Anda di halaman 1dari 27

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stres yang lebih besar dari yang dapat diabsorpsinya. Fraktur dapat disebabkan oleh pukulan

langsung, gaya meremuk, gerakan puntir mendadak dan bahkan kontraksi otot ekstrim. Kebanyakan kasus nyeri karena fraktur sekarang di akibatkan oleh tinggainya angka kecelakaan yang terjadi di jalan raya yang di akibatkan oleh rendahnya kesadaran masyarakat dalam menggunakan alat-alat yang memenuhi standar keselamatan dalam berkendaraan. Seperti menggunakan helm yang standar untuk pengendara sepeda motor dan menggunakan sabuk pengaman untuk pengendara mobil. Klien dengan fraktur femur datang dengan nyeri tekan akut, pembengkakan nyeri saat bergerak dan spasme otot. Mobilitas atau kemampuan fisik klien untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari perubahan dan klien perlu belajar bagaimana menyesuaikan aktivitas dan lingkungan untuk mengakomodasikan diri dengan menggunakan alat bantu dan bantuan mobilitas. Berdasarkan data-data tersebut di atas maka kelompok kami tertarik untuk membahas kasus fraktur khususnya Fraktur Femur 1/3 Sinistra dan juga untuk memenuhi tugas kelompok mata kuliah KMB dalam praktek klinik di Ruang Lantai V Bedah Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Subroto Jakarta.

1.2. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Mampu memahami proses dan patofis bone healing. 2. Tujuan Khusus a). Mampu memahami Anatomi Fisiologi Sistem Muskuloskeletal b). Mampu memahami tentang definisi fraktur

BAB 2 PEMBAHASAN

2.1. Anatomi Fisiologi Sistem Muskuloskeletal Sistem muskuloskeletal merupakan penunjang bentuk tubuh dan mengukur pergerakan. Tulang manusia saling berhubungan satu dengan yang lain dalam berbagai bentuk untuk memperoleh fungsi sistem muskuloskeletal yang optimum. Aktivitas gerak tubuh manusia tergantung pada efektifnya interaksi antara sendi yang normal unit-unit juga neuromuskular berinteraksi yang untuk

menggerakkannya.

Elemen-elemen

tersebut

mendistribusikan stress mekanik ke jaringan sekitar sendi. Otot, ligamen, rawan sendi dan tulang saling bekerjasama dibawah kendali sistem saraf agar fungsi tersebut dapat berlangsung dengan sempurna. a. Tulang Tulang adalah organ vital yang berfungsi untuk alat gerak pasif, proteksi alat-alat di dalam tubuh, pembentuk tubuh metabolisme kalsium, mineral dan organ hemopoetik. Komponen-komponen utama dari jaringan tulang adalah mineralmineral dan jaringan organik (kolagen dan proteoglikan). Kalsium dan fosfat membentuk suatu kristal garam (hidroksiapatit), yang tertimbun pada matriks kolagen dan proteoglikan. Matriks organik tulang disebut juga sebagai osteoid. Sekitar 70% dari osteoid adalah kolagen tipe I yang kaku dan memberikan ketegangan tinggi pada tulang. Materi organik lain yang juga menyusun tulang berupa proteoglikan seperti asam hialuronat. 1) Bagian-bagian dari tulang panjang yaitu: a) Diafisis ( batang ) Merupakan bagian tengah tulang yang berbentuk silinder, bagian ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar. b) Metafisis Adalah bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang. Daerah ini terutama disusun oleh tulang trabekula atau spongiosa yang mengandung, sumsum merah.metafisis juga menopang sendi

dan menyediakan daerah yang cukup luas untuk perlekatan tendon pada epifisis. c) Epifisis Lempeng epifisis adalah pertumbuhan longitudinal pada anakanak. Bagian ini akan menghilang pada tulang dewasa. Bagian epifisis yang letaknya dekat dengan sendi tulang panjang bersatu dengan metafisis sehingga pertumbuhan memanjang tulang terhenti. Seluruh tulang diliputi oleh lapisan fibrosa yang disebut periosteum, yaitu: yang mengandung sel-sel yang berproliferasi dan berperan dalam proses pertumbuhan transversal tulang panjang. Pada tulang epifisis terdiri dari 4 zone, yaitu: Daerah sel istirahat Lapisan sel paling atas yang letaknya dekat dengan epifisis Zona proliferasi Pada zona ini terjadi pembelahan sel, dan disinilah terjadi pertumbuhan tulang panjang. Sel-sel yang aktif ini didorong ke arah batang tulang, ke dalam daerah hipertropi. Daerah hipertropi Pada daerah ini, sel-sel membengkak, menjadi lemah dan secara metabolik menjadi tidak aktif. Daerah kalsifikasi provisional Sel-sel mulai menjadi keras dan menyerupai tulang normal. Bila daerah proliferasi mengalami pengrusakan, maka pertumbuhan dapat terhenti dengan retardasi pertumbuhan longitudinal anggota gerak tersebut atau terjasi deformitas progresif bila terjadi hanya sebagian dari lempeng tulang yang mengalami kerusakan berat. Sebagaimana jaringan ikat lainnya, tulang terdiri dari komponen matriks dan sel. Matriks tulang terdiri dari serat-serat kolagen dan protein non kolagen. Sedangkan sel tulang terdiri dari: Osteoblas

