DEPENDENTE NOTIUNI INTRODUCTIVE

INTRODUCERE
Controverse privind originea si definitia termenilor de abuz de medicamente si dependenta Utilizarea corecta a medicatei pentru durere, anxietate, hipertensiune arteriala produce toleranta si dependenta fizica Adaptari fiziologice normale

DEFINITIE
Dependenta stare de intoxicatie cronica, caracterizata prin necesitatea constrangatoare de folosire a unor toxice sau medicamente 4 trasaturi Dependenta psihica Toleranta Dependenta fizica Psihotoxicitate

DEFINITIE
Termenii de abuz si adictie definiti si redefiniti in ultimii 35 de ani Considerate sindroame comportamentale continue de la un consum minim pana la consumul abuziv, adictiv Toleranta si dependenta fizica fenomene biologice care pot fi cuantificate clinic si prin explorari de laborator

DEFINITIE
APA termenul de dependenta (substance dependence) in loc de adictie (addiction) pentru sindromul comportamental Confuzie dependenta fizica si dependenta psihica Adictie utilizare compulsiva a substantei

DEFINITIE
Toxicomania un comportament in cadrul caruia o persoana isi administreaza o anumita substanta farmacologic activa care produce unele efecte psihofarmacologice percepute de utilizator ca favorabile Fara motive medicale care sa justifice administrarea substantei Riscuri de ordin medical

DEFINITIE
Dependenta psihica necesitatea de ordin psihologic de a folosi un anumit toxic sau medicament Toleranta diminuarea progresiva a efectului la repetarea administrarii cu necesitatea cresterii dozei

DEFINITIE
Dependenta fizica necesitatea de a continua folosirea toxicului sau a medicamentului pentru a evita tulburarile uneori grave care apar la intreruperea administrarii Sindromul de abstinenta psihotoxicitatea

Riscul aparitiei dependentei pentru diferite substante de abuz (Anthony et al 1994)

Substanta de abuz Tutun Alcool Cannabis Cocaina Psihostimulante Tranchilizante Analgezice Halucinogene(LS D) Heroina Subst. inhalatorii Experimentare Adictie % % (popul. gen.) (popul. gen) 75.6 91.5 46.3 16.2 15.3 12.7 9.7 10.6 1.5 6.8 24.1 14.1 4.2 2.7 1.7 1.2 0.7 0.5 0.4 0.3 Riscul adictiei % (utilizatori) 31.9 15.4 9.1 16.7 11.2 9.2 7.5 4.9 23.1 3.7

SUBSTANTE CARE PRODUC TOXICOMANIE SI DEPENDENTA

Actiuni farmacologice diferite Sedative barbiturice, benzodiazepine, alcool etilic Stimulante SNC amfetamina, cocaina, cafeina, nicotina Halucinogene LSD, fenciclidina Altele produc modificari disociative dificil de incadrat marijuana, hasis Opioidele si ketamina

DENUMIRI
Denumiri diferite pentru substante Idilice angel dust (fenciclidina), ecstasy (MDMA) Banale, pejorative iarba (cannabis, marijuana), crack (cocaina) Termenii de halucinogen, psihotomimetic si psihedelic - sinonimi

DENUMIRI
Halucinogen produce halucinatii Psihotomimetic modificari care mimeaza o boala psihica (psihoza) Psihedelic semnificatia de a deschide mintea, de a face mintea vizibila Utilizatorii prefera termenul de psihedelic (indepartat de ideea de boala)

MECANISMUL DE ACTIUNE
Foarte diferit Fenciclidina receptori specifici THC receptori canabinoizi LSD receptori 5HT2 Opioidele receptorii opioizi Amfetamina, cocaina cresc disponibilul de catecolamine in fanta sinaptica

MECANISMUL DE ACTIUNE
stimulare dopaminergica nervos centrala responsabila de toxicomanie si dependenta Indiferent de efectele psihofarmacologice ale substantei de abuz Intervine si in dependenta de alti factori (jocuri de noroc) Animale de laborator substantele de abuz cresc activitatea dopaminergica in nucleul accumbens

IMPLICATII LEGALE
Atitudine juridica diferita Complet interzise de lege LSD, canabinoizii Utilizare legala ca si medicamente benzodiazepine, morfina Utilizare legala, dar nu ca si medicamente nicotina, alcoolul Nu se coreleaza cu clasa din care face parte respectiva substanta

