Anda di halaman 1dari 33

BAB 1 PENDAHULUAN Kehamilan pada manusia berakhir rata-rata pada hari ke 280.

Kehamilan disebut aterm jika kehamilan tersebut berlangsung antara 37-42 minggu, sedangkan kehamilan postterm adalah kehamilan yang berakhir lebih dari 42 minggu atau 294 hari dari hari pertama haid terakhir (HPHT). Frekuensi terjadinya kehamilan postterm berkisar antara 4-14% dengan 2-7% mencapai usia kehamilan 43 minggu penuh. Kemungkinan persalinan akan terjadi tepat pada 280 hari setelah HPHT hanya 5%.1 Bagi calon ibu, tidak melahirkan sesuai waktu yang ditentukan dapat menimbulkan kecemasan, karena mereka berpikir setelah tanggal perkiraan tersebut adalah sama dengan kehamilan lewat waktu/postterm dan mereka juga sering mendengar bahwa kehamilan postterm tersebut membawa resiko pada janin mereka. Namun, kecemasan tersebut dapat diatasi jika pada perawatan antenatal/antenatal care (ANC) sebelumnya atau saat pertama kali datang mereka telah dijelaskan bahwa mereka akan melahirkan antara umur kehamilan 38-42 minggu, tidak harus selalu pada waktu yang telah diperkirakan dan bahwa kehamilan postterm lebih ditujukan pada usia kehamilan yang lebih dari 42 minggu.1 Di beberapa klinik, kehamilan postterm disebut sebagai komplikasi antepartum yang paling sering, sehingga pemeriksaan janin antepartum merupakan indikasi paling umum sebelum dilakukannya induksi persalinan.Oleh karena tingginya resiko bagi janin dan diikuti semakin meningkatnya fasilitas medis yang tersedia, penting untuk mengembangkan rencana manajemen yang akan mengoptimalkan hasil akhir bagi ibu dan janinnya.2 Manajemen kehamilan postterm penting karena berhubungan dengan tinginya morbiditas dan mortalitas janin. Pada 1902, Ballantyne untuk pertama kalinya dalam ilmu kebidanan modern mengemukakan mengenai masalah pada kehamilan postterm. Meskipun bahasa yang digunakan pada awal abad 20 di Skotlandia untuk menggambarkan secara keseluruhan berbeda dengan bahasa yang digunakan sekarang, kata-kata Ballantyne secara jelas menggambarkan pemikiran yang berlaku saat ini, yaitu: Bayi post matur, telah berada sangat lama dilingkungan uterus, dia telah berada

lama sekali di uterus dan bahwa kesulitannya adalah untuk dilahirkan dengan selamat baik bagi dirinya maupun ibunya. Masalah dari bayi post matur adalah selama persalinan/intranatal.2 Selama beberapa tahun ini, isu-isu mengenai kehamilan postterm, resiko dan manajemennya telah menjadi kontroversi yang besar. Banyak data lama maupun terbaru secara tegas menyatakan bahwa meskipun resiko janin yang berhubungan dengan kehamilan postterm adalah kecil, tapi hal tersebut tetap merupakan kenyataan. Akibatnya, kehamilan yang berlanjut lebih dari 42 minggu membutuhkan pengawasan yang cermat.2 Dari semua kehamilan, 80% persalinan adalah pada umur kehamilan 38-42 minggu, sedangkan 10% merupakan persalinan preterm serta 10% merupakan persalinan postterm. Hal yang paling sering menyebabkan usia gestasi menjadi lewat waktu adalah kesalahan dalam menentukan saat terjadinya ovulasi dan konsepsi dengan menggunakan HPHT. Misalnya, saat membandingkan waktu konsepsi menggunakan HPHT dengan suhu basal tubuh, kesalahan diagnosa hamil lewat waktu mencapai 70%.Metode yang paling akurat untuk menentukan usia kehamilan pada trimester pertama atau kedua adalah USG. Diagnostik rutin menggunakan USG merupakan salah satu metode skrining rutin pada populasi dengan resiko rendah. Jika sonografi dilakukan pada usia kehamilan pertengahan trimester kedua, insiden kehamilan postterm adalah 3,1%, yaitu lebih rendah jika dibandingkan dengan menggunakan HPHT dengan rentang estimasi 3-12%.3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFINISI Istilah prolonged, postdate, postdatism, postmatur dan postterm sering salah digunakan dalam mengartikan kehamilan yang melebihi waktu dari batas normal. Menurut Federation of Gynecologist and Obstetricians (FIGO), postterm adalah kehamilan yang berlangsung lebih dari 42 minggu terhitung dari HPHT dan siklus menstruasi 28 hari. 5 Sementara itu, menurut American College of Obstetricians and Gynecologist (1997), postterm adalah kehamilan 42 minggu penuh (294 hari) atau lebih dihitung dari HPHT, dengan asumsi ovulasi terjadi 2 minggu setelah haid terakhir.3,4 Umur kehamilan dan perkiraan hari kelahiran/taksiran partus (TP) ditentukan dengan rumus Naegele. Meskipun kemungkinannya adalah 10% dari seluruh kehamilan, sebagian diantaranya mungkin bukan benar-benar postterm karena kekeliruan menentukan umur kehamilan. Hal ini mungkin disebabkan karena kekeliruan menentukan tanggal haid terakhir, siklus haid yang tidak teratur maupun siklus haid yang terlalu panjang. Jadi variasi siklus menstruasi menjelaskan mengapa kehamilan manusia yang mencapai umur 42 minggu penuh hanya sekitar 4-14%.4 Istilah postmatur diartikan sebagai kehamilan lewat waktu yang disertai penampakan klinis postmatur (postmaturity syndrome) pada bayi yang dilahirkan, yaitu pewarnaan mekonium pada kulit, kulit yang sangat kering dan keriput, kuku yang panjang, rambut lebat, sedikit atau tidak ada lanugo maupun verniks, lemak subkutan yang sedikit, tubuh kurus dan wajah tampak tua.4 Meskipun beberapa gambaran berhubungan dengan kelahiran bayi setelah usia 42 minggu, hanya dalam proporsi yang kecil bayi dari kehamilan postterm meliputi penampakan demikian. Bayi dengan gambaran tersebut mungkin bisa lahir meski pada umur kehamilan 39 dan 40 minggu, jadi tidak selalu merupakan karakteristik kehamilan lewat waktu. Karena itulah istilah postterm lebih dipilih daripada postmatur untuk kehamilan yang lewat dari 42 minggu.3,4

2.2 INSIDEN Insiden terjadinya kehamilan postterm bervariasi antara 4-14% atau lebih, tergantung kapan penghitungan berdasar anamnesa atau pemeriksaan fisik secara tunggal atau berdasarkan pemeriksaan ultrasound dini (pada pertengahan pertama kehamilan). Insiden yang tinggi ditemukan pada populasi yang terdiri dari wanita yang tidak yakin mengenai HPHT-nya atau waktu berhentinya penggunaan kontrasepsi hormonal atau menyusui. Literatur menyebutkan 20-40% di populasi, wanita kebanyakan tidak bisa mengingat HPHT-nya dan tidak yakin tanggal konsepsinya.5 Harus diwaspadai bahwa mortalitas perinatal meningkat pada wanita yang tidak tahu tanggal HPHT-nya dan beberapa kematian dihubungkan dengan kasus kehamilan postterm yang tidak dapat dikenali. Banyak wanita dengan periode menstruasi normal diikuti beberapa minggu kemudian dengan episode pendek perdarahan dan kemudian tidak lagi menstruasi. Itu kadang-kadang diyakini bahwa wanita tersebut mengandung setelah siklus normal terakhirnya dan bahwa episode perdarahan yang singkat menjadi ancaman terjadinya keguguran pada awal kehamilan.5 Frekuensi terjadinya kehamilan postterm berkisar antara 4-14% dengan mereka yang berakhir dalam 43 minggu mencapai 2-7%. Kemungkinan persalinan terjadi pada hari ke 280 setelah HPHT hanya sekitar 5%. Salah satu masalah utama terjadinya kehamilan postterm berkaitan erat dengan keakuratan penentuan HPHT sebagai dasar yang paling akurat atau terpercaya dalam menentukan umur kehamilan. Sampai satu dekade yang lalu, kebanyakan penelitian epidemiologi berhubungan dengan resiko janin dan neonatus dari kehamilan postterm adalah didasarkan pada HPHT.5 Data terakhir, teknologi biometri ultrasound yang lebih tepat tengah diangkat sebagai salah satu cara untuk menentukan umur kehamilan pada kehamilan postterm dan bahwa HPHT adalah sebagai prediktor yang relatif buruk dalam menentukan umur kehamilan yang benar. Sebagai contoh: insiden kehamilan postterm menurun dari 7,5% ketika berdasarkan tanggal menstruasi dan menjadi 2,6% ketika diperiksa dengan ultrasound secara dini dan mencapai 1,1% saat diperiksa menggunakan tanggal menstruasi dan ultrasound.5

