Fisiologa del Odo

Dr. Rodrigo Iiguez Sasso

El motivo de esta clase es tratar la fisiologa de la audicin.El odo lo podemos dividir desde un punto de vista funcional y anatmico en las tres porciones conocidas:externo,medio e interno. El PABELLN AURICULAR no cumple en el hombre una funcin importante, a diferencia de algunos animales como crvidos , equinos y flidos que mueven sus orejas en 180 grados lo que les permite determinar la direccin del sonido, aunque sabemos que existen algunas claves de localizacin en base a la posicicin y sombra de la cabeza y la forma de la oreja en la audicin monoaural del hombre. Adems se ha observado que algunos hipoacsicos ponen sus manos en el pabelln logrando un muy leve aumento de la percepcin sonora. Tambin se sabe que un individuo con ausencia de pabelln oye a grandes rasgos en forma normal. En cuanto al CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO(25-30mm), que por su posicin proteje el tmpano, slo cumple funcin como resonador en los 1000-3500 ciclos.Tambin se sabe que la audicin se mantiene aunque exista un conducto auditivo filiforme y viene a alterarse slo cuando la oclusin es total. Otra funcin del conducto auditivo externo es la de producir cerumen que acta como lubricante y protector. El ODO MEDIO acta como un multiplicador de la funcin sonora , ya que existe una interfase aire-lquido entre odo medio e interno que provoca una refleccin del 99,9% de la energa sonora, es decir sin odo medio se pierden 30 dB(decibeles). La vibracin del tmpano es mayor segn la frecuencia, siendo mejor en la zona central, entre las frecuencias 1000-3000 ciclos/s. y en el martillo directamente sobre los 4000 ciclos/s. El mecanismo de amplificacin del sonido esta determinado por el tmpano, que es 17 veces ms grande que la ventana oval, lo que contribuye a mejorar la audicin en 27 dbs. El mecanismo de palanca de los huesecillos contribuye a mejorar en 3 dbs, lo que permite ajustar la impedancia de la interfase aire lquido perilinftico del odo interno por medio de la platina del estribo que acta como pistn. Cuando el sonido que penetra al odo es muy intenso, se activa un mecanismo de freno que esta determinado por los msculos del estribo y martillo, que aumentan la resistencia a la vibracin de los huesecillos protegiendo as las clulas ciliadas del odo interno. Para una adecuada vibracin del tmpano, la presin atmosfrica en el conducto auditivo con respecto a la del odo medio debe ser igual, de lo contrario, se producir un abombamiento o retraccin de la membrana timpnica. Esto se regula gracias a un adecuado funcionamiento de la trompa de eustaquio, que adems de permitir el drenaje de secresiones , impide el paso de estas al odo medio. La trompa se abre con la deglucin y bostezo (msculos periestafilinos). El clearance de las secreciones del odo medio se efecta por el movimiento de los cilios de la mucosa tubaria y de fuerzas de tensin superficial determinadas por las caractersticas del mucus. Cuando existe ausencia de huesecillos la onda sonora debe llegar desfasada a las ventanas oval y redonda (juego de ventanas), ya que si llegan al mismo tiempo no se producir una movimiento de los lquidos del odo interno, impidiendo la vibracin del rgano de corti ,produciendo una baja de 30 dbs. En resumen podemos decir que una lesin del tmpano producir una prdida de hasta 30 dbs , sobre 30 dbs implica lesin de huesecillos, y si no existe juego de ventanas hasta 60 dbs, si la prdida es mayor implica en general que existe lesin en odo interno.

