Anda di halaman 1dari 20

PRESENTASI KASUS

KEHAMILAN LEWAT WAKTU


Pembimbing : Dr. Agus S. Asadi, SpOG

Penyusun : Uganda Sonpriyadi 030.98.225

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN PERIODE 21 FEBRUARI 30 APRIL 2005 RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 2005

Kata Pengantar

Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan YME karena atas berkat dan rahmat-Nya saya dapat menyelesaikan presentasi kasus ini dengan judul KEHAMILAN LEWAT WAKTU. Presentasi ini disusun untuk memenuhi salahsatu tugas dalam

kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan periode 19 Februari 30 April 2005 di RSUP Fatmawati. Dalam kesempatan ini saya ingin mengucapakan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah membantu dalam penyelesaian penyusunan presentasi kasus ini., yaitu : 1. Dr. Agus S. Asadi, SpOG. 2. Semua dokter dan staf SMF Kebidanan dan Kandungan RSUP Fatmawati. 3. Rekan-rekan Co Assisten Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUP Fatmawati. Presentasi kasus ini disusun dengan kemapuan saya yang terbatas, maka ksaya harapkan kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan presentasi kasus ini. Semoga presentasi kasus ini dapat berguna untuk kita semua.

Jakarta, Maret 2005 Penyusun

BAB I PENDAHULUAN
Kehamilan umumnya berlangsung 40 minggu atau 280 hari dihitung dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan aterm ialah usia kehamilan antara 38 sampai 42 minggu dan ini merupakan periode dimana terjadi persalinan normal. Kehamilan yang melewati 294 hari atau lebih dari 42 minggu lengkap sejak awal periode haid yang diikuti ovulasi 2 minggu kemudian disebut sebagai post term atau kehamilan lewat waktu. Angka kejadian kehamilan lewat waktu kira-kira 10%: bervariasi antara 3,5-14%. Perbedaan yang lebar disebabkan perbedaan dalam menentukan usia kehamilan. Di samping itu perlu diingat bahwa para ibu sebanyak 10% lupa akan tanggal haid terakhir disamping sukar menentukan secara tepat saat ovulasi. Selain pengaruh faktor di atas masih ada faktor siklus haid dan kesalahan perhitungan. Boyce mengatakan dapat terjadi kehamilan lewat waktu yang tidak diketahui akibat masa proliferasi yang pendek. Kini dengan adanya pelayanan USG maka usia kehamilan dapat ditentukan lebih tepat terutama bila dilakukan pemeriksaan pada usia kehamilan 6-11 minggu sehingga penyimpangan hanya 1 minggu. Kekhawatiran dalam menghadapi kehamilan lewat waktu ialah meningkatnya resiko kematian dan kesakitan perinatal. Resiko kematian perinatal kehamilan lewat waktu dapat menjadi 3 kali dibandingkan kehamilan aterm. Di samping itu ada pula komplikasi yang lebih sering menyertai seperti letak defleksi, posisi oksiput posterior, distosia bahu dan perdarahan postpartum.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA


DEFINISI Kehamilan post term adalah kehamilan yang berlangsung lebih lama dari 42 minggu, atau melewati 294 hari.1,3,4

ETIOLOGI Etiologi pasti belum diketahui.1,2,3 Terdapat beberapa faktor yang berhubungan dengan post term, yaitu: Faktor herediter Postmaturitas sering dijumpai pada suatu keluarga tertentu. Faktor hormonal Kadar progesteron tidak cepat turun walaupun kehamilan telah cukup bulan, sehingga kepekaan uterus terhadap oksitosin berkurang. Produksi prostaglandin juga menyebabkan his kuat, dan berperan paling penting dalam menimbulkan kontraksi uterus. Perbedaan dalam rendahnya kadar kortisol pada darah bayi sehingga disimpulkan kerentanan akan stress merupakan faktor tidak timbulnya his, selain air ketuban dan insufisiensi plasenta. Ketidaktepatan atau ketidaktahuan tanggal haid terakhir Hal ini merupakan penyebab yang paling sering ditemukan. Ovulasi yang tidak teratur atau fase folikuler yang memanjang Ovulasi atau fertilisasi diduga terjadi dalam 2 minggu. Fase folikuler yang memanjang akan mengakibatkan perkiraan yang melewati masa gestasi yang sebenarnya.

