UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CURSO DE PROPEDUTICA CLINICA

CARTILLA DE MODELO DE HISTORIA CLINICA

TRUJILLO - 2008

HISTORIA CLINICA
La Historia Clnica, es la relacin ordenada de los datos obtenidos del paciente y que a travs de un juicio adecuado permite la identificacin de la enfermedad, estableciendo as su pronstico y tratamiento mas indicado.

Comprende las siguientes partes :

I.

ANAMNESIS:

1. 2. 3. 4. 5.

Filiacin. Perfil del paciente Molestia principal. Enfermedad Actual. Antecedentes: a) Patolgicos b) Gineco-Obsttricos. c) Familiares

6.

Revisin de Aparatos y Sistemas.

II.

EXAMEN FISICO 1. 2. General Regional

III. IV. V. VI. VII.

RESUMEN IMPRESIN DIAGNOSTICA PLAN DE TRABAJO EXMENES AUXILIARES TRATAMIENTO O INDICACIONES MDICAS.

VIII. EVOLUCIN MDICA IX. X. DIAGNSTICOS FINALES Y PLAN DE ALTA. EPICRISIS.

I.

ANAMNESIS

Fecha y Hora. Anamnesis Directa o Indirecta. Confiabilidad

1.- FILIACIN:

Nombres y Apellidos. Edad Sexo Raza Estado Civil Religin Grado de Instruccin

Ocupacin Fecha y Lugar de nacimiento Procedencia Domicilio Persona Responsable Fecha de Ingreso.

2.- PERFIL DEL PACIENTE : Conocer al paciente como un todo, como un ser humano.

2.1.-Datos biogrficos: Resumen en forma cronolgica, acerca de sus experiencias y ajustes emocionales en su niez y adolescencia , vida sexual, viajes y residencias, ocupacin de los padres o sustitutos y su relacin con ellos; historia emocional y ocupacional. 2.2.-Modo de vida actual: Descripcin narrativa del propio paciente referente a: Hogar y familia: Vida conyugal, composicin del ncleo familiar y relaciones interpersonales. Condiciones de vivienda. Situacin econmica. Ocupacin y actividades que desempea, grado de adaptacin a ellas. Recreacin y actividades sociales. Hbitos alimenticios, sueo, adicciones (tabaco, caf, alcohol, sedantes y otros). Descripcin de un da rutinario de su vida.

3.- MOLESTIAS PRINCIPALES : Sntomas por los cules el paciente acude al mdico.

4.- ENFERMEDAD ACTUAL :

T.E:

Forma de Comienzo:

Curso:

Consignar al inicio si el paciente presenta alguna enfermedad como Diabetes mellitus, Hipertensin Arterial, Cncer, etc. Precisar tiempo diagnstico, tratamiento que recibe y su grado de cumplimiento. Luego hacer un relato cronolgico y detallado de cada sntoma siguiendo estas siete caractersticas. 1. Ubicacin en el cuerpo. 2. Cualidad: A qu se parece? 3. Cantidad: Intensidad, frecuencia, volumen, etc. 4. Cronologa: Precisar fechas, evolucin. 5. Circunstancias circundantes. 6. Factores que alivian o agravan. 7. Manifestaciones asociadas.

FUNCIONES BIOLGICAS: Precisar caractersticas normales, apetito, sed, deposiciones, diuresis, cambios en peso, sueo.

5.- ANTECENDENTES PATOLGICOS : Investigar cronolgicamente: Enfermedades anteriores y su tratamiento. Hospitalizaciones previas. Intervenciones Quirrgicas: diagnsticos, resultados y complicaciones. Eliminacin de parsitos. Accidentes y secuelas. Vacunaciones, sueros y transfusiones. ltima Rx. de pulmones. ltimo control oftalmolgico. Alergia a medicamentos. Medicina de consumo.

6.- ANTECEDENTES FAMILIARES : Edad, estado de salud o enfermedad y hbitos nocivos de los padres, hermanos, cnyuges, hijos y personas que han estado en contacto estrecho con el paciente. De los fallecidos: Edad de la muerte y su causa. Debe investigarse enfermedades hereditarias, familiares e infectocontagiosas.

