Anda di halaman 1dari 49

BLOK GINJAL DAN SALURAN KEMIH WRAP UP Anyang-Anyangan

KELOMPOK B9 Ketua Sekretaris Anggota : Muhammad Fathan : Rika Yuliana : Sandra Aldira Sausan Rasmiyyah Rachmat Putra P Mazaya Ekawati Nuraga Wishnu Putra Putri Nisrina Hamdan Widya Amalia Swastika Yudisthira Pratama 1102011175 1102009246 1102010262 1102011255 1102010225 1102011158 1102011199 1102011213 1102011290 1102011297

FakultasKedokteran Universitas Yarsi Jakarta 2012/2013

Anyang Anyangan Seorang perempuan usia 23 tahun datang kedokter puskesmas dengan keluhan nyeri saat buang air kecil dan Anyang Anyangan. Keluhan ini dirasakan sejak dua hari yang lalu. Dalam pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan kecuali nyeri tekan supra kubik. Pada pemeriksaan urinalisis didapatkan lrukosit dalam sedimen urin kemudian disaarankan untuk melakukan pemeriksaan kultur urin.

Kata kata sulit Anyang-anyangan = gejala buang air kecil lebih sering. Gejala ini umumnya timbul karena adanya rangsangan pada kandung kemih oleh infeksi bakteri..

Supra pubik = diatas ruang pubis.

Kultur urin = pertumbuhan dimedia kultur untuk melihat mikro organism.

Pertanyaan 1. Mengapa pasien merasa nyeri saat berkemih? Karena terjadi proses inflamasi disaluran kemih 2. Mengapa nyeri tekan di supra pubik? Karena letak saluran kemih sendiri berada disupra pubik 3. Mengapa terjadi anyang anyangan secara berulang? Karena addanya koloni bakteri yang menyebabkan VU berkontraksi terus menerus 4. Kenapa terjadi penungkatan leukosit? Karena adanya proses inflamasi 5. Apakah diagnosis banding dari penyakit ini? Urolitiasis, uretrolitiasis, ureteritis, cystisis 6. Terapi dari penyakit diatas ialah? Antibiotic 7. Komplikasi apa yang terjadi dr penyakit diatas? Obstruksi saluran kemih 8. Sebutkan bakteri penyebab kasus diatas? E.coli

HIPOTESIS

ISK Inflamasi Perlekatan bakteri pada VU yang seharusnya steril

Ex: E.Coli Nyeri saat buang air kecil, anyang-anyangan

PF = Nyeri tekan Supra Publik

Urinalisis Pemeriksaan Penunjang Kultur Urin Diagnosis ISK DD: Urolitiasis, uretrolitiasis, ureteritis, cystisis

Terapi Antibiiotik

Komplikasi Obstruksi saluran kemih

Sasaran Belajar

1. Memahami dan menjelaskan tentang Vesika Urinaria I. II. Anatomi makroskopik Anatomi mikroskopik

2. Memahami dan menjelaskan tentang Fisiologi berkemih dan persyarafannya

3. Memahami dan menjelaskan tentang ISK I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. Definisi Etiologi Klasifikasi Patofisiologi Manifestasi Diagnosis Diagnosis banding Komplikasi Prognosis

4. Memahami dan menjelaskan tentang rukhsah dan tharah

1. Mampu memahami dan menjelaskan tentang anatomi saluran kemih bagian bawah (vesica urinaria dan urethra) LO. 1.1. Anatomi makro VESIKA URINARIA Isi normal penuh : Adalah kantong urine ( buli buli ) yang merupakan tempat muara saluran urinarius ureter dextra dan sinistra dan terdapat dalam rongga pelvis. Adapun struktur anatomi dari vesika urinaria, sebagai berikut: Berbentuk piramid 3 sisi , apex menuju ventral atas dan basis (fundus) menuju dorso kaudal dan corpus terdapat antara apex dan fundus vesicae. Pada bagian kiri/kanan fundus vesicae terdapat tempat kedua muara ureter yang dinamakan Orificium Uretericum Vesicae dan daerah tersebut berbentuk segitiga yang dikenal dengan trigonum vesicae, dan pada basis caudal terdapat tempat keluar urine menuju urethra yang dinamakan orificium urethra internum vesicae . Pada bagian apex vesicae terdapat jaringan ikat yang merupakan sisa embryologis dari Urachus yang menuju umbilicus dinamakan ligamentum vesiko umbilikalis medianum . Mempunyai lapisan fibrosa, serosa dan tunica muscularis. Pada tunica musculare terdapat serabut otot stratum longitudinalis dari apex ke fundus dan stratum circulare yang melingkari orificium internum vesicae.otot tersebut diatas berfungsi untuk merangsang urine keluar vesicae yang dikenal dengan m.destrusor vesicae dan m.sphincter vesicae. Pada daerah trigonal vesicae terdapat otot yang merupakan lanjutan dari stratum longitudinalis yang menghubungkan kedua orificium uretericum dan membentuk plica inter uretericum yang berfungsi untuk vesicae jika sudah penuh.

Gambar 1. Vesika Urinaria

VASKULARISASI VESICAE URINARIA Mendapatkan perdarahan dari pembuluh darah sebagai berikut: 1. A . Vesicalis Superior cabang dari A. Hypogastrica. 2. A . Vesicalis Inferior cabang dari A. Hypogarstica. PERSYARAFAN VESICA URINARIA Di urus oleh syaraf otonom parasympatis yang berassal dari N . Splanchnicus pelvicis ( sacral 2-3-4 ) dan syaraf sympatis ganglion symphaticus (lumbal 1-2-3 ).

Gambar 2. Vesika Urinaria

URETHRA Adalah saluran terakhir dari saluran urinarius mulai dari orificium internum urethra sampai ke orificium urethra externa ( tempat urine dikeluarkan ). Urethra pada laki laki lebih panjang dapi perempuan sebab pada laki laki terdapat penis dan kelenjar prostat sedangkan pada wanita tidak ada. Pada laki laki panjang urethra ( 18-20 ) cm dan pada wanita hanya ( 5-8 ). STRUKTUR ANATOMI URETHRA : Pada laki laki terbagi atas 3 daerah yaitu : 1) Urethra pars prostatica mulai dari orificium urethra internum sampai ke urethra yang ditutupi oleh kelenjar prostata dan berada dalam rongga panggul. Cairan mani + sperma masuk kedalam urethra pars prostatica ini kemudian keluar pada orificium urethra externum. 2) Urethra pars membranacea dari pars prostatica sampai bulbus penis pars cavernosa ( urethra ini paling pendek 1-2 cm ) 3) Uerthra pars cavernosa ( spongiosa ) mulai dari daerah bulbus penis sampai orificium urethra externum . berjalan dalam corpus cavernosa urethra ( penis ), 12-15 cm. Bermuara 2 macam kelenjar yaitu : 1. kelenjar para urethralis 2. kelenjar bulbo urethralis

PERDARAHAN URETHRA Di urus oleh cabang cabang arteria pudenda interna 1. A. Dorsalis penis 2. A. Bulbo Urethralis

PERSARAFAN URETHRA Di urus oleh cabang cabang N. Pudendus ke N. Dorsalis penis.

LO. 1.2. Anatomi mikro VESIKA URINARIA Adalah organ berongga yang fungsi utamanya adalah menampung urine. Lumen vesika urinaria dilapisi epitel transisional yang dapat meregang atau membesar ( berubah bentuk ) saat diisi urine. Vesika urinaria dilapisi oleh 3 lapisan yaitu mukosa, muskularis dan adventisia / serosa. Lapisan yang menyusun epitel transisional pada mukosa lebih banyak, pada permukaan epitel yang teregang dapat ditemukan sel payung dengan dinding apikalnya berwarna asidofil. Dibawah epitel terdapat lamina propia. Tunika muskularis tersusun oleh lapisan lapisan otot polos yang berjalan ke berbagai arah. Tunika adventitia berupa jaringan ikat, sebagian vesika urinaria ditutupi oleh peritoneum (serosa).

