Asociacin Colombiana de Otorrinolaringologa, Ciruga de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Esttica Facial, ACORL Grado C.

Condiciones para las cuales no hay evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar la prctica de una intervencin. Grado D. Condiciones para las cuales hay evidencia que sugiere evitar la prctica de una intervencin. Grado E. Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para evitar la prctica de una intervencin. CLASIFICACIN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA ENCONTRADA Nivel I. Experimento clnico aleatorizado, con adecuado control de errores, intervalos de confianza aceptables y/o un metaanlisis de calidad, con estudios homogneos. Nivel II. Experimento clnico aleatorizado, sin adecuado control de errores o sin intervalos de confianza aceptables y/o un metaanlisis con estudios heterogneos o que no sean de alta calidad. Nivel III. Experimento clnico controlado no aleatorizado Estudios de casos y controles o cohortes Cohortes con controles histricos o series de tiempo (antes y despus) Nivel IV. Opiniones de autoridades con experiencia clnica no cuantificada, informes de comits de expertos y series de casos.

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Gua para el diagnstico y tratamiento de la Apnea Obstructiva del Sueo

Objetivos
Identificar al paciente en riesgo de sufrir de apnea obstructiva del sueo. Realizar el diagnstico en pacientes mayores de 18 aos que sufran de apneas del sueo, mediante el estudio polisomnogrfico. Incrementar el porcentaje de pacientes tratados de manera apropiada segn la gua de tratamiento. Conocer las indicaciones del tratamiento mdico y quirrgico en pacientes con apnea obstructiva del sueo.

Grupo que elabora la gua

En la elaboracin redaccin y revisin de esta gua participaron los doctores Jorge Lus Herrera Ariza y Carlos Andrs Garca Hurtado. Bsqueda en la literatura y evaluacin de guas encontradas por el mtodo AGREE: realizadas por ACORL y los doctores Carlos Andrs Garca Hurtado, Liliana Gutirrez Villa, lvaro Antonio Henao Trujillo, Claudia Mariana Saltos Cristiano y Lus Fernando Vanegas Crdenas .

Estrategia de bsqueda
Se realiz una bsqueda inicial de las mejores guas disponibles para el diagnstico y tratamiento de la apnea obstructiva del sueo, en varias bases de datos, con el requisito de que estuviesen publicadas en ingls, espaol o portugus entre los aos 2000 a 2008, y luego fueron enviadas a diferentes expertos, miembros de ACORL, quienes las calificaron teniendo en cuenta el documento AGREE para evaluacin de la calidad de guas, y escogieron las mejores. Se consult a miembros de ACORL sobre aspectos de la apnea obstructiva del sueo, que deberan ser resueltos por una gua de diagnstico y tratamiento. Esta evaluacin, las guas seleccionadas y las preguntas realizadas fueron enviadas al Servicio de Otorrinolaringologa de la Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud, para su redaccin final, bsqueda basada en la evidencia de aspectos no cubiertos por las guas de referencia y preguntados por los expertos.

Fecha de elaboracin
Entre septiembre del 2008 y mayo del 2009. Se sugiere la revisin de esta gua en el primer semestre del 2014.

Conflicto de intereses
El doctor Jorge Lus Herrera Ariza, no tienen ningn conflicto de inters que declarar. El costo de elaboracin de la gua fue asumido en parte por la ACORL y el tiempo de la Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud.

Calidad de la evidencia
RECOMENDACIONES CON BASE EN LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA Grado A. Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para favorecer la prctica de una intervencin. Grado B. Condiciones para las cuales hay evidencia que sugiere la prctica de una intervencin.

