EL PROCESO DEL TRATAMIENTO: Palo Alto

A) REDEFINICIONES: Cuando se colocan etiquetas a las conductas de los individuos ocurre que un tipo de etiquetas provocan dificultades y otras son facilitadoras del cambio; el terapeuta utiliza las ltimas sin preocuparse de sin son verdad o mentira. As, una madre controladora puede ser redefinida como "preocupada"; un nio introvertido como "observador" o a la hija sintomtica como la ms "sensible" de la familia ya que gracias a sus sntomas permite que todos sigan unidos. B) PRESCRIPCIONES. a. Como impartir prescripciones b. Tipos de prescripciones: Directas y Paradjicas. Impartir directrices o prescripciones parece ser un comportamiento por lo menos tan antiguo como el concepto de curacin. Ms complejo es reconocer y a veces aceptar que hay que impartirlas en una relacin teraputica: no hay duda de que toda forma de terapia es, en su esencia misma, directiva. Tambin es directivo prescribir psicofrmacos a una persona presa de un estado de ansiedad, mantener silencio hasta que el paciente comienza a asociar libremente, aconsejar la colonia de vacaciones para un nio inhibido, ensear a una pareja el modo de llegar al orgasmo, prescribir un comportamiento paradojal, y hasta llegar una terapia cuando los componentes del problema no son de naturaleza psicolgica. Tambin en la terapia familiar, como en general en toda terapia estratgica, la directividad es igualmente innegable. El terapeuta est empeado activamente con la familia en determinar el contexto que se desarrolla, en establecer los objetivos a alcanzar, en proyectar las intervenciones, en evaluar las respuestas de la familia a sus prescripciones modificndolas en caso necesario, en promover la separacin de la familia al final del proceso teraputico, etc. La terapia relacionar se propone en realidad hacer que adquiera una mayor capacidad de determinacin un grupo familiar que a menudo est varado en una situacin de dificultad de la que no parece en condiciones de salir por s mismo, como no sea mediante la formacin y el mantenimiento de chivos emisarios. Es justamente la imposibilidad de cambiar, experimentada en el tiempo por la familia,
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que sigue los modelos habituales de pensamiento y de comportamiento, lo que lleva al terapeuta a la conviccin de que su tarea fundamental consiste en abrir brechas en el sistema familiar para permitirle el redescubrimiento de valencias auto teraputicas en su interior, que liberen al paciente identificado y a la familia de una situacin de malestar que se ha perpetuado en el tiempo, y les restituyan la iniciativa de sus propias acciones. Una operacin de esta clase requiere necesariamente una posicin de poder por parte del terapeuta, el cual debe enfrentarse enseguida con las fuerzas ms rgidas del sistema. Esto lleva en muchos casos a lo que Whitaker (1973) llama la lucha por el control. El terapeuta debe estar desde el comienzo en condiciones de mostrar a la familia que es bastante fuerte como para controlarla con xito, manteniendo constantemente una posicin de estar arriba. Si en una terapia familiar se pide al terapeuta que asuma inicialmente una posicin de control, en el momento terminal el cuadro relacionar habr cambiado por completo: el terapeuta y la familia estarn entonces en una posicin de igual poder, porque sta habr readquirido la plena autodeterminacin en sus acciones y ya no tendr necesidad de ayuda desde afuera. Lo que se nos propone es obtener un cambio que vaya ms all de la resolucin del sntoma individual y que incida a nivel de todos los miembros del sistema proporcionndoles modelos transaccionales nuevos que ya no tengan necesidad de comportamientos sintomticos. En este sentido el sntoma es solamente el indicador de una perturbacin a nivel comunicativo. Actuar sobre el