Una vez que el impulso sonoro llega a la ventana oval en el OIDO INTERNO, se produce un movimiento de la perilinfa determinando una una onda denominada "onda viajera" y que tiene un punto de mayor vibracin dependiendo de la frecuencia de estmulo en una determinada zona de la cclea, existiendo as una distribucin tonotpica dentro de las dos y media espiras de sta. De este modo las frecuencias altas estimulan mejor la membrana basal que sostiene el rgano de corti de la base de la cclea ,y las frecuencias graves estimulan ms el pice de la cclea, que esta ms alejado. El segundo fenmeno que ocurre es la transduccin de la energa mecnica en elctrica, por medio de las clulas ciliadas. As , con la onda vibratoria, son estimulados los cilios de estas clulas que estn en contacto con la membrana tectoria del rgano de corti , generando por este mecanismo un estmulo nervioso. Cabe sealar que esta actividad elctrica de la cclea es medible, a travs de varios tipos de potenciales elctricos, siendo el ms importante del punto de vista clnico, el potencial de accin neural pesquisable por el examen llamado BERA. Las clulas ciliadas cumplen distintos roles , las clulas ciliadas externas(aprox.12000) responden a estmulos de poca intensidad y las clulas ciliadas internas (aprox 3500) a estmulos intensos. Adems las clulas ciliadas externas cumplen un rol de filtro modulador y son capaces de contraerse y producir estmulos sonoros provocados por la va auditiva central, que enva informacin a travs de la va eferente o haz olivococlear (aprox 600 fibras). Las clulas ciliadas internas reciben el 95% de la inervacin eferente y las clulas ciliadas externas el 5%, lo que nos revela la importacia de cada tipo celular. En el nervio auditivo existe tambin una tonotopia , en que las frecuencias agudas van por la periferia del nervio y las graves van por el centro.Las frecuecias estimuladas dependern de las fibras(aprox. 25000 en odo humano) que son capaces de descargar , ya que cada una de estas, descarga solo a 1000 ciclos x segundo. Por este hecho se argumenta que al igual que en lineas telefnicas, existe un relevo de fibras en distintos grados de exitacin lo que permite transportar hasta 20000 ciclos x segundo. La intensidad del estmulo depender del nmero de fibras estimuladas lo cual es funcin de las clulas ciliadas. La primera neurona de la va auditiva la constituye las neuronas del ganglio espiral que est en el modilo , cuyas dendritas envuelven las clulas ciliadas. la va contina a la corteza cerebral donde existen dos reas primarias auditivas, ubicadas en el fondo de la cisura de Silvio de cada lado, en el llamado lbulo de la nsula. Estas reas son estimuladas simultneamente siempre, aunque se estimule un solo odo. Se cree que el entrecruzamiento de la va auditiva es un mecanismo protector ante lesiones de tipo central.
EVALUACIN AUDITIVA
Existen distintos mtodos de medicin de la audicin, que dependern de la edad del paciente y del tipo de patologa que este causando el trastorno auditivo.Entre ellos tenenmos:
Normal : 0-20 dB
Hipoacusia leve : 20-40 dB Hipoacusia moderada : 40-60 dB Hipoacusia severa : 60-80 dB Hipoacusia profunda o sordera:80-o ms Restos auditivos
MEDICIN CLNICA:
Voz cuchicheada: 30 dB Voz normal: 40-60 dB Voz alzada :75 dB Voz gritada :90 dB
Cuando queremos hacer una medicin ms objetiva debemos efectuar diferentes exmenes: - Uso de Diapasones - Audiometra - Impedanciometra - Emisiones otoacsticas - Potenciales evocados de tronco cerebral. Diapasones: En la actualidad, son instrumentos que complementan la audiometra y sirven para determinar la localizacin del dao,ms que la intensidad. Cada diapsn produce un tono puro y existen de los 125 ciclos x seg. a los 2048 ciclos x seg.Los ms usados son los de 256 y 512 Hz. Las pruebas de uso ms prctico son la de WEBER y la de RINNE Para comprender estas pruebas es necesario saber que el sonido con los diapasones se puede trasmitir al odo interno por va sea o por va area. Esto mismo vale para la audiometra, as sabremos si existe alguna falla en la conduccin del sonido, al oir igual o peor por aire que por hueso. El segundo concepto es entender que se produce el llamado fenmeno de oclusin, que se observa en casos de hipoacusia de conduccion unilateral, y consiste en que la persona oye mejor por la va sea del oido con hipoacusia que por la va osea del odo sano pues al oido con un trastorno de conduccin no le molesta el ruido ambiental, por decirlo de una forma simple.