Sel tulang yang bertagunag jawab terhadap proses formasi tulang, yaitu; berfungsi dalam sintesis matrik tulang yang disebut osteoid, suatu komponen protein dalam jaringan tulang. Selain itu osteoblas juga berperan memulai proses resorpsi tulang dengan cara memebersihkan permukaan osteoid yang akan diresorpsi melalui berbagai proteinase netral yang dihasilkan. Pada permukaan osteoblas, terdapat berbagai reseptor permukaan untuk berbagai mediator metabolisme tulang, termasuk resorpsi tulang, sehingga osteoblas merupakan sel yang sangat penting pada bone turnoven. Osteosit Sel tulang yang terbenam didalam matriks tulang. Sel ini berasal dari osteoblas, memilliki juluran sitoplasma yang menghubungkan antara satu osteosit dengan osteosit lainnya dan juga dengan bone lining cell di permukaan tulang. Fungsi osteosit belum sepenuhnya diketahui, tetapi diduga berperan pada trasmisi signal dan stimuli dari satu sel ke sel lainnya. Baik osteoblas maupun osteosit berasal dari sel mesenkimal yang terdapat di dalam sumsum tulang, periosteum dan mungkin endotel pembuluh darah. Sekali osteoblas mensintesis osteosid, maka osteoblas akan berubah menjadi osteosit dan terbenam di dalam osteoid yang disintesisnya. Osteoklas Sel tulang yang bertanggung jawab terhadap proses resorpsi tulang. Pada tulang trabekular osteoklas akan membentuk cekungan pada permukaan tulang yang aktif yang disebut: lakuna howship. Sedangkan pada tulang kortikal, osteoklas akan membentuk kerucut sedangkan hasil resorpsinya disebut: cutting cone, dan osteoklas berada di apex kerucut tersebut. Osteoklas merupakan sel raksasa yang berinti banyak, tetapi berasal dari sel hemopoetik mononuklear.

2.2. Definisi Fraktur Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. (Kapita Selekta Kedokteran; 2000) Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (R. Sjamsuhidayat dan Wim de Jong,1998). Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditemukan sesuai jenis dan luasnya (Brunner dan suddarth, 2001). Fraktur adalah patah tulang biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik (Sylvia Anderson Price. Lorraine Mc Carty Klilson, 1995). Fraktur femur adalah rusaknya kontinuitas tulang pangkal paha yang dapat disebabkan oleh trauma langsung, kelelahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulang/osteoporosis.

Fraktur dapat dibagi menjadi: a. Fraktur tertutup (closed), bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. b. Fraktur terbuka (open, compound), terjadi bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit. Fraktur terbuka dibagi menjadi tiga derajat (menurut R. Gustillo), yaitu: 1) Derajat I: a) Luka < 1 cm b) Kerusakan jaringan lunak sedikit, tak ada tanda luka remuk c) Kontaminasi minimal 2) Derajat II: a) Laserasi > 1 cm b) Kerusakan jaringan lunak, tidak luas c) Fraktur kominutif sedang d) Kontaminasi sedang

3) Derajat III: a) Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur kulit, otot, neurovascular serta kontaminasi derajat tinggi. Fraktur derajat III terbagi atas: b) Jaringan lunak yang menutupi fraktur tulang adekuat, meskipun terdapat laserasi luas, atau fraktur segmental/sangat kominutif yang disebabkan oleh trauma berenergi tinggi tanpa melihat besarnya ukuran luka c) Kehilangan jaringan lunak dengan fraktur tulang yang terpapar atau kontaminasi massif d) Luka pada pembuluh arteri/saraf perifer yang harus diperbaiki tanpa melihat kerusakan jaringan lunak

