Anda di halaman 1dari 25

SKENARIO 2

ANYANG- ANYANGAN

Seorang perempuan, 23 tahun datang ke dokter puskesmas dengan keluhan nyeri saat buang aior kecil dan anyang-anyangan. Keluhan ini dirasakan sejak dua hari yang lalu. Dalam pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan kecuali nyeri tekan supra simpisis. Pada pemeriksaan urinalisis didapatkan peningkatan leukosit dalam sedimen urin kemudian disarankan untuk melakukan pemeriksan kultur urin.

PERTANYAAN

1. Mengapa ada rasa nyeri pada saat buang air kecil ?

Jawab : Karena adanya infeksi pada vesika urinaria, kemudian menyebabkan peradangan pada daerah tersebut. Peradaangan inilah yang menyebabkan nyeri pada saat buang air kecil.

2. Mengapa letak nyeri tekan pada supra simpisis ?

Jawab : Karena letak vesica urinaria pada daerah supra simpisis

3. Mengapa disarankan untuk pemeriksaan kultur urin ?

Jawab : Untuk membantu menegakkan diagnosis

SASARAN BELAJAR

I. Memahami dan menjelaskan saluran kemih bagian bawah

1.1 Makroskopis ureter, vesika urinaria, uretra

A. Ureter

1.1 Makroskopis ureter, vesika urinaria, uretra A. Ureter Gambar 1. Ureter Makroskopis Ureter adalah saluran yang

Gambar 1. Ureter

Makroskopis Ureter adalah saluran yang mengalirkan urin dari ginjal ke VU. Ureter merupakan lanjutan pelvis renis distal dan bermuara pada vesica urinaria. Panjangnya 25-30 cm. Terdiri dari 2 bagian ; (a) pars abdimonalis pada cavum abdominalis, (b) pars pelvica pada rongga panggul.

Tiga tempat penyempitan pada ureter :

Uretro pelvica junction, yaitu perubahan pada pelvis renalis menjadi ureter.

Tempat penyilangan ureter pada vasa iliaca sama denganflexura marginalis, yaitu pada waktu masuk pintu atas panggul.

Muara ureter ke dalam vesica urinaria, yaitu pada saat menembus dinding VU.

Jalan ureter pria dan wanita berbeda terutama pada derah pelvis karena ada lat-alat yang berbeda pada daerah panggul. Pada pria ureter menyilang superficial di dekat ujungnya di dekat ductus defferen, sedangakn pada wanita ureter lewat diatas fomix lateral namun dibawah lig. Cardinale dan a. Uterina.

Perdarahan ureter dibagi 2; ureter atas mendapat perdarahan dari a. Renalis, sedangkan ureter bawah mendapat perdarahan dari a. Vesicalis inferior.

Persarafan ureter oleh plexus hypogastricus inferior T11-L2 melalui neuron-neuron simpatis.

B. Vesica Urinaria

T11-L2 melalui neuron-neuron simpatis. B. Vesica Urinaria Gambar 2. Vesica Urinaria Vesica urinaria, sering juga

Gambar 2. Vesica Urinaria

Vesica urinaria, sering juga disebut kandung kemih atau buli-buli, merupakan tempat untuk menampung urine yang berasal dari ginjal melalui ureter, untuk selanjutnya diteruskan ke uretra dan lingkungan eksternal tubuh melalui mekanisme relaksasi sphincter. Vesica urinaria terletak di lantai pelvis (pelvic floor), bersama-sama dengan organ lain seperti rektum, organ reproduksi, bagian usus halus, serta pembuluh-pembuluh darah, limfatik dan saraf.

Vesica Urinaria

Vertex

Lig. umbilical medial

Infero-lateral

Os. Pubis, M.obturator internus, M.levator ani

Superior

Kolon sigmoid, ileum (laki-laki), fundus-korpus uteri, excav. vesicouterina (perempuan)

Infero-posterior

Laki-laki: gl.vesiculosa, ampula vas deferens,rektum

Perempuan: korpus-cervis uteri, vagina

Dalam keadaan kosong vesica urinaria berbentuk tetrahedral yang terdiri atas tiga bagian yaitu apex, fundus/basis dan collum. Serta mempunyai tiga permukaan (superior dan inferolateral dextra dan sinistra) serta empat tepi (anterior, posterior, dan lateral dextra dan sinistra). Dinding vesica urinaria terdiri dari otot m.detrusor (otot spiral, longitudinal, sirkular). Terdapat trigonum vesicae pada bagian posteroinferior dan collum vesicae. Trigonum vesicae merupakan suatu bagian berbentuk mirip-segitiga yang terdiri dari orifisium kedua ureter dan collum vesicae, bagian ini berwarna lebih pucat dan tidak memiliki rugae walaupun dalam keadaan kosong.

Vesicae urinaria diperdarahi oleh a.vesicalis superior dan inferior. Namun pada perempuan, a.vesicalis inferior digantikan oleh a.vaginalis.

Sedangkan persarafan pada vesica urinaria terdiri atas persarafan simpatis dan parasimpatis. Persarafan simpatis melalui n.splanchnicus minor, n.splanchnicus imus, dan n.splanchnicus lumbalis L1-L2. Adapun persarafan parasimpatis melalui n.splanchnicus pelvicus S2-S4, yang berperan sebagai sensorik dan motorik.

