visualizar radiogrficamente ambos conductos (consultar al profeso r para explicacin de estas angulaciones). Mtodo electrnico Con los avances en la te cnologa surgen los localizadores electrnicos de pice. Estos aparatos han ido evolucionando cada vez ms, de tal manera que en la actualidad contamos con aparat os localizadores de pice con un ndice de exactitud de hasta un 95%. Estos aparatos nos indican cuando la punta de la lima alcanza la constriccin apical por medio d e un sonido, una luz o una lectura digital. Un ejemplo de estos aparatos es el R oot Zx, el cual consta de una pantalla digital y un cable que se divide en dos, de los cuales en el cable blanco se coloca un clip que se cuelga en el labio del paciente y en el cable gris el cual trae un aditamento en su extremo se coloca la lima. Se sugieren los siguientes pasos para la utilizacin del localizador elec trnico de pice: a) Preensanchamiento del tercio cervical y medio del conducto con limas manuales y fresas gates glidden o en su caso con instrumentos rotatorios d e nickel-titanium (figura 52). b) Irrigacin del conducto y cmara pulpar. c) Secado de cmara pulpar y entrada del conducto radicular. d) Colgar el clip o gancho metl ico en el labio Figura 51 Figura 52 26

Manual de prcticas Endodoncia clnica del paciente. e) Colocar la lima en el conducto radicular de preferencia una lim a delgada nmero 10 o 15. f) Colocar el electrodo del cable gris al vstago metlico d e la lima (figura 53). g) En este momento aparecer en la pantalla del aparato una lectura a travs de una lnea de barras que va desde el nmero tres aproximndose al nme ro uno (figuras 51 y 53). h) Llevar la lima suavemente hacia apical y al mismo t iempo observando la pantalla hasta que la lnea de barras llegue al indicador que est en la parte media del nmero 1. Cuando sucede esto la muelita que aparece en el extremo inferior izquierdo de la pantalla empieza a falsear, lo que nos indica que nos encontramos en la posicin correcta (figuras 51 y 53). i) Ajustamos el top e de hule al punto de referencia y retiramos el electrodo de la lima (figura 53) . j) Quitamos el clip del labio del paciente. k) Retiramos con mucho cuidado la lima del conducto radicular y medimos la longitud en la regla milimtrica y de est a manera dejamos establecida la longitud de trabajo. l) Llevamos la lima de nuev o al conducto a longitud determinada por el aparato y realizamos una verificacin radiogrfica. Contraindicaciones en pacientes que estn utilizando un marcapaso. Com entarios La utilizacin de los localizadores electrnicos de pice se ha constituido e n un auxiliar muy valioso para la determinacin de la longitud de trabajo, sobre t odo en aquellos casos en que la radiografa nos muestra una terminacin apical muy c onfusa o en caso de superposicin de imgenes, sobre todo en segundos molares superi ores. Existen ya en el mercado localizadores de pice de nueva generacin, los cuale s cada vez son de ms confiabilidad como por ejemplo el de la casa sybron kerr (fi gura 54).

6. PREPARACIN DEL CONDUCTO RADICULAR Tambin se le conoce a esta fase del tratamiento endodntico como preparacin biomecnic a o instrumentacin del conducto. Los objetivos de la Figura 54 preparacin del cond ucto radicular son dos: objetivo biolgico y objetivo mecnico. El objetivo biolgico es el de eliminar todo el tejido pulpar, as como las bacterias y dentina infectad a. El objetivo mecnico es el de darle al conducto una forma cnica para que pueda r ecibir la obturacin. Existen una gran cantidad de tcnicas para preparar los conduc tos radiculares, de las cuales elegiremos nicamente dos tcnicas bsicas a manera de simplificar esta fase del tratamiento endodntico. Tcnica step-back (tambin llamada telescpica). Esta tcnica la utilizaremos en casos de biopulpectoma. Tcnica hbrida Se p ede utilizar en cualquier caso, ya sea bio o necro. Tecnica Step-back: a) Apertu ra coronaria. b) Odontometra con lima 15, 20 o 25 dependiendo del grosor del cond ucto. A esta lima le llamaremos Lim a Apical Inicial L.A.I. c) Instrumentacin del conducto a la longitud de trabajo establecida por nuestra odontometra desde la l ima 15 o la lima apical inicial, hasta Figura 53 27

