Anda di halaman 1dari 24

PRESENTASI KASUS

Hemoroid Pada Kehamilan

Pembimbing : dr. Arief Setiawan, Sp.BD Disusun Oleh: Nely Nurmelani 1010221038 FK UPN Veteran Jakarta
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU BEDAH RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO JAKARTA 2012

BAB I ILUSTRASI KASUS

I.1 IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis kelamin Pekerjaan Pangkat Alamat Tanggal masuk RS No CM I.2 ANAMNESA Autoanamnesa Keluhan utama : Nyeri kedua dada bila bergerak : Tn. Y : 32 thn : Perempuan : Tentara : Kopda : Asrama korem 063 Cirebon : 18 Oktober 2012 : 40 08 01

Riwayat Perjalanan Penyakit : Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto atas surat rujukan RS. Cermai Cirebon suami pasien mengatakan ketika pasien sedang dibonceng naik sepeda motor, tiba-tiba motor pasien ditabrak motor dari arah berlawanan sehingga tulang rusuk kanan dan kiri patah,( mekanisme jatuh pasien tidak dapat menjelaskan secara detail ). Sesaat setelah kecelakaan pasien tidak pingsan, tidak ada perdarahan dari teliga hidung dan tenggorok, Pasien menggunakan helm, setelah kejadian pasien merasa sesak napas, nyeri pada kedua dada, dan nyeri pada pinggang bawah. Sebelum ke RSPAD, pasien sempat

dibawa ke RS Cermai cirebon ,pasien dirawat selama 4 hari dan telah dilakukan tindakan pemasangan WSD,terapi lain tidak diketahui dengan pasti. Pada saat ini pasien telah dilakukan tindakan operasi.

Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi, DM, penyakit paru disangkal

Primary Survey : A : Clear, terpasang trakheostomi B : Breathing and ventilation RR 22 x / menit Inspeksi pada saat statis bentuk dada kanan dan kiri tidak simetris, pada saat dinamis pergerakan dada kiri tertinggal. jejas (-), luka terbuka(-),retraksi sela iga (-), udem (-), hematom (-) Palpasi krepitasi (-), vokal fremitus dada sama kanan dan kiri, nyeri tekan (+) pada dada kanan Perkusi Sonor pada dada kanan dan kiri Auskultasi SN vesikuler normal +/+,Rh -/-, Wh -/C : Circulation Stabil, akral hangat, Nadi : 96 x / menit, TD : 120 / 80 mmHg, kualitas nadi reguler cukup D : GCS E4 M5 V6 = 15 Pupil isokor, reflek cahaya +/+, parese (-)

Secondary survey : Status Generalis KU Kesadaran Tanda vital : Tampak sakit sedang : Compos mentis : T 120/80 mmHg, N 100 x/m, RR 22 x/m, S 36,5 C

Kepala Bentuk normal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak tampak benjolan Mata Bentuk normal, kedudukan ke 2 bola mata simetris, palpebra superior et inferior tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, kornea jernih, pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, RC +/+, tidak ada hematom Hidung Bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, sekret -/Telinga Bentuk normal, liang lapang, sekret -/-, serumen -/Mulut Bentuk normal, perioral sianosis (-), bibir tidak kering, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang Leher Bentuk normal, KGB tidak teraba membesar,terpasang trakeostomi. Pulmo, Cor, Abdomen, Genitalia Eksterna Lihat status lokalis Anus

Tidak dilakukan pemeriksaan Ekstremitas Akral hangat, ( lihat status lokalis ) Kulit Sawo matang, turgor baik

Status lokalis : Et regio toraks Look pada saat statis bentuk dada kanan dan kiri simetris, pada saat dinamis tidak ada pergerakan yang tertinggal. jejas (-), luka terbuka (-), tulang iga terpapar (-), retraksi sela iga (-), udem (-), hematom (-) Feel krepitasi (-), vokal fremitus normal kanan dan kiri, nyeri tekan (+) pada dada kanan Perkusi sonor di dada kanan dan kiri Auskultasi SN vesikuler kanan dan kiri normal. Rh -/-, Wh -/-, BJ I-II regular, Gallop (-), Murmur (-)