INSIDEN Angka kejadian kehamilan lewat waktu kira-kira 10% bervariasi antara 3,5%-14%. Perbedaan yang lebar disebabkan perbedaan dalam menentukan usia kehamilan. Disamping itu perlu diingat bahwa para ibu sebanyak 10% lupa akan tanggal haid terakhir, disamping sukar menentukan secara tepat saat ovulasi.1,5

FAKTOR RESIKO5 A. faktor resiko bagi ibu ruptur serviks terjadi pada 70% kasus kecemasan ibu trauma yang disebabkan makrosomia janin peningkatan jumlah SC pada gawat janin, kegagalan kemajuan persalinan atau CPD yang disebabkan makrosomia peningkatan perdarahan post partum, kemungkinan disebabkan oleh besar janin atau penggunaan oksitosin yang lama pada waktu induksi persalinan B. faktor resiko bagi janin 1. abnormalitas pertumbuhan janin a) makrosomia hal ini terjadi pada 3 dari 7 kali atau lebih sering pada post term daripada kehamilan aterm. b) sindroma disfungsi plasenta merupakan kegagalan plasenta dalam menyalurkan nutrisi yang adekuat dan pertukaran gas. Janin tersebut mempunyai insiden lebih tinggi untuk mendapatkan komplikasi, termasuk hipoglikemia, distress pernapasan dan aspirasi mekonium. Hal tersebut ditunjukkan: - Hilangnya vernix caseosa

- Kulit kering - Penurunan cadangan lemak subkutan - Kuku yang panjang dan rambut yang lebat - Pertumbuhan terhambat 2. Oligohidramnion/volume air ketuban yang berkurang Penurunan cairan amnion dapat meningkatkan resiko seperti: - gawat janin - aspirasi mekonium - kematian janin mendadak

DIAGNOSIS 1,3,4,5 Tanda post term dapat dibagi dalam 3 stadium: 1. Stadium 1 (Clifford I) Kulit menunjukkan kehilangan vernix caseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh dan mudah mengelupas. 2. Stadium 2 (Clifford II) Gejala di atas disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) pada kulit. 3. Stadium 3 (Clifford III) Terdapat pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat.

Perhitungan rumus Naegele setelah mempertimbangkan siklus haid dan keadaan klinis. Bila terdapat keraguan, maka pengukuran tinggi fundus uteri serial dengan sentimeter akan memberikan informasi mengenai usia gestasi lebih tepat. Pemeriksaan rontgenologik : dapat dijumpai pusat-pusat penulangan pada bagian distal femur, bagian proksimal tibia, tulang kuboid, diameter biparietal 9,8 cm atau lebih.

USG : Ukuran diameter biparietal, gerakan janin, dan jumlah air ketuban. Gerakan janin dapat ditentukan secara subjektif kurang dari 7 kali/20 menit (normal rata-rata 10 kali/20 menit). Dengan menentukan nilai biofisik maka keadaan janin dapat dipastikan lebih baik. Penilaian banyaknya air ketuban secara kualitatif dengan USG (normal > 1cm/bidang) memberikan gambaran banyaknya air ketuban; bila ternyata oligohidramnion maka kemungkinan telah terjadi kehamilan lewat waktu. Pemeriksaan sitologik air ketuban diambil dengan amniosentesis baik transvaginam dan transabdominam. Air ketuban akan bercampur lemak dari sel sel kulit yang dilepaskan janin setelah kehamilan mencapai lebih dari 36 minggu. Air ketuban yang diperoleh dipulas dengan sulfat biru Nil, maka sel-sel yang mengandung lemak akan berwarna jingga. Aminoskopi : melihat derajat kekeruhan air ketuban menurut warnanya karena dikeruhi mekonium. Kardiotokografi : Mengawasi dan membaca denyut jantung janin, karena insufisiensi plasenta. Fungsi plasenta mencapai puncaknya pada kehamilan 38 minggu dan mulai menurun pada saat kehamilan 42 minggu. Hal ini dapat dibuktikan penurunan estriol dan plasenta laktogen. Rendahnya fungsai plasenta berkaitan dengan peningkatan kejadian gawat janin dengan resiko 3 kali. Akibat dari proses kemudaan plasenta, maka pemasukan dari makanan dan oksigen akan menurun disamping adanya spasme uteri. Janin akan mengalami sirkulasi utero-plasenta yg akan berkurang 50% menjadi hanya 250 ml/mnt. Uji oksitosin yaitu tetes oksitosin dan diawasi reaksi janin, jika ternyata reaksi janin berkurang maka akan berbahaya bagi janin dalam kandungan.