Gambar 4. Mikroskopik vesika urinaria

URETHRA Pada urethra pria Epitel pembatas urethra pars prostatica ialah epitel transisional, tetapi pada bagian lain berubah menjadi epitel berlapis / bertingkat silindris, dengan bercak epitel berlapis gepeng, ujung urethra bagian penis yang melebar atau fosa naviculare dibatasi oleh epitel berlapis gepeng terdapat sedikit sel goblet penghasil mukus.sedangkan pada wanita muskularisnya terdiri dari dua lapisan sel otot polos tetapi diperkuat sfingter otot pada muaranya, dan epitel pembatasnya berupa epitel berlapis gepeng. Lamina propianya merupakan jaringan ikat fibrosa longgar yang ditandai dengan banyaknya sinus venosus mirip jaringan cavernosa.

Gambar 5. Mikroskopik urethra

LI 2. Mampu memahami dan menjelaskan tentang fisiologi berkemih

a) Proses berkemih Setelah dibentuk ginjal, urin disalurkan melalui ureter ke kandung kemih. Kontraksi otot peristaltik otot polos dalam dinding uretra juga mendorong urin bergerak dari ginjal menuju kandung kemih. Ureter menembus dinding kandung kemih secara oblik sebelum bermuara di rongga kandung kemih. Susunan anatomis ini mencegah aliran balik urin dari kandung kemih ke ginjal ketika terjadi peningkatan tekanan di kandung kemih. Ketika kandung kemih terisi, ujung ureter yang terdapat di dinding kandung kemih tertekan dan menutup. Tapi urin masih tetap bisa masuk ke kandung kemih, karena kontraksi ureter menghasilkan tekanan yang cukup besar untuk mendorong urin melewati saluran yang tertutup. Lapisan epitel kandung kemih (epitel transisional) mampu meningkatkan atau mengurangi luas permukaan melalui proses teratur daur membran saat kandung kemih terisi atau kosong. Kandung kemih terisi permukaan epitel meluas dengan cara vesikel-vesikel sitoplasma disisipkan ke dalam membran permukaan melalui proses eksositosis. Isi kandung kemih keluar vesikel-vesikel ditarik melalui proses eksositosis.

Kandung kemih harus memiliki kapasitas penyimpanan yang cukup, sehingga urin tidak perlu terus menerus dikeluarkan. Otot polos kandung kemih banyak mendapatkan persarafan parasimpatis, yang apabila dirangsang akan menyebabkan kontraksi kandung kemih. Ketika m.detrussor vesicae berkontraksi terjadi perangsangan urin. Pintu keluar kandung kemih dijaga 2 sfingter: Sfingter uretra interna, terdiri dari otot polos dan berada di bawah kontrol involunter. Sewaktu kandung kemih melemas/ rileks, susunan anatomis uretra interna menutupi pintu keluar kandung kemih.

Sfingter uretra eksterna, diperkuat seluruh diafragma pelvis, dipersarafi neuron motorik, di bawah kesadaran karena merupakan otot rangka. Dapat dengan sengaja dikontraksikan untuk mencegah pengeluaran urin sewaktu kandung kemih kontraksi & sfingter uretra interna terbuka.

Daya tampung kandung kemih berkisar 250-400ml, semakin banyak terisi urin maka volume di dalam kandung kemih juga semakin besar dan semakin besar pula tingkat pengaktifan reseptor regang. Aktivasi reseptor regangke serat-serat aferenkorda spinalisantar neuronrangsang parasimpatishambat neuron motorik yang persarafi sfingter eksterna, kedua sfingter terbuka dan urin terdorong keluar menuju uretra karena gaya kontraksi kandung kemih. Proses Miksi (Rangsangan Berkemih). Distensi kandung kemih, oleh air kemih akan merangsang stres reseptor yang terdapat pada dinding kandung kemih dengan jumlah 250 cc sudah cukup untuk merangsang berkemih (proses miksi). Akibatnya akan terjadi reflek kontraksi dinding kandung kemih, dan pada saat yang sama terjadi relaksasi sfingter internus, diikuti oleh relaksasi sfingter eksternus, dan akhirnya terjadi pengosongan kandung kemih. Rangsangan yang menyebabkan kontraksi kandung kemih dan relaksasi sfingter interus dihantarkan melalui serabut serabut para simpatis. Kontraksi sfingter eksternus secara volunter bertujuan untuk mencegah atau menghentikan miksi. kontrol volunter ini hanya dapat terjadi bila saraf saraf yang menangani kandung kemih uretra medula spinalis dan otak masih utuh. Bila terjadi kerusakan pada saraf saraf tersebut maka akan terjadi inkontinensia urin (kencing keluar terus menerus tanpa disadari) dan retensi urine (kencing tertahan). Persarafan dan peredaran darah vesika urinaria, diatur oleh torako lumbar dan kranial dari sistem persarafan otonom. Torako lumbar berfungsi untuk relaksasi lapisan otot dan kontraksi spinter interna. Peritonium melapis kandung kemih sampai kira kira perbatasan ureter masuk kandung kemih. Peritoneum dapat digerakkan membentuk lapisan dan menjadi lurus apabila kandung kemih terisi penuh. Pembuluh darah Arteri vesikalis superior berpangkal dari umbilikalis bagian distal, vena membentuk anyaman dibawah kandung kemih. Pembuluh limfe berjalan menuju duktus limfatilis sepanjang arteri umbilikalis.

LI .3 Memahami dan menjelaskan Infeksi Saluran Kemih LO 3.1 Definisi Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme dalam urin. Adanya bakteri dalam urin disebut bakteriuria. Bakteriuria bermakna menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme lebih dari 105 colony forming units (CFU) pada biakan urin. Bakteriuria bermakna tanpa disertai manifestasi klinis ISK disebut bakteriuria asimptomatik. Sebaliknya bakteriuria bermakna disertai manifestasi klinis disebut bakteriuria simptomatik. ISK akan menunjukkan adanya ketidaknyamanan dan rasa sakit

berulang pada kandung kemih dan disekitar pelvis. ISK ini lebih sering menyerang wanita, karena uretra wanita yang pendek, dan ostium uretra externa dekat dengan anus, yang berarti bisa terkontaminasi. Prevalensi ISK menyerang 5% wanita dan 1 sampai 2% laki-laki dengan prevalensi 5,3% pada bayi bayi yang demam di gawat darurat. Banyak terjadi juga pada wanita hamil, wanita dengan aktivitas seksual yang dominan, wanita menopause, tapi tetap bisa terjadi kapan saja. Seorang wanita minimal sekali pernah mengalami ISK Brady, Eamon. Whelehans Pharmacy. Yulianto. Pola Kepekaan Literatur. FK UI 2009

LI 3.2 Etiologi Penyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni usus kemudian naik ke sistem saluran kemih. Dari gram negatif tersebut, ternyata Escherichia coli menduduki tempat teratas kemudian diikuti oleh Proteus sp., Klebsiella sp., Enterobacter sp., dan Pseudomonas sp.,Bermacam-macam mikro organisme dapat menyebabkan ISK, antara lain dapat dilihat pada tabel berikut:

Persentase biakan mikroorganisme penyebab ISK No. Mikroorganisme Persentase biakan (%)

1 2

Escherichia coli Klebsiela sp. atau Enterobacter sp.

50-90 10-40

3 4 5

Proteus sp. Pseudomonas aeroginosa Staphylococcus epidermidis

5-10 2-10 2-10

6 7 8

Enterococci sp. Candida albicans Staphylococcus aureus

2-10 1-2 1-2

Jenis penyebab ISK non-bakterial adalah biasanya adenovirus yang dapat menyebabkan sistitis hemoragik. Bakteri lain yang dapat menyebabkan ISK melalui cara hematogen adalah brusella, nocardia, actinomises, dan Mycobacterium tuberculosa . Candida sp merupakan jamur yang paling sering menyebabkan ISK terutama pada pasien-pasien yang menggunakan kateter urin, pasien dengan penyakit imunnocompromised, dan pasien yang mendapat pengobatan antibiotik berspektrum luas. Jenis Candida yang paling sering ditemukan adalah Candida albicans dan Candida tropicalis. Semua jamur sistemik dapat menulari saluran kemih secara hematogen .

