Skenario A Blok 17 Mrs.

Y, 37 years old, from middle income family come to doctor (public health centre) with chief complain vaginal bleeding. The mother also complains abdominal cramping. She also missed her period for about 8 weeks. The mother also feels nauseous, sometimes vomiting and breast tenderness. Since 1 year ago she complain about vaginal discharge with smelly odor and sometime accompanied by vulvar itchy. She already have 2 children before and the youngest child is 6 years old. Her husband is a truck driver. In the examination findings: Height = 155 cm, Weight= 50 kg, BP= 120/80 mmHg, Pulse= 80x/mnt, RR= 20x/mnt Palpebral conjunctival looked normal, hyperpigmented breasts External examination: abdomen flat and souffle, symetric, uterine fundal not palpable, there is no mass, nop pain tenderness, no flee fluid sign. Internal examination: Speculum examination: portio livide, external os open with the blood come out from external os, there is no cervical erotion, laceration, or polyp Bimanual examination: cervix is soft, the external os open, no cervical motion tenderness, uterine size about 8 weeks gestation, both adnexa and parametrium WNL. Laboratory examination : Blood : Hb : 11 g/dl, WBC : 16.000/mm3, ESR : 15mm/hr, peripheral blood image : WNL Urine Pregnancy test : beta-HCG positive

A. KlarifikasiIstilah 1. Vaginal Bleeding: Pendarahan dari vagina selain menstruasi normal 2. Abdominal Cramping: Kontraksi muscular spasmodic yang nyeri pada abdomen

3. Vaginal Discharge: Cairan keluar dari vagina diluar masa menstruasi 4. Breast Tenderness: Keadaan sensitivitas yang tidak biasa oleh sentuhan atau tekanan pada payudara 5. Vulvar Itchy: Kelainan kulit yang disertai oleh gatal di daerah vulva 6. Payudara Hiperpegmentasi: Hiperpigmentasi pada payudara 7. Souffle: Suara auskultasi bertiup yang lembut dan merupakan salah satu cirri kehamilan 8. Portio Livide: Warna keunguan yang tampak pada Orificium Uterus Externus 9. Cervical Erotion: Ulserasi superficial pada cervix 10. Laceration: Luka yang disebabkan oleh robekan bukan bentuk yang teratur seperti sayatan benda 11. B-HCG: Hormon yang dihasilkan oleh plasenta sebagai pertanda kehamilan 12. Parametrium: Perluasan selubung subserosa bagian supra cervical uterus ke lateral diantara lapisan ligamentum cardinale

B. IdentifikasiMasalah 1. Mrs Y, 37 tahun, berasal dari keluarga ekonomi menengah, mengeluhkan pendarahan pada vagina 2. Keluhan Lain : a. Abdominal Cramp b. Tidak menstruasi sejak 8 minggu yang lalu c. Nausea dan terkadang Vomit d. Breast Tenderness 3. Sejak 1 tahun yang lalu ibu juga mengeluhkan keputihan dengan bau yang khas dan disertai rasa gatal pada vulva 4. Ibu memiliki 2 anak dengan si bungsu berumur 6 tahun. Suaminya adalah seorang supir truk. 5. Pada pemeriksaan: a. Fisik Umum: Hiperpigmentasi Payudara b. External Exam: Souffle

c. Spekulum: PortioLivide, pada darah yang keluar dari orificium externa, d. Bimanula: Eksternal os open e. Hb, WBC, ESR, BHCG

C. AnalisisMasalah 1. Bagaimana anatomi yang terkait pada kasus? Anatomi Uterus Uterus atau rahim berfungsi sebagai tempat implantasi ovum yang terfertilisasi dan sebagai tempat perkembangan janin selama kehamilan sampai dilahirkan. Uterus terletak anterior terhadap rectum dan posterior terhadap urinary bladder. Berbentuk seperti pear terbalik. Bentuk dan ukuran uterus sangat berbeda-beda tergantung usia dan pernah melahirkan atau belum. Ukuran uterus pada wanita yang belum pernah hamil (nullipara) adalah panjang 7,5 cm, lebar 5 cm dan tebal 2,5 cm. Pada wanita yang sudah pernah hamil, ukuran uterus lebih besar, sedangkan pada wanita yang sudah menopause, ukuran uterus lebih kecil karena pengaruh hormon seks yang menurun. Ukuran panjang uterus normalnya pada Anak-anak Nullipara (wanita yang belum pernah melahirkan) Premultipara (wanita yang pernah melahirkan 1 kali) : 2-3 cm : 6-8 cm : 7 cm

Multipara (wanita yang pernah melahirkan lebih dari 1) : 8-9 cm

Uterus terbagi dalam 2 bagian besar, yaitu : Body (corpus), adalah bagian uterus (2/3 superior uterus) yang melebar, terletak di antara kedua lembar ligmentum latum, tidak dapat digerakkan, terdiri atas: o Fundus, adalah bagian uterus yang berbentuk seperti kubah berada di bagian superior dan tempat dimana terletaknya superior uterine tube orifice. o uterine cavity

o Isthmus, adalah bagian yang agk mengkerut/mengecil, letaknya sedikit agak di cervix Cervix adalah bagian uterus (1/3 inferioruterus) yang lebih sempit berbentuk seperti tabung yang dekat dengan vagina yang berisi cervical canal, cervical canal yang menghadap ke luar disebut internal os (pars supravaginalis cervicis), sedangkan cervical canal yang menghadap ke luar disebut dengan external os (portio vaginalis cervicis).

Posisi normal uterus : antefleksio dan anteversio. Macam-macam posisi uterus: Flexio Flexi adalah sudut antara cervix uteri dan corpus uteri. o Menghadap anterior anteflexio o Menghadap posterior retroflexio Versio Versi adalah sudut antara vagina dan cervix uteri. o Menghadap anterior anteversio

o Menghadap posterior retroversio

Struktur Penyokong Uterus M. levator ani dan urogenital diaphragm Ovariant Ligament (lig. Ovarii proprium): menghubungkan ujung proksimal ovarium pada sudut lateral uterus, tepat di bawah tub uterine. Broad Ligament (lig. Latum uteri) : terisi oleh jaringan ikat longgar (parametrium) tempat berjalannya arteri dan vena uteri, pembuluh

lymph, ureter. Fungsinya untuk menetapkan kedudukan uterus. Terletak disebelah lateral uterus kanan kiri kemudian meluas dan melebar sampai mencapai dinding lateral pelvis dan dasar pelvis seolah-olah menggantung pada tuba. Broad ligament terdiri dari mesometrium (bagian utama yang melekat pada uterus), mesosalpinx (terletak antara ovarium, ovarian ligament dan tuba uterine), dan mesovarium (tempat ovarium melekat). Suspensory Ligament (lig. Infundibulo pelvicum) : terletak disebelah lateral broad ligament, mengikat ovarium dan infundibulum ke bagian lateral pelvic cavity sehingga menggantungkan uterus pada dinding pelvis. Round Ligament (lig. Teres uteri / lig. Retundum) : melekat pada bagian bawah depan dari tempat masuknya tuba uterine ke dalam uterus dan akan berjalan ke lateral depan. Fungsinya untuk mempertahankan uterus dalam psisi anteversio dan antefleksio (normal) serta pada saat kehamilan akan menahan uterus pada posisi tegak. Cardinal Ligament (lig. Transversum cervicis / lig. Cervical lateral) : melekat pada cervix dan vagina atas (lateral part dari fornix vagina) kemudian menuju ke dinding lateral pelvis. Uterosacral Ligament (lig. Sacrouterinum / lig. Recto uterinum) : melekat pada os. Sacrum dan pada peralihan corpus menuju cervix. Pubocervical ligaments

Topografi Superior Inferior : colon sigmoid, ileum : vesica urinary, vagina

Posterior : rectum Lateral Dextra : ureter, tuba uterine, ovarium : ceacum, appendix

Vaskularisasi dan Venous drainage: Uterina artery (cabang dari internal iliac artery) Arcuate artery Radial artery Straight arterioles (supply stratum basalis) dan Spiral arteriola (supply stratum functionalis) uterine veins internal iliac veins

Innervasi: Terutama diinnervasi oleh sympathetic nerve splanchnic nerve Visceral afferent nerve dari uterus dan ovarium bersama sympathetic fiber ke T12, L1 dan L2 Innervasi Parasimpathetic: S2, S3, S4 pelvic splanchnic nerve uterus dan vagina Afferent (rasa sakit dari vagina dan uterus) pudendal nerve

Lymphatic drainage: Lymph dari cervix nodus hypogastricus Lymph dri corpus uterus nodus iliaca internal dan nodus limfticus peraorta

Vaskularisasi uterus, vagina dan ovarium

Ovarium divaskularisasi oleh ovarian branches, yang merupakan cabang dari ovarian artery. Ovarian artery sendiri merupakan cabang langsung dari abdominal aorta, selain itu ovarian branches juga merupakan cabang dari uterine artery.