Una vez que el impulso sonoro llega a la ventana oval en el OIDO INTERNO, se produce un movimiento de la perilinfa determinando una una onda denominada "onda viajera" y que tiene un punto de mayor vibracin dependiendo de la frecuencia de estmulo en una determinada zona de la cclea, existiendo as una distribucin tonotpica dentro de las dos y media espiras de sta. De este modo las frecuencias altas estimulan mejor la membrana basal que sostiene el rgano de corti de la base de la cclea ,y las frecuencias graves estimulan ms el pice de la cclea, que esta ms alejado. El segundo fenmeno que ocurre es la transduccin de la energa mecnica en elctrica, por medio de las clulas ciliadas. As , con la onda vibratoria, son estimulados los cilios de estas clulas que estn en contacto con la membrana tectoria del rgano de corti , generando por este mecanismo un estmulo nervioso. Cabe sealar que esta actividad elctrica de la cclea es medible, a travs de varios tipos de potenciales elctricos, siendo el ms importante del punto de vista clnico, el potencial de accin neural pesquisable por el examen llamado BERA. Las clulas ciliadas cumplen distintos roles , las clulas ciliadas externas(aprox.12000) responden a estmulos de poca intensidad y las clulas ciliadas internas (aprox 3500) a estmulos intensos. Adems las clulas ciliadas externas cumplen un rol de filtro modulador y son capaces de contraerse y producir estmulos sonoros provocados por la va auditiva central, que enva informacin a travs de la va eferente o haz olivococlear (aprox 600 fibras). Las clulas ciliadas internas reciben el 95% de la inervacin eferente y las clulas ciliadas externas el 5%, lo que nos revela la importacia de cada tipo celular. En el nervio auditivo existe tambin una tonotopia , en que las frecuencias agudas van por la periferia del nervio y las graves van por el centro.Las frecuecias estimuladas dependern de las fibras(aprox. 25000 en odo humano) que son capaces de descargar , ya que cada una de estas, descarga solo a 1000 ciclos x segundo. Por este hecho se argumenta que al igual que en lineas telefnicas, existe un relevo de fibras en distintos grados de exitacin lo que permite transportar hasta 20000 ciclos x segundo. La intensidad del estmulo depender del nmero de fibras estimuladas lo cual es funcin de las clulas ciliadas. La primera neurona de la va auditiva la constituye las neuronas del ganglio espiral que est en el modilo , cuyas dendritas envuelven las clulas ciliadas. la va contina a la corteza cerebral donde existen dos reas primarias auditivas, ubicadas en el fondo de la cisura de Silvio de cada lado, en el llamado lbulo de la nsula. Estas reas son estimuladas simultneamente siempre, aunque se estimule un solo odo. Se cree que el entrecruzamiento de la va auditiva es un mecanismo protector ante lesiones de tipo central.

EVALUACIN AUDITIVA
Existen distintos mtodos de medicin de la audicin, que dependern de la edad del paciente y del tipo de patologa que este causando el trastorno auditivo.Entre ellos tenenmos:

SCREENING AUDITIVO B.E.R.A. AUDIOMETRA IMPEDANCIOMETRA DIAPASONES

Los distintos rangos de prdida auditiva se clasifican en :

Normal : 0-20 dB

Hipoacusia leve : 20-40 dB Hipoacusia moderada : 40-60 dB Hipoacusia severa : 60-80 dB Hipoacusia profunda o sordera:80-o ms Restos auditivos

MEDICIN CLNICA:

Voz cuchicheada: 30 dB Voz normal: 40-60 dB Voz alzada :75 dB Voz gritada :90 dB

Cuando queremos hacer una medicin ms objetiva debemos efectuar diferentes exmenes: - Uso de Diapasones - Audiometra - Impedanciometra - Emisiones otoacsticas - Potenciales evocados de tronco cerebral. Diapasones: En la actualidad, son instrumentos que complementan la audiometra y sirven para determinar la localizacin del dao,ms que la intensidad. Cada diapsn produce un tono puro y existen de los 125 ciclos x seg. a los 2048 ciclos x seg.Los ms usados son los de 256 y 512 Hz. Las pruebas de uso ms prctico son la de WEBER y la de RINNE Para comprender estas pruebas es necesario saber que el sonido con los diapasones se puede trasmitir al odo interno por va sea o por va area. Esto mismo vale para la audiometra, as sabremos si existe alguna falla en la conduccin del sonido, al oir igual o peor por aire que por hueso. El segundo concepto es entender que se produce el llamado fenmeno de oclusin, que se observa en casos de hipoacusia de conduccion unilateral, y consiste en que la persona oye mejor por la va sea del oido con hipoacusia que por la va osea del odo sano pues al oido con un trastorno de conduccin no le molesta el ruido ambiental, por decirlo de una forma simple.

