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11.11.

Desconexin de la ventilacin mecnica


Libro Seccin Captulo electrnico 11. Insuficiencia 11. Desconexin de de Medicina respiratoria y ventilacin la ventilacin mecnica. Ed. Intensiva mecnica 1, 2008.

Autores: Eva Manteiga Riestra. Hospital Infanta Elena, Parla, Oscar Martinez Gonzlez. Hospital del Tajo, Aranjuez, Andrs Esteban de la Torre. Hospital Universitario de Getafe, A. INTRODUCCIN Se puede considerar como destete o weaning el proceso de desconexin del respirador, mediante el cual el paciente asume de nuevo la respiracin espontnea. El proceso de retirada de la ventilacin mecnica ha de conllevar en la mayora de los casos la retirada posterior del tubo endotraqueal, para restituir al paciente a su situacin de partida. En la mayor parte de los casos, el paciente puede reasumir la respiracin espontnea con facilidad, tras haber superado el proceso que motiv el inicio de la ventilacin mecnica, mientras que otros van a requerir un perodo ms prolongado para poder liberarse de ella. En cualquier caso el proceso de desconexin de la ventilacin mecnica ocupa aproximadamente el 40% del tiempo total de la ventilacin mecnica (1, 2). Esto permite considerar que todo aquello que modifique el perodo de desconexin va a tener una gran repercusin sobre el tiempo total que el paciente va a permanecer con la ayuda del respirador. La desconexin o destete va a dar comienzo una vez que se haya producido una mejora o reduccin de la patologa que motiv el inicio de la ventilacin mecnica, y una serie de criterios funcionales y clnicos que se refieren en la tabla 1. Todos estos criterios han venido siendo utilizados constantemente tanto en la clnica como en los trabajos de investigacin y actualmente no disponemos de otros que ofrezcan una mayor utilidad, pero hemos de tener en cuenta que nunca han sido evaluados en ensayos clnicos diseados o este efecto. Tabla 1 - Criterios utilizados para el inicio de la prueba de respiracin espontnea 1. Relacin PaO2/FiO2 >= 200 o SaO2 >= 90% con FiO2 0,40 y PEEP 5 cmH2O. 2. Estabilidad hemodinmica definida como ausencia de hipotensin clnicamente significativa o que no requiere frmacos vasoactivos o requiere frmacos vasoactivos a dosis bajas (dopamina o dobutamina < 5 mg/kg/min.). 3. Temperatura <= 38C. 4. Hemoglobina >= 8 gr/dl. 5. Nivel de conciencia adecuado definido como paciente despierto o que se le despierta fcilmente. Madrid Madrid Madrid

B.

CMO

PODEMOS

PREDECIR

EL

XITO

DEL

DESTETE?

Entre el 13% y el 18% de los pacientes que son extubados (3-6) van a requerir en el transcurso de las 48 horas siguientes una nueva intubacin y restauracin de la ventilacin mecnica, y este grupo presenta una mortalidad que se sita por encima del 30%. Por esto resulta de gran inters el poder identificar antes de la desconexin y extubacin qu pacientes van a fracasar. Con este fin se ha tratado de hallar algn ndice predictivo del xito o de fracaso que nos permita tomar la decisin adecuada. Estos criterios han de reunir una serie de caractersticas para resultar tiles con la prctica clnica. Ha de ser reproducible, sencillo de medir, fcil de determinar y sobre todo eficaz para lograr predecir el objetivo que se propone. Este objetivo es el de predecir la capacidad de los pacientes para soportar la ventilacin espontnea y sobre todo la extubacin. Para sto se han utilizado una serie de parmetros que se basan fundamentalmente en la valoracin de la capacidad ventilatoria (tabla 2) y pueden resumirse en varios apartados. Tabla 2 - Criterios que se han utilizado para predecir el xito del destete Medidas de funcin neuromuscular Presin inspiratoria mxima (PImax) Presin de oclusin de va area (P0,1) Capacidad vital Ventilacin mxima voluntaria (MVV) Esfuerzo inspiratorio relativo ndice tensin-tiempo Cociente de esfuerzo inspiratorio Impedancia inspiratoria efectiva Tasa mxima de relajacin diafragmtica Umbral de reclutamiento de CO2 Medidas de carga de los msculos respiratorios Volumen minuto (VE) Compliance del sitema respiratorio (Crs,st) Medida del efecto del weaning en otros rganos pH y PCO2 de la mucosa gstrica Saturacin venosa mixta ndices integrados ndice de respiracin rpida y superficial o de Yang-Tobin (f/Vt) Coste respiratorio de oxgeno (OCB). ndice CROP Weaning index B1. Medidas de la funcin neuromuscular Presin inspiratoria mxima (PImax, Fuerza inspiratoria negativa). La presin mxima generada en un esfuerzo inspiratorio, realizado desde la capacidad funcional