2.3 ETIOLOGI Pengetahuan tentang mekanisme persalinan meningkat pesat, berbagai penemuan dibidang biokimia dan fisiologik juga terus dikembangkan. Meskipun tidak diketahui secara spesifik mengapa beberapa kehamilan adalah lebih lama, adalah beralasan untuk menebak bahwa penjelasannya berkisar antara mekanisme inisiasi persalinan pada manusia.5 Penulis lain menyebutkan bahwa petunjuk mengenai kehamilan postterm dapat dilihat saat observasi kejadian-kejadian alami yang tidak diketahui pada persalinan normal, sama seperti observasi persalinan pada waktu yang tidak tepat pada manusia maupun spesies lain. Tanda tersebut menunjukkan bahwa produksi prostaglandin E 2 (PGE2) dan PGF2 di amnion dan desidua, masing-masing menunjukkan jalur akhir yang umum yang dapat memicu kontraksi miometrium. Inisiasi simetris PG dihasilkan dari rantai kompleks kejadian yang terjadi pada janin, dimana membutuhkan keadaan normal dan pelepasan hormon yang sesuai di otak janin, pituitari dan kelenjar adrenalin serta plasenta. Sebagai contoh: telah lama diketahui bahwa defek pada pituitari janin pada lembu Holstein dapat menimbulkan gagal waktu persalinan yang normal (Holm,1967).2 Pada manusia, hipoplasia primer adrenal janin dan defisiensi sulfatase pada plasenta juga dapat menyebabkan penurunan produksi estrogen yang nantinya akan memperlambat persalinan dan kegagalan pematangan serviks yang normal.5,6 Defisiensi sulfatase plasenta adalah suatu kelainan yang terkait kromosom X, yang terjadi rata-rata 1 dalam 2000 atau 1 dalam 6000 bayi baru lahir. Bayi baru lahir tersebut dipengaruhi ichthyosis, suatu kelainan kulit yang ditandai dengan hiperkeratosis dan berhubungan dengan opasitas kornea, stenosis pilorik dan kriptoridism. Plasenta tidak mampu untuk menghidrolisa prekursor estrogen, DHEA-S (dihidroepiandrosteron sulfat) atau 16-hidroxy-DHEA-S, oleh karena itu konsentrasi estrogen serum ibu rendah. Kebanyakan kehamilan dengan defisiensi sulfatase plasenta biasanya terdeteksi dengan penemuan estrogen yang rendah baik pada serum maupun urin. Pasien ini biasanya gagal dalam persalinan dan beberapa memerlukan persalinan sectio caesaria.5,6 Denominator umum keadaan diatas adalah rendahnya kadar estrogen ibu. Meskipun hormon steroid tidak punya efek langsung pada kontraksi uterus, tapi

hormon tersebut diyakini punya pengaruh terhadap sintesis protein dan sintesis reseptor sel di permukaan. Oleh karena itu, dapat dihipotesiskan alasan terjadinya kehamilan postterm dihubungkan dengan perubahan mekanisme fisdiologik yang mengontrol onset persalinan.6 Persalinan terdiri dari: kontraksi miometrium yang menyebabkan pendataran (efficement) dan dilatasi serviks sehingga memungkinkan terjadinya ekspulsi janin. Pada kehamilan dan persalinan normal, miometrium dan serviks harus bekerja secara selaras. Lebih dulu dalam persalinan, terjadi transisi pada struktur serviks, dimana serviks mengalami perubahan yang signifikan dalam bentuk dan konsistensi.6 Sebelum pernyataan oleh Danforth (1947) bahwa serviks tersusun oleh struktur jaringan ikat, klinisi dan peneliti sudah beranggapan bahwa serviks tersusun atas otot polos dan bekerja sebagai otot sfingter. Sekarang dikenali bahwa serviks terdiri dari jaringan ikat fibrus yang lebih dominan, matriks ekstraseluler yang menghasilkan kolagen, elastin dan proteoglikan, serta bagian sel yang terdiri dari: sel otot polos dan fibroblast.6 Ludmir dan Sehdev (2000) menggambarkan prosesi pematangan serviks yang meliputi peningkatan jumlah air pada serviks dan penurunan konsentrasi kolagen dan remodeling kolagen. Proses ini berlangsung pada persalinan yang maju. Kolagenesis meliputi remodeling serat kolagen dan saat ini terjadi, asam hialuronat glikosaminoglikan disekresi oleh fibroblast, menyebabkan peningkatan konsentrasi air di serviks. Peningkatan air ini akan menyebabkan seriks menjadi lebih lembut seperti yang tampak secara klinis. Saat kolagenesis dan enzim degradasi memungkinkan remodelling dan penghancuran matriks ekstraseluler, komponen sel pada serviks mengalami kematian sel secara fisiologis. Ini menyebabkan invasi neutrofil dan makrofag ke serviks dan menyebabkan peningkatan konsentrasi mediator-mediator inflamasi yang meningkatkan konsentrasi enzim degradasi dan menyebabkan juga peningkatan jumlah asam hialuronat.5,6 Jadi kehamilan bisa lebih lama/memanjang, karena kehamilan itu sendiri, faktor serviks, atau karena gangguan pada keduanya yang akan mengarah tidak hanya pada persalinan dan pematangan serviks yang lama tapi juga efisiensi persalinan yang terganggu.6

2.4 DIAGNOSIS Menegakkan diagnosis kehamilan postterm bukan merupakan hal yang mudah. Banyak metode pemeriksaan umur kehamilan dan kesejahteraan janin yang diajukan tapi belum ada hasil yang memuaskan. Hal ini disebabkan karena pemeriksaan yang berkali-kali tidak praktis, mahal, terkadang subjektif, mempunyai nilai positif dan negatif palsu, serta memerlukan kehandalan pemeriksa. Namun nilai diagnosisnya akan lebih baik jika pemeriksaan itu dilakukan bersama-sama.7,8 Seperti telah dijelaskan, insiden kehamilan postterm bervariasi dari 4-14%, tergantung dari penetapan tanggal persalinan menggunakan HPHT atau USG. Cara tradisional seperti HPHT, ukuran uterus dan DJJ dapat pula terjadi salah perhitungan 2 minggu atau lebih dalam akurasi umur kehamilan. Walaupun dengan bagian sonografik yang sensitif, seperti panjang kepala-kaki (CRL) pada trimester I, menunjukkan variasi beberapa hari umur kehamilan. Kenyataan yang paling sering pada setiap kehamilan, umur janin sesungghunya hanya dapat ditentukan dengan waktu ovulasi dan konsepsi, seperti pada pasangan infertil yang diinduksi ovulasinya dengan atau tanpa fertilisasi in vitro.7 Karena diagnosa kehamilan postterm sering meragukan atau sangat bervariasi tergantung dari kriteria tanggal yang digunakan, sangat sulit untuk menentukan apakah suatu kehamilan adalah benar-benar postterm, sehingga dapat meningkatkan resiko morbiditas perinatal. Dalam kaitan tersebut, sangat bermanfaat untuk menampilkan pemeriksaan cairan amnion, dimana volume cairan amnion menurun pada kehamilan postterm. Selanjutnya, resiko terhadap janin pada kehamilan postterm dihubungkan dengan derajat oligohidramnion. Penurunan atau tidak adanya volume cairan amnion dikaitkan dengan gawat janin intrapartum dan seksio caesaria. Bochner, dkk mengamati hampir 24 kali terjadi peningkatan terjadinya seksio caesaria untuk indikasi gawat janin ketika kantong vertikal cairan amnion <3 cm. Cairan amnion disertai dengan mekonium pada kehamilan postterm ditemukan 37% pada wanita dengan jumlah cairan amnion yang cukup, tapi meningkat menjadi 71% ketika volume cairan amnion menurun. Akibatnya, jika ada pertanyaan tentang akurasi tanggal, penemuan volume cairan amnion normal harus dipastikan kembali. Penemuan oligohidramnion dapat