Manual de prcticas Endodoncia clnica una lima, la cual determinaremos dependiendo del grosor del conducto. A esta lim a le llamaremos instrumento memoria I.M. d) Irrigar el conducto cada dos limas q ue utilicemos. e) Retroceso: Despus de utilizar nuestro instrumento memoria, usar emos una lima del calibre siguiente pero restndole 1 mm de la odontometra establec ida, ej: si nuestro instrumento memoria fue una lima 45 y trabajamos a una odont ometra de 20 mm, trabajaremos con una lima 50 a 19 mm, despus una lima 55 a 18 mm, posteriormente una lima 60 a 17 mm, la 70 a 16 mm. Despus de utilizar cada lima en retroceso, emplearemos una lima de calibre menor al instrumento memoria para evitar que se taponee el conducto, a esto se le llama RECAPITULACIN. Se utilizan 4 o 5 limas para el retroceso. f) Instrumentacin final con el instrumento memoria a longitud establecida por la odontometra (figura 55). Tcnica hbrida (Doctor Mario Roberto Leonardo, Universidad de Araraquara, Brasil) Esta tcnica est dirigida pri ncipalmente a aquellos dientes con conductos estrechos en los cuales la ampliacin previa de los tercios coronario y medio nos facilita mucho la instrumentacin del tercio apical. Adems esta tcnica cumple con el concepto de instrumentacin en senti do coronario apical (crown-down ) por lo que es aplicable para los dientes con p ulpa necrtica. Dividiremos esta tcnica en dos fases: Primera fase de la preparacin: Preparacin del tercio cervical y medio del conducto radicular. Paso 1. Determina cin de la longitud provisional de trabajo (LPT): Esta se determina midiendo la lo ngitud del diente en la radiografa inicial a la cual le restaremos 4 o 5 mm. Ej. Si en la rx. inicial nuestro diente a tratar mide 20 mm, nuestra longitud provis ional de trabajo (LPT) ser de 16 mm. Paso 2. Con la cmara pulpar inundada de lquido irrigante, iniciar la ampliacin de esta porcin del conducto (en este caso a 16 mm ) con limas de la 15 a la 35 con movimientos de limado y ensanchado hasta nuestr a LPT. Nota: colocar el tope de goma ajustado a la LPT. El objetivo de esta inst rumentacin preliminar es que nos sirva de gua para la utilizacin de nuestros instru mentos rotatorios (fresas gates glidden), por eso tambin le llamaremos a esta ins trumentacin preliminar: instrumentacin pre-gates. Paso 3. Llevar la fresa gates-gl idden 3 hasta tercio cervical del conducto. NOTA: debe entrar girando al conducto con movimientos de entrada y salida nicamen te dos o tres veces y dejar de accionar nuestra pieza de mano hasta que est fuera del conducto. Irrigacin. Paso 4. Llevar la fresa gates-glidden 2 hasta la LPT establecida con los mismos movimientos y colocando un tope de goma a esta longitud por seguridad. Irrigacin. Figura 55 28