Berbagai jenis khusus fraktur: a. Fraktur komplet: patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami pergeseran. b. Fraktur tidak komplet: patah hanya pada sebagian dari garis tengah tulang c. Fraktur tertutup: fraktur tapi tidak menyebabkan robeknya kulit d. Fraktur terbuka: fraktur dengan luka pada kulit atau membran mukosa sampai ke patahan tulang. e. Greenstick: fraktur dimana salah satu sisi tulang patah, sedang sisi lainnya membengkak. f. Transversal: fraktur sepanjang garis tengah tulang g. Kominutif: fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa fragmen h. Depresi: fraktur dengan fragmen patahan terdorong ke dalam i. Kompresi: Fraktur dimana tulang mengalami kompresi (terjadi pada tulang belakang) j. Patologik: fraktur yang terjadi pada daerah tulang oleh ligamen atau tendo pada daerah perlekatannnya.

Berbagai Jenis Fraktur Fraktur femur dibagi menjadi 2 yaitu: a. Fraktur batang femur Fraktur batang femur mempunyai insiden yang cukup tinggi di antara jenis-jenis patah tulang. Umumnya fraktur femur terjadi pada batang femur 1/3 tengah. Fraktur di daerah kaput, kolum, trokanter, subtrokanter, suprakondilus biasanya memerlukan tindakan operatif. b. Fraktur kolum femur Dapat terjadi akibat trauma langsung, pasien terjatuh dengan posisi miring dan trokanter mayor langsung terbentur pada benda keras seperti jalanan. Pada trauma tidak langsung, fraktur kolum femur terjadi karena gerakan eksorotasi yang mendadak dari tungkai bawah. Kebanyakan fraktur ini terjadi pada wanita usia tua yang tulangnya sudah mengalami osteoporosis. Fraktur kurang stabil bila arah sudut garis patah lebih besar dari 300 (tipe II atau tipe III menurut Pauwel). Fraktur subkapital yang kurang stabil atau fraktur pada pasien tua lebih besar kemungkinannya untuk terjadinya nekrosis avaskular. (Arif, et al. Kapita Selekta Kedokteran; 2000)

Selain diatas fraktur femur juga dapat dibagi menjadi: a. Fraktur Intrakapsuler femur yang terjadi di dalam tulang sendi, panggul dan melalui kepala femur (capital fraktur) 1) Hanya di bawah kepala femur 2) Melalui leher dari femur b. Fraktur Ekstrakapsuler Terjadi di luar sendi dan kapsul, melalui trokhanter femur yang lebih besar/yang lebih kecil /pada daerah intertrokhanter. Terjadi di bagian distal menuju leher femur tetapi tidak lebih dari 2 inci di bawah trokhanter kecil.

2.3. Definisi Penyembuhan tulang (Bone Healing) Penyembuhan tulang, atau penyembuhan patah tulang, adalah proliferasi fisiologis proses di mana tubuh memfasilitasi perbaikan dari patah tulang. Umumnya pengobatan patah tulang terdiri dari dokter mengurangi (mendorong) tulang dislokasi kembali ke tempatnya melalui relokasi dengan atau tanpa obat bius, menstabilkan posisi mereka, dan kemudian menunggu untuk proses penyembuhan alami tulang terjadi. Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis yang

menajubkan. Tidak seperti jaringan lainnya, tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut. Pengertian tentang reaksi tulang yang hidup dan periosteum pada penyembuhan fraktur merupakan dasar untuk mengobati fragmen fraktur. Proses penyembuhan pada fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan apabila lingkungan untuk penyembuhan memadai sampai tejadi konsolidasi. Factor mekanis yang penting seperti imobilisasi fragmen tulang secara fisik sangat penting dalam penyembuhan, selain factor biologis yang juga merupakan suatu factor yang sangat essential dalam penyembuhan fraktur. Proses penyembuhan fraktur berbeda pada tulang kortikal pada tulang panjang serta tulang kanselosa pada metafisis tulang panjang atau tulang pendek, sehingga kedua jenis penyembuhan tulang ini harus dibedakan.