C. Uretra

Uretra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari vesica urinaria menuju lingkungan luar. Terdapat beberapa perbedaan uretra pada pria dan wanita. Uretra pada pria memiliki panjang sekitar 20 cm dan juga berfungsi sebagai organ seksual (berhubungan dengan kelenjar prostat), sedangkan uretra pada wanita panjangnya sekitar 3.5 cm. selain itu, Pria memiliki dua otot sphincter yaitu m.sphincter interna (otot polos terusan dari m.detrusor dan bersifat involunter) dan m.sphincter externa (di uretra pars membranosa, bersifat volunter), sedangkan pada wanita hanya memiliki m.sphincter externa (distal inferior dari kandung kemih dan bersifat volunter).

Pada pria, uretra dapat dibagi atas pars pre-prostatika, pars prostatika, pars membranosa dan pars spongiosa.

Pars pre-prostatika (1-1.5 cm), merupakan bagian dari collum vesicae dan aspek superior kelenjar prostat. Pars pre-prostatika dikelilingi otot m. sphincter urethrae internal yang berlanjut dengan kapsul kelenjar prostat. Bagian ini disuplai oleh persarafan simpatis.

Pars prostatika (3-4 cm), merupakan bagian yang melewati/menembus kelenjar prostat. Bagian ini dapat lebih dapat berdilatasi/melebar dibanding bagian lainnya.

Pars membranosa (12-19 mm), merupakan bagian yang terpendek dan tersempit. Bagian ini menghubungkan dari prostat menuju bulbus penis melintasi diafragma urogenital. Diliputi otot polos dan di luarnya oleh m.sphincter urethrae eksternal yang berada di bawah kendali volunter (somatis).

Pars spongiosa (15 cm), merupakan bagian uretra paling panjang, membentang dari pars membranosa sampai orifisium di ujung kelenjar penis. Bagian ini dilapisi oleh korpus spongiosum di bagian luarnya.

Gambar 3. Uretra Sedangkan uretra pada wanita berukuran lebih pendek (3.5 cm) dibanding uretra pada

Gambar 3. Uretra

Sedangkan uretra pada wanita berukuran lebih pendek (3.5 cm) dibanding uretra pada pria. Setelah melewati diafragma urogenital, uretra akan bermuara pada orifisiumnya di antara klitoris dan vagina (vagina opening). Terdapat m. spchinter urethrae yang bersifat volunter di bawah kendali somatis, namun tidak seperti uretra pria, uretra pada wanita tidak memiliki fungsi reproduktif.

kendali somatis, namun tidak seperti uretra pria, uretra pada wanita tidak memiliki fungsi reproduktif. Gambar 4.

Gambar 4. Uretra

1.2 Mikroskopis Uretra, Vesica Urinaria, Ureter

A. Ureter

Mukosanya dilapisi oleh epitel trasnsisional dengan jaringan ikat jarang yang membentuk lamina propia dibawahnya.

Tunika muskularisnya terdiri atas tiga lapisan jaringan otot polos yaitu:

-lapis otot longitudinal (dalam)

-lapis otot sirkular ( tengah)

-lapis otot longitudinal(luar)

Tunika adventisia merupakan jaringan ikat jarang

Tunika adventisia merupakan jaringan ikat jarang Gambar 5. Ureter potongan melintang B. Vesica Urinaria

Gambar 5. Ureter potongan

melintang

B. Vesica Urinaria

Mukosa dilapisi oleh epitel transisional, setebal 5-6 lapisan sel. Tunica muscularis terdiri dari otot polos yang berjalan kesegala arah tanpa lapisan yang jelas. Pada leher vesicae dapat dibedakan menjadi 3 lapisan:

Lapisan dalam berjalan longitudinal, distal terhadap leher vesicae berjalan circular mengelilingi urethra pars prostatica, menjadi spincter urethra interna.

Lapisan luar, longitudinal, berjalan sampai ke ujung

prostat pada laki-laki, dan pada wanita berjalan sampai ke meatus externus urthrae.

Lapisan tengah berakhir pada leher vesica

ke meatus externus urthrae. Lapisan tengah berakhir pada leher vesica Gambar 6. Epitel transisional pada vesica

Gambar

6.

Epitel

transisional

pada vesica urinaria

C. Uretra

Daerah

Epitel

Lamina Propria

Lapisan muskularis

Kandung

Transisional, dalam keadaan kosong lapisan sel epitel 5-6, bila penuh, 3-4 lapisan. Daerah trigonum: area segitiga, 2 titik ujungnya = muara ureter, 1 lagi = pembukaan ke uretra

Jaringan ikat

3 lapisan yang tidak .beraturan terdiri atas berkas otot polos yang yang saling menganyam, mirip dengan yang ditemukan pada miometrium uterus

kemih/vesika

fibroelastik yang

urinaria

banyak

mengandung

pembuluh darah

Uretra

Transisional pada pangkal dekat vesika; sisanya gepeng berlapis

Jaringan ikat fibroelastik yang vaskular; kelenjar mukus Littre

Lapis longitudinal dalam, sirkular luar; sfingter otot skeletal melingkari uretra pada diafragma urogenital (dasar panggul

perempuan

Uretra pars

Transisional dekat kandung kemih; kemudian silindris berlapis atau bertingkat

Stroma fibromuskular kelenjar prostat; beberapa kelenjar mukus Littre

Lapisan otot polos:

prostatik

Longitudinal dalam, luar sirkular.

