Lesiones Del Craneo

TEXTO LESIONES DEL CRNEO.
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TIPOS DE LESIONES CRANEALES DEL RECIEN NACIDO

Al nacer, la parte medial de la coronal corresponde a una zona enteramente membranosa, la fontanela bregmtica. Slo la parte lateral es sutural lo que permite el modelado de la cabeza fetal durante el paso del sector genito plvico.
I - EL SOLAPAMIENTO.
Durante el parto por va baja, el solapamiento de las suturas craneales no es obligatorio, pero es muy frecuente. Durante la progresin de la cabeza fetal, la fontanela bregmtica sobre el borde interno de la frontoparietal permite, el paso del frontal en una proporcin ms o menos importante debajo los parietales. A partir del nacer, existe muy a menudo un solapamiento sutural, ms importante por una parte que otra. La fontanela bregmtica es entonces un trapecio no isscele. Despus del nacer la fontanela bregmtica va progresivamente a colmarse por el aumento activo del borde sutural frontal que cubre progresivamente el parietal. Qu se pasa si esta sutura coronal no se equilibra en postnatal perfectamente, a la derecha como a la izquierda?
ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID- F.RICARD D.O
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Segn la ley de Delpech, si los solapamientos no son equivalentes, las partes derecha e izquierda de la coronal no van a crecer de la misma manera. Va a interesar las suturas cubiertas, y tambin las suturas centrales de la bveda: la sagital y la metpica an no son desarrolladas sus muescas. Sujetos a fuertes presiones mecnicas, los dos frentes osteognicos, separados por tejido flexible, van a pod er deslizar uno sobre otro.
Algunas porciones de las suturas pares ya comenzaron su diferenciacin en biseles externo/externo, como la parte lateral de la coronal. En estas zonas, el solapamiento es preexistente: el bisel interno del hueso suprayacente va a cubrir el bisel externo del hueso subyacente. Tras fuertes presiones mecnicas, generalmente per parto o en curso de episodios de amenaza de parto prematuro , este solapamiento parece superar los lmites de la normalidad y va a cubrir la cara exocraniana de la parte sea vecina, es una verdadera luxacin sutural. Este deslizamiento se acompaar de una disminucin de superficie de las fontanelas vecinas. Esta reduccin puede ser ms o menos importante bregmtica, lambdaica, asterisca, epitrica. El solapamiento de las suturas parietales puede ser medido.
A - EL PARIETAL El ms anterior (con relacin a la pelvis materna) se presenta en primero en el espacio libre del estrecho superior, encontrndose as en posicin ms baja. Se vuelve ms prominente mientras que el otro parietal, sufriendo siempre las presiones del sacro, est relativamente aplanado. EL HUESO, SUFRIENDO LA MAYOR PRESIN, DESLIZA BAJO EL HUESO VECINO PRODUCIENDO UN SOLAPAMIENTO. As pues, en la presentacin ceflica ms frecuente, en O.I.I.A. (as como en O.I.I.P.), el parietal derecho cubre el izquierdo; cubre tambin el frontal y el occipucio siempre con la ayuda del permetro plvico. En las dos presentaciones O.I.D.A. y O.I.D.P., el parietal derecho est cubierto por el izquierdo.
El parietal lo ms arriba posible (izquierdo en O.I.I.A.) est avanzado hacia el frontal. El conjunto produce una asimetra del crneo, realizando una convexidad derecha . B - EL HUESO FRONTAL Es el ms posterior, colocado hacia el sacro, est cubierto por los huesos vecinos y ligeramente aplanado por la presin del promontorio. La cabeza empujada dentro del canal plvico por las contracciones intrauterinas, toma la forma de un cono cuya cumbre est la porcin craneal ms baja, y cuya base est el plan del estrecho superior.
II - COMPRESIN:
Va a involucrar principalmente a la base craneal, a las sincondrosis as como la occipitopetrosa y occipitomastoidea, OP/OM. Bajo la accin de las fuerzas del alrededor, las dos zonas seas van a ir al encuentro una de la otra, induciendo una posible deformacin del cartlago hialino que los conecta. En una bsqueda de "movilidad relativa" entr e las dos partes seas en el test, los dos huesos no sern ya fcilmente mviles. Adems de los fenmenos compresivos, las OP/OM pueden presentar una subluxacin o una luxacin. El modo de organizacin: se tendr en cuenta hueso petroso que cubierto o que cubre con relacin al occipital. - La esfenoetmoidea puede presentar una compresin, en "golpe de hacha". La raz de la nariz parece entonces ms hacia dentro debajo de los frontales. Puede existir una lateralizacin hacia la derecha o la izquierda.
- para la sincondrosis esfenobasilar, movimientos de deslizamiento son posibles. Estos desplazamientos en el plan articular pueden producirse con o sin componente de compresin.
C - STRAIN
La orientacin del deslizamiento de la parte esfenoidal definir los strains verticales, hacia arriba o hacia abajo, y/o laterales, derecho o izquierdo.
D - LESIONES INTRASEAS DEL ESFENOIDES

Son sobre todo perinatales y pueden ser consecutivas a una presin intrauterina potente, frceps mal colocados, malposicin del recin nacido, todas las causas de alabeo del elemento pre -seo. Los esfenoides y occipucio son en efecto especialmente vulnerables en el momento del nacer. El esfenoides, hasta el octavo mes fetal, est formados por el preesfenoides o parte anterior del cuerpo con los alas menores, y del post-esfenoides o parte posterior del cuerpo con los alas mayores y apfisis pterigoides. Pre y post-esfenoides fusionan en general un mes o ms antes del nacer, de modo que en el momento crtico, el esfenoides est formados por 3 partes: el cuerpo y los alas menores, los alas mayores, las apfisis pterigoides. Con el modelado demasiado potente del crneo en el momento del parto, la distorsin aparece a menudo: O entre los etmoides y pre-esfenoides. Implica entonces una lesin pre-esfenoidal.