Definicin
Las apneas del sueo indican un cese de la respiracin por diez segundos o ms. La hipopnea corresponde a un descenso en la saturacin de oxgeno durante la noche. Se define tambin como la coexistencia de somnolencia excesiva diurna con respiracin irregular

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durante la noche. Se estima que afecta a un 5% de la poblacin general, y ocurre como resultado de una obstruccin a cualquier nivel de la va area, que se presenta con mayor frecuencia en las fases del sueo REM III y IV, durante las cuales se manifiesta la mayor relajacin muscular y, por tanto, hay desaturacin de oxgeno. El sndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueo (SAHOS) est subdiagnosticado. Los estudios respectivos determinan que en los Estados Unidos la enfermedad afecta a un 2-4% de los adultos, y se cree que es tan comn como el asma. Otros estudios estiman que alrededor de 40 millones de personas pueden padecer un trastorno del sueo; que 30 millones sufren la enfermedad, y que 28 millones se encuentran subdiagnosticados. La Asociacin Americana de Apnea del sueo considera que alrededor de 12 millones de pacientes padecen la enfermedad y que en 10 millones no se ha diagnosticado de manera segura. Se estima que el ronquido, por s solo, se presenta en un 20% de pacientes hombres y en un 5% de mujeres menores de 30 aos; a los 60 aos, el ronquido ocurre en un 60% de hombres y en un 40% de mujeres. Adems, es una patologa que se presenta tres veces ms en pacientes obesos. Los que padecen esta patologa son propensos a sufrir accidentes de trnsito, riesgo que puede disminuir mediante el uso de dispositivos de presin positiva continua. El SAHOS es un factor de riesgo independiente para sufrir enfermedades cardiovasculares. Los profesionales de la salud son los encargados de encaminar el diagnstico y el tratamiento de la enfermedad. Entre estos se incluye a cardilogos, neumlogos, neurlogos, otorrinolaringlogos y psiquiatras. sueo. El tratamiento apropiado mejora la fraccin de eyeccin y reduce las cifras de tensin arterial en pacientes con falla cardiaca, lo cual disminuye el riesgo de fibrilacin auricular posterior a cardioversin; de igual manera, puede ayudar a mejorar bradiarritmias y anginas nocturnas. La presencia de hipotiroidismo en mujeres con apnea del sueo no es mayor que en la poblacin general; por tanto, el screening para esta patologa no tiene relevancia, a no ser que la clnica indique la posibilidad diagnstica de hipotiroidismo (Millar, 2003). El interrogatorio debe orientarse hacia la patologa y el examen fsico, definiendo las caractersticas que predisponen para la enfermedad; por esto mismo, se debe captar todo paciente con caractersticas que puedan encajar en esta enfermedad, as l haya asistido a la consulta para un chequeo general o por otro motivo de consulta. Los siguientes signos y sntomas sugieren un riesgo de apnea obstructiva del sueo. A mayor cantidad de sntomas y severidad de estos, mayor la probabilidad de padecer esta enfermedad. Despertar sbito ahogado (atorado). Hipertensin. Ronquido severo. Aumento en la circunferencia del cuello mayor de 42 cm. Gnero: hombre o mujer posmenopusica. Obesidad. Reporte de apneas por el compaero. Hipertensin resistente o fibrilacin auricular. Somnolencia diurna (al manejar). Sueo no reparador. Cefalea matutina. Disminucin de la libido. La somnolencia puede evaluarse mediante la escala de Epworth (anexo1). Un puntaje alto se correlaciona con el nivel de somnolencia; sin embargo, uno bajo no descarta la presencia de somnolencia y por tanto, de apnea del sueo. En pacientes con sospecha clnica baja para la apnea del sueo, una pulsooximetra continua puede ser til en el diagnstico, con una probabilidad pretest alta para apnea del sueo, y excluye pacientes con una posibilidad pretest baja.

Pacientes con signos y sntomas sospechosos de apnea obstructiva del sueo

El riesgo de la enfermedad se correlaciona con un ndice de masa corporal igual o mayor de 30, circunferencia del cuello aumentada (mayor de 42 cm), e hipertensin. La combinacin de estos factores incrementa el riesgo de manera no lineal para padecer la enfermedad (Flemons, 1997). Esta patologa se diagnostica en pacientes que han sufrido de enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial coronaria o en aquellos que se quejan de trastornos del

Conclusin sobre el nivel de evidencia II

Los sntomas de despertar sbito con ahogo pueden remitir tambin a una enfermedad por reflujo gastroesofgico que conduzca a espasmo larngeo; por esto es importante descartar este diagnstico.