2.4. Proses Penyembuhan Tulang Proses penyembuhan fraktur terdiri dari beberapa fase, sebagai berikut : 1. Reactive Phase a. Fracture and inflammatory phase b. Granulation tissue formation 2. Reparative Phase a. b. Callus formation Lamellar bone deposition

3. Remodeling Phase a. Remodeling to original bone contour

Tulang merupakan organ yang memiliki banyak peranan penting, mulai dari pembentukan mineral, pemberi bentuk dan kekuatan tubuh, serta melindungi organ-organ visceral. Ketika tulang mengalami kerusakan, termasuk fraktur, maka berbagai proses dalam tubuh akan terganggu. Sebagai reaksi tubuh terhadap sebuah jejas, maka akan terjadi proses repair

Sesaat setelah terjadi fraktur, terdapat berbagai kerusakan pada lokasi tersebut, diantaranya rupturnya pembuluh darah, kerusakan matrix tulang, kematian sel, robeknya periosteum dan endosteum, dan perubahan posisi ujung tulang yang fraktur. Selanjutnya akan terjadi perdarahan di jaringan sekitarnya, membentuk hematoma. Benang-benang fibrin dan platelet yang berkumpul membantu memperbaiki keadaan dengan membentuk bekuan darah untuk melindungi membrran periosteal. Fase ini disebut Fase Hematoma (1-24 jam) Pembentukan bekuan darah mengakibatkan penurunan vaskularisasi di daerah tersebut, sehingga menyebabkan kerusakan hingga kematian osteosit di seluruh bagian tulang, meninggalkan lakuna-lakuna kosong. Sesaat kemudian, mulai terjadi invasi pembuluh darah dan mulai terjadi pemulihan jaringan. Selanjutnya, terjadi Fase Proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal selama 1-3 hari. Pada fase ini suplai darah meningkay, membawa kalsium, fosfat dan fibroblas yang akan membentuk jaringan granulasi di sekitar fraktur. Selain itu, datang pula sel osteoprogenitor ke daerah sumsum tulang dan mulai bermitosis membentuk kalus internal dalam seminggu. Pembentukan sel osteoprogenitor yang diakibatkan peningkatan aktivitas mitosis lapisan osteogenik

periosteum dan edosteum membentuk sel sumsum tulang yang belum berdiferensiasi.

Pada hari ke 6-21, terjadi Fase Pembentukan Kalus yang menjembatani 2 fragmen tulang yang terpisah. Bagian terdalam osteoprogenitor yang mulai tervaskularisasi tersebut berdiferensiasi menjadi osteoblas, mulai membentuk tulang di daerah yang mengalami kerusakan, sedangkan bagian tengah yang kurang tervaskularisasi membentuk sel kondrogenik, yang membentuk kondroblas dan pada akhirnya membentuk kartilago di bagian luar bagian tersebut, sedangkan bagian terluarnya tetap menjadi sel osteoprogenitor yang sedang berpoliferasi. Hasil proliferasi osteoprogenitor ini membentuk kalus eksternal dan internal. Pada tahap ini, secara klinis sudah terlihat bersatu, namun masih belum dapat menyangga berat tubuh. Tahap selanjutnya adalah tahapan ossifikasi pada minggu ke 3-10, matriks tulang rawan yang berdekatan dengan matriks tulang yang baru terbentuk, di wilayah terdalam mengalami osifikasi, dan akhirnya membentuk tulang cancellous. Pada akhirnya, seluruh lapisan tulang rawan berdiferensiasi menjadi tulang primer dengan pembentukan endochondral. Setelah terjadi penyatuan tulang oleh tulang cancellous, terjadi proses penulangan, yakni penggantian tulang primer dengan tulang sekunder dan pemecahan kalus. Terjadi proses penulangan intramembranosa, trabekula baru

menjadi kuat karena terjadi ossifikasi. Matriks tulang mati tadi kemudian diresorpsi, digantikan oleh tulang yang baru, sampai semua tulang yang rusak tergantikan. Proses ini mengakibatkan perbaikan fraktur dengan tulang cancellous yang dikelilingi oleh kalus-kalus. Tahap yang terakhir adalah remodelling, setelah sekitar 9 bulan. Tulang primer yang terbentuk melalui proses intramembranosa digantikan oleh tulang sekunder memperkuat area fraktur tadi, terjadi resorbsi kalus-kalus. Proses penyembuhan telah mencapai tahap akhir dimana lokasi fraktur dapat dikembalikan pada bentuk dan kekuatan aslinya, telah tedapat sumsum dan tulang kompak asal.

