FCMS- UNILUS
DIURETICOS
Definimos diurticos como frmacos que agem no nfron inibindo o transporte de sdio, aumentando por isso a excreo desse on e, em conseqncia, o volume urinrio. Para compreender adequadamente o funcionamento dos diurticos, fundamental que faamos uma reviso do funcionamento dos tbulos renais na modulao da excreo de sdio.
OS RINS
So rgos responsveis pela manuteno do volume e da composio do fluido extracelular, dentro dos limites fisiolgicos compatveis com a vida
A regulao coordenada da homeostasia do volume e tnus vascular mantm uma perfuso tecidual adequada em resposta a estmulos ambientais variveis.
A desregulao da homeostasia do volume pode resultar em formao de edema, isto , o acmulo patolgico de lquido no espao extravascular.
CASO
O Sr. N de 70 anos, acordou a 1 h da manh com intensa falta de ar, agitado, com sensao de morte iminente. A Ambulncia levou-o ao departamento de emergncia. L o exame fsico revelou, estase jugular, taquicardia, hipertenso arterial com nveis iniciais de 170 x 100 mmHg, estertores crepitantes em ambas as bases pulmonares at o 1/3 mdio dos dois pulmes e edema de MMIIs . A qumica do sangue no revelou nenhuma enzima cardaca elevada, porm uma elevao ligeira da creatinina e do nitrognio de uria no sangue (BUN). O ECG mostra evidncias de antigo infarto do miocrdio. O Ecocardiograma revela diminuio da frao de ejeo do ventrculo E (a
frao de sangue no final da distole, que ejetada quando o ventrculo se contrai), sem importante dilatao ventricular.
CASO(cont.)
Com base nos achados clnicos de reduo do dbito cardaco, congesto pulmonar e edema de MMIIs.,foi estabelecido o diagnstico de insuficincia cardaca aguda, com incipiente edema agudo pulmonar. O aumento dos nitrogenados j indica um comprometimento da funo renal do Sr N. A terapia instituda incluindo um agente inotrpico positivo, um vasodilatador coronariano, um inibidor da ECA (enzima de converso da Angiotensina) como antihipertensivo e um diurtico de ala.
CASO
PERGUNTAS 1- Que mecanismos levaram congesto pulmonar e ao edema de MMIIs do Sr. N.? 2- Por que foi prescrito um diurtico de ala ao paciente? 3- De que maneira os inibidores da ECA melhoram a hemodinmica cardiovascular? 4- Que outros tipos de diurticos encontram-se disponveis e por que no foram escolhidos neste contexto agudo?
HOMEOSTASE
As alteraes que ocorrem no volume plasmtico so percebidas e moduladas por um complexo conjunto de mecanismos. Existem sensores de volume localizados por toda a rvore vascular, inclusive nos trios e nos rins. Muitos dos reguladores de volume ativados por esses sensores incluem hormnios sistmicos e autcrinos, enquanto outros incluem circuitos neurais. O resultado integrado desses mecanismos de sinalizao consiste em alterar o tnus vascular e regular a reabsoro e excreo renal de Na+ O tnus vascular mantm a perfuso dos orgos-alvo, e a ocorrncia de alteraes na excreo renal de Sdio modifica o estado de volume total.
FUNO DO RIM
FUNES DO RIM
Regulao das concentraes plasmticas de Na+; K+ ; H+; Ca++; Mg++; Cl-; HCO3-; fosfato. Regulao do volume e osmolaridade do fluido extracelular. Regulao do equilbrio cido bsico. Excreo de certos produtos do metabolismo endgeno e substncias exgenas. Produo de hormnios: Eritropoietina; renina angiotensina; prostaglandinas; vitamina D.
ANATOMIA RENAL
ESTRUTURA RENAL
Macro : Crtex, medula (interna e externa) e papila. Unidade funcionante : Nfron ( aprox. 1 milho por rim) Nfron : glomrulo(conjunto de capilares envolvidos pela cpsula de Bowman) e tbulos proximal, ala de Henle( ramo descendente, ramo desc. Fino e ramo ascendente grosso), tbulo distal e ducto coletor.
ESTRUTURA RENAL
Tipos de nfron: superficial (glomrulos localizados no crtex mdio e externo com ala de Henle curta), justa medulares( glomrulos localizados no crtex interno com ala de Henle longa, envolvidos no mecanismo de concentrao da urina.