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El SAHOS predispone para hipertensin arterial asociada a diabetes tipo 2, enfermedad coronaria o cerebrovascular, y en ocasiones produce alteracin en la calidad de vida. Puede exacerbar problemas como depresin (Owens, 2005; Schwartz, 2005). Es importante descartar prdida del sueo, insomnio o pobre higiene del sueo. La prueba estndar aceptada para el diagnstico de la enfermedad es la polisomnografa. Todos los pacientes que se diagnostiquen como SAHOS deben recibir informacin en cuanto a modificaciones del estilo de vida y gua de tratamiento para disminucin de peso. Los estudios realizados por Netzer a 744 pacientes, en los cuales se buscaba caracterizar los signos y sntomas que ms se asociaron a valor predictivo positivo para la enfermedad, fueron: la clnica de sintomatologa de sueo no reparador y somnolencia diurna; el sobrepeso u obesidad, medido por el ndice de masa corporal y la hipertensin, demostrando una probabilidad pretest del 85% (Netzer, 1999 [C]). Todos los pacientes que tengan un aumento o disminucin de peso del 10 al 15% se deben volver a interrogar sobre su sintomatologa de apnea del sueo, con el fin de titular los requerimientos de presin positiva continua en la va area (CPAP, en ingls: Continuous Positive Airway Pressure). El tratamiento del SAHOS con ndice moderado debe incluir aparatos orales, CPAP y ciruga. Las apneas consideradas entre moderadas y severas deben tratarse con CPAP y ciruga. Los pacientes en los que se presentan apneas severas, complejas o centrales, o en casos donde cursen con alteraciones neurolgicas severas, enfermedad cardiopulmonar o situaciones en las cuales pueda existir mnima respuesta a la adaptacin de CPAP, deben ser remitidos a un especialista. A continuacin se indican las patologas que deben ser manejadas en conjunto con otros especialistas y que probablemente puedan requerir, adems de CPAP, tratamiento quirrgico: Falla cardiaca estable o severa (clase I-IV) (Javaheri, 1998 [C]). Apneas de origen central (Morganthaler, 2006 [C]). Enfermedades pulmonares: enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), hipoxemia, hipercapnia, hipertensin pulmonar. Los pacientes que sufren estas afecciones, conocidas como sndromes de hipoventilacin-obesidad (sndrome de Pickwik), tambin padecen de apneas del sueo, por lo cual su t r a t a m i e n t o i n c l u y e a p l i c a c i n d e C PA P, administracin de frmacos y oxgeno suplementario (Sampol [D]). Incapacidad de tolerancia a la presin positiva por alteracin psiquitrica o desorden neurolgico, o efectos secundarios del dispositivo, que deben requerir una evaluacin individualizada y diferentes estrategias para lograr la respuesta al tratamiento. Parasomnias: alteraciones del sueo diferentes al SAHOS. Enfermedades neurolgicas o neuromusculares: sndrome de piernas inquietas, miopatas, esclerosis amiotrfica lateral, desrdenes neurolgicos degenerativos o desmielinizantes. Tratamiento especfico de pilotos comerciales o de las fuerzas del orden.

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Estudio del sueo Pulsooximetra

Este procedimiento es una herramienta til para identificar pacientes con SAHOS cuando se enfrenta una probabilidad pretest de tener la enfermedad, de acuerdo con los sntomas y signos clnicos de cada paciente. Las apneas del sueo revelan un patrn cclico de pulsooximetra acompaado de cambios a nivel de la frecuencia cardiaca, que se atribuyen a modificaciones mediadas por respuestas vagal y simpaticomimtica secundarias a las apneas. El mtodo ideal es registrar pulsooximetras en intervalos de 2 a 8 segundos. La sensibilidad del examen vara entre 93-96% y la especificidad entre 48-61% (Epstein, 1998; Series, 1993 [C]). Sin embargo, un trazo normal durante una noche de evaluacin no descarta la patologa. La polisomnografa es la prueba estndar aceptada para el diagnstico del SAHOS y tambin para lograr una adecuada titulacin de la terapia con presin positiva. El estudio y su interpretacin deben ser realizados por un especialista en medicina del sueo. Puede omitirse en casos en los cuales la probabilidad pretest para la enfermedad sea de moderada a severa y donde la terapia de presin positiva deba iniciarse de manera urgente, en los casos en que los pacientes no puedan ser estudiados en el laboratorio de sueo. Los monitores porttiles para el control de la apnea an no estn autorizados, y la Academia Americana del Sueo recomienda que se deben monitorizar tres parmetros bsicos: el flujo de aire, el esfuerzo respiratorio y la oxigenacin. Adems, algunos expertos consideran que estos dispositivos deben ser manipulados por personal entrenado, y no por el paciente