Setiap tulang yang mengalami cedera, misalnya fraktur karena kecelakaan, akan mengalami proses penyembuhan. Tahapan penyembuhan tulang terdiri dari: inflamasi, proliferasi sel, pembentukan kalus, penulangan kalus (osifikasi), dan remodeling. 1. Tahap Hematoma dan Inflamasi. Apabila tejadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam system haversian mengalami robekan dalam daerah fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah kedalam jaringan lunak. Osteosit dengan lakunannya yang terletak beberapa millimeter dari daerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskular tulang yang mati pada sisi sisi fraktur segera setelah trauma. Waktu terjadinya proses ini dimulai saat fraktur terjadi sampai 2 3 minggu. Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cidera dan pembentukan hematoma di tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah. Tempat cidera kemudian akan diinvasi oleh magrofag(sel darah putih besar),

yang akan membersihkan daerah tersebut. Terjadi inflamasi, pembengkakan dan nyeri. Dengan adanya patah tulang, tubuh mengalami respon yang sama bila ada cedera di tempat lain dalam tubuh. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cedera dan terjadi pembentukan hematoma pada tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah. Tempat cedera kemudian akan diinvasi oleh makrofag (sel darah putih besar) yang akan membersihkan daerah tersebut. Terjadi inflamasi, pembengkakan, dan nyeri. Tahap inflmasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri. 2. Tahap Proliferasi Sel. Kira-kira 5 hari hematom akan mengalami organisasi, terbentuk benangbenangfibrin dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi, dan invasi fibroblastdan osteoblast. Fibroblast dan osteoblast (berkembang dari osteosit, sel endotel, dan sel periosteum) akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrus dan tulang rawan (osteoid). Dari periosteum, tampak pertumbuhan melingkar. Kalus tulang rawan tersebut dirangsang oleh gerakan mikro minimal pada tempat patah tulang. Tetapi gerakan yang berlebihan akan merusak sruktur kalus. Tulang yang sedang aktif tumbuh menunjukkan potensial elektronegatif. Pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel sel osteogenik yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagi aktivitas seluler dalam kanalis medularis. Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari diferansiasi sel sel mesenkimal yang berdiferensiasi kedalam jaringan lunak. Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi penambahan jumlah dari sel sel osteogenik yang memberi penyembuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat dari tumor ganas. Jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa

minggu, kalus dari fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologist kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan suatu daerah radioluscen. Pada fase ini dimulai pada minggu ke 2 3 setelah terjadinya fraktur dan berakhir pada minggu ke 4 8. 3. Tahap Pembentukan Kalus. Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibrus, tulang rawan, dan tulang serat matur. Setelah pembentukan jaringan seluler yang tumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblast dan kemudian pada kondroblast membentuk tulang rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlekatan polisakarida oleh garam garam kalsium pembentuk suatu tulang yang imatur. Bentuk kalus dan volume dibutuhkan untuk menghubungkan defek secara langsung berhubungan dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang. Perlu waktu tiga sampai empat minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus. Secara klinis fargmen tulang tidak bisa lagi digerakkan. Bentuk tulang ini disebut moven bone. Pada pemeriksaan radiolgis kalus atau woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur. 4. Tahap Penulangan Kalus (Osifikasi). Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan lahan diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamellar dan kelebihan kalus akan di resorpsi secara bertahap. Pada fase 3 dan 4 dimulai pada minggu ke 4 8 dan berakhir pada minggu ke 8 12 setelah terjadinya fraktur. Pembentukan kalus mulai mengalami penulangan dalam dua sampai tiga minggu patah tulang, melalui proses penulangan endokondral. Patah tulang panjang orang dewasa normal, penulangan memerlukan waktu tiga sampai empat bulan. Mineral terus

menerus ditimbun sampai tulang benar-benar telah bersatu dengan keras. Permukaan kalus tetap bersifat elektronegatif. 5. Tahap Menjadi Tulang Dewasa (Remodeling). Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang baru ke susunan struktural sebelumnya. Remodeling memerlukan waktu berbulan-bulan sampai bertahun tahun tergantung beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang, dan pada kasus yang melibatkan tulang kompak dan kanselus stres fungsional pada tulang. Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru akan membentuk bagian yang meyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase remodeling ini perlahan lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan tetapi terjadi osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan lahan menghilang. Kalus intermediet berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi system haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk susmsum. Pada fase terakhir ini, dimulai dari minggu ke 8 12 dan berakhir sampai beberapa tahun dari terjadinya fraktur. Tulang kanselus mengalami penyembuhan dan remodeling lebih cepat daripada tulang kortikal kompak, khususnya pada titik kontak langsung. Selama pertumbuhan memanjang tulang, maka daerah metafisis mengalamiremodeling(pembentukan) dan pada saat yang bersamaan epifisis menjauhi batang tulang secara progresif. Remodeling tulang terjadi sebagai hasil proses antara deposisi dan resorpsi osteoblastik tulang secara bersamaan. Prosesremodelingtulang berlangsung sepanjang hidup, dimana pada anak-anak dalam masa pertumbuhan terjadi keseimbangan (balance) yang positif, sedangkan pada orang dewasa terjadi keseimbangan yang