residual, se utiliza frecuentemente para evaluar la fuerza de los msculos respiratorios. En condiciones normales el hombre puede realizar una PImax superior a 100 cmH2O (presin negativa). Para predecir un destete satisfactorio se utiliza un umbral de presin entre -20 y -30 cmH2O (3). La medicin de la PImax requiere el esfuerzo y la cooperacin del enfermo por lo que, a veces, es difcil obtener una medida adecuada. Para mejorar su realizacin y reproducibilidad, se utiliza el mtodo descrito por Truwitt y Marini que no depende de la cooperacin del enfermo (4). La va area se ocluye durante 20-25 segundos con una vlvula unidireccional que permite al paciente exhalar pero no inhalar, obligando al enfermo a realizar un gran esfuerzo inspiratorio. Presin de oclusin de la va area (P0,1). La presin de oclusin de la va area es la presin medida a los 100 milisegundos de iniciarse un esfuerzo inspiratorio frente a una va area ocluida (5). Aunque es una presin negativa, los valores de P0,1 se indican en valores positivos; en personas sanas el valor de P0,1 suele ser menor de 2 cmH2O Este ndice es una medida del estimulo respiratorio; un estimulo elevado durante la respiracin espontnea podra dar lugar a un desequilibrio entre la carga mecnica y la funcin neuromuscular. Hasta el momento, los estudios realizados son escasos y se han efectuado generalmente en grupos pequeos de enfermos y ningn estudio ha logrado determinar el umbral que permite discriminar con precisin el fracaso o el xito del destete (6-9). Este hecho, junto a que para su medicin se precisa una instrumentacin que habitualmente no suele estar presente en las Unidades de Cuidados Intensivos, es la razn por la que no se determine de forma rutinaria. Capacidad vital. La capacidad vital integra la fuerza de los msculos respiratorios y la impedancia del sistema respiratorio, pero es muy dependiente del esfuerzo del paciente y de su nivel de cooperacin. El valor normal de la capacidad vital se encuentra entre 65 y 75 mL/Kg. Se ha sugerido que un valor mayor de 10 mL/kg predice el xito del destete, pero sto no se ha comprobado que tenga utilidad clnica. B2. Medidas de la carga de los msculos respiratorios

Volumen minuto (Ve). El volumen minuto es la ventilacin total en litros por minuto. Su relacin con la PCO2 es un buen indicador de las demandas a las que est siendo sometido el sistema respiratorio. La PCO2 arterial es proporcional a VCO2/Va, y Va = Ve -Vd. Cualquier proceso que aumenta VCO2 o Vd aumenta los requerimientos de Ve para mantener una PCO2 normal y, como consecuencia, la carga de los msculos respiratorios. VCO2 est determinada por la tasa metablica total y aumenta en diversas circunstancias fisiolgicas y patolgicas: ejercicio, quemaduras, fiebre, fracaso multiorgnico e hipertiroidismo. Tradicionalmente se ha considerado que un Ve < 10 L/min se asocia con el xito del destete, pero sucesivos estudios, con diferentes puntos de corte, han confirmado a este parmetro como un mal predictor del xito del destete (10, 11-13). Mientras que unos niveles altos de Ve (> 15 a 20 L/min.) pueden ayudar a identificar a los pacientes que no son capaces de mantener la respiracin espontnea, unos niveles inferiores no predicen el xito de la desconexin.

