Kiat Mengatasi Tuberkulosis Buah Hati Tercinta Anda

Oleh: Dito Anurogo

Buah hati tercinta Anda menderita batuk lebih dari tiga minggu, disertai demam lebih dari dua minggu? Segeralah berkonsultasi kepada dokter, mungkin saja putera atau puteri Anda terkena tuberkulosis. Namun, alangkah baiknya sebelum berkonsultasi, hendaknya Anda menyimak artikel berikut ini, jiak ada yang belum Anda pahami, silakan bertanya dengan dokter Anda. Selamat membaca... . Pendahuluan Artikel berikut ini akan membahas segala sesuatu tentang tuberkulosis pada anak (TB anak), yang meliputi: 1. Sinonim 2. Epidemiologi 3. Etiologi (Penyebab) 4. Manifestasi Klinis 5. Kalender TB 6. Penegakan Diagnosis 7. Pemeriksaan Penunjang 8. Penatalaksanaan 9. Evaluasi Terapi 10. Diagnosis Banding 11. Pencegahan 12. Prognosis 13. Tahukah Anda? 14. Referensi dan Bacaan Lebih Lanjut Sinonim Tuberkulosis anak sering disebut juga TB anak, vlek paru. Epidemiologi Ada tiga hal yang mempengaruhi epidemiologi TB setelah tahun 1990, yaitu: perubahan strategi pengendalian, infeksi HIV, dan pertumbuhan populasi yang cepat. Menurut WHO (1989), setiap tahun terdapat sekitar 1,3 juta kasus baru TB anak, dan 450.000 anak usia < 15 tahun meninggal dunia karena TB. Pada tahun 2005, kasus TB anak mencapai 11,9 juta kasus. Menurut WHO (1994), Indonesia menduduki peringkat ketiga dalam jumlah kasus baru TB (0,4 juta kasus), setelah India (2,1 juta kasus), dan Cina (1,1 juta kasus). Sekitar 10% dari seluruh kasus terjadi pada anak berusia <15 tahun. Menurut Kartasasmita CB dan Basir D (2008), peningkatan jumlah kasus TB di berbagai tempat saat ini disebabkan oleh: 1. diagnosis tidak tepat, 2. pengobatan tidak adekuat, 3. program penanggulangan tidak dilaksanakan dengan tepat, 4. infeksi endemik HIV, 5. migrasi penduduk,

6. mengobati sendiri, 7. meningkatnya angka kemiskinan, 8. pelayanan kesehatan yang kurang memadai. Etiologi (Penyebab) TB anak disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Manifestasi Klinis Gejala umum pada TB anak adalah: 1. Demam lama (> 2minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas (bukan demam tifoid, infeksi saluran kemih, malaria, dll), dapat disertai keringat malam. Demam umumnya tidak tinggi, dalam istilah medis disebut "subfebris", dan istilah Jawanya "nglemeng". 2. Batuk lama > 3 minggu. 3. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas, atau tidak naik dalam satu bulan dengan penanganan gizi yang adekuat. 4. Nafsu makan tidak ada (anorexia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik dengan adekuat (failure to thrive). 5. Lesu (malaise). 6. Diare persisten (menetap, terus menerus) yang tidak sembuh dengan pengobatan baku diare. Adapun hal-hal yang mencurigakan ke arah TB adalah jika terdapat minimal 3 hal berikut ini: 1. Mempunyai riwayat kontak erat (berhubungan akrab, berdekatan) dengan pasien TB dengan BTA positif. 2. Uji tuberkulin yang positif (> 10 mm). 3. Gambaran foto rontgen sugestif TB. 4. Timbul reaksi kemerahan yang cepat, dalam 3-7 hari, setelah imunisasi dengan BCG. 5. Batuk-batuk lebih dari 3 minggu. 6. Sakit atau demam lama yang berulang, tanpa sebab yang jelas. 7. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau berat badan kurang baik yang tidak naik dalam waktu satu bulan meskipun sudah diberi asupan gizi. 8. Gejala-gejala klinis spesifik (pada kelenjar getah bening/limfonodi, otak, tulang, dll). 9. Skrofuloderma, sering ditemukan di leher dan wajah, di tempat yang memiliki kelenjar getah bening, misalnya: parotis, submandibula, supraklavikula, dan lateral leher. 10. Konjungtivitis fliktenularis. Bila terdapat tanda-tanda bahaya, seperti: kejang, kesadaran menurun, kaku kuduk, benjolan di punggung, dan kegawatan lainnya, segera bawa ke rumah sakit.

Petunjuk WHO untuk diagnosis TB anak A. Dicurigai tuberkulosis

1. 2.