Foto rontgen toraks : Suspect efusi pleura kanan kiri Multiple fraktur segmental costae 3,4,5 posterior kanan Multiple frakture komplit costae 2,6,7,8 posterior kanan Fraktur lama costae 9 posterior kiri dan costae 3 anterior kiri Cor : dbn

I.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Gadar, tanggal 29/10/2012, pukul 16:59 WIB Jenis pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH 10,7 * 33 * 3,8 * 11500 407000 86 28 33 13-18 g/dL 40-52 % 4,3-6,0 juta/uL 4800-10800/uL 150000-400000/uL 80-96 fl 27-32 pg 32-36 g/dL Saat ini Nilai rujukan

MCHC Kimia Natrium Kalium Klorida Glukosa sewaktu 138 3,7 97* 90 * 135-145 mEq/L 3,5-5,3 mEq/L 97-107 mEq/L <140 mg/dL

I.4 RESUME Pasien Ny. Y,Perempuan usia 32 tahun, datang ke GADAR RSPAD atas rujukan RS Cermai Cirebon,dengan keluhan utama nyeri pada kedua dada saat bergerak, akibat kecelakaan sepeda motor . Sepeda motor pasien ditabrak motor dari arah berlawanan, Setelah kecelakaan pasien merasa sesak napas, nyeri pada dada sebelah kanan dan kiri, dan nyeri pada pinggang pasien tidak dapat bangun. Sebelum ke RSPAD, pasien sempat dibawa ke RS Cermai Cirebon dan sudah menjalani perawatan selama 4 hari. Saat di RS Cermai pasien mendapatkan tindakan pemasangan WSD. Terapi lain tidak dapat diketahui pasti.

Pemeriksaan Fisik Status generalis Status lokalis Et Regio Thorax Look Dalam batas normal Feel Nyeri tekan (+) pada dada kanan Perkusi Sonor di kedua dada Auskultasi Dalam batas normal : Leher terpasang trakeostomi :

Foto rontgen toraks : Suspect efusi pleura kanan kiri Multiple fraktur segmental costae 3,4,5 posterior kanan Multiple frakture komplit costae 2,6,7,8 posterior kanan Fraktur lama costae 9 posterior kiri dan costae 3 anterior kiri Cor : dbn

I.5 DIAGNOSA KERJA Post op clipping costae + post stabilisasi posterior + stabilisasi costae hari ke 14 Post trakeostomi

I.6 PENATALAKSANAAN Bedah Toraks : Pemasangan WSD ( observasi drain )

Antibiotik Analgetik Nebulizer dengan ventolin + Nacl 2x/hari IVFD maintenance NaCl 30 tpm Fisioterapi nafas Mobilisasi miring kanan-miring kiri I.7 ANJURAN PEMERIKSAAN Bedah toraks : Foto toraks ulang setelah post stabilisasi posterior + post op clipping costae

I.8 PROGNOSA Ad vitam Ad functionam Ad santionam : bonam : bonam : bonam BAB II PENDAHULUAN TRAUMA TORAKS II.1 Latar Belakang

Trauma toraks adalah luka atau cedera yang mengenai rongga toraks yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding toraks ataupun isi dari kavum toraks yang disebabkan oleh benda tajam atau benda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat toraks akut.1

Trauma adalah penyebab kematian terbanyak pada dekade 3 kehidupan diseluruh kota besar didunia dan diperkirakan 16.000 kasus kematian akibat trauma per tahun yang disebabkan oleh trauma toraks di Amerika. Sedangkan insiden penderita trauma toraks di Amerika Serikat diperkirakan 12 penderita per seribu populasi per hari dan kematian yang disebabkan oleh trauma toraks sebesar 20-25% . Dan hanya 10-15% penderita trauma tumpul toraks yang memerlukan tindakan operasi, jadi sebagian besar hanya memerlukan tindakan sederhana untuk menolong korban dari ancaman kematian. Canadian Study dalam laporan penelitiannya selama 5 tahun pada "Urban Trauma Unit" menyatakan bahwa insiden trauma tumpul toraks sebanyak 96.3% dari seluruh trauma toraks, sedangkan sisanya sebanyak 3,7% adalah trauma tajam. Penyebab terbanyak dari trauma tumpul toraks masih didominasi oleh korban kecelakaan lalu lintas (70%). Sedangkan mortalitas pada setiap trauma yang disertai dengan trauma toraks lebih tinggi (15.7%) dari pada yang tidak disertai trauma toraks (12.8%). Pengelolaan trauma toraks, apapun jenis dan penyebabnya tetap harus menganut kaidah klasik dari pengelolaan trauma pada umumnya yakni pengelolaan jalan nafas, pemberian ventilasi dan kontrol hemodinamik .2 II.2 Anatomi a. Rongga toraks