Compliance del sistema respiratorio (Crs,st). La compliance esttica del sistema respiratorio describe la relacin presin-volumen de los pulmones y la pared torcica. La medida simple de la compliance se ha sugerido como un predictor til del xito o fracaso del destete sobre la base terica de que un sistema respiratorio rgido podra predisponer al fracaso de la desconexin. Sin embargo, como se describe en el trabajo publicado por Yang y Tobin (10), una compliance esttica de 33 ml/cmH2O tan slo tiene un valor predictivo positivo de 0,60 y un valor predictivo negativo de 0,53. El ndice de Yang y Tobin ha sido el ms frecuentemente considerado como valor predictivo en los ltimos aos y sin embargo e la tabla 4, podemos apreciar que salvo en el trabajo inicial su especificidad es inferior al 50% y la razn de verosimilitud (Likelihood Ratio, LR) positiva se sita siempre muy lejos del valor de 10 que se considera el necesario para que pueda mejorar sustancialmente la probabilidad preprueba (tabla 3). Tabla 3. Estudios publicados en los ltimos 10 aos que han evaluado la capacidad predictora del ndice de respiracin rpida superficial o ndice de Yang-Tobin [9, 1117]

Estudios* Gluck, 1996 (13) Bouachour, 1996 (14) Chatila, 1996 (11) Krieger, 1997 (15) Jacob, 1997 (12) Vallverdu, 1998 (9) Zeggwagh, 1999 (16) Maldonado, 2000 (17)

Punto de corte (resp/min/L) < 120 105 < 100 130 < 100 100 < 88 105

S 1 1

E 0,25 0,40

LR + LR 1,33 1,66 1,50 2,13 1,45 1,40 3,67 3,72 0 0 0,26 0,14 0,09 0,27 0,29 0,09

0,89 0,41 0,92 0,57 0,97 0,33 0,90 0,36 0,77 0,79 0,93 0,75

* Todos los estudios tienen como objetivo el xito del destete, excepto el estudio de Gandia y Blanco y el estudio de Capdevila y col. donde se determina el valor predictivo en el fracaso del destete. Podemos considerar que todava no disponemos de un ndice que nos ayude de un modo eficaz a tomar la decisin de desconectar al paciente del respirador y extubarle (18). C. PROTOCOLOS DE DESTETE

Ante la ausencia de al menos un ndice predictivo que goce de una exactitud diagnstica que resulte til para la prctica clnica, se ha propuesto la utilizacin de equipos multidisciplinarios (mdicos, enfermeras y fisioterapeutas) de destete. La utilidad de la implementacin de estos equipos para reducir el tiempo de destete y por ello del tiempo que el paciente se mantiene dependiente del respirador ha sido evaluado en numerosos estudios. Los resultados muestran una mejora en la identificacin precoz de los pacientes capaces de mantener su respiracin espontnea y ser extubados. Esta labor eficaz puede ser conseguida con similar resultado, si contamos con un protocolo de destete que se aplique sistemticamente en la Unidad de Cuidados Intensivos a todos los pacientes con ventilacin mecnica. En la Tabla 4 puede apreciarse como los estudios que han analizado el efecto de aplicar un protocolo encuentran una reduccin en el tiempo de destete. Tabla 4. Disminucin de los das de ventilacin mecnica, de weaning y riesgo relativo de reintubacin del grupo liberado de la ventilacin mecnica con un protocolo de destete frente al grupo control en los estudios publicados en los ltimos diez aos