Sedangkan tuba uterina divaskularisasi oleh tubal branches yang merupakan cabang dari ovarian artery dan uterine artery. Pada vagina divaskularisasi oleh vaginal artery yang merupakan cabang dari uterine artery selain itu juga vagina divaskularisasi oleh internal pudendal artery. Untuk uterus sendiri divaskularisasi oleh uterine artery. Uterine artery sendiri berasal dari nternal iliac artery yang merupakan percabangan dari common iliac artery. Common iliac artery sendiri adalah percabangan langsung dari abdominal aorta. Pada uterus, uterine artery bercabang menjadi dua, yaitu arcuate artery yang memvaskularisasi otot polos sirkular myometrium dan radial artery yang memvaskularisasi bagian myometrium yang lebih dalam. Sebelum masuk ke endometrium, radial artery bercabang menjadi dua, yaitu straight arteriols yang memvaskularisasi ke bagian stratum basalis dan spiral arteriols yang

memvaskularisasi ke bagian stratum fungsionalis.

Sebagai drainasenya terdapat plexus vagina dari vagina, pampiniform plexus dari ovarium dan plexus uterine dari uterus. Yang nantinya akan menyatu menjadi vagina vein, pampiniform vein dan bersatu menjadi uterine vein.

2. Bagaimana Fisiologi Kehamilan pada ibu? Konsepsi pembelahan sel menjadi blastokista memasuki uterus sel-sel trofoblas yang berkembang di seluruh permukaan blastokista menyekresikan enzim proteolitik yang mencerna dan mencairkan sel-sel endometrium uterus implantasi sel-sel trofoblas dan sel-sel yang berdekatan lainnya (dari blastokista dan endometrium uterus) berproliferasi dengan cepat, membentuk plasenta dan berbagai membrane kehamilan plasenta membentuk sejumlah besar HCG, estrogen, progesterone, dan HCS HCG (disekresi oleh sel-sel sinsitial trofoblas ke dalam cairan ibu) berfungsi mencegah involusi corpus luteum pada akhir siklus seksual bulanan wanita dan HCG menyebabkan corpus luteum menyekresi lebih banyak lagi hormonhormon kelamin progesteron dan estrogen- beberapa bulan berikutnya. Hormon-hormon kelamin ini mencegah menstruasi dan menyebabkan endometrium terus tumbuh dan menyimpan nutrisi dalam jumlah besar dan tidak dibuang menjadi darah menstruasi. Corpus luteum akan berinvolusi setelah kehamilan berusia 13 dampai 17 minggu karena fungsinya menghasilkan progesterone dan estrogen digantikan oleh plasenta Estrogen selama kehamilan menyebabkan (1) perbesaran uterus, (2) perbesaran payudara, (3) perbesaran genitalia eksterna wanita, (4) merelaksasi ligamentum pelvis sehingga persendian sakroiliaka menjadi relative lentur dan simfisis pubis menjadi elastic. Progesteron Human Chorionic Sommatomammotropin

Blastokista dikelilingi trofoblast mencerna dan mencairkan sel-sel endometrium ditransport secara langsung ke blastokista sebagai nutrisi

3. Apa saja penyebab pendarahan pervaginam baik dalam keadaan hamil maupun tidak hamil? Perdarahan pervaginam pada seorang wanita adalah suatu yang fisiologis (disebut menstruasi). Namun pada kondisi-kondisi tertentu, khususnya kehamilan, perdarahan ini menjadi tanda suatu patologis, diantaranya : a. Sebab-sebab organic Serviks : Polipus servisiso uteri, erosion porsionis uteri, ulkus pada porsio uteri, karsinoma servisisi uteri. Korpus uteri : Polip endometrium, abortus (dgn berbagai jenis), mola hidatidosa, kariokarsinoma, subinvolusio uteri, karsinoma korporis uteri, sarcoma uteri, mioma uteri. Tuba fallopii : KET, radang tuba, tumor tuba. Ovarium : radang ovarium, tumor ovarium.

b. Sebab-sebab fungsional Metropatia hemoragika : perdarahan karena persistensi folikel yang tidak pecah sehingga tidak terjadi ovulasi dan pembentukan korpus luteum. Akibatnya, terjadilah hyperplasia endometrium karena stimulasi estrogen yang berlebihan dan terus-menerus. Insufisiensi korpus luteum : kurangnya produksi progesterone akibat gangguan LH releasing factor. Apopleksia uteri : pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya pembuluh darah dalam uterus. (tereksklusi oleh pemeriksaan BP pasien yg normal). Persisten korpus luteum : menyebabkan pelepasan endometrium yang tidak regular (irregular bleeding). Sebab fungsional ini dapat terjadi pada kondisi tidak hamil. c. Pada kehamilan muda: Abortus Gangguan Kromosom Gangguan hormonal

 Infeksi termasuk infeksi yang disebabkan oleh TORCH (Toxoplasma, Rubella, cytomegalovirus dan herpes virus tipe 1 atau 2), penyakit infeksi umum seperti Malaria Kelainan alat genitalia seperti terdapat tumor (Mioma Uteri), kelainan pada mulut rahim (cervical incompetence) Terdapat antibody kardiolipid yang menyebabkan pembekuan darah di belakang ari-ari sehingga mengakibatkan kematian janin karena kurangnya aliran darah dari ari-ari tersebut. Cacat bawaan berat pada janin Penyakit metabolic endokrin seperti diabetes mellitus Kehamilan ektopik Molahydatidosa Death conceptus Blighted ovum

4. Apa hubungan dari kasus dengan gejala: a. Abdominal Cramp? perdarahan decidual nekrosis jaringan di atasnya embrio terlepas dari tempat implant sebagian dan dianggap sebagai benda asing kontraksi untuk mengeluarkan dari kavum uteri abdominal cramp Infeksi transmisi ke plasenta inflamasi di villi chorion pelepasan sitokin nekrosis hasil konsepsi bisa terlepas dari tempat implantasi embrio dianggap sbg benda asing uterus berkontraksi untuk mengeluarkannya dari cavum uteri konstriksi pembuluh darah myometrium (a.radialis) iskemik nyeri hebat (kram). b. Tidak menstruasi sejak 8 minggu yang lalu? Setelah ovum berhasil dibuahi oleh sperma, hasil konsepsi akan mengalami implantasi. Salah satu kejadian pertama setelah implantasi adalah sekresi hCG. Jika terjadi fertilisasi, blastokista akan membentuk hCG. Hormon ini berfungsi serupa dengan LH yaitu merangsang dan mempertahankan korpus luteum agar tidak berdegenerasi. Unit endokrin yang sekarang disebut sebagai

korpus luteum kehamilan akan bertambah besar dan semakin banyak menghasilkan estrogen dan progesterone selama sekitar sepuluh minggu berikutnya sampai plasenta mengambil alih sekresi hormone-hormon ini. Karena estrogen dan progesterone tetap ada di dalam darah, jaringan endometrium yang tebal dipertahankan dan tidak rontok yang menyebabkan menstruasi berhenti. c. Nausea and Vomit? Akibat dari pengaruh hormon progesteron dan estrogen sehingga pengeluaran asam lambung berlebihan vomit d. Breast Tenderness? Mammae akan membesar dan tegang akibat hormone somatomamotropin, estrogen dan progesterone. Estrogen menimbulkan hipertrofi dalam system saluran, sedangkan progesterone menambah sel-sel asinus pada mamae. Somatomamotropin mempengaruhi pertumbuhan sel-sel asinus dan

menimbulkan perubahan sehingga terjadi pembuatan kasein, laktalbumin, dan laktoglobulin. Di bawah pengaruh progesterone dan somatomamotropin terbentuk lemak di sekitar alveola-alveola, sehingga mamae menjadi lebih besar. Efek estrogen pada payudara : Perkembangan jaringan stroma payudara. Pertumbuhan sistem duktus yang luas. Deposit lemak, air, dan garam pada payudara sehingga payudara tampak membesar. Tekanan saraf akibat penimbunan lemak, air, dan garam menyebabkan rasa sakit pada payudara.