negative. Remodeling juga terjadi setelah penyembuhan suatu fraktur. (Rasjad. C, 1998) Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang baru ke susunan struktural sebelumnya. Remodelling memerlukan waktu berbulan-bulan samapai bertahun-tahun tergantung beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang, dan pada kasus

yang melibatkan tulang kompak dan kanselus , stress fungsional pada tulang. Tulang kanselus mengalami penyembuhan dan remodeling lebih cepat dari pada tulang kortikal kompak, khususnya pada titik kontak langsung. Ketika remodeling telah sempurna, muatan permukaan patah tulang tidak lagi bermuatan negatif.

2.5.Patofisiologi
Trauma, proses patologi, penuaan, mal nutrisi

Rusak atau terputusnya kontinuitas tulang

Kerusakan jaringan lunak dan kulit

Pembuluh Darah

Serabut saraf dan sumsum tulang

Periosteum & korteks tulang

Hematoma Port dentry Vasodilatasi eksudat plasma dan migrasi leukosit

Hemoragi Sera hipovolemi but saraf putus Kehilangan sensasi Hilangnya fragmen tulang

Non infeksi

Infeksi

hipotensi inflamasi Delayed union Supresi saraf Malunion nyeri Deformitas imobilisasi Gangguan Body image Atrofi otot
Kerusakan integritas kulit

Deformitas, krepitasi, pemendekan tulang

Sembuh

Suply O2 ke otak menurun

Shock hipovolemik, kesadaran menurun

Syndrom konus nodularis: anestesia,ggn defekasi, ggn miksi,impotensi,hil angnya reflek anal Intoleransi aktivitas

Nyeri

Kematian

2.6.Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Proses Penyembuhan 1. Faktor sistemik a. Umur: anak-anak lebih cepat sembuh daripada orang dewasa b. Nutrisi: nutrisi yang tidak adekuat akan enghambat proses penyembuhan c. Kesehatan umum: penyakit sistemik seperti diabetes dapat menghambat penyembuhan d. Aterosklerosis: mengurangi penyembuhan e. Hormonal: GF mendukung penyembuhan, kortikosteroid menghambat penyembuhan f. Obat: obat antiinflamasi non-steroid (ibuprofen) mengurangi healing g. Rokok : kandungan nikotin pada rokok menghambat penyembuhan di fase perbaikan 2. Faktor lokal a. Derajat trauma lokal: fraktur yang kompleks dan merusak jaringan lunak sekitarnya lebih sulit sembuh b. Area tulang yang terkena: bagian metafisis lebih cepat sembuh daripada bagian diafisis c. Tulang abnoemal (tumor, terkena radiasi, infeksi) lebih lambat sembuh d. Derajat imobilisasi: pergerakan yang banyak dapat menghambat penyembuhan, weighbearing dini

2.7.Usaha Mempercepat Kesembuhan Pada semua pasien dengan fraktur tulang, imobilisasi adalah hal yang penting, karena sedikit gerakandari fragmen tulang menghambat proses penyembuhan. Tergantung dari tipe fraktur atau prosedur pembedahan, ahli bedah akan menggunakan bermacam alat fiksasi (seperti screws, plates, atau wires) ke tulang yang patah untuk mencegah tulang bergerak. Selama periode imobilisasi, weightbearing tidak diperbolehkan. Jika tulang sembuh dengan adekuat, terapi fisik memegang kunci dalam rehabilitasi. Program latihan yang didesain untuk pasien dapat membantu mengembalikan kekuatan dan keseimbangan tulang dan membantu suapay dapat beraktivitas seperti semula.

Jika tulang tidak sembuh dengan baik atau gagal sembuh, dokter bedah ortopedi dapat memilih beberapa cara untuk meningkatkan pertumbuhan tulang,seperti imobilisasi lanjut untuk waktu lebih lama, stimulasi tulang, atau pembedahan dengan graft atau dengan bone growth protein.

