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PROTOCOLO DEL NIO SANO (0-2 AOS)

INTRODUCCIN Y JUSTIFICACIN El conocimiento en profundidad del desarrollo normal del nio es fundamental para poder realizar una correcta valoracin de la psicopatologa en edades infantiles. La importancia de adoptar una perspectiva evolutiva en el mbito de la evaluacin de la patologa mental en el nio se debe a que la edad es una de las variables ms determinantes en la significacin patolgica de determinadas conductas, existiendo una serie de manifestaciones que pueden ser variantes de la normalidad en una determinada edad cronolgica, mientras que en otras pueden indicar la existencia de una posible patologa. Por otro lado, ya desde edades tempranas, signos de ausencia o desviacin de los hitos del desarrollo normal pueden ser los primeros indicios de una patologa grave, por lo que un buen conocimiento por parte del clnico del desarrollo evolutivo normal, as como de sus variantes y desviaciones, ser crucial para la deteccin precoz de patologas. El inters de la elaboracin de un protocolo que, desde la ptica de la Psiquiatra Infantil, aborde los aspectos fundamentales de la normalidad y anormalidad en el desarrollo, es conseguir una unificacin de criterios que faciliten al clnico la evaluacin de los signos ms indicativos de una evolucin normal, as como el despistaje de aquellos signos que puedan estar reflejando algn tipo de patologa. Aunque existen numerosos protocolos al respecto, la mayora se centran en aspectos instrumentales del nio, dejando lagunas importantes en aspectos emocionales, afectivos y relacionales, de relevancia mxima en estos primeros aos de vida. De este modo, manejando los protocolos habituales de atencin primaria es fcil que pasen desapercibidos algunos signos de patologas en el nio o en su medio que, abordados de forma precoz y adecuada, minimizaran dificultades a largo plazo. Un protocolo que aborde estos aspectos podr servir de gua a otros profesionales en contacto con el nio para poder realizar con un mejor criterio las derivaciones a las unidades especficas de Psiquiatra Infantil. En el presente protocolo se ha pretendido recoger los aspectos ms relevantes del desarrollo normal en el nio de 0-2 aos. En este aspecto es

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importante sealar que la progresiva adquisicin funciones normales no se logra segn un esquema rgido y estereotipado, ni con el mismo tempo para todas las funciones. Esta amplia variabilidad tanto intraindividual como interindividual es una caracterstica fundamental del desarrollo normal que dificulta establecer una lnea clara entre lo normal y lo patolgico. Debido a estos limites imprecisos se debe recalcar que las edades que marcan los protocolos son promedios que deben servir nicamente de referencia (aquellos aspectos que se alejen de estos promedios establecidos es ms probable que sean anormales). Un segundo punto que se ha tratado de consensuar en este protocolo son aquellos signos que deben alertar al clnico de la existencia de una posible patologa. Se ha considerado til diferenciar entre los signos de riesgo, que incluiran aquellos donde sera conveniente un seguimiento estrecho del nio por parte del pediatra pero que no precisaran de entrada una intervencin psiquitrica o psicolgica, y los signos de alarma, que seran aquellos que requeriran una derivacin ms o menos inmediata para valoracin/intervencin especializada. Al igual que ocurre con la lnea divisoria entre normalidad y patologa, la separacin entre riesgo y alarma es tambin muy imprecisa, y depende a veces de aspectos muy cualitativos. En lneas generales, se ha considerado que fechas de adquisicin que disten mucho de los promedios establecidos, la coexistencia de varios signos de riesgo, y la persistencia en el tiempo de los mismos, seran criterios que marcaran el lmite entre riesgo y alarma. Un ltimo punto a comentar necesariamente tratndose de un protocolo que trata del desarrollo del nio de los 0 a los 2 aos es la relevancia de la interrelacin madre-bebe en esta poca del desarrollo. Dado que la maduracin del nio es el resultado de un proceso activo de interaccin entre la gentica, la maduracin neurolgica y la estimulacin que el nio recibe de su medio ambiente, la actitud y cualidad del contacto entre la madre y el nio, aunque no el nico, es uno de los aspectos determinantes tanto para la evolucin ptima del desarrollo del nio como para la instauracin de patologas. De esta forma, entre los signos de alerta/alarma se han incluido algunas actitudes o rasgos de la madre o figuras vinculares primarias que pueden ser potenciales generadoras de problemas en el nio.