IMPLICATII LEGALE
Opioide Morfina utilizare ca si medicament Heroina complet interzisa de lege Metadona administrata gratuit in cadrul programelor de sanatate Codeina in preparate de tip antinevralgic, eliberare fara reteta

IMPLICATII LEGALE
Atitudine diferita din punct de vedere social Alcoolul toleranta in Europa India consum de canabinoizi in scop cultural religios America Latina consum de frunze de coca Toxicomanii in conditiile interdictiilor legale metode substitutive Dezvoltarea altor toxicomanii Trihexifenidilul si solventii unor vopsele (aurolac)

FACTORII CARE INFLUENTEAZA FOLOSIREA SUBSTANTELOR DE ABUZ

Factori care tin de drog Factori care tin de consumator Factori dependenti de mediu

FACTORI CARE TIN DE DROG

Capacitatea de a produce o stare de bine imediata pentru utilizator Substante care produc euforie imediata mai utilizate Termenul de reinforcement capacitatea substantei de a produce efecte care fac ca utilizatorul sa-l consume din nou Proprietatile substantei nu explica in totalitate adictia

FACTORI CARE TIN DE DROG

Aceste proprietati pot fi cuantificate la animalele de experienta Sobolani, maimute cateter intravenos cuplat la o pompa de administrare Proprietatile substantei se asociaza cu capacitatea acesteia de a creste activitatea neuronala in anumite zone ale creierului Substantele care blocheaza receptorii dopaminergici senzatii neplacute, disforie

FACTORI CARE TIN DE DROG

Serotonina, NA, GABA, glutamina implicate in efectele substantelor de abuz Proprietati care predispun la abuz rapiditatea efectului Proprietatile farmacocinetice ale substantei Cocaina istoricul utilizarii ei modificari ale caracteristicilor responsabile de abuz in functie de calea de administrare

FACTORI CARE TIN DE DROG

Frunze de coca Izolarea cocainei hidroclorid Administrarea orala doze mari Administrare intranazala prizare Solutie de administrare iv Crack alcaloid de cocaina, cu vaporizare rapida prin incalzire

FACTORI CARE TIN DE CONSUMATOR

Efectul medicamentelor variabil intre indivizi Polimorfismul genetic implicat in absorbtie, metabolizare, excretie, raspunsul receptorilor specifici Copii din parinti alcoolici risc crescut de a dezvolta alcoolism Abuzul de alcool si alte substante caracteristica familiala (mecanisme comune implicate)

FACTORI CARE TIN DE CONSUMATOR

Toleranta innascuta la alcool risc de a dezvolta alcoolism (Wilhelmsen et al, 2003) Alterarea metabolismului alcoolului protectie fata de alcoolism Mutatia genei pentru ALDH2 frecventa mare in populatia asiatica Flushing facial la 5-10 minute dupa ingestie Mutatia genetica- metabolizare lenta a nicotinei risc redus de a deveni dependenti

FACTORI CARE TIN DE CONSUMATOR

Bolile psihice factor de risc pentru dependente Anxietate, depresie, insomnie, timiditate unele medicamente inlatura simptomele neplacute Repetarea administrarii toleranta si dependenta, uneori comportament compulsiv Simptome specifice bolilor psihiatrice prezente dupa initierea consumului de substante de abuz

FACTORI DEPENDENTI DE MEDIU

Initierea si continuarea consumului de substante de abuz influentata de normele si presiunea sociala Initial comportament rebel fata de autoritati Unele comunitati traficantii si consumatorii modele de comportament (succes si respect) Consum de placere, diversitate Factori importanti in comunitatile cu grad de instruire redus, cu oportunitati de munca reduse

FACTORI DEPENDENTI DE MEDIU

insertia sociala, atitudinea comunitatii, disponibilitatea altor forme de petrecere placuta a timpului liber si recreere, oportunitati educationale, stimuli conditionati (administrarea repetata a drogurilor in acelasi mediu)

DEPENDENTA PSIHICA
Stare psihica particulara il determina pe utilizator sa apeleze la toxic pentru a obtine un efect favorabil Interactiune intre factori farmacologici, psihologici si sociali Influentata si de manifestari patologice inlaturate prin administrare (durere, anxietate) Datorata si efectelor placute ale substantei de abuz