O entre el pre y post-esfenoides que implican entonces toda clase de lesiones posibles en la snfisis esfenobasilar. Estas lesiones pueden resultar de una presin externa transmitida por medio del frontal y de los alas menores, hasta el pre -esfenoides o por medio de los frontales, parietales, malares, temporales u occipucio hasta el post-esfenoides. Un strain lateral lesional puede ser causado por el desequilibrio de las tensiones sobre las membranas intra craneales, resultante de una rotacin de la cabeza del feto durante el descenso en la pelvis materna. Un strain lateral lesional puede tambin causarse cuan do el occipucio pasa debajo del arco pbico materno. Una cara de recin nacido con "rbitas mongoloides", parece ser el resultado de alteraciones de las relaciones anatmicas y cinticas entre alas mayores y menores. O sea entre post-esfenoides y la unidad alas mayores - apfisis pterigoides. La unidad osteogentica agujero del cuerpo esfenoides, lateralmente a la lngula, permite la rotacin axial de las partes reportadas, antes de la fusin sea, una determinada flexibilid ad persistiendo solamente a continuacin. Entre ala mayor y apfisis pterigoides: el ala mayor puede moverse hacia dentro y la apfisis pterigoides hacia fuera, o viceversa, o unilateralmente o bilateralmente. Esto se debera a una presin sobre la regin frontoesfenoidal.
E - LESION INTRA OSEA DEL OCCIPUCIO

En el parto la escama de occipucio sufre dos fuerzas:
a) La resistencia de la rama pbica al movimiento de rotacin del conjunto del crneo. b) Las contracciones uterinas que empujan la cabeza hacia abajo. Generalmente en esta fase, el lado derecho est ya ms bajo, el lado izquierdo debe efectuar un movimiento ms grande, implicando una rotacin de la escama occipital en torno a un eje anteroposterior. Si este movimiento est importante, una LESIN de TORSIN CRANEAL derecha puede instalarse. La rotacin de la escama occipital puede tambin producir lesiones intraseas de occipucio: desplazamiento de la escama con relacin a las masas laterales y al cuerpo occipital, no soldados al nacer. Si la rotacin de la cabeza fetal es insuficiente, el occipucio se queda colocado a la izquierda para una presentacin en O.I.I.A., apoyando en la parietal izquierdo. En este caso, el parietal derecho sufre ms presin en la expulsin y se encuentra as aplanado.
La mayor parte del tiempo las distorsiones craneales aparentes desaparecen rpidamente.
F - LESIONES INTRASEAS DEL TEMPORAL

Al nacer, el temporal se presenta en dos partes: la escama membranosa y el peasco cartilaginoso. La unin entre la parte membranosa y la parte cartilaginosa se hace en la cisura petroescamosa. Solo se fusiona a la edad de 18 meses.
Los temporales a menudo estn concernidos en el mecanismo lesional de parto difcil o distcico. Si el temporal puede ser lesionado directamente, in tero o en el parto, las interrelaciones mecnicas permanentes entre occipucio, esfenoides y temporal hacen que una deformacin del occipucio tendr inevitablemente incidencias sobre un temporal an no fusionado, con perturbacin y desequilibrio de las membranas de tensiones recprocas craneales y posibilidad de lesin intrasea.
Se podrn encontrar deformacione s de la porcin escamosa o la porcin petrosa con, como elemento causal, lesiones intraseas a nivel occipitomastoideo, petroescamoso, petromastoideo o timpnico-escamoso. Estas lesiones pueden ser la causa patologas funcionales timpanales o de los huesecillos, acompandose a veces de hipoacusia, o incluso de sordera. La trompa de Eustaquio, el VII y VIII nervios craneales pueden tambin ser afectados por el proceso lesional. Un buen nmero de otitis serosas, las otitis iterativas, los trastornos del lenguaje vinculados a una hipoacusia de transmisin o percepcin, tienen a menudo su origen en lesiones intraseas del
temporal que implican prdida de movilidad de la parte sea y dficit del drenaje fisiolgico del odo. G - LESIONES INTRASEAS DE LOS HUESOSDE LA BVEDA Interesan las fibras del tejido seo de origen membranoso. Todo desequilibrio traumtico de la base implica correlativamente un desequilibrio de tensin de las membranas intra craneales. El tejido seo membranoso puede pues ver, por lo tanto, sus centros de osificacin alterados de forma secundaria, en la extensin de la produccin osteoblstica, a nivel topogrfico. Por otra parte, traumatismos prenatales o perinatales pueden tambin alterar directamente estos centros de osificacin. Las eminencias frontales, occipitales y parietales pueden pues tener un crecimiento impuesto por lesiones intraseas de la base pero tambin por una modificacin directa de la bveda en regiones estratgicas como las zonas de los centros de osificacin. Estos centros de osificacin se sitan a los puntos ms prominentes del crneo del feto, lo que explica pues en parte la frecuencia de las lesiones intraseas sobre los huesos de la bveda. La produccin osteoblstica se har en la forma y segn las tensiones patolgicas de la dura madre que, en el feto y el recin nacido, forma las lminas periosteas internas y externas de la futura caja craneal. Las modificaciones de las tensiones en las fibras seas de matrices impondrn una osificacin desequilibrada con produccin osteoblstica aumentada en las zonas de sobre tensin y retrasada en las zonas de menor tensin. La zona hiperactiva de la placa sea llegar ms rpidamente a la sutura con relacin a la zona hipoactiva, lo que aumentar an su potencial osteoblstico.