Faktor predisposisi yang menaikkan prevalensi ISK : 1.Tidak mengosongkan kandung kemih segera, karena bisa menyebabkan multiplikasi bakteri, dan bakteri tinggal di vesika urinaria. 2.Saat menggunakan tampon, atau saat melakukan aktivitas seksual, bisa saja bakteri terdorong masuk ke uretra wanita bagian dalam 3.Menyebarnya bakteri dari anus saat membilas dari belakang ke depan, yang seharusnya dari depan ke belakang

4.Saat mengganti kateter, bisa terjadi kerusakan 5.Bendungan di sistem urinarius yang menghalangi pengosongan kandung kemih a. Anomali kongenital b.Batu saluran kemih c. Oklusi ureter (sebagian atau total) 6.Pada wanita menopause, saluran dari vesika urinaria ke uretra menjadi tipis karena kekurangan hormone estrogen. Hal ini menyebabkan mudahnya terjadi kerusankan dan infeksi. Wanita juga memproduksi mucus lebih sedikit saat menopause, dan tanpa mucus ini, bakteri bisa bermultiplikasi dengan mudahnya. Tapi bila wanita menopause melakukan hormone replacement therapy (HRT) maka kemungkinan ISK lebih kecil 7.Pada wanita, kerusakan fisik dan memar bisa disebabkan aktivitas seksual yang sering dan kuat, dan menyebabkan honeymoon cystitis Brady, Eamon. Whelehans Pharmacy. LO 3.3 Klasifikasi Infeksi saluran kemih dapat diklasifikasikan berdasarkan anatomi, yaitu: 1. Infeksi saluran kemih atas Pielonefritis adalah infeksi pada ginjal itu sendiri. Pielonefritis dapat bersifat akut atau kronik. a. Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan oleh infeksi bakteri, biasanya terjadi akibat infeksi kandung kemih asendens. Pielonefritis akut juga dapat terjadi melalui infeksi hematogen. b. Pielonefritis kronis (PNK), mungkin terjadi akibat lanjut atau berulang dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Biasanya dijumpai pada individu yang mengidap batu, obstruksi saluran kemih, serta refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik. Kemampuan ginjal untuk memekatkan urin menurun karena rusaknya tubulustubulus. Glomerulus biasanya tidak terkena, hal ini dapat menimbulkan gagal ginjal kronik.

2. Infeksi saluran kemih bawah Cystitis adalah infeksi kandung kemih, yang merupakan tempat tersering terjadinya infeksi. Cystitis adalah inflamasi kandung kemih yang paling sering disebabkan oleh infeksi

asenden dari uretra. Penyebab lainnya mungkin aliran balik urine dari uretra kedalam kandung kemih. Kontaminasi fekal atau penggunaan kateter atau sistoskop. Beberapa penyelidikan menunjukkan 20% dari wanita-wanita dewasa tanpa

mempedulikan umur setiap tahun mengalami disuria dan insidennya meningkat sesuai pertumbuhan usia dan aktifitas seksual, meningkatnya frekwensi infeksi saluran perkemihan pada wanita terutama yang gagal berkemih setelah melakukan hubungan seksual dan diperkirakan pula karena uretra wanita lebih pendek dan tidak mempunyai substansi anti mikroba seperti yang ditemukan pada cairan seminal. Infeksi ini berkaitan juga dengan penggunaan kontrasepsi spermasida-diafragma karena kontrsepsi ini dapat menyebabkan obstruksi uretra parsial dan mencegah pengosongan sempurna kandung kemih. Cistitis pada pria merupakan kondisi sekunder akibat bebarapa faktor misalnya prostat yang terinfeksi, epididimitis, atau batu pada kandung kemih. Cystitis dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu; a. Cystitis primer,merupakan radang yang mengenai kandung kemih radang ini dapat terjadi karena penyakit lainseperti batu pada kandung kemih, divertikel, hipertropi prostat dan striktura uretra. b. Cystitis sekunder, merukan gejala yang timbul kemudian sebagai akibat dari penyakit primer misalnya uretritis dan prostatitis Universitas Sumatera Utara. Infeksi Saluran Kemih, Chapter II http://omzainul.wordpress.com/2010/03/29/isk-infeksi-saluran-kemih-dari-berbagai-sumbermoga-berguna/ (11apr2013, 5:14)

Menurut komplikasi: 1. ISK sederhana ( tanpa faktor predisposisi ) ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik, anatomic maupun fungsional normal. ISK ini pada usia lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih. 2. ISK berkomplikasi ( disertai faktor perdisposisi ) Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas, kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika, sering terjadi bakterimia, sepsis, dan shock. ISK ini terjadi bila terdapat keadaan- keadaan sebagai berikut :

a. Kelainan abnormal saluran kencing, misalnya batu, reflex vesiko uretral obstruksi, atoni kandung kemih, paraplegia, kateter kandung kencing menetap dan prostatitis. b. Kelainan faal ginjal :GGA maupun GGK c. Gangguan daya tahan tubuh d. Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen seperti prosteus spp yang memproduksi urease.

LO 3.4 Patogenesis dan Patofisiologi Dua jalur utama terjadinya ISK adalah hematogen dan ascending, tetapi dari kedua cara ini ascendinglah yang paling sering terjadi. Kuman penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari flora normal usus. Dan hidup secara komensal di dalam introitus vagina, preputium penis, kulit perineum, dan di sekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui uretra prostate vas deferens testis (pada pria) buli-buli ureter, dan sampai ke ginjal Masuknya kuman secara ascending ke dalam saluran kemih, (1) Kolonisasi kuman di sekitar uretra, (2) masuknya kuman melalui uretra ke buli-buli, (3) penempelan kuman pada dinding buli-buli, (4) masuknya kuman melalui ureter ke ginjal. Meskipun begitu,faktor-faktor yang berpengaruh pada ISK akut yang terjadi pada wanita tidak dapat ditemukan. Mikroorganisme yang paling sering ditemukan adalah jenis bakteri aerob. Selain bakteri aerob, ISK dapat disebabkan oleh virus dan jamur. Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antar mikroorganisme penyebab infeksi sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena virulensi agent meningkat. Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain adalah : 1. pertahanan lokal dari host 2. peranan dari sistem kekebalan tubuh yang terdiri atas kekebalan humoral maupun imunitas seluler.

Kuman Escherichia coli yang menyebabkan ISK mudah berkembang biak di dalam urine, disisi lain urine bersifat bakterisidal terhadap hampir sebagian besar kuman dan spesies Escherichia coli. Sebenarnya pertahanan sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash-out urine, yaitu aliran urine yang mampu membersihkan kuman-kuman yang ada di dalam urine bila jumlah cukup. Oleh karena itu kebiasaan jarang minum menghasilkan urine yang tidak adekuat sehingga memudahkan untuk terjadinya infeksi saluran kemih. ISK juga banyak terjadi melalui kateterisasi yang terjadi di rumah sakit. Berikut data dari infeksi nosokomial terbanyak yang terjadi di rumah sakit

Gambar 3. infeksi nosokomial yang paling sering terjadi Purnomo BB: Dasar-Dasar Urologi 2nd Edition . Jakarta, Sagung Seto. 2003 LO 3.5 Manifestasi

Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi sebagai berikut :
-

Pada ISK bagian bawah, keluhan pasien biasanya berupa rasa sakit atau rasa panas di uretra

sewaktu kencing dengan air kemih sedikit-sedikit serta rasa tidak enak di daerah suprapubik

- Pada ISK bagian atas dapat ditemukan gejala sakit kepala, malaise, mual, muntah, demam, menggigil, rasa tidak enak, atau nyeri di pinggang Tessy A, Ardaya, Suwanto. Infeksi Saluran Kemih. In: Suyono HS. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam 3rd edition. Jakarta, FKUI. 2001.

Gejala Cystitis: - peningkatan frekwensi miksi baik diurnal maupun nokturnal - nyeri buang air kecil (dysuria) karena epitelium yang meradang tertekan - rasa nyeri pada daerah suprapubik atau perineal / pinggang belakang - rasa ingin buang air kecil - hematuria -demam yang disertai adanya darah dalam urine pada kasus yang parah - sering buang air kecil (frequency), - gejala gejala sistemik

Gejala infeksi saluran kemih berdasarkan umur penderita adalah sebagai berikut : a. 0-1 Bulan: Gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah dan diare, kejang, koma, panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, ikterus (sepsis). b. 1 bln-2 thn : Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah, diare, kejang, koma, kolik (anak menjerit keras), air kemih berbau/berubah warna, kadang-kadang disertai nyeri perut/pinggang. c. 2-6 thn: Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, tidak dapat menahan kencing, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna, diare, muntah, gangguan pertumbuhan serta anoreksia. d. 6-18 thn: Nyeri perut/pinggang, panas tanpa diketahui sebabnya, tak dapat menahan kencing, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna.