Dinding dada merupakan bungkus untuk organ di dalamnya, yang terbesar adalah jantung dan paru-paru. Tulang-tulang iga (costa 1-12) bersama dengan otot intercostal, serta diafragma pada bagian caudal membentuk rongga toraks. Kerangka rongga toraks, meruncing pada bagian atas dan berbentuk kerucut terdiri dari sternum, 12 vertebra thoracalis, 10 pasang iga yang berakhir di anterior dalam segmen tulang rawan dan 2 pasang yang melayang. Kartilago dari 6 iga memisahkan articulasio dari sternum, kartilago ketujuh sampai sepuluh berfungsi membentuk tepi costa sebelum menyambung pada tepi bawah sternum. Perluasan rongga pleura di atas klavicula dan di atas organ dalam abdomen penting untuk dievaluasi pada luka tusuk. Muskulus pectoralis mayor dan minor merupakan muskulus utama dinding anterior toraks. Muskulus latisimus dorsi, trapezius, rhomboideus, dan muskulus gelang bahu lainnya membentuk lapisan muskulus posterior dinding posterior toraks. Tepi bawah muskulus pectoralis mayor membentuk lipatan/plika aksilaris posterior. Dada berisi organ vital paru dan jantung, pernafasan berlangsung dengan bantuan gerak dinding dada. Inspirasi terjadi karena kontraksi otot pernafasan yaitu muskulus intercostalis dan diafragma, yang

menyebabkan rongga dada membesar sehingga udara akan terhisap melalui trakea dan bronkus. 1, 3

www.netterimages.com b. Pleura Pleura parietals melapisi satu sisi dari toraks (kiri dan kanan). Sedangkan pleura viseralis melapisi seluruh paru (kanan dan kiri). Antara pleura parietals dengan viseralis ada tekanan negatif (menghisap), sehingga pleura parietals dan viseralis sering bersinggungan. Ruangan antara kedua pleura disebut rongga pleura. Bila ada hubungan antara udara luar (tekanan 1 atm). Dengan rongga pleura, misalnya karena luka tusuk, maka tekanan positif akan memasuki rongga pleura, sehingga terjadi open pneumotoraks. Tentu saja paru (bersama pleura viseralis) akan kuncup (collaps). Bila karena suatu sebab, permukaan pleura viseralis robek, dan ada hubungan antara bronkus dengan rongga pleura, sedangkan pleura viseralis tetap utuh, maka udara akan masuk rongga pleura sehingga juga dapat terjadi pnuemotorax. Apabila ada sesuatu mekanisme ventiel sehingga udara dari bronkus masuk rongga pleura, tetapi tidak dapat masuk kembali, maka akan terjadi peunomotoraks yang semakin berat yang pada akhirnya akan mendorong paru sebelahnya. Keadaan ini dikenal sebagai tension pneumotoraks. Apabila terdapat perdarahan dalam rongga pleura, maka keadaan ini dikenal sebagai hemotoraks. 1,3

c. Paru-Paru

Paru kanan memiliki 3 lobus ( superior, medius dan inferior ), sementara paru kiri memiliki 2 lobus ( superior dan inferior ). Didalam paru, percabangan jalan nafas, percabangan a.pulmonalis, dan percabangan v.pulmonalis tersusun bersama, berbeda dengan organ lain. Selain sistem a.pulmonalis dan v.pulmonalis, di paru ada sistem a.brokialis dan v.brokialis yang berfungsi memberikan nutrien dan zat asam pada jaringan paru dan berasal dari janutng bagian kiri melalui aorta.3