Manual de prcticas Endodoncia clnica Segunda fase de la preparacin: Preparacin del tercio apical del conducto radicular . Paso 1. Tomar la odontometra teniendo en cuenta la longitud del diente en la rx . inicial y restndole 1 mm de seguridad, llevar nuestra lima nmero 15 o 20 al inte rior del conducto a la longitud establecida y tomar una radiografa. Si la punta d e la lima se encuentra a .5 o 1 mm del pice radiogrfico, estaremos en la posicin co rrecta y esa ser nuestra Longitud Real de Trabajo (LRT). En caso contrario, hacer los ajustes necesarios y tomar otra radiografa. NOTA: En caso necesario nos podremos auxiliar con el localizador electrnico de pic e. Paso 3. Retroceso (Step-Back) Una vez que determinamos nuestro INSTRUMENTO MEMOR IA, utilizaremos otros cuatro instrumentos de calibres ms gruesos para ampliar la porcin apical del conducto, restando 1 mm a cada instrumento. Ejemplo: si nuestr o INSTRUMENTO MEMORIA fue una lima nmero 40 a una LRT de 20 mm llevaremos la lima nmero 45 a 19 mm, la lima nmero 50 a 18 mm, la lima nmero 55 a 17 mm y la 60 a 16 mm. Nota: Entre cada instrumento de retroceso rectificaremos con nuestro instrumento memoria hasta la LRT. IRRIGACIN ABUNDANTE CADA DOS INSTRUMENTOS. Paso 2. Instrumentacin del tercio apical. Una vez que determinamos nuestra LRT, i niciaremos nuestra instrumentacin con la lima ms pequea con movimientos cortos de l imado y ensanchado. De esta manera y progresivamente iremos ampliando la porcin a pical hasta determinar cul es el instrumento hasta donde deberemos parar nuestra instrumentacin. A este ltimo le llamaremos INSTRUMENTO MEMORIA. Los criterios para establecer cul es el instrumento memoria dependen del calibre del conducto, del grado de curvatura y del volumen radicular. En conductos muy estrechos y curvos, nuestra instrumentacin no deber ser mayor de una lima 30 o 35, ejemplo: algunos i ncisivos laterales superiores, incisivos inferiores conductos mesiales de molare s inferiores y vestibulares de molares superiores. En conductos de calibre media no por ejemplo: premolares superiores e inferiores, algunos laterales superiores , algunos incisivos superiores e inferiores y caninos, conductos palatinos de mo lares superiores y distales de molares inferiores nuestra instrumentacin podr lleg ar a lima 35, 40 o 45. En conductos amplios y rectos ejemplo: algunos incisivos centrales superiores, premolares inferiores, caninos superiores e inferiores, nu estra instrumentacin podra llegar a calibres ms gruesos, ejemplo: lima nmeros 50, 55 , 60, 70, 80 y hasta ms en casos de pacientes muy jvenes. Figura 56 Por ltimo volveremos a rectificar con nuestro instrumento memoria. De esta manera terminamos nuestra preparacin del conducto radicular, el cual queda listo para r ecibir la obturacin (figura 56). Limpieza de los instrumentos durante la instrume ntacin de los mismos Cuando estamos instrumentando los conductos radiculares, nue stras limas salen del mismo llenas de restos y detritus, los cuales debemos limp iar adecuadamente antes de volver a introducir la lima al conducto radicular. Po dremos limpiarlo utilizando una gasa humedecida en algn antisptico por ejemplo: Be nzal por sus caractersticas jabonosas (figura 57). 29