PENATALAKSANAAN1,3,4,5 Penatalaksanaan kehamilan lewat waktu : 1. setelah usia kehamilan lebih dari 40-42 minggu, yang paling penting adalah monitoring janin sebaik-baiiknya. 2. apabila tidak ada tanda-tanda insufisiensi plasenta, persalinan spontan dapat ditunggu dengan pengawasan ketat. 3. lakukan pemeriksaan dalam untuk menilai kematangan serviks, kalau sudah matang boleh dilakukan induksi persalinan. Induksi persalinan dilakukan denga pemasangan balon kateter Foley ke dalam kanalis servikalis dan bila setelah 24 jam belum partus spontan dilakukan infus oksitosin. 4. bila: - Riwayat kehamilan yang lalu ada kematian janin dalam rahim - terdapat hipertensi, preeklampsi - kehamilan ini adalah anak pertama karena infertilitas - pada kehamilan lebih dari 40-42 minggu ibu dirawat di rumah sakit dan memerlukan pengawasan dengan kardiotokografi. 5. Tindakan operasi seksio sesaria dapat dipertimbangkan pada: insufisiensi plasenta dengan keadaan serviks belum matang. Hasil tes tekanan yang positif menunjukan penurunan fungsi plasenta janin, hal ini mendorong untuk melakukan seksio sesaria. Pembukaan yang belum lengkap, persalinan lama dan terdapat tanda gawat janin Pada primigravida tua, kematian janin dalm kandungan, preeklampsia, hipertensi menahun, infertilitas dan kesalahan letak janin.

Gawat janin relatif cukup banyak dan terutama terjadi pada persalinan, sehingga memerlukan pengawasan dengan

kardiotokografi. Sebaiknya seksio sesaria dilakukan bila terdapat deselerasi lambat berulang, variabiliatas abnormal (<5 dpm), pewarnaan mekoniium, dan gerakan janin yang abnormal (<5-20 menit). Tentu saja kelainan obstetric (berat bayi >4000 gram, kelainan posisi, partus > 18 jam) perlu diperhatikan untuk indikasi seksio sesaria. 6. Pada persalinan pervaginam harus diperhatikan bahwa partus lama akan sangat merugikan bayi, janin post matur kadang-kadang besar, dan kemungkinan disproporsi sefalopelvik dan distosia janin perlu dipertimbangkan. 7. Pada saat persalinan perlu diperhatikan adanya pewarnaan mekonium untuk mengambil sikap melakukan resusitasi aktif. Bila mekonium kental sebaiknya langsung dilakukan intubasi dan pembilasan trakea. Bayi dengan tanda postmatur mungkin mengalami hipovolemia, hipoksia, asidosis, sindrom gawat napas, hipoglikemia dan hipofungsi adrenal. Dalam hal ini perlu tindakan yang adekuat sesuai dengan kausa tersebut.

BAB III STATUS PASIEN

I.

IDENTIFIKASI Nama Umur Agama Suku : Ny. RA. Iim Nasrini : 24 th : Islam : Jawa

Pendidikan : Tamat SMP Pekerjaan Alamat Masuk RS : Ibu Rumah Tangga : Bengkolor, Kepetakan, Cirebon : 28 Maret 2012

II.