www.netterimages.com d. Mediastinum

Mediastinum adalah rongga di tengah toraks yang lateralnya dikelilingi ronga pleura, inferior oleh diafragma, dan superior oleh pintu masuk toraksis. Mediastinum terbagi atas 3 kompartemen : (1) mediastinum anterior, yang terletak diatas jantung dan berisi timus dengan jaringan limfoid dan adiposa; (2) mediastinum posterior yang berada di belakang jantung dan berisi esophagus, duktus toraksikus, aorta desendens, dan trunkus nurvus otonom; dan (3) mediastinum medius, yang berisi jatung, pericardium, aorta, trakea, cabang bronkus utama, dan limfonodus yang berhubungan. 3

www.netterimages.com II.3 Patofisiologi trauma tumpul toraks Ada 3 mekanisme pada trauma tumpul toraks : 2, 3

Trauma ledakan : Ada semacam gelombang udara dengan suatu tekanan kuat yang akan merusak/merobek jaringan, seperti trakhea dan bronkhus dan diafragma Trauma deselerasi : Tubuh yang sedang bergerak menabrak sesuatu obyek yang diam, tapi struktur yang berada didalam toraks terus bergerak. Terjadi ruptur aorta.

Trauma kompresi :Tubuh tertekan pada suatu obyek yang keras. Terjadi fraktur costa, sternum dan kerusakan organ intra torakal.

Trauma deselerasi sering terjadi pada kecelakaan kendaraan bermotor atau korban yang terjatuh dari ketinggian. Trauma kompresi akibat benturan benda tumpul pada toraks akan menyebabkan kerusakan yang sifatnya terlokalisir, seperti fraktur costa, sternum atau skapula yang seringkali disertai cedera pada organ intra torakal . Bila gaya kompresi tersebut berasal

dari sisi anterior-posterior, bisa menyebabkan fraktur costa dibagian lateral, sedangkan gaya yang berasal dari lateral bisa mengakibatkan terjadinya dislokasi sterno klavikula atau fraktur klavikula. Selain itu faktor usia juga memegang peranan yang cukup penting, pada penderita dewasa akan lebih mudah terjadi fraktur akibat adanya kalsifikasi dan osteoporosis. Sedangkan pada anak masih banyak tulang rawan yang dapat menyerap benturan, sehingga jarang ditemukan fraktur costa pada trauma tumpul toraks. Rongga toraks dibentuk oleh 2 struktur penting, yakni bagian yang keras/kaku yang membentuk ruangan di rongga toraks, dibentuk oleh tulang tulang seperti costa, klavikula dan sternum, sedangkan bagian lain adalah otot pernafasan yang berada disekeliling rongga toraks.2 Trauma toraks dapat menyebabkan 2 kelainan yang serius : 2 1) Kegagalan nafas sebagai akibat dari terjadinya pneumotoraks, tension pneumotorak, open pneumotoraks, flail chest dan kontusio pulmonum, 2) Syok perdarahan sebagai akibat dari terjadinya hematotoraks dan hemomediastinum Trauma toraks sering mengakibatkan keadaan hipoksia, hiperkarbia dan asidosis. Hipoksia disebabkan oleh adanya perubahan tekanan intra pleura yang sering menyertai trauma toraks. Sedangkan keadaan hiperkarbia sering disebabkan oleh gangguan ventilasi serta adanya gangguan kesadaran yang seringkali menyertai penderita dengan trauma tumpul toraks. Sedangkan keadaan metabolik asidosis pada penderita dengan trauma tumpul toraks terjadi akibat adanya hipoperfusi jaringan. 2