Por otra parte, si la propia matriz osteoblstica se deforma, se deformar la parte sea tambin y esta deformacin aparecer ms rpidamente del lado osteoblstico hiperactivo. Es pues importante aumentar las tensiones anormales sobre la dura madre comenzando por la base, pero sin olvidar no obstante la bveda. La regularizacin de estas zonas por tcnicas manuales repetidas se impone pues despus de todas las maniobras de correccin de las lesiones intraseas de la base. Estos centros de osificacin pueden ser comprimidos, densos y en cpula o al contrario estirados y aplanados. Pueden sufrir tambin presiones de torsin sobreaadidas. Tanto en los hemifrontales , parietales como eminencias occipitales, las lesiones intraseas pueden ser uni o bilaterales. As pues, en posicin O.I.I.A., la cumbre del cono es la eminencia parietal derecha y la base el plan pasando por el dimetro suboccipito-bregmtico. La regin craneal que corresponde a la cumbre del crneo no sufre ya entonces la presin de los huesos plvicos. Esta diferencia sbita de presin explica la frecuencia de las infiltraciones serosas subcutneas (caput succedaneum), generalmente sobre los parietales y a la derecha. Contrariamente una presin demasiado importante causa hematomas subperiosteos. El feto sufre un empuje a direccin caudal, la cabeza un "engranamiento" de los huesos de la base, acompaado de un cierre de sus orificios. Los distintos elementos vasculonervioso de la regin pueden as alcanzarse. Un parto demasiado largo, implica una verticalizacin de la escama occipital.
Las 4 lesiones ms frecuentes: 1) El side-bending-rotation derecho 2) La torsin izquierda Recuerdan que fisiolgicamente los tejidos craneales deben tener suficientemente flexibilidad para permitir estos movimientos con una vuelta a la posicin inicial. Tras el nacer, estos tejidos pueden haber sido estirados demasiado en un sentido, autorizando ms o menos difcilmente el movimiento en sentido contrario. 3) El "strain" lateral Podemos, en este caso, asimilar el crneo esquemticamente a un rectngulo articulado a sus cuatro ngulos. Si dos fuerzas opuestas son aplicadas como lo indica el esquema, el modelo se transforma en paralelogramo. Por eso el crneo en lesin "strain " lateral es a veces llamado "crneo en paralelogramo". Una lesin de strain lateral izquierdo muestra sobre el crne o una prominencia que corresponde anterior de la izquierda y posterior derecho. 4) El "strain" vertical Esta lesin est una lesin tambin traumtica, no fisiolgica. En este caso, las fuerzas aplicadas en la bveda en direccin caudal se distribuyen desigualmente entre la frente y la parte posterior que produce un descenso del esfenoides u occipucio. 5) Las lesiones de compresin de la sincondrosis esfenobasilar: Se producen a menudo cuando el parto es largo.
6) Las lesiones membranosas Los desequilibrios de tensin membranosa estn presentes en prcticamente todos los casos.
H - LESIONES INTRASEAS DEL ESTERNN.

El esternn que no forma parte del crneo. Las lesiones intraseas del esternn tiene un papel importante en la fisiologa respiratoria y en la homeostasis general del cuerpo y sus relaciones particulares con el timo y en consecuencia con las fuerzas inmunolgicas del cuerpo, en particular en el nio. Las lesiones intraseas del esternn proceden de las mis mas causas pre o perinatales que el crneo. Las lesiones de las fibras intrnsecas pueden afectar el manubrio esternal, el cuerpo del esternn o la reunin del manubrio y cuerpo en el ngulo de Louis e provocar as disfunciones de la cintica respiratoria, perturbaciones de la motilidad del timo.
PARTOS Y LESIONES DEL CRNEO

La descompresin pasiva sutural tiende a hacer disminuir casi enteramente las abolladuras sero -sanguneas entre las 24 y 48, para los ms importantes. Puede contribuir a disminuir los signos clnicos neurolgicos como la hipertensin de la tonicidad axial. La literatura obsttrica define la bveda craneal fetal como muy maleable pero da como axioma: la base es incompresible. Con todo, como se lo vio en los recientes estudios radiolgicos, las sincondrosis de la base estn muy abiertas. Al igual que el cartlago, puede sufrir deformaciones en relacin con presiones mecnicas. Este modelado implica no slo la bveda craneal sino
tambin la base del crneo fetal en el prematuro. Ms del 50% de los recin-nacidos presentan un deslizamiento (strain) en la sincondrosis esfenobasilar, acompaado o no de compresin ms o menos importante.