ANAMNESIS Autoanamnesis tgl 28 maret 12 jam 23.30 A. KU : Mules-mules dan keluar air-air sejak 21 jam SMRS. B. RPS : Pasien datang dirujuk dari bidan dengan partus tidak maju hamil post term. Mules-mules (+), gerak janin (+), keluar air-air (+), keluar lendir kemerahan (+). Pasien mengaku hamil cukup bulan.TP 12 03 12. ANC ke bidan teratur dan dikatakan tidak ada kelainan. C. Riwayat Menstruasi Menarche usia 14 thn, lama 5 7 hari, banyaknya 2 3 pembalut, siklus teratur, dismenore (-). D. Riwayat perkawinan Menikah 1x pada usia 19 thn. E. Riwayat kehamilan dulu 1. Hamil ini.

F. Riwayat kehamilan sekarang a. Hamil muda : mual (-), muntah (-), perdarahan (-), ANC ke bidan. b. Hamil tua : sakit kepala (-), perdarahan (-), ANC ke bidan. G. Riwayat KB : (-) H. Riwayat penyakit sistemik : Hipertensi , DM dan Penyakit Jantung disangkal. I. Riwayat operasi : tidak ada J. Riwayat penyakit keluarga : Hipertensi, DM, Peny. Jantung disangkal. K. Riwayat kebiasaan : disangkal. merokok dan minum minuman keras

III.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis : baik/CM TD : 100/80 RR : 20x/mnt BB sebelum hamil : 50 kg BB sekarang Kenaikan BB Tinggi badan : 60 kg : 10 kg : 155 cm N : 80x/mnt S : 36,5 C

KU/Kes Tanda Vital :

A. Pemeriksaan Sistematis Kepala Rambut : hitam, tidak mudah dicabut Mata Telinga Hidung : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-. : normotia, serumen +. : sekret -, septum deviasi -.

Tenggorok Leher Tiroid KGB Thorax Mammae

: faring hiperemis -, T1-T1 tenang.

: tdk teraba membesar : tdk teraba membesar

simetris, areola hiperpigmentasi, striae -,

retraksi puting susu -/-. Jantung Paru Abdomen Anogenital : S1-S2 reguler, murmur -, gallop -. : sonor, vesikuler, rh -/-, wh -/-. : lihat status obstetrikus : lihat status obstetrikus tungkai simetris, oedem -/-, varises -/-,

Ekstremitas :

sianosis -/-, RF +/+, RP -/-.

B. Status Obstetrikus Pemeriksaan luar Inspeksi : perut membuncit dengan arah memanjang,

pelebaran vena -, linea nigra -, striae albican -. Palpasi LI : : TFU 35 cm, teraba bagian bulat , besar, lunak dan

tdk melenting. LII` : bagian kanan teraba bagian rata seperti papan.

Bagian kiri teraba bagian kecil janin. LIII LIV TBJ His : teraba bagian bulat, besar, keras dan tdk melenting. : Konvergen : 4000 gr : 2x/10 mnt/35 dtk. : (+) : 140 dpm, teratur.

Gerak janin Auskultasi

Anogenital Inspeksi albus VT : portio lunak , axial, tebal 2 cm, ketuban (-), 3 cm, kepala HI-HII. Ukuran panggul dalam o Promontorium tdk teraba o Linea inominata teraba 1/3 1/3 o Spina iskiadika tajam o Sakrum cekung o Os coccygis mobile o Arkus pubis > 90 Kesan : panggul normal Susp. Bayi besar IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG CTG : janin reaktif Lab : Hb/Ht/Leuko/Trombo : 11,8/36/22.100/270.000 GDS : 112 mg% Gol. Darah : O+ USG : JPKTH, DBP 9,3 cm, AC 33,1 cm, FL &,1 cm, TBJ 4000 gr, plasenta letak depan, ICA 7. Sesuai hamil aterm, air ketuban . : Vulva, uretra dan perineum tenang, fluor

V.

RESUME Nyonya, usia 24 th, datang dirujuk oleh bidan dengan partus tidak maju, hamil post term. Mules-mules dan keluar air-air sejak 21 jam SMRS. Gerak janin masih terasa, keluar lendir darah (+). Mengaku hamil cukup bulan. TP 12 03 12. ANC di bidan dan dikatakan tdk ada kelainan.