TEST DE RINNE:
Consiste en comparar la audicin por va area en un individuo con el diapasn ubicado cerca del conducto auditivo externo y su audicin por va sea en la mastoides. Lo normal es oir mejor por el aire , lo que se denomina Rinne (+) esto ocurre en los pacientes normales y en aquellos con hipoacusia sensorioneural. En cambio en las hipoacusias de trasmisin ,como por ejemplo tapones de cerumen, interrupcin o fijacin de la cadena de huesecillos , perforaciones timpnicas, lquido en odo medio etc. el paciente oir mejor por hueso y por tanto tendr un Test de Rinne (-). Cuando hay una hipoacusia sensorioneural (oido interno), el individuo oye mejor por va erea que por va sea y por tanto , al igual que los normales,tendr un Rinne (+). En las hipoacusias mixtas el resultado del test depender de la cuanta de cada hipoacusia.

WEBER:
La prueba consiste en producir la estimulacin simultnea de ambas ccleas por va osea colocando el diapasn en la linea media del crneo, en los huesos propios nasales o incisivos superiores y se logra ver hacia que lado lateraliza el sonido. En los oidos normales la prueba de Weber no lateraliza, lo mismo ocurrir en una hipoacusia

sensorioneural simtrica. En la hipoacusia de conduccin unilateral hay lateralizacin del sonido hacia el lado con patologa. En la hipoacusia sensorioneural unilateral la lateralizacin es hacia el odo sano. Esta prueba es complementaria con la prueba de Rinne.

AUDIOMETRIA
Esta prueba requiere de la participacin del paciente, que contesta a las distintas intensidades de sonidos entre 0-110 dBs, a los distintos tonos entre 128 8000 Hz, que el audilogo emite con el audimetro. Aunque es una prueba subjetiva, es la ms exacta para medir el umbral auditivo. Sin embargo, genera dificultades en la medicin de menores de 3 aos, aunque se puede efectuar condicionamiento y juegos, trabajo que es ms laborioso y requiere tiempo y dedicacin. El umbral auditivo corresponde a la menor intensidad que el odo escucha el 50% de las veces. Para estudialrlo, el audilogo emite con el audimetro un tono puro en las distintas frecuencias, y el paciente contesta a que intensidad escucha esa frecuencia determinada. El umbral normal debe estar entre 0-20 db en personas sanas. El umbral se anota en un grfico que incluye en su eje horizontal las frecuencias del sonido medidas en Hertz(Hz) o ciclos por segundo, y en el eje vertical las intensidades del sonido expresadas en decibeles (dBs) .El odo derecho se expresa en color rojo, y el odo izquierdo se expresa en azul. La lnea que une las distintas frecuencias puede ser: Contnua: para la va area Discontnua: para la va osea Las distintas frecuencias e intensdades se marcan para cada registro como: (x) = va area odo izquierdo (<) = va osea odo izquierdo (>) = va sea odo derecho. (o) = va area odo derecho Las audiometras nos pueden dar los siguientes resultados : Normal: Los tonos estn todos entre 0 y 20 dBs en todas las frecuencias con curvas sea y area superpuestas . Hipoacusia de conduccin pura: Los tonos estn bajo el umbral normal es decir entre 21110 dBs., para la va area y estn en un rango normal para la va sea. Hipoacusia sensorioneural pura: Los tonos estn bajo lo normal tanto en va sea como area en las distintas frecuencias y se encuentran superpuestas . Hipoacusia mixta : con va sea bajo el umbral normal pero con va area en peor condicin, es decir an ms baja que la va sea.

La mejor capacidad de deteccin de la audicin en el odo humano es entre los 128 ciclos por segundo y 8000 ciclos por segundo. Las frecuencias ms importantes para percibir la voz humana son 500, 1000 y 2000 Hz, cuyos umbrales se promedian y nos dan una idea del umbral de la palabra . Adems existen una serie de pruebas audiolgicas, llamadas supraliminares que son resorte del especialista . Cabe mencionar solamente la prueba de la discriminacin auditiva , en que se le dicta al paciente un listado de palabras, con caractersticas fonticas especiales y se ve que porcentaje es capaz de responder.Otra prueba es ver el nivel de molestia auditiva que si est descendido orienta a una lesin a nivel del caracol,y la prueba del deterioro tonal que orienta a lesin a nivel neural.