II - LOS MECANISMOS DE PRODUCCIN DE LAS LESIONES Y ANLISIS OSTEOPTICO DE LAS DISTINTAS FASES DEL PARTO NORMAL EN OIIA
Si analizamos, brevemente, estas distintas fases del parto normal en una presentacin por la cumbre en occipito -ilaco-izquierdoanterior (O.I.I.A), el ms corriente (69% de los casos), qu pueden deducir osteopticamente? A - LA INTRODUCCIN El crneo fetal sufre un modelado importante para adaptarse al canal en el cual debe evolucionar. Los dimetros transversales disminuyen en 1,5 a 2 cm. Distintas modificaciones ocurren. El crneo sufre sus primeras presiones laterales sobre los huesos de la bveda. Acurdense, el parietal derecho "se frota" al borde anterolateral derecho subpubico. La parietal izquierda sufre las dificultades de los elementos blandos del promontorio y la parte alta del sacro. El acortamiento del dimetro transversal del crneo causa una tendencia a la extensin craneal el dimetro anteroposterior tiene tendencia a estirarse. Esta compresin parietal, late ralmente, demanda una adaptacin. Son las fontanelas y suturas, desempeando el papel de tampn que permiten esta acomodacin. Es favorecida tambin por el "choque de frente" de los huesos membranosos: el parietal en la coronal, coincidiendo los dos hemifrontales, y a la sutura lambdoidea, el
occipucio. La funcin, por la accin de las membranas durales, controla y limita la estructura en esta adaptacin. En esta fase, la progresin solo es posible si la cabeza del feto flexiona para reducir y tolerar la introduccin. Esta flexin solicita las partes occipitales y la relacin atloidoaxoidea. Esta relacin, de estructura a estructura, occipucio-atlas con la pelvis sea de la madre, obliga una determinada tensin sobre las articulaciones craneales en presencia y sobre los elementos nobles relativos. El occipucio embriolgico se forma por cuatro partes no sinostosadas. Esta particularidad permite la acomodacin en la sutura interparietal membranosa y en la sincondrosis de Budin que favorece un movimiento de torsin entre la escama y las partes condilares. La flexin obligatoria, genera dificultades y tensiones que solicitan especficamente las partes condilares y basilares del occipucio. La relacin se vuelve evidente, los condlos occipitales articulndose con el atlas. La compresin lateral permite al dimetro anteroposterior estirarse un poco. La escama interparietal membranosa, flexible, se adapta lo mejor posible, mientras que las partes basilares y condilares cartilaginosas absorben mal las presiones del trabajo. Esta fase ya suscita, una primera observacin a nivel craneal. Pone de relieve el efecto daino de compresiones demasiado fuertes o de un pasaje demasiado estrecho anatmicamente. En estos casos, la mecnica del parto causara una serie de perturbaciones en las partes condilares, el basi-occipucio y el formen magnum. Este ltimo puede convertirse en asimtrico en su forma y sus contornos.
Sus consecuencias: cuando un hueso es maleable, puede deslizarse, desplazarse ligeramente, comprimirse e inducir una disfuncin. La compresin del occipucio y las partes petrosas del temporal, causa problemas en el agujero rasgado posterior, de ah inestabilidad de las distintas funciones de los nervios glosofarngeos, neumogstricos y espinales. Se conoce la accin del X en el lactante con su traduccin sintomtica al nivel digestivo y cardiorrespiratorio. Una compresin demasiado larga sobre el parietal producto una "compresin" en las suturas escamo parietales, etc. B - EL DESCENSO El descenso en la cavidad plvica debe acompaarse de una torsin del feto que se coloca en la direccin de las menores resistencias. Despus del paso del estrecho super ior, el ngulo anteroexterno del parietal derecho entra en contacto con la cara posterior de la rama pbica permitiendo as al resto del crneo seguir su progresin en la pelvis efectuando al mismo tiempo la rotacin necesaria. En una presentacin en O.I.I.A., el conjunto sufre una rotacin hacia la derecha al mismo tiempo que el lado izquierdo y el occipucio sigue su pendiente. Tenemos as los dos componentes que pueden causar una lesin de Side bending-rotation . "Se estiran" todos los tejidos del crneo, en particular las membranas y las fibras intraseas, en esta direccin, "imprimen" estas fuerzas. Las tensiones que se aplican sobre las membranas y fascias se reflejan ms o menos, en funcin de su importancia, sobre todo el cuerpo, pudiendo producir desequilibrios de la columna vertebral, la pelvis, los miembros superiores y miembros inferiores.
Las tracciones y presiones que se ejercen sobre el crneo no son aplicadas uniformemente. Resultan desequilibrios de tensin sobre algunas porciones de dura madre. Los temporales sufren presiones y estiramientos importantes que pueden producir modificaciones intraseas que favorecen en el nio desordenes de la audicin, otitis, etc . Las partes anterior y posterior del cr neo se someten a dos fuerzas transversales de direcciones contrarias, pudiendo implicar una lesin de lateral strain. Dos fuerzas contrarias de direccin vertical producen una lesin de vertical strain. En esta fase, todo se organiza para favor ecer una ambivalencia entre una torsin derecha-torsin izquierda por medio de dos puntos pivotes, uno el arco anterior del estrecho, otro en la concavidad sacra. Esta alternancia, en esta fase de progresin causa, en definitiva, un verdadero modelado del crneo fetal, en un desarrollo normal del parto. En caso problema, paro, aceleracin o disminucin de ste, la cabeza sufre dificultades que pueden fijar una lesin craneal en torsin derecha o izquierda con un empotramiento sutural a nivel esfenoparietal. 1) La fase de rotacin Indica una nueva adaptacin de la cabeza a la estructura que la contiene. La cumbre se sita cerca del estrecho inferior que ofrece entonces una presentacin desfavorable en oblicua primitiva. Se coloca pues segn el dimetro anteroposterior del estrecho inferior. Pero para llegar, deben efectuarse dos maniobras indispensables mecnicamente: la rotacin y el giro para traer el occipucio bajo la snfisis.