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y su familia. Otros autores consideran esta posibilidad diagnstica como una herramienta til en casos donde el paciente no pueda acceder al laboratorio de sueo. Este tipo de dispositivos pueden ser tiles en la evaluacin de recurrencia del ronquido, efectividad de la disminucin de peso, de drogas, de dispositivos orales y de ciruga (Coppola, 1993). Nasofaringolaringoscopia con test de Mller La realizacin de este examen permite al especialista evaluar causas de obstruccin en la nasofaringe, la faringe y la hipofaringe y establecer de manera dinmica el colapso de estas estructuras, con lo que se puede determinar cul de ellas participa en mayor grado en la obstruccin. Moderada. Saturacin media mayor o igual que 90% o mnimo mayor o igual que 70% Severa. Saturacin media de oxgeno menor que 90% o mnimo menor que 70%.

ndice de apneas
Leves: 5 a 15 episodios por hora. Moderadas: 16 a 30 episodios por hora. Severas: ms de 30 episodios por hora.

Modificaciones del estilo de vida

Las modificaciones en el estilo de vida pueden desempear una funcin significativa en la reduccin de la severidad de los sntomas de la apnea del sueo. La disminucin de peso (Lojander, grado de recomendacion B) puede lograrse mediante hbitos o en ocasiones requerir ayuda clnica o quirrgica. Reduccin en el consumo de alcohol (grado de recomendacin B), en especial antes de acostarse (Dawson [C]; Peppard, 2000 [B]). Dormir en decbito lateral (Cartwright, 1991; Oksenberg, 2000, grado de recomendacin C). Mejorar la higiene del sueo.

Diagnstico
Un test positivo para apnea del sueo se establece segn el siguiente criterio diagnstico, utilizando el ndice de apnea-hipopnea del sueo o ndice de alteracin respiratoria. ndice de apnea-hipopnea mayor o igual a quince episodios por hora. ndice de apnea-hipopnea mayor o igual a cinco o menor o igual a catorce eventos por hora, con sntomas asociados a somnolencia diurna, alteracin cognitiva, trastornos del nimo, hipertensin y enfermedad cardiocerebropulmonar.

Tratamiento del SAHOS leve, moderado y severo

El tratamiento incluye los dispositivos orales y de presin positiva. Se sugiere CPAP con humidificador caliente en pacientes con antecedente de ciruga nasal o que utilicen medicamentos que resequen la mucosa nasal, o con rinitis crnica. Las intervenciones quirrgicas son tiles en el tratamiento del SAHOS.

Determinantes de severidad
La severidad del SAHOS se determina de acuerdo con los sntomas, frecuencias de obstruccin y
gradiente de desaturacin.

Somnolencia
Leve. Se presenta cuando el paciente muestra signos de sedentarismo o no requiere de atencin mxima, y cuando la somnolencia no aparece todos los das. Solamente le desencadena al paciente un impacto menor en sus relaciones sociales o en su actividad laboral. Debe ser menor de 12 en la escala de Epworth (anexo 1). Moderada. Ocurre en actividades de concentracin mnima o moderada (reuniones, ver pelculas). 13-17 en la escala de Epworth. Severa. Ocurre durante actividades que requieren mayor atencin: conducir, conversar, comer, caminar, y por lo general se presenta un marcado aislamiento social. 18-24 en la escala de Epworth.