LO 3.6 Diagnosis ANAMNESIS ISK bawah : disuria terminal, polakisuria, nyeri suprapubik ISK atas: nyeri pinggang, demam, menggigil, mual dan muntah, hematuria

PEMERIKSAAN FISIK Febris, nyeri tekan suprapubik, nyeri ketok sudut kostovertebra

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium 1.1 Urinalisis Urinalisa merupakan test yang mengevaluasi sample urin, yang bertujuan untuk mendeteksi kelainan pada traktus urinarius, kelainan ginjal, dan diabetes. Pada pemeriksaan urin rutin, jika ditemukan leukosit yang jumlahnya >10/LPB (Lapangan Pandang Besar) dengan mikroskop, maka hal ini merupakan tanda tidak normal. Piuria merupakan tanda yang penting pada ISK. Oleh karena itu, leukosit >10 kemungkinan menandakan adanya ISK.

Cara Pengambilan Sampel Bahan urin untuk pemeriksaaan harus segar dan sebaiknya diambil pagi hari. Bahan urin dapat diambil dengan cara punksi suprapubik (suprapubic puncture=spp), dari kateter dan urin porsi tengah (midstream urine). Bahan urin yang paling mudah diperoleh adalah urin porsi tengah yang ditampung dalam wadah bermulut lebar dan steril. a. Punksi Suprapubik Pengambilan urin dengan punksi suprapubik dilakukan pengambilan urin langsung dari kandung kemih melalui kulit dan dinding perut dengan semprit dan jarum steril. Yang penting pada punksi suprapubik ini adalah tindakan antisepsis yang baik pada daerah yang akan ditusuk, anestesi lokal pada daerah yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus selalu dijaga. Bila keadaan asepsis baik, maka bakteri apapun dan berapapun jumlah koloni yang tumbuh pada biakan, dapat dipastikan merupakan penyebab ISK.

b. Kateter Bahan urin dapat diambil dari kateter dengan jarum dan semprit yang steril. Pada cara ini juga penting tindakan antisepsis pada daerah kateter yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus selalu dijaga. Tempat penusukan kateter sebaiknya sedekat mungkin dengan ujung kateter

yang berada di dalam kandung kemih (ujung distal). Penilaian urin yang diperoleh dari kateter sama dengan hasil biakan urin yang diperoleh dari punksi suprapubik.

c. Urin Porsi Tengah Urin porsi tengah sebagai sampel pemeriksaan urinalisis merupakan teknik pengambilan yang paling sering dilakukan dan tidak menimbulkan ketidaknyamanan pada penderita. Akan tetapi resiko kontaminasi akibat kesalahan pengambilan cukup besar. Tidak boleh menggunakan antiseptik untuk persiapan pasien karena dapat mengkontaminasi sampel dan menyebabkan kultur false-negative. Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada wanita : 1. Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah vagina dan muara uretra. Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun, dua potong kasa steril dibasahi air atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan kering. Jangan memakai larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut. Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan daerah vagina selesai. 2. Dengan 2 jari pisahkan kedua labia dan bersihkan daerah vagina dengan potongan kasa steril yang mengandung sabun. Arah pembersihan dari depan ke belakang. Kemudian buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah. 3. Bilas daerah tersebut dari arah depan ke belakang dengan potongan kasa yang dibasahi dengan air atau salin hangat. Selama pembilasan tetap pisahkan kedua labia dengan 2 jari dan jangan biarkan labia menyentuh muara uretra. Lakukan pembilasan sekali lagi, kemudian keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering. Buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah. 4. Dengan tetap memisahkan kedua labia, mulailah berkemih. Buang beberapa mililiter urin yang mula-mula keluar. Kemudian tampung aliran urin selanjutnya ke dalam wadah steril sampai kurang lebih sepertiga atau setengah wadah terisi. 5. Setelah selesai, tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari urin yang tertumpah. Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke laboratorium.

Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada pria : 1. Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah penis dan muara uretra. Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun, dua potong kasa steril dibasahi dengan air sabun, dua potong kasa steril dibasahi dengan air atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan kering. Jangan memakai larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut. Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan selesai. 2. Tarik prepusium ke belakang dengan satu tangan dan bersihkan daerah ujung penis dengan kasa yang dibasahi air sabun. Buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah. 3. Bilas ujung penis dengan kasa yang dibasahi air atau salin hangat. Ulangi sekali lagi, lalu keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering. Buang kasa yang telah dipakai ke dalam tempat sampah. 4. Dengan tetap menahan prepusium ke belakang, mulailah berkemih. Buang beberapa mililiter urin yang keluar, kemudian tampung urin yang keluar berikutnya ke dalam wadah steril sampai terisi sepertiga sampai setengahnya. 5. Setelah selesai, tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari urin yang tertumpah. Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke laboratorium.

Setelah pengambilan sampel, maka harus dilakukan : 1. Bahan urin harus segera dikirim ke laboratorium, karena penundaan akan menyebabkan bakteri yang terdapat dalam urin berkembang biak dan penghitungan koloni yang tumbuh pada biakan menunjukkan jumlah bakteri sebenarnya yang terdapat dalam urin pada saat pengambilan. Sampel harus diterima maksimun 1 jam setelah penampungan. 2 Sampel harus sudah diperiksa dalam waktu 2 jam. Setiap sampel yang diterima lebih dari 2 jam setelah pengambilan tanpa bukti telah disimpan dalam kulkas, seharusnya tidak dikultur dan sebaiknya dimintakan sampel baru. 3 Bila pengiriman terpaksa ditunda, bahan urin harus disimpan pada suhu 4oC selama tidak lebih dari 24 jam.

d. Pemeriksaan Urin Empat Porsi (Meares Stamey)

Pemeriksaan ini dilakukan untuk penderita prostatitis. Pemeriksaan ini terdiri dari urin empat porsi yaitu : 1. Porsi pertama (VB1) : 10 ml pertama urin, menunjukkan kondisi uretra, 2. Porsi kedua (VB2) : sama dengan urin porsi tengah, menunjukkan kondisi buli-buli, 3. Porsi ketiga (EPS) : sekret yang didapatkan setelah masase prostat, 4. Porsi keempat (VB4) : urin setelah masase prostat.

a. Eritrosit Ditemukannya eritrosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan penanda bagi berbagai penyakit glomeruler maupun non-gromeruler, seperti batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih.

b. Piuria Piuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh Stamm, bila ditemukan paling sedikit 8000/ml urin yang tidak disentrifus atau setara dengan 2-5/LPB pada urin yang di sentrifus. Infeksi saluran kemih dapat dipastikan bila terdapat leukosit sebanyak > 10 per mikroliter urin atau > 10.000 per ml urin . Piuria yang steril dapat ditemukan pada keadaan : 1. infeksi tuberkulosis; 2. urin terkontaminasi dengan antiseptik; 3. urin terkontaminasi dengan leukosit vagina; 4. nefritis intersisial kronik (nefropati analgetik); 5. nefrolitiasis; 6. tumor uroepitelial

c. Silinder Silinder dalam urin dapat memiliki arti dalam diagnosis penyakit ginjal, antara lain: 1. silinder eritrosit, sangat diagnostik untuk glomerulonefritis atau vaskulitis ginjal; 2. silinder leukosit bersama dengan hanya piuria, diagnostik untuk pielonefritis; 3. silinder epitel, dapat ditemukan pada nekrosis tubuler akut atau pada gromerulonefritis akut;

4. silinder lemak, merupakan penanda untuk sindroma nefrotik bila ditemukan bersamaan dengan proteinuria nefrotik. d. Kristal Kristal dalam urin tidak diagnostik untuk penyakit ginjal. e. Bakteri o Mikroskopis, pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau pewarnaan gram. Bakteri minyak emersi. o Biakan bakteri, pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna, yaitu: Pengambilan spesimen Aspirasi supra pubik Jumlah koloni bakteri per ml urin > 100 cfu/ml dari 1 atau lebih dinyatakan positif bila dijumpai satu bakteri lapangan pandang

organisme patogen Kateter > 20.000 cfu/ml dari 1 organisme patogen Urine bag atau urin porsi > 100.000 cfu/ml tengah

f. Tes Kimiawi Beberapa tes kimiawi dapat dipakai untuk penyaring adanya bakteriuria, diantaranya yang paling sering dipakai adalah tes reduksi griess nitrate. Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali enterococci mereduksi nitrat. g. Tes Plat Celup (Dip-Slide) Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan plastik bertangkai dimana pada kedua sisi permukaannya dilapisi pembenihan padat khusus. Lempengan tersebut dicelupkan ke dalam urin pasien atau dengan digenangi urin. Setelah itu lempengan dimasukkan kembali kedalam tabung plastik tempat penyimpanan semula, lalu diletakkan pada suhu 37oC selama satu malam. Penentuan jumlah kuman/mL dilakukan dengan membandingkan pola pertumbuhan kuman yang terjadi dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan pola kepadatan koloni antara 1000 hingga 10.000.000 cfu per mL urin yang diperiksa. Cara ini mudah

dilakukan, murah dan cukup adekuat. Kekurangannya adalah jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui .

