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Leucemia aguda peditrica linfoide Cd INS: 456 | Leucemia aguda peditrica mieloide Cd INS: 457

RELACIN CON DATOS BSICOS A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID*
REG-R02.003.0000-040 V:01 AO 2011

C. No. de identificacin

* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA IDENTIDAD | 3 - CC : CDULA CIUDADANA | 4 - CE : CDULA EXTRANJERA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID

Tipo de leucemia aguda peditrica (marque con X la que se presente) 1 Leucemia aguda probable 2 Leucemia linfoide aguda

3 Leucemia mieloide aguda

4 Mortalidad por leucemia aguda


peditrica

4. DATOS CLNICOS
4.1. Complicaciones (marque con X las que se representen) 1 Infeccin 2 Sndrome de lisis tumoral 4 Hemorragia 7 Otras 5 Crisis convulsiva 3 Trombosis 6 Desconocido (solo para mortalidad)

5. DATOS DE LABORATORIO
5.1. Cuadro hemtico
Fecha de toma
Da Mes Ao Da

Fecha de recepcin
Mes Ao Da

Fecha de resultado
Mes Ao

Valor registrado % de blastos __________

5.2. Frotis de sangre perifrica


Fecha de toma
Da Mes Ao Da

Fecha de recepcin
Mes Ao Da

Fecha de resultado
Mes Ao

Valor registrado % de blastos __________

5.3. Estudio de mdula sea


Fecha de toma
Da Mes Ao Da

Fecha de recepcin
Mes Ao Da

Fecha de resultado
Mes Ao

Valor registrado % de blastos __________

6. CAUSAS DE MUERTE
*Registre las causas de muerte de conformidad con el certificado de defuncin.

6.1. Sitio de defuncin 1 IPS - Clnica - Hospital 6.2. Causa directa de muerte

Domicilio

Durante el traslado

Otro: ______________

CIE 10

6.3. Causa de muerte determinada por 1 Historia clnica 2 Autopsia verbal

3 Necropsia

6.4. Causa antecedentes

7. SEGUIMIENTO
7.1 Tiempos en la atencin 7.1.1. Fecha de inicio de tratamiento
Da Mes Ao

7.1.2. Tiempo entre primera consulta y diagnstico probable: 7.1.3. Tiempo entre primera consulta y diagnstico definitivo 7.1.4. Tiempo entre diagnstico definitivo e inicio de tratamiento
7.2. Datos del diligenciamiento 7.2.1. Profesional que diligencia la ficha

Das : Das : Das :


7.2.2. Telfono de contacto

Meses : Meses : Meses :

Observaciones y seguimiento: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______