ARTERIAS RENALES
ESTRUTURA RENAL
Vasculatura: Arterola aferente, capilar glomerular, arterola eferente, capilar peritubular, vasos retos (acompanham as alas longas dos nfrons justa medulares)
Circulao Renal
www.carampangue.cl/.../Primero-medio.htm
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O Nfron
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Cpsula de Bowman
O Nfron
O nfron pode ser dividido em duas partes principais, o glomrulo e os tbulos renais. Os capilares que compem os glomrulos (capilares glomerulares) filtram o sangue, devido a uma alta presso hidrosttica em seu interior. O filtrado, de composio semelhante ao plasma sangneo, mas praticamente isento de protenas, recolhido pela cpsula de Bowman, que envolve o glomrulo, e "escorre" atravs dos tbulos renais.
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Filtrao glomerular
O Nfron
Nessas regies o filtrado vai ser processado, algumas substncias como a glicose, aminocidos e eletrlitos, assim como a gua sero total ou parcialmente reabsorvidos enquanto outras, como os ons Hidrognio, sero secretadas para o interior dos tbulos (lmen), gerando a urina final.
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A Filtrao Glomerular
O sangue entra no glomrulo atravs da arterola aferente. Ao passar pelos capilares glomerulares, o sangue filtrado devido grande presso hidrosttica. A estrutura dos capilares permite que tanto a gua (representada na animao por bolinhas brancas) quanto pequenos solutos (bolinhas amarelas e verdes) sejam filtrados livremente.
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A Filtrao Glomerular
Somente as protenas (bolinhas azuis), devido ao seu tamanho e carga, so retidas pela barreira de filtrao glomerular. Obviamente, as hemcias (clulas sangneas) tambm so retidas nesta barreira. Aps a filtrao, o sangue sai do glomrulo pela arterola eferente e o fluido filtrado recolhido pela cpsula de Bowman e a seguir "escorre" pelos tbulos renais.
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O TBULO PROXIMAL
capaz de reabsorver cerca de 60% do filtrado, reabsorvendo toda a glicose e os aminocidos que chegam at suas clulas.
O Tbulo Proximal
O Tbulo Proximal tem incio logo aps a cpsula de Bowman e o primeiro a receber o filtrado glomerular. Tem como principal funo a reabsoro de cerca de 65% do sdio (Na+) e da gua que foram filtrados no glomrulo. Nas clulas que compem esse tbulo existem protenas transportadoras que permitem a reabsoro de diversos solutos atravs do co-transporte com o on Na+, como os cotransportes sdio-glicose, sdio-fosfato, sdioaminocido, etc.
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Transporte de solutos
O Tbulo Proximal
Pequenas protenas que eventualmente passam pela barreira de filtrao glomerular tambm so reabsorvidas no tbulo proximal, por endocitose. Alm da reabsoro de solutos, o tbulo proximal responsvel tambm pela secreo de ons Hidrognio (H+), toxinas produzidas no organismo como resultado do metabolismo celular e/ou ingeridas.
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O Tbulo Proximal
Na figura ao lado podemos observar a reabsoro de solutos (bolinhas verdes) e gua (bolinhas brancas) e a secreo de toxinas e frmacos, como a penicilina (bolinhas amarelas) para o interior do tbulo (lmen) .
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Tbulo Proximal
NaHCO3 Na+ HCO3-
Na+ H+
H2CO3
K+
ATP
Na+
HCO3-
H+
HCO3-
H2CO3
H2O
AC
CO2 H2O
AC
CO2
ALA DE HENLE
responsvel pelos processos de concentrao e diluio da urina, reabsorvendo principalmente gua e cloreto de sdio (NaCl).
A Ala de Henle
A ala de Henle pode ser dividida em trs partes: fina descendente, fina ascendente e grossa ascendente. A parte fina descendente altamente permevel e reabsorve gua (bolinhas brancas) devido a uma hiperosmolalidade da medula. J as partes ascendentes (fina e grossa) so essencialmente impermeveis gua e altamente permeveis aos ons Na+ e Cl-, reabsorvendo cerca de 40% da carga filtrada desses ons (bolinhas verdes).
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A Ala de Henle
Alguns diurticos que agem nessa parte do nfron, como a furosemida, so chamados de diurticos de Ala, e atuam inibindo uma protena responsvel pelo transporte acoplado de 1 on sdio, 1 on potssio e 2 ons cloreto (1Na+ - 1K+ - 2 Cl-). Essa inibio leva uma maior excreo de gua e Na+ na urina, reduzindo o volume dos lquidos corporais e, consequentemente, a presso arterial.
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Na+ Cl-
ADD !
H2O
K+
ATP
Na+
H2O
K+
Ca++ Mg++
TUBULO DISTAL
secreta ons Hidrognio e reabsorve bicarbonato. Esta regio do nfron responde ao hormnio aldosterona aumentando a reabsoro de Na+ e a secreo de K+. Tambm responsvel pela converso de amnia (NH3) em amnio (NH4+).