II.4 Diagnosis 2 1. Anamnesa dan pemeriksaan fisik : Anamnesa yang terpenting adalah mengetahui mekanisme dan pola dari trauma, seperti jatuh dari ketinggian, kecelakaan lalu lintas, kerusakan dari kendaraan yang ditumpangi, kerusakan stir mobil /air bag dan lain lain. 2. Pemeriksaan foto toraks : Pemeriksaan ini masih tetap mempunyai nilai diagnostik pada pasien dengan trauma toraks. Pemeriksaan klinis harus selalu dihubungkan dengan hasil pemeriksaan foto toraks. Lebih dari 90% kelainan serius trauma toraks dapat terdeteksi hanya dari pemeriksaan foto toraks. 3. CT Scan : Sangat membantu dalam membuat diagnosa pada trauma tumpul toraks, seperti fraktur costa, sternum dan sternoclavikular dislokasi. Adanya retro sternal

hematoma serta cedera pada vertebra torakalis dapat diketahui dari pemeriksaan ini. Adanya pelebaran mediastinum pada pemeriksaan toraks foto dapat dipertegas dengan pemeriksaan ini sebelum dilakukan Aortografi 4. Ekhokardiografi : Transtorasik dan transesofagus sangat membantu dalam menegakkan diagnosa adanya kelainan pada jantung dan esophagus. Hemoperikardium, cedera pada esophagus dan aspirasi, adanya cedera pada dinding jantung ataupun sekat serta katub jantung dapat diketahui segera. Pemeriksaan ini bila dilakukan oleh seseorang yang ahli, kepekaannya meliputi 90% dan spesifitasnya hampir 96%. 5. Elektrokardiografi : Sangat membantu dalam menentukan adanya komplikasi yang terjadi akibat trauma tumpul toraks, seperti kontusio jantung pada trauma . Adanya abnormalitas gelombang EKG yang persisten, gangguan konduksi, takiaritmia semuanya dapat menunjukkan kemungkinan adanya kontusi jantung. Hati hati, keadaan tertentu seperti hipoksia, gangguan elektrolit, hipotensi gangguan EKG menyerupai keadaan seperti kontusi jantung. 6. Angiografi : Adalah Gold Standard untuk pemeriksaan aorta torakalis dengan dugaan adanya cedera aorta pada trauma tumpul toraks.

II.5 Prinsip pemeriksaan dan pengelolaan trauma toraks 1,2,3

Pemeriksaan Fisik Paru 1,2,3 a. Inspeksi : Pemeriksaan paru dilakukan dengan melihat peranjakan ke-2 sisi anda simetris atau tidak. b. Palpasi : Palpasi dilakukan dengan ke-2 tangan memegang ke-2 sisi dada. Dinilai peranjakan kedua sisi ada (simetris atau tidak) dan bila ada suara penderita, apakah teraba simetris atau tidak oleh ke-2 tangan pemeriksa. c. Perkusi : Dengan mengetukan jari tengah terhadap jari tengah yang lain yang diletakan mendatar di atas dada. Pada daerah paru berbunyi sonor, pada daerah jantung berbunyi redup

(dull), sedangkan di atas lambung (dan usus) berbunyi timpani. Pada keadaan pneumotoraks akan berbunyi hipersonor, berbeda dengan bagian paru yang lain. Pada keadaan hemotoraks, akan berbunyi redup (dull). d. Auskultasi : Auskultasi dilakukan pada 4 tempat yakni bawah ke-2 klavikula, pada garis mid-klavikularis, dan pada kedua aksila. Bunyi nafas harus sama kiri-kanan. Airway Pengelolaan airway merupakan hal utama yang harus diperhatikan lebih dahulu 4,5,6 1. Ada 2 keadaan yang harus dikenal pada survey primer : a. Open pneumothorax 4,5 Dapat timbul karena trauma tajam, sedemikian rupa, sehingga ada hubungan udara luar dengan rongga pleura, sehingga paru menjadi kuncup. Seringkali hal ini terlihat sebagai luka pada dinding dada yang mengisap pada setiap inspirasi (sucking chest wound). Apabila lubang ini lebih besar daripada 1/3 diameter trakea, maka pada inspirasi, udara lebih mudah melewati lubang pada dinding dada dibandingkan melewati mulut, sehingga terjadi sesak yang hebat. Dengan demikian maka pada open pneumothorax, usaha pertama adalah menutup lubang pada dinding dada ini, sehingga open pneumothorax menjadi close pneumothorax (tertutup). Harus segera ditambahkan bahwa Apabila selain lubang pada dinding dada, juga ada lubang pada paru, maka usaha menutup lubang ini dapat mengakibatkan terjadinya tension pneumothorax. 4,5 Dengan demikian maka yang harus dilakukan adalah: 4 - Menutup dengan kasa 3 sisi. Kasa ditutup dengan plester pada 3 sisinya, sedangkan pada sisi yang atas dibiarkan terbuka (kasa harus dilapisi zalf/sofratulle pada sisi dalamnya supaya kedap udara) - Menutup dengan kasa kedap udara. Apabila dilakukan cara ini maka harus sering dilakukan evaluasi paru. Apabila ternyata timbul tanda tension pneumothorax, maka