1.2. Radiologis Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK. Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos abdomen, pielografi intravena, demikian pula dengan pemeriksaan lainnya, misalnya ultrasonografi dan CT Scan.

Tessy A, Ardaya, Suwanto. Infeksi Saluran Kemih. In: Suyono HS. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam 3rd edition. Jakarta, FKUI. 2001. Purnomo BB: Dasar-Dasar Urologi 2nd Edition . Jakarta, Sagung Seto. 2003 Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, Winter C, Robert PL, stapleton AE, Stergachis A, Stamm WE. A Prospective Study of Risk Factor for Symtomatic Urinary Tract

LO 3.7 Diagnosis Banding Yang penting adalah membedakan antara pielonefritis dan sistitis. Ingat akan pielonefritis apabila didapatkan infeksi dengan hipertensi, disertai gejala-gejala umum, adanya faktor predisposisi, fungsi konsentrasi ginjal menurun, respons terhadap antibiotik kurang baik.

LO 3.8 penatalaksanaan Manajemen ISK Infeksi saluran kemih (ISK) bawah Prinsip manajemen ISK bawah adalah intake cairan yang banyak, antibiotka yang adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik untuk lkalinisasi urin: Hamper 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan antibiotika tunggal; seperti ampisilin 3 gr, trimetoprim 200 mg. Bila infeksi menetap disertai urinalisis (lekosuria) diperlukan terapi konvensional selama 5-10 hari

Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua gejala hilang dan tanpa lekosuria.

Reinfeksi berulang (frequent re-infection) Disertai factor predisposisi: Terapi antimikroba yang intensif diikuti factor resiko Tanpa factor predisposisi: Asupan cairan banyak Cuci setelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba takaran tunggal (misal: trimetoprim 200mg) Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan

Sindrom Uretra Akut (SUA) Pasien dengan SUA dengan hitung kuman 103-105 memerlukan antibiotika yang adekuat. Infeksi klamidia memberikan hasil yang baik dengan tetrasiklin Infeksi disebebkan MO anaerobic di perlukan antimikroba yang serasi, missal golongan kuinolon. Infeksi Saluran Kemih (ISK) Atas Pielonefritis Akut Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam. Indikasi Rawat Inap Pilonefritis Akut: Kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotika oral Pasien sakit berat atau debilitasi Terapi antibiotika oral rawat jalan mengalami kegagalan Factor predisposisi utuk ISK tipe berkomplikasi Diperlukan investigasi lanjutan Komorbiditas seperti kehamilan, DM, usia lanjut

Tujuan Terapi Tujuan terapi ISK adalah mencegah atau mengobati akibat sistemik dari infeksi, membunuh mikroorganisme penyebab infeksi dan mencegah terjadinya infeksi ulangan. Strategi Terapi Terapi tanpa obat pada ISK adalah minum air dalam jumlah banyak agar urine yang keluar juga meningkat. Pengobatan ISK adalah menggunakan antibiotik. Idealnya, antibiotik yang digunakan harus dapat ditoleransi dengan baik, mencapai konsentrasi tinggi dalam urine dan mempunyai spektrum aktivitas terhadap mikroorganisme penyebab infeksi. Pemilihan antibiotik untuk pengobatan didasarkan pada tingkat keparahan, tempat terjadinya infeksi dan jenis mikroorganisme yang menginfeksi. Terapi ISK dewasa

Lanjutan

Pilihan antimikroba berdasarkan Educated Guess (Farmakologi, FKUI) Jenis infeksi Sistitis akut Penyebab tersering E.coli, S.saprophyticus, kuman gram negative lainnya Pielonefritis akut E.coli, kuman gram negative lainnya, Streptococcus Untuk pasien rawat: Gentamisin(atau aminoglikosida lainnya), kotrikmoksazol parenteral, sefalosporin generasi III, aztreonam Untuk pasien berobat jalan: Kotrimoksazol oral, fluorokuinolon, amoksisilin-asam klavulanat Prostatitis akut E.coli, kuman gram negative lainnya, E.faecalis Kotrimoksazol atau fluorokuinolon, atau aminoglikosid+ampisilin parenteral Prostatitis kronis E.coli, kuman gram negative lainnya, E.faecalis Kotrimoksazol atau fluorokuinolon atau trimetroprim Pilihan antimikroba Nitrofurantion, ampisilin, trimetroprim

Yang termasuk aminoglikosida:gentamisin, tobramisin, netilmisin, dan amikasin (streptomisin dan kanamisin tidak termasuk) Yang termasuk sefalosporin generasi III:sefotaksim, sefoperazon, setriakson, seftazidin, sefsulodin, moksalaktam, dll. Yang termasuk fluorokuinolon:siprofloksasin, ofloksasin, pefloksasin, norfloksasin, dll. SULFONAMID Mekanisme kerja: Kuman memerlukan PABA(p-aminobenzoic-acid)untuk membentuk asam folat yang digunakan untuk sintesis purin asam nukleat. Sulfonamide merupakan penghambat kompetitif PABA.

PABA Dihidropteroat sintetase sulfonamide berkompetisi dgn PABA

Asam dihidrofolat Dihidrofolat reduktase trimetroprim

Asam tetrahidrofolat Purin DNA Efek sulfonamide dihambat oleh adanya darah, nanah dan jaringan nekrotik, karena kebutuhan mikroba akan asam folat berkurang dalam media yang mengandung basa purin dan timidin.

Kombinasi dengan Trimetoprim Menyebabkan hambatan berangkai dalam reaksi pembentukan asam tetrahidrofolat. Farmakokinetik Absorpsi: melalui saluran cerna mudah dan cepat, terutama pada usus halus, beberapa jenis sulfa di absorpsi di lambung. Distribusi: Semua sulfonamis terikat dengan protein plasma terutama albumin dalam derajat yang berbeda-beda. Obat ini tersebar ke seluruh jaringan tubuh, karena itu berguna untuk infeksi sistemik. Obat dapat menembus sawar uri dan menimbulkan efek antimikroba dan efek toksik pada janin.

Sulfonamide di bagi ke dalam 3 golongan besar: 1. sulfonamide dengan absorpsi dan eksresi cepat sulfisoksazol dosis permulaan untuk dewasa 2-4mg, di lanjutkan dengan 1g setiap 46jam untuk anak 150mg/kgBB sehari obat ini bisa menimbulkan hipersensitivitas yang kadang bersifat letal sediaan dalam bentuk tablet 500mg untuk oral

sulfametoksazol derivate sulfisoksazol dgn absorpsi dan eksresi lebih lambat dapat diberikan pada pasien dengan infeksi saluran kemih dan infeksi sistemik

umumnya di gunakan dengan kombinasi tetap dengan trimetoprim sulfadiazine dosis permulaan oral pada orang dewasa 2-4g, dilanjutkan dgn 2-4g dalam 3-6 kali pemberian, lama pemberian tergantung keadaan penyakit. Anak-anak >2 bln, diberikan setengah dosis awal per hari, kemudian di lanjutkan dengan 60-150mg/kgBB(maksimum 6g/hari) dalam 4-6 kali pemberian Sediaan dalam bentuk tablet 500mg Sulfasitin Eksresinya cepat untuk penggunaan per-oral pada infeksi saluran kemih. Pemberian dosis awal 500mg, dilanjutkan dengan dosis 250mg empat kali sehari. Tersedia dalam bentuk tablet 250mg(tdk di Indonesia) Sulfametizol Digunakan untuk infeksi saluran kemih dengan dosis 500-1000mg dalam 3-4 kali pemberian sehari. Tersedia dalam bentuk tablet 250mg dan 500mg

2. sulfonamide yang hanya di absorpsi sedikit bila diberikan per-oral dan kerjanya dalam lumen usus sulfasalazin suksinilsulfatiazol dan ftalilsulfatiazol 3. sulfonamide yang terutama di gunakan untuk pemberian topical sulfasetamid Ag-sulfadiazin(sulfadiazine perak) Mafenid 4. sulfonamide dengan masa kerja panjang sulfadoksin

Efek samping Reaksi ini dapat hebat dan kadang bersifat letal. Bila mulai terlihat adannya gejala reaksi toksik dan sensitisasi, pemakain secepat mungkin dihentikan. Dan tidak diberikan lagi. Gangguan system hematopoetik:anemia anemia aplastik, hemolitik trombositopenia akut, ringan,

Agranulositosis(sulfadiazine), eosinofilia, gejala HPS.