Esta fase causa un verdadero modelado todo aci mut del crneo fetal. En primer lugar, un modelado oblicuo bajo la presin de las contracciones uterinas que empujan y que dirigen su curso hacia abajo. Luego, la cabeza vuelve (o de 45 para un O.I.I.A, o de 135 para uno O.I.I.P). Es un verdadero moldeado de todos los huesos craneales. Presin de estructura a estructura, la maleabilidad, la flexibilidad de los huesos craneales, las suturas, las fontanelas, adaptndose a las distintas dificultades necesarias en el giro y la rotacin, esto autoriza la buena localizacin en occipitopubica: el occipucio mira la snfisis pbica, el bregma se encuentra cerca del coxs. En esta nueva posicin la cabeza fetal se encuentra en compresin lateral sobre los parietales. Hay acortamiento del dimetro transverso con ligera extensin del dimetro anteroposterior del crneo. Pues, nueva tendencia a la extensin- rotacin interna craneal. En esta fase de giro y rotacin, el occipucio se solicita en estas distintas partes, no sinostosadas, que son el basi-occipucio, las partes condilares y el supraoccipucio. Puede causar lesiones intraseas occipitales. 2) Fase de deflexin Flexionada cabeza, la cumbre cruza el estrecho inferior. La orientacin de la cabeza es idntica a lo anteriormente descrito. El paso del vrtex para su colocacin sub -occipito-bregmtica, pide la participacin de la fuerza abdomino uterina. La "bola" craneal verdaderamente es modelada por la estructura que la rodea, lo conduce y lo protege a la vez. Su obligacin de seguir los contornos de su molde, le imprime una forma y obtiene un modelado listo, necesario e imperativo.
En esta fase de la progresin existe una disminucin del mvil fetal. En efecto, o la cabeza progresa o, generalme nte, remonta varias veces antes de proseguir su descenso. El coxs debe autorizar su paso y dejar la frente cruzarlo. El occipucio sobrepasa completamente a continuacin el borde inferior de la arcada pbica y la snfisis. En ese momento preciso, el bregma y el occipucio se comprimen mucho, de ah tendencia a la extensin de la SEB. Luego, a partir del paso, el pubis apoya en la nuca, el occipucio est basculado en flexin de SEB. En este mismo tiempo, la deflexin impide el occipucio de volver a entrar de nuevo en la excavacin. El sub-occipito-pbico sirve de punto fijo neutro, a este movimiento de deflexin. Por l, verdadero "fulcro de la liberacin", la deflexin fuerza el paso de la frente adelante del coxs que obliga a posteriorizarse. La nuca posee un punto de inmovilidad sub sinfisario que sigue siendo flexible. La frente impulsa el coxs para retirarse y el anillo vulvovaginal resiste a las tentativas del occipucio. Encontramos una compresin anteroposterior occipitobregmtica que autoriza una determinada descompresin lateral. Este sistema de fuerza tiende a la rotacin externa y a la flexin de SEB, el anillo fibroso se limita, manteniendo el conjunto, a causar un verdadero modelado del exterior en interior. C - LA EXPULSIN 1) Expulsin de la cabeza
El occipucio del nio est entonces colocado bajo la rama pbica. El apoyo a este nivel favorece la deflexin de la cabeza y en consecuencia la expulsin. Esta etapa permite incluir numerosas perturbaciones en el nio. El apoyo sobre el occipucio acerca a la escama de las masas laterales. Este apoyo quiz importante que causa lesiones intraseas que estrechan el foramen magnum con compromiso del bulbo, de los haces piramidales, etc. Puede ser asimtrico modificando la forma del formen magnum y en consecuencia de las zonas de insercin de los todos fascias y msculos suboccipitales. Esta etiologa es siempre presente en los casos de escoliosis del lactante y tortcolis congnitos. Las presiones asimtricas de la expulsin modifican sus formas, sus convexidades, haciendo imposible la simetra de movimiento en la articulacin occipitoatloidea. Se alcanzan tambin los agujeros de la base. Distintas patologas del recin nacido pueden as encontrar una explicacin. Pues, a nivel craneal se pueden resumir sucintamente estas distintas fases en: a) Compresin sobre todo lateral en la fase de introduccin que causa: una tendencia a la extensin de la SEB para los huesos medianos; una rotacin interna para los huesos perifricos. b) Compresin lateral a principios de la fase de progresin, causando: una tendencia a la extensin de SEB; Rotacin interna de los huesos pe rifricos, luego compresin oblicua en la segunda fase con una alternancia de torsin derecha e
izquierda que causa un modelado asimtrico de la estructura craneal del feto, pero bilateralmente. c) Modelado todo acimut en la fase de descenso Modelado oblicua bajo el empuje de las contracciones uterinas. Rotacin y giro a continuacin para encontrarse en una compresin lateral que causa una vez ms: una tendencia a la extensin de SEB.; una rotacin interna de los huesos perifrico s. Es una fase de modelado estructura contra estructura. d) Compresin anteroposterior occipitobregmtica y lateral en la primera fase de deflexin Implica aqu tambin, una tendencia a la extensin -rotacin interna inicialmente. Luego, las deflexiones siguientes y el punto suboccipito-pbico implican una compresin siempre anteroposterior pero acompaada de una descompresin lateral que va en el sentido de un estrter de la flexin de SEB y rotacin de los huesos perifricos. e) Apertura completa de los mecanismos craneales Es la fase de expulsin que causa la apertura completa de todos los mecanismos craneales en flexin de SEB y rotacin externa activa de los huesos perifricos.
DEFORMACIN DEL CRNEO SEGN EL TIPO DE PRESENTACIN
Presentacin por la cumbre en occipito anterior y presentacin por la cumbre en occipitoposterior.
Presentacin de cara.
Presentacin por la frente.
f) Consecuencias que pueden inducir un mode lado demasiado riguroso. - Una presin intrauterina, yendo ms all de las normas toleradas por el crneo, va a aflojar los vasos sanguneos que van a bloquear la sangre. La parte posterior de la cabeza entonces entregada, sin ninguna presin, va a congestionarse. Presentar edema y hemorragias petequiales. - En una compresin, las partes condilares del occipucio pueden desplazarse lateralmente, en el encuentro de una resistencia. Esto causa entonces un desequilibrio a nivel membranoso y articular. El parietal se aplana y el temporal se coloca en rotacin interna. Se puede encontrar tambin, solapamientos y empotramientos suturales, a menudo la duracin de una liberacin tiende a fijar la
base en flexin a la cual se sobreaaden lesion es de la SEB, como la torsin, la flexin lateral rotacin o strains. - Una compresin de la esfera craneal puede herir el cerebro y algunos nervios craneales.