7.- REVISIN POR APARATOS O SISTEMAS : General: Fatiga, prdida de peso, fiebre, escalofros, diaforesis, variaciones del apetito, de la sed. Piel y Anexos: Erupciones (tipo carcter y frecuencia) cambios de coloracin, en la temperatura, prurito, equimosis, petequias, seborrea, sequedad de la piel. Sistemas piloso: cada, sequedad, fragilidad, hipertricosis, Uas: Fragilidad, deformacin. Sistema linftico: Hipertrofia ganglionar, localizada o generalizada, signos inflamatorios, supuracin. Celular subcutneo: Edema. Cabeza: Cefalea (descripcin), traumatismos. Ojos: Visin, lentes, diplopa, escotomas, dolor, enrojecimiento, inflamacin, lagrimeo. Odos: Audicin, zumbidos, dolor secreciones. Nariz: Olfaccin secrecin anterior o posterior, epistaxis, obstruccin, prurito, estornudos. Boca: Dolor, infeccin lceras, estado de la enca, lengua, dientes y prtesis. Faringe-laringe: Dolor, trastornos en fonacin, estridor larngeo, amgdalas. Cuello: Dolor, rigidez, bocio, otras tumoraciones. Mamas: Tumoraciones, dolor, y otras secreciones. Respiratorio: Tos dolor, esputo, hemoptisis, disea, cianosis, exposicin ocupacional, tuberculosis, asma, neumona, pleuritis. Cardiovascular: Angina, disnea, ortopnea, disnea nocturna paroxstica, edema, palpitaciones, soplos, insuficiencia cardiaca, infarto, hipertensin, fiebre reumtica, claudicacin, flebitis, lceras, trastornos de venas y arterias. Gastrointestinal: Disfagia, odinofagia, regurgitacin, pesadez, balonamiento, ardor epigstrico y relacin con los alimentos, nuseas, vmitos, hematemesis, melena, dolor abdominal, diarrea, estreimiento, ictericia, hepatitis, hernias, hemorroides, empleo de laxantes o anticidos, prurito anal, sangrado rectal.

Urinario: Dolor lumbar, disuria, hematuria, incontinencia, nicturia, frecuencia, enuresis, clculos, nefritis, infeccin. Ginecolgico: Papanicolao realizados, menarquia (edad), ciclo, ltima menstruacin, menopausia (edad), menorragia, metrorragia, secrecin,

dispareunia, dismenorrea, empleo de anticonceptivos, enfermedades venreas, nmero de embarazos, nacimientos vivos, abortos, fecha de ltimo parto, complicaciones. Genitales Masculinos: Dolor, inflamacin, secrecin, enfermedades venreas, potencia, eyaculacin, tumoraciones, lceras. Msculo-esqueltico: dolor, hiperestesia, calambres, debilidad, traumatismo, luxaciones, fracturas, dolor articular, inflamacin, rigidez, dolor de espalada, coordinacin sensibilidad, sensorio, memoria. Sistema Nervioso: Sncope, convulsiones, mareo, parlisis, temblor,

coordinacin sensibilidad, sensorio, memoria. Emocional: Ansiedad, sueo, depresin, pensamientos suicidas, auto-imagen, satisfaccin en la vida.

II.

EXAMEN FSICO

1.- EXAMEN GENERAL:

Signos vitales:

Temperatura, pulso, respiracin, presin arterial (colocar brazo y posicin), peso y talla.

Aspecto general:

Edad aparente. Duracin aparente de la enfermedad: agudamente o crnicamente enfermo. Signos de malestar, dificultad respiratoria, dolor, ansiedad. Estado de hidratacin aparente y nutricional. Actitud: decbito dorsal o ventral, pasivo o activo. Vestido, aspecto. Aliento Facies.

Hbito corporal. Estado de conciencia, orientacin, lenguaje, contenido, coherencia. Piel: Aspecto, textura, temperatura, elasticidad, humedad, color, erupciones, petequias, tumores, ndulos, exantemas, cicatrices, telangiectasia, nevus, ictericia, lceras, atrofia, esclerodermia. Uas: Sistema Piloso: Color, forma, consistencia, estras. Color, sequedad, fragilidad, distribucin, tumoraciones, edemas, enfisemas, celulitis. Linfticos: Crecimiento, localizacin, nmero, tamao, consistencia, movilidad, sensibilidad.

