HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO

DIRECCION MEDICA No. DE EXPEDIENTE: SERVICIO: NOMBRE: FECHA

16-04-12 06:00 Hrs

918521 CAMA: 303

MEDICINA INTERNA SANTIAGO BATRES GARIL NOTA DE INGRESO A NEUMOLOGIA

INTERROGATORIO DIRECTO

Fecha de Nacimiento: 01/ 05 /1945

masculino de 65 aos de edad, originario de Veracruz y residente del estado de Mexico, Ocupacin: conductor de autobs, Estado civil: soltero, Religin: Catlica. Escolaridad: tercero de primaria. ANTECEDEDENTES HEREDOFAMILIARES Abuelos paternos desconoce antecedentes. Padres finados desconoce la causa. Hermano con DM2. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Habita en casa propia, construida con materiales perdurables, que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios de urbanizacin, cohabita con 4 personas ms, hacinamiento negativo. Niega conviencia con animales. COMBE negativo, exposicin a humo de lea negado,.Respecto a sus hbitos dietticos, adecuada en calidad y cantidad, refiere que realiza 3 comidas al da, carbohidratos: 7/7, protenas 3/7, Grasa 2/7, Frutas y verduras 7/7. Consumo de lquidos de 550 ml al da, 200ml de bebidas carbonatadas a da. Refiere viaje hace 1 mes a Guanajuato durante 4 das. Niega inmunizaciones recientes. Tabaquismo desde los 18 aos a razonn de 1 cajetilla al dia (ndice tabquico de 42). Niega consumo de alcohol. Toxicomanas negadas. Niega tatuajes y perforaciones. Desconoce Grupo y Rh. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Crnico-Degenerativas: Interrogados y Negados. Antecedentes alrgicos: Interrogados y Negados. Antecedentes quirrgicos: Interrogados y Negados. Antecedentes traumticos: fractura radiocubital bilateral a los 12 aos sin complicaciones. Antecedentes transfusionales: Interrogados y Negados. Hospitalizaciones: Negadas. PADECIMIENTO ACTUAL

inicia su padecimiento hace 20 dias con la presencia de disnea progresiva de grandes a pequeos esfuerzos a si como expectoracin de caractersticas amarillentas, verdoso, se agrega edema de miembros plvicos. Acue a facultativo tratado con diurtico no especificado, sin mjeoria, por lo que acude a valoracin. TA MTD 110/70mmHg FC 70x TA MTI 120/70 mmHg TA MPD 110/60 mmHg Temp 36C Peso TA MPI 100/70 mmHg