Tbulo Distal
Na+ ClK+
ATP
Na+
PTH
H2O
Ca++ Na+
Ca++
DUTO COLETOR
reabsorve mais ou menos gua e NaCl de acordo com a ao do hormnio antidiurtico. Na ausncia desse hormnio, as clulas do duto coletor no reabsorvem gua e a urina sai diluda e com muito volume. Na presena do hormnio, a reabsoro de gua aumenta e a urina sai concentrada e com pouco volume.
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www.cabuloso.com/.../Sistema-Excretor/
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RESUMO
=====
Sistema de contra-corrente
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MACULA DENSA
e SRAA
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APARALHO JUSTAGLOMERULAR
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
Reteno de Na+ e H2O Excreo de K+ Enzima de converso da angiotensina Aumento da aldosterona
Renina
Angiotensinognio
Angiotensina I
Angiotensina II
Vasoconstrio
Dbito Cardaco
Resistncia Perifrica
Frequncia Cardaca
Volume Arteriolar
Contratilidade
Presso de Enchimento Volume Sanguneo
Rim
Tnus Venoso
Fatores Perifricos
FSR
Renina Aldosterona
A II
RFG
Volume sanguneo
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DIURETICOS
So frmacos que tm a propriedade de causar aumento do volume urinrio e cujo mecanismo bsico a inibio da reabsoro tubular de sdio e gua.
HISTRIA
Sculo XVI: Paracelsus j utilizava o calomelano (cloreto mercurial) como diurtico.
1928: Mecanismo de ao dos mercuriais descrito por Govaerts em experimento com ces.
Ainda neste ano, Kagawa et al. sintetizaram a espironolactona e, nos anos seguintes, outras drogas foram sintetizadas e/ou modificadas.
Os diurticos, de uma maneira geral, so classificados de acordo com o local, no rim, onde atuam
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Grupos
Inibidores da AC
Osmticos
Proximal
Proximal
3
10
De ala
Tiazdicos Poupadores de K+
RAG AH
Distal TD final
8
3 2 2
Antagonistas
de aldosterona
TD final e
coletor
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DIURTICOS
Ca
1- Acetazolamida
2- Diurtico osmtico 3- Diurtico de ala 4- Tiazdico 5- Antag. da aldosterona 6- Antag. do ADH Katzung/98
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Diurtico Osmtico
Manitol : efeito: inicio 15 minutos, pico 1 h, durao 3 a 8 h Apresentao frascos 250 e 500 ml a 20%; Teste da anria ou oligria : dose de 0,2 g/Kg/dose ou 1 ml a 20%/Kg/dose infundidos em 3 a 5 minutos Dose mxima 60 ml a 20% Sucesso = diurese > 30 ml / 2 a 3 h PS : no repetir se h=no h diurese em 2 horas
Diurtico Osmtico=Manitol
Edema Cerebral : ataque inicial: 0,5 a 1 g/Kg e manuteno com doses de 0,25 mg/Kg/dose EV livre ou em infuso rpida de 15 minutos. O uso emprico, sem monitorizao da PIC, questionvel, sobretudo no trauma. No esta indicado no edema cerebral por leso hipxico isqumica pois, neste caso o edema predominantemente intracelular (citotxico) Glaucoma: 1 a 2 g/Kg da soluo a 20% infundidos em 30 a 60 minutos
Acetazolamida
Usos Glaucoma
Diurtico?
