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Diagnstico y evaluacin de la cojera en el nio

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Autores: Francisco M. Gonzlez Prieto y Francisco Javier Narbona Crceles Coordinador: Javier Vaquero Martn Hospital General Universitario Gregorio Maran Madrid

1. Introduccin
La cojera es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en Pediatra y Ortopedia Infantil. Consiste en una alteracin del patrn normal de la marcha para la edad del nio. Est producida fundamentalmente por uno de estos motivos: dolor, debilidad y alteraciones estructurales o mecnicas 1 . La cojera en el nio, dolorosa o no, siempre indica organicidad, independientemente de que est causada por un motivo banal, como un calzado inadecuado, o por motivos potencialmente letales como una neoplasia.

2. Etiologa
El listado de posibles causas es muy amplio (tabla 1). A continuacin enumeramos las principales 2,3 .

2.1. Traumatismos
Es la causa ms comn de cojera en el nio. A consecuencia de un traumatismo agudo tenemos fracturas, esguinces, lesiones de partes blandas y contusiones. Los traumatismos crnicos o los sndromes por sobreesfuerzo pueden dar lugar a fracturas de estrs, osteocondritis (OsgoodSchlatter, Sever, etc.) y condromalacia rotuliana por ejemplo 3 . Un tipo especial de fractura es la fractura de los primeros pasos 1,2 ( Toddlers fractures) en la que la historia de traumatismo no est clara y en la mayor parte de los casos no se aprecia en las radiografas. Suelen ser fracturas diafisarias espiroideas de tibia por un mecanismo torsional. El diagnstico es difcil y se basa fundamentalmente en la clnica.

2.2. Causas ortopdicas

 Displasia del desarrollo de la cadera (DDC) y luxacin congnita de cadera (LCC): cuando pasan desapercibidas son causa de cojera en el nio. Afortunadamente la exploracin sistemtica neonatal ha disminuido el nmero de casos no tratados antes de que el nio comience a caminar 1,5,6 . Dismetra de miembros inferiores: si la diferencia es mayor del 3% puede generar una cojera. Cursa con un test de Galeazzi positivo. Enfermedad de Legg-Calv-Perthes: consiste en una necrosis avascular de cabeza femoral (figura 1), generalmente en nios entre 4 y 8 aos con un pico de incidencia entre los 5 y 7 aos, ms frecuente en varones (relacin 5:1) 1,4 . Epifisiolisis de cabeza femoral: tpica de varones adolescentes obesos. Consiste en un desplazamiento por cizallamiento a nivel de la fisis femoral proximal de la cabeza del fmur, con descenso de la misma y ascenso del trocnter mayor.

2.3. Infecciones
Artritis sptica: cursa con sntomas sistmicos (fiebre, mal estado general). La articulacin afecta presenta eritema, tumefaccin, aumento de temperatura. En la cadera estos signos son ms difciles de observar, y es la articulacin ms frecuentemente afectada. El retraso del tratamiento puede provocar la destruccin de la articulacin o necrosis sea, por lo que el tratamiento de esta patologa es urgente 2 . Osteomielitis: generalmente por va hematgena. Un caso especial por su difcil diagnstico es la discitis. Ocurre casi exclusivamente en nios menores de 5 aos 1,2.

2.4. Inflamatorias
Sinovitis transitoria: la causa no traumtica ms comn de cojera en nios de 3 a 10 aos. Generalmente evoluciona espontneamente a la curacin. Enfermedades reumticas: artritis reumatoide juvenil, lupus eritematoso sistmico, prpura de Schnlein-Henoch 2,3,4 .

2.5. Trastornos hematolgicos

La anemia de clulas falciformes puede ocasionar dolor y cojera por fenmenos vaso oclusivos. Los trastornos de la coagulacin pueden ocasionar hemartros (por ejemplo la hemofilia).

2.6. Neoplasias

Tumores benignos como el osteoma osteoide, osteocondroma, quiste seo aneurismtico, displasia fibrosa y granuloma eosinfilo, o bien ser neoplasias malignas como el sarcoma de Ewing o el Osteosarcoma. Entre los sntomas sistmicos de la leucemia puede figurar el dolor articular, por lo que hemos de tenerla en cuenta en el diagnstico diferencial.

2.7. Enfermedades neuromusculares

La parlisis cerebral infantil, las neuropatas perifricas y las distrofias musculares son causas de alteraciones de la marcha.

2.8. Causa intraabdominal

La apendicitis puede irritar la musculatura del psoas-ilaco. Abscesos en el msculo psoas provocan cojera dolorosa y dolor a la flexoextensin pasiva de la cadera (maniobra del psoas positiva).