memberi semangat bagi praktisi-praktisi untuk melakukan manajemen kehamilan secara lebih aktif.7,8 AFI (amnion fluid index) adalah alat klinis yang berguna dalam menentukan keadekuatan volume cairan amnion. Kehamilan postterm sering dihubungkan dengan penurunan cairan amnion. Meskipun bervariasi, pada kehamilan normal, cairan amnion mencapai rata-rata 750 ml pada 22 minggu kehamilan, dan volume menjadi selektif konstan sampai 38 minggu kehamilan, kemudian menurun tajam. Peneliti lain menyebutkan volume maksimal 1000-1200 ml pada kehamilan 38 minggu dengan penurunan yang cepat sampai rata-rata 300 ml pada kehamilan 42 minggu.7,8 Penurunan cairan amnion meningkatkan resiko penekanan tali pusat dan menyebabkan refleks passage mekonium. Insiden gawat janin pada kehamilan postterm dengan volume cairan amnion normal adalah rendah dan ini mengindikasikan bahwa determinasi jumlah cairan amnion bermanfaat dalam mengevaluasi janin postterm. 4 Ketika volume cairan amnion menurun tajam atau turun < 5 cm, oligohidramnion perlu dipertimbangkan. Perdebatan tentang apakah oligohidramnion lebih baik didefinisikan sebagai AFI yang < 5 cm atau dengan tidak adanya kantong vertikal tunggal yang 3 cm. Secara umum oligohidramnion dikenal sebagai tanda insufisien plasenta yang sering dihubungkan dengan kehamilan postterm.7

2.5 PENATALAKSANAAN 2.5.1 Evaluasi janin dan manajemen Secara umum telah diterima bahwa pengawasan janin ante dan intrapartum dapat meng eliminasi secara nyata terjadinya mortalitas janin postterm dan menurunkan mobiditas janin.8 Pra kehamilan Terjadinya kehamilan postterm tidak dapat diprediksi. Ada beberapa bukti yang mendukung bahwa hal ini lebih sering terjadi pada kehamilan pertama. Beberapa wanita yang sudah mengalami satu kali kehamilan postterm dengan yang mengalami dua kali kehamilan postterm mempunyai berturut-turut 30% dan 40% kesempatan untuk kehamilan postterm berikutnya. Diagnosis kehamilan postterm yang akurat

terletak diantara data menstruasi yang tepat atau pemeriksaan skaning rutin pada trimester kedua. Pada populasi dimana pemeriksaan rutin tidak tersedia karena alasan ekonomi dan logistik, pengetahuan yang teruji ditujukan terhadap peningkatan proporsi dari wanita yang merekam secara tepat HPHT-nya.8 Pre natal Penilaian TP (taksiran partus) Jika pemeriksaan skaning rutin pada trimester kedua tidak tersedia, pemeriksaan klinis dari umur kehamilan yang paling dapat dipercaya yaitu pada trimester I. Sekali pasien lupa siklus/periodenya, tes kehamilan dini membantu untuk mendefinisikan batas kemungkinan umur kehamilan. Jika tes kehamilan positif 5 minggu setelah HPHT, maka tidak mungkin jika umur kehamilannya lebih dari 5 minggu (kecuali jika menstruasi terakhirnya adalah termasuk threatened abortus) dan tidak mungkin juga lebih rendah atau kadar -HCG tidak mencukupi untuk mendapatkan tes yang positif (meskipun ini berasumsi bahwa tes tidak positif palsu). Pemeriksaan tersebut dibandingkan dengan tes kehamilan yang dilakukan pada saat 7 minggu amenorhe, ketika dia mungkin hamil 5,6 atau 7 minggu. Pemeriksaan vagina pada trimester I kehamilan dapat juga berguna dalam memperkirakan umur kehamilan, sementara penilaian ukuran uterus pada trimester II tidak begitu bermakna.8 Pemeriksaan ultrasonik pada trimester I/II saat ini merupakan metode yang lebih disukai untuk menentukan umur kehamilan. CRL (crown to rump length) pada minggu 7-10 atau diameter biparietal pada minggu 18-22 dapat memperkirakan umur kehamilan yang sebenarnya 5 hari.8

Evaluasi 41 minggu 1. Ada atau tidaknya faktor resiko Sekali kehamilan terjadi lebih dari 41 minggu pemeriksaan kembali harus dilakukan secara cermat dalam kasus adanya faktor resiko potensial yang mungkin terabaikan. Ada bukti epidemiologi bahwa wanita yang telah mengalami komplikasi kehamilan seperti perdarahan antepartum dengan asal tidak diketahui atau yang punya riwayat stillbirth dan kematian neonatal, adalah beresiko tinggi untuk mortalitas perinatal. Wanita ini mungkin terbaik melahirkan pada minggu ke 40. 9

Pada kebanyakan kasus, hipertensi ringan tidak punya konsekuensi mayor bagi ibu dan janin. Tetapi bagaimanapun, mereka harus diperiksa adanya tanda-tanda defisiensi pertumbuhan intrauterin dan induksi dibutuhkan jika ada bukti pertumbuhan janin buruk.7,8 2. Konseling untuk induksi persalinan atau manajemen konservatif Pemeriksaan kesejahteraan tepat untuk menginformasikan keadaan janin jika manajemen konservatif kehamilan postterm dipilih oleh ibu hamil. Ibu perlu diberi tahu tentang tersedianya tes kesejahteraan janin dan tingkat kepercayaan terhadap tes tersebut. Di sisi lain, alternatif induksi persalinan juga perlu dijelaskan, meliputi kemungkinan persalinan pervaginam berdasarkan paritasnya, skor serviks dan metode induksi. Pilihan tersebut mungkin berdasarkan pengetahuan dan pengalaman ibu (misalnya: pengalaman seseorang dengan postmatur stillbirth, nyeri saat induksi persalinan), kehidupan sosialnya dan pertimbangan pribadi lainnya (mereka berpikir tentang ukuran janin jika hamil lebih dari 42 minggu, tidak ada manfaatnya jika menunggu, dll).7,8 Manajemen konservatif 1. Peningkatan berat badan ibu Penggunaan pemeriksaan berat badan secara teratur saat hamil masih menjadi kontroversi. Peningkatan berat badan yang berlebih mungkin menunjukkan dimulainya pre eklamsia atau diabetes, dimana berat badan konstan atau menurun dalam lebih dari beberapa minggu dipertimbangkan untuk indikasi gagalnya fungsi plasenta dan menghasilkan defisiensi pertumbuhan intrauterin. Berat badan menetap atau menurun saat itu, telah digunakan sebagai indikasi untuk induksi pada beberapa rumah sakit, tapi pandangan ini telah berubah secara signifikan karena perkembangan metode pengawasan janin modern. Penurunan volume cairan amnion secara signifikan memungkinkan terjadinya fetal compromise, tapi sulit untuk menghitung secara klinis terutama pada wanita gemuk, sehingga penggunaan ultrasound akan sangat membantu.8 2. Tinggi fundus-simfisis