Duracin ventilacin mecnica Duracin destete Reintubacin (RR; IC 95%) Ensayos clnicos con asignacin aleatoria [referencias 19-22] Ely, 1996(19) - 36 horas - 48 horas 0,45 (- 65 a - 5) (- 63 a - 32) (0,2-1,2) (20) Kollef, 1997 - 9 horas 1,2 (- 33 a - 14) (0,7-2,1) Marelich, 2000(21) - 56 horas (22) Krishnan, 2004 - 8 horas Estudios con grupo control histrico [referencias 23 - 30] Saura, 1996(23) Djunaedi, 1997(24) Burns, 1998(25) Horst, 1998(26) Grap, 2003(27) Dries, 2004(28) Tonnelier,2005(29) - 4 das (-9 a -2) 0.7 das (-1 a 2) - 1 horas (-5 a -3) - 58 horas (-80 a -36) -1,4 das (-2,55 a -0,27) - 2 das (-2,69 a -1,31) - 5,9 das (-10,6 a -1,1) - 4 das (- 8 a - 0.3) 1,24 (0,5-3,9) 0,28 (0,1-1,2) 0,54 (0,34-0,87) 1,16 (0,67-2,01) 4,19 (0,93 a 18,9)

MacLean, 2006(30) - 15,2 horas (-8,19-38,59)

D.

PRUEBA

DE

RESPIRACIN

ESPONTNEA

Una vez que se dan las caractersticas referidas en la tabla 1, el paciente se encuentra en las condiciones de mostrar si es capaz de reasumir su respiracin, y para esto el mtodo ms sencillo es el de realizar una prueba de respiracin espontnea. Aproximadamente un 80% de los pacientes va a tolerar esta primera prueba y va a poder ser extubado. Tan slo un 20% no va a tolerar la prueba y habr de ser reconectado al respirador para realizar otro intento ms adelante. Podemos considerar arbitrariamente que el primer grupo corresponde al destete fcil y el segundo al difcil. El fracaso durante la realizacin de una prueba de respiracin espontnea a travs del tubo endotraqueal, podra estar causado por el trabajo adicional que conlleva el hacer pasar el aire a lo largo de un tubo de aproximadamente treinta centmetros de longitud y 8 a 9 milmetros de dimetro. Por este motivo se consider a partir del estudio de Nathan y col (31). que una presin de soporte de 7-8 cmH2O podra compensar el incremento de trabajo que representa respirar a travs del tubo. Estos datos planteaban la duda de si la prueba de ventilacin espontnea ha de hacerse con un tubo en T, o con una presin de soporte de 7-8 cm H2O. La primera, al hacer respirar al paciente contra una mayor resistencia tendra una menor sensibilidad (ms pacientes que podran ser extubados fracasaran durante la prueba) y una mejor especificidad (un menor nmero ser reintubado tras pasar la prueba y ser extubado). Por el contrario la presin de soporte sera menos sensible (la ayuda permitira pasar la prueba a pacientes que no estn en condiciones de ser extubados) y una menor especificidad (un mayor porcentaje de los que pasen la prueba va a requerir reintubacin). El Spanish Lung Failure Collaborative Group realiz un estudio aleatorizado comparando ambos mtodos de realizar la prueba de respiracin espontnea, sin encontrar diferencias significativas entre el porcentaje de pacientes extubados y que perrmanecen as a las 48 horas (63 % con tubo en T y 70 % con presin de soporte; P = 0,14) (32). La duracin de la prueba de respiracin espontnea se ha establecido, de manera arbitraria, en dos horas, pese a que en numerosas ocasiones las muestras de intolerancia aparecen mucho antes. El Spanish Lung Failure Collaborative Group compar dos periodos de tiempo diferentes (30 y 120 minutos), sin encontrar diferencias ni en las reintubaciones ni en el porcentaje de fracasos durante el test de ventilacin espontnea (33, 34). Resultados similares han sido encontrados en otro estudio posterior (35). A modo de resumen se puede considerar que no hay diferencia entre utilizar el tubo en T o la Presin de Soporte para realizar la prueba de ventilacin espontnea y que una duracin de 30 minutos es suficiente. En cualquier caso los factores que determinan la tolerancia del paciente a la prueba de ventilacin espontnea y su posterior extubacin, son fundamentalmente el adecuado intercambio gaseoso y el funcionamiento de los msculos respiratorios. Otros factores pueden jugar un papel importante en la tolerancia a esta prueba, y se muestran en la tabla 5.