Dispositivos de presin positiva

Un estudio retrospectivo no hecho al azar revel que los pacientes con SAHOS que no fueron tratados con CPAP tuvieron mayor mortalidad, en comparacin con aquellos tratados con el dispositivo, que obtuvieron un nivel de respuesta al tratamiento entre moderado y alto (Campos Rodrguez, 2005, grado de recomendacin C). CPAP. Es el mtodo ms eficaz, junto con la traqueostoma, en el tratamiento del SAHOS. Es una medida no farmacolgica, no invasiva, mediante la cual se aplica presin positiva a la va area superior por medio de mscaras, previniendo el colapso de la va area. Usualmente la titulacin se logra de manera manual durante un estudio polisomnogrfico. Esta terapia ayuda a

Alteracin en la saturacin de oxgeno

Leve. La saturacin media permanece mayor o igual que 90% o mnimo mayor que 85%.

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reducir la fragmentacin del sueo, el ronquido y la desaturacin de oxgeno; de esta manera se mejora la funcionalidad diaria de los pacientes (Barbe, 2001; Fiesta, 2007; Monasterio, grado de recomendacin A). El xito de esta terapia depende de la respuesta del paciente al tratamiento, que se puede mejorar por medio de educacin y adaptacin adecuada de mscaras, seguimiento, asesoramiento y soporte tcnico en el uso del dispositivo. Los humidificadores se indican en pacientes con antecedentes de ciruga de nariz o senos paranasales, o en aquellos que utilizan medicamentos que producen resequedad oral, o en los que tienen congestin nasal y antecedente de epistaxis. El autoPAP es un dispositivo diseado para otorgar diferentes presiones, de acuerdo con las necesidades del paciente, para mantener permeable la va area. La presin que den estos dispositivos se asemeja en gran proporcin con las presiones instauradas por personal entrenado en titulacin de dispositivos de presin positiva (Fietze, 2007; Gagnadoux, 1999; Randerath, 2001; Strandling, grado de recomendacin A). Bilevel PAP. Es un dispositivo que permite otorgar diferente presin de inspiracin y menor presin de espiracin, de acuerdo con la respiracin espontnea del paciente, y mantener permeable la va area. Ofrece un patrn de respiracin ms fisiolgico y es til en los pacientes que no toleran la presin positiva continua; sin embargo, no ha demostrado ser superior en efectividad respecto a la CPAP (Resta, 1998; Schafer, 1998, grado de recomendacin C).

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Procedimientos quirrgicos
La siguiente es una lista de procedimientos quirrgicos disponibles para el tratamiento de obstruccin anatmica de la va area. Es necesario realizar la correccin anatmica antes de adaptar un dispositivo oral o practicar CPAP. Septoplastia. Este procedimiento ha demostrado una alta tasa de xito en mejorar el flujo areo nasal si la desviacin septal es la mayor causa de obstruccin. No existen estudios controlados que evalen la efectividad a largo plazo en los pacientes con SAHOS. Reseccin endoscpica de poliposis nasal. Permite permeabilizar la fosa nasal crnicamente obstruida. Turbinoplastia. Reseccin parcial de los cornetes inferiores. No existen estudios que demuestren la efectividad de este procedimiento en SAHOS. Amigdalectoma. Se reserva para los casos en los que se presenta una hipertrofia amigdalina que obstruya la va area. No existen estudios que evalen la efectividad de este procedimiento a largo plazo en SAHOS. Traqueostoma. Por medio de esta tcnica se obtiene una mejora del 100% de las apneas; sin embargo, este mtodo tiene un impacto social relacionado con la presencia de la cnula y los cuidados de la misma. Este se considera el ltimo recurso en el tratamiento de la apnea del sueo (Haapaniemi, 2001, grado de recomendacin A). Uvulopalatofaringoplastia. Reseccin de la porcin obstructiva velopalatina y de la vula. Este procedimiento reduce en un 52% el ndice de apneas en pacientes con SAHOS moderado. Es considerado como el tratamiento quirrgico de primera lnea cuando la vula, el paladar y el tejido farngeo redundante son los causantes de la obstruccin de la va area. No existen medidas objetivas que determinen el sitio anatmico de la obstruccin, pero s se utilizan mtodos en esta evaluacin, como el estudio cefalomtrico y la maniobra de Mller (Boot, 1997, nivel de evidencia III, grado de recomendacin B). Ablacin por radiofrecuencia del paladar blando y la base de la lengua. Este procedimiento ha sido utilizado para el tratamiento del ronquido, pero las complicaciones incluyen erosin y perforacin de los tejidos cuando se realiza a nivel del paladar blando (Emery, 2000, grado de recomendacin [C]). No se ha demostrado la efectividad de esta tcnica en SAHOS cuando se practica ablacin a nivel de la base de la lengua. Suspensin del hiodes. Suspensin a la mandbula, para lograr un avance anterior y superior, con el propsito de avanzar la base de la lengua hacia delante, con el resultado de un aumento en el espacio