10

Penilaian ukuran janin melalui pengukuran tinggi fundus-simfisis dapat dipengaruhi oleh kegemukan, volume cairan amnion, bagian presentasi, letak janin dan tegangan dinding abdomen.Pemeriksaan tersebut dapat membantu mengidentifikasi kasus retardasi pertumbuhan atau bayi makrosomia yang terlewatkan pada pemeriksaan sebelumnya.8 3. Tes kesejahteraan janin Kejadian kehamilan postterm tidak dapat diprediksi. Sekali terdiagnosa, kehamilan dapat diterminasi dengan induksi persalinan atau manajemen konservatif sampai dimulainya persalinan normal. Jika dipilih untuk menunggu sampai terjadinya persalinan, kesejahteraan janin harus dimonitor dengan pemeriksaan yang tersedia. a. Metode biokimia Untuk mendapatkan interpretasi hasil yang tepat, periode kehamilan harus diketahui. Lebih jauh, pemeriksaan serial dibutuhkan untuk menggambarkan kesimpulan bermakna, karena rentang nilai normal yang luas. Hasil meliputi status janin terkini dari beberapa hari sebelumnya dan tidak prognostik untuk kesehatan janin, kecuali secara sangat tidak langsung. Hasil biasanya belum tersedia sampai beberapa jam setelah pengiriman sampel tes. Nilai estriol rendah dalam hal kesehatan janin harus dipikirkan keadaan defisiensi sulfatase plasenta. Wanita ini mungkin membawa janin dengan gangguan autosomal resesif pada ichtiosis kongenital.6,7 b. Kurva pergerakan janin Aktivitas janin dinilai sebagai pergerakan janin, telah ditemukan berhubungan dengan kesejahteraan janin. Tehnik monitoring yang telah diperkenalkan secara luas bahwa hitung 10 gerakan janin dimana 10 episode aktivitas janin diperkirakan dalam periode 12 jam. Ibu-ibu hamil yang sibuk atau kurang pengetahuan, kadang-kadang tidak menaruh perhatian atau datang terlambat saat tidak ada gerakan janin,demikian mencegah tindakan apapun yang mungkin diambil untuk menurunkan resiko hasil akhir janin yang jelek. Sementara ibu hamil lainnya tidak dapat

11

merasakan gerakan janin sama sekali dan untuk mereka metode ini sangat tidak cocok.6,7 c. Persepsi ibu terhadap gerakan janin yang diprovokasi suara (mp- SPFM) Janin normal menunjukkan fleksi-ekstensi gerakan extremitas atau refleks positif terhadap respon stimulus vibroakustik. Hal tersebut mengindikasikan SSP dan jalur sensori somatomotorik yang intak. Persepsi ibu tersebut berhubungan dengan NST (non stress test) reaktif dan mungkin lebih berarti dirumah sakit-rumah sakit dimana fasilitas untuk menampilkan NST terbatas.6,7 d. NST NST adalah rekaman DJJ (denyut jantung janin) antepartum secara kontinyu pada KTG (kardiotokografi) selama 20-40 menit untuk mengevaluasi kesejahteraan janin. Definisi DJJ yang normal, suspisius dan abnormal telah dideskripsikan oleh FIGO (Federation International of Obstetricians). Normal reaktif DJJ yaitu dalam 10 menit, BSL antara 110 dan 180 bpm, variabilitas 10-25 bpm, tidak ada deselerasi dan 2 akselerasi 15 bpm diatas BSL selama 15 detik. Jika akselerasi tidak terjadi dalam 10 menit pertama, kurva harus dilanjutkan minimal 40 menit sejak konfirmasi kurva tersebut adalah non-reaktif. Pada kurva reaktif dengan variabilitas BSL yang bagus, deselerasi terisolasi yang <15 bpm dari BSL dan berakhir <15 detik atau <30 detik mengikuti akselerasi, tidak signifikan terhadap fetal compromise. Kalau janin tidak reaktif, walaupun dengan stimulasi janin atau jika menunjukkan deselerasi >15 bpm, merupakan indikasi kemungkinan compromise dan ini merupakan indikasi untuk mengakhiri kehamilan.7 e. Contraction Stress Test (CST) atau FAST FAST (Fetal Acoustic Stimulation Test) adalah stimulasi vibroakuistik yang digunakan untuk merangsang akselerasi DJJ, suatu jalan yang berguna untuk menurunkan jumlah kurva non-reaktif dan untuk memperpendek waktu test. Pemeriksaan ini bersifat invasif, mengharuskan pemeriksaan terbatas di tempat tidur dan membutuhkan waktu sebentar

12

untuk opname. FAST tidak menampilkan tekanan kontraksi uterus dan begitu juga tidak memperlihatkan situasi yang potensial compromise dalam persalinan tetapi menghasilkan kurva reaktif yang dapat dibandingkan dengan NST dan hasil akhir perinatal yang mirip antara kurva yang reaktif secara spontan atau hasil akhir FAST.7 f. Pemeriksaan volume cairan amnion Urin janin memberi pengaruh signifikan terhadap cairan amnion. Oligohidramnion berat sering ditemukan pada agenesis renal bilateral. Dengan menurunnya fungsi plasenta, perfusi ke otak dan jantung dihubungkan dengan penurunan perfusi ke sistem organ lain meliputi ginjal. Ini mengarah pada reduksi pembentukan urin janin dan demikianlah oligohidramnion menimbulkan komplikasi retardasi pertumbuhan intrauterin yang berat. Fetal compromise karena penurunan fungsi plasenta secara gradual dapat dimonitor dengan penilaian volume cairan amnion. Pada kehamilan postterm, mekanisme umum terjadinya fetal compromise tampak pada penekanan tali pusat. Evaluasi volume dengan palpasi tidak dapat dipercaya sepenuhnya sehingga pemeriksaan dengan ultrasound menjadi lebih objektif.7 g. Biophysical profile (BPP) BPP terdiri dari pemeriksaan ultrasound untuk mengevaluasi gerakan janin, tonus janin, gerakan nafas janin dan kedalaman kantong vertikal cairan amnion terbesar, digabungkan dengan NST. Masing-masing variabel diberi nilai 0 atau 2, tidak ada nilai tengah 1.Skor 8 atau 10 merupakan indikasi kondisi janin yang baik. Tes ulang pada kehamilan postterm sebaiknya 2 kali per minggu. Jika skor 6, maka perlu dilakukan pemeriksaan ulang 4-6 jam kemudian dan keputusan berdasarkan skor terakhir.Skor 4 atau kurang adalah indikasi untuk persalinan. Modified BPP (mBPP) dimana hanya parameter ultrasound yang dievaluasi (tanpa NST) sama-sama dapat dipercaya. Indikasi untuk terminasi adalah AFI< 6, NST non-reaktif walaupun dengan pemeriksaan FAST dan test ulang, deselerasi >15 bpm yang berakhir >15 detik atau >30 detik jika diikuti dengan akselerasi.7