Gangguan saluran kemih: anuria dan kematian dapat terjadi kristaluria atau hematuria(jarang terjadi) Reaksi alergi: gambaran HPS pada kulit dan mukosa bervariasi, berupa kelainan morbiliform, purpura, petekia, eritema nodosum, eritema multiformis tipe stevens-johnson, dll. Demam obat dapat terjadi(timbul demam tiba2, pada hari ke tujuh sampai ke 10 pengobatan, di sertai sakit kepala, menggigil, rasa lemah, dan erupsi kulit, semuanya bersifat reversible).

Lain2:mual dan muntah Tidak diberikan pada wanita hamil aterm

CORTIMOKSAZOL Trimetropin + sulfametoksazol Mikroba yang peka : enterobacter, klebsiella, diphteri, E.coli, S.aureus, S.viridans, dll Untuk mikroba yang resisten sulfonamid agak resisten trimetropin Farmako dinamik : 2 tahap berurutan rekasi enzimatis 1. Sulfo = hambat PABA, 2. Trime : hambat reaksi dari dehidrofolat tetrahidrofolat Farmako kinetik : karena trimetropin lipofilik volume distribusi >> besar dari sulfa Rasio sulfa : trime 5:1 Diekskresi di urin Indikasi : ISK, IS nafas, IS cerna, Inf. Genital

E.S : megaloblastosis, leukopenia atau trombositopenia, pada kulit karena sulfonamid

GOL. PENISILIN

Farmako dinamik : penisilin menginaktifkan protein yang berada dalam membran sel bakteri yang penting untuk sintesis dinding sel sehingga bakteri menjadi lisin. Destruksi dinding sel oleh autolisin / enzim degradatif yang dimiliki penisilin.

Farmako kinetik : ditentukan oleh stabilitas obat terhadap asam lambung dan beratnya infeksi. Cara pemberian : Ampisilin + sulbaktam Tikarsilin + as. klavulanat Amoksisilin Amoksisilin + as. klavulanat Absorbsi tidak lengkap secara oral, tetapi amoksisilin hampir lengkap di absorpsi, absorbsi penisilin lainnya = penurunan jika ada makanan di dalam lambung = 30-60 menit sebelum makan / 2-3 jam setelah makan. Distribusi ke seluruh tubuh, penisilin bisa melewati sawar plasenta = tidak teratogenik. Tidak ke SSP Ekskresi : melalui ginjal E.S : hipersensitivitas (angioedem, makulopapular, anafilaktik), diare, nefritis (metisilin), neurotoksisitas, gangguan pembentukan darah (karbanesilin dan karsilin = antipseudomonas), toksisitas kation Tidak bisa untuk kuman B-laktamase Resistensi E.Coli ORAL IV, IM

Efek samping : reaksi alergi , Syok anafilaksis umumnya tidak toksik pada manusia Dapat di gunakan secara oral dan parenteral.

GOL. CEPHALOSPORIN

Generasi 3 tunggal atau dalam kombinasi dengan aminoglikosida merupakan obat pilihan utama untuk infeksi berat oleh Klebsiella , Enterobacter , Proteus , Providencia , Srratia , Dan Haemophillus Spesies.

Farmako dinamik : a) Generasi I : proteus, E.coli, klebsiella b) Generasi II : Haemophilus, enterobacter, Neisseria=gram (-) c) Generasi III : contoh : cefritriaavus, cefotaxim, ceftazidim

(pseudomonas aeruginosa) Farmako kinetik : IV karena absorbsi oral jelek, distribusi ; luas, ekskresi melaui empedu ke dalam feses E.S : alergi, perdarahan jika diberikan bersama sefamandol atau sefoperason = anti vitamin K Efek samping : reaksi alergi , anafilaksis , dengan spasme bronkus dan urtikaria dapat terjadi Secara oral Obat Mahal

GOL. TETRACYCLIN

Efektif untuk infeksi Chlamydia Tidak boleh pada anak-anak dan wanita hamil. Secara Oral

GOL. FLUOROKUINOLON

Efektif untuk ISK dengan atau tanpa penyulit disebabkan oleh kuman-kuman yang multiresisten dan P.Aeruginosa. Siprofloksasin, Norfloksasin, dan Ofloksasin untuk terapi Prostatitis bacterial akut maupun kronis anak-anak dan ibu hamil tidak boleh. Farmako dinamik : hambat pemisahan double helix DNA saat replikasi dan transkripsi dengan bantuan enzim DNA girase hambat DNA girase pada kuman dan bersifat bakterisid Untuk bakteri : kuinolon lama (gram (-)) E.coli, proteus, klebsiella, enterobakter Flurokuinolon baru : gram (+), gram (-) dan kuman atipik (mycoplasma, klamidia) Farmako kinetik : diserap baik di saluran cerna, dalam sediaan oral, hanya sakit yang terikat protein, distribusi baik ke berbagai organ, capai kadar tinggi di prostat, T1/2 panjang 2x sehari diperlukan. Di metabolisme di hati, ekskresi ginjal sebagian empedu. Indikasi : ISK, Infeksi saluran nafas, penyakit menular hubungan sex, infeksi tukak dan sendi, dll. E.S : mual, muntah, tidak enak diperut : halunisasi, kejang ; hepatotoksik ; fatotoksif dll. Interaksi obat : antasit = habis berkuran, hambat teofilin, tidak dikombinasi dengan obat yang dapat perpanjang interval Qtc. AMINOGLIKOSIDA Farmako dinamik : terhadap MO anaerobik rendah, transpor aminogliko butuh O2, aktivitas terhadap gram (+) terbatas, aktifitas dipengaruhi pH (alkali lebih tinggi), aerobik-anarobik, keadaan hiperkapnik. Berdifusi lewat kanal air yang dibentuk porin protein pada membran luar bakteri gram (-) masuk ke ruang

periplasmik. Setelah masuk sel terikat pada ribosom 30 s dan hambat sintesis protein kerusakan membran sitosol mati. Bersifat bakterisid. Farmako kinetik : sangat polar, sukar di absorbsi di saluran cerna, per oral hanya untuk efek lokal di saluran cerna. Untuk kadar sistemik parenteral, ikatan protein rendah kecuali streptomisin 30-50%. Distribusi ke dalam cairan otak sangat terbatas, ekskresi di ginjal, kadar dalam urin capai 50-200 mg/ml, gangguan ginjal hambat ekskresi. E.S : alergi, reaksi iritasi (rasa nyeri di tempat suntik), toksik (gangguan pendengaran dan keseimbangan), ototoksik pada N. VII, nefrotoksik. Kanamisin : untuk E.coli, enterobacter, klebsiella, proteus dll (untuk ISK) Gentamisin, tobramisin, dan netilmisin Indikasi : infeksi karena proteus, pseudomanas, klebsiella, E.colli, enterobacter Amikasin : untuk E.coli, P.aeruginosa, proteus, enterobacter Sumber : faramakologi dan terapi FKUI ed 5, 2007 ANTISEPTIK 1. Metenamin Indikasi : Untuk Profilaksis terhadap ISK berulang khususnya bila ada residu kemih.Tidak diindikasikan untuk infeksi akut saluran kemih. Untuk berbagai jenis mikroba, kecuali proteus E.S : iritasi lambung (>500 g ), 4-8 gram/sehari >> 3 mg, iritasi saluran kemih, proteinuria, hematuria, erupsi kulit. KI : dengan gangguan hati, tidak untuk gagal ginjal, tidak diberikan bersama sulfonamid. Interaksi obat : susu, antasid tidak diberikan meningkatkan pH Oral 4 x 1 gram/hari

2. Nitrofrantoin Indikasi : Mengobati bakteriuria yang disebabkan oleh ISK bagian bawah penggunanya terbatas untuk tujuan profilaksis atau pengobatan supresif ISK

menahun yaitu setelah kuman penyebabnya dibasmi atau dikurangi dalam antimikroba lain dengan yang lebih sensitive. Unruk E.coli, proteus, klebsiella, enterobacter, enterokokus FK : lengkap dan cepat absorbsi di saluran cerna, dengan makanan dapat menurunkan inhalasi kambung dan menigkatkan bioavailibitasnya, terikat protein plasma, ekskresi di ginjal, T1/2 20 menit, urin agak cokelat KI : Untuk gagal ginjal dengan klirens kreatinin < 40 ml/menit, hamil, bayi < 3 bulan anemia hemolitik ES : mual, muntah dan siare ; sakit kepala vertigo, nyeri otot.