DEPENDENTA PSIHICA
Amfetaminele inlatura starea de oboseala, Benzodiazepinele inlatura anxietatea Starile placute de intensitate variabila Opioizii euforie asemanatoare cu un orgasm Canabinoizii euforie asemanatoare cu 2 sticle de bere Efecte imperceptibile pentru utilizator nicotina

DEPENDENTA PSIHICA
Responsabila pentru administrarea repetata a substantei, Toxicomanul constient ca se expune unor riscuri Administrat pentru propria placere Factorii sociali extrem de importanti Alcoolul extrem de tolerat de societate Unele toxice initial caracter neplacut, este necesara invatarea componentei placute (opioizii, nicotina)

TOLERANTA
Necesitatea maririi dozei pentru a obtine acelasi efect Studiile experimentale pe animale si om Apare de la primele doze si creste progresiv in zile, sapt sau luni in functie de substanta si frecventa administrarii Specificitate de grupa chimica si farmacodinamica

TOLERANTA
Frecvent intereseaza efectele psihofarmacologice Toleranta fata de efectele toxice permite cresterea dozelor Heroina administrarea unor doze de ordinul gramelor Diazepam efect sedativ la doza de 5-10 mg la prima utilizare, ulterior se poate ajunge la doze mari (1 g/zi)

TOLERANTA
Toleranta din toxicomanie deosebire fata de necesitatea cresterii dozelor ca urmare a agravarii bolii boala Parkinson, miastenia gravis, cancer Poate avea si o explicatie farmacocinetica fenomenul de inductie enzimatica In principal de natura farmacodinamica scaderea reactivitatii neuronilor prin mecanisme adaptative

TOLERANTA
Explica si aparitia sindromului de abstinenta Oprirea brusca a administrarii validarea mecanismelor opuse care sunt in exces manifestari inverse efectelor produse de substanta Uneori dispare repede in cateva zile Administrarea de doze mari dupa o pauza involuntara fenomene de intoxicatie acuta (supradoza) Mai ales la morfinomani

TOLERANTA
Toleranta pentru unele efecte apare mai rapid decat pentru altele Opioide toleranta pentru efectul euforizant mai rapid decat pentru efectele gastro intestinale Discerpanta intre efectele euforizante si cele care influenteaza functiile vitale conduc la accidente mortale

TOLERANTA
Toleranta innascuta sensibilitatea determinata genetic si observata la prima administrare a substantei respective Variabila a individului care influenteaza dezvoltarea adictiei Toleranta dobandita 3 tipuri majore Farmacocinetica Farmacodinamica Toleranta invatata

TOLERANTA
Farmacocinetica Modificari in distributia sau metabolismul substantei dupa administrare repetata Mai frecvent fenomenul de inductie enzimatica barbiturice Farmacodinamica Modificari adaptative densitatea sau capacitatea de legare a receptorilor redusa

TOLERANTA
Invatata toleranta comportamentala Reducerea efectului unei substante castigata prin mecanisme compesatorii achizitionate datorita experientelor anterioare Abilitati dezvoltate prin experiente anterioare in ciuda unei stari de intoxicatie usoara/moderata Mersul in linie dreapta la alcoolici reducerea performantelor motorii Intoxicatie severa efectul dispare

TOLERANTA
Toleranta conditionata apare cand unele functii sau stari sunt afectate de administrarea unui medicament Reactie contrareflexa de mentinere a starii de status quo Administrarea substantei in conditiile de mediu asemanatoare dezvoltarea efectului inainte ca substanta sa ajunga la locul de actiune Principiile de invatare a lui Pavlov Administrarea substantei in alte conditii toleranta conditionata nu mai este prezenta si efectul susbtantei este augmentat

TOLERANTA
Toleranta acuta dezvoltarea rapida a tolerantei prin administrare repetata la o singura ocazie Cocaina administrate de tip bomba (Binge) Situatie diferita de cea de sensibilizare administrare intermitenta

TOLERANTA
Amfetamine toleranta inversa sau sensibilizare Cresterea raspunsului la administrarea aceleiasi doze de cocaina O toleranta conditionata poate sa apara in conditiile sensibilizarii Sensibilizarea necesita un interval mai lung (peste 1 zi)