13

Tabel 2.1 Kriteria BPP6 Komponen volume cairan amnion Skor 2 Kantong cairan Skor 0 amnion kantong cairan amnion

vertikal tunggal >2 cm gerakan nafas janin

vertikal terbesar < 2 cm

1 atau lebih episode ritmis abnormal, tidak ada atau gerakan nafas janin 30 atau gerakan nafas tidak efisien lebih dari 30

gerakan janin

gerakan atau

tubuh

yang abnormal, tidak ada atau

terpisah tonus janin

extrimitas gerakan yang tidak efisien ekstensi abnormal, tidak ada atau dengan tonus janin tidak efisien atau flexi

dalam 30 detik Minimal 1 extrimitas kembali janin ke

membuka menutup tangan NST Reaktif non-reaktif Sumber: American Family Physician, vol. 71, hal: 1935-41,1942, 2005 Tabel 2.2 Kriteria NST6 Hasil Reaktif (normal) Kriteria Selama 20 detik 2 akselerasi DJJ pada minimal 15 bpm diatas BSL, masing-masing akselerasi berakhir minimal 15 detik. Gerakan bayi dapat/tidak dapat dibedakan oleh pasien Non reaktif (abnormal) Tidak terjadi akselerasi pada lebih dari periode 40 menit Sumber: American Family Physician, vol. 71, hal:1935-41,1942, 2005 Tabel 2.3 Perkiraan Volume Cairan Amnion Berdasarkan Pemeriksaan Ultrasound6 Tehnik pemeriksaan Oligohidramnio Normal Polihidramnio n >25 cm >8 cm >50 cm n AFI 0-5 cm 5,1-25 cm Kantong terdalam tunggal 0-2 cm 2,1-8 cm Kantong diameter 2 0-15 cm 15,1-50 cm Sumber: American Family Physician, vol. 71, hal:1935-41,1942, 2005

14

Induksi persalinan7,8 Indikasi umum untuk induksi persalinan1 : 1. Hipertensi dalam kehamilan 2.KPD 3.Infeksi mitra amnion ( chorio amnionitis ) 4. Intra Uterus Growth Restriction ( IUGR ) 5.Iso-immunisasi 6.Komplikasi medis ibu 7. Intra Uterus Fetal Death ( IUFD ) 8.Kehamilan postterm 9.Faktor logistik/induksi elektif Adapun kontraindikasi dilakukannya induksi persalinan, meliputi : Absolut: plasenta previa vasa previa Letak sungsang prolaps tali pusat riwayat persalinan dengan S.C infeksi herpes genital aktif Relatif gemeli Polihidramnion Penyakit jantung ibu Grande multiparitas Presentasi kaki Kepala melayang

Sebelum induksi, obstetrisian harus mengkaji secara hati-hati indikasi terminasi kehamilan dan melakukan informed consent pasien dan keluarga. Ibu dan janin juga harus diperiksa secara cermat dan jika diindikasikan, maturitas paru janin harus diperiksa.7 Pematangan serviks pre induksi Pematangan serviks adalah proses yang terdiri dari pelunakan dan pemanjangan serviks, yang akan memfasilitasi persalinan.Tidak umum bagi wanita dengan serviks yang belum matang sebagai .indikasi medis untuk induksi persalinan. Ada hubungan saling timbal balik antara skor serviks dan keberhasilan induksi persalinan. Jika skor serviks menurun, angka kegagalan induksi meningkat.7,8 Penting untuk menggunakan agen pematangan serviks untuk mempersiapkan pematangan serviks.

15

1. Metode mekanik6,7 a. Balloon catheter b. Infuse saline ekstra amnion sebagai modifikasi dari balon kateter c. Laminaria (alami maupun sintesis).Walaupun keamanan dan efikasi sudah dibuktikan pada trimester kedua,namun insiden infeksi pada trimester ketiga kehamilan meningkat. d. Hygroscope cervical dilator (dilator osmotik). Kelebihannya : harganya murah dan mudah diletakkan e. Stripping membrane. Dapat menstimulasi kontraksi uterus. Kelebihan : tidak ada resiko infeksi ibu dan perinatal, kekurangan : pasien tidak nyaman, resiko pendarahan, kontraksi tidak teratur.. f. Akupuntur. Titik akupuntur LI-4 (large intestine 4) dan SP-6(Spleen 6) dapat mendukung pematangan cerviks pada waktunya dan memperpendek interval TP dari waktu partus sebenarnya. 2. Metode farmakologik6,7 Penggunaan prostaglandin (PG) untuk pematangan serviks telah banyak dilaporkan. Dinoprostone (PGE2) adalah prostaglandin yang paling umum dipakai untuk pematongan serviks. Mekanisme lokal untuk pelunakan serviks meliputi: a. perubahan substansi dasar ekstraselular serviks b. perangsangan otot polos serviks dan uterus c. pembentukan gap junction yang penting untuk kontraksi uterus yang terkoordinasi saat persalinan Ada 2 bentuk PGE2, yaitu : a. jelly yang ditempatkan pada endoserviks, tapi tidak diatas internal os . Dosis 0,5 mg dapat diulang tiap 6 jam dan tidak melebihi tiga kali dosis dalam 24 jam. b. Dosis 10 mg pervaginam, yang ditempatkan di forniks posterior vagina. Dosis dinoprostol dikeluarkan secara simultan dalam 12 jam atau sampai sampai dikeluarkannya agent tersebut.

16

Misoprostol (analog PGE1 sintetik)7 a. dosis 25-50 g per vaginam/oral efektif dalam induksi pematangan cerviks dan persalinan b. dipertimbangkan sebagai agen induksi persalinan yang secara umum dapat mematangkan cerviks tanpa aktivitas uterin, karena pasien menunjukkan kontraksi uterus secara regular segera setelah dosis awal diberikan Sitokin IL-8 merangsang terjadinya kemotaksis neutrofil, berhubungan dengan aktivitas kolagenesis dan pematangan cerviks. Neutrofil sebagai agen inflamasi penting sebagai mediator pematangan cerviks dalam hubungan dengan persalinan preterm.NO (nitrik oksid) dan NO sintase tubuh dipercaya berperan terhadap miometrium dan serviks selama kehamilan dan persalinan. Pada manusia, pematangan berhubungan dengan peningkatan induksi NO sintase dan ekspresi NO sintase otak di serviks.Agen inflamasi seperti IL-1, TNF juga termasuk dalam pematangan cerviks.7,8 Induksi persalinan dengan metode farmakologis 1. Oksitosin Oksitosin adalah neurohormon yang asalnya dari hipotalamus dan disekresi oleh lobus posterior kelenjar pituitari, merupakan obat yang paling umum dipakai untuk induksi persalinan pada kehamilan yang viabel. Terdapat respon yang bervariasi pada uterus terhadap oksitosin, karena bervariasinya konsentrasi reseptor oksitosin di miometrium dan desidua yang meningkat sesuai umur kehamilan. Hal itu menunjukkan bahwa oksitosin punya efek stimulasi langsung pada miometrium, yaitu terhadap stimulasi produksi prostaglandin desidua. Area lain yang menunjukkan respon terhadap oksitosin meliputi payudara, otot polos pembuluh darah, ginjal. Oksitosin menstimulasi kontraksi mioepitel di sekitar alveoli kelenjar mamma untuk refleks ejeksi susu.7,8 Efek samping infus oxitosin dan kontraindikasi