PF : St. Generalis : dalam batas normal St. Obstetrikus : perut membuncit dengan arah memanjang,

JPKTH, puka, TFU 35 cm, His 2x/10/35, DJJ 140 dpm, gerak janin (+), TBJ 4000 gr. V/U tenang. VT : 3 cm, ket (-), kepala HI-HII Pelvimetri : panggul normal.

VI.

DIAGNOSIS Ibu : G1 Hamil 43 minggu, PK I laten. Janin presentasi kepala tunggal hidup

Janin :

VII.

PROGNOSIS Ibu : dubia ad bonam dubia ad bonam.

Janin :

VIII. SIKAP Observasi TNSP, HIS, DJJ, CTG. Cek DPL, UL dan GDS. Partus percobaan Leukosit 22.100 Cefazol 2 x 1 gr iv. Jam 7.30 S O : mules-mules, gerak janin (+). : St. Gen. DbN. St. Obst. : His 3X/10/35, DJJ 146 dpm VT : 5 cm, ket (-), kepala HI HII. A P : PK I Aktif : Obs. TNSP, His, DJJ

Cefazol 2 x 1 gr iv sampai bayi lahir Mulai partus percobaan. 28 Maret 2012 Jam 09.30 : mules-mules, gerak janin (+) St. Gen dbN. St. Obst. : His 3x/10/35, DJJ 140 dpm. VT : portio lunak, 7 cm, ket -, kepala HII. Jam 12.00 St. Gen dbN St. Obst. : His 3x/10/50, DJJ 145 dpm VT : lengkap, ket -, kepala HII HIII. Jam 13.00 Dipimpin meneran 1 jam letak bayi tidak turun His 4x/10/45, DJJ (+), VT : lengkap, ket -, Kepala HIII+. A P 13.10 : EV gagal P : SC Cito 14.00 15.00 : berlangsung SCTPP, lahir bayi laki-laki, 4000 gr AS 9/10. : Distosia PK II : EV

LAPORAN OPERASI Ny. I, usia 24 thn dalam anestesi spinal dengan diagnosis G1 H 42 minggu, susp. Bayi besar Laporan operasi :

- Pasien telentang di atas meja operasi dalam anestesi spinal. - A dan anti sepsis daerah sekitarnya. - Insisi mediana. Peritoneum dibuka, tampak uterus gravidus. - Plika vesika urinaria dikenali dan disayat tajam, vesika urinaria disisihkan ke bawah.

SBU disayat tajam, ditembus secara tumpul, dilebarkan secara tajam

berbentuk U. Dengan meluksir kepala, lahir bayi laki-laki dg BB 4000 gr, PB 49 cm,

AS 9/10. Air ketuban hijau kental, jumlah sedikit. - Kedua ujung SBU dijahit dengan chromic 2.0. Terdapat robekan pada SBU ke arah bawah 3 cm, dilakukan jahitan hemostase. - SBU dijahit jelujur dengan vicryl 1.0. Diyakini tidak ada perdarahan, dinding abdomen ditutup lapis demi

lapis, fascia dengan vicryl, kulit dengan catgut 2.0 subkutis. - Perdarahan selama operasi 300 cc.

Instruksi post op : Obs. TNSP, kontraksi dan perdarahan. realimentasi bertahap imobilisasi 24 jam Cek DPL post op, transfusi bila Hb < 7 gr/dL. Cefazol 2 x 1 gr iv Profenid supp 3 x 1

Follow up 29 Maret 2012 Ibu dan bayi dalam keadaan baik. Tanda vital dalam batas normal.