Tabla A. A1.

Causas en

de el

fracaso

del

destete gaseoso Hipercapnia:

Alteraciones

intercambio

Aumento de la carga respiratoria Aumento de la resistencia (PEEP intrnseca, secreciones) Disminucin de la compliance (PEEP intrnseca, edema de pulmn, neumona, distensin abdominal) Aumento en las necesidades ventilatorias (fiebre, acidosis metablica, sobrealimentacin) Disminucin de la fuerza muscular Alteraciones electrolticas Sepsis Malnutricin Frmacos (aminoglucsidos, esteroides) Polineuropatia del enfermo crtico A2. Hipoxemia B. Fracaso de los msculos respiratorios

B1. Disminucin de la capacidad neuromuscular Disfuncin del centro respiratorio Disfuncin del nervio frnico Disfuncin de los msculos respiratorios (hiperinflacin, disfuncin diafragmtica, fatiga muscular, malnutricin, acidosis respiratoria, alteraciones electrolticas, aminoglucsidos, esteroides, polineuropata del enfermo crtico, miopata) B2. Aumento en la carga de los msculos respiratorios Aumento de las necesidades ventilatorias (aumento de la produccin de CO2, aumento del espacio muerto, aumento inadecuado del estmulo respiratorio) C. Factores cardiovasculaares Edema agudo de pulmn Arritmias Isquemia miocrdica D. Factores no cardiopulmonares Componentes del ventilador y de los circuitos Aspectos psicolgicos E. MTODOS DE DESCONEXIN DE LOS ENFERMOS CON DESTETE DIFCIL E1. Tubo en T

Durante muchos aos, hasta el principio de los 70 en los que se incorporaron nuevos modos de soporte parcial, ste era el nico mtodo utilizado. Su aplicacin se realizaba dejando al paciente respirar a travs de un Tubo en T, durante un corto perodo de tiempo, tras el cual se reconectaba al paciente al respirador, para posteriormente volver a utilizar el Tubo en T un perodo ms prolongado, y volver a reconectarle al respirador. De este modo se prolongaban progresivamente los perodos de ventilacin espontnea hasta considerar que esta situacin poda soportarse indefinidamente. La ventaja del tubo en T es que ofrece poca resistencia al flujo de gas y no supone una carga extra de trabajo respiratorio ya que no hay ni circuitos ni vlvulas como en el respirador. Sin embargo se recomienda que el flujo de O2 que se debe aportar por la rama inspiratoria debe ser al menos del doble de la ventilacin minuto espontnea del enfermo, con el objetivo de alcanzar el pico del flujo inspiratorio del paciente o flujo instantneo (36). La principal desventaja de esta tcnica es la falta de conexin al respirador y por tanto de monitorizacin, por lo que precisa una vigilancia estrecha por parte del personal de enfermera. En los ltimos aos se ha comenzado a utilizar el Tubo en T, no en perodos progresivamente prolongados, sino en una prueba nica de 30-120 minutos, al cabo de los cuales se puede considerar al paciente listo para prescindir del respirador y ser extubado. E2. Presin positiva continua en la va area (CPAP)

Algunos pacientes, como son los que requieren ventilacin mecnica por una exacerbacin de EPOC, se pueden beneficiar de probar la desconexin de la ventilacin mecnica, utilizando niveles bajos de CPAP, alrededor de 6-8 cmH2O, en lugar del Tubo en T (37). Se ha mostrado que la desconexin con este mtodo en los pacientes con EPOC y PEEP intrnseca, reduce la carga inspiratoria mecnica que supone la auto-PEEP, disminuyendo el trabajo respiratorio y la disnea (31). E3. Ventilacin sincronizada intermitente mandatoria (SIMV)