17

a. Hiperstimulasi tersebut dapat sebagai : takisistol dengan kontraksi > 5 kali dalam 10 menit, kontraksi > 90 detik, atau peningkatan tonus basal uterine ; penurunan aliran darah intervillous karena rendahnya transfer O2 ke janin, yang diindikasikan sebagai deselerasi lambat. Kalau ada tanda fetal distress, resusitasi intra uterine standar harus dilakukan, meliputi administer O2 dan memposisikan pasien miring ke kiri.6 b. Ruptur uterine : jarang terjadi kalau oksitosin digunakan secara tepat. Untuk menurunkan resiko terjadi rupture, hindari penggunaan oxitosin pada grande multipara, monitor tekanan uterine internal pada pasien dengan riwayat sectio caesaria.6 c. Intoksikasi air Dosis minimal efektif oksitosin harus dipakai untuk mencegah efek anti diuretic hormone (ADH) pada dosis oksitosin tinggi.Gejala terjadi saat konsentrasi Na plasma di bawah 120-125 mEq/L dan dapat meliputi mual, muntah, perubahan status mental, kejang dan koma. Intoksikasi air gejala ringan dapat diterapi dengan menghentikan cairan hipotonik dan membatasi intake cairan. Kalau gejala lebih berat, koreksi hiponatremi dengan infuse salin kalau perlu.6 2. Prostaglandin Prostaglandin mempunyai dua kemampuan, yaitu untuk pematangan serviks dan inisiasi kontraktilitas uterin. Oleh karena itu, sebagai konsekuensinya, induksi persalinan dengan prostaglandin tampak seperti sama dengan partus spontan.7 Misoprostol untuk induksi partus Misoprostol (analog PGE1) adalah agen proteksi lambung yang telah dipasarkan di AS sejak 1988 untuk mencegah dan terapi ulkus peptikum. Terapi ini dilisensi dalam bentuk tablet dan didesain untuk absorbsi per oral. Pasien yang diinduksi dengan misoprostol secara signifikan punya angka persalinan sectio caesaria lebih rendah karena gagal induksi. Penggunaan agen ini dapat per oral maupun pervaginam.7

18

Penelitian farmakokinetik menunjukkan bahwa konsentrasi plasma puncak tinggi dan dicapai lebih awal dengan pemberian oral, sehingga peningkatan tonus uterin terjadi lebih cepat, dengan dosis pemberian 50-200 g dalam 4-6 jam. Sementara pemberian pervaginam menunjukkan bahwa konsentrasi plasma berakhir lebih lama, karena bioavailabilitas 3 kali lebih tinggi, sehingga peningkatan tonus berakhir lebih lama dan lebih tinggi. Adapun dosisnya berkisar antara 25-100 g dalam 3-4 jam. Menurut American College of Obstetrician and Gynecology, dosis awal misoprostol untuk pematangan dan induksi serviks adalah 25 g karena pada dosis yang lebih tinggi menyebabkan tingginya insiden terjadinya takisistol.7,8

BAB III LAPORAN KASUS 3.1 Identitas Pasien Nama : I Nyoman Pageh Jenis Kelamin : Perempuan

19

Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat MRS 3.2 Anamnese

: 30 tahun : Hindu : Tamat SMP : Ibu rumah tangga : Gegelang, Karangasem : 01 September 2008/ 19.30 WITA

Status Nikah : Menikah Suku/Bangsa : Bali/Indonesia

Kehamilan lewat waktu Riwayat Penyakit Sekarang Penderita datang karena belum melahirkan padahal sudah 3 minggu dari perkiraan partus. Sakit perut hilang timbul tidak dirasakan. Lendir bercampur darah juga tidak ada. Riwayat keluar air tidak ada. Gerak anak dirasakan masih baik. HPHT : 04/11/07 TP : 11/08/08 : 14 tahun : 28-30 hari : 3-5 hari ANC: bidan ~ teratur, USG Riwayat Menstruasi : Menarche Siklus haid Lama Riwayat Persalinan 1. , 3200gr, spotan, bidan, 9 tahun 2. , 3500 gr, spontan, bidan, 8 tahun 3. , 3500 gr, spontan, bidan, 2 tahun 4. Ini Riwayat Pernikahan Kawin 1 kali ~ 10 tahun Riwayat Kontrasepsi : Pil~ berhenti 1 tahun yang lalu Riwayat Penyakit Terdahulu Asma , DM , hipertensi , penyakit jantung 3.3 Pemeriksaan Fisik

20

Status Present Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu tubuh aksila Suhu tubuh rektal Tunggi Badan Berat Badan Status General Kepala Thoraks Abdomen Ekstremitas: : Mata : anemis -/-, ikterik -/: Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-) Paru : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/: Sesuai status obstetri Akral hangat: ekstremitas atas +/+ ekstremitas bawah +/+ Oedem : ekstremitas atas -/ekstremitas bawah -/Status Obstetri Abdomen Vagina : FUT 3jr bpx (32 cm), letak kepala, penurunan 4/5. Kontraksi (-), DJJ (+) 11.11.12 : VT ( WITA): P 1 jr, eff 25%, Ketuban (+) Kepala denominator belum jelas H1 Tidak teraba bagian kecil / tali pusat. 3.4 Pemeriksaan Penunjang - DL, BT/CT, NST : Baik : E4V5M6 (Compos Mentis) : 120/70 mmHg : 84x/menit : 20x/menit : 36,5C : 36,9 C : 156 cm : 59 kg

21

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 01 September 2008: Darah Lengkap WBC : 14,4 103/L (4-11) HGB : 12,6 g/dL (11,5-16) RBC PLT BT CT NST Base line 140 bpm, var 6-8 bpm, akselerasi ada, deselerasi tidak ada. Kesimpulan : NST~ Normal 3.5 Diagnosis G4P3003, 42-43 minggu, Tunggal/Hidup,belum inpartu (PBB 3100 gram) PS: 2 3.6 Penatalaksanaan Tx : Induksi persalinan dengan misoprostol 50 mcg setiap 4 jam Mx : keluhan, tanda vital, djj, tanda-tanda inpartu KIE: Penderita dan keluarga tentang keadaan janin dan rencana tindakan 3.7 Perjalanan Persalinan Penderita 01 September 2008 Pk. 20.00 WITA TD: 120/70 mmHg N: 80x/menit Suhu tubuh rektal: 36,9 C His (+) 2-3 x/10 ~35- 40 DJJ 12.12.12 VT : p 4 cm, efficement 50%, ketuban (-) jernih teraba kepala, UUK kiri melintang, H I tidak teraba bagian kecil/tali pusat : 4,16 106/L (3,5-5,5) : 217 103/L (150-450) : 110 (1-5) : 630 (5-15)

22

Ass Tx Mx

: G4P3003, 42-43 minggu, Tunggal/Hidup PK I : Ekspektatif pervaginam : Sesuai Partograf WHO His (+) 2-3x/10 ~30- 35 DJJ 12.12.12 His (+) 3x/10 ~30- 35 DJJ 12.11.12 His (+) 3x/10 ~30- 35 DJJ 12.11.12 His (+) 3-4x/10 ~35- 40 DJJ 12.11.12 DJJ 12.11.12

Pk. 20.15 WITA Pk. 20.30 WITA Pk. 20.45 WITA Pk. 23.00 WITA

Pk 23.10 WITA S O : Penderita ingin mengedan : His (+), 3-4x/10 ~ 45-50, Djj (+) 12.12.12 (144 x/menit) Vulva membuka dan Anus menonjol VT p lengkap, ketuban (-) jernih teraba kepala UUK kiri depan, H III + tidak teraba bagian kecil/tali pusat Ass P : G4P3003, 42-43 minggu, Tunggal/Hidup, PK II PBB 3100 gram : Pimpin persalinan

Pk 23.45 WITA Lahir bayi, P spt B, perempuan, segera menangis, dengan BB 2800 gram, AS 7-8 Anus (+), kelainan (-) Manajemen aktif kala III 1. Injeksi Oksitosin 1 amp (IM), 10 IU 2. Lakukan perasat PTT 3. Masase Fundus Uteri Pk 24.00 WITA

23

Lahir plasenta kesan komplit, kalsifikasi (-), perdarahan minimal 150 cc, kontraksi uterus baik. Injeksi Methergin 1 amp (IM). Luka episiotomi (+), jahit luka jalan lahir. Ass Pdx - Tx : P4004, P spt B, PP hari 0 :: Cefadroxil 3 x 500 mg Asam mefenamat 3x 500mg Metil ergometrin 3 x 1 SF 1 x 1 - Mx - KIE : Observasi 2 jam PP : Mobilisasi dini ASI eksklusif KB post partum Tabel observasi 2 jam postpartum Waktu 00.30 00.45 01.00 01.15 01.30 01.45 TD 120/80 120/80 120/80 120/80 120/70 120/70 N 80 82 84 82 80 82 RR 20 20 20 20 20 20 Kontraksi uterus + + + + + + Perdarahan aktif Kandung kemih kosong kosong kosong kosong kosong kosong Tinggi f. uteri 1 jr bpst 1 jr bpst 1 jr bpst 1 jr bpst 2 jr bpst 2 jr bpst