3. Asam nalidiksat Indikasi : ISK bawah tanpa penyulit contohnya : Sistitis akut tidak efektif untuk ISK bagian atas contohnya : Pielonefritis. FD : hambat enzim DNA grase bakteri, bakterisid terhadap kuman penyebab ISK, E.coli, proteus, klebsiella, pseudomonas resisten. FK : per oral, 95% terikat protein plasma, sehingga diubah jadi asam hidroksinalidiksat, masa penuh 11/2 2 jam ES : mual, muntah, urtikaria ; diare demam fosfosensitivitas : sakit kepala, ngantuk, vertigo, meningkat pada pasien epilepsi, parkinson. KI : bayi < 3 bulan, trisemester p1 hamil : hati-hati untuk gangguan hati atau ginjal : pembesaran dengan nitrofurantonin Dosis : 4 x 500 mg/hr

4. Fosfomisin trometamin Indikasi : ISK tanpa komplikasi ( Sistitis akut ) pada wanita yang disebabkan oleh E.Coli dan E.Faeccalis Efek samping : Diare , Mual , Sakit kepala , Vaginitis FD : hambat tahap awal sintesis dinding sel kuman FK : Biovailibilitas oral hanya 37%, dengan makanan menurunkan penyerapan, tidak terikat protein plasma, ekskresi renal 38%, ekskresi di urin dan tinja ES : mual, muntah, diare, sakit kepala, bisa untuk wanita hamil,

Sediaan ; bubuk 3 gram dicampur air 100 ml tidak boleh dengan air panas

Perlu di perhatikan bahwa ada beberapa antibiotik tidak boleh dipergunakan selama masa kehamilan karena dapat menyebabkan toksik pada janin, seperti nitrofurantion, asam nalidik, dan tetrasiklin. PENCEGAHAN 1.Beberapa hal paling penting untuk mencegah infeksi saluran kencing, infeksi kandung kemih, dan infeksi ginjal adalah menjaga kebersihan diri , bila setelah buang air besar atau air kecil bersihkan dengan cara membersihkan dari depan ke belakang, dan mencuci kulit di sekitar dan antara rektum dan vagina setiap hari. Mencuci sebelum dan sesudah berhubungan seksual juga dapat menurunkan resiko seorang wanita dari ISK. 2.Minum banyak cairan (air) setiap hari akan membantu pengeluaran bakteri melalui sistem urine. 3.Mengosongkan kandung kemih segera setelah terjadi dorongan untuk buang air kecil juga bisa membantu mengurangi risiko infeksi kandung kemih atau ISK. 4.Buang air kecil sebelum dan setelah melakukan hubungan seks dapat flush setiap bakteri yang mungkin masuk ke uretra selama hubungan seksual. 5.Vitamin C membuat urin asam dan membantu mengurangi jumlah bakteri berbahaya dalam sistem saluran kemih. 6.Hindari pemakaian celana dalam yang dapat membuat keadaan lembab dan berpotensi berkembang biaknya bakteri. Hindari sandal jepit.

Kennedy ES. Pregnancy,Urinary Tract infections. http://www.eMedicine.com. last updated 8 August 2007. accesed 22 February 2008 Jawetz E. Sulfonamid dan trimetoprim. In: Katzung BG (Ed): Farmakologi dasar dan klinik. Jakarta, EGC.2002 Trevor AJ, Katzung BG, Mastri SB. Katzung and Trevors Pharmacology Examination and Board Review 7th Edition. Newyork, Mcgrtaw-hill.2005.

LO 3.9 Komplikasi o Reaksi alergi merupakan resiko terapi antibiotik. o Anak dengan pielonefritis akut dapat berkembang menjadi inflamasi lobus ginjal atau abses ginjal. o Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut. o Komplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi, fungsi ginjal terganggu, ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan (cth. ISK, hipertensi pada kehamilan, BBLR). o Komplikasi lain yang mungkin terjadi setelah terjadi ISK yang terjadi jangka panjang adalah terjadinya renal scar yang berhubungan erat dengan terjadinya hipertensi dan gagal ginjal kronik. o ISK pada kehamilan dengan BAS (Basiluria Asimtomatik) yang tidak diobati: pielonefritis, bayi prematur, anemia, Pregnancy-induced hypertension o ISK pada kehamilan normal : retardasi mental, pertumbuhan bayi lambat, Cerebral palsy, fetal death. o Komplikasi yang dapat terjadi pada infeksi saluran kemih antara lain batu saluran kemih, obstruksi saluran kemih, sepsis, infeksi kuman yang multisistem, dan gangguan fungsi ginjal. o Sistitis emfisematosa , sering terjadi pada pasien DM. o Pielonefritis emfisematosa syok septik dan nefropati akut vasomotor. o Abses perinefrik http://omzainul.wordpress.com/2010/03/29/isk-infeksi-saluran-kemih-dari-berbagai-sumbermoga-berguna/ LO 3.10 Prognosis ISK tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang adekuat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang. Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adekuat dan dilakukan koreksi bedah. Hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluk. Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis, pengobatan yang segera pada fase akut. kerjasama yang baik antara dokter, ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah pada terminal gagal ginjal kronis.

LO 4. Thaharah dan Rukhsah THAHARAH A. Pengertian Thaharah Menurut bahasa (etimologi), thaharah berarti pembersihan dari segala kotoran yang tampak maupun yang tidak tampak. Menurut pengertian syariat (terminologi), thaharah berarti tindakan menghilangkan hadats dengan air atau debu yang bisa menyucikan. Juga berarti upaya meglenyapkan najis dan kotoran. Berarti, thaharah menghilangkan sesuatu yang ada di tubuh yang menjadi penghalang bagi pelaksanaan shalat dan ibadah semisalnya.

B. Dua Macam Thaharah: Batin dan Lahir 1. Thaharah batin spiritual, yaitu dari kemusyrikan dan kemaksiatan. Dilakukan dengan cara bertauhid dan beramal shalih. Ini lebih penting daripada thaharah fisik, bahkan thaharah badan tidak mungkin bisa terwujud jika masih terdapat najis kemusyrikan. Nabi shallallahu alaihi wasallam bersabda:

Sesungguhnya orang Mukmin itu tidak najis

Oleh karena itu, setiap mukallaf berkewajiban untuk menyucikan hatinya dari najis kemusyrikan dan keraguan. Hal itu dapat diwujudkan dengan keikhlasan, tauhid, dan keyakinan. Selain hal itu, mereka juga harus membersihkan diri dan hatinya dari kotoran kemaksiatan, pengaruh dengki dan iri, kecurangan, suap-menyuap, sombong, ujub, riya, dan sumah. Hal itu dapat dilakukan dengan taubat yang sebenarnya dari segala macam dosa dan kemaksiatan. Thaharah ini merupakan sebagian dari iman. Sedangkan sebagian lainnya adalah thaharah fisik atau lahir.

2. Thaharah fisik, yaitu bersuci dari berbagai hadats dan najis. Dan yang merupakan bagian kedua dari iman. Rasulullah shallallahu alaihi wa sallam bersabda: Bersuci itu setengah dari iman Thaharah yang kedua ini dilakukan dengan cara yang telah disyariatkan oleh Allah Taala berupa wudhu, mandi, dan tayammum pada saat tidak ada air, menghilangkan najis dari pakaian, badan, dan tempat shalat.