kasa harus dibuka pada luka yang sangat besar, maka dapat dipakai plastik infus yang digunting sesuai ukuran.

www.netterimages.com b. Tension Pneumothorax 5,9 Apabila ada mekanisme ventil karena lubang pada paru, maka udara akan semakin banyak pada satu sisi rongga pleura, akibatnya adalah : Paru sebelahnya akan tertekan, dengan akibat sesak yang berat Mediastinum akan terdorong, dengan akibat timbul syok Apabila keadaan berat, maka paramedik harus mengambil tindakan dengan melakukan tindakan dengan melakukan needle thoracosynthesis, yakni menusukan dengan jarum besar pada ruang intercostal 2, pada garis midklavikuler. 9

www.netterimages.com

c. Hematothorax

Pada keadaan ini terjadi perdarahan hebat dalam rongga dada. Tidak banyak yang dapat dilakukan pra-RS pada keadaan ini. Satu-satunya cara adalah membawa penderita secepat mungkin ke RS dengan harapan masih dapat terselamatkan dengan tindakan cepat di UGD. 5,6

www.netterimages.com d. Flail Chest Tulang iga patah pada 2 tempat, pada lebih dari 2 iga, sehingga ada satu segmen dinding dada yang tidak ikut pada pernafasan. Pada ekspirasi, segmen akan menonjol keluar, pada inspirasi justru akan masuk ke dalam, ini dikenal sebagai pernafasan paradoksal. Kelainan ini akan mengganggu ventilasi, namun yang lebih diwaspadai adalah adanya kontusio paru yang terjadi. Sesak berat yang mungkin terjadi harus dibantu dengan oksigenasi dan mungkin diperlukan ventilasi tambahan. Di RS penderita akan dipasang pada respirator, Apabila analisis gas darah menunjukan pO2 yang rendah atau pCO2 yang tinggi. 5,6

www.netterimages.com e. Tamponade Jantung Terjadi paling sering karena luka tajam jantung, walaupun trauma tumpul juga dapat menyebabkannya. Karena darah terkumpul dalam rongga perikardium, maka kontraksi jantung terganggu sehingga timbul syok yang berat (syok kardiogenik). Biasanya ada pelebaran pembuluh darah vena leher, disertai bunyi jantung yang jauh dan nadi yang kecil. Pada infuus guyur tidak ada atau hanya sedikit respon. Seharusnya pada penderita ini dilakukan perikardio-sintesis (penusukan rongga perikardium) dengan jarum besar untuk mengeluarkan darah tersebut. 5,6 2. Beberapa keadaan yang dapat dikenali pada survei sekunder 5,6 a. Fraktur Iga b. Kontusi paru c. Keadaan lain seperti reptur aorta, rupture diafragma, perforasi esophagus dan sebagainya tidak mungkin dapat dikenal pada fase pra-RS