2.- EXAMEN REGIONAL:

CABEZA Crneo: Forma, tamao, simetra, exostosis, dolor, palpacin, soplos. Ojos: Exoftalmos, enoftalmos, estrabismo, motilidad del globo ocular, nistagmos. Prpados: ptosis, edema, tamao de hendidura palpebral. Esclertica: ictericia, hemorragias. Conjuntivas: palidez, inyeccin, petequias. Crneas: cicatrices, ulceraciones, arcos seniles. Pupilas: simetra, tamao, forma, reaccin a la luz y acomodacin. Agudeza visual y campos visuales. Fondo: discos, arteria, hemorragias, exudados, mcula y retina.

Nariz:

Forma, tamao, aleteo nasal. Mucosa nasal: congestin. Secreciones, hemorragias, plipos, desviaciones y

perforacin de tabique. Permeabilidad de las fosas nasales, olfaccin. Senos Paranasales, puntos dolorosos.

Odos:

Pabellones auriculares; deformaciones tofos. Conducto auditivo externo: secreciones. Membrana del tmpano: aspecto. Puntos dolorosos preauricular, mastoideo, a la traccin. Audicin, conduccin area y sea (pruebas de Weber y Rinne).

Boca, garganta:

Aliento, higiene, glndulas salivales, masas. Labios: pigmentacin. Dientes: nmero, forma, caries, dentadura postiza. palidez, ulceracin, pigmentacin, Color, cianosis, queilosis, herpes,

Mucosa y encas:

enantema, tumefaccin, supuracin, sangrado. Lengua: dolor, atrofia papilar, desviacin, temblor,

ulceracin, humedad, saburra. Faringe, amgdalas, epiglotis, movimiento del paladar.

CUELLO Movilidad, rigidez, dolor, cicatrices, tumoraciones. Tiroides: Trquea: Vasos: tamao, ndulos, soplos. posicin, traccin sincrnica con el pulso. congestin venosa, pulsacin carotdea, soplos.

MAMAS Desarrollo, simetra, masas, cicatrices, pezn, aureola, secreciones, ulceraciones, dolor, depresiones, retraccin, fijacin, ganglios axilares.

TRAX Y PULMONES Inspeccin: forma, simetra, dimetro antero-posterior, respiracin: tipo, frecuencia, amplitud y ritmo. Tirajes, circulacin colateral. Palpacin: Percusin: amplexacin, sensibilidad, vibraciones vocales, frmitos. Sonoridad normal y anormal: submatidez, matidez, hipersonoridad, diafragmtica. timpanismo, nivel y excursin

Auscultacin: Ruidos respiratorios normales: murmullo respiratorio, respiracin brnquica, bronco-vesicular. Ruidos respiratorios anormales: soplos tubricos,

pleurtico, cavitario, anfrico. Ruidos agregados: roncus, subcrepitantes, crepitantes, crujidos. Frote pleural. Auscultacin de la voz: variaciones fisiolgicas, variaciones patolgicas: broncofona,

pectoriloquia fona, egofona. Auscultacin de la tos. Percusin auscultada.

CARDIOVASCULAR

Regin Precordial. Inspeccin : Choque de la punta, situacin, extensin. Otros latidos. Deformaciones de la regin precordial. Palpacin: Verificacin del choque de la punta y otros latidos: situacin, extensin, intensidad, movilidad y forma. Vibraciones valvulares. Frmitos. Percusin: Determinar el rea de matidez cardiaca..

Auscultacin: Ruidos fundamentales: frecuencia, ritmo, intensidad, timbre, nmero. Soplos cardiacos, sus caracteres: foco de mxima auscultacin, irradiacin, localizacin y

duracin en el ciclo cardiaco, intensidad, tono, timbre. Modificaciones durante las fases respiratorias y con el ejercicio. Tercer ruido, cuarto ruido, galope, frotes. Regin epigstrica: latidos propios: artico, ventricular derecho, heptico. Latidos transmitidos. Reflujo hepatoyugular. Arterias: Pulso, frecuencia, ritmo, amplitud, depresibilidad, otros caracteres (dicroto, cleretardo, etc.) Estudio

comparativo de los caracteres de la pared arterial. Auscultacin de ruidos arteriales patolgicos. Se explorar las arterias temporales, cartidas, humerales, radiales, femorales, poplteas, tibiales y pedias. Venas: Vrices. Distensin venosa. Flebitis.