C. Thaharah Dilakukan dengan Dua Cara

1. Thaharah dengan menggunakan air. Dan inilah yang pokok. Dengan demikian, setiap air yang turun dari langit atau keluar dari perut bumi adalah dalam posisi dasar penciptaannya, yaitu dapat menyucikan: menyucikan dari hadats dan kotoran, meski telah mengalami perubahan rasa atau warna atau baunya oleh sesuatu yang bersih. Hal itu berdasarkan sabda Nabi shallallahu alaihi wasallam: Sesungguhnya air itu dapat menyucikan, yang tidak bisa dibuat najis oleh sesuatu (HR Abu Dawud) Diantara air tersebut adalah air hujan, air dari sumber mata air, air sumur, air sungai, air lembah, air salju yag mencair, dan air laut. Berkenaan dengan air laut, Nabi shallallahu alaihi wasallam bersabda:Laut itu airnya bisa menyucikan dan bangkainya pun halal (HR Abu Dawud). Adapun air Zam-zam telah ditetapkan dalam hadits Ali: Bahwa Rasulillah shallallahu alaihi wasallam pernah mita dibawakan satu timba air Zam-zam, lalu air tersebut beliau gunakan/pakai untuk minum dan berwudhu (HR Imam Ahmad). Akan tetapi, jika air itu berubah warna, rasa, atau baunya yang disebabkan oleh suatu najis, menurut ijma ulama, air itu pun menjadi najis yang harus dihindari

2. Thaharah dengan menggunakan debu yang suci. Thaharah ini merupakan ganti dari thaharah dengan air jika tidak memungkinkan bersuci dengan menggunakan air pada bagian-bagian yang harus disucikan, atau karena ketiadaan air, atau karena tahut bahaya yang diakibatkan oleh penggunaan air, sehingga dapat digantikan oleh debu yag suci http://abughifary.wordpress.com/2012/01/28/pengertian-dan-macam-macam-thaharah/ (11apr2013, 7:14)

RUKHSAH A. Pengertian Rukhsah Kata rukhsah secara bahasa bermakna keringanan, kata ini berasal dari kata kerja bentuk lampau (fiil madhi) yaitu rakhasa yang bermakna telah menurunkan atau telah

mengurangkan. Seseorang yang mendapat keringanan disebut sebagai raakhis, kata ini jika digabungkan dengan kata lain memeiliki makna yang sama, misalnya ungkapan Rukhusha asSiru maka berarti harga yang murah. Jika huruf kha dibaca fathah (menjadi Rukhashah) maka ia adalah bentuk ungkapan tentang seseorang yang mengambil, atau menjalankan rukhshah, seperti yang disebutkan oleh Amidi.

Dari sini dapat disimpulkan bahwa hukum rukhsah adalah: o Hukum yang disyariatkan pada tahap kedua, sebagai pengucualian dari hukum asli yang umum yaitu azimah. o Bahwa dalil hukum asli yaitu azimah masih tetap berlaku dan masih harus dilaksanakan bagi orang yang tidak memiliki udzur. Faktor udzur-lah yang membolehkan dilaksanakannya rukhshah. o Dari sini dapat dismpulkan bahwa adanya rukhsah adalah sebagai bentuk kemurahan dari Allah taala kepada para hambaNya, terutama ketika kondisi tidak memungkinkan untuk melaksanakan azimah tersebut

B. Sebab-Sebab Rukhsah Rukhsah atau keringanan tidaklah terjadi begitu saja, ia memiliki sebab-sebab terwujudnya rukhsah tersebut, diantaranya adalah: a) Bermusafir. Seseorang yang dalam keadaan safar (perjalanan) diberikan keringanan untuk mengqasar dan menjamak shalat, mengusap khuf dan tidak berpuasa selama masa safarnya. b) Sakit. Ketika seseorang dalam keadaan sakit, maka dibolehkan baginya menjamak shalat, bertayamum dan shalat berjamaah di masjid. c) Lupa. Seseorang yang dalam keadaan lupa padahal ia sedang berpuasa maka ia tidak batal jika makan atau minum karena terlupa. Begitu juga orang yang terlupa belum menunaikan shalat tidak dihukum berdosa, walapun ia harus segera melaksanakannya ketika ia ingat belum melakukan shalat tersebut. d) Kebodohan. Seseorang yang karena kejahilannya melakukan suatu perbuatan maka mendapatkan keringanan untuk perbuatannya tersebut. Misalnya seseorang yang tidak paham bahwa buang angin itu membatalkan shalat dan wudhunya, namun ia tetap melanjutkan shalatnya tersebut. Maka shalat dan wudhunya tersebut dimaafkan karena kebodohannya.

e) Kesukaran. Setiap hal yang menyulitkan dalam Islam maka hal tersebut dimaafkan, misalnya seseorang yang terkena penyakit selalu mengeluarkan air seni, padahal wajib baginya untuk shalat dalam keadan suci, maka wajib baginya untuk tetap melaksanakan shalat walaupun keadaannya demikian. Hal ini berlaku juga bagi wanita yang mengalami darah istihadhah. f) Paksaan. Seseorang yang melakukan sesuatu bukan karena kehendaknya sendiri maka ia tidaklah dapat dihukumi dengan perbuatannya tersebut, misalnya dia dipaksa untuk mengucapkan kalimat kufur, dipaksa untuk meminum khamr dan bentuk paksaan lainnya maka tidaklah ia dihukumi dengan perbuatan tersebut selama hatinya tidak condong dan suka dengan perbuatan tersebut. g) Kekurangan. Maksud kekurangan di sini adalah kekurangan akal yang ada pada anak kecil, orang gila atau seseorang yang mabuk dan lupa ingatan. Maka mereka dibebaskan dari tanggung jawab atas segala perbuatannya tersebut. Selain itu ia juga terbebas dari segala kewajiban seperti shalat, jihad, zakat, haji dan lain sebagainya.

C. Jenis-jenis Rukhsah Keringanan, disebut juga sebagai takhfif selain rukhsah, ia adalah bentuk kemudahan yang diberikan oleh Islam bagi setiap hambaNya yang berada pada keadaan tertentu, Ibnu Nujaim menyebutkan bahwa rukhsah terdiri dari beberapa jenis: Pertama, Menggugurkan (Takhfif isqath), seperti pengguguran kewajiban shalat jumat kepada orang yang sakit kronik. Kedua, Mengurangkan (Takhfif tanqish), seperti qasar shalat empat rakaat menjadi dua ketika dalam keadaan safar, dibolehkan shalat sesuai dengan kemampuan bagi seseorang yang dalam keadaan sakit dann yang lainnya. Ketiga, Menggantikan (Takhfif ibdal). Misalnya mengganti wdudhu dengan air dengan tayamum menggunakan debu dikarenakan tidak adanya air yang digunakan untuk berwudhu. Keempat, Mendahulukan (Takhfif taqdim), seperti rukhsah jamak taqdim. Kelima, Mengakhirkan (Takhfif takhir). Ini termasuklah rukhsah jamak takhir, melewatkan solat isyak dan lain-lain. Keenam, Meringankan (Takhfif tarkhish), seperti dibolehkan minum arak jika tercekik sesuatu apabila tiada minuman lain di sekelilingnya. Ketujuh, Mengubah (Takhfif taghyir). Misalnya perubahan bentuk perbuatan shalat menjadi lebih ringan ketika terjadi peperangan.[3]

Semua rukhsah tersebut adalah bentuk perhatian Islam kepada para pemeluknya, aturanaturan yang ada dalam Islam bukanlah untuk menyusahkan manusia, sebaliknya ia adalah bentuk pernghargaan kepada manusia sesuai dengan fitrahnya.

Daftar Pusaka

Brady, Eamon. Whelehans Pharmacy.

Clare J. Fowler, Derek Griffiths & William C. de Groat Nature Reviews Neuroscience 9, 453-466 (June 2008) http://majelispenulis.blogspot.com/2012/04/rukhsah-dalam-islam.html (11april2013, 7:44) http://nurad1k.blogspot.com/2010/02/anatomi-fisiologi-sistem-perkemihan.html http://omzainul.wordpress.com/2010/03/29/isk-infeksi-saluran-kemih-dari-berbagai-sumber-moga-berguna/

Sukandar, E., 2004 Smiths General Urology 6th ED, September 18,2003 : Jack Mcaninch, Emil Tanagho, By McGrawn -Hill/Appleton And Lange Campbells Urology,8th ed.copyright,2002,elsevier NursingBegin.com

Tessy A, Ardaya, Suwanto. Infeksi Saluran Kemih. In: Suyono HS. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam 3rd edition. Jakarta, FKUI. 2001.

Universitas Sumatera Utara. Infeksi Saluran Kemih, Chapter II