sntoma quiere decir intervenir en las reglas de relacin de ese sistema. Un error comn a varios tipos de terapia es el supuesto de que si alguien comprende algo, actuar necesariamente en consecuencia. En la prctica teraputica es ms frecuente que si alguien cambia en algo, eso le permita experimentar y, por lo tanto, aprender alternativas nuevas a nivel cognoscitivo, emotivo y conductual. El terapeuta, por tanto, puede asignar tareas para el hogar. Cuando la familia responde realizando la tarea que l asign, estn llevando, realmente, al terapeuta a su hogar. Las prescripciones o tareas sealan las nuevas posibilidades de reestructuracin de la familia. Las tareas tambin constituyen un medio adecuado para poner a prueba la flexibilidad familiar. La asignacin de una tarea proporciona un nuevo marco para las transacciones. El terapeuta observa los resultados con el propsito de lograr que surjan pautas transaccionales alternativas. En algunas ocasiones una familia acepta una carea y comprueba que las conductas emergentes a consecuencia de sta son ms convenientes que las antiguas, que la familia puede funcionar mejor en este nuevo
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marco. En otras, los miembros de la familia la modifican, la contradicen o la evitan. Las diferentes respuestas proporcionan, tanto al terapeuta como a la familia, una mejor compresin acerca del lugar en el que se encuentran y acerca del lugar a que deben dirigirse. Las "prescripciones", "tareas" o "directivas" impartidas a los individuos y familias tienen varias finalidades: a) El objetivo principal de la terapia es hacer que la gente se comporte de manera diferente, para que tenga as experiencias subjetivas diferentes. Las directivas son un medio de provocar esos cambios. (Finalidad teraputica) b) Se usan para obtener informacin. La manera en que reacciona la gente al recibir una prescripcin es esclarecedora con respecto a ellos mismos y a cmo respondern a los cambios deseados. (Finalidad diagnostica) c) Se las emplea para intensificar la relacin entre pacientes y terapeuta: al decirles a aquellos qu deben hacer, el terapeuta entra a participar en la accin y adquiere importancia, porque el individuo debe hacer o no hacer lo que l le dice. Si deben hacer algo durante la semana el terapeuta permanece ligado a sus vidas durante todo ese lapso de tiempo. (Finalidad relacionar) A) Cmo impartir las prescripciones. Motivar a alguien a hacer algo significa persuadirlo de que extraer algn beneficio de esa accin. Cuando un terapeuta desea motivar a los miembros de una familia a que realicen una tarea, tiene que convencerlos de que por su intermedio alcanzarn los objetivos individuales y familiares que ellos desean. El terapeuta puede ejercer autoridad de diversas formas. Por lo general, al motivar a la familia deber valerse de su posicin como experto conocedor de lo que hay que hacer, pues as, tendr ms probabilidades de ser obedecido. Puede decirle a sus integrantes: "Quiero que hagan algo y tengo mis razones para pedrselo, pero prefiero no entrar en detalles. Simplemente quiero que la semana que viene hagan esto...... Tambin puede decirles: "Voy a pedirles algo que parecer estpido, pero no obstante, quiero que lo hagan". As, se impide toda discusin, ya que no pueden aducir que es una tarea tonta habindole dicho ya el terapeuta. Una vez motivada la familia, deben impartrsela instrucciones claras (a menos que se quiera ser confuso por alguna razn particular). Ms que sugerirlas, las directivas deben impartiese abiertamente. Es mejor decir: "Quiero que hagan tal y tal cosa', y no, "Me pregunto si han pensado en la posibilidad de hacer tal y tal cosa" o tal vez, "Por qu; no hacen tal y tal cosa?". Al terapeuta le conviene ms ser claro y preciso, diciendo exactamente lo que quiere que se haga.