- Una compresin de los esfenoides puede, en el ala menor, disminuir, el curs o de la arteria cerebral media o herir, por choque o presin, el centro motor de la palabra.
- Las hemorragias siguen siendo las causas ms serias de la mortalidad de los lactantes. Se deben principalmente demasiado a fuertes presiones o a tensiones intempestivas. Por ejemplo, un alargamiento demasiado importante no proporcionado de la cabeza puede producir una ruptura de la vena de Galien. Se sita a la unin de la hoz y del borde libre de la tienda del cerebelo. Un solapamiento demasiado rpido y brutal de los parietales puede desgarrar los vasos, vacindolos en el seno sagital. Estas hemorragias pueden aparecer despus de partos ayudados por versin. La hemorragia extradural es rara, pero inevitable; La hemorragia subdural es ms frecuente. Es reversible si el nio sobrevive al choque; La hemorragia subaracnoidea es reversible. Si el nio puede guardar la inmovilidad, permanece sin demasiada gravedad. 2) Expulsin del tronco
Cuando la cabeza ha salido, el tronco debe colocarse, l tambin, en el dimetro anteroposterior del estrecho inferior. La rotacin del tronco implica una rotacin de la cabeza del nio a la derecha: observa el muslo derecho de su madre. Si en ese momento la cabeza est ligeramente constante, el hombro derecho est frenado en su progresin por la snfisis pbica, dejando el hombro izquierdo (ubicado contra el cccix) salir primero. Si la cabeza no realiz una rotacin suficiente, o si no est constante, el hombro derecho, est la ubicada contra la snfisis pbica, y puede salir primero. Esta fase no debe descuidarse en la etiologa de las lesiones del nacer. La liberacin de los hombros supone una rotacin y una inclinacin cervical que puede ser importante. ENCONTRAMOS MUY A MENUDO EN LOS LACTANTES LESIONES O TENSIONES CERVICALES, CERVICODORSALES O DORSALES SUPERIORES (D1-D3) QUE PUEDEN AS EXPLICARSE. En los casos ms graves, la hiperrotacin de la cabeza puede implicar tortcolis, hematomas de esternocleidomastoideo; fracturas de clavcula y problemas de plexo braquial ocurren tambin en esta fase de expulsin.
II - LOS MECANISMOS DE PRODUCCIN DE LAS LESIONES EN LOS OTROS PARTOS

1. PRESENTACIN EN OIDA, LIBERACIN EN OP. Esta presentacin en el dimetro derecho es menos frecuente que los OIIA y OIDP. En esta presentacin anterior, la cabeza es flexionada presenta el lambda. La rotacin se efecta en el sentido horario para liberarse en occipitopbico.
- La SEB presenta un vertical strain bajo ligera o inexistente; un lateral strain izquierdo ligero o inexistente. Es ms estadsticamente representativo que en las presentaciones en OIIA, solamente 4% de presentacin en OIDA. - La coronal y los pteriones pueden tener un solapamiento ms importante a la izquierda que a la derecha. - Si existe un solapamiento del parietal, se encuentra ms frecuentemente el parietal derecho que cubre. - Puede producirse el mismo tipo de solapamiento para los hemifrontales , con un adelanto del proceso de cierre sutural, o incluso una craneosinostosis de la metpica. Por las mismas razones que anteriormente, el hemifrontal derecho es entonces ms frecuentemente cubriendo. Si no existe distocia de los hombros y/o si la intervencin manual obsttrica es mnima, no se encuentra clnicamente problema especfico en compresin de la base craneal y la bisagra crneo ceflica C0-C1-C2. Esta ausencia parece ser vinculada al hecho de que la rotacin es minscula para las presentaciones anteriores. 2. PRESENTACIN EN O.I.D.P: Durante esta presentacin menos frecuente, la cabeza fetal se coloca sobre el mismo eje oblicuo que para la presentacin en O.I.I.A, pero el feto est acostado sobre el lado derecho. El occipucio se encuentra posterior en frente del ilaco derecho. La rotacin de la cabeza se har para pasar bajo el pubis, pero deber tener una amplitud de 35 grados. Si el descenso es demasiado largo, hay riesgo de rotacin de la
escama occipital, compresin esfenobasilar y compresin de las partes condilares por rotacin de occipucio. 3. PRESENTACIN EN OIDP, CABEZA A MENUDO MAL FLEXIONADA, PRESENTACIN DEL BREGMA, OIDT. Es el ms corriente de las presentaciones posteriores. El sentido de rotacin es dudoso. Algunas de estos posteriores van a girar segn el sentido de rotacin por hora y describen un arco de crculo de 135 para una expulsin directa en OP. - Slo 2 al 3% de estas variedades van a tener un expulsin en OS. - A menudo en las multparas, la cabeza va a girar en el sentido antihorario para tener una expulsin en OP despus de una rotacin intrapelviana de 225 por el OS en la parte alta de la pelvis. 4. LIBERACIN EN OP. A la lectura de los partogramas, se constata en la SEB: - El vertical strain bajo es casi siempre constante; - el lateral strain se sita a la izquierda si el polo ceflico gira de 135 en el sentido horario y un lateral strain derecho si la cabeza gira de 225 en rotacin antihoraria. - El solapamiento del parietal es bastante frecuente. - El parietal asinclito se hunde en la presentacin, girar el parietal superior. - Si existe una fontanela accesoria se puede constatar a veces una inversin completa del solapamiento del parietal entre las partes anterior y posterior de la sagital.