Manual de prcticas Endodoncia clnica Figura 57 Figura 58 Figura 59 7. UTILIZACIN DE SOLUCIONES IRRIGADORAS Y LA MANERA DE LLEVARLAS AL CONDUCTO RADI CULAR La fase de instrumentacin del conducto radicular siempre va acompaada de la irriga cin. Esta fase del tratamiento endodntico es muy importante, ya que nos ayuda a el iminar los detritus y restos pulpares producidos por la instrumentacin, evitando de esta manera se nos tapen dichos conductos. Tambin nos ayuda a la antisepsia de l conducto en casos de conductos infectados. Las principales soluciones irrigado ras que utilizaremos sern: 1. Hipoclorito de sodio (en casos de necrosis pulpar, periodontitis apical aguda, periodontitis apical crnica, absceso apical agudo y e n casos de retratamientos (figura 58). 2. Suero fisiolgico O AGUA DE CAL (en caso s de pulpitis irreversibles) (figura 59). 3. E.D.T.A (en casos de conductos muy calcificados y como irrigacin final para remover la capa de barro dentinario). Se recomienda su uso alternndolo con el hipoclorito de sodio, es decir una irrigada con hipoclorito y otra con EDTA siempre dando la ltima irrigacin con EDTA (figura 60). Para la irrigacin de los conductos radiculares, de preferencia utilizaremos jerin gas endodnticas especiales y agujas calibre 27 o 30, lo cual nos permite llevarla s a una profundidad adecuada al interior de conducto (figura 61). Precauciones a l irrigar: a) La aguja debe estar suelta en el interior del conducto, es decir, no se debe sentir trabada, ya que si soltamos la solucin sintiendo Figura 60 Figura 61 30

Manual de prcticas Endodoncia clnica Figura 62 Figura 63 que la aguja se encuentra atrapada, existe riesgo que la solucin irrigadora se va ya ms all del foramen apical, lo que producira mucho dolor y a parte lesin a los tej idos periapicales. b) La presin al mbolo debe ser suave y se recomienda tener la j eringa con pequeos movimientos de entrada y salida. c) La cantidad o el volumen d el irrigante debe ser el equivalente al de un cartucho de anestesia, es decir 1. 8 ml de lquido. d) Colocar una gasa o una cnula de aspiracin en la entrada del cond ucto para recibir el lquido que est saliendo del conducto (figura 62). La aplicacin de una solucin quelante como irrigacin final nos permite obtener pared es dentinarias del conducto radicular ms limpias. La figura 64 nos muestra pared dentinaria con barro dentinario antes de la aplicacin del REDTA y en la figura 65 vemos la pared dentinaria despus de la aplicacin del REDTA. La importancia clnica de la eliminacin de esta capa de barro dentinario, sobre todo en casos de dientes con pulpa infectada, estriba en la gran cantidad de microorganismos que se encu entran en este barrillo dentinario. 8. REMOCIN DE LA CAPA DE BARRO DENTINARIO CON EDTA Este procedimiento lo vamos a realizar antes de colocar la medicacin intraconduct o o tambin antes de la obturacin del conducto radicular con gutapercha. En ambas s ituaciones LLEVAMOS LA JERINGA CON REDTA E INUNDAMOS EL CONDUCTO RADICULAR CON LA SOLUCIN, LA CUAL DEJAMOS EN EL CON DUCTO POR 4 MINUTOS. Enseguida lavamos el conducto con suero fisiolgico y lo secamos con puntas de papel, quedando listo para recibir la medic acin temporal o la obturacin final con gutapercha (figura 63). Figura 64 31