TOLERANTA
Toleranta incrucisata cross tolerance Administrarea repetata a unei substante confera toleranta nu numai pentru substanta respectiva ci si pentru cele inrudite structural sau prin mecanismul de actiune Important pentru management-ul pacientilor care dezvolta toleranta la anumite substante Detoxificarea administrarea gradata de doze mai mici pentru a preveni aparitia sindromului de abstinenta

DEPENDENTA FIZICA
Oprirea brusca a administrarii unui drog sindrom de abstinenta Semne si simptome caracteristice pentru fiecare gupa de substante Majoritatea simptomelor efecte inverse ecat cele provocate de substanta Alcool tremor, delir Benzodiazepine anxietate Amfetamine oboseala, hiperfagie

DEPENDENTA FIZICA
Cedeaza spectaculos la administrarea substantei de abuz Severitatea dificil de apreciat, pacientul are tendinta de a exagera Incrucisat pe grupe farmacodinamice de substante Cedeaza la administrarea oricarei substante din grupa respectiva opioide

DEPENDENTA FIZICA
Substantele cu durata scurta de actiune sindrom de abstinenta mai sever Detoxifiere inlocuirea unui toxic cu durata scurta cu unul cu durata lunga si ulterior oprirea acestuia Inlocuirea heroinei cu metadona

DEPENDENTA FIZICA
Evolutie autolimitata Atinge o intensitate maxima, ulterior diminuare progresiva Nu reapare daca toxicomanul renunta la administrare Diferentiat de decompensarea unei boli (revenirea simptomatologiei bolii tratate cu medicament) fenomenele de rebound (exagerarea simptomatologiei bolii tratate)

DEPENDENTA FIZICA
Creaza o presiune psihologica asupra toxicomanului In timp manifestari minore apar tot mai precoce dupa ultima administrare a substantei Crestere progresiva a frecventei de administrare

PSIHOTOXICITATEA
Producerea unor manifestari toxice de ordin psihofarmacologic Tulburari de comportament variabile Modificarea ierarhiei valorilor cresterea importantei procurarii substantei Substante de abuz usoare nicotina (simple cerinte) Substante de mare risc acte antisociale (prostitutie, crima, furt)

PSIHOTOXICITATEA
Modificari de tip psihotoxic dependente de fiecare substanta Euforie opioide Halucinatii LSD, amfetamine Fenomene de tip maniacal stimulantele psihomotorii Ketamina trairi asemanatoare cu cele descrise de persoanele care au revenit din moarte clinica

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL ABUZULUI DE DROGURI

1. Identificarea drogurilor -exista mai multe tehnici, pentru detectarea diferitelor substante -nu exista metoda de determinare care sa detecteze toate substantele de abuz -in mod obisnuit sunt cautate: opioidele, antidepresivele triciclice (ADT), hipnosedativele, amfetaminele

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL ABUZULUI DE DROGURI

2. Ce fel de proba recoltam pentru determinari? - pentru determinarile calitative, urina este preferabila sangelui - Aspirat gastric pentru substante ingerate recent

TRATAMENTUL TOXICOMANIEI
Dificil 2 aspecte medical si psiho-social Medical Inlaturarea utilizarii substantei de abuz fara riscul declansarii sindromului de abstinenta In conditii de spitalizare, sub supraveghere stricta

TRATAMENTUL TOXICOMANIEI
Tratamentul medical mai multe metode Scaderea progresiva a dozelor pana la intrerupere Inlocuirea unei substante cu alta care declanseaza un sindrom de abstinenta mai bland Oprirea brusca a administrarii cu tratament simptomatic al manifestarilor sindromului de abstinenta

TRATAMENTUL TOXICOMANIEI
Masuri medicale pe termen lung pentru a preveni recaderile Tratament de aversiune medicamente care fac neplacuta administrarea drogului (disulfiram) Administrarea de antagonisti ai substantei de abuz lipsa de efect a substantei Administrare de substituienti ai drogului (nicotina) Aspectele psiho- sociale previn recaderile, depasesc sfera de activitate medicala

TRATAMENTUL TOXICOMANIEI
Cele mai bune rezultate administrarea gratuita de metadona Inlocuirea unui drog ilegal cu unul legal Reducerea frecventei bolilor infectioase, a fenomenelor de supradoza, a scazut traficul ilicit si criminalitatea in randul toxicomanilor Fenomen sub control Pe baza documentelor de identitate de la centre specializate evidenta a tocicomanilor