lelaki

Uretra pars

Kolumnar/silindris berlapis atau bertingkat

Stroma

Serat otot bercorak diafragma urogenital membentuk sfingter eksternus

membranosa

fibroelastik;

 

dengan sedikit

kelenjar mukus

Littre

Uretra pars

Silindris/kolumnar berlapis atau bertingkat; pada fossa navikularis, berubah menjadi gepeng berlapis seperti permukaan glans penis

Digantikan oleh

Digantikan oleh serat- serat otot polos, trabekula pembatas ruang vaskular jaringan erektil

kavernosa

korpus

spongiosum

(kavernosum

uretra); banyak

 

kelenjar Littre

2. Memahami dan menjelaskan Fisologi Mikturasi

Fiologi mikturasi:

- Mikturasi adalah proses dimana vesica urinaria mengeluarkan isinya setelah terisi

- Urin yang diekskresi ginjal ke pielum ginjal kemudian ke ureter dan kumpul di vesica urinaria

- Dinding ureter dan vesica urinaria : 3 lapis otot polos (spiral,longitudinal,sirkuler)

- Ureter: kontraksi peristatik selama 1,5 x /menit mengakibatkan terdorongnya urin ke vesica

- Otot destrusor menuju sfingter uretra interna ke nervus pudendus

Reflex berkemih :

Reseptor meregang

Oleh serat aferen yaitu nervus pelvikus (parasimpatis),pusat reflex sacral 2-4 medula spinalis,serat eferen : nervus pelvikus (parasimpatis)

Oleh efektor yaitu otot destrusor yang membuat vesica urinaria meregang sehingga menyebabkan kontraksi otot vesica dan relaksasi sfingter uretra interna

Cymetogram: hubungan antara tekanan dan volume intravesika (tiap kali ditambah 50 ml). diukur dengan alat bernama cystometri

kali ditambah 50 ml). diukur dengan alat bernama cystometri Gambar 7. Cystometri Reflex berkemih timbul pada

Gambar 7. Cystometri

Reflex berkemih timbul pada pengisian 150 ml

Pada manusia keinginan untuk berkemih pada pengisian 300-400 ml

Reflex kuat adalah saraf simpatis vesika mencegah semen masuk vesika pada saat ejakulasi.

Pengendalian reflex berkemih (difasilitasi =/diinhibisi dari kuat ke yang lebih tinggi)

-daerah fasilitasi ada di pons dan hipotalamus posterior

-daerah inhibisi di mesensefalon

-daerah korteks biasanya inhibisi kemudian jika terjadi fasilitas reflex berkemih volunter yang di mulai dengan kontraksi otot abdomen sehingga akan meningkatkan tekanan vesika dan menggiatkan reflex yang tersisa (5-10 ml)

Kelainan miksturasi :

-kerusakan serat aferen (deferensiasi) :vesika atonis, overflow incontinence

-kerusakan serat aferen dan eferen (denervasi) :hipertrofi dan mengkerut

-transaksi medulla spinalis : spastic neurogennic bladder

3. Memahami dan menjelaskan Infeksi Saluran Kemih

3.1 Definisi ISK

Infeksi saluran kemih adalah istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme di dalam urin. Pada kebanyakan kasus, pertumbuhan mikroorganisme lebih dari 100.000 per mililiter sampel urin porsi tengah, yang dikumpulkan secara benar dan bersih, menunjukkan adanya infeksi. Namun, pada beberapa keadaan mungkin tidak didapati bakteriuria yang bermakna meskipun benar-benar infeksi saluran kemih. Terutama pada pasien yang memberikan gejala, sejumlah bakteri yang lebih sedikit (10000-100000 per mililiter urin porsi tengah) sudah menunjukkan adanya infeksi (Stamm, 1999).

Infeksi saluran kemih adalah suatu infeksi yang melibatkan ginjal, ureter, buli-buli, ataupun uretra. Infeksi saluran kemih (ISK) adalah istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme (MO) dalam urin (Sukandar, E., 2004).

Bakteriuria bermakna (significant bacteriuria): bakteriuria bermakna menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme murni lebih dari 105 colony forming unit (cfu/ml) pada biakan urin. Bakteriuria bermakna mungkin tanpa disertai presentasi klinis ISK dinamakan bakteriuria asimtomatik (convert bacteriuria). Sebaliknya bakteriuria bermakna disertai persentasi klinis ISK dinamakan bakteriuria bermakna asimtomatik. Pada beberapa keadaan pasien dengan

persentasi klinis tanpa bekteriuria bermakna. Piuria bermakna (significant pyuria), bila ditemukan netrofil >10 per lapangan pandang. (Sukandar, E., 2004)

3.2 Etiologi ISK

Pada keadaan normal urin adalah steril. Umumnya ISK disebabkan oleh kuman gram negatif. Escherichia coli merupakan penyebab terbanyak baik pada yang simtomatik maupun yang asimtomatik yaitu 70 - 90%. Enterobakteria seperti Proteus mirabilis (30 % dari infeksi saluran kemih pada anak laki-laki tetapi kurang dari 5 % pada anak perempuan ), Klebsiella pneumonia dan Pseudomonas aeruginosa dapat juga sebagai penyebab. Organisme gram positif seperti Streptococcus faecalis (enterokokus), Staphylococcus epidermidis dan Streptococcus viridans jarang ditemukan. Pada uropati obstruktif dan kelainan struktur saluran kemih pada anak laki-laki sering ditemukan Proteus species. Pada ISK nosokomial atau ISK kompleks lebih sering ditemukan kuman Proteus dan Pseudomonas. (Lumbanbatu, S.M., 2003).

Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut, antara lain:

1.

Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang kurang efektif

2.

Mobilitas menurun

3.

Nutrisi yang sering kurang baik

4.

Sistem imunitas menurun, baik seluler maupun humoral

5.

Adanya hambatan pada aliran urin

6.

Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat

3.3

Klasifikasi ISK

Infeksi saluran kemih dapat dibagi menjadi dua kategori umum berdasarkan lokasi anatomi, yaitu :

a. Infeksi saluran kemih bawah

b. Infeksi saluran kemih atas

Presentasi klinis infeksi saluran kemih bawah tergantung dari gender :

a.

Perempuan

- Sistisis

Sistisis adalah presentasi klinik infeksi kandung kemih disertai bakteriuria bermakna.

- Sindrom uretra akut (SUA)

Sindrom uretra akut adalah presentasi klinis sistisis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril), sering dinamakan sistisis bakterialis.

b. Laki-laki

Presentasi klinis infeksi saluran kemih pada laki-laki mungkin sistitis, prostatitis, epidimidis dan uretritis

Infeksi saluran kemih atas terbagi menjadi 2, yaitu :

a. Pielonefritis akut (PNA)

Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan infeksi

bakteri.

b. Pielonefritis kronis (PNK)

Pielonefritis kronis mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih dan refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik (Sukandar, 2006).

Infeksi dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasi infeksi di dalam saluran kemih. Akan tetapi karena adanya hubungan satu lokasi dengan lokasi lain sering didapatkan bakteri di dua lokasi yang berbeda. Klasifikasi diagnosis Infeksi Saluran Kemih dan Genitalia Pria yang dimodifikasikan dari panduan EAU (European Association of Urology) dan IDSA (Infectious Disease Society of America)

o Infeksi Saluran Kemih (ISK)

• ISK non komplikata akut pada wanita

• Pielonefritis non komplikata akut

• ISK komplikata

• Bakteriuri asimtomatik

• ISK rekurens

• Uretritis

• Urosepsis

o Infeksi Traktus Genitalia Pria

• Prostatitis

• Epididimitis

• Orkhitis

InfeksiSaluran Kemih(ISK) pada usia lanjut, dibedakan menjadi:

ISK uncomplicated (simple) SK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik, anatomic maupun fungsional normal. ISK ini pada usi lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih.

ISK complicated Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas, kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika, sering terjadi bakterimia, sepsis dan shock. ISK ini terjadi bilaterdapat keadaan- keadaan sebagi berikut:

o Kelainan abnormal saluran kencing, misalnya batu, reflex vesikouretral obstruksi, atoni kandung kemih, paraplegia, kateter kandung kencing menetap dan prostatitis.

o

Kelainan faal ginjal: GGA maupun GGK.

o

Gangguan daya tahan tubuh

yang memproduksi urease 3.4 Faktor Resiko ISK

o Infeksi

disebabkan

karena

organisme

virulen

sperti

prosteus

yang

1. Wanita lebih cenderung terserang penyakit infeksi saluran kemih dibanding dengan kaum pria.

Hal ini disebabkan oleh faktor-faktor postulasi yang diakibatkan dari tinggi infeksi yang terjadi umumnya di bagian uretra dekat dengan rektrum dan kurang perlindungan pada sekresi prostat dibandingkan dengan pria.

2. Ketidak-normalan struktural dan fungsional.

Mekanisme yang berhubungan termasuk stasis urine yang merupakan media untuk kultur bakteri, refluks urine yang infeksi lebih tinggi pada saluran kemih dan peningkatan tekanan hidrostatik. Contoh : strikur,anomali ketidak sempurnaan hubungan uretero vesicalis.

3. Obstruksi atau gangguan pada prostat

Akibat yang ditimbulkan dari obstruksi atau gangguan pada prostat ini dapat mengakibatkan tumor, hipertofi prostat, calculus, sebab-sebab iatrogenik.

4. Gangguan inervasi kandung kemih

Gangguan pada inervasi kandung kemih ini terjadi pada malfomasi sum-sum tulang belakang kongenital, multiple sklerosis.

5. Penyakit kronis

Dari infeksi saluran kemih yang terjadi juga dapat mengakibatkan pada timbulnya penyakit kronis yang masih memiliki hubungan erat dengan sistem saluran kemih, seperti asam urat, diabetes, hipertensi dan penyakit sickle cell.

6. Instrumentasi

Contoh : prosedur kateterisasi.

3.5 Patofisiologi dan Patogenesis ISK

Infeksi saluran kemih terjadi pada saat mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih dan berbiak di dalam media urine. Mikro organisme memasuki saluran kemih melalui cara :

ascending, hematogen seperti pada penularan M. Tuberculosis atau S.aureus, limfogen, dan langsung dari organ sekitar yang sebelumnya telah terinfeksi.

Terjadinya infeksi saluran karena adanya gangguan keseimbangan antara mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena virulensi agent meningkat.