TEST DE RINNE:
Consiste en comparar la audicin por va area en un individuo con el diapasn ubicado cerca del conducto auditivo externo y su audicin por va sea en la mastoides. Lo normal es oir mejor por el aire , lo que se denomina Rinne (+) esto ocurre en los pacientes normales y en aquellos con hipoacusia sensorioneural. En cambio en las hipoacusias de trasmisin ,como por ejemplo tapones de cerumen, interrupcin o fijacin de la cadena de huesecillos , perforaciones timpnicas, lquido en odo medio etc. el paciente oir mejor por hueso y por tanto tendr un Test de Rinne (-). Cuando hay una hipoacusia sensorioneural (oido interno), el individuo oye mejor por va erea que por va sea y por tanto , al igual que los normales,tendr un Rinne (+). En las hipoacusias mixtas el resultado del test depender de la cuanta de cada hipoacusia.
WEBER:
La prueba consiste en producir la estimulacin simultnea de ambas ccleas por va osea colocando el diapasn en la linea media del crneo, en los huesos propios nasales o incisivos superiores y se logra ver hacia que lado lateraliza el sonido. En los oidos normales la prueba de Weber no lateraliza, lo mismo ocurrir en una hipoacusia
sensorioneural simtrica. En la hipoacusia de conduccin unilateral hay lateralizacin del sonido hacia el lado con patologa. En la hipoacusia sensorioneural unilateral la lateralizacin es hacia el odo sano. Esta prueba es complementaria con la prueba de Rinne.
AUDIOMETRIA
Esta prueba requiere de la participacin del paciente, que contesta a las distintas intensidades de sonidos entre 0-110 dBs, a los distintos tonos entre 128 8000 Hz, que el audilogo emite con el audimetro. Aunque es una prueba subjetiva, es la ms exacta para medir el umbral auditivo. Sin embargo, genera dificultades en la medicin de menores de 3 aos, aunque se puede efectuar condicionamiento y juegos, trabajo que es ms laborioso y requiere tiempo y dedicacin. El umbral auditivo corresponde a la menor intensidad que el odo escucha el 50% de las veces. Para estudialrlo, el audilogo emite con el audimetro un tono puro en las distintas frecuencias, y el paciente contesta a que intensidad escucha esa frecuencia determinada. El umbral normal debe estar entre 0-20 db en personas sanas. El umbral se anota en un grfico que incluye en su eje horizontal las frecuencias del sonido medidas en Hertz(Hz) o ciclos por segundo, y en el eje vertical las intensidades del sonido expresadas en decibeles (dBs) .El odo derecho se expresa en color rojo, y el odo izquierdo se expresa en azul. La lnea que une las distintas frecuencias puede ser: Contnua: para la va area Discontnua: para la va osea Las distintas frecuencias e intensdades se marcan para cada registro como: (x) = va area odo izquierdo (<) = va osea odo izquierdo (>) = va sea odo derecho. (o) = va area odo derecho Las audiometras nos pueden dar los siguientes resultados : Normal: Los tonos estn todos entre 0 y 20 dBs en todas las frecuencias con curvas sea y area superpuestas . Hipoacusia de conduccin pura: Los tonos estn bajo el umbral normal es decir entre 21110 dBs., para la va area y estn en un rango normal para la va sea. Hipoacusia sensorioneural pura: Los tonos estn bajo lo normal tanto en va sea como area en las distintas frecuencias y se encuentran superpuestas . Hipoacusia mixta : con va sea bajo el umbral normal pero con va area en peor condicin, es decir an ms baja que la va sea.
La mejor capacidad de deteccin de la audicin en el odo humano es entre los 128 ciclos por segundo y 8000 ciclos por segundo. Las frecuencias ms importantes para percibir la voz humana son 500, 1000 y 2000 Hz, cuyos umbrales se promedian y nos dan una idea del umbral de la palabra . Adems existen una serie de pruebas audiolgicas, llamadas supraliminares que son resorte del especialista . Cabe mencionar solamente la prueba de la discriminacin auditiva , en que se le dicta al paciente un listado de palabras, con caractersticas fonticas especiales y se ve que porcentaje es capaz de responder.Otra prueba es ver el nivel de molestia auditiva que si est descendido orienta a una lesin a nivel del caracol,y la prueba del deterioro tonal que orienta a lesin a nivel neural.