Manual de prcticas Endodoncia clnica intraconducto, se puede hacer mezclando el polvo con suero fisiolgico hasta darle una consistencia cremosa o tambin se pueden usar hidrxidos de calcio preparados e n forma de pasta y los cuales ya vienen en jeringas listos para ser aplicados al interior del conducto radicular. La ventaja de los hidrxidos de calcio preparado s en jeringas es que contienen en su composicin alguna sustancia radiopaca, lo cu al permite visualizarlas dentro del conducto radicular. La manera de colocar el hidrxido de calcio es la siguiente: En caso de utilizar polvo mezclado con suero fisiolgico: 1. Se realiza la irrigacin final del conducto con REDTA para remover l a capa de barro dentinario. Se deja el REDTA por tres o cuatro minutos en el con ducto y despus se irriga abundantemente el conducto radicular con suero fisiolgico . 2. Secado del conducto con puntas de papel esterilizadas. 3. Mezcla del polvo con el suero fisiolgico en una loseta de vidrio limpia y esterilizada hasta obten er una consistencia cremosa. 4. Tomar una lima de calibre menor al de nuestro in strumento memoria y embadurnarla con la pasta de hidrxido de calcio, y de esta ma nera llevarla al conducto hasta la longitud de trabajo establecida. 5. Girar la lima en sentido antihorario dos vueltas para que el hidrxido de calcio quede emba rrado en las paredes dentinarias del conducto radicular. 6. Retirar la lima del conducto y repetir este procedimiento dos veces. 7. Colocacin de la obturacin temp oral (figura 68 y 69). En casos de utilizar hidrxido de calcio en jeringa 1. Repe tir los procedimientos 1 y 2 arriba mencionados. 2. Llevar la jeringa de tal man era que la punta de la aguja quede aproximadamente a unos 3 o 4 milmetros de la l ongitud de trabajo. Figura 65 9. MEDICACIN INTRACONDUCTO Esta etapa del tratamiento endodntico la realizamos principalmente en casos de co nductos radiculares infectados. Despus de la instrumentacin del conducto radicular y de la remocin de la capa de barro dentinario procederemos a la colocacin de est a medicacin. La medicacin intraconducto ms utilizada y aceptada universalmente es e l hidrxido de calcio qumicamente puro, el cual viene en polvo y se mezcla con suer o fisiolgico (figura 66). En el mercado exisFigura 66 ten preparados de hidrxido d e calcio, los cuales vienen en jeringas especiales como por ejemplo el tempcanal (figura 67) o el vitapex. Esta medicacin de hidrxido de calcio, ya sea el polvo m ezclado con suero, o el que viene preparado en jeringas se deber dejar en el cond ucto radicular por un mnimo de siete das. El hidrxido de calcio utilizado como medi cacin 32

Manual de prcticas Endodoncia clnica 3. Ir presionando el mbolo de la jeringa suavemente para que salga la pasta de hi drxido de calcio y al mismo tiempo ir retirando la aguja lentamente del conducto hasta ver salir la pasta de hidrxido de calcio por la entrada del conducto radicu lar. 4. Remover el excedente de pasta. 5. Colocar la obturacin provisional. En ca sos de tratamiento endodntico de dientes, los cuales fueron diagnosticados como p ulpitis irreversible, el ideal es terminarlos en una sola visita, sin embargo en las primeras experiencias el alumno se llevar dos citas o ms para la realizacin de l tratamiento. En estos casos tambin colocaremos una medicacin intraconducto, la c ual ser de primera eleccin una solucin que contenga una mezcla de corticosteroide-a ntibitico como por ejemplo cortisporn tico, la cual es llevada al conducto con una jeringa de irrigar inundndolo con la solucin para posteriormente, y sin secar el c onducto, colocar una torunda de algodn en cmara pulpar y la obturacin provisional. En caso de no contar con esta solucin, se podr colocar tambin una pasta de hidrxido de calcio. NOTA. La medicacin intraconducto se deber colocar cuando el conducto ya haya sido instrumentado por completo. En caso de que haya sido instrumentado parcialmente, lo cual trataremos de evitar, ya que se pueden producir reacciones dolorosas, s e deber colocar en la cmara pulpar un antisptico suave y con propiedades analgsicas y antispticas como por ejemplo: el eugenol. Con una torunda con eugenol bien expr imido se coloca en cmara pulpar y despus la obturacin temporal. Figura 67 Figura 68 10. OBTURACIN DE CONDUCTOS Esta etapa es la fase final del tratamiento endodntico y tiene por objetivo aisla r y sellar el conducto tanto de los tejidos periapicales como del medio bucal (f iguras 70 y 71). Los pasos de la obturacin sern: 1. Una vez que el conducto est pre parado adecuadamente, se realizar una irrigacin final Figura 69 33