Infeksi Aesenden (Ascending Infection)

Kuman masuk melalui uretra adalah penyebab paling sering dari infeksi saluran kemih, baik pada pria maupun wanita. Pada keadaan normal bakteri dalam urine kandung kemih biasanya akan dikeluarkan sewaktu berkemih, tetapi keadaan ini tidak akan dijumpai bila ada urine stasis. Kuman yang berasal dari flora normal usus dan hidup secara komensal di dalam introitus vagina, preputium penis, kulit perineum dan sekitar anus cenderung lebih sering menyebabkan infeksi saluran kemih asenden.

Faktor anatomi dimana pada wanita memiliki uretra yang lebih pendek dari pada laki-laki sehingga insiden terjadinya ISK lebih tinggi, faktor tekanan urin saat miksi, kontaminasi fekal, pemasangan alat kedalam traktus urinarius (pemeriksaan sistoskopik, pemakaian kateter), adanya dekibitus yang terinfeksi

Pubertas, hubungan seksual sebagaimana ada istilah “honeymoon cystitis” dan melahirkan juga mempertinggi resiko terjadinya infeksi saluran kemih pada wanita. Pada pria aktifitas seksual juga mempertinggi terjadi infeksi saluran kemih.

Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui uretra – prostat – vas deferens – testis (pada pria) – buli buli – ureter ,dan sampai ke ginjal.

Infeksi Hematogen

Sering terjadi pada pasien yang sistem imunnya rendah, sehingga mempermudah penyebaran infeksi secara Hematogen. Ada beberapa hal yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen, yaitu adanya bendungan total urin yang mengakibatkan distensi kandung kemih, bendungan intrarenal akibat jaringan.

Pada usia lanjut terjadinya ISK ini sering disebabkan karena adanya : sisa urin dalam kandung kemih yang meingkat akibat pengososngan kandung kemih yang tidak lengkap, mobilitas menurun, nutrisi yang sering kurang baik, sistem imunitas yang menurun, adanya hambatan pada saluran urin, hilangnya efek bakterisid dari prostat, sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat tersebut mengakibatkan distensi yang berlebihan sehingga menimbulkan nyeri, keadaan ini mengakibatkan penurunan resistensi terhadap invasi bakteri dan residu kemih menjadi media pertumbuhan bakteri yang selanjutnya akan mengakibatkan gangguan fungsi ginjal sendiri, kemudian keadaan ini secara hematogen menyebar keseluruh traktus urinarius.

Selain itu hal-hal yang menjadi predisposisi ISK, antara lain adanya obstruksi aliran kemih proksimal yang mengakibatkan penimbunan cairan bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter yang disebut sebagai hidronefrosis. Penyebab umum obstruksi adalah jaringan perut ginjal, batu neoplasma, dan hipertropi prostat yang sering ditemuakan pada laki laki diatas 60 tahun

Melalui Aliran Lymph (Lymphatogenous Spread)

Infeksi saluran kemih melalui lymph, walau sangat jarang namun dapat terjadi. Kemungkinan bakteri patogen masuk melalui aliran lymph rektum atau koloni menuju prostat atau kandung kemih, dapat juga melalui aliran lymph peri-uterina pada wanita.

3.6 Manifestasi Klinik Gejala-gejala infeksi saluran kemih bawah yaitu seperti ingin kencing dan air kemih

3.6 Manifestasi Klinik

Gejala-gejala infeksi saluran kemih bawah yaitu seperti ingin kencing dan air kemih berbau,hanya dapat diketahui melalui observasi dan anamnesis yang teliti (Sardjito et al,1985). Pendapat ini mengatakan gambaran klinik tergantung pada apa yang sedang berlangsung yaitu :

sub akut, kronik, umur pasien, malformasi kongenital, faktor etiologi dan diperberat oleh gangguan produksi oleh makanan dan obat-obatan (Thaman et al, 1984).

Gejala klinis pada anak sekolah adalah klasik dari infeksi saluran kemih, termasuk aneuresis, penambahan frekuensi urin, disuria, nyeri panggul (Kempl, 1980). Pada umur 0-2 tahun gejala klinisnya adalah, gengguan pertumbuhan, anoreksia, muntah dan diare, kejang, koma, panas atau hipotermi tanpa diketahui (Andrianto, 1988; Durbin et al,1984). Escherih (1954), mengatakan pada anak umur 2-6 tahun peradangan saluran kemih menyebabkan sakit yang mendadak dan disertai panas. Kadang-kadang pada anak dengan infeksi saluran kemih bakterial datang dengan perdarahan cystitis (Kempl et al, 1980)

Gejala pada anak berupa : demam, nyeri panggul, nyeri perut hebat, polymorphonuclear, leucocytosis, kenaikan kecepatan endap darah, kenaikan c-reaktif protein biasanya pyelonefritis. Anak dengan cystitis gejalanya berupa : kenaikan frekuensi berkemih, disuria,kencing yang membakar, kencing berbau menusuk, aneuresis berulang. Harus dicatat bahw aanak-anak dengan tanda klasik dan tanda cystitis berat sering tidak menderita infeksi saluran kemih tetapi iritasi urethral disebabkan beberapa kasus : mandi dengan busa, feminine hygiene sprays, vaginitis, cacing kremi, masturbasi (Kempl et al, 1980)

Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah adalah :

o

Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih

o

Spasame pada area kandung kemih dan suprapubis

o

Hematuria

o

Nyeri punggung dapat terjadi

Tanda dan gejala ISK bagian atas adalah :

o

Demam

o

Menggigil

o

Nyeri panggul dan pinggang

o

Nyeri ketika berkemih

o

Malaise

o

Pusing

o

Mual dan muntah

3.7 Diagnosis ISK

Pemeriksaan Fisik

Tanda dan simtom : pada bayi baru lahir timbul demam, hipotermia, nafsu makan (ASI) yang menurun, ikterus, kegagalan pertumbuhan atau sepsis pada bayi timbul demam yang tidak diketahui sebabnya, berkurangnya nafsu makan yang mengakibatkan kegagalan pertumbuhan, kesakitan waktu kencing, dan iritabel.