Efek progesteron pada payudara: Meningkatkan jumlah sel-sel asinus. Perkembangan dari lobules dan aleveoli payudara.

Proliferasi sel-sel alveolar sehingga sel-sel alveolar membesar dan bersifat sekretorik. Pembengkakan payudara karena perkembangan sekretorik dari lobules dan alveoli dan peningkatan cairan di dalam jaringan subkutan. Hormon laktogenik plasenta (diantaranya somatomammotropin)

menyebabkan hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus payudara, serta meningkatkan produksi zat-zat kasein, laktoalbumin, laktoglobulin, sel-sel lemak, kolostrum. Khorionik somatotropin (Human Placental Lactogen / hPL) dengan muatan laktogenik juga akan merangsang pertumbuhan kelenjar susu di dalam payudara sehingga menyebabkan pembesaran payudara yang disertai rasa penuh atau tegang dan sensitif terhadap sentuhan.

5. Apa makna klinis Vaginal Discharge dengan bau dan gatal pada vulva? a. Secara fisiologis vaginal discharge secara berlebihan dapat dijumpai pada waktu ovulasi, waktu menjelang haid dan setelah haid, rangsangan seksual dan dalam kehamilan. b. Vaginal discharge disertai rasa gatal keadaan patologis yang disebabkan oleh bakteri, jamur, virus. Paling sering kandidiasis. c. Infeksi vagina akibat trikomonas disebabkan oleh parasit yang berflagela yaitu trikhomonas. Keputihan yang ditimbulkan sangat banyak, purulen, berbau busuk dan disertai rasa gatal. disebabkan karena trikomoniasis dan

6. Apa hubungan riwayat ibu dalam anamnesis (umur, suami, riwayat partus) dengan kasus sekarang? pengaruh usia terhadap kehamilan yang dialaminya Wanita usia >35 tahun yang hamil memiliki risiko yang tinggi, antara lain : Abortus

Usia 35 sampai 39 resikonya 20 sampai 25 persen Usia 40 sampai 42 resikonya 35 persen Usia diatas 42 resikonya 50 persen Diabetes gestational dan hipertensi dalam kehamilan OUE lambat membuka Malposisi janin dan plasenta Abnormalitas kromosom janin Mioma uteri Perdarahan Kelahiran premature

Semakin tua usia wanita, maka hanya sel telur yang berusia tua saja yang masih tertinggal di ovarium, sehingga makin sulit untuk ovulasi. Sel-sel yang sudah tua itu mengalami penurunan kemampuan untuk dibuahi dan kehilangan kemampuan untuk menghasilkan hormone, terutama estrogen dan progesterone. Selain jumlah sel telur yang tinggal sedikit, faktor usia (di atas 35 tahun) juga berpengaruh terhadap kemampuan rahim untuk menerima bakal janin atau embrio. Dalam hal ini, kemampuan rahim untuk menerima janin menurun. Faktor penuaan, membuat embrio yang dihasilkan oleh wanita di atas 35 tahun terkadang mengalami kesulitan untuk melekat di lapisan lendir rahim atau endometrium. Ini dapat meningkatkan kejadian keguguran. Jarak kehamilan yang lama ini merupakan infertilitas sekunder yang diduga disebabkan oleh ibu memakai kontrasepsi. Pemakaian kontrasepsi merupakan salah satu factor risiko terjadinya abortus. Adapun rata-rata pemakaian kontrasepsi pada golongan ekonomi menengah adalah kontrasepsi hormonal (pil dan suntik). Sedangkan dari kontrasepsi hormonal, antara lain : o Perubahan pada endometrium (atrofi) sehingga implantasi terganggu dan abortus terjadi o Menghambat pergerakan tuba o Kelebihan progesterone bisa meningkatkan infeksi terhadap kandida albicans, sehingga ditemukan fluor albus

Sedangkan efek samping serius dari AKDR bisa terjadi infeksi pelvic dan endometritis. Gejala dini endometritis dengan AKDR ini ialah keputihan yang berbau, disparenia, metroragia, menoragia. Selain itu, sifat-sifat dan isi cairan uterus mengalami perubahan-perubahan pada pemakai AKDR, yang

menyebabkan blastokista tidak hidup dalam uterus, walaupun sebelumnya terjadi nidasi. Jika timbul kehamilan dengan AKDR in situ, 50 % pasien akan mengalami abortus. hubungan antara pekerjaan suaminya dengan infeksinya satu tahun lalu: Adapun pekerjaan suami Mrs. Y sebagai sopir truk bisa diduga sebagai factor risiko timbulnya infeksi menular seksual pada Mrs. Y. Hal ini disebabkan oleh gaya hidup seorang sopir di Indonesia biasanya memilki gaya hidup seks bebas. Hal ini akan mempermudah transmisi bakteri, jamur, atau pun virus penyebab infeksi pada Mrs. Y. Perempuan yang menunggu terlalu lama untuk kehamilan berikutnya memiliki kemungkinan lebih besar mengalami preeklampsia atau eklampsia. Jarak yang terlalu lama antara kehamilan bisa mengurangi manfaat yang diperoleh dari kehamilan sebelumnya, seperti rahim yang sudah membesar dan meningkatnya aliran darah ke rahim. Sedangkan jika jaraknya terlalu pendek akan membuat ibu tidak memiliki waktu untuk pemulihan, kerusakan sistem reproduksi atau masalah postpartum lainnya. Selain itu, terlalu lama menunda kehamilan juga dapat membuat ibu melewati usia fertilitas. Hal ini dapat menyebabkan ibu masuk ke kategori resiko ekstrim (>35 tahun).

7. Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan fisiknya?

No Pemeriksaan Fisik 1 2 Height Weight

Ny. Y 155 cm 50 kg

Normal BMI: 19,8-26

Interpretasi BMI 22,22 (normal) Ny. Y:

Blood Pressure

120/80 mmHg

120/80 mmHg

Normal

4 5 6

Pulse RR Palpebral conjunctival

80x/mnt 20x/mnt Normal

60-100x/mnt 16-20x/mnt Normal

Normal Normal Normal

Breasts

Hiperpigmented

+ (saat hamil)

Indikasi kehamilan

No External Examination 1 2 3 Uterine fundal Abdomen

Ny. Y

Normal

Interpretasi

Flat dan souffl Simetris Tidak teraba Tidak ada massa No tenderness Tidak ada tanda cairan bebas Simetris Tidak teraba -

Normal Normal Normal Normal Normal

pain -

Normal

No Internal Examination 1 Speculum Examination

Ny. Y

Normal

Interpretasi

Portio livide

Tanda kehamilan, yaitu Chardwickterjadinya perubahan warna menjadi keunguan porsio adanya bendungan merah pada akibat tanda

vaskuler. External os open with blood come out from external os Tidak pada normal kehamilan.

Beberapa kondisi yang KET, mungkin: Polip

endometrium, abortus berbagai (dengan jenis),

mola hidatidosa, kariokarsinoma, subinvolusio uteri, karsinoma uteri, uteri,

korporis sarcoma mioma uteri There are no Normal

cervical erotion Laceration polyp 2 Bimanual examination Cervix is soft Tanda kehamilan. Cervix pada ibu hamil lembut, besar. The external os open No motion tenderness cervical lebih lebih or

Uterine

size

about 8 weeks gestation Both adnexa and parametrium within limit normal Normal

8. Apa kesimpulan dari hasil Pemeriksaan Lab? No Pemeriksaan 1 2 Hb WBC Ny. Y 11 g/dl 16.000/mm Normal 11-14 g/dl 6.00014.000/mm Interpretasi Normal Leukositosis (manifestasi respon imun) 3 4 ESR Peripheral Image 5 Urine: Pregnancy test + (hcg) (+) saat hamil Normal 15 mm/hour Blood WNL 15 mm/hour Normal Normal

9. Apa Diagnosis Banding kasus ini? Perdarahan Serviks Uterus Gejala dan tanda Diagnosis

Bercak sedikit Tertutup hingga sedang Tertutup/ terbuka

Sesuai dengan Kram perut bawah, Abortus usia gestasi Lebih dari gestasi uterus lunak immines

kecil Sedikit/tanpa nyeri Abortus usia perut bawah,riwayat ekspulsi konsepsi hasil komplit

Sedang sehingga masif

Terbuka

Sesuai dengan Kram atau nyeri Abortus usia kehamilan perut belum ekspulsi konsepsi Kram atau nyeri Abortus perut ekspulsi sebahagian konsepsi hasil bawah, incomplit bawah, insipien terjadi hasil