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Si no se est seguro de que alguien lo haya comprendido, puede interrogar a esa persona sobre las instrucciones y hasta pedirle que las repita. Sin embargo, hay situaciones en las que quiz no se desee ser preciso y detallado, prefiriendo en cambio deslizar una idea en la conversacin para que la familia piense "espontneamente" en realizar ese tipo de tarea; tambin aqu la "insinuacin casual" debe hacerse en trminos precisos. El terapeuta debe hacer que todos los miembros de la familia intervengan en una tarea; puede excluir a alguien por razones especiales, pero nunca en forma accidental. An al pedirle especficamente a alguien que se abstenga de intervenir, se le est dando algo que hacer. El propsito de involucrar a todos en la tarea es hacer hincapi en la unidad familiar total. As mismo el terapeuta deber poner cuidado en no perturbar la jerarqua interna de la familia haciendo intervenir a nios en tareas de adultos. B) Tipos de prescripciones 1. Prescripciones Directas 2. Prescripciones Paradjicas 1. Prescripciones directas. a) Ordenarle a alguien que deje de hacer algo. El terapeuta trata de modificar el comportamiento de un individuo o de una familia dicindole que debe de hacer lo que est haciendo. Esta es una de las prescripciones ms difciles, aunque no imposibles, de hacer cumplir. Por lo comn, es preciso gozar de gran prestigio o tener reputacin de experto para lograr que alguien abandone su comportamiento habitual con slo pedrselo. Como en la practica totalidad de los casos esto no resulta, el terapeuta no tiene que "caer" en el deseo de hacerlo. As, por ejemplo, de poco servir a una persona que tiene problemas con el alcohol, "ordenarle" que deje de beber; o a la esposa impulsivo impartirle la tarea de que "intente" ser ms reflexiva, etc. Aconsejar, significa suponer que la gente ejerce control racional sobre sus actos, idea que quiz conviene desechar si se quiere conseguir logros en el campo teraputico. b) Pedirle que haga algo diferente. El terapeuta trata de cambiar el comportamiento pidiendo que adopte una conducta diferente a la usual. Por lo comn de nada le sirve a la gente que le digan que deben tratarse mejor los unos a los otros. Entre otras cosas, ya han recibido buenos consejos de otras
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personas y no han sido capaces de seguirlos. Los consejos, por ejemplo, no suelen dar resultado en el caso de la madre que se pelea con su hija por la hora de la noche en que sta regresa al hogar. El terapeuta puede decirles que cada una deberla escuchar con respeto los argumentos de la otra, e instaras a ser ms amables y a llegar a alguna transaccin satisfactoria para ambas. Su problema estriba en que les es imposible seguir esa conducta: cada vez que intentan ser amables y comprensivas acaban enzarzndose en una discusin incontenible. El prescribir "algo diferente" implica cambiar la secuencia que tiene lugar dentro de la familia. Esto se consigue introduciendo la accin. Puede alcanzarse de muchas maneras; por ejemplo, en el caso de la madre y de la hija antes mencionadas, puede pedrsele al padre que se haga cargo del problema: l ser quien esperar a la hija por la noche levantado, por muy tarde que venga; la madre deber acostarse a la hora que para ella sera habitual y mientras le viene el sueo podr leer o escuchar la radio. Esta directiva cambiar la secuencia interaccional de la familia. El modo concreto en que han de impartiese para que sean ejecutadas es cuestin de habilidad y prctica. Otro ejemplo de prescripcin directa sera en el caso de una pareja que discuten constantemente en el intento de querer corregir al otro, proponer al cnyuge ms colaborador que cuando eso ocurra l "deber darle la razn" a su esposa. Muchas veces con estas tareas se pretende "enmascarar" su verdadero objetivo. Mediante ellas se prescribe hacer algo con el fin de producir otra cosa distinta de lo que se ha declarado. Se las puede comparar con la tcnica del prestidigitador, el cual llama la atencin del pblico hacia alguno de sus movimientos ms evidentes, mientras realiza el truco a escondidas, produciendo as un efecto espectacular. En general, las prescripciones directas se emplearn cuando observemos en los miembros una clara colaboracin. 2. Prescripciones paradjicas. Estas tareas pueden parecerles paradjicas a los pacientes porque, habindoles dicho el terapeuta que desea ayudarlos a cambiar, al mismo tiempo les est pidiendo que no cambien. Este enfoque se basa en la idea de que algunas familias que acuden pidiendo ayuda rechazan la que se les brinda. Por lo comn, una familia se ha estabilizado en torno al hecho de que uno de sus miembros constituye el problema. Al tender a modificar la situacin de la persona problema el terapeuta tambin tiende a desestabilizar a la familia, por lo que encontrar resistencia de variable intensidad. Las tareas paradjicas tienen por finalidad abordar esta dificultad. El enfoque paradjico presenta siempre dos mensajes, transmitidos a niveles diferentes: "Cambien", y, dentro del marco del mensaje, "No cambien". Se puede encarar a la familia en un sentido global, o impartir directivas que involucren slo a una parte de ella.