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

FLAIL CHEST III. 1 Defenisi Flail chest Adalah area toraks yang melayang (flail) oleh sebab adanya fraktur iga multipel berturutan = 3 iga , dan memiliki garis fraktur = 2 (segmented) pada tiap iganya. Atau Flail chest adalah diagnosis anatomi klinis dicatat pada pasien trauma tumpul dengan gerakan paradoksal atau kebalikan dari segmen dinding dada saat bernapas spontan. Akibatnya adalah: terbentuk area flail yang akan bergerak paradoksal (kebalikan) dari gerakan mekanik pernapasan dinding dada. Area tersebut akan bergerak masuk saat inspirasi dan bergerak keluar pada ekspirasi. Flail Chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multipel pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Adanya semen flail chest (segmen mengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada. Jika kerusakan parenkim paru di bawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada tulang maka akan menyebabkan hipoksia yang serius. Kesulitan utama pada kelainan Flail Chest yaitu trauma pada parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio paru). Walaupun ketidak-stabilan dinding dada menimbulkan gerakan paradoksal dari dinding dada pada inspirasidan ekspirasi, defek ini sendiri saja tidak akan menyebabkan hipoksia. Penyebab timbulnya hipoksia pada penderita ini terutama disebabkan nyeri yang mengakibatkan gerakan dinding dada yang tertahan dan trauma jaringan parunya. Flail Chest mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splinting (terbelat) dengan dinding dada. Gerakan pernafasan menjadi buruk dan toraks bergerak secara asimetris dan tidak terkoordinasi. Palpasi gerakan pernafasan yang abnormal dan krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membantu diagnosis. Dengan foto toraks akan lebih jelas karena akan terlihat fraktur iga yang multipel, akan tetapi terpisahnya sendi costo chondral tidak akan terlihat. Pemeriksaan analisis gas darah yaitu adanya hipoksia akibat kegagalan pernafasan, juga membantu dalam diagnosis Flail Chest. Terapi awal yang diberikan termasuk pemberian ventilasi adekuat, oksigen yang dilembabkan dan resusitasi cairan. Bila tidak ditemukan syok maka pemberian cairan kristoloid intravena harus lebih berhati-hati untuk mencegah kelebihan pemberian cairan. Bila ada kerusakan parenkimparu pada Flail Chest, maka akan sangat sensitif terhadap kekurangan ataupun kelebihan resusitasi cairan. Pengukuran yang lebih spesifik harus

dilakukan agar pemberian cairan benar-benar optimal. Terapi definitif ditujukan untuk mengembangkan paruparu dan berupa oksigenasi yang cukup serta pemberian cairan dan analgesia untuk memperbaiki ventilasi. Tidak semua penderita membutuhkan penggunaan ventilator. Pencegahan hipoksia merupakan hal penting pada penderita trauma, dan intubasi serta ventilasi perlu diberikan untuk waktu singkat sampai diagnosis dan pola trauma yang terjadi pada penderita tersebut ditemukan secara lengkap. Penilaian hati-hati dari frekuensi pernafasan, tekanan oksigen arterial dan penilaian kinerja pernafasan akan memberikan suatu indikasi timing / waktu untuk melakukan intubasi dan ventilasi. III. 2. ANATOMI FISIOLOGI Tulang Rib atau iga atau Os kosta jumlahnya 12 pasang (24 buah), kiri dan kanan, bagian depan berhubungan dengan tulang dada dengan perantaraan tulang rawan. Bagian belakang berhubungan dengan ruas-ruas vertebra torakalis dengan perantaraan persendian. Perhubungan ini memungkinkan tulang-tulang iga dapat bergerak kembang kempis menurut irama pernapasan. Tulang iga dibagi tiga macam: a. Iga sejati (os kosta vera), banyaknya tujuh pasang, berhubungan langsung dengan tulang dada dengan perantaraan persendian. b. Tulang iga tak sejati (os kosta spuria), banyaknya tiga pasang, berhubungan dengan tulang dada dengan perantara tulang rawan dari tulang iga sejati ke- 7. c. Tulang iga melayang (os kosta fluitantes), banyaknya dua pasang, tidak mempunyai hubungan dengan tulang dada. Berfungsi dalam sistem pernapasan, untuk melindungi organ paru-paru serta membantu menggerakkan otot diafragma didalam proses inhalasi saat bernapas. III.3 ETIOLOGI Trauma tembus : Luka tembak Luka tikam/ tusuk