Manual de prcticas Endodoncia clnica Figura 72 Figura 70 Figura 71 2. 3. 4. 5. con EDTA para eliminar los restos de la medicacin y barro dentinario. Secar el co nducto. Seleccionar el cono de gutapercha principal y los conos accesorios. El c ono principal debe corresponder al nmero del instrumento memoria, es decir, si nu estro instrumento memoria fue una lima NMERO 45, NUESTRO CONO DE GUTAPERCHA SER UN O DEL NMERO 45 O UNO DEL 40. Colocar el cono de gutapercha maestro en el conducto radicular a la longitud de trabajo y tomar una radiografa para verificar su posi cin. En caso de no estar al lmite correcto, consultar con el profesor para hacer l a correccin necesaria (CONOMETRA). Desinfeccin de los conos de gutapercha seleccion ados colocndolos en hipoclorito de sodio durante 5 minutos. Espatulado del cement o sellador HASTA OBTENER LA CONSISTENCIA DE HEBRA (figura 72). Con nuestro instr umento memoria, llevar un poco de sellador al conducto hasta la longitud de trab ajo y girndolo en sentido antihorario para que el cemento quede en las paredes dentinarias del conducto. 6. Secar los conos de gutapercha con gasa estril. 7. Si el cono maestro qued bien ada ptado, procederemos a su cementacin. Esto lo realizaremos untando el cono con el cemento sellador y llevndolo al conducto HASTA LA POSICIN CORRECTA (figuras 73 y 7 4). 8. Se procede a realizar la condensacin lateral. Una vez que nuestro cono mae stro fue colocado en el conducto, se introducir en el conducto el espaciador llevn dolo lo ms apicalmente posible por ejemplo a unos 2 mm de la longitud de trabajo. Se va retirando el espaciador lentamente con Figura 73 34

Manual de prcticas Endodoncia clnica Figura 74 Figura 75 movimientos de izquierda derecha y de esta manera nos quedar un espacio para colo car nuestro primer cono accesorio que podr ser de medida fine-fine, medim-fine o fine dependiendo del grosor del conducto (figura 75). 9. Se coloca el cono acces orio y se vuelve a introducir el espaciador haciendo presin apical llegando ste a tres o cuatro mm de la longitud de trabajo. Se retira el espaciador y se vuelve a colocar otro cono accesorio y as sucesivamente hasta que el espaciador ya no se pueda introducir en el conducto. NOTA: el espaciador siempre se debe introducir en un mismo punto para de esta ma nera mover las gutaperchas hacia un mismo lado (figura 71). encuentra en cmara pulpar en sentido apical. Repetimos este procedimiento hasta q ue no quede nada de gutapercha en cmara pulpar (figura 76). 12. Colocacin de la ob turacin temporal. Una vez que retiramos toda la gutapercha de la cmara pulpar, col ocamos la obturacin temporal, la cual puede ser xido de zinc y eugenol bien exprim ido, cavit G, cemento de fosfato de zinc o cemento de ionmero de vidrio. Se coloc a el cemento con una esptula y con una torunda humedecida se adosa muy bien en la cavidad de acceso (figura 77). 13. Retirar el dique de hule y checar oclusin. 14 . Tomar radiografa final. 10.Verificacin radiogrfica de la condensacin. Tomamos una radiografa para ver si nue stra condensacin fue correcta a la que llamaremos prueba de obturacin o prueba de condensacin. 11. Corte del excedente de gutapercha. Con el instrumento mortonson cortaremos el excedente de gutapercha calentndolo de un extremo e inmediatamente cortar el ramillete de gutapercha de una sola intencin. Inmediatamente con el otr o extremo del mortonson que est fro atacamos la gutapercha que se Figura 76 35