Anak sakit dengan riwayat kontak pasien tuberkulosis dengan diagnosis pasti. Anak dengan: Keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak atau batuk rejan. Berat badan menurun, batuk dan mengi yang tidak membaik dengan pengobatan antibiotik untuk penyakit pernapasan. Pembesaran kelenjar superfisialis (permukaan tubuh) yang tidak sakit.

B. Mungkin tuberkulosis Anak yang dicurigai tuberkulosis (kriteria A) ditambah: Uji tuberkulin positif (10 mm atau lebih). Foto rontgen paru sugestif tuberkulosis. Pemeriksaan histologis biopsi sugestif tuberkulosis. Respon yang baik dengan pengobatan OAT (obat anti tuberkulosis). C. Pasti tuberkulosis (confirmed TB) Ditemukan basil tuberkulosis pada pemeriksaan langsung atau biakan. Identifikasi Mycobacterium tuberculosis pada karakteristik biakan.

Gambaran foto rontgen sugestif tuberkulosis berupa: 1. pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat, 2. konsolidasi segmental/lobar, 3. kalsifikasi dengan infiltrat, 4. atelektasis, 5. tuberkuloma, 6. kavitas, 7. efusi pleura. 8. milier (bila dijumpai gambaran ini, langsung didiagnosis TB). Sebagai pedoman umum, jika dijumpai ketidaksesuaian (diskongruensi) antara gambaran radiologis yang berat dengan gambaran klinis yang ringan, maka harus dicurigai TB. Kalender TB Perjalanan alamiah dan manifestasi klinis TB anak di berbagai organ dapat digambarkan melalui studi Wallgreen sebagai berikut: Infeksi (2-12 minggu) kompleks primer yang sebagian besar sembuh sendiri (3-24 bulan) efusi pleura (3-6 bulan) erosi bronkus meningitis, TB milier (dalam 12 bulan) TB tulang (dalam 3 tahun) TB ginjal (5-25 tahun setelah infeksi primer). Penegakan Diagnosis

Diagnosis pasti TB anak ditegakkan dengan ditemukannya Mycobacterium tuberculosis pada pemeriksaan sputum (dahak), bilas lambung, cairan serebrospinal (cerebrospinal fluid), cairan pleura, atau biopsi jaringan. Pada anak, sulitnya menegakkan diagnosis pasti dikarenakan sedikitnya jumlah kuman (paucibacillary) dan sulitnya pengambilan specimen (sputum). Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu penegakan diagnosis TB anak adalah: 1. Uji tuberkulin Tuberkulin yang ada di Indonesia adalah: PPD RT-23 2TU (tuberculin unit) buatan Statens Serum Institute Denmark dan PPD (purified protein derivative) buatan Biofarma. Uji tuberkulin cara Mantoux dilakukan dengan menyuntikkan sediaan tuberkulin 0,1 ml intrakutan di bagian volar lengan bawah. Pembacaan dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan. Hasil uji tuberkulin dinyatakan positif bila diameter indurasi > 10 mm, atau 10-15 mm. Bila ukuran indurasi > 15 mm, hasil positif ini sangat mungkin karena infeksi tuberkulosis alamiah. Angka 0-4 mm berarti uji tuberkulin negatif. Sedangkan angka 5-9 mm dinyatakan positif meragukan. 2. Uji interferon, misalnya: PCR ( polymerase chain reaction), ELISA (enzyme-linked immunoabsorbent assay ), IGRA (interferon gamma release assay). 3. Radiologis, misalnya: foto rontgen dada, CT scan. 4. Serologis, misalnya: PAP (immunochromatographic test). TB, Mycodot, ICT

5. Mikrobiologis, misalnya: pemeriksaan mikroskopis apusan langsung untuk menemukan BTA (basil tahan asam), pemeriksaan biakan kuman Mycobacterium tuberculosis. Contoh pemeriksaan biakan yang hasilnya cepat diperoleh (1-3 minggu) adalah pemeriksaan Bactec, sayangnya pemeriksaan ini mahal dan rumit. 6. Histopatologis (PA/patologi anatomi) Pemeriksaan ini menggunakan spesimen limfadenopati spesimen yang paling mudah dan paling sering diperiksa. kolli,

Penatalaksanaan Secara prinsip, "rumus terapi" TB anak adalah 2RHZ (75/50/150 mg) dan 4RH (75/50 mg). Maksudnya, pengobatan TB anak dibagi menjadi dua fase: 1. Fase intensif (dua bulan pertama) Diberikan rifampisin (75 mg), isoniazid (50 mg), dan pirazinamid (150 mg).