2.8. Komplikasi Pada Fraktur Tulang 1. Komplikasi Dini a. Cedera visceral b. Cedera vaskuler c. Cedera syaraf d. Sindroma Kompartemen (Volkmanns Ischemia) Pada sindroma kompartemen, terjadi perdarahan disertai edema. Akibat dari edema ini, tekanan kompartemen osteofasial meningkat, sehingga sebagai akbiatnya kapiler di sekitar luka menurun, yang berujung pada iskemi otot. Karena iskemi otot, edema menjadi bertambah dan iskemik menjadi-jadi (sirkulus visiosus) dan akhirnya terjadi nekrosis otot dan saraf dalam kompartemen tersebut. Setelah terjadi nekrosis, jaringan otot yang mati akan digantikan dengan jaringan fibrosis yang sifatnya tidak elastis yang akan membentuk kontraktur atau lebih dikenal sebagai Volkmann ischaemic contracture. Biasanya sindroma kompartemen ini diakbiatkan balutan atau gips yang terlalu kencang. Pada bagian yang mengalami sindrom kompartemen, komplikasi beresiko tinggi yang sering muncul ialah fraktur siku, lengan atas, dan tibia proksimal. Sindroma kompartemen ini ditandai dengan 5P: a. Pain (rasa nyeri) b. Paresthesia (mati rasa) c. Pallor (pucat) d. Paralisis (kelumpuhan) e. Pulselessness (ketiadaan denyut nadi)

2.9. Penatalaksanaan Medis Ada empat konsep dasar yang harus diperhatikan/pertimbangkan pada waktu menangani fraktur: a. Rekognisi: menyangkut diagnosa fraktur pada tempat kejadian kecelakaan dan kemudian di rumah sakit. 1) Riwayat kecelakaan 2) Parah tidaknya luka 3) Diskripsi kejadian oleh pasien 4) Menentukan kemungkinan tulang yang patah 5) Krepitus b. Reduksi: reposisi fragmen fraktur sedekat mungkin dengan letak normalnya. Reduksi terbagi menjadi dua yaitu: 1) Reduksi tertutup: untuk mensejajarkan tulang secara manual dengan traksi atau gips 2) Reduksi terbuka: dengan metode insisi dibuat dan diluruskan melalui pembedahan, biasanya melalui internal fiksasi dengan alat misalnya; pin, plat yang langsung kedalam medula tulang. c. Retensi: menyatakan metode-metode yang dilaksanakan selama untuk

mempertahankan (gips/traksi)

fragmen-fragmen

tersebut

penyembuhan

d. Rehabilitasi: langsung dimulai segera dan sudah dilaksanakan bersamaan dengan pengobatan fraktur karena sering kali pengaruh cidera dan program pengobatan hasilnya kurang sempurna (latihan gerak dengan kruck). (Sylvia, Price; 1995)

2.10.

Penatalaksanaan umum a. Atasi syok dan perdarahan, serta dijaganya lapang jalan nafas b. Sebelum penderita diangkut, pasang bidai untuk mengurangi nyeri, mencegah bertambahnya kerusakan jaringan lunak dan makin buruknya kedudukan fraktur.

c. Fraktur tertutup: 1) Reposisi, diperlukan anestesi. Kedudukan fragmen distal

dikembalikan pada alligment dengan menggunakan traksi. 2) Fiksasi atau imobilisasi Sendi-sendi di atas dan di bawah garis fraktur biasanya di imobilisasi. Pada fraktur yang sudah di imobilisasi maka gips berbantal cukup untuk imobilisasi. 3) Restorasi (pengembalian fungsi) Setelah imobilisasi akan terjadi kelemahan otot dan kekakuan sendi, dimana hal ini diatasi dengan fisioterapi. d. Fraktur terbuka: 1) Tindakan pada saat pembidaian diikuti dengan menutupi daerah fraktur dengan kain steril (jangan di balut) 2) Dalam anestesi, dilakukan pembersihan luka dengan aquadest steril atau garam fisiologis 3) Eksisi jaringan yang mati 4) Reposisi 5) Penutupan luka Masa kurang dari 6-7 jam merupakan GOLDEN PERIOD, dimana kontaminasi tidak luas, dan dapat dilakukan penutupan luka primer. 6) Fiksasi 7) Restorasi (Purwadianto, Agus; 2000)

2.11.

Penatalaksanaan dengan Melakukan Fasiotomi

a. Hemartrosis b. Infeksi c. Komplikasi Lanjut d. Delayed union Delayed union terjadi bila estimasi waktu union tercapai namun belum union.

Hal ini mungkin disebabkan oleh: 1. Cedera jaringan lunak berat 2. Suplai darah inadekuat 3. Infeksi 4. Stabilisasi tidak adekuat 5. Traksi berlebihan

2.12.