Manual de prcticas Endodoncia clnica Indicaciones posoperatorias Es muy importante hacerle saber al paciente que la r estauracin definitiva deber ser colocada lo ms pronto posible para evitar la recont aminacin del conducto. De preferencia esta restauracin deber ser colocada en un lap so de una semana. En caso de considerarlo necesario, se le administrarn al pacien te analgsicos para disminuir alguna molestia posoperatoria. De preferencia algn AI NES. Tambin en caso de considerarse necesario, se le MONITOREO RADIOGRFICO A DISTANCIA Para determinar si nuestro tratamiento endodntico fue un xito, es necesario hacer una revisin cada seis meses y verificar que radiogrficamente se encuentren las est ructuras periapicales normales. En caso de haber realizado el tratamiento en un diente infectado con lesin periapical (rea radiolucida periapical) esta lesin deber ir disminuyendo hasta desaparecer completamente en un periodo que puede variar d e 4 a 8 meses aproximadamente, dependiendo de la lesin. En caso de haber realizad o nuestro tratamiento en un diente con estructuras periapicales normales, tambin es importante el monitoreo radiogrfico a distancia para ver que no exista presenc ia de ninguna anormalidad radiogrfica. Criterio bsico para determinar el xito de nu estro tratamiento endodntico. 1. Diente clnicamente asintomtico. 2. Diente radiogrfi camente con estructuras periapicales normales. La finalidad del tratamiento endo dntico es preservar el rgano dentario en su alveolo para que pueda continuar con s u funcionamiento y evitar la disfuncin masticatoria, as como mantener la armona estt ica y fisiolgica. Figura 77 indicarn al paciente antibiticos. Consultar con el profesor de clnica para determin ar qu tipo de antibitico es el ms apropiado para el caso que se est tratando. De est a manera queda concluido nuestro tratamiento endodntico. 36

Manual de prcticas Endodoncia clnica BIBLIOGRAFA Canalda Sal Carlos, Esteban Brau Aguade. Endodoncia. Tcnicas clnicas y b ases cientficas. Editorial. Masson. Cohen, Stephen. Vas de la pulpa. 7a edicin. Edi torial Mosby. Goldberg, I. Soares Fernando. Endodoncia tcnica y fundamentos. Edit orial Panamericana, 2002. Ingle, J. y Bakland. Endodoncia. 4. edicin. Editorial Pa namericana. Leonardo, Mario Roberto y Jayme Mauricio Leal. Endodoncia. Tratamien to de conductos radiculares. 2. edicin. Editorial Panamericana, 1994. Mondragn Espi noza, Jaime. Endodoncia. Editorial Panamericana Nello F. Romani, Jaime Carlik, M arizza Massafelli. Atlas de tcnicas clnicas endodnticas. Editorial Interamericana M c Graw-Hill. Stock, Messing. Atlas de endodoncia. Walton, Richard y M. Torabinaj ed. Endodoncia en la prctica clnica. 2. edicin. Editorial Panamericana. 37

Manual de prcticas Endodoncia clnica NOTA Las fotografas que se muestran en este manual fueron tomadas de pacientes y materiales e instrumentos que se utilizan rutinariamente tanto en las prcticas de la clnica de endodoncia, como de la prctica privada. Tambin se muestran fotografas que fueron tomadas de textos. RELACIN DE FOTOGRAFAS TOMADAS DE TEXTOS Las figuras 25, 27, 30, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 48, 49, 56, 63, fueron tomadas de lo s textos Endodoncia de John Ingle y Endodoncia. Tratamiento de los conductos rad iculares de Mario Roberto Leonardo. Las figuras 41, 43, 45, 52, 53, 54, fueron t omadas de diferentes sitios de Internet. 38

Manual de prcticas Endodoncia clnica Esta obra se termin de imprimir en marzo de 2004 en la Imprenta Universitaria de la Universidad Autnoma de Ciudad Jurez, ubicada en Av. Plutarco Elas Calles y Herma nos Escobar, C.P. 32310, Ciudad Jurez, Chihuahua, Mxico. Tiraje: xxx ejemplares Ing. Rafael Vaquera Jefe de Servicio de Imprenta Sr. Juvenal Rodrguez Jefe de tal ler Sr. Mariano Salas Coordinador de Produccin 39