2. Fase lanjutan (empat bulan atau lebih) Diberikan rifampisin (75 mg) dan isoniazid (50 mg). Pemberian paduan obat ini bertujuan untuk mencegah terjadinya resistensi obat, serta untuk membunuh kuman intraseluler dan ekstraseluler. OAT pada anak diberikan setiap hari. Berikut ini profil OAT (obat antituberkulosis) lini pertama ( first line) yang biasa dipakai dan dosisnya: 1. Isoniazid Dosis harian: 5-15 mg/kg berat badan/hari. Dosis maksimal: 300 mg per hari. Sediaan: tablet 100 mg dan 300 mg, sirup 100 mg/5 ml. Efek samping: hepatitis, neuritis perifer, hipersensitivitas. Efek samping yang jarang terjadi: pellagra, anemia hemolitik pada penderita dengan defisiensi enzim glucose-6-phosphate dehydrogenase (G-6-PD), dan reaksi mirip lupus yang disertai dengan ruam dan artritis. Bila isoniazid diberikan dengan rifampisin, dosisnya tidak boleh melebihi 10 mg/kg berat badan/hari. 2. Rifampisin Dosis harian: 10-20 mg/kg berat badan/hari. Dosis maksimal: 600 mg per hari. Sediaan: kapsul 150 mg, 300 mg, dan 450 mg. Efek samping: gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis, trombositopeni, peningkatan enzim hati, cairan tubuh (urin/air seni, ludah, keringat, sputum/dahak, air mata) berwarna oranye kemerahan. Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lainnya karena dapat mengganggu bioavailabilitas rifampisin. Rifampisin diabsorbsi dengan baik melalui sistem gastrointestinal (pencernaan) saat perut kosong (satu jam sebelum makan). 3. Pirazinamid Dosis harian: 15-30 mg/kg berat badan/hari. Dosis maksimal: 2000 mg per hari. Sediaan: tablet 500 mg. Efek samping: toksisitas hati, artralgia gastrointestinal.

(nyeri

sendi),

4. Etambutol Dosis harian: 15-20 mg/kg berat badan/hari. Dosis maksimal: 1250 mg per hari. Sediaan: tablet 250 mg dan 500 mg. Efek samping: neuritis optik, ketajaman mata berkurang, buta warna merah-hijau, penyempitan lapang pandang, hipersensitivitas, gastrointestinal. 5. Streptomisin Dosis harian: 15-40 mg/kg berat badan/hari.

Dosis maksimal: 1000 mg per hari. Efek samping: ototokasik, nefrotoksik. Adapun OAT lini kedua (second line), yang dipakai jika terjadi resisten obat (multi-drug resistance/MDR) antara lain: 1. Para-aminosalicylic acid (PAS) Dosis harian: 150 mg/kg berat badan/hari. Dosis maksimal: 12.000 mg/hari. 2. Cycloserin terizidone Dosis harian: 10-20 mg/kg berat badan/hari. Dosis maksimal: 1000 mg/hari. 3. Ethionamide atau Prothionamide Dosis harian: 15-20 mg/kg berat badan/hari. Dosis maksimal: 1000 mg/hari. 4. Golongan fluoroquinolones, misalnya: a. Ofloxacin Dosis harian: 15-20 mg/kg berat badan/hari. Dosis maksimal: 800 mg/hari. b. Levofloxacin Dosis harian: 7,5-10 mg/kg berat badan/hari. c. Moxifloxacin Dosis harian: 7,5-10 mg/kg berat badan/hari. d. Gatifloxacin Dosis harian: 7,5-10 mg/kg berat badan/hari. e. Ciprofloxacin Dosis harian: 20-30 mg/kg berat badan/hari. Dosis maksimal: 1500 mg/hari. 5. Golongan aminoglycosides, misalnya: a. Kanamycin Dosis harian: 15-30 mg/kg berat badan/hari. Dosis maksimal: 1000 mg/hari. b. Amikacin Dosis harian: 15-22,5 mg/kg berat badan/hari. Dosis maksimal: 1000 mg/hari. c. Capreomycin Dosis harian: 15-30 mg/kg berat badan/hari. Dosis maksimal: 1000 mg/hari. Evaluasi Terapi Apabila respon setelah 2 bulan kurang baik, yaitu gejala TB masih ada dan tidak terjadi penambahan berat badan, maka OAT tetap diberikan sambil dievaluasi mengapa tidak ada perbaikan.