2.9. FOLLOW UP RUANGAN 02 September 2008 S O : keluhan (-) : St Present T 110/70 mmHg, N 84x/mnt, R 20x/mnt Mata anemi -/-, ikterus -/Thorax cor/po dbN 24

Abdomen Vagina

: fut 2 jr bpst Kontraksi (+) : perdarahan aktif (-) Lochia (+) rubra Luka epistiomi terawat

Ass Tx

: P4004, P spt B, PP hari I : Observasi perdarahan Cefadroxil 3 x 500mg As mefenamat 3x500 mg Methyl Ergometrin 3x1 SF 2x1

KIE

: Pasien dan keluarga

03 September 2008 S O : keluhan (-) : St Present T 120/80 mmHg, N 80x/mnt, R 20x/mnt Mata anemi -/-, ikterus -/Thorax cor/po dbN Abdomen Vagina Ass Tx : fut 2 jr bpst Kontraksi (+) : lochia (+) Luka epistiomi terawat : P4004, P spt B, PP hari II : obat lanjut KIE mobilisasi, KB, ASI 04 September 2008 S O : keluhan (-) : St Present T 120/80 mmHg, N 80x/mnt, R 20x/mnt Mata anemi -/-, ikterus -/Thorax cor/po dbN Abdomen : fut 2 jr bpst Kontraksi (+)

25

Vagina Ass Tx

: lochia (+) Luka epistiomi terawat

: P4004, P spt B, PP hari III : -BPL -obat lanjut -kontrol ke poliklinik 1 minggu

KIE

: mobilisasi, KB, ASI

BAB IV PEMBAHASAN 4.1 Diagnosis Menegakkan diagnosis kehamilan postterm bukan merupakan hal yang mudah dan sangat bervariasi tergantung kriteria tanggal yang digunakan. Standar internasional (American College of Obstetricians and Gynecologists,1997) merekomendasikan

26

definisi kehamilan postterm sebagai kehamilan penuh dalam 42 minggu (294 hari) atau lebih dari hari pertama haid terakhir (HPHT). Kehamilan antara 41 minggu 1 hari dan 41 minggu 6 hari, meskipun termasuk 42 minggu adalah bukan 42 minggu penuh sampai hari ke-7 terlewati. Pada kasus ini diagnosa kehamilan postterm ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari hasil anamnesa didapatkan bahwa HPHT adalah tanggal 04 September 2007, dengan siklus menstruasi teratur setiap bulannya (setiap 28 hari, selama 5 hari). Menurut rumus Naegle, yaitu tanggal+7, bulan-3, dan tahun +1, maka taksiran partus (TP)-nya adalah tanggal 11 Agustus 2008. Selain itu didapatkan juga bahwa pasien mulai merasakan gerakan janin sejak umur kehamilan 16 minggu dan adanya tes kehamilan yang positif sejak 6 minggu pertama sejak pasien telat haid. Berdasarkan pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda tidak pasti kehamilan berupa hiperpigmentasi areola mamma dan striae gravidarum. Dari hasil palpasi didaptkan tinggi fundus uteri adalah 3 jari dibawah procesus xiphoideus, yaitu setinggi 32 cm dan tidak dirasakan adanya his, sedangkan berdasarkan auskultasi didapatkan denyut jantung janin (DJJ) + 12.12.12. Jadi, berdasarkan data-data diatas dapat disimpulkan bahwa pasien ini didiagnosa kehamilan postterm berdasarkan HPHT-nya dan diperkuat dengan tandatanda kehamilan lainnya yang positif . 4.2 Penatalaksanaan Angka morbiditas dan mortalitas perinatal pada kehamilan postterm cenderung meningkat seiring dengan pertambahan usia kehamilan, sehingga diperlukan penanganan yang serius dan cermat, yaitu meliputi: pengawasan kesejahteraan janin, pengawasan intrapartum dan pengawasan postpartum. Berdasarkan hasil pemeriksaan dalam (VT), ditemukan pembukaan 1 jari, effesement 25% dan posisi porsio uteri sedang posterior, yaitu sesuai dengan PS (pelvic scorer) =2. Hal ini tentu tidak menguntungkan untuk dilakukannya persalinan, oleh karena itu diperlukan suatu agen untuk mematangan serviks sehingga PS atau skor Bishop bisa >5. Agen pematangan serviks yang diberikan pada pasien ini adalah misoprostol, yaitu suatu analog PGE1 sintetik, suatu agen proteksi lambung yang telah

27

dipasarkan di Amerika Serikat sejak 1988 untuk mencegah dan sebagai terapi ulkus peptikum pada pasien yang mengkonsumsi NSAID. Saat ini, misoprostol telah dikenal sebagai agen pematangan serviks dan induksi persalinan. Penggunan misoprostol dihubungkan dengan peningkatan insiden takisistol tapi tidak menyebabkan terjadinya hiperstimulasi seperti pada intoksikasi oksitosin, dan interval rata-rata dari awal induksi sampai terjadinya persalinan adalah 4-6 jam lebih pendek. Tingginya insiden takisistol menyebabkan misoprostol harus diberi secara hatihati, dengan dosis optimal pada pasien ini adalah 50 mcq pervaginam setiap 4 jam selama 24 jam. Fragmen tablet ini harus ditempatkan di forniks posterior vagina melalui jari pemeriksa. Jika setelah pemberian misoprostol ini tidak ditemukan tandatanda inpartu, maka induksi persalinan dilanjutkan dengan induksi oksitosin drip 2,5 IU dalam 500cc Dextrosa 5%, 10 tetes sampai 60 tetes/menit atau sampai his adekuat. Jika janin intoleran terhadap persalinan karena terjadinya polisistol, maka bagian tablet yang masih tersisa di vagina harus segera dikeluarkan, kemudian dilakukan irigasi vagina dengan larutan saline dan masukkan terbutaline 0,25 mg subkutan. Manuver ini dapat memecahkan polisistol uteri pada pasien kebanyakan. Kelebihan misoprostol sebagai agen induksi persalinan adalah: biaya yang relatif lebih murah, efektivitas tinggi, tidak perlu pendinginan. Sedangkan kelemahan penggunaan misoprostol meliputi: tingginya resiko ruptur uteri pad apasien dengan LMR atau riwayat sectio caesar pada kehamilan sebelumnya, dan terjadinya robekan/hancurnya insisi uteri sebelumnya. Dalam hal ini, persalinan dengan sectio caesar lebih dipilih sebagai metode terminasi. Agen misoprostol dapat dikonsumsi baik pervaginam maupun per oral. Penelitian farmakologi menunjukkan bahwa konsentrasi misoprostol plasma mencapai puncaknya lebih tinggi dan lebih dini jika diberi per oral, dan konsentrasi misoprostol plasma berakhir lebih lama setelah penggunaan pervaginam dengan bioavailabilitasnya 3 kali lebih tinggi daripada konsumsi per oral. Dosis misoprostol per oral adalah 50200 mcq tiap 4-6 jam dan 25-100100 mcq tiap 3-4 jam untuk pemberian pervaginam. Resiko terjadinya peningkatan aktivitas uterus (takisistol dan hiperstimulasi) adalah sama baik penggunaan misoprostol per oral maupun pervaginam.