Penatalaksanaan dengan Bone Graft

a. Non-union (delayed union >6 bulan) Pada non-union, tidak terjadi penyambungan tulang. Tulang hanya tersambung dengan jaringan fibrosis, sehingga pada daerah fraktur tulang dapat bergerak (pseudoarthrosis). Pada pemeriksaan dengan sinar X, masih terlihat dengan jelas garis fraktur. Penyebabnya adalah gangguan stabilitas. Terdapat dua jenis non-union: atrofik (sedikit callus terbentuk, dapat diatasi dengan bone grafting) dan hipertrofik (terdapat kalus namun tidak stabil, umumnya akibat banyak pergerakan di lokasi fraktur) b. Malunion Pada malunion, fragmen fraktur menyatu dalam posisi patologis/deformitas (angulasi, rotasi, perpendekan). Malunion dapat mengganggu baik secara fungsional maupun kosmetik. 1. Kaku sendi 2. Hipotrofi/Atrofi otot 3. Miositis osifikans Pada kelainan ini, terdapat osifikasi heterotopik pada otot. Biasanya terjadi pasca cedera, terutama pada dislokasi siku. Pada miositis osifikans, beberapa tanda muncul seperti bengkak local, nyeri tekan, gerak sendi yang terbatas. Pada pemeriksaan dengan sinar X setelah lebih dari 2 minggu, tampak gambaran kalsifikasi pada otot.

2.13.

Penatalaksanaan dengan Eksisi Massa Tulang, Indometasin, Dan

Terapi Radiasi. a. Avascular necrosis Cedera, baik fraktur maupun dislokasi, seringkali mengakibatkan iskemia tulang yang berujung pada nekrosis avaskular. Avascular necrosis ini sering dijumpai pada caput femoris, bagian proksimal dari os. Scapphoid, os. Lunatum, dan os. Talus. 1. Algodystrophy (Sudecks atrophy) 2. Osteoarthritis

2.13. Waktu Yang Dibutuhkan Untuk Penyembuhan-Prognosis Waktu yang diperlukan untuk penyembuhan fraktur tulang sangat bergantung pada lokasi fraktur juga umur pasien. Rata-rata masa penyembuhan fraktur: Lokasi Fraktur 1. Pergelangan tangan 2. Fibula 3. Tibia Masa Penyembuhan 3-4 minggu 4-6 minggu 4-6 minggu Lokasi Fraktur Masa Penyembuhan 3-4 minggu 5-6 minggu 3-4 minggu 2-4 minggu 2-3 minggu 2-4 minggu

Kaki Metatarsal Metakarpal Hairline Jari tangan Jari kaki

4. Pergelangan kaki 5-8 minggu 5. Tulang rusuk 6. Jones fracture 4-5 minggu 3-5 minggu

Rata-rata masa penyembuhan: Anak-anak (3-4 minggu), dewasa (4-6 minggu), lansia (> 8 minggu). Jumlah Kematian dari fraktur: 4,3 per 100.000 dari 1.302 kasus di Kanada pada tahun 1997 Tingkat kematian dari fraktur:
a. b. c.

Kematian : 11.696 Insiden : 1.499.999

0,78% rasio dari kematian per insiden

2.14. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan foto radiologi dari fraktur: menentukan lokasi, luasnya fraktur/trauma b. Scan tulang: menidentifikasi kerusakan jaringan lunak c. Pemeriksaan jumlah darah lengkap Hematokrit mungkin meningkat (hemokonsentrasi), menurun

(perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh dari trauma multiple) Peningkatan SDP: respon stres normal setelah trauma d. Arteriografi: dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai e. Kreatinin: trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal f. Profil koagulasi: perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah atau cedera hati

BAB 3 PENUTUP

3.1. Kesimpulan Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stres yang lebih besar dari yang dapat diabsorpsinya. Fraktur dapat disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan puntir mendadak dan bahkan kontraksi otot ekstrim. Fraktur dapat dibagi menjadi: a. Fraktur tertutup (closed), bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. b. Fraktur terbuka (open, compound), terjadi bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit. Penyembuhan tulang, atau penyembuhan patah tulang, adalah proliferasi fisiologis proses di mana tubuh memfasilitasi perbaikan dari patah tulang. Tahapan penyembuhan tulang terdiri dari: inflamasi, proliferasi sel, pembentukan kalus, penulangan kalus (osifikasi), dan remodeling. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Proses Penyembuhan 1. Faktor sistemik 2. Faktor lokal