IMPEDANCIOMETRA
Es el estudio de la Impedancia acstica, es decir que grado de dificultad oponen el odo medio y los huesecillos al paso del sonido. Es fundamental en el estudio de patologa de esta zona ,aunque tambin nos puede permitir secundariamenter ver el estado de la va acstica . La impedancia depende de la masa , la rigidez y el roce del sistema. Este examen se realiza con un aparato electrnico ,llamado impedancimetro , que emite un sonido de 220 Hz . Consta de una cnula que tiene 3 canales: uno para emitir el sonido descrito, otro para variar la presin en el CAE y que pone + o rgido el tmpano y otro canal que puede medir la energa sonora reflejada ,y por tanto cuanta energa sonora pasa al odo medio. Es as como mientras el sistema tenga mas impedancia (o menos complacencia) , se reflejar ms energa acstica. Ello ocurre por ejemplo, cuando hay lquido en odo medio o rigidez de la cadena osicular. Variando la presin en el CAE, podemos ver que en un odo normal la aceptacin del sonido es mxima, cuando la presin en el CAE es cercana a la presin ambiental. As podemos obtener una curva que se grafica en el timpanograma, que tiene forma de pino de pascua cuyo peak nos indica la presin en odo medio. Adems con esta prueba obtendremos informacin de la integridad y movilidad de la membrana timpnica (no se sella el sistema si hay ruptura timpnica) y continuidad de la cadena osicular . Las curvas de timpanograma ms frecuentes son: TipoA : es la curva normal con el peak en 0 de presin , es decir cuando la presin en odo medio es igual a la ambiental. Ad : El peak de la curva se encuentra en 0 de presin, pero muy alto o an se sale del grfico,en que hay poca impedancia o lo que es lo mismo que la complacencia est muy aumentada. Esto se ve en tmpanos muy laxos o discontinuidad de cadena osicular. As : el peak permanece en 0 de presin pero la curva es muy baja con gran resistencia al paso del sonido.Ello se observa por ejemplo, en la fijacin del estribo, como ocurre en la otoesclerosis . TipoB :la curva es plana, no habiendo ningn punto de mxima complacencia.Esto puede darse en la otitis media con efusin . TipoC : en este caso la presin al cual hay menos resistencia al paso del sonido es hacia las presiones negativas aplicadas con el impedacimetro, lo que indica que hay presin negativa en odo medio.Esto se ve en las disfunciones de la trompa de Eustaquio. Otra prueba que permite realizar la Impedanciometra es el estudio del Reflejo acstico, que consiste en el estudio del arco reflejo auditivo , que comienza en el odo, va a los nucleos centrales y vuelve al odo a travs del nervio facial para contraer el msculo del estribo y por
tanto de la cadena osicular aumentando su impedancia. Su principal utilidad es el estudio de la va auditiva (hipoacusia sensorioneural) y la localizacin del nivel de una lesin en nervio facial .
EMISIONES OTOACSTICAS .
Son sonidos producidos por las clulas ciliadas externas del caracol, existen emisiones espontneas, que son inconstantes y las provocadas en respuesta a un estmulo auditivo. Estas ltimas son las usadas en clnica . Es un examen simple de realizar,aplicado preferentemente a los neonatos, y que sirve para determinar la integridad de la coclea y se hace negativo cuando existe una hipoacusia mayor de 30 dBs. Ello porque el orgen de las hipoacusias en su gran mayora es coclear y porque las clulas ciliadas externas son las ms expuestas a daarse. Cuando las otoemisiones estn presentes descartan una hipoacusia importante. El examen es simple puede ser aplicado por un audilogo o an una matrona , es rpido y no requiere la colaboracin del paciente. Existe un acuerdo de la Academia Americana de otorrinolaringologa y todas las Academias que reunen a los profesionales relacionados al mundo de la sordera , que establece que este examen debe aplicarse a "todo recin nacido" como Screening neonatal . Su costo es inferior al de otros examenes de screening neonatal diseados para patologas menos frecuentes y que se aplican en todas las maternidades. Si este examen se realiza slo en recien nacidos de alto riesgo de hipoacusia, slo pesquisar el 50% de los nios sordos. Este examen nos dice que un nio con otoemisiones alteradas es sospechoso de hipoacusia pero no hace el diagnstico de ella, solo nos dice que debemos estudiarlo en ms profundidad. El examen puede tener falsos negativos, como por ejemplo cuando hay OME o algo que ocluya el conducto, por lo que solo un buen examen clnico y junto con otros exmenes audiolgicos pueden confirmar el diagnstico de hipoacusia . Las emisiones otoacsticas se pueden usar para estudio de ototoxicidad a medicamentos alterndose antes que el audiograma inclusive.