Pada anak pra sekolah timbul nyeria bdominal, muntah, demam, kesakitan waktu kencing, urgensi, frekuensi sampai disuria.

Pada anak usia sekolah timbul tanda klasik dari ISK, meliputi : urgensi, frekuensi sampai disuria, demam, atau nyeri panggul. Kadang-kadang anak dengan ISK bakterial disertai dengan cystitis hemoragik. Semua grup umum diatas bila menderita ISK asimtomatik dapat menyebabkan kerusakan ginjal terutama pada bayi dan anak kemungkinan dapat berkembangmenjadi refluks vesikourethral. Anak penderita ISK yang disertai dengan demam, nyeri panggul, nyeri abdominal, maningkatnya lekosit PMN di dalam darah, peningkatan jumlah sedimen, atau peningkatan c-reaktive protein biasanya membuktikan adanya pyelonefritis. Anak yang menderita ISK asimtomatik dan disertai adanya infesi traktus urinarius bagian bawah yang bisa pula disertai dengan infeksi traktus urinarius bagian atas yang asimtomatik,hati-hati terhadap anak yang mempunyai tanda klasik dan cystitis sering kali bukan ISK tetapi karena iritasi urethral atau karena sebab lain misalnya vaginitis.

Pemeriksaan Laboratorium

1. Perolehan spesimen : pengambilan kemih aliran tengah (mid stream), memberikan penaksiran yang akurat mengenai keadaan bakteri dalam kandung kemih tetapi pada 10-20% memberikan hasil positif palsu, hal ini disebabkan karena kontaminasi pada jumlah hitung bakteri , 100.000 bakteri/mm terutama pada penderita dengan diet tinggi cairan, pengambilan kemih dengan kateter dapat dilakukan bila volume kemih masih kecil.

2. Disuria, dibawah mikroskop (mikroskopis) ditemukan > 5 lekosit/mm urine dan sedimen kira-kira 50% terjadi pada pasien ISK pyuria, peningkatan lekosit dalam urin karena kontaminasi vagina, appendisitis, infeksi virus, selain ISK sehingga piuria tidak dapat dijadikan dasar sebagai diagnosis.

3. Bakteriuria mikroskopik, observasi pada mikroskop dengan pembesaran 40X bila ditemukan sedimen dalam urin > 100 bakteri/lapang pandang mata setara dengan > 100.000 bakteri/ml urin.

4. Kultur urin, merupakan cara utama untuk menegakkan diagnosa digunakan metode piring petri metode agar membedded dipslide dan berguna untuk menentukan jenis kuman dan sensitivitas test.

5. Deteksi non kultur, merupakan tes evaluasi utnuk mendeteksi adanya perubahan kimia tentang glukosa urin dan nitrit urin. Tes tersebut hanya dikerjakan dengan menggunakan urin pertama pagi hari (mid stream) dan urin malam sebelumnya, keuntungan dari metode ini ialah dapat menekan hasil positif palsu yang dapat terjadi.

6. Untuk membantu menegakkan diagnosis ISK dengan tepat. Bila pasien disertai simtom ISK yang jelas, maka pengambilan urin dilakukan dengan cara katerisasi dan aspirasi suprapubik untuk menghindari kontaminasi. Jika ditemukan bakteri dalam bentuk sedimen atau hitung bakteri > 100.000 bakteri/mm urin menunjukkan adanya ISK (Lum et al, 1984).

Pemeriksaan Penunjang

Urinalisis

o

o

Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih

Hematuria: hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sedimentair kemih. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis.

Bakteriologis

keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis. ∑ Bakteriologis o o Mikroskopis Biakan bakteri

o

o

Mikroskopis

Biakan bakteri

Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik

Hitung koloni: hitung koloni sekitar 100.000 koloni per milliliter urin dari urintampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter dianggap sebagai criteria utama adanya infeksi.

Metode tes

o

Tes dipstick multistrip untuk WBC (tes esterase lekosit) dan nitrit (tesGriess untuk pengurangan nitrat). Tes esterase lekosit positif: maka pasien mengalami piuria. Tes pengurangan nitrat, Griess positif jika terdapat bakteri yang mengurangi nitrat urin normal menjadi nitrit.

o

Tes Penyakit Menular Seksual (PMS) :Uretritia akut akibat organisme menular secara seksual (misal,klamidia trakomatis, neisseria gonorrhoeae, herpes simplek).

o

Tes- tes tambahan :Urogram intravena (IVU), Pielografi (IVP), msistografi, dan ultrasonografi juga dapat dilakukan untuk menentukan apakah infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius, adanya batu, massa renalatau abses, hodronerosis atau hiperplasie prostate. Urogram IV atauevaluasi ultrasonic, sistoskopi dan prosedur urodinamik dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab kambuhnya infeksi yang resisten.

Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK. Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos abdomen, pielonegrafi intravena, demikian pula dengan pemeriksaan lainnya, misalnya ultrasonografi dan CT Scan.

3.8 Diagnosis Banding ISK

- sintitis non bakterial

- obstruksi saluran kemih

3.9 Faktor Penyulit ISK

- urolitiasis

- infeksi jaringan ginjal

- ISK berulang

- obstruksi (sumbatan)

3.10 Tata Laksana ISK

o Infeksi saluran kemih (ISK) bawah

Prinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak, antibiotik yang adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik untuk alkalinisasi urin:

Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan antibiotik tunggal, seperti ampisilin 3 gram, trimetoprim 200 mg.

Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisis (lekosuria) diperlukan terapi konvensional selama 5-10 hari.

Pemeriksaan mikroskopis urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua gejala hilang dan tanpa lekosuria.

Reinfeksi berulang (frequent re-infection)

Disertai faktor predisposisi. Terapi antimikroba yang intensif diikuti koreksi faktor resiko

Tanpa faktor predisposisi

Asupan cairan banyak

- Cuci setelah melakukan senggama diikut terapi antimikroba takaran tunggal (misal trimetoprim 200 mg)

Sindrom uretra akut (SUA). Pasien dengan sindrom uretra akut dengan hitung kuman 10 3 - 10 5 memerlukam antibiotik yang adekuat.infeksi klamidia memberikan hasil yang baik dengan tetrasiklin. Infeksi disebebkan MO anaerobik diperlukan antimikroba yang serasi, misal golongan kuinolon.

o Infeksi saluran kemih (ISK) atas

Pielonefritis akut. Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotik parenteral paling sedikit 48 jam.

The Infectious Diseases Society of America menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi antibiotik IV sebagai terapi awal selama 48-72 jam sebelum diketahui MO sebagai penyebabnya:

Fluorokuinolon

Amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin

Sefalosporin dengan spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida.

3.11 Komplikasi ISK

Komplikasi ISK tergantung dari tipe yaitu ISK tipe sederhana dan tipe berkomplikasi.

1. ISK sederhana. ISK akut tipe sederhana (sistitis) yaitu non-obstruksi dan bukan perempuan hamil merupakan penyakit ringan dan tidak menyebabkan akibat lanjut jangka lama.

2. ISK tipe berkomplikasi

ISK selama kehamilan. ISK selama kehamilan dari umur kehamilan.

ISK pada diebetes melitus. Penelitian epidemiologi klinik melaporkan bakteriuria dan ISK lebih sering ditemukan pada DM dibandingkan dengan perempuan tanpa DM.

Basiluria asimtomatik (BAS) merupakan resiko untuk pielonefritis diikuti penurunan laju filtrasi glomerulus. Komplikasi emphysematous cystitis, pielonefritis yang terkait spesies kandida dan infeksi gram-negatif lainnya dapat dijumpai pada DM.

Pielonefritis emfisematosa disebabkan MO pembentuk gas seperti E. coli, Candida spp, dan Klostridium tidak jarang dijumpai pada DM. pembentukan gas sangat intensif pada parenkim ginjal dan jaringan nekrosis disertai hematom yang luas. Pielonefritis emfisematosa sering disertai syok septik dan nefropati akut vasomotor (AVH).

Abses perinefrik merupakan komplikasi ISK pada pasien dengan DM (47%), nefrotiliasis (41%) dan obstruksi ureter (20%).

3.12

Prognosis ISK

Infeksi saluran kemih tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang adekuat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang. Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adekuat dan dilakukan koreksi bedah, hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluks. Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis, pengobatan yang segera pada fase akut, kerjasama yang baik antara dokter, ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah ke fase terminal gagal ginjal kronis.

3.13 Pencegahan ISK

Menjaga dengan baik kebersihan sekitar organ intim dan saluran kencing.

Setiap buang air seni, bersihkanlah dari depan ke belakang. Hal ini akan mengurangi kemungkinan bakteri masuk ke saluran urin dari rektum

• Membersihkan

organ

intim

dengan

sabun

khusus

yang

memiliki

pH

balanced

(seimbang) sebab membersihkan dengan air saja tidak cukup bersih.

• Buang air seni sesering mungkin (setiap 3 jam) untuk mengosongkan kandung kemih dan jangan menunda membuang air seni, karena perbuatan ini justru merupakan penyebab terbesar dari ISK; Buang air seni sesudah hubungan kelamin, hal ini membantu menghindari saluran urin dari bakteri.

• Pilih toilet umum dengan toilet jongkok. Sebab toilet jongkok tidak menyentuh langsung permukaan toilet dan lebih higienis. Jika terpaksa menggunakan toilet duduk, sebelum menggunakannya sebaiknya bersihkan dulu pinggiran atau dudukan toilet. Toilet-toilet umum yang baik biasanya sudah menyediakan tisu dan cairan pembersih dudukan toilet.

• Jangan cebok di toilet umum dari air yang ditampung di bak mandi atau ember. Pakailah shower atau keran.

• Ganti selalu pakaian dalam setiap hari, karena bila tidak diganti, bakteri akan berkembang biak secara cepat dalam pakaian dalam. Gunakan pakaian dalam dari bahan katun yang menyerap keringat agar tidak lembab.