28

BAB V RINGKASAN

Kehamilan postterm adalah kehamilan yang berakhir lebih dari 42 minggu atau 294 hari dari hari pertama haid terakhir (HPHT). Frekuensi terjadinya kehamilan postterm berkisar antara 4-14% dengan 2-7% mencapai usia kehamilan 43 minggu penuh. Bagi calon ibu, tidak melahirkan sesuai waktu yang ditentukan dapat menimbulkan

29

kecemasan, karena mereka berpikir setelah tanggal perkiraan tersebut adalah sama dengan kehamilan lewat waktu/postterm dan mereka juga sering mendengar bahwa kehamilan postterm tersebut membawa resiko pada janin mereka. Namun, kecemasan tersebut dapat diatasi jika pada perawatan antenatal/antenatal care (ANC) sebelumnya atau saat pertama kali datang mereka telah dijelaskan bahwa mereka akan melahirkan antara umur kehamilan 38-42 minggu, tidak harus selalu pada waktu yang telah diperkirakan dan bahwa kehamilan postterm lebih ditujukan pada usia kehamilan yang lebih dari 42 minggu. Etiologi terjadinya kehamlan postterm diperkirakan karena menurunnya produksi prostaglandin E2 (PGE2) dan PGF2 di amnion dan desidua, yang masingmasing menunjukkan jalur akhir yang umum yang dapat memicu kontraksi miometrium. Inisiasi simetris PG dihasilkan dari rantai kompleks kejadian yang terjadi pada janin, dimana membutuhkan keadaan normal dan pelepasan hormon yang sesuai di otak janin, pituitari dan kelenjar adrenalin serta plasenta. Terjadinya kehamilan postterm juga dihubungkan dengan perubahan mekanisme fisdiologik yang mengontrol onset persalinan. Persalinan terdiri dari: kontraksi miometrium yang menyebabkan pendataran (effesment) dan dilatasi serviks sehingga memungkinkan terjadinya ekspulsi janin. Pada kehamilan dan persalinan normal, miometrium dan serviks harus bekerja secara selaras. Lebih dulu dalam persalinan, terjadi transisi pada struktur serviks, dimana serviks mengalami perubahan yang signifikan dalam bentuk dan konsistensi. 2 Jadi kehamilan bisa lebih lama/memanjang, karena kehamilan itu sendiri, faktor serviks, atau karena gangguan pada keduanya yang akan mengarah tidak hanya pada persalinan dan pematangan serviks yang lama tapi juga efisiensi persalinan yang terganggu. Menegakkan diagnosis kehamilan postterm bukan merupakan hal yang mudah. Banyak metode pemeriksaan umur kehamilan dan kesejahteraan janin yang diajukan tapi belum ada hasil yang memuaskan. Hal ini disebabkan karena pemeriksaan yang berkali-kali tidak praktis, mahal, terkadang subjektif, mempunyai nilai positif dan negatif palsu, serta memerlukan kehandalan pemeriksa. Namun nilai diagnosisnya akan lebih baik jika pemeriksaan itu dilakukan bersama-sama (misalnya penetapan tanggal persalinan menggunakan HPHT atau USG secara bersama-sama) Kehamilan postterm membawa pengaruh baik pada janin maupun ibu, meliputi:

30

1. Efek pada janin a. Gangguan pertumbuhan janin b. Mekonium stain dan aspirasi paru-paru. c. Makrosomia 2. Efek pada ibu, yaitu saat pembedahan selama persalinan baik pada persalinan spontan atau yang diinduksi. Kemungkinan terjadinya laserasi pada dinding vagina, serviks dan perineum meningkat pada pembedahan saat persalinan pervaginam. Sementara persalinan dengan seksio caesar pada kehamilan postterm beresiko tinggi terhadap infeksi post partum, perdarahan, komplikasi luka, emboli paru, lebih lama tinggal di rumah sakit, dan kematian ibu. Penatalaksanaan kehamilan postterm meliputi evaluasi 41 minggu mengenai: 1. Ada atau tidaknya faktor resiko 2. Konseling untuk induksi persalinan atau manajemen konservatif 3. Tes kesejahteraan janin, misalnya: a. Metode biokimia b. Kurva pergerakan janin c. Persepsi ibu terhadap gerakan janin yang diprovokasi suara (mp- SPFM) d. NST e. Contraction Stress Test (CST) atau FAST f. Pemeriksaan volume cairan amnion g. Biophysical profile (BPP) Jka pemeriksaan kesejahteraan janin didapatkan hasil buruk, maka kehamilan harus segera diterminasi. Induksi persalinan dapat dilakukan pada indikasi-indikasi tertentu, salah satunya pada kehamilan postterm. Sebelum induksi, obstetrisian harus mengkaji secara hati-hati indikasi terminasi tersebut dan melakukan informed consent pasien dan keluarga. Ibu dan janin juga harus diperiksa secara cermat dan jika diindikasikan maturitas paru janin harus diperiksa. Penggunaaan agen pematangan serviks penting untuk mempersiapkan pematangan serviks, terutama pada serviks dengan PS jelek (<5).1 Adapun metode yang dapat dipakai dalam induksi persalinan adalah: 1. Metode mekanik

31

1. Balloon catheter 2. Infuse saline ekstra amnion sebagai modifikasi dari balon kateter 3. Laminaria (alami maupun sintesis). 4. Hygroscope cervical dilator (dilator osmotik). 5. Stripping membrane. 6. Akupuntur. 2. Metode farmakologik, dengan menggunakan prostaglandin (PG): dinoprostone (PGE2), misoprostol (analog PGE1 sintetik). Penelitian farmakokinetik menunjukkan bahwa konsentrasi plasma puncak tinggi dan dicapai lebih awal dengan pemberian oral, sehingga peningkatan tonus uterin terjadi lebih cepat, dengan dosis pemberian 50-200 g dalam 4-6 jam. Sementara pemberian pervaginam menunjukkan bahwa konsentrasi plasma berakhir lebih lama, karena bioavailabilitas 3 kali lebih tinggi, sehingga peningkatan tonus berakhir lebih lama dan lebih tinggi. Adapun dosisnya berkisar antara 25-100 g dalam 3-4 jam. Menurut American College of Obstetrician and Gynecology, dosis awal misoprostol untuk pematangan dan induksi serviks adalah 25 g karena pada dosis yang lebih tinggi menyebabkan tingginya insiden terjadinya takisistol.

DAFTAR PUSTAKA 1. Sanchez L,MD, Ramos,MD, Induction of Labor.In: Obstetrics and Gynecology Clinics of North America.Florida:Elsevier Saunders Company Ltd.2005.p:181200 2. Resnik J,MD, Resnik R,MD, Postterm Pregnancy.In: Maternal Fetal Medicine Principles and Practice.5th Edition.USA.2004.

32

3. Nn.,

Management

of

the

Postdate

Pregnancy,

Available

from

http://www.atlanta-mfm.com/clindisc/vol5no1.html Last Updated:1997,Accessed : March 24th 2006. 4. Cesar Rosa, Postdate Pregnancy, In: Ling FW, Duff P. Obstetrics and Gynecology: Principles for Practise.Ney York:Mc Graw Hill Companies.2000.p:388-97. 5. Arulkumaran S, Prolonged Pregnancy, In: James DK, Stee PJ, Weiner CP, Gonik B eds High Risk Pregnancy, London: WB Saunders Company Ltd. 1996.p:21728. 6. Briscoe D, Nguyen H, Mencer M, Gautam N, Kalb D, Management of Pregnancy Beyond 40 Weeks Gestation In: American Family Physician, vol 71, United States of Amerika.2005.p:1935-41, 1942. 7. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, et al. Postterm Pregnancy.In: William Obstetrics.21st Edition.New York: The Mc Graw Hill Companies.2001.p:729-42. 8. Barton JR, Prolonged Pregnancy, In: Clinical Manual Obstetrics.2nd Edition. New York: The Mc Graw Hill Inc.1993.p:313-29

33