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a) Prescripcin de] sntoma: Un sntoma siempre es, en su esencia, involuntario y, por tanto, autnomo. Pero esta no es ms que otra manera de decir que un sntoma es un fragmento de conducta espontnea, tan espontnea que incluso el yaciente la experimenta como algo incontrolable. Es esta oscilacin entre la espontaneidad y la coercin lo que hace que el sntoma sea paradjico, tanto en la experiencia del paciente como en su efecto sobre los dems. Si se le pide a alguien que se comporte de una determinada manera que l considera espontnea, entonces ya no puede ser espontnea, porque la exigencia hace imposible toda espontaneidad. (Recordemos la fbula de la cucaracha que le pregunt al ciempis cmo lograba mover sus cien patas con tanta elegancia y con coordinacin tan perfecta. A partir de ese momento, el ciempis ya no pudo caminar). Watzlawick pone el siguiente ejemplo: Una joven estudiante universitaria corra peligro de fracasar en sus estudios porque no poda levantarse a tiempo para asistir a clase a las ocho de la maana. Por mucho que lo Intentara, le resultaba imposible llegar a clase antes de las diez. El terapeuta le dijo que ese problema poda solucionarse de una manera bastante simple aunque desagradable, y que l estaba seguro de que ella no cooperara. Ello movi a la joven (que se senta muy preocupada por su futuro inmediato y haba desarrollado un razonable grado de confianza en el terapeuta durante las entrevistas anteriores) a prometer que hara cualquier cosa que l le indicara. Se le dijo entonces que pusiera el reloj despertador a las siete de la maana. Al da siguiente, cuando son el despertador, enfrent la siguiente alternativa: poda levantarse, tomar el desayuno y llegar a clase a las ocho, en cuyo caso ya no quedaba nada que hacer al respecto, o bien permanecer en cama como de costumbre. Sin embargo, en este ltimo caso no se le permita levantarse poco antes de las diez, como lo haca habitualmente sino que tendra que volver a poner el despertador a las once y permanecer en la cama esa maana y la siguiente hasta que sonara. Durante esas dos maanas, no poda leer, escribir o escuchar la radio o hacer otra cosa que no fuera dormir o simplemente permanecer acostada. Despus de las once poda hacer lo que quisiera. A la noche del segundo da deba poner otra vez el despertador a las siete y, s tampoco poda levantarse cuando sonaba, tendra que permanecer nuevamente en cama hasta las once de esa maana y la siguiente, y as sucesivamente. Por ltimo, el terapeuta complet el doble vnculo diciendo a la paciente que s no respetaba este acuerdo que haba aceptado por su propia voluntad, l ya no le sera de utilidad como terapeuta y, por lo tanto, interrumpira el tratamiento. La muchacha qued encantada con estas instrucciones aparentemente
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placenteras. Tres das ms tarde, cuando tuvo la sesin siguiente, Inform que, como de costumbre, no haba podido levantarse a tiempo la primera maana, se haba quedado en la cama hasta las once, segn las instrucciones que le fueran dadas pero este descanso forzoso (en particular el lapso entre las diez y las once) le haba resultado Intolerablemente aburrido. La segunda maana haba sido an peor, y le fue imposible dormir un minuto despus de las siete aunque, por supuesto, el despertador no son hasta las once. A partir de ese momento asisti a sus clases matutinas y slo entonces pudo explorar los motivos que aparentemente la obligaban a fracasar en la universidad. Prescribir el sntoma a un paciente individual, lejos de ser una intervencin que resuelva de por s un estado de dificultad, representa en opinin de Andolfi una modalidad tctica tendiente a abrir una brecha en sistemas particularmente