Terbuka

Lunak

dan Mual/muntah,

Abortus

lebih besar dari kram perut bawah, mola usia gestasi sindroma PEB, janin, jaringan anggur tidak mirip ada keluar seperti

10. Apa saja pemeriksaan penunjang yang masih dibutuhkan dalam kasus ini? a. Imaging:Ultrasonografi jika kehamilan lebih dari 6 minggu untuk menyingkirkan kehamilan ektopik b. Pemeriksaan kadar fibrinogen darah pada missed abortion c. Bloods: hCG untuk menentukan kehamilan ektopik jika hCG meningkat (lebih dari 5 IU/L) . d. Other: swab serviks untuk melihat organism yg menginfeksi

11. Apa Working Diagnosis dan bagaimana cara mendiagnosisnya? Abortus Insipiens (Inevitable abortion) Cara mendiagnosis:

Menurut WHO (1994), setiap wanita pada usia reproduktif yang paling sedikit mengalami dua dari tiga gejala dib bawah ini harus dipikirkan kemungkinan terjadinya abortus. Gejala tsb adalah : a. Perdarahan vagina b. Nyeri abdomen bawah c. Riwayat amenorea. Menurut Sastrawinata dkk (2005), diagnose abortus insipiens adalah sbb: a. Anamnesis : perdarahan dari jalan lahir disertai nyeri / kontraksi rahim. b. Pemeriksaan dalam : serviks terbuka, hasil konsepsi masih dalam rahim, dan ketuban utuh (mungkin menonjol). a. Anamnesis Gejala atau keluhan utama 1) Perdarahan dari jalan lahir (onset, kuantitas, warna, perdarahan disertai jaringan hasil konsepsi, bau) 2) disertai nyeri / kontraksi rahim 3) Demam 4) Hari pertama haid terakhir (HPHT) 5) Amenorea pada masa reproduksi 6) Rasa sakit atau kram perut 7) Mual, muntah, mamae tegang Riwayat abortus tidak aman dengan dukun Riwayat obstetrik : kehamilan pertama dan tidak dinginkan Riwayat penggunaan kontrasepsi Riwayat penyakit terdahulu Riwayat penyakit keluarga b. Pemeriksaan fisik Keadaan umum - Sensorium - Antropometri : Tinggi badan 156 cm, berat badan 52 kg

- Vital sign : tekanan darah 100/70 mmHg, pulsasi 110 x/menit, laju pernafasan 24 x/menit, temperatur 39,50C Keadaan spesifik - Konjungtiva palpebra pucat - Hiperpigmentasi mamae - Pemeriksaan dalam ostium terbuka, buah kehamilan masih dalam rahim, dan ketuban utuh (mungkin menonjol). - Pemeriksaan eksternal: Abdomen datar dan lemas, fundus uteri tidak teraba, massa tidak ada, nyeri tekan ada, tidak ada tanda cairan bebas. - Pemeriksaan internal: Spekulum : potio livide, eksternal os terbuka dengan beberapa jaringan dan darah berbau keluar dari eksternal os, tidak ada erosi serviks, laserasi ataupun polip. Pemeriksaan bimanual : Serviks lembut, eksternal os terbuka, terdapat beberapa jaringan yang teraba di eksternal os, tidak ada nyeri goyang serviks, ukuran uterus sekitar 8 minggu, adneksa dan parametrium normal. c. Pemeriksaan penunjang Laboratoris : Hb, WBC, LED, Ht, apusan darah tepi Urin : kadar HCG USG

12. Apa tatalaksana pada kasus ini? 1. Keadaan Umum 2. Infus oksitosin Dilakukan dengan oksitosin dosis tinggi yang diberikan dalam cairan intravena volume kecil. Regimen: menambahkan 10 ampul oksitosin 1 mL (10 IU/mL) ke dalam 1 L larutan Ringer Laktat. Infus intravena dimulai pada dosis 0,5

mL/menit. Kecepatan infus ditingkatkan setiap 15-30 menit sampai kecepatan maksimum 2 mL/menit. Bertujuan untuk memicu kontraksi uterus dan aborsi (komplet/inkomplet). 3. Jika aborsi inkomplet, dilakukan kuretase dengan pengamatan digital. 13. Bagaimana Epidemiologi kasus? Angka kejadian abortus yaitu 15 persen diketahui secara klinis, 30-45 persen dideteksi dengan beta-hCG assay yang peka. Prevalensi kejadian abortus mengalami peningkatan sesuai dengan umur ibu yaitu 12 persen wanita usia kurang dari 20 tahun dan 50 % lebih adalah wanita usia lebih dari 45 tahun.

14. Apa saja etiologi dan factor resiko pada kasus ini? 1. Faktor janin : Perkembangan zigot abnormal Aneuploidi Euploid Trisomi autosom Monosomi X Kelainan struktural kromosom

2. Faktor ibu : Usia Infeksi : TORCH, chlamidia trachomatis Penyakit kronis : TBC, karsinoma Kelainan endokrinologi : DM, defisiensi progesterone Malnutrisi Radiasi Merokok, kafein Trauma Laparotomi Kelainan struktur uterus

Penyakit autoimun : SLE ( systemic Lupus Eritematosus ), ACA ( antibody anticardiolipin ) Respon imunne abnormal Toksin lingkungan

3. Faktor ayah Kelainan kromosom Infeksi Sperma

15. Bagaimana Patofisiologi pada kasus ini? Pada saat spermatozoa menembus zona pelusida terjadi reaksi korteks ovum. Granula korteks didalam ovum atau oosit sekunder berfusi dengan membrane plasma sel, sehingga enzim didalam granula-granula dikeluarkan secara eksositosis ke zona pelusida. Hal ini menyebabkan glikoprotein di zona pelusida berkaitan satu sama lain membentuk suatu materi yang keras dan tidak dapat ditembus oleh spermatozoa lain. Kedua pronukleus saling mendekati membentuk zygot yang terdiri dari bahan genetik perempuan dan laki-laki. Pada manusia terdapat 46 kromosom yaitu 44 kromosom autosom dan 2 kromosom kelamin. Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi, mulailah pembelahan zygot. Hal ini dapat berlangsung oleh karena sitoplasma ovum mengandung banyak zat asam amino dan enzim. Dalam 3 hari terbentuk suatu kelompok sel yang sama besarnya, hasil konsepsi berada dalam stadium morula dimana sebelumnya telah terjadi pembelahan-pembelahan yang di peroleh dari vitelus, hingga volume vitelus ini makin berkurang yang akhirnya terisi seluruhnya oleh morula. Selanjutnya pada hari keempat hasil konsepsi mencapai stadium blastula yang disebut blastokista dimana bagian luarnya adalah jaringan tropoblas dan dibagian dalamnya disebut massa sel dalam (inner cell mass) pada satu kutub. Blastokista itu sendiri tertanam diantara jaringan sel epitel dari mukosa uterus pada hari ke 6-7 setelah ovulasi. Kemudian terjadi diferensiasi menjadi masa sinsitial. Pada hari ke-8, trofoblas berdiferensiasi menjadi lapisan luar (outer multinucleated sintitiotrofoblast) dan membentuk lapisan dalam (primitive mononuclear sytotrofoblast). Kemudian massa sinsitial berpenetrasi diantara sel epitel dan akan segera menyebar ke stroma.