Dispositivos orales
Se recomiendan en el tratamiento de los pacientes con SAHOS leve que no hayan respondido a terapia de cambio en el estilo de vida o que fueron adaptados a dispositivos de presin positiva y no los toleraron. Los dispositivos de reposicionamiento de la mandbula pueden ser exitosos cuando existe obstruccin a nivel de la base de la lengua. Los retenedores de lengua son tiles en pacientes edntulos o con alteracin en la funcin de la articulacin temporomandibular o modificacin en la apertura oral. La funcin de estos dispositivos es aumentar el espacio de la va area a nivel de la faringe. Un estudio comparativo del uso de estos dispositivos y los de presin positiva a nivel nasal arroj el siguiente resultado: la efectividad del dispositivo fue del 45% en cuanto a la reduccin del ndice de apneas, pero no super al dispositivo de presin positiva nasal, que logr una efectividad del 70% (Marklund, grado de recomendacin C).

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hipofarngeo. Las complicaciones incluyen la disfagia. No existen estudios controlados que evalen este mtodo en SAHOS. Avance mandibular, avance del geniogloso y avance maxilar. Son los procedimientos ortognticos utilizados para correccin de deformidades esquelticas y disfunciones de la masticacin. El avance maxilomandibular es exitoso en pacientes con obstruccin de la va area a expensas de la base de la lengua, SAHOS severo, obesidad mrbida y falla en otros tratamientos. En evaluaciones cuidadosas, los resultados con el avance de los maxilares, comparados con la aplicacin de CPAP, muestran efectividad similar (Handler, 2001; Prinsell, 1999). El seguimiento del paciente con respuesta exitosa a la terapia debe hacerse durante un ao o ms y considerar aspectos como: Evaluacin de los equipos que utiliza el paciente (CPAP, bilevel PAP, autoPAP). Historia clnica, sntomas del paciente, incluir la opinin del compaero(a). Oximetra. Polisomnografa. Titulacin de CPAP. Control de peso y de tensin arterial. Expectativas a largo plazo. Control sobre consumo de medicamentos y alcohol. Higiene del sueo.

Seguimiento posteraputico
No existen guas clnicas que definan un xito de la terapia; por eso, el tratamiento y el seguimiento para cada paciente deben ser individualizados, razn por la cual se deben tener en cuenta las metas de trabajo, la respuesta a la terapia o las molestias ocasionadas por ella. Se deben revaluar el ronquido, la somnolencia y los otros sntomas que resultaron positivos al inicio de la terapia; si continan, es necesario considerar la posibilidad de otros mtodos de tratamiento. Determinantes de xito en la terapia de intervencin: Satisfaccin de la pareja. Respuesta al tratamiento. Disminucin de la somnolencia. Disminucin del ndice de apneas. Incremento en la calidad de vida. Los pacientes con sntomas persistentes se deben revaluar, en bsqueda de trastornos del sueo no diagnosticados o de prdida de sueo. Los que padecen el SAHOS tambin tienen mayor riesgo de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias; los pacientes o el mdico tratante deben informar al anestesilogo y llevar el aparato de CPAP para ser usado en el postoperatorio (Gupta, 2001 C).

Consideraciones especiales
Los pacientes con diagnstico de SAHOS tienen riesgos, en el perioperatorio y postoperatorio, de cursar con dificultad respiratoria, por lo cual requieren de una adecuada evaluacin cardiopulmonar. Deben llevar al hospital su aparato de CPAP, para ser utilizado en el postoperatorio. Deben ser monitorizados durante 24 horas. Evitar el uso de sedantes o analgsicos opioides. Considerar el uso de corticoides postextubacin, para disminuir la inflamacin de la va area. Los pacientes pueden requerir dosis de oxgeno mayores que aquellos que no sufren de SAHOS.(American Society Anesthesiologist Task Force, 2006; Connolly, 2006 [D]; Gupta, 2001 [C]; Pawlik [A]).