2.9. Trastornos por conversin

La patologa psiquitrica 2,3 no es infrecuente en adolescentes. El diagnstico requiere cautela descartando antes otras causas.

3. Valoracin diagnstica de la cojera infantil

En la aproximacin diagnstica de todo nio con cojera, nos puede ser til intentar dar respuesta a las siguientes preguntas 1 : Qu tipo de cojera presenta? Se acompaa o no de dolor? Se instaur de forma sbita o progresiva? Podemos localizar el origen anatmico? Hay afectacin del estado general?. La sistemtica consistir en una anamnesis completa recogida del nio y los padres, una exploracin fsica detallada y unas pruebas complementarias dirigidas en funcin de la sospecha diagnstica.

3.1. Anamnesis

La historia clnica debe ser detallada, y debe incluir la edad del paciente, tipo de inicio (brusco, paulatino) y duracin de la cojera, antecedentes personales (historia de traumatismo o ejercicio continuado, infeccin actual o en fechas recientes, tratamientos recibidos, coagulopatas, problemas emocionales) y familiares (enfermedades hematolgicas, reumticas, autoinmunes). La presencia de dolor tambin nos permite orientar el diagnstico; averiguaremos la localizacin e irradiacin del mismo, su ritmo, duracin e intensidad, as como la presencia de sntomas generales acompaantes (fiebre, astenia, prdida de peso, dolor abdominal, diarrea, otras artralgias, erupciones cutneas, rigidez matutina, afectacin ocular, factores precipitantes). Debido a la gran tendencia en la edad peditrica a presentar dolor referido, es imprescindible explorar siempre los sistemas nerviosos central y perifrico, rodilla, cadera, tobillo, pies, abdomen y raquis (sobre todo la zona paravertebral) en todo paciente que no focalice claramente el dolor. La edad es fundamental a la hora de orientar el diagnstico diferencial 3,4 , puesto que algunas patologas son ms caractersticas en determinadas edades (tabla 2).

3.2. Exploracin fsica

Se debe empezar por una exploracin general, que tambin facilitar la colaboracin del nio, antes de realizar maniobras exploratorias que pudieran ser dolorosas. Debemos a continuacin realizar un examen de la postura en bipedestacin, el estudio de la marcha y, por ltimo, la exploracin ortopdica en la camilla de exploracin 2,6 . Con el nio en bipedestacin: observaremos la postura, buscando posibles desviaciones del eje del raquis, asimetras de pliegues y relieves seos en cintura o nalgas, atrofias o distrofias musculares, deformidades rotacionales o angulares de los miembros inferiores, nivelacin plvica. El test de Trendelemburg nos permitir descubrir una insuficiencia de la musculatura abductora o deformidades seas en las caderas. El anlisis de la marcha es fundamental 1,4 : puesto que nos permite identificar la parte corporal afectada y su posible causa (tabla 3). La marcha normal se divide en dos fases: Fase de apoyo, que comienza con el contacto en el suelo del taln, y la Fase de balanceo u oscilacin, que va desde el instante del despegue del antepi hasta el nuevo contacto con el suelo. En ms del 50% de los casos el origen de la cojera se encuentra en la cadera, pero no debemos olvidar otras localizaciones menos frecuentes y de ms difcil diagnstico como la columna (p.e discitis) o procesos intraabdominales (p.e absceso en psoas, apendicitis).

El patrn de cojera ms frecuente es la marcha antilgica 1,4 , que cursa con un acortamiento de la fase de apoyo del miembro alterado por dolor. La marcha en Trendelemburg se produce por una debilidad del msculo glteo medio (Figura 2). Provoca una cada de la hemipelvis del lado sano en la fase de apoyo del miembro afecto. La marcha en estepage refleja una debilidad de la musculatura dorsiflexora del pie y tobillo, que obliga a realizar una mayor flexin de cadera y rodilla para evitar el rozamiento del pie con el suelo. La marcha con circunduccin del miembro (en segador) deriva de una rigidez o dificultad para la flexin de cadera o rodilla y obliga a realizar un movimiento de balanceo anterior y rotacin de la pelvis para avanzar el miembro y evitar el choque contra el suelo. Tambin se produce cuando existe discrepancia en la longitud entre ambas piernas, realizando circunduccin del miembro ms largo. La marcha en equino se da por una flexin plantar del tobillo que hace que el paciente camine apoyando la punta del pie. Se da en Aquiles corto, secuelas de pie zambo (figura 3), etc. La marcha de pato (oscilante,