Pada hari ke-9 vakuola atau lakuna muncul pada sinsitial dan akan segera membesar kemudian akan segera menyatu. Pembentukan dari sirkulasi uteroplasenta yang potensial terjadi ketika kapiler vena ibu bersentuhan dengan sinsitial maka darah akan dapat lewat melalui sistem lakuna. Lakuna akan menjadi daerah intervilus dari plasenta. Pada hari 12-13 setelah fertilisasi, blastokista sudah sepenuhnya melekat pada stroma desidua sehingga epitel dari permukaan uterus akan terus tumbuh. Hal ini menandakan bahwasanya tahap awal dari implantasi akan disertai dengan sedikit nekrosis dari jaringan atau reaksi inflamasi dari jaringan mukosa. Setelah fase inisial nidasi, diferensiasi dari trofoblas dapat terjadi pada dua jalur utama yaitu villous dan ekstra villous. Hal ini berguna untuk mempertimbangkan kedua jenis dari jalur diferensiasi yang dipisahkan oleh kedua fungsi dari kedua trofoblas ini dan tipe dari sel maternal, dimana masing-masing mempunyai fungsi yang berbeda. Villus trofoblas sepenuhnya menutupi seluruh villi chorialis plasenta dan berfungsi untuk transportasi nutrisi dan oksigen dari ibu ke janin. Dalam 2 minggu perkembangan konsepsi, trofoblas invasif telah melakukan penetrasi ke pembuluh darah endometrium, kemudian terbentuk sinus intertrofoblastik yang merupakan ruangan yang berisi darah maternal. Sirkulasi darah janin ini berakhir dilengkung kapiler ( capillary loops ) didalam vili korialis yang ruang intervilinya dipenuhi dengan darah maternal yang dipasok oleh arteri spiralis dan dikeluarkan melalui vena uterina. Vili korialis akan tumbuh menjadi suatu massa jaringan yaitu plasenta. Hasil konsepsi diselubungi oleh jonjot-jonjot yang dinamakan vili korialis dan berpangkal pada korion. Korion ini terbentuk oleh karena adanya chorionic membrane. Selain itu, vili korialis yang berhubungan dengan desidua basalis tumbuh dan bercabang-cabang dengan baik, korion tersebut dinamakan korion frondosum. Darah ibu dan darah janin dipisahkan oleh dinding pembuluh darah janin dan lapisan korion. Didapati bahwa trombosis dari pembuluh darah uteroplasenta akan menyebabkan perfusi ke plasenta terganggu. Kegagalan pada endovaskular dan interstisial dari diferensiasi extravillus trofoblas akan menyebabkan abortus pada awal kehamilan. Pada kasus lain dari abortus spontan pada awal kehamilan, sinsitial extravillous trofoblas tidak mencapai arteri spiralis. Hal ini menyebabkan arteri tidak

berpulsasi dan suplai darah yang melalui arteri spiralis tidak akan adekuat sampai akhir kehamilan trimester pertama yang menyebabkan terjadinya abortus spontan.

16. Apa komplikasi kasus? 1. Perdarahan. Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil konsepsi dan jika perlu pemberian transfusi darah. Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan. Perdarahan yang berlebihan sewaktu atau sesudah abortus bisa disebabkan oleh atoni uterus, laserasi cervikal, perforasi uterus, kehamilan serviks, dan juga koagulopati. 2. Perforasi. Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi hiperretrofleksi. Terjadi robekan pada rahim, misalnya abortus provokatus kriminalis. Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi, laparatomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya perlukaan pada uterus dan apakah ada perlukan alat-alat lain. Pasien biasanya datang dengan syok hemoragik. 3. Syok. Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan karena infeksi berat. Vasovagal syncope yang diakibatkan stimulasi canalis sevikalis sewaktu dilatasi juga boleh terjadi namum pasien sembuh dengan segera. 4. Infeksi. Sebenarnya pada genitalia eksterna dan vagina dihuni oleh bakteri yang merupakan flora normal. Khususnya pada genitalia eksterna yaitu staphylococci, streptococci, Gram negatif enteric bacilli, Mycoplasma, Treponema (selain T.

paliidum), Leptospira, jamur, Trichomonas vaginalis, sedangkan pada vagina ada lactobacili,streptococci, staphylococci, Gram negatif enteric bacilli, Clostridium sp., Bacteroides sp, Listeria dan jamur. Umumnya pada abortus infeksiosa, infeksi terbatas padsa desidua. Pada abortus septik virulensi bakteri tinggi dan infeksi menyebar ke perimetrium, tuba, parametrium, dan peritonium. Organisme-organisme yang paling sering bertanggung jawab terhadap infeksi paska abortus adalah E.coli, Streptococcus non hemolitikus, Streptococci anaerob, Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolitikus, dan Clostridium perfringens. Bakteri lain yang kadang dijumpai adalah Neisseria gonorrhoeae, Pneumococcus dan Clostridium tetani. Streptococcus pyogenes potensial berbahaya oleh karena dapat membentuk gas. 5. Efek anesthesia. Pada penggunaan general anestesia, komplikasi atoni uterus bisa terjadi yang berakibatkan perdarahan. Pada kasus therapeutic abortus, paracervical blok sering digunakan sebagai metode anestesia. Sering suntikan intravaskular yang tidak disengaja pada paraservikal blok akan mengakibatkan kolplikasi fatal seperti konvulsi, cardiopulmonary arrest dan kematian. 6. Disseminated Intravascular Coagulopathy (DIC). Pasien dengan postabortus yang berat terutamanya setelah midtrimester perlu curiga DIC. Insidens adalah lebih dari 200 kasus per 100,000 aborsi.

17. Bagaimana prognosis Mrs. Y? Quo ad vitam: bonam Quo ad fungsionam: dubia Tergantung derajat perdarahan dan derajat infeksi.

18. Apa KDU kasus ini?

Tingkat kemampuan 3B Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

D. Hipotesis Mrs. Y, 37 year old, mengalami keluhan et causa Abortus Insipien

E. Kerangka Konsep
Umur Infeksi menular seksual Multiparra

plasenta

amnion

Penyebaran bakteri ke organa genitalia ibu

endometrium Gangguan perkembangan janin

abortus

Perdarahan

F. Sintesis Anatomi alat reproduksi perempuan Organ reproduksi perempuan terbagi atas : 1. Organ genitalia eksterna (bagian untuk sanggama) 2. Organ genitalia interna (bagian untuk ovulasi, tempat pembuahan sel telur, transportasi blastokist, implantasi dan tumbuh kembang janin).

3. Organ genitalia eksterna Organ genitalia eksterna biasa disebut vulva, meliputi sebua organ yang tampak dari luar dan terdapat di antara os pubis dan perineum. Vulva terdiri atas: 1. Mons veneris atau mons pubis Mons pubis adalah jaringan lemak yang menonjol pada bagian depan simfisis pubis yang setelah pubertas akan ditutup oleh rambut kemaluan yang umumnya berbentuk segitiga dengan dasar pada tepi atas simfisis dan meluas ke bawah sampai sisi luar labia mayora. 2. Labia mayora

Merupakan jaringan lemak yang menonjol dari mons pubis ke bawah belakang, dimana bagian kanan dan kiri labia mayora bertemu membentuk komissura posterior. 3. Labia minora Merupakan lipatan pipih yang terletak di sebelah medial labia mayora. Ke depan kedua labia minora bertemu di atas klitoris membentuk preputium klitoridis dan yang di bawah klitoris membentuk frenulum. Ke belakang kedua labia ini juga bersatu dan membentuk fossa naviculare, yang tampak utuh pada perempuan yang belum melahirkan dan tampak tebal dan tidak rata pada perempuan yang pernah melahirkan, Labia minora ditutup epitel gepeng berlapis dengan tonjolan-tonjolan papil, dan mengandung banyak glandula sebasea serta ujung-ujung saraf yang menyebabkan labia minora sangat sensitif 4. Klitoris Tertutup oleh preputium klitoridis yang terdiri atas glans klitoridis, korpus klitoridis dan dua krura yang menggantungkan klitoris ke os pubis. Glans klitoris terdiri atas jaringan yang dapat mengembang, penuh dengan urat saraf sehingga sangat sensitif 5. Selaput dara (hymen) Hymen terutama terdiri atas jaringan pengikat elastic dan kolagen yang ditutup sebelah dalam dan luar oleh epitel gepeng berlapis, tidak ada kelenjar atau elemen-elemen otot dan tidak banyak mengandung serabut-serabut saraf. Biasanya hymen berlubang kecil sampai sebesar ujung jari atau 2 jari. 6. Vestibulum Vestibulum merupakan suatu daerah di antara kedua labia minora kanan kiri dan meluas dari klitoris sampai frenulum labiorum pudenda. Kurang lebih 11,5cm di bawah klitoris ditemukan orifisium uretra eksternum. 7. Kelenjar Bartholin

Di kiri dan kanan dekat fossa navikulare terdapat kelenjar Bartholin. Kelenjar ini berukuran diameter lebih kurang 1 cm, terletak di bawah otot konstriktor kunni. Pada waktu rangsangan seksual, kelenjar ini mengeluarkan lendir. 8. Bulbus vestibule Merupakan kumpulan vena yang terletak di bawah selaput lender vestibulum, dekat ramus os pubis. Bulubus vestibule sebagian tertutup oleh muskulus iskio kavernosus dan muskulus konstriktor vagina. Secara embriologik, bulbus vestibule homolog dengan korpus kavernosus. Pada waktu persalinan biasanya kedua bulbus tertarik ke atas sampai di bawah arkus pubis, kadangkadang bulbi vestibule dapat luka dan robek sehingga menimbulkan pendarahan banyak dan hematoma vulvae. Organ genitalia interna

1. Vagina Vagina merupakan saluran muskulomembranosa yang menghubungkan vulva dan uterus dan terletak di antara vesika urinaria dan rectum. Di puncak vagina dipisahkan oleh serviks, terbentuk forniks anterior, posterior dan lateralis kiri dan kanan. Forniks mempunyai arti klinik karena organ internal pelvis dapat dipalpasi melalui dinding forniks yang tipis. Selain itu, forniks posterior dapat digunakan sebagai akses masuk ke dalam rongga peritoneum.