ANALISA KASUS

Pasien seorang wanita berusia 24 th datang dirujuk dari bidan dengan partus tidak maju dan hamil post term. Diagnosa post term didapatkan dari anamnesa yaitu TP 12 03 12. Kemudian saat USG didapatkan air ketuban yang berkurang (ICA 7). Sebab dari kehamilan post term pada pasien ini belum dapat diketahui dengan pasti karena tidak faktor herediter, siklus haid teratur dan pasien ingat kapan haid terakhirnya. Sedangkan menurut teori partus lama dan oligohidrmnion adalah faktor resiko dari kehamilan yang post term. Pada pasien ini tidak langsung dilakukan SC karena pada awal kami menduga pasien ini bisa lahir per vaginam. Namun pada saat PK II terjadi distosia. Kemudian dilakukan ekstraksi vakum. Tapi gagal dikarenakan bayi besar sehingga diputuskan untuk melakukan SC. Pelvimetri Normal. Tapi karena terdapat kemajuan persalinan maka tidak langsung dilakukan SC. Yang menjadi masalah adalah : sudah benarkah Diagnosa dan Penanganan pasien ini? Kehamilan lewat waktu kita duga dari anamnesa pasien. Meskipun dengan cara ini terdapat tingkat kesalahan yang cukup besar karena kita tidak tahu apakah pasien ingat dengan pasti haid tterakhirnya dan apakah siklus haidnya teratur. Usia kehamilan yang pasti sulit kita ketahui karena pasien ANC di bidan dan belum pernah diUSG, padahal kita tahu bahwa pemeriksaan usia gestasi yang paling akurat adalah bila dilakukan USG pada kehamilan 6-11 minggu. Kemudian usia kehamilan juga dapat diperkirakan dengan cara kasar bila pasien ingat kapan pertamakalinya mulai terasa gerakan janin. Maka dari itu diagnosa kehamilan lewat waktu pada pasien ini kita tegakkan melalui

pemeriksaan pada bayi yang baru dilahirkan. Dalam hal ini, didapatkan tanda-tanda postmatur derajat I (Clifford I), yaitu : kukunya panjang, rambut lebat, kulit kering dan mengelupas. Yang menarik adalah pada pasien ini dilakukan SC, padahal persalinan per vaginam masih dimungkinkan. Sebelumnya telah terjadi KPD sehingga resiko infeksi intrapartum meningkat. Ini terbukti dengan tingginya leukosit (>15.000). Indikasi SC pada pasien ini adalah susp. Bayi besar.

KESIMPULAN DAN SARAN

1.

Diagnosis kehamilan lewat waktu yang akurat hanya dapat dibuat dengan penanggalan yang baik dimana ibu hamil ingat dengan tepat kapan haid terakhirnya dan dilakukan USG pada kehamilan 6 11 minggu.

2.

Faktor resiko resiko ibu pada kehamilan lewat waktu termasuk peningkatan infeksi dan perdarahan post partum, perawatan RS yang lama, komplikasi luka dan peningkatan jumlah operasi seksio sesarea.

3.

Evaluasi cairan amnion sangat penting pada kehamilan lewat waktu. Penekanan tali pusat yang disababkan kurangnya cairan amnion adalah penyebab tersering dari gawat janin dan kematian perinatal meningkat secara langsung disebabkan oligohidramnion.

4.

Komplikasi neonatus pada kehamilan lewat waktu termasuk insufisiensi plasenta, trauma lahir karena makrosomia dan sindrom aspirasi mekonium.

5.

Penanganan kehamilan lewat waktu dibagi dua yaitu Induksi persalinan

Pasien dengan keadaan cervix yang matang dilakukan induksi persalinan. SC dapat dipertimbangkan pada : gawat janin, persalinan lama dan pembukaan lengkap.

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro. H., Ilmu Kebidanan, edisi III, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1994 hal: 317-320. 2. Cunningham F. G., Paul C. Macdonald, Norman F. Gant, Williams Obstetrics, 18th edition; Prentice-Hall International Inc, 1989, page 758-763. 3. Mochtar R., Sinopsis Obstetri, jilid 1 edisi 2, EGC, Jakarta 1998, hal: 221-224. 4. Sastrawinata S., Obstetri Patologi, bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran, Penerbit Elstar, Bandung 1981, hal; 18-19. 5. Shaver D.C. et al, Clinical Manual Of Obstetrics, 2 nd Edition, Mc Graw International Editions, 1993 page 313-321.