Foto rontgen dada, untuk evaluasi hasil pengobatan, perlu dilakukan hanya pada penderita TB milier (perlu rontgen lagi setelah 1 bulan) dan efusi pleura TB (perlu rontgen lagi setelah 2 minggu). Diagnosis Banding Penyakit lain yang dapat dipertimbangkan pada TB anak antara lain: 1. Histoplasmosis 2. Coccidioidomycosis 3. Cryptococcosis 4. Lymphoreticular 5. Collagen-vascular disorders 6. Infeksi pulmoner lainnya 7. Keganasan lainnya Sedangkan pulmonary tuberculosis haruslah dibedakan dengan pneumonia (bakteri, mikoplasma, parasitik, dan fungal/jamur), abses paru, aspirasi benda asing, pneumonia lipoid, sarkoidosis, dan kanker mediastinum. Pencegahan Berbagai cara pencegahan TB anak antara lain: 1. Imunisasi BCG Diberikan sebelum usia 2 bulan. Dosis untuk bayi 0,05 ml dan untuk anak 0,10 ml, diberikan intrakutan di daerah insersi otot deltoideus kanan. Bila diberikan pada anak berusia lebih dari 3 bulan, sebaiknya dilakukan uji tuberkulin terlebih dahulu. Pada bayi prematur, imunisasi BCG ditunda dahulu hingga berat badan bayi optimal. Efek sampingnya (0,1-1%) adalah ulserasi lokal dan limfadenitis (adenitis supuratif). 2. Kemoprofilaksis primer Bertujuan untuk mencegah terjadi infeksi TB. Diberikan isoniazid 510 mg/kg berat badan/hari dengan dosis tunggal selama 6 bulan, untuk anak yang kontak dengan TB menular, terutama dengan BTA sputum positif namun belum terinfeksi (uji tuberkulin negatif). 3. Kemoprofilaksis sekunder Bertujuan untuk mencegah berkembangnya infeksi menjadi sakit TB. Diberikan untuk anak yang telah terinfeksi TB, namun belum sakit, ditandai dengan uji tuberkulin positif sedangkan klinis dan radiologis normal. Lama pemberiannya 6-12 bulan. Tidak semua anak diberi kemoprofilaksis sekunder, hanya mereka yang berisiko tinggi berkembang menjadi sakit TB, seperti pada anak dengan imunokompromais, misalnya: usia balita, menderita campak (measles, morbili, rubeola), cacar air (varicella, chicken pox), pertusis (batuk rejan, batuk 100 hari), mendapat obat imunosupresif (sitostatik dan kortikosteroid) yang lama, usia remaja, infeksi TB baru. Prognosis

Jika bakteri sensitif dan terapi lengkap, sebagian besar anak dengan TB sembuh dengan sedikit gejala sisa (minimal sequelae). Terapi berulang lebih sulit dan kurang berhasil. Dengan kemoterapi antituberkulosis (terutama isoniazid), terdapat hampir 100% penyembuhan ( recovery) pada tuberkulosis milier. Pada disseminated TB, prognosisnya buruk. miliary disease, dan tubercular meningitis,

Tahukah Anda? * Istilah scrofuloderma berarti: bentuk tuberkulosis di kulit, membentuk ulcers, merupakan bentuk infeksi TB sekunder pada kelenjar limfe. * Infeksi primer ditandai dengan: lobar consolidation, hilar adenopathy, dan pleural effusion. * Kompleks Ghon adalah suatu primary lower lobe lesion dengan suatu nodus calcified draining yang tampak pada foto rontgen dada. * Simon's foci adalah suatu kalsifikasi apikal. * Hindarilah menyusui (breast-feeding) pada kondisi TB milier ( miliary tuberculosis), sampai menerima terapi adekuat selama 2 minggu. * Satu bentuk penting (one important subset) dari pneumonia (lower respiratory tract infection/LRTI) adalah tuberkulosis (TB). TB sendiri merupakan suatu granulomatous disease.
1. Hay WW, Levin MJ, Sondheimer JM, Deterding RR (Ed.). Current Pediatric Diagnosis & Treatment. Lange Medical Books/McGraw Hill. USA. 2007:521-523, 1197-1200. Palomino JC, Leo SC, Ritacco V (Ed.). Tuberculosis 2007: From Basic Science to Patient Care. 1st Edition. Cited from: www.TuberculosisTextbook.com. 2007: 525-558 Polin RA, Spitzer AR. Fetal & Neonatal SECRETS. 2nd Edition. Mosby-Elsevier. Philadelphia. 2007:204. Rahajoe NN, Basir D, MS Makmuri, Kartasasmita CB (Ed.). Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak. Edisi Kedua. UKK Respirologi PP Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta. 2007. Rahajoe NN, Supriyatno B, Setyanto DB (Ed.). Buku Ajar Respirologi Anak. Edisi Pertama. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta. 2008:162-267. Toy EC, Yetman RJ, Girardet RG, Hormann MD, et.al. Case Files Pediatrics. 2nd Edition. Lange Medical Books/McGraw Hill. USA. 2007:99. Ward RJ. Blickman H. Pediatric Imaging: Case Review Series. Mosby-Elsevier. Philadelphia. 2007:115-116.

Referensi dan Bacaan Lebih Lanjut

2.

3. 4.

5. 6. 7.