Bentuk dalam vagina berlipat-lipat disebut ruggae. Di vagina tidak didapatkan kelenjar-kelenjar bersekresi. Epitel vagina terdiri atas epitel gepeng tidak bertanduk, di bawahnya terdapat jaringan ikat yang mengandung banyak pembuluh darah Vaskularisasi vagina: 1. Arteria uterine, memberikan vaskularisasi kepada 1/3 vagina bagian atas 2. Arteria vesikalis inferior, memberikan vaskularisasi kepada 1/3 vagina bagian tengah 3. Arteria hemoroidalis mediana dan arteria pidendus interna yang memberikan darah ke vagina 1/3 bagian bawah. Darah kembali melalui pleksus venosus yang mengikuti arteria dan masuk ke dalam vena hipogastrika. Limfatisasi vagina: Getah bening yang berasal dari 2/3 bagian atas vagina akan melalui kelenjar getah bening di daerah vasa iliaka, sedangkan getah bening yang berasal dari 1/3 bagian bawah akan melalui kelenjar getah bening di region inguinalis. 2. Uterus Uterus berbentuk seperti buah avokad yang sedikit gepeng kea rah depan belakang. Ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri atas otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5cm, lebar di atas 5,25 cm, tebal 2,5 cm dan tebal dinding 1,25cm. letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksio. Uterus terdiri atas fundus uteri, korpus uteri, serviks uteri. Corpus uteri merupakan bagian uterus yang terletak di bawah tuba uterine. Bagian bawah korpus menyempit yang akan berlanjut sebagai serviks uteri. Serviks menembus dinding anterior vagina dan terbagi atas portio supravaginalis dan portio vaginalis cervicis uteri. Saluran yang terdapat dalam serviks disebut kanalis servikalis yang dilapisi oleh kelenjar-kelenjar torak bersilia dan berfungsi sebagai reseptakulum

seminis. Pintu saluran serviks sebelah dalam disebut ostium uteri internum dan pintu di vagina disebut ostium uteri eksternum. Ismus adalah bagian uterus antara serviks dan korpus uteri, diliputi oleh peritoneum viserale yang mudah sekali digeser dari dasarnya atau digerakkan di daerah plika vesikouterina. Histologi uterus Secara histologik dari dalam ke luar, uterus terdiri atas: Tunica mucosa atau endometrium di korpus uteri dan endoserviks di serviks uteri. Endimetrium terdiri atas epitel kuboid, kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan banyak pembuluh darah yang berkelok-kelok. Tunica muscularis atau myometrium yang sangat tebal dan dibentuk oleh otot polos yang disokong oleh jaringan ikat. Lapisan otot polos uterus di sebelah dalam berbentuk sirkular dan di sebelah luar longitudinal. Di antara kedua lapisan itu terdapat lapisan otot oblik berbentuk anyaman Lapisan serosa, yakni peritoneum visceral

Uterus terfiksasi dalam rongga pelvis tetapi terfiksasi dengan baik oleh jaringan ikat dan ligament yang menyokongnya. Ligament yang memfiksasi uterus adalah sebagai berikut: 1. Ligamentum kardinal (Mackenrodt) Yakni ligamentum terpenting yang mencegah uterus tidak turun. Terdiri dari jaringan ikat tebal yang berjalan dari serviks dan puncak vagina kea rah lateral dinding pelvis. 2. Ligamentum sakro-uterina Merupakan ligamentum yang menahan uterus supaya tidak banyak bergerak. Berjalan dari serviks bagian kiri dan kanan ke arah os sacrum. 3. Ligamentum rotundum

Merupakan ligamentun yang menahan uterus dalam antefleksi. Berjalan dari fundus uteri kiri-kanan ke daerah inguinal 4. Ligamentum latum Yakni ligamentum yang meliputi tuba. Berjalan dari uterus kea rah lateral. Untuk memfiksasi uterus ligamentum ini tidak banyak artinya. 5. Ligamentum infundibulo-pelvikum Yakni ligamentum yang menahan tuba falloppii. Berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Vaskularisasi uterus Uterus diperdarahi oleh arteria uterine yang berasal dari arteria iliaka interna (disebut juga arteri hipogastrika) yang melalui dasar ligamentum latum masuk ke dalam uterus di daerah serviks kira-kira 1,5cm di atas forniks lateralis vagina. Pembuluh darah lain yang member vaskularisasi ke uterus adalah arteria Ovarika kiri dan kanan. Arteria ini berjalan dari lateral dinding pelvis melalui ligamentum infundibulo-pelvikum mengikuti tuba falloppii. Bersama-sama kembali melalui pleksus vena hipogastrika. Aliran limfe Pembuluh limfe dari fundus uteri berjalan bersama arteria ovarica dan mengalirkan limfe ke nodi para aortic setinggi vertebra L1. Pembuluh limfe dari corpus uteri dan serviks uteri bermuada ke nodi iliaci interni dan nodi iliaci eksterni. Beberapa pembuluh limfe mengikuti ligamentum teres uteri di dalam canalis inguinalis dan mengalirkan cairan limfe ke nodi inguinalis superficiales. Inervasi Saraf simpatis dan parasimpatis berasal dari pleksus hipogastrikus inferior 3. Tuba fallopi, terdiri atas: 1. Pars interstitialis, yaitu bagian yang terdapat di dinding uterus 2. Pars ismika, merupakan bagian medial tuba yang sempit seluruhnya

3. Pars ampularis, yaitu bagian yang berbentuk sebagai saluran agak lebar, tempat konsepsi terjadi 4. Infundibulum, yaitu bagian ujung tuba yang terbuka kea rah abdomen dan memiliki fimbrae Bagian luar tuba diliputi oleh peritoneum visceral yang merupakan bagian dari ligamentum latum. 4. Ovarium Mesovarium menggantung ovarium di bagian ligamentum latum kanan dan kiri. Ukurannya kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran panjang kira-kira 4cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5cm. pinggir atasnya berhubungan dengan mesovarium tempat ditemukannya pembuluh-pembuluh darah dan serabut-serabut saraf untuk ovarium sedangkan pinggir bawahnya bebas. Ujung ovarium yang lebih rendah berhubungan dengan uterus melalui ligamentum ovarii propium. Bagian ligamentum latum yang terletak antara perlekatan mesovarium dan dinding lateral pelvis disebut ligamentum suspensorium ovarii. Ovarium biasanya terletak di depan dinding lateral pelvis pada lekukan yang disebut fossa ovarica. Fossa ini dibatasi di atas oleh arteria dan vena iliaca eksterna serta di belakang oleh arteria dan vena iliaca interna. Vaskularisasi ovarium Arteria ovarica yang berasal dari aorta abdominalis setinggi vertebra lumbalis 1 Vena ovarica dextra bermuara ke vena cava inferiot sedangkan vena ovarica sinistra ke vena renalis sinistra Persarafan Persarafan ovarium berasal dari pleksus aorticus dan mengikuti perjalanan arteria ovarica.