El solapamiento de los hemi-frontales podr ser similar a los parietales, pero en las presentaciones bregmticas, el solapamiento metpica puede ser opuesto al solapamiento de la parte anterior de la sagital. - El componente mayor de los posteriores es la localizacin muy particular de la bisagra crneo cervical. El conjunto C0-C1-C2 est dispuesto muy frecuentemente anterior y arriba, o sea una hiperextensin mayor con un componente DE anterioridad de uno de los condlos sobre la glena atloidea homolateral vinculada a la rotacin en torno a la odontoides. Es una verdadera subluxacin de una o dos glenas occipitales sobre los complejos atlas-axis, el atlas no desempeando ya su papel de junta trica. Al nacer, la gran mayora de estos crneos presenta una dolicocefalia importante, en relacin con el vertical strain bajo. Si el recin nacido est acostado en decbito dorsal, su cabeza se coloca en hiperextensin y reposa frecuentemente en la zona lambdoidea. Una plagiocefalia de la regin lambdoidea podr establecerse en postnatal. La cara y el frente siempre se frenan en los estrechos medios e inferiores debido a la conformacin de la va genito plvica: en tubo de estufa doblado hacia delante, cilindro de Torr. El occipucio y los parietales tienen menos camino que recorrer que la parte craneal anterior para llegar a la vulva. Durante todos estos alojamientos puede producirse frecuentemente movimientos de deslizamientos verticales en la esfenobasilar. Es un vertical strain bajo de esfenoides. Puede existir una dolicocefalia moderada en las presentaciones anteriores, o mayor en las posteriores que se liberen en OP. La dolicocefalia parece ser la consecuencia del lateral strain bajo
Estadsticamente los strains laterales parecen ser estrictamente funcin del sentido de rotacin del mvil fetal. Se los encuentra muy marcados en las presentaciones posteriores o en occipitosacro que expulsan en OP. El strain derecho se correlaciona con la rotacin del mvil fetal en el sentido antihorario, el strain izquierdo en sentido horario. Para las liberaciones en OP, el occipucio es el primero a liberarse de las presiones de la pelvis sea. Los frontales y la cara siguen frenndose. Se rechazan hacia la derecha en rotacin opuesta de las agujas de un reloj. Como lo destaca McGraham, la coronal derecha y el pterin vecino son bastante a menudo la sede de solapamientos importantes: un 71% de las craneosinostosis coronales unilaterales se producen del lado derecho: esta preferencia no aleatoria podra vincularse con el hecho de que un 67% de las presentaciones del vrtex son occipitotransverso izquierdo. Parece que existen varias hiptesis biomecnicas a este fenmeno que muy frecuentemente se observa clnicamente. - Contrariamente al pterin derecho, comprimido por la snfisis pbica materna, el pterin izquierdo se sita en el surco sacro ilaco izquierdo. Este pterin es ms abierto y ofrece menos resistencia. Todo apoyo sobre esta zona izquierda libre podra implica r un movimiento de lateralidad hacia la derecha. - En el sector genital, el sigmoides y el recto se sitan del lado izquierdo. Eso podra rechazar ligeramente la parte anterior izquierda de la cabeza fetal del lado opuesto para las expulsiones en OP durante la rotacin antihoraria. - Durante la rotacin la cara est frenada por el sacro que barre de derecha a izquierda, lado maternal, mientras que la parte posterior del crneo se libera ms rpidamente del pubis. Eso podra tener tendencia a lateralizar la parte anterior crneo hacia la derecha.
El revs es observable para la rotacin horaria, las hiptesis son similares para el lado opuesto. Los movimientos de deslizamiento laterales de la esfenobasilar son visibles ms tarde al escner. 5. PRESENTACIN OCCIPITOSACRO (O.S.): La rotacin de la cabeza puede hacerse a veces al contrario con una amplitud de 45 grados de rotacin, de tal modo que lleve el occipucio posteriormente contra el sacro y no bajo la snfisis. Los riesgos de lesiones craneales son entonces a tipo compresin o solapamiento del parietal, debido a que la ms grande anchura del crneo fetal tendr dificultades a pasar entre las espinas citicas y los squiones. El frontal entrando en contacto con la snfisis pbica y el occipucio entrando en contacto con el sacro, los riesgos de lesin de las membranas de tensiones recprocas son mayores. Las lesiones parietales son lesiones clsicas en la presentacin en O.S. que es una presentacin que aumenta el riesgo de solapamiento de las placas seas. Por otra parte, la flexin corre el riesgo de no ser suficiente, ya que habr el punto bregma en vez del lambda a nivel de la snfisis pbica. El Bregma llega al mismo tiempo que el Lambda ya que hay un principio de extensin de la cabeza. Hay como mnimo riesgo de parto por la cara o por la barbilla y a menudo indicacin de cesrea. Sobre el plan osteoptico hay riesgo de paro transverso, de lesiones cervicales importantes, de lesiones esfenobasilares, de lesiones de las partes condilares, de lesiones de la cara y el frente.
La cabeza es flexionada , presenta el lambda. Cruza fcilmente el estrecho superior y gira en la parte baja sobre el perineo. La morfologa craneal en paralelogramo es reconocible en la mayora de las expulsiones en OS, mientras que la dolicocefalia es casi inexistente. El lateral strain se situar an a la derecha como en los casos anteriores en OIIA. No existe tampoco anterioridad del occipucio, todo el descenso y la expulsin favorecen la flexin de CO-C1-C2. En decbito dorsal, el occipucio del recin nacido reposa en la parte baja de la escama exooccipital. Una plagiocefalia de esta zona podr establecerse en postnatal. La cabeza adopta la forma de un paralelogramo. Los movimientos impuestos a la esfenobasilar parecen corresponder a varios mecanismos. - El occipital va a frotar detenidamente contra el sacro a lo largo de su descenso en el sector. La rotacin se efectuar en posicin baja. - Los 2 hemi-frontales y la cara: estas estructuras son menos densas y van encontrar menos resistencia sobre el pubis materno. Durante la expulsin occipitosacra la cara fetal se libere en primero de la vulva. Bajo el empuje uterino, los occipital y parietales, intravaginales, encuentran la contrapresin del sacro y el perineo maternales. Todos estos fenmenos parecen limitar o cancelar la posibilidad de deslizamiento de la esfenobasilar en vertical strain bajo. La cara, gira ms libremente; existir un deslizamiento importante en lateralidad del esfenobasilar.