Alcalinizacin de orina
Acetazolamida (Diamox)
Diurtico inibidor da Anidrase carbnica, antiglaucoma, alcalinizante urinrio. Comprimidos de 250 mg Doses: Diurtico 250 1 vez ao dia Alcalinizante urinrio: 5mg/Kg/dose 2 a 3 x/d Glaucoma 250 a 500 mg 1 a 4x
Previne a hipocalemia
Tratamento da hipertenso
Inibidores de canais epiteliais de Na+ Usos clnicos associao com tiazdicos ou de ala
Diurticos de Ala
Diurticos de Asa
Furosemida (Lasix) Acido Etacrnico
Bumetanida (Burinax)
DE ALA
DE ALA
So secretados na luz tubular pelo mecanismo de transporte de cidos orgnicos no tbulo proximal Agem no RAGAH inibindo o transporte de sdio e de cloreto Causam diurese maior que os tiazdicos Efetivos mesmo em baixo RFG Aumentam excreo de potsso, clcio e magnsio Diminuem a excreo de uratos Diminuem a capacidade mxima de concentrao/ diluio urinrias
Diurticos de Ala
Efeitos adicionais no-tubulares Vasodilatao renal e redistribuio do fluxo sanguneo renal Aumento na liberao de renina Aumento na capacitncia venosa Efeitos mediados pela liberao renal de eicosanides
Diurticos de Ala
Aumentam a excreo de Ca
Diurticos de Ala
Usos clnicos Edema decorrente de falncia cardaca, cirrose e sndrome nefrtica No so muito usados para HE (salvo se houver indicao renal)
Falncia cardaca crnica primeira escolha eficazes mesmo com baixo RFG venodilatao e diminuio da pr-carga
Emergncias falncia aguda esquerda (IAM) edema pulmonar agudo crise hipertensiva
Diurticos de Ala
Efeitos adversos Hipocalemia (associao com poupadores de potssio) Hipocalcemia Ototoxicidade Arritmias (perda de magnsio e potssio) Hiperglicemia (moderada) Interaes medicamentosas (NSAIDS)
Diurticos de ala: poro ascendente Representantes: Furosemida (Alemanha) e cido etacrnico (EUA)
DIURTICOS de ALA
Diurticos Tiazdicos
So secretados na luz tubular pelo mecanismo de transporte de cidos orgnicos no tbulo proximal
Diurticos Tiazdicos
Diminuem a excreo de Ca
Diurticos Tiazdicos
Usos clnicos Hipertenso essencial primeira escolha (negros e idosos) reduzem PAM e o risco associado de AVC e IAM Edema (heptico, renal, cardaco) Hipercalciria idioptica (clculos por excesso de excreo de clcio) Falncia cardaca uso em casos moderados podem ser associados aos de ala
Diurticos Tiazdicos
Efeitos adversos Hipocalemia (associao com poupadores de potssio) Desidratao (idosos) Arritmias (perda de magnsio e potssio) Hiperglicemia Precipitao de ataques de gota Elevao de LDL e TG Interaes medicamentosas
Prottipo clorotiazida
DIURTICOS - TIAZDICOS
TOXICIDADE = Alcalose metablica hipocalmica hiperglicemia = (-) lib. de insulina e aprov. da glicose hiperlipidemia = (+) 5-15% do colesterol srico e (+) LDL
CLORTALIDONA (tiazidico)
Nomes comerciais: Higroton; neolidona, clortalil; clorton Apresentao: 12,5mg; 25mg; e 50 mg Dose semelhante a Hidroclorotiazida Efeitos colaterais idem Preo : comp 25 mg :R$ 0,22 a 035
DIURTICO DE ALA
Furosemida Nomes comerciais: Lasix; Neosemid; Fluxil Dose 20 a 40 mg /d Apresentao ampolas 20 mg e comp 40 mg Efeitos colaterais Hipovolemia excessiva, hipotenso, desidratao, disturbios hidroeletroliticos Preo comp R$ 0,23 a 046
DIURTICO DE ALA
Bumetamida Nome comercial Burinax Apresentao: Burinax Apresentao comp 1 mg Preo R$ 0,41 cada
DIURTICO DE ALA
Piretanida Nome comercial Arelix 6 mg Custo 1 comp = R$ 0,82 Idapamida Comp 2,5 e SR de 1,5 mg Nome comercial Natrilix, Idapen Preo $ 0,47-0,73
Hidroclorotiazida = Moduretic :2,5 + 25 e 5 + 50 Amilorida em associao com Clortalidona = Diupress :5 + 25 Amilorida em associao com Furosemida = Diurisa 10 + 40
ESPIRONOLACTONA
Nome comercial: Aldactone, Diacqua Spiroctan, Espirolona Apresentao 25, 50, 100 mg]Preo: comp R$ 0,38 comp de 25 mg
Espironolactona
Espironolactona associado com Furosemida = Lasilactona 100 + 20 Espironolactona associado com HCTZ = Aldazida 50 + 50
Triantereno
Triantereno associado com Hidroclorotiazida = Iguassina 50 + 50 Triantereno associado com Furosemida = Diurana 50 + 40
Ativao de sistemas compensatrios (SRAA, SNAS) Uso incorreto combinaes inadequadas tiazdicos com baixo RFG dose excessiva Perfuso renal insuficiente hipovolemia causada pelo diurtico uso concomitante de vasodilatadores Interaes medicamentosas
1- Flores J. Farmacologa Humana.2004, Masson. 2- Goodman y Gilman. Las Bases Farmacolgicas de la teraputica, Oncena Edicin, 2006. 3- Rang HP, Dale. Pharmacology. 4ta edic, 1999. 4- Formulario OMS, 1994. 5- Formulario Nacional de Medicamentos. Editorial Ciencias Mdicas. 2006 6- MARK H. BEERS, M.D., y ROBERT BERKOW, M.D. El Manual MERCK DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO. Dcima edicin. BlackBook Clnica Mdica Pedroso et al e Reynaldo G Oliveira Farmacologia Penildon Silva Guanabara Koogan