4. Memahami dan menjelaskan Rukhsah dalam Thaharah

\ Bersuci (thaharah: wudhu, tayammum atau mandi) merupakan syarat sah ibadah yang mewajibkan dalam keadaan suci, seperti shalat. Sehingga ibadah tersebut tidak dikatakan sah tanpa thaharah. Namun kewajiban tersebut bisa jatuh ketika seseorang dalam keadaan tertentu yang menghalangi seseorang melakukan thaharah sebagaimana firman Allah Swt.

Salah satu contoh adalah penyakit kencing yang terus-menerus atau dalam istilah para fuqaha dinamakan salisul-baul.

Menurut mazhab Hanafi, salisul-baul adalah penyakit yang menyebabkan keluarnya air kencing secara kontinyu, atau keluar angin(kentut) secara kontinyu, darah istihadhah, mencret yang kontinyu, dan penyakit lainnya yang serupa.

Menurut mazhab Hanbali, salisul-baul adalah hadas yang kontinyu, baik itu berupa air kencing, air madzi, kentut, atau yang lainnya yang serupa.

Menurut mazhab Maliki, salisul-baul adalah sesuatu yang keluar dikarenakan penyakit seperti keluar air kencing secara kontinyu.

Menurut mazhab Syafi'i, salisul-baul adalah sesuatu yang keluar secara kontinyu yang diwajibkan kepada orang yang mengalaminya untuk menjaga dan memakaikan kain atau sesuatu yang lain seperti pembalut pada tempat keluarnya yang bisa menjaga agar air kencing tersebut tidak jatuh ke tempat shalat.

Ada beberapa syarat yang harus dipenuhi agar ibadah tertentu diperbolehkan dalam keadaan salisul-baul:

1. Sebelum melakukan wudhu harus didahului dengan istinja'.

2. Ada kontinyuitas antara istinja' dengan memakaikan kain atau pembalut dan semacamnya, dan adanya kontinyuitas antara memakaikan kain pada tempat keluar

hadas tersebut dengan wudhu.

3. Ada kontinyuitas antara amalan-amalan dalam wudhu (rukun dan sunnahnya).

4. Ada kontinyuitas antara wudhu dan shalat, yaitu segera melaksanakan shalat seusai wudhu dan tidak melakukan pekerjaan lain selain shalat. Adapun jika seseorang berwudhu di rumah maka perginya ke mesjid tidak menjadi masalah dan tidak menggugurkan syarat keempat.

5. Keempat syarat diatas dipenuhi ketika

memasuki waktu shalat.

Maka,

jika

melakukannya sebelum masuk waktu shalat maka batal, dan harus mengulangi di waktu shalat.

Apabila telah terpenuhi kelima syarat ini maka jika seseorang berwudhu kemudian keluar air kencing atau kentut dan lainnya aka dia tidak mempunyai kewajiban untuk melakukan istinja' dan berwudhu lagi.

Namun cukup dengan wudhu yang telah ia lakukan di awal. Seseorang yang memiliki penyakit seperti salisul-baul tersebut hanya diperbolehkan melakukan ibadah shalat fardhu sekali saja, adapun shalat sunnah bisa dikerjakan seberapa kali pun.

Seperti disebutkan dalam "Hasyiyah Qalyubi wa 'Umairah" bahwa orang yang mempunyai penyakit salisul-baul ini berniat 'li istibahah' (agar diperbolehkan shalat) dan tidak melafalkan niat 'li raf'il hadas'. Hal tersebut dilandaskan bahwa wudhu dalam keadaan seperti ini adalah bukan wudhu hakiki akan tetapi wudhu semacam ini adalah batal karena keluar air kencing atau lainnya namun syariat telah memberikan toleransi dan keringanan kepada orang yang mengalami penyakit seperti ini. Wallahu a'lam bi ash-shawab.

Islam tidak memberatkan pemeluknya. Untuk itu Allah memberikan keringanan dalam pelaksanaan ibadah atau yang biasa disebut dengan rukhshah. Salah satu bentuk rukhshah adalah bolehnya shalat di-jamak (digabung) dan di-qashar (dipersingkat) jika kita sedang berada dalam perjalanan.

Tiga syarat dari rukhshah yaitu:

1. Rukhshah (keringanan) hendaknya berdasarkan dalil al-Qur’an dan Sunnah baik secara tekstual maupun konstektual melalui qiyas (analogi) atau ijtihad, bukan berdasarkan kemauan dan dugaan sendiri.

2. Kata hukum mencakup semua hukum dan dalil hukum yang ada seperti wajib, sunnah, haram dan mubah semuanya bisa terjadi rukhshah di dalamnya.

3. Adanya udzur baik berupa kesukaran atau keberatan dalam melakukannya.

DAFTAR PUSTAKA

Ganong WF. Fisiologi kedokteran. Edisi 22. Jakarta: EGC; 2005.

Guyton AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi 11. Jakarta: EGC; 2006.

Junqueira LC, Carneiro J. Histologi dasar. Jakarta: EGC; 2007.

YI.

KridaWacana; 2010.

Kasim

Traktus

urogenitalia.

Jakarta:

Fakultas

Kedokteran

Universitas

Kristen

Pardede SO. Buku ajar Nefrologi Anak. 2nd .Ed. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 142-163.

Rusdidjas, Ramayati R, 2002. Infeksi saluran kemih. In Alatas H, Tambunan T, Trihono PP.

Sherwood L. Fisiologi manusia. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2001.

Sloane E. Anatomi dan fisiologi. Jakarta: EGC; 2004

.