AEPNYA ESCALAS RECOMENDADAS PARA SCREENING Y EVALUACIN

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1.- Test de desarrollo de Gessell: desde 4 semanas a 5 aos. Explora conducta motora, adaptativa, lenguaje, personal y social. Mide edad y cociente de desarrollo en cada rea y global. 2.- Escala de Brunet-Lezine: de 1 a 30 meses. Cuatro sectores del desarrollo: motor-postural, coordinacin culo-motriz, verbal y social. Cociente de desarrollo para cada una de estas reas (informacin sobre el ritmo de desarrollo de ese nio en relacin con los de su misma edad). 3.- Escala de desarrollo de Bailey: de 2 a 30 meses. Escala mental que proporciona un ndice de desarrollo mental del nio y una escala motriz que proporciona un ndice de desarrollo psicomotor. 4.- Inventario de desarrollo Battelle: de 0 a 8 aos. Explora conducta motora, adaptativa, comunicacin, personal y social y cognitiva. 5.- Escalas McCarthy: de 2 a 8 aos. ndice cognoscitivo general (equivalente a CI).

AEPNYA BIBLIOGRAFA

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1.- Protocolos y programas elementales para la atencin primaria en salud mental, volumen II. JL Tizn, J San Jos, D Nadal. Editorial Herder. 2.- Psicopatologa de la primera infancia. P Mazet, S Stoleru. Editorial Masson. 3.- Psicopatologa del nio y del adolescente, Tomo I, 2. J Rodrguez Sacristn. Universidad de Sevilla. 4.- Child Psychiatry: a developmental approach. Second Edition. Philip Graham. Oxford University Press. 5.- Plan de atencin temprana: Protocolo de deteccin de alteraciones del desarrollo del nio de 0 a 3 aos. Gobierno de Cantabria. Consejera de Sanidad, Consumo y Servicios Sociales. 6.- Tratado de Pediatra, 8 edicin. M. Cruz. ERGON. 7.- Sinopsis de psiquiatra, 8 Edicin. HI Kaplan, BJ Sadock. Panamericana.

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HITOS DEL DESARROLLO NORMAL DE LOS 0 A LOS 12 MESES
MES SUEO ALIMENTACIN PSICOMOTOR
Motricidad refleja (reflejos arcaicos). Levanta la cabeza, decbito prono, manos cerradas Desaparece automatismo de la marcha. Boca abajo levanta la cabeza y hombros. Al ser cogido mantiene la cabeza erguida Dirige mano hacia objetos, pasa objetos de una mano a otra, volteo Se mantiene sentado. Pinza inferior

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LENGUAJE COMUNICACIN
Llanto indiferenciado

CONDUCTA

REGULACIN EMOCIONAL

ATENCIN
Atencin dirigida a objetos en movimiento y contrastes de colores

AFECTIVO RELACIONAL
Se tranquiliza con la voz de un adulto conocido

1 2 3 4 5 6

Duerme unas 17 horas. Ciclos sueo-vigilia de 4 horas. Predominio sueo REM

Duerme todo el da

Adaptacin armnica madre-beb en ritmo y produccin de leche

Llanto diferenciado (hambre, incomodidad, etc.)