6. PRESENTACIONES DE NALGAS EN S.I.I.A. - S.I.O.P.: Las presentaciones de nalgas pueden ser completadas en S.I.I.A. o descompletadas en S.I.D.P. (con elevacin de las piernas). En las presentaciones de nalgas, existe el mismo mecanismo de fuerzas y de contra fuerzas: - hay pues lateroflexin y rotacin de la pelvis en lugar de la cabeza. - la cabeza, parte ms grande, deber pasar en ltimo, lo que implicar una dificultad de extensin de la cabeza al ltimo momento y ser necesario pues guiar la cabeza en su movimiento de paso. Este tipo de presentacin va a d ar: - Espaldas lateroflexionadas y en torsin. - Restriccin fascial en la columna vertebral y la pelvis. - En la cabeza que no se model, se pueden ver 2 formas de cabeza: o una cabeza redonda asociada a una ligera compresin esfenobasilar, o una cabeza dolicocefalica de forma muy puntiaguda en los dos sentido frontal y sagital. - Lesiones intraseas maxilares, mandibulares y de los temporales ya que el mdico ayuda a pasar la cabeza traccionando con el dedo en la boca. Importantes desarmonas oclusales son la consecuencia. 7. PRESENTACIN DE FRENTE Esta localizacin distcica raramente se diagnostica en la ltima ecografa, ocurre en la aplicacin de la cabeza fetal al principio de trabajo. El feto presenta su mayor dimetro: 135 mm.
A esta hiperpresin, el tero responde por una hipercinesia e hipertensin, y la presin puede implicar una ruptura uterina. Si la presentacin de frente no se transforma en presentacin por la cara, el parto se termina por un cesreo en urgencia. La morfologa del recin nacido en presentacin frontal ofrece semejanzas con la de la cara. - La base craneal puede comprimirse en la esfenobasilar y las occipitopetrosas. - Los condlos occipitales son muy anteriozados sobre las glenas. Sin embargo existen diferencias importantes en la bveda con lo anterior. La coronal y los pteriones presentan un solapamiento importante, los hemifrontales se pasan por debajo de los parietales por la imposibilidad de comprometerse a nivel pbico. La fontanela anterior es muy reducida. Si los plazos permiten la extraccin de un feto an vivo, el riesgo de crear una osteodiastasis entre C0 y C1 es importante en el desenclavamiento de un mentosacro o de una presentacin frontal, por extraccin dural a este nivel la mortalidad neonatal va a seguir 8. PRESENTACIN POR LA CARA EN S.I.I.A - S.I.D.A (MANDBULO ILACO IZQUIERDO O DERECHO ANTERIORES: Implican generalmente strains verticales esfenoidales o compresiones esfenobasilares anteroposteriores. La deflexin cervical interesa toda la columna vertebral. Preexiste un golpe de hacha del cuello fetal, debido a la hiperextensin cervical. Esta situacin es palpable sobre el b orde suprapbico.
Es un parto eutocico si la cabeza fetal gira en mentopbico. El riesgo de enclave de la cara descuidada, mento sacro , va a dar dimorfismos importantes. Se termina por un cesreo en urgencia. - En la sutura coronal, puede existir una disfuncin sutural, mediante un retroceso de los parietales que permanecen detrs de la snfisis pbica en el enclave. - En este mismo caso, los huesos propios de la nariz y etmoides se someten a muy fuertes presiones por el apoyo de la cara sobre sacro y coxs maternales. Puede existir un golpe de hacha en la raz de la nariz. - Los condlos occipitales se sitan muy anteriormente sobre las glenas del atlas. - Las suturas occipitopetrosas pueden comprimirse de forma secundaria al enclave en el dimetro pre-esterno-sincipital. - La snfisis esfenobasilar, situada en el mismo dimetro, sufre el mismo tipo de compresin "empotramiento". La hiperdeflexin representa una angulacin superior a 160. Al nacer el recin nacido presenta un opistotonos incluso despus de la cesrea. Al examen Clnico, el hueso hioides es traccionado hacia arriba por el ligamento estilo-hioideo, muy estirado por la localizacin. Existe un edema, o incluso una abolladura sero-sangunea importante de la presentacin sobre mejillas, barbilla, labios. Los ojos son cerrados y abiertos difcilmente en las primeras 48 horas. Se tumeface el conjunto de la cara. 9. LIBERACIN POR FORCEPS Y VENTOSA: La ventosa est sobre todo utilizada para flexionar la cabeza.
Las lesiones osteopticas secundarias se encuentran sobre todo en las membranas de tensiones recprocas donde se encuentra siempre una distorsin entre la hoz del cerebro y la tienda del cerebelo. El seno derecho y el seno cavernoso son menos drenados. El seno derecho absorbe normalmente las masas cerebrales. Se encuentra a menudo stasis del seno derecho en las insuficiencias motores cerebrales (una mayora de IMC han nacido con ventosa o frceps). Se encuentran tambin muy a menudo solapamientos de las placas seas y compresiones craneales.

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