Capilares:

Pulso capilar.

ABDOMEN

Inspeccin :

forma, movilidad, cicatrices, circulacin colateral, movimientos generalizada.. peristlticos, cicatrices, distensin

Auscultacin: Ruidos intestinales normales, variaciones patolgicas: disminucin, abolicin, hiperperistaltismo generalizado y localizado, soplos.

Percusin:

Sonoridad

normal.

Variaciones matidez,

patolgicas: matidez

hipersonoridad,

timpanismo,

desplazable, signo de la oleada. Matidez heptica, su altura en cm. a nivel de la lnea media clavicular: bazo y vejiga. Palpacin: Tensin abdominal. Contracturas musculares localizada o generalizada. Sensibilidad, puntos dolorosos, dolor a la descompresin. Palpacin de los rganos abdominales: hgado (caractersticas del borde y distancia en cm. del reborde costal derecho a nivel de la lnea media clavicular); tumoraciones, bazo; su riones; colon; vejiga; tero,

descripcin.

Hernias

(umbilical,

inguinal y crural), eventraciones

ANO Y RECTO Examen externo: fisura, fstulas, secreciones, hemorroides, sangrado. Tacto rectal: esfnter anal, canal anal, ampolla rectal; tumoraciones (descripcin). Zonas dolorosas. Examen de la prstata: tamao, consistencia, superficie, dolor.

GENITO URINARIO Puo percusin lumbar: puntos dolorosos renouretales.

En hombres:

Testculos

epiddimo:

tamao

consistencia,

sensibilidad. Tumoraciones. Varicocele. Hidrocele. En mujeres: genitales externos: desarrollo, secreciones, lesiones inflamatorias, tumorales y otras. Vagina. Cerviz. Cuerpo uterino. Fondo de saco. Anexos.

SISTEMA

MSCULO-ESQUELTICO.

COLUMNA

EXTREMIDADES:

Huesos : Msculos:

postura, deformaciones, inflamacin, sensibilidad. desarrollo, postura, tumoraciones, impotencia funcional, atrofias, fasciculaciones, mioclonas, tono, sensibilidad.

Articulaciones: postura, atrofia, deformidad, inflamacin, presencia de lquido (signo de oleada y tmpano). Engrosamiento sinovial sensibilidad, rango de movimiento, crepitacin.

Columna:

Postura:

lordosis,

escoliosis.

Movilidad.

Puntos

dolorosos. Test de Shober. Extremidades: color, temperatura, edema. Examen del sistema vascular.

SISTEMA NERVIOSO Estado de conciencia. Orientacin. Memoria. Lenguaje. Actitud y bipedestacin (signo de Romberg), marcha. Funcin motora: motilidad activa y fuerza muscular, motilidad pasiva y tono muscular. Reflejos: cutneos, profundos. Anormales: Babinsky. Hoffmann, etc. Sensibilidad: superficial: tctil trmica y dolorosa. Sensibilidad profunda; de presin, de peso, de posicin, de vibracin y dolor visceral. Signos menngeos: rigidez de la nuca, signo e Brudzinski y de Kerning. Coordinacin dinmica: prueba ndicendice; ndice-nariz; talnrodilla; diadococinesia. Coordinacin esttica.

Nervios craneales: del I al XII

I. II.

Olfatorio ptico: agudeza visual OD, OI Visin de colores Campo visual Fondo de ojo.

III. V. VI.

Oculomotores: pupilas: tamao, forma Reflejo foto-motor, consensual y de

acomodacin. Versiones y vergencias. Diplopa V. VII. VIII. Trigmino: Facial: Rama coclear: Rama vestibular: Motor, sensitivo: reflejo corneal. Motor, sensitivo, sensorial. Audicin area y sea. Prueba de ndices; marcha en estrella de Babinsky Weil IX. X. XI. XII. Glosofarngeo: Neumogstrico: Espinal: Hipogloso: Motor, sensitivo, sensorial. Motor. Motor. Motor.

Funciones cerebrales superiores: 1. Lenguaje 2. Praxia 3. Gnosia.

DATOS BASICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPTESIS DIAGNOSTICA PLAN DIAGNOSTICO