3. Anomalas craneofaciales . 4. Peso de nacimiento menor de 1500 gramos 5. Hiperrbilirubinemia que requiera recambio 6. Medicamentos ototxicos 7. Meningitis bacteriana 8. Apgar 0-4 al minuto o 0-6 a los 5 minutos 9. Ventilacin mecnica por 5 das o ms. 10. Estigmas u otros hallazgos de un sndrome que incluya hipoacusia . Conclusin : El Screening debe ser Universal y Precoz , ya que la rehabilitacin del lenguage del hipoacsico y su igualdad de oportunidades en su integracin social dependern de nuestra capacidad diagnstica.
SORDERA SBITA
La sordera sbita es una hipoacusia sensorioneural que se instala bruscamente en un lapso de horas o das y vara desde una hipoacusia leve hasta la prdida total de audicin. Puede ser permanente o regresar espontneamente a la normalidad. Generalmente suele ser unilateral pero puede llegar ser bilateral. Se puede producir hipoacusia plana (41% ) , hipoacusia de tonos agudos (29%), de tonos graves (17%) y sordera total(13%). Existen muchos factores predisponentes: alergia , exposicin a cambios fsicos ambientales (fro, cambios de presin atmosfrica), alcoholismo, diabetes, arterioesclerosis, edad avanzada y embarazo. Causas virales : su papel parece cada vez ms probable. El mecanismo de dao se producira por una laberintitis endolinftica viral.Merecen especial atencin los virus de parotiditis, sarampin, adenovirus, herpes zoster y gripe. Entre las causas no se incluyen los casos de sordera sbita provocados por meningitis bacteriana, como tampoco las por traumatismos, drogas ototxicas, y los tumores de ngulo pontocerebeloso, por ser clinicamente identificables. Causas vasculares : espasmo vascular (stress), trombosis , empastamiento, tromboangetis obliterante, embola, hemorragia en el odo interno e hipercoagulabilidad, adems se atribuye, que reacciones alrgicas podran provocar espasmo vascular. Se han encontrado fstulas labernticas en relacin a cambios de presin como estornudos , valsava, buceo, etc... Se estima que la incidencia es de 1 cada 5000 hbtes.x ao. Sntomas: tinitus en un 70 % de los pacientes, el cual puede preceder a la prdida auditiva y llegar a ser persistente cuando la secuela es importante.El vrtigo (cuando hay compromiso vestibular), se presenta en forma leve en un 40% de los pacientes y en un 10% es incapacitante,suele durar 4-7 das y empeora el pronstico de la secuela auditiva. Se puede acompaar de nuseas y vmitos . Una enfermedad de Menire o un neurinoma del acstico pueden comenzar de este modo y solo el estudio adecuado y la evolucin nos darn el diagnstico definitivo. Los exmenes audiolgicos nos darn una idea de la magnitud y evolucin frente al tratamiento efectuado. El estudio del aparato vestibular se justifica ante una lesin cocleovestibular. El estudio imagenolgico (resonancia magntica nuclear) se debe solicitar ante una sospecha de tu de ngulo pontocerebeloso, como tambin podra evidenciar procesos inflamatorios de la cclea que justifiquen el uso de un tratamiento. El tratamiento se basa en el uso de corticoides por va general o intratimpnico y uso de vasodilatadores o facilitadores de la circulacin. Si la clnica lo sugiere, tambin se pueden usar antivirales (aciclovir, valaciclovir), aunque la hipoacusia sbita se recupera espontneamente en 65% de los casos total o parcialmente, especialmente si es menor de 40 dBs y no hay compromiso vestibular.