Trauma tumpul : Kecelakaan kendaraan bermotor Jatuh Pukulan pada dada

III. 4. PATOFISIOLOGI Dada merupakan organ besar yang membuka bagian dari tubuh yang sangat mudah terkena tumbukan luka. Karena dada merupakan tempat jantung, paru dan pembuluh darah besar. Trauma dada sering menyebabkan gangguan ancaman kehidupan. Luka pada rongga thorak dan isinya dapat membatasi kemampuan jantung untuk memompa darahatau kemampuan paru untuk pertukaran udara dan oksigen darah. Bahaya utama berhubungan dengan luka dada biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap organ. Luka dada dapat meluas dari benjolan yang relatif kecil dan goresan yang dapat mengancurkan atau terjadi trauma penetrasi. Luka dada dapat berupa penetrasi atau non penetrasi ( tumpuln ). Luka dada penetrasi mungkin disebabkan oleh luka dada yang terbuka, memberi keempatan bagi udara atmosfir masuk ke dalam permukaan pleura dan mengganggu mekanisme ventilasi normal. Luka dada penetrasi dapat menjadi kerusakan serius bagi paru, kantung dan struktur thorak lain. III.5. TANDA DAN GEJALA Tanda-tanda dan gejala pada trauma thorak : Ada jejas pada thorak Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan Penurunan tekanan darah Peningkatan tekanan vena sentral yang ditunjukkan oleh distensi vena leher Bunyi muffle pada jantung Perfusi jaringan tidak adekuat Pulsus paradoksus ( tekanan darah sistolik turun dan berfluktuasi dengan pernapasan ) dapat terjadi dini pada tamponade jantung. III. 6. PEMERIKSAAN PENUNJANG Radiologi : X-foto thoraks 2 arah (PA/AP dan lateral) Gasdarah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun.

Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa. Hemoglobin : mungkin menurun. Pa Co2 kadang-kadang menurun. Pa O2 normal / menurun Saturasi O2 menurun (biasanya). Toraksentesis : menyatakan darah/cairan. Bila pneumotoraks < 30% atau hematothorax ringan (300cc) terap simtomatik,observasi Bila pneumotoraks > 30% atau hematothorax sedang (300cc) drainase cavum pleuradengan WSD, dainjurkan untuk melakukan drainase dengan continues suction unit. Pada keadaan pneumothoraks yang residif lebih dari dua kali harus dipertimbangkan thorakotomi Pada hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain lebih dari 800 cc segera thorakotomi

III. 7. PENATALAKSANAAN Sebaiknya pasien dirawat intensif bila ada indikasi atau tanda-tanda kegagalan pernapasan atau karena ancaman gagal napas yang biasanya dibuktikan melalui pemeriksaan AGD berkala dan takipneu pain control. Stabilisasi area flail chest (memasukkan ke ventilator, fiksasi internal melalui operasi) bronchial toilet fisioterapi agresif tindakan bronkoskopi untuk bronchial toilet. Tindakan stabilisasi yang bersifat sementara terhadap dinding dada akan sangat menolong penderita, yaitu dengan menggunakan towl-clip traction atau dengan menyatukan fragmen-fragmen yang terpisah dengan pembedahan. Takipnea, hipoksia,dan hiperkarbia merupakan indikasi untuk intubasi endotrakeal dan ventilasi dgn tekanan positif. III. 8. KOMPLIKASI a.Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada. b.Pleura, paru-paru, bronkhi : hemo/hemopneumothoraks-emfisema pembedahan. c.Jantung : tamponade jantung ; ruptur jantung ; ruptur otot papilar ; ruptur klep jantung. d.Pembuluh darah besar : hematothoraks. e.Esofagus : mediastinitis. f.Diafragma : herniasi visera dan perlukaan hati, limpa dan ginjal (Mowschenson,1990).

BAB IV DISKUSI

BAB V DAFTAR PUSTAKA

Syamsuhidayat R, Wim De Jong 2002. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Seymour I Schwartz, MD 2000. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Edisi ke 6 . Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Hal 261-84 Wikipedia. 2008. Pneumothorax. diakses dari http://en.wikipedia.org