marcha mioptica) consiste en que el nio camina con una flexin de ambas caderas y una hiperlordosis lumbar compensatoria, balanceando la pelvis de modo caracterstico. stos son los patrones de marcha alterados ms frecuentes. En el nio muy pequeo la cojera se refleja ms bien como una negativa al apoyo del miembro alterado (generalmente por dolor) o una disminucin de la movilizacin espontnea. Exploracin en la camilla: un proceso inflamatorio agudo en la cadera suele manifestarse con flexin, rotacin externa y abduccin de la cadera afecta, las infecciones articulares y epifisiolisis pueden cursar con contracturas y actitudes viciosas en el miembro inferior, etc. En la inspeccin buscaremos signos inflamatorios, hematomas, soluciones de continuidad en la piel (posibles puertas de entrada de infecciones) en todo el miembro inferior y raquis. Una prueba de Galeazzi positiva (Comparacin longitud de las piernas con las rodillas en flexin) sugiere dismetra o displasia de cadera. La palpacin, con el hallazgo de puntos dolorosos o hipersensibilidad, crepitacin, aumento de temperatura local, nos permitir en muchas ocasiones centrar el problema sobre una localizacin anatmica. Hay que evitar comenzar por las articulaciones ms dolorosas o presuntamente afectadas, explorando primero el resto. Se explorar la movilidad activa y pasiva de todas las articulaciones del miembro inferior por separado, observando si hay limitacin, dolor, rigidez articular, debilidad muscular. En la afectacin de la cadera es frecuente la limitacin de la abduccin y de la rotacin interna, y mediante el test de Thomas podemos poner de manifiesto una contractura en flexin de la cadera. Una rotacin pasiva de la cadera de un arco mayor de 30 que no produce dolor es ms probable que se trate de una sinovitis transitoria que de una artritis sptica. La flexin pasiva de la cadera se acompaa de rotacin externa obligada en caso de epifisiolisis de la cadera (signo de Drehmann) 6 . La prueba de FABER (Flexin, Abduccin, Rotacin Externa) dolorosa sugiere alteracin de la articulacin sacroilaca. Valorar tambin la movilidad y sensibilidad local de la columna vertebral. De forma rutinaria, y sobre todo si sospechamos dismetras, debemos hacer medicin de la longitud de los miembros inferiores (discrepancias de ms de 1 cm. pueden verse en la enfermedad de Perthes, en la epifisiolisis o en la displasia de cadera) y de la circunferencia del muslo y de la pantorrilla (atrofias musculares en procesos crnicos). Siempre se debe realizar una exploracin neurolgica completa.

3.3. Pruebas complementarias

Se harn en primer lugar las necesarias para descartar procesos graves que requieran una rpida actuacin teraputica, como en el caso de traumatismos severos, artritis sptica, osteomielitis o neoplasia. Se solicitarn de forma racional e individualizada segn la sospecha clnica del caso en cuestin 1,2,6 .

3.3.1. Pruebas de imagen

Radiologa convencional: casi siempre ser la primera prueba complementaria a solicitar. Se realizarn proyecciones de las localizaciones sospechosas. En algunos casos, tambin de la articulacin vecina debido a la posibilidad de dolor referido. Tambin puede sernos til en ocasiones una comparativa bilateral. Se deben solicitar proyecciones anteroposteriores y laterales.

 Ecografa: til cuando sospechemos patologa articular (nos confirmar la presencia de derrame articular y puede ayudarnos a realizar una puncin diagnstica) o patologa de partes blandas (abscesos, hematomas). Gammagrafa sea: til en casos de lesiones osteoarticulares infecciosas (osteomielitis y artritis sptica), fracturas ocultas o neoplasias 4 . TAC y RMN: en el caso de tumores seos o de partes blandas son tiles para evaluar la extensin y patrn de afectacin local y planificar el tratamiento quirrgico. TAC: rara vez es necesaria para el diagnstico. Puede ser til ante sospecha de apendicitis, infecciones de tejidos profundos en la regin paraespinal o retroperitoneo y en la coalicin tarsal. RMN: til en caso de osteomielitis, fracturas por stress (radiologa convencional normal), estados precoces de necrosis avascular (Legg-Calve. Perthes) y en patologa del raquis (Sospecha de discitis y tumores espinales).

3.3.2. Pruebas de laboratorio

Hemograma con frmula y recuento leucocitarios, VSG y PCR: nos ayudar a descartar una causa inflamatoria / infecciosa de la cojera. La determinacin seriada de los valores de la VSG y PCR nos permitir tambin determinar la evolucin del proceso y la respuesta al tratamiento instaurado. Otros: hemocultivos, estudio de lquido sinovial obtenido por artrocentesis (aspecto turbio y n de clulas superior a 50.000 por mm 3 , y 75% de PMN es muy sugestivo de artritis sptica), con Gram y cultivo, serologas, CPK (miositis), frotis farngeo, pruebas reumticas, etc.