IMPEDANCIOMETRA
Es el estudio de la Impedancia acstica, es decir que grado de dificultad oponen el odo medio y los huesecillos al paso del sonido. Es fundamental en el estudio de patologa de esta zona ,aunque tambin nos puede permitir secundariamenter ver el estado de la va acstica . La impedancia depende de la masa , la rigidez y el roce del sistema. Este examen se realiza con un aparato electrnico ,llamado impedancimetro , que emite un sonido de 220 Hz . Consta de una cnula que tiene 3 canales: uno para emitir el sonido descrito, otro para variar la presin en el CAE y que pone + o rgido el tmpano y otro canal que puede medir la energa sonora reflejada ,y por tanto cuanta energa sonora pasa al odo medio. Es as como mientras el sistema tenga mas impedancia (o menos complacencia) , se reflejar ms energa acstica. Ello ocurre por ejemplo, cuando hay lquido en odo medio o rigidez de la cadena osicular. Variando la presin en el CAE, podemos ver que en un odo normal la aceptacin del sonido es mxima, cuando la presin en el CAE es cercana a la presin ambiental. As podemos obtener una curva que se grafica en el timpanograma, que tiene forma de pino de pascua cuyo peak nos indica la presin en odo medio. Adems con esta prueba obtendremos informacin de la integridad y movilidad de la membrana timpnica (no se sella el sistema si hay ruptura timpnica) y continuidad de la cadena osicular . Las curvas de timpanograma ms frecuentes son: TipoA : es la curva normal con el peak en 0 de presin , es decir cuando la presin en odo medio es igual a la ambiental. Ad : El peak de la curva se encuentra en 0 de presin, pero muy alto o an se sale del grfico,en que hay poca impedancia o lo que es lo mismo que la complacencia est muy aumentada. Esto se ve en tmpanos muy laxos o discontinuidad de cadena osicular. As : el peak permanece en 0 de presin pero la curva es muy baja con gran resistencia al paso del sonido.Ello se observa por ejemplo, en la fijacin del estribo, como ocurre en la otoesclerosis . TipoB :la curva es plana, no habiendo ningn punto de mxima complacencia.Esto puede darse en la otitis media con efusin . TipoC : en este caso la presin al cual hay menos resistencia al paso del sonido es hacia las presiones negativas aplicadas con el impedacimetro, lo que indica que hay presin negativa en odo medio.Esto se ve en las disfunciones de la trompa de Eustaquio. Otra prueba que permite realizar la Impedanciometra es el estudio del Reflejo acstico, que consiste en el estudio del arco reflejo auditivo , que comienza en el odo, va a los nucleos centrales y vuelve al odo a travs del nervio facial para contraer el msculo del estribo y por

tanto de la cadena osicular aumentando su impedancia. Su principal utilidad es el estudio de la va auditiva (hipoacusia sensorioneural) y la localizacin del nivel de una lesin en nervio facial .