Inters por la mirada humana y objetos mviles

El humor depende ntimamente de estados internos

Ritmo en tomas Disminuye la establecido cantidad de sueo total. Alargamiento ciclos sueo-vigilia Prueba alimentos no lcteos

Juega con las manos, anticipa la comida Balbuceo Coge sonajero, re y vocaliza al manipular juguetes Se lleva los pies a la boca. Juega a tirar objetos al suelo. Reconoce su imagen en el espejo. Adquiere capacidad de imitacin Participa en juegos de cuc y escondite Hace gestos de adis y hola Comprende la prohibicin Repite actos si causan risa. Da algo si se lo pide. Colabora en vestirse

Sonrisa endgena. Reacciona ante ojos, cara y voz maternas Sonrisa social. Mira u objeto Responde durante 5 diferencialmente ante segundos. figuras familiares y no Presta atencin a familiares sonidos continuos

8 9 10 11
Ritmo estable. Duerme toda la noche. Patrn adulto (predominio sueo NoREM) Prueba alimentos slidos. Alimentacin diversificada

Pinza superior

Soliloquios (vocalizaciones) Muestra, da y apunta objetos. Inicia ecolalias

El humor se va asociando ms con claves sociales externas

Sigue con la mirada una luz en recorrido vertical

Busca contacto con figuras vinculares

Ansiedad ante extraos

Gateo. Se pone de pie con apoyo

Se entretiene sin solicitar atencin Egocentrismo Comienza la angustia por separacin

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Desaparicin de reflejos arcaicos. Deambulacin Primeras palabras con apoyo. Coge una taza para beber. Garabatea.

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HITOS DEL DESARROLLO NORMAL DE LOS 12 A LOS 24 MESES

MES 13 15 Deambulacin sin apoyos Sube escaleras gateando. Pasa pginas de un libro. Torres de 3 cubos Intentos de sealar y vocalizar SUEO ALIMENTACIN PSICOMOTOR LENGUAJE COMUNICACIN CONDUCTA REGULACIN EMOCIONAL Egocentrismo AFECTIVO RELACIONAL

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Comienza a soar

Usa unas 20 palabras y conoce unas 150. articulacin de las vocales

21 Dificultades al ir a dormir (reactivacin de angustia por separacin). Despertares nocturnos. Rituales al ir a dormir Disminucin del apetito. Caprichos y negativas en relacin con alimentos. Deseos de comer con independencia Corre. Sube y baja escaleras. Chuta una pelota. Torre de 6 cubos Usa 100-200 palabras. Frases de 2 palabras. Ecolalias. Responde rdenes sencillas. Entiende pronombres y oraciones complejas

Juega a llenar y vaciar. Empieza a encajar piezas. Seala con el dedo lo que desea Pide orinal. Come manchndose slo Desarrollo de la parcialmente. individualizacin Abraza un juguete especial Imita acciones. Pide de comer y beber Ayuda a guardar juguetes. Juego paralelo. Juego imitativo Capacidad de mostrar amor y protesta

Angustia de separacin

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Dice no a su madre. Disminuye la ansiedad por separacin. Puede hacer uso de objetos transicionales

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VARIANTES DE LA NORMALIDAD
SUEO ALIMENTACIN Clicos del primer trimestre Rechazo al pecho/bibern en los primeros das Problemas transitorios PSICOMOTOR LENGUAJE COMUNICACIN REGULACIN EMOCIONAL CONDUCTA AFECTIVO RELACIONAL Pinza entre pulgar y medio Desplazamiento sentado sobre nalgas 24 meses: Distintos Marcha de pie sin tartamudeo fisiolgico temperamentos pasar por gateo Rotacin persistente de cabeza Marcha de puntillas

Despertares nocturnos a lo largo del primer ao

Regresiones transitorias en la adquisicin de habilidades y autonomas

Distintos estilos de interrelacin con el medio

SIGNOS DE RIESGO (para control de su evolucin)

SUEO ALIMENTACIN PSICOMOTOR LENGUAJE REGULACIN COMUNICACIN EMOCIONAL AFECTIVO RELACIONAL 3 meses: o le 6 meses: no coge tranquiliza la voz de objetos 9 meses: no su madre 6 meses: reacciones manipula objetos 12 meses: no inadecuadas ante la seala con ndice separacin y 18 meses: no reencuentros seala partes del (agresividad, llanto, cuerpo. negativa al ser .No construye consolado). torres de dos cubos Pasividad, evitacin 24 meses: no o ignorancia hacia la obedece dos madre) a rdenes sencillas. consecuencia de No garabatea. No algn factor externo colabora al vestirse detectable o desvestirse corre. Reacciones sobre o Agresividad subinvolucradas de excesiva en las los progenitores con relaciones con el nio otros nios CONDUCTA PSICOSOCIAL