ABORTUS

Definisi Abortus adalah pengeluaran hasil pembuahan (konsepsi) dengan berat badan janin < 500 gram atau kehamilan kurang dari 20 minggu. Insiden 15% dari semua kehamilan yang diketahui. Etiologi Abortus Abortus yang terjadi pada minggu-minggu pertama kehamilan umumnya disebabkan oleh faktor ovofetal, pada minggu-minggu berikutnya (11 12 minggu), abortus yang terjadi disebabkan oleh faktor maternal. Faktor ovofetal : Pemeriksaan USG janin dan histopatologis selanjutnya menunjukkan bahwa pada 70% kasus, ovum yang telah dibuahi gagal untuk berkembang atau terjadi malformasi pada tubuh janin. Pada 40% kasus, diketahui bahwa latar belakang kejadian abortus adalah kelainan chromosomal. Pada 20% kasus, terbukti adanya kegagalan trofoblast untuk melakukan implantasi dengan adekuat. Faktor maternal : Sebanyak 2% peristiwa abortus disebabkan oleh adanya penyakit sistemik

maternal (systemic lupus erythematosis) dan infeksi sistemik maternal tertentu lainnya. 8% peristiwa abortus berkaitan dengan abnormalitas uterus ( kelainan uterus kongenital, mioma uteri submukosa, inkompetensia servik). Terdapat dugaan bahwa masalah psikologis memiliki peranan pula dengan kejadian abortus meskipun sulit untuk dibuktikan atau dilakukan penilaian lanjutan. Penyebab abortus inkompletus bervariasi, Penyebab terbanyak di antaranya adalah sebagai berikut. 1. Faktor genetik. Sebagian besar abortus spontan, termasuk abortus inkompletus disebabkan oleh kelainan kariotip embrio. Paling sedikit 50% kejadian abortus pada trimester pertama merupakan kelainan sitogenetik. Separuh dari abortus karena kelainan sitogenetik

pada trimester pertama berupa trisomi autosom. Insiden trisomi meningkat dengan bertambahnya usia. Risiko ibu terkena aneuploidi adalah 1 : 80, pada usia diatas 35 tahun karena angka kejadian kelainan kromosom/trisomi akan meningkat setelah usia 35 tahun. Selain itu abortus berulang biasa disebabkan oleh penyatuan dari 2 kromosom yang abnormal, dimana bila kelainannya hanya pada salah satu orang tua, faktor tersebut tidak diturunkan. Studi yang pernah dilakukan menunjukkan bahwa bila didapatkan kelainan kariotip pada kejadian abortus, maka kehamilan berikutnya juga berisiko abortus.

2. Kelainan kongenital uterus Defek anatomik uterus diketahui sebagai penyebab komplikasi obstetrik. Insiden kelainan bentuk uterus berkisar 1/200 sampai 1/600 perempuan dengan riwayat abortus, dimana ditemukan anomaly uterus pada 27% pasien. Penyebab

terbanyak abortus karena kelainan anatomik uterus adalah septum uterus (40 - 80%), kemudian uterus bikornis atau uterus didelfis atau unikornis (10 - 30%). Mioma uteri juga bisa menyebabkan infertilitas maupun abortus berulang. Risiko kejadiannya 10 30% pada perempuan usia reproduksi. Selain itu Sindroma Asherman bias menyebabkan gangguan tempat implantasi serta pasokan darah pada permukaan endometrium. Risiko abortus antara 25 80%, bergantung pada berat ringannya gangguan.

3. Penyebab Infeksi Teori peran mikroba infeksi terhadap kejadian abortus mulai diduga sejak 1917, ketika DeForest dan kawan-kawan melakukan pengamatan kejadian abortus berulang pada perempuan yang ternyata terpapar brucellosis. Berbagai teori diajukan untuk mencoba menerangkan peran infeksi terhadap risiko abortus, diantaraya sebagai berikut. Adanya metabolik toksik, endotoksin, eksotoksin, atau sitokin yang berdampak langsung pada janin atau unit fetoplasenta. Infeksi janin yang bisa berakibat kematian janin atau cacat berat sehingga janin sulit bertahan hidup.

Infeksi plasenta yang berakibat insufisiensi plasenta dan bias berlanjut kematian janin. Infeksi kronis endometrium dari penyebaran kuman genitalia bawah yang bias mengganggu proses implantasi. Amnionitis (oleh kuman gram positif dan gram negatif, Listeria monositogenes) Memacu perubahan genetik dan antomik embrio, umumnya oleh karena virus selama kehamilan awal (misal: rubela, parvovirus, B19, sitomegalovirus, koksakie virus B, varisela-zoster, kronik sitomegalovirus CMV, HSV)

4. Faktor Hematologik Beberapa kasus abortus berulang ditandai dengan efek plesentasi dan adanya mikrotrombi pada pembuluh darah plasenta. Bukti lain menunjukkan bahwa sebelum terjadi abortus, sering didapatkan defek hemostatik. Penelitian Tulpalla dan kawankawan menunjukkan bahwa perempuan dengan riwayat abortus berulang, sering terdapat peningkatan produksi tromboksan yang berlebihan pada usia kehamilan 4 6 minggu, dan penurunan produksi prostasiklin saat usia kehamilan 8 11 minggu. Hiperhomosisteinemi, bisa congenital ataupun akuisita juga berhubungan dengan thrombosis dan penyakit vascular dini. Kondisi ini berhubungan dengan 21% abortus berulang. 5. Faktor Lingkungan Diperkirakan 1 10% malformasi janin akibat dari paparan obat, bahan kimia, atau radiasi dan umumnya berakhir dengan abortus, misalnya paparan terhadap buangan gas anestesi dan tembakau. Sigaret rokok diketahui mengandung ratusan unsur toksik, antara lain nikotin yang telah diketahui mempunyai efek vasoaktif sehingga menghambat sirkulasi uteroplasenta. Karbon monoksida juga menurunkan pasokan oksigen ibu dan janin serta memacu neurotoksin. Dengan adanya gangguan pada sistem sirkulasi fetoplasenta dapat terjadi gangguan pertumbuhan janin yang berakibat terjadinya abortus. 6. Faktor Hormonal

Ovulasi, implantasi, serta kehamilan dini bergantung pada koordinasi yang baik sistem pengaturan hormon maternal. Oleh karena itu, perlu perhatian langsung terhadap sistem hormon secara keseluruhan, fase luteal, dan gambaran hormon setelah konsepsi terutama kadar progesterone. Perempuan diabetes dengan kadar HbA1c tinggi pada trimester pertama , risiko abortus meningkat signifikan. Diabetes jenis insulin-dependen dengan kontrol glukosa tidak adekuat punya peluang 2 3 kali lipat mengalami abortus. Pada tahun 1929, allen dan Corner mempublikasikan tentang proses fisiologi korpus luteum, dan sejak itu diduga bahwa kadar progesteron yang rendah berhubungan dengan risiko abortus. Sedangkan pada penelitian terhadap perempuan yang mengalami abortus lebih dari atau sama dengan 3 kali, didapatkan 17% kejadian defek fase luteal. Dan, 50% perempuan dengan histologi defek fase luteal punya gambaran progesterone yang normal. Selain penyebab-penyebab diatas kategori penyebab abortus inkompletus antara lain : a) Kelainan dari ovum , menurut Hertig dkk pertumbuhan abnormal dari fetus

sering menyebabkan abortus spontan, termasuk abortus inkompletus. Menurut penyelidikan mereka dari 1000 abortus inkompletus: - 48,9% disebabkan karena ovum yang patologis. - 3,2% disebabkan kelainan letak embrio. - 9,6% disebabkan karena plasenta yang abnormal. Abortus inkompletus yang disebabkan oleh karena kelainan dari ovum berkurang kemungkinannya kalau kehamilan sudah lebih dari satu bulan, artinya makin muda kehamilan waktu terjadinya abortus makin besar kemungkinan disebabkan oleh kelainan ovum (50 80 %). b) Kelainan genitalia ibu Kongenital anomaly (hipoplasia uteri, uterus bikornis, dan lain-lain). Kelainan letak dari uterus seperti retrofelsi uteri fiksata. Tidak sempurnanya persiapan uterus untuk nidasi daripada ovum yang sudah dibuahi seperti kurangnya progesterone/oestrogen, endometritis, mioma submukus. Uterus terlalu cepat renggang (kehamilan ganda, mola).

 c)

Distorsio dari uterus : oleh karena didorong oleh tumor pelvis.

Gangguan sirkulasi plasenta, kita jumpai pada penyakit nefritis, hipertensi,

toksemia-gravidarum,dan anomaly plasenta d) Penyakit-penyakit ibu, penyakit infeksi yang menyebabkan demam tinggi :

pneumonia, tifoid, pielitis, rubeola, demam malta dan sebagainya. Berdasarkan faktor ibu yang paling sering menyebabkan abortus adalah infeksi. Sesuai dengan keluhan yang biasa ibu alami kemungkinan penyebab terjadinya abortus adalah infeksi pada alat genital. Tapi bisa saja juga dipengaruhi oleh faktor- faktor yang lain. Infeksi vagina pada kehamilan sangat berhubungan dengan terjadinya abortus atau partus sebelum waktunya (Mochtar, 1998).