EMISIONES OTOACSTICAS .
Son sonidos producidos por las clulas ciliadas externas del caracol, existen emisiones espontneas, que son inconstantes y las provocadas en respuesta a un estmulo auditivo. Estas ltimas son las usadas en clnica . Es un examen simple de realizar,aplicado preferentemente a los neonatos, y que sirve para determinar la integridad de la coclea y se hace negativo cuando existe una hipoacusia mayor de 30 dBs. Ello porque el orgen de las hipoacusias en su gran mayora es coclear y porque las clulas ciliadas externas son las ms expuestas a daarse. Cuando las otoemisiones estn presentes descartan una hipoacusia importante. El examen es simple puede ser aplicado por un audilogo o an una matrona , es rpido y no requiere la colaboracin del paciente. Existe un acuerdo de la Academia Americana de otorrinolaringologa y todas las Academias que reunen a los profesionales relacionados al mundo de la sordera , que establece que este examen debe aplicarse a "todo recin nacido" como Screening neonatal . Su costo es inferior al de otros examenes de screening neonatal diseados para patologas menos frecuentes y que se aplican en todas las maternidades. Si este examen se realiza slo en recien nacidos de alto riesgo de hipoacusia, slo pesquisar el 50% de los nios sordos. Este examen nos dice que un nio con otoemisiones alteradas es sospechoso de hipoacusia pero no hace el diagnstico de ella, solo nos dice que debemos estudiarlo en ms profundidad. El examen puede tener falsos negativos, como por ejemplo cuando hay OME o algo que ocluya el conducto, por lo que solo un buen examen clnico y junto con otros exmenes audiolgicos pueden confirmar el diagnstico de hipoacusia . Las emisiones otoacsticas se pueden usar para estudio de ototoxicidad a medicamentos alterndose antes que el audiograma inclusive.

ESTUDIO DE HIPOACUSIA EN RECIEN NACIDOS.

La sordera del recin nacido es una patologa relativamente frecuente 1 de cada 1000-2000 nacidos vivos, y la incidencia de hipoacusia es de de 1-3 x 1000. El estudio precoz de la audicin es fundamental en el buen pronstico de la reabilitacin de la audicin, lenguaje y desarrollo social e intelectual del nio. Esto se debe a que si se efecta una rehabilitacin precoz (antes de los 6 meses de edad) , a los tres aos un nio puede equiparar en lenguaje al normo-oyente. Esto se debe a que a edades tempranas es muy importante el estmulo para el desarrollo de la va auditiva , sin embargo an en pases desarrollados el perido promedio de diagnstico sigue siendo 2,5 aos. Como dijimos, la pesquisa por screening debe efectuarse a todo recin nacido, sin embargo, se sabe que hay nios que presentan mayores factores de riesgo para tener hipoacusia (entre 5-10 veces lo normal).En ellos la pesquisa auditiva es fundamental. Estos factores de riesgo son: 1. Historia familiar de hipoacusia sensorioneural hereditaria . 2. Infeccin neonatal grupo TORCHES

3. Anomalas craneofaciales . 4. Peso de nacimiento menor de 1500 gramos 5. Hiperrbilirubinemia que requiera recambio 6. Medicamentos ototxicos 7. Meningitis bacteriana 8. Apgar 0-4 al minuto o 0-6 a los 5 minutos 9. Ventilacin mecnica por 5 das o ms. 10. Estigmas u otros hallazgos de un sndrome que incluya hipoacusia . Conclusin : El Screening debe ser Universal y Precoz , ya que la rehabilitacin del lenguage del hipoacsico y su igualdad de oportunidades en su integracin social dependern de nuestra capacidad diagnstica.

POTENCIALES EVOCADOS DE TRONCO CEREBRAL(B.E.R.A.):

El B.E.R.A. es un examen permite medir mediante electrodos el potencial generado a nivel del tronco cerebral por un estmulo auditivo. No requiere de la participacin del paciente,sin embargo es un examen complejo que requiere tiempo pues el nio debe estar dormido. Para ello el paciente debe estar previamente en vigilia por muchas horas,o deben administrarse sedantes que lo hagan dormir. Su indicacin fundamental es en el diagnstico de hipoacusia en lactantes o nios pequeos , en pacientes que presentan alteracin mental o simulan y no colaboran y como parte del estudio topodiagnstico de hipoacusias sensorioneurales. Adems no es un examen tan preciso como una audiometra para medir el grado de perdida auditiva . Los electrdos miden los potenciales generados en los 10 mseg. siguientes al estmulo auditivo, y requiere de un equipo estimulador y de un computador que borra el registro de fondo del cerebro , que promedia las respuestas de mltiples estmulos , y los grafca. Despus de aplicado el estmulo auditivo , se obtienen 5 ondas que corresponden cada una de ellas al estmulo de distintas partes de la va auditiva. Cada onda tiene una latencia e intensidad propias, siendo la onda V la ms importante. Onda I y II reflejan la activacin distal y proximal del nervio auditivo. Onda III y IV reflejan la activacin de los ncleos cocleares y el complejo olivar superior. Onda V es la onda ms importante y clara del registro y se la atribuye a los potenciales de reaccin del tubrculo cuadrigmino posterior o colculo inferior. Su latencia es aprox 5,8 seg., es 5 veces ms grande que la onda I La latencia entre el estmulo y peak de la onda I es aproximadamente 1,6-1,8 mseg y se prolonga en hipoacusias de conduccin. El tiempo de conduccin central es el que se produce entre la onda I y la onda V y mide 4 mseg, se alarga cuando hay lesin en el nervio (ej . neurinoma ) y en enfermedades degeneratitivas ( ej. Esclerosis en placas). Con este examen se indica el umbral auditivo ,que corresponde al mnimo estmulo auditivo con que aparece la onda V. La correlacin del umbral del B.E.R.A. con el umbral audiomtrico es aproximadamente a 20 dBs del umbral del B.E.R.A. sobre el umbral audiomtrico. El examen B.E.R.A. que muestra ausencia de ondas no implica ausencia de audicin , ya que con este examen no se estudian frecuencias graves . Slo clase de 5ao

