Lo que se espera de la Historia Clnica Electrnica del futuro

El punto de vista de los clnicos asistenciales

Alvaro Pez Servicio de Urologa

Lo que se espera de la Historia Clnica Electrnica del futuro

Un hospital electrnico es mucho ms que el equivalente digital de un hospital tradicional Internet universalmente
disponible

cambio profesional: incorporacin

de la evidencia cientfica

organizacin y previsin

La HCE es mucho ms que el mero equivalente digital de la historia clnica analgica

cambio cultural: democratizacin nuevos hbitos de trabajo:

anticipacin

PROCESO CONSULTAS UROLOGIA GENERAL RESPONSABLE: M.MARTIN

Profesionales con diferentes niveles de competencia -pero idnticos objetivos- harn uso de la HCE
ADHERENCIAS BP LISIS ADHERENCIAS BP ALTA ENFERMERA FIMOSIS VASECTOMIA FIMOSIS, VASECTOMIA LEQ
CONSENTIMIENTO INFORMADO

AUXILIAR

AREA de CONSULTAS: diseo conjuntoresolver el 90% de los problemas de salud en simplicidad una nica visita, cualquier da del ao eliminacin de barreras para la
RESTO PATOLOGIA GENERAL OTRAS PRUEBAS UROLOGO ALTA/LEQ

ECOGRAFIA RENAL Y DE PARTES BLANDAS RETIRADA DE CATETERES URETERALES EN MUJERES DILATACION URETRAL ESTUDIOS DINAMICA MICCIONAL CISTOSCOPIA DIAGNOSTICA RETIRADA CATETERES URETERALES EN HOMBRES ECOGRAFIA TRANSRECTAL Y BIOPSIA DE PROSTATA

utilizacin de la HCE

SUCESIVA

La alianza con Atencin Primaria (AP) precisa de comunicacin permanente y directa

historias universalmente accesibles pacientes emisarios?

100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 0

La calidad de la relacin con AP debe monitorizarse

1 1

2 2

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La atencin continuada y la atencin programada no presenciales precisan de plena accesibilidad a la HCE

seguridad confidencialidad sostenibilidad

El significado clnico puede ser representado de forma consistente

historias narrativas datos estructurados:

la mecnica asistencial est predefinida la representacin est asegurada

Historia estructurada

ESTADO INICIAL Fecha diagnstico histolgico: 08/09/1999 Performance status ECOG al diagnstico: 1 Motivo consulta original: sndrome irritativo miccional Factores de riesgo al diagnstico: tabaquismo Resultado de la reseccin: - Impresin tcnica: no disponible - Nmero de lesiones: 1 - Aspecto de las lesiones: infiltrante - Localizacin de las lesiones: CLI Estadio clnico postRTU: carcinoma de clulas transicionales, estadio local T1 G2, Nx, Mx Tratamiento definitivo inicial (08/09/1999): cistectoma radical Resultado CISTECTOMIA (si procede): - Fecha de la intervencin: 09/09/1999 - Tipo derivacin urinaria: neovejiga ileal - Estadio patolgico: G2, T1 ENFERMEDAD ACTUAL FECHA de la PRESENTE REVISION: 09/10/2006 En el momento presente se encuentra asintomtico y disfruta de un performance status ECOG de 0, no persistiendo los factores de riesgo conocidos. Pruebas complementarias: TAC (20/09/2006): sin hallazgos. Tratamiento definitivo: observacin Comentario: evolucin favorable. Control en un ao con ECO. RESUMEN EVOLUCION TIEMPO de SEGUIMIENTO: 86 meses Fdo: 09/10/2006 Dr./Dra. Alvaro Pez Borda

Historia narrativa

MC: Dolor abdominal y clnica miccional. AP: - HTA e hiperlipidemia. - Miocardiopata dilatada postparto (hace > 10 aos), con normalizacin posterior del tamao y funcin del VI. Estudiada en Cardiologa por disnea y dolores torcicos atpicos (ecocardiograma, holter-ECG y ergometra), sin evidencia de cardiopata. ERGOMETRIA (noviembre/06): Prueba poco valorable por que tuvo que detenerse a los 4 min. (74% de la FCMP) por presentar la paciente disnea y sobre todo sensacin de mareo. A pesar de que la paciente tena PA de 130/60 y una FC de 120 lpm, la paciente refera intenso mareo y disnea (no se puede descartar componente funcional). Tambin en la recuperacin y una vez recuperada del mareo present opresin torcica durante unos 6 min. sin cambios en el ECG. Elctricamente Fue negativa. Medicacin habitual: Omeprazol 1c/d, Neotigason 25, Neotigason 10, Acetilcistena, Rilast Forte, Spiriva, Elocon, Higrotona 1c/48h, Enalapril 10 mg/12h EA: Desde hace aprox. 10 das, dolor en hipogastrio que se irradia a FRI y se acompaa de naseas, sensacin distrmica y poliuria. Por indicacin de su mdico de cabecera ha estado tomando amoxicilina durante 1 semana, pero sin notar mejora. EF: TA 130/69. FC 78. T 36,5. Consciente y orientada. BEG. Buena coloracin mucocutnea. CyC: Sin hallazgos de inters. AC: Rtmica. No soplos. AP: MVC. ABD: Blando y depresible, con dolor a la palpacin en hipogastrio. No peritonismo. No masas ni visceromegalias. Ruidos intestinales normales. Puopercusin renal izda. levemente positiva. EE: Normales. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma: Leu 12000, Hb 13.6, Plaq 195000. Bioqumica: Glu 233, Cr 1, Na 132, K 4, TG 331, Col 198, GOT 47, GGT 401; Amilasa, Lipasa y resto normal. RX ABDOMEN: Sin hallazgos patolgicos. ECOGRAFIA DE APARATO URINARIO (RENAL-VEJIGA) (16-08-07): Sin alteraciones significativas. Comentario: riones de tamao conservado con dudosos signos de duplicidad de va excretora renal izquierda. No colecciones perirrenales. No dilatacin de va excretora renal. Vejiga adecuadamente repleccionada sin engrosamientos murales. tero de mayor tamao del esperado para la edad de la paciente. EVOLUCION: Satisfactoria en respuesta a tratamiento antibitico (cefotaxima), con mejora sintomtica y normalizacin de la cifra leucocitaria. Asintomtica en el momento del alta. Buen control glucmico durante todo el ingreso. JUICIO DIAGNOSTICO: INFECCION URINARIA. PROBABLE PIELONEFRITIS AGUDA IZDA. TRATAMIENTO: Nivador 500 mg, 1 comp cada 12 h durante 5 das Medicacin habitual sin cambios Control por su mdico de cabecera. Fdo. Dr. Alvaro Pez Borda

Las reticencias iniciales a la utilizacin de la HCE se desvanecen rpidamente

estabilidad de los sistemas obligatoriedad

El retorno al mundo analgico no es posible

La abnegacin, como signo de identidad del profesional sanitario, ha dejado de existir

mquinas fiables y rpidas entornos agradables explotacin automatizada

El paciente acepta la presencia de las mquinas en su relacin con el personal asistencial

La resistencia al cambio conduce a la extincin La adaptacin al cambio permite la supervivencia La previsin de los cambios permite el desarrollo Protagonizar el cambio proporciona el liderazgo
Tuckman, BW. Developmental sequences in small groups. Psych Bul 1965, 63, 384