Macam-macam infeksi pada vagina, yaitu: Infeksi vagina akibat bakteri disebabkan karena tidak seimbangnya ekosistem bakteri pada vagina. Biasanya ditandai dengan adanya keputihan yang encer dan berbau busuk/ amis. Infeksi vagina akibat trikomonas disebabkan oleh parasit yang berflagela yaitu trikhomonas. Keputihan yang ditimbulkan sangat banyak, purulen, berbau busuk dan disertai rasa gatal. Infeksi vulva dan vagina akibat jamur penyebabnya candida albicans yang merupakan 90 % infeksi jamur di vagina. Faktor predisposisinya adalah penggunaan antibiotik pada kehamilan dan diabetes melitus . Keputihan yang terjadi sangat khas seperti bubuk keju dan sangat gatal. Bila perjalanan penyakitnya kronik dapat menyebabkan rasa nyeri dan panas. Infeksi akibat proses peradangan pada vagina penyebab pasti belum diketahui. Gejala yang ditimbulkan keputihan yang banyak, purulen dan menimbulkan gejala iritasi/ panas pada vulva dan vagina disertai nyeri panggul. e) Keracunan Pb, nikotin, gas racun, alcohol, dan lain-lain. Ibu yang asfiksia seperti pada dekom.kordis, penyakit paru berat, anemi gravis. Malnutrisi, avitaminosis dan gangguan metabolisme, hipotiroid, avit A/C/E, diabetes mellitus. f) Terlalu cepat korpus luteum menjadi atrofis.

g)

Perangsangan pada ibu sehingga menyebabkan uterus berkontraksi, umpamanya :

terkejut sangat, obat-obat uterus tonika, ketakutan, laparotomi dan lain-lain. h) Trauma langsung terhadap fetus : selaput janin rusak langsung karena instrument,

benda dan obat-obatan. i) Penyakit bapak : umur lanjut, penyakit kronis seperti : TBC, anemi,

dekompensasis kordis, malnutrisis, nefritis, sifilis, keracunan (alcohol, nikotin, Pb, dan lain-lain), sinar rontgen, avitaminosis. j) Faktor serviks : inkompetensi serviks, sevisitis.

Mekanisme Abortus Mekanisme awal terjadinya abortus adalah lepasnya sebagian atau seluruh bagian embrio akibat adanya perdarahan minimal pada desidua. Kegagalan fungsi plasenta yang terjadi akibat perdarahan subdesidua tersebut menyebabkan terjadinya kontraksi uterus dan mengawali proses abortus. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu, embrio rusak atau cacat yang masih terbungkus dengan sebagian desidua dan villi chorialis cenderung dikeluarkan secara in toto , meskipun sebagian dari hasil konsepsi masih tertahan dalam cavum uteri atau di canalis servicalis. Perdarahan pervaginam terjadi saat proses pengeluaran hasil konsepsi. Pada kehamilan 8 14 minggu, mekanisme diatas juga terjadi atau diawali dengan pecahnya selaput ketuban lebih dulu dan diikuti dengan pengeluaran janin yang cacat namun plasenta masih tertinggal dalam cavum uteri.

Plasenta mungkin sudah berada dalam kanalis servikalis atau masih melekat pada dinding cavum uteri. Jenis ini sering menyebabkan perdarahan pervaginam yang banyak. Pada kehamilan minggu ke 14 22, Janin biasanya sudah dikeluarkan dan diikuti dengan keluarnya plasenta beberapa saat kemudian. Kadang-kadang plasenta masih tertinggal dalam uterus sehingga menyebabkan gangguan kontraksi uterus dan terjadi perdarahan pervaginam yang banyak. Perdarahan umumnya tidak terlalu banyak namun rasa nyeri lebih menonjol. Dari penjelasan diatas jelas bahwa abortus ditandai dengan adanya perdarahan uterus dan nyeri dengan intensitas. Kategori dan Terapi Abortus Pembagian abortus secara klinis adalah sebagai berikut : 1. Abortus Iminens

Merupakan tingkat permulaan dan ancaman terjadinya abortus, ditandai perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan. Diagnosis abortus iminens biasanya diawali dengan perdarahan pervaginam pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu dan beberapa jam sampai beberapa hari kemudian terjadinya nyeri kram perut. Nyeri perut mungkin terasa di anterior dan bersifat ritmis. Nyeri dapat berupa nyeri punggung bawah yang menetap disertai perasaan tertekan di panggul atau rasa tidak nyaman atau nyeri tumpul di garis tengah suprapubis. Ostium uteri masih tertutup. Besarnya uterus masih sesuai dengan umur kehamilan dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan. Tes kehamilan urin masih positif. Untuk menentukan prognosis dapat dilakukan tes kadar hormon hCG pada urin, bila hasil positif maka prognosisnya baik, sedangkan bila negatif prognosisnya dubia ad malam. Pemeriksaan USG diperlukan untuk mengetahui pertumbuhan janin yang ada dan mengetahui keadaan plasenta apakah sudah terjadi pelepasan atau belum. Diperhatikan ukuran kantong gestasi apakah sesuai dengan umur kehamilan berdasarkan HPHT. Penderita diminta untuk melakukan tirah baring sampai perdarahan berhenti. Bisa diberi spasmolitik agar uterus tidak berkontraksi atau diberi tambahan hormone progesterone untuk mencegah terjadinya abortus. Penderita boleh dipulangkan setelah tidak terjadinya perdarahan. Penderita tidak boleh berhubungan seksual sampai lebih kurang 2 minggu. 2. Abortus Insipiens Adalah abortus yang sedang mengancam ditandai dengan serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan dalam proses pengeluaran. Penderita akan merasa mulas karena kontraksinya yang sering dan kuat, perdarahannya bertambah sesuai dengan pembukaan serviks uterus dan umur kehamilan. Besarnya uterus masih sesuai dengan umur kehamilan. Pada pemeriksaan USG akan didapati pembesaran uterus yang sesuai dengan usia kehamilan, gerak janin dan detak jantung masih jelas walau mungkin sudah mulai tidak normal. Biasanya terlihat penipisan serviks uterus dan pembukaannya. Perhatikan juga ada tidaknya pelepasan plasenta dari dinding uterus. Pada tes urin kehamilan masih positif.

Pengelolaan penderita ini harus memperhatikan keadaan umum dan perubahan hemodinamik yang terjadi dan segera lakukan tindakan evakuasi/ pengeluaran hasil konsepsi disusul dengan kuretase bila perdarahan banyak. 3. Abortus Inkompletus Adalah sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri dan masih ada yang tertinggal di kavum uteri. Kanalis servikalis masih terbuka dan teraba jaringan dalam kavum uteri atau menonjol pada ostium uteri eksternum. Bila terjadi perdarahan hebat , dianjurkan segera melakukan pengeluaran sisa hasil konsepsi secara manual agar jaringan yang mengganjal terjadinya kontraksi uterus segera dikeluarkan, kontraksi uterus dapat berlangsung baik dan perdarahan bisa berhenti. Selanjutnya dilakukan tindakan kuretase. 4. Abortus Kompletus Adalah seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Semua hasul konsepsi telah dikeluarkan, osteum urteri telah menutup, uterus sudah mengecil sehingga perdarahan sedikit. Besar uterus tidak sesuai dengan usia kehamilan. Pemeriksaan USG tidak perlu dilakukan bila pemeriksaan klinis sudah memadai. Penderita tidak memerlukan tindakan khusus ataupun pengobatan. Uterotonika tidak perlu diberikan. 5. Missed Abortion Adalah abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam kehamilan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan. Penderita merasakan pertumbuhan janinnya tidak seperti ayng diharapkan, rahimnya semakin mengecil dengan tanda-tanda kehamilan sekunder pada payudara mulai menghilang. Biasanya diawali dengan abortus iminens yang kemudian merasa sembuh, tetapi pertumbuhan janin terhenti. Pada pemeriksaan USG akan didapatkan uterus mengecil, kantong gestasi mengecil dan bentuk tidak beraturan disertai gambaran fetus yang tidak ada tandatanda kehamilan. Pada umur kehamilan kurang dari 12 minggu tindakan evakuasi dapat dilakukan secara langsung dnegan melakukan dilatasi dan tindakan kuretase. Bila kehamilan

lebih dari 12 atau kurang dari 20 minggu dengan keadaan serviks masih kaku dianjurkan untuk melakukan tindakan induksi terlebih dahulu untuk mengeluarkan janin. Beberapa cara dapat dilakukan dengan pemberian infuse intravena cairan oksitosin dimulai dari dosis 10 unit dalam 500cc deksrose 5% tetesan 20 teter per menit dan dapat diulangi sampai total oksitosin 50 unit. Setelah janin atau jaringan konsepsi berhasil dikeluarkan dilanjutkan dengan tindakan kuretase sebersih mungkin. 6. Abortus Habitualis adalah abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut-turut. 7. Abortus Infeksious ialah abortus yang disertai infeksi pada alat genitalia.