Se basa en la potencial sincronizacin entre las respiraciones espontneas realizadas por el paciente y las respiraciones asistidas proporcionadas por el respirador. Estas ltimas pueden estar limitadas bien por presin o por flujo. Su principal ventaja es la de facilitar la transicin entre la ventilacin asistida y la espontnea, y que parece disminuir el riesgo de alcalosis respiratoria y la necesidad de sedantes y relajantes musculares. De igual modo se considera que este modo ventilatorio previene la aparicin de fatiga muscular, al permitir una adaptacin adecuada del paciente a la ventilacin mecnica y a cambios en la carga respiratoria. Sin embargo este no ha sido bien demostrado, mientras que por el contrario se ha descrito la presencia de un trabajo respiratorio adicional ligado a los sistemas de vlvulas con las que cuentan algunos respiradores. Cuando se utiliza la SIMV como mtodo de destete se recomienda reducir las respiraciones mandatarias en pasos de 1 a 3, comprobando que el pH no baje de 7,30, hasta alcanzar un nivel de 4-5 respiraciones proporcionadas por el respirador. En este momento el paciente estara en condiciones de ser desconectado definitivamente y eventualmente extubado.

E4.

Presin

de

soporte

(PSV)

Este modo ventilatorio est controlado por el paciente, limitado por presin y ciclado por flujo. Cuando el flujo inspiratorio cae por debajo de un nivel preestablecido se produce el paso de inspiracin a espiracin. Estas caractersticas permiten al paciente un control casi completo de la frecuencia, el flujo, el tiempo inspiratorio y el volumen circulante. Pero esto tambin es su mayor inconveniente ya que un descenso en la actividad del centro respiratorio (lesiones o frmacos) puede producir un soporte ventilatorio inadecuado. El nivel al que se recomienda iniciar la desconexin con PSV es el que puede mantener la frecuencia respiratoria por debajo de 20 a 25 por minuto, que suele coincidir con 15-20 cmH2O. Para continuar con la desconexin se recomienda disminuir la presin de soporte en pasos de 2-4 cmH2O hasta alcanzar un nivel inferior a 7 cmH2O con buena tolerancia por parte del paciente, y entonces extubarle (31). E5. Ventilacin con presin positiva no invasiva

En los pacientes con desconexin difcil se ha propuesto proceder a la extubacin directamente y a aplicar ventilacin no invasiva a travs de una mscara. A continuacin se proceder a reducir paulatinamente la presin aplicada y a introducir perodos sin soporte ventilatorio. Varios trabajos han mostrado las posibilidades de este mtodo, pero sin embargo todava no puede ser considerado como un mtodo eficaz. No est bien definido qu pacientes se podran beneficiar y por otra parte dos de los estudios no han mostrado beneficios claros, probablemente debido a lo reducido del tamao muestral y un tercero ha incluido pacientes con unas caractersticas infrecuentes a juzgar por la evolucin del grupo control (Tabla 6). Sern necesarios nuevos estudios para solucionar estos problemas. Tabla 6 - Efecto de la ventilacin no invasiva como mtodo de desconexin de la ventilacin mecnica comparado con la desconexin tradicional [46-48]. Los das de soporte respiratorio se expresan como diferencia de medias (IC 95%), la neumona nosocomial y la mortalidad como riesgo relativo (IC 95%). Para el clculo del efecto global se ha calculado, para los das de soporte respiratorio, la diferencia ponderada de medias para efectos aleatorios de DerSimonian-Laird y para la neumona nosocomial y la mortalidad la comparacin de riesgos relativos para efectos aleatorios de DerSimonian-Laird

Das de soporte respiratorio (dif. de medias) Nava, 1998 (38) Girault, 1999 (39) - 6,4 das (-11,7 a -1,06) + 8,0 das

Neumona nosocomial (RR; IC 95%) 0,01 (0 a 7,2) 0,94

Mortalidad* (RR; IC 95%) 0,11 (0,03 a 0,43) 0,05

(5,5 a 10,7) Ferrer, 2003 (40) Efecto global -8,7 das (-15,2 a -2,2) + 3,7 das (1,5 a 5,9)

(0,06 a 13,8) 0,40 (0,17 a 0,93) 0,41 (0,16 a 1,08)

(0 a 26,0) 0,23 (0,06 a 0,95) 0,15 (0,06 a 0,40)