rgidos, para promover la liberacin de potencialidades inexpresadas. En este sentido, alentar el comportamiento enfermo constituye un modo de renunciar slo aparentemente al rol de activador del cambio, aceptando por entero la "positividad" del comportamiento perturbado, hasta el punto de prescribirla o de poner el acento sobre los lados positivos que hay en "el estar mal". Entra en el cuadro ms amplio de un enfoque paradojas lo que con M. Erickson llamamos incitacin a la recada. Cuando parece previsible una recada en los sntomas, o cuando un mejoramiento da escasas garantas de estabilidad, y tambin en los casos en que el comportamiento sintomtico parece utilizado en trminos particularmente manipulativos por el paciente (y por los familiares), el terapeuta puede prever y alentar un agravamiento, justamente con la finalidad de prevenirlo. Esta actitud teraputica termina paradojalmente estimulando alternativas de conducta en el paciente, precisamente porque niega su posible expresin autnoma: cuanto ms la niega el terapeuta, tanto ms la buscar el paciente. b) Prescripcin de las reglas: En terapia familiar se puede utilizar una tcnica paradojas prescribiendo a la familia la aplicacin exasperada de las reglas de relacin individualizadas como disfuncionales, que corresponden al componente ms rgido de la homeostasis sistmica. Esta modalidad produce el efecto de hacer posible un proceso de transformacin, es decir, de promover la ruptura de las reglas de relacin que llevaron al problema y que tienden a mantenerlo. Se trata, en la prctica, de sustituir el juego sin fin (el realizado hasta entonces por la familia), por un juego nuevo, en el cual el terapeuta, mediante la negacin de alternativas pone en acto una modalidad provocativa y a la vez liberadora respecto de un grupo familiar que puede ahora responder mediante una contra provocacin "teraputica" (te demostrar que te equivocas). Esta contra provocacin, ms all del significado relacionar que contiene, permite a la familia experimentar
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modalidades de relacin y de solucin del problema hasta entonces negadas o en todo caso no expresadas. La intervencin teraputica, justamente porque la familia la vive como un desafo productivo, termina quitndole al sistema familiar el peso de una responsabilidad sentida inicialmente como demasiado gravosa: cambiar slo para s (y no en funcin de otro, y en particular uno cuya misin es estimular el cambio). Cambiar para el terapeuta (o sea, para demostrarle que se ha equivocado) se transforma en un nuevo estado de anormalidad, que representa en muchos casos un paso obligado y eficaz para ayudar a los miembros de la familia a liberarse de una realidad agobiante de enfermedad y a reelaborar un esquema de relaciones ms aceptable, que ya no necesite de chivos emisarios para mantenerse. La familia se encuentra as en el trance de tener que elegir entre la ejecucin de lo que el terapeuta ha prescrito (pero esto significara aceptar de un modo completo la posicin de poder de este ltimo) o la trasgresin de la prescripcin, lo que significa un cambio de reglas. Los miembros de la familia, adems, sea realizando la prescripcin o resistiendo a ella, advierten de un modo ms o menos preciso que el juego subterrneo del que son actores y prisioneros se est volviendo ms explcito, y que esta mayor evidencia quita eficacia y significado a sus habituales esquemas de relacin. Bibliografa:

Minchin -"FAMILIAS Y TERAPIA FAMILIAR". - Edit. Gedisa. Andolfi -"TERAPIA FAMILIAR". - Edit. Paids. Haley -"TERAPIA PARA RESOLVER PROBLEMAS".Edit. Omorrortu. Watzlawick -"CAMBIO". - Edit. Herder. Watzlawick "TEORA DE LA COMUNICACIN HUMANA". Edit. Herder. Watzlawick -"EL LENGUAJE DEL CAMBIO". - Edit. Herder.