Bibliografa
1. CS Diagnosis and Treatment of Obstructive Sleep Apnea. Health Care Guideline. Institute for Clinical Systems Improvement. Sixth Edition, June 2008. 2. Management of Obstructive Sleep Apnea/Hiponea Syndrome in Adults. A National Guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. June 2003. 3. Practice Parameters for the Medical Therapy of Obstructive Sleep Apnea. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine. Sleep, vol. 29, No. 8, 2006.

Herramientas para evaluar la terapia

Evaluacin de los equipos que utiliza el paciente (CPAP, bilevel PAP, autoPAP). Historia clnica, sntomas del paciente, incluir la opinin del compaero(a). Oximetra. Polisomnografa. Titulacin de CPAP.

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Anexo 1

Escala de evaluacin de somnolencia de Epworth

0: nunca se dormira. 1: ligera posibilidad de dormirse. 2: moderado riesgo de dormirse. 3: alto riesgo de dormirse.

Situacin:
Sentado y leyendo. Viendo televisin. Sentado, inactivo, en sitio pblico (teatro, reunin). Pasajero de un auto por una hora. Descansando en la tarde, cuando las circunstancias lo permiten. Sentado, hablando con otra persona. Sentado, despus del almuerzo, sin consumir alcohol. En un carro, en el semforo. _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____

Puntaje:
Menor de 10: probablemente normal. 10-12: somnolencia leve. 13-17: somnolencia moderada. 18-24: somnolencia severa.

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Anexo 2
Higiene del sueo
Crear hbitos constantes del sueo: Horario definido para acostarse. Horario definido para levantarse. Tener una rutina o un ritual antes de acostarse. Mantener un ritmo de vida activo. Mantener horarios de sueo y despertar en das libres. Ingerir comida liviana antes de acostarse. Acostarse cuando sienta sueo.

Crear un espacio de descanso:

Usar el cuarto para dormir y tener relaciones sexuales solamente. No leer en la cama. No ver televisin en la cama. Tener un cuarto oscuro. Tener una temperatura agradable. Tener un cuarto aislado del ruido ambiental.

Las siguientes sugerencias pueden aportar una buena higiene del sueo:
Evite el consumo de tabaco antes de acostarse. Evite el alcohol dos a cuatro horas antes de acostarse. Evite la cafena cuatro a seis horas antes de acostarse. Evite el ejercicio pesado dos a cuatro horas antes de acostarse. Evite comidas copiosas antes de acostarse. Evite las comidas picantes antes de acostarse. Evite los relojes. Evite el exceso de almohadas. Evite tomar siestas durante el da. Si toma siestas, no lo haga por ms de una hora y nunca despus de las 3 p.m. Controle el estrs, la ansiedad y la depresin.

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Algoritmo

DIAGNSTICO DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO

DIAGRAM A DE FLUJO

Paciente con sntomas y signos sospechosos de SAHOS

A l examen de rutina presencia de una o ms de las siguientes afeccio nes: fibrilaci n auricular, enfermedad cardio vascular, hipertensi n, o besidad, diabetes tipo 2, circunferencia del cuello >42 cm.

INICIO

3 F. nasofaringolaringoscopia

4 Confirmacin SAHOS.

No

Especialista en otras reas: neurlogo, psiquiatra

6 Determinar severidad

7 Modificacin del estilo de vida

8 Fin

FIN

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Algoritmo

MANEJO DE LA APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO

DIAGRAM A DE FLUJO

Paciente con sntomas y signos de SAHOS 2

INICIO

2 SAHOS leve 3 SAHOS moderado o severo

4 Realizar procedimiento CPAP/Ciruga

Cambio estilo de vida; dispositivos orales

Seguimiento al mes, asesoras; 6 historia clnica; titulacin CPAP; polisomnografa; pulsooximetra

6 No 7

7 Nuevo titulacin CPAP o ciruga mayor

8 Evaluacin al ao 9 Fin

8
FIN

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