* En el estudio de Nava se evala la mortalidad a los 60 das y en los otros dos estudios es la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos. F. ESTUDIOS COMPARATIVOS

A mediados de los aos 90 se publicaron dos grandes ensayos clnicos. En ambos casos se compararon diferentes mtodos de desconexin, con el fin de saber cual resultaba ms eficaz para acortar este perodo. En el primero de ellos Brochard y col. estudiaron 456 pacientes, de los que el 76% fueron extubados con xito tras una prueba de ventilacin espontnea de dos horas con Tubo en T (41). El resto de los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente a realizar la desconexin mediante una disminucin progresiva de SIMV, hasta tolerar 2 a 4 respiraciones proporcionadas por el respirador por minuto, PS reducida paulatinamente hasta llegar a 8 cmH2O, y Tubo en T en perodos de tiempo progresivamente ms largos hasta tolerar 2 horas. Los autores encontraron que la posibilidad de permanecer sin desconexin a los 21 das era significativamente menor cuando se utilizaba la Presin de Soporte (5,7 das) que en los otros dos grupos analizados conjuntamente, como uno slo (9,3 das). Sin embargo cuando se comparaba la PS con el Tubo en T en perodos progresivamente prolongados, la diferencia no resultaba significativa. El grupo desconectado con SIMV, result peor y esta diferencia era significativa cuando se comparaba por separado con el Tubo y T y la PS (Figura 1). Figura 1. Curvas de Kaplan-Meier para la probabilidad de desconexin con xito con tres mtodos de weaning. [Modificado, con permiso, de Brochard et al (49)]

Pocos meses despus se public e estudio de Esteban y col. (42), en el que compararon cuatro mtodos de desconexin de la ventilacin mecnica. Estos mtodos fueron los tres previamente estudiados por Brochard y col, y un cuarto consistente en realizar una nica prueba diaria de ventilacin espontnea con Tubo en T de dos horas de duracin. Si el paciente la toleraba era extubado y en caso contrario, era reconectado al respirador hasta 24 horas despus en que se repeta de nuevo la prueba y as sucesivamente hasta que el paciente la toleraba y era extubado. La tasa ajustada de destete con xito (extubacin y no necesidad de reintubacin en las siguientes 48 horas) fue mayor con el mtodo de la prueba nica diaria de Tubo en T que con SIMV (RR 2,83; IC 95% 1,36-5,89; P < 0,006) o con PSV (RR 2,05; IC 95% 1,04-4,04; P < 0,04) pero no significativamente diferente de las pruebas intermitentes y repetidas diarias de Tubo en T (RR 1,24; IC 95% 0,64-2,41; P < 0,04) (Figura 2). Figura 2. Curvas de Kaplan-Meier de la probabilidad de weaning exitoso con cuatro mtodos de desconexin. Tras ajustar para las caractersticas basales, la tasa de weaning con xito con una prueba diaria de respiracin espontnea con tubo en T fue 2,4 veces mayor que con SIMV (p < 0,006) y 2.0 veces mayor que con presin de soporte (P < 0,04). [Modificado, con permiso, de Esteban et al (50)].

Estos dos estudios junto a otros dos (43, 44) donde se comparan dos o ms mtodos de desconexin de la ventilacin mecnica en pacientes con ms de 72 horas conectados al respirador o que hubiesen fracasado al primer intento de desconexin tras ms de 24 horas de ventilacin mecnica, han sido analizados en una revisin sistemtica (45). Las diferencias en el diseo de los protocolos, fundamentalmente en el mtodo utilizado para la reduccin del soporte ventilatorio con la SIMV y la PSV, y en los criterios considerados para decidir la extubacin, hacen que en esta revisin no haya sido posible identificar una tcnica superior entre los tres modos comparados (Tubo en T en perodos progresivamente prolongados, PSV y SIMV), pero s que los resultados ponen de relieve que la SIMV puede prolongar el destete ms que el Tubo en T o la PSV45 (Tabla 7). Tabla 7. Comparacin de los resultados de los ensayos clnicos donde se comparan

los

modos

de

destete

[Modificado

de

Butler

et

al

(45)]