FR 24x TA 110/60 mmHg Sat02 92 %

Se encuentra paciente masculino de edad cronolgica similar a la aparente, sin facie especfica, con buen estado de hidratacin, orientada en las tres esferas, consciente, alerta, reactiva, con ECG no traumtico de 15. Cuello: cilndrico, encuentro 2 adenomegalias, a nivel paratraqueal izquierdo de 1cm de dimetro, no dolorosa, parcialmente mvil, bordes lisos, superficie plana, no adherida a planos profundos. A nivel cervical anterior derecha de 1 cm de dimetro, discretamente dolorosa, parcialmente mvil, bordes lisos, superficie plana no adherida a planos profundos. Presencia de ingurgitacin yugular Grado III del lado derecho, sin presencia de reflejo hepatoyugular, trquea central mvil sin alteraciones, tiroides no palpable sin alteraciones evidentes, no se perciben masas a nivel cervical. Pulsos carotdeos presentes de manera bilateral. No ausculto soplos. Trax: Anterior cilndrico, a la inspeccin con presencia de mamas pndulas, no palpo masas o alteracin a este nivel con dolor a la palpacin en fosa axilar a nivel de lnea media axilar derecha. No encuentro adenomegalias axilares, o supraclaviculares. A la exploracin del rea precordial ruidos cardiacos de adecuada frecuencia e intensidad. Trax posterior, con movimientos de amplexin y amplexacin adecuados. A nivel de caja torcica no encuentro alteraciones de importancia. Abdomen: plano, blando, depresible, no doloroso a la palpacin, peristalsis adecuada en frecuencia e intensidad percibo 7 movimientos en 1 minuto. Realizo de manera delicada reflejo hepatoyugular sin encontrar positividad. No encuentro visceromegalias. Sin presencia de puntos ureterales, Murphy -, Giordano - bilateral. Resto de la exploracin sin relevancia. No encuentro soplos abdominales ni sonidos agregados. Genitales: De acuerdo a edad y sexo. Sin presencia de lesiones perianales o a nivel de la mucosa anal. Tacto vaginal diferido. Extremidades Superiores: Miembros torcicos eutrficos, fuerza conservada, sensibilidad conservada, ROTS ++, arcos de movilidad realizados libremente y sin dolor. No presenta dolor a la palpacin de articulaciones en miembros torcicos. Pulso radial sincrnico sin alteraciones. Llenado capilar de inmediato. No se encuentran dedos en palillo de tambor ni uas en vidrio despulido. Extremidades Inferiores: Miembros plvicos eutrficos, fuerza conservada, sensibilidad conservada, ROTS ++, arcos de movilidad realizados libremente y sin dolor. Pulsos perifricos presentes, sin deformidades aparentes. Hommans y Ollow negativo. Llenado capilar de 3 segundos de manera bilateral con edema hasta el tercio medio de regin tibial. No se encuentran dedos en palillo de tambor ni uas en vidrio despulido. A la exploracin neurolgica, sin alteraciones relevantes para el padecimiento actual. EXAMENES DE LABORATORIO (15 ABRIL 2013) BH: Hb 13.1 g/dL,Hto 41.6%,VCM 93.2 fL, HCM 31.6 pg. Leucocitos, 4,200, N 2,730 (64.9 %), Linfocitos 990, Plaq 162 mil , Normal QS: Glucosa 87 mg/dl, Creat 1.0 , BUN 12.4 , Rel BUN/Creat 12.4, Na 136, K 3.82. Tiempos de Coagulacin: TP11.6, INR 1.08, TTP 37.8 CKMB <2.0, TNI <0.001, pro BNP 178. Examen general de orina: glucosa , protenas y n itrito negativo, sangre negativo. EGO normal. Gasometria arterial: pH 7.47, pCO2 32.5. PO2 54.4, SO2 86%, HCO3 23.6. lactato 1.2. equilibrio acido base, hipoxemia, lactato normal. EKG: de 12 derivaciones, ritmo sinusal FC de 65x, eje QRS a 30, P0.04 sin alteraciones en su morfologa, PR 0.10, , QRS 0.08, transicin eje isoelctrico V6, patrn rsren V1 y empastamiento de la onda S en V2,

Placa de Trax: Descripcin: radiografa con datos de fibrosis, sin cardiomegalia, sin congestin. Con radiopacidades heterogneas bilaterales.

IDX: Insuficiencia cardiaca NYHA III, AHA C Enfermedad pulmonar obstructiva crnica tipo bronquitis crnica Insuficiencia respiratoria hipoxemica Comentario:
Paciente de la octava de cada de la vida con factores de riesgo para enfermedad pulmonar, tosedor crnico, cumpliendo criterios para bronquitis crnica. En esta ocasin con datos de insuficiencia cardiaca con deterioro funcional por exacerbacin de la EPOC probablemente por proceso infeccioso. Las tres manifestaciones ms frecuentes de la EPOC son la tos, la produccin de, esputo y la disnea con el ejercicio. Muchos sujetos muestran los tres signos mencionados durante meses o aos antes de consultar al mdico. La aparicin y evolucin de la obstruccin de la corriente de aire constituyen procesos graduales, pero las personas "definen" el comienzo de su enfermedad y lo atribuyen a una enfermedad aguda o una exacerbacin. Sin embargo, el interrogatorio cuidadoso suele revelar la presencia de signos y sntomas antes de la exacerbacin aguda. La aparicin de disnea con el ejercicio, descrita a menudo como un mayor esfuerzo para respirar, pesadez, falta de aire o "boqueadas", puede evolucionar de manera insidiosa. Se la identifica mejor gracias a un interrogatorio cuidadoso orientado hacia las actividades fsicas tpicas y hacia la forma en que ha cambiado la capacidad del sujeto para realizarlas. Son particularmente difciles en sujetos con EPOC las actividades que incluyen un trabajo intenso de los brazos, particularmente a nivel del hombro o por encima de ste. Por lo contrario, el individuo tolera mejor las actividades que le permite usar los brazos por debajo del hombro y utilizar los msculos accesorios de la respiracin. Ejemplos de esto seran empujar un carrito de la compra, caminar sobre una banda sin fin o impulsar una silla de ruedas. Conforme se agrava la EPOC, el signo principal es la disnea cada vez ms intensa con el ejercicio, con una disminucin creciente de las actividades vocacionales y no vocacionales. En las etapas ms avanzadas, a la persona le falta aire para realizar las actividades ms sencillas de la vida diaria. Dr. Muoz R2, Dr. Matas R1 MI.