Fallo crecimiento/peso Vmitos o regurgitaciones Pesadillas frecuentes reiteradas (ms de 1-2 veces Apata, falta inters en /semana) la succin Insomnio/hipersomnia Retraso en la persistentes alimentacin con Retrasos en Conductas / relacin a la edad slidos reacciones Nio que cronolgica inadecuadas de los habitualmente es padres respecto a forzado a alimentarse cuidados Conductas / (cohabitacin reacciones prolongada) inadecuadas de los padres respecto a cuidados

Nios irritables, lentos en adaptarse a Retrasos en cambios en relacin a la edad hbitos cronolgica rutinarios, reacciones emocionales intensas

Convivencia conflictiva en el ncleo familiar Padres con bajo CI o enfermedad mental Enfermedades graves en la familia Alcoholismo y/o drogadiccin Delincuencia y/o prostitucin familiar Madres adolescentes Familias que no cumplimentan los exmenes de salud

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SIGNOS DE ALARMA (para derivacin especializada) COEXISTENCIA DE VARIOS SIGNOS DE RIESGO EN UNA O MS REAS
SUEO El nio permanece tranquilo, despierto y con los ojos abiertos toda la noche Gran insomnio acompaado de actividades motoras elaboradas (balanceo, cabezazos) o con rechazo sistemtico al contacto Conductas o reacciones inadecuadas de los padres, que persisten a pesar de una primera intervencin y/o se acompaan de algn otro signo de riesgo o alarma ALIMENTACIN PSICOMOTOR LENGUAJE COMUNICACIN REGULACIN EMOCIONAL AFECTIVO RELACIONAL 3 meses: no intercambio con la madre 6 meses: ausencia 3 meses: no mira de conducta a la cara, no anticipatoria al ser sonrisa social cogido Movimientos 12 meses: estereotipados o reacciones repetitivos. inadecuadas ante la Conductas separacin y autoestimulatorias reencuentros 12 meses: no 6 meses: (agresividad, llantos, inters por el no busca el negativa a ser entorno. O juega o origen de consolado, pasividad, juego repetitivo los sonidos evitacin, ignorancia 18 meses: o 24 meses: hacia la madre) que seala partes de ausencia de persisten en el cuerpo. O juego atencin tiempo de imitacin. No 24 meses: inters por otros agresividad excesiva nios en las relaciones con 24 meses: no otros nios. Excesivo obedece rdenes aislamiento sencillas. No colabora al Reacciones sobre o vestirse o subinvolucradas de desvestirse los progenitores con el nio si se acompaan de algn otro signo de riesgo CONDUCTA ATENCIN PSICOSOCIAL

3 meses: falta control ceflico. Mantiene las manos cerradas Rechazo con el pulgar persistente al hacia dentro pecho o bibern 6 meses: Apata, falta de persistencia de inters en la reflejos succin primarios. Inapetencia Piernas siempre persistente estiradas y Pica o mericismo tensas Conductas o (hipertona) reacciones 9 meses: inadecuadas de hipotona de los padres tronco. respecto a los Ausencia de cuidados del nio, sedestacin sin que persisten a apoyo. Ausencia pesar de una de presin primera radio-palmar intervencin y/o se 12 meses: o se acompaan de pone de pie. algn otro signo Ausencia de de riesgo o alarma pinza superior (pulgar-ndice) 18 meses: no anda

6 meses: no emite sonidos 9 meses: no parlotea 18 meses: no emite ninguna palabra con significado

Nios irritables, lentos en adaptarse a cambios en hbitos rutinarios, reacciones emocionales intensas que persisten y/o se acompaan de conductas o reacciones inadecuadas de los padres

Si van acompaadas de algn otro signo de riesgo alarma

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