Destete con xito (%)

Diferencia de riesgo (%)*

Tiempo de destete (das) Tubo en T PSV SIMV

Tubo en T

PSV

SIM V

Tubo en T vs. PSV

Tubo en T vs. SIMV ND

PSV vs. SIMV

Tomlins on, 1989 (43) Esen, 1992 (44) Brochar d, 1994 (41)

ND

No estudia do

NA

No estudia do

No estudia do

18,3 6,3

No estudia do

15,9 5,9

No estudia do 20/35 (57)

17/20 (85)

15/ 20 (75) 25/ 43 (58) 20/ 29 (69)

No estudia do - 20 (42,2)

No estudia do -1 (23,21)

10 (15,35) 19 (2,40)

No estudia do 8,5 8,3

6,3 3,1

9,9 2,7

24/31 (77)

5,7 3,7

9,9 8,2

Esteban 47/62 (76) , 1995 (42)

23/37 (62)

14 (5,32)

7 (13,27)

-7 (20,16) 8 (-7, 23)

Media na 3

Media na 4

Media na 5

Agrupacin de la diferencia en el riesgo para destete con xito

-3 (36,30)

3 (11,18)

* Las diferencias de riesgo se expresan como la diferencia en los porcentajes de pacientes desconectados con xito entre los diferentes modos. Los nmeros negativos indican tasa de xito menor y los nmeros positivos una tasa de xito mayor. Entre parntesis se indica el intervalo de confianza al 95%. G. MTODOS AUTOMTICOS DE DESCONEXIN

En los ltimos aos hay un creciente inters en el rea de la inteligencia artificial y en los sistemas basados en el conocimiento para la creacin de programas para la desconexin de la ventilacin mecnica (46-50). Estos programas conducidos por microprocesadores incorporados a respirador y conectados a sensores que aportan informacin sobre la mecnica pulmonar y eventualmente de gases, podran ayudar en el destete conduciendo a la reduccin automtica de la asistencia ventilatoria, informando el momento oportuno para retirar al paciente del ventilador y proceder a la

extubacin. En este sentido el estudio ms recientemente publicado es el conducido por Lellouche y col. (51). Estos investigadores han realizado un estudio aleatorizado y multicntrico comparando un mtodo regido por un programa automtico y un mtodo tradicional dirigido por el mdico. Los autores encontraron una disminucin de la mediana de la duracin del periodo de destete de 5 a 3 das (P = 0,01) y una disminucin total de la ventilacin mecnica de 12 a 7,5 das (P = 0,03) en aquellos pacientes en los que se realiz desconexin mediante un sistema especfico dirigido por el respirador. H. CONCLUSIONES

La desconexin de la ventilacin mecnica puede esquematizarse en el algoritmo mostrado en la figura 3. La evaluacin diaria de los pacientes que estn en ventilacin mecnica con el objetivo de identificar a aquellos que son capaces de respirar espontneamente es, posiblemente, la medida que ms disminuye la duracin del soporte respiratorio. El mejor mtodo para valorar la capacidad de respirar espontneamente es la realizacin de una prueba de respiracin espontnea con Tubo en T o presin de soporte de 7 cmH2O. Tradicionalmente la duracin de esta prueba de respiracin espontnea ha sido de dos horas, pero el pronstico del destete es similar si se reduce a 30 minutos. Los pacientes que fracasan en esta prueba de respiracin espontnea constituyen el grupo de enfermos que precisan una retirada gradual de la ventilacin mecnica, la cual se puede hacer con Tubo en T o con presin de soporte. Nuestra recomendacin es una prueba diaria con Tubo en T, basndonos en tres razones: reduce la duracin del destete en relacin a la presin de soporte; simplifica el manejo del enfermo, ya que la capacidad del paciente para respirar sin soporte ventilatorio slo es necesario evaluarla una vez al da y permite periodos prolongados de descanso, que es el mtodo ms efectivo de recuperacin de la fatiga diafragmtica. Figura 3. Algoritmo para la desconexin de la ventilacin mecnica

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