SORDERA SBITA
La sordera sbita es una hipoacusia sensorioneural que se instala bruscamente en un lapso de horas o das y vara desde una hipoacusia leve hasta la prdida total de audicin. Puede ser permanente o regresar espontneamente a la normalidad. Generalmente suele ser unilateral pero puede llegar ser bilateral. Se puede producir hipoacusia plana (41% ) , hipoacusia de tonos agudos (29%), de tonos graves (17%) y sordera total(13%). Existen muchos factores predisponentes: alergia , exposicin a cambios fsicos ambientales (fro, cambios de presin atmosfrica), alcoholismo, diabetes, arterioesclerosis, edad avanzada y embarazo. Causas virales : su papel parece cada vez ms probable. El mecanismo de dao se producira por una laberintitis endolinftica viral.Merecen especial atencin los virus de parotiditis, sarampin, adenovirus, herpes zoster y gripe. Entre las causas no se incluyen los casos de sordera sbita provocados por meningitis bacteriana, como tampoco las por traumatismos, drogas ototxicas, y los tumores de ngulo pontocerebeloso, por ser clinicamente identificables. Causas vasculares : espasmo vascular (stress), trombosis , empastamiento, tromboangetis obliterante, embola, hemorragia en el odo interno e hipercoagulabilidad, adems se atribuye, que reacciones alrgicas podran provocar espasmo vascular. Se han encontrado fstulas labernticas en relacin a cambios de presin como estornudos , valsava, buceo, etc... Se estima que la incidencia es de 1 cada 5000 hbtes.x ao. Sntomas: tinitus en un 70 % de los pacientes, el cual puede preceder a la prdida auditiva y llegar a ser persistente cuando la secuela es importante.El vrtigo (cuando hay compromiso vestibular), se presenta en forma leve en un 40% de los pacientes y en un 10% es incapacitante,suele durar 4-7 das y empeora el pronstico de la secuela auditiva. Se puede acompaar de nuseas y vmitos . Una enfermedad de Menire o un neurinoma del acstico pueden comenzar de este modo y solo el estudio adecuado y la evolucin nos darn el diagnstico definitivo. Los exmenes audiolgicos nos darn una idea de la magnitud y evolucin frente al tratamiento efectuado. El estudio del aparato vestibular se justifica ante una lesin cocleovestibular. El estudio imagenolgico (resonancia magntica nuclear) se debe solicitar ante una sospecha de tu de ngulo pontocerebeloso, como tambin podra evidenciar procesos inflamatorios de la cclea que justifiquen el uso de un tratamiento. El tratamiento se basa en el uso de corticoides por va general o intratimpnico y uso de vasodilatadores o facilitadores de la circulacin. Si la clnica lo sugiere, tambin se pueden usar antivirales (aciclovir, valaciclovir), aunque la hipoacusia sbita se recupera espontneamente en 65% de los casos total o parcialmente, especialmente si es menor de 40 dBs y no hay compromiso vestibular.