KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN YARSI STATUS ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN SMF PENYAKIT KULIT DAN

KELAMIN RSPAD GATOT SOEBROTO

STATUS PEMERIKSAAN PASIEN I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Agama Suku Tanggal Periksa : An. N : 6 tahun : Perempuan : Pelajar : Jalan Satya 5 No. 17. Jakarta timur : Islam : Jawa : 25 Februari 2013

II.

ANAMNESIS Diambil dari Keluhan Utama : Alloanamnesis tanggal 25 Februari 2013 : Bercak-bercak putih di lengan kanan bawah dan tungkai kanan atas . Keluhan Tambahan : Tidak ada.

Riwayat Perjalanan Penyakit : Sejak 1 minggu yang lalu timbul bercak bercak putih di lengan kanan bawah dan tungkai kanan atas.. Awalnya hanya beberapa bercak yang timbul di daerah tungkai atas kanan, lama kelamaan bertambah banyak dan meluas ke daerah lengan bawah kanan. Awal timbulnya bercak, pasien tidak menyadarinya hingga diberitahu oleh orangtua pasien. Saat itu pasien mengeluhkan adanya sedikit gatal terutama jika
1

berkeringat. Ibu pasien mengaku anaknya mandi 2 kali sehari dan memakai handuk sendiri. Selalu mengganti baju setelah mandi dan tidak pernah menggunakan baju secara bergantian dengan anggota keluarga lain maupun orang lain. Namun saat pasien berkeringat pasien jarang mengganti bajunya. Baju pasien dicuci bersama dengan pakaian anggota keluarga yang lain. Keluhan seperti ini sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu, untuk mengatasi keluhan tersebut ibu pasien memutuskan untuk membawa pasien berobat ke RSPAD Gatot Soebroto. Ibu pasien mengaku mendapat obat yang didapat dari poli kulit dan kelamin RSPAD berupa salep namun ibu pasien tidak ingat nama obat yang diberikan, lalu ibu pasien mengoleskan krim berwarna putih pada bercak tersebut. Ibu pasien merasa keluhan bercak bercak putih pada anaknya berkurang dengan mengoleskan salep tersebut, tetapi pasien tidak pernah datang kembali untuk kontrol. pasien hanya berobat jika keluhan dirasakan mengganggu. Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada. Riwayat Alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu pasien mengaku anak pertama dan anak ketiga juga menderita penyakit yang sama dengan pasien. Namun bedanya anak pertamanya tidak pernah mau untuk berobat hingga sekarang.

III.

STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran Keadaan gizi : Baik : Compos mentis. : BB : 30 kg : TB : Tidak dilakukan. Tanda Vital : TD: Tidak dilakukan : RR: 18x/menit Kepala Mata Hidung Nadi: 88x/menit Suhu: Afebris

: Normochepali, rambut hitam, distribusi merata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : Bentuk normal, deviasi septum tidak ada, sekret (-)
2

Tenggorokan Leher Toraks Paru Jantung Abdomen Ekstremitas

: Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang : Tidak ada pembesaran KGB,tiroid membesar (-/-) : Simetris saat statis dan dinamis : SD vesikuler, Rh (-), Wh (-) : BJ I-II murni reguler. Murmur (-), Gallop (-) : BU (+) normal : Akral hangat, edema(-/-)

IV.

STATUS DERMATOLOGIKUS Lokasi Efloresensi : lengan kanan bawah dan tungkai kanan atas. : Terdapat bercak - bercak hipopigmentasi, ukuran lentikuler sampai numular, berbatas tegas, dengan skuama halus diatasnya.

Lengan kanan

Tungkai kanan

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Lampu Wood (+) dengan fluoresensi kuning keemasan

3

KOH 10% diambil dari bercak hipopigmentasi di lengan bawah dan tungkai atas kanan.

Lampu Wood (+)

Terlihat hifa pendek dengan spora berkelompok.

VI.

RESUME Pasien An. N, usia 6 tahun datang dengan keluhan bercak putih pada lengan bawah dan tungkai atas kanan sejak 1 minggu yang lalu, gatal dirasakan terutama saat berkeringat, keluhan seperti ini sudah dirasakan pasien sejak 1 tahun yang lalu. Pada status generalis dalam batas normal dan status dermatologis pada lengan bawah dan tungkai atas kanan terdapat bercak - bercak hipopigmentasi, ukuran lentikuler sampai numular, berbatas tegas, dengan skuama halus diatasnya. Pada pemeriksaan penunjang dengan menggunakan lampu Wood didapatkan fluoresensi kuning keemasan, dan dengan pemeriksaan KOH 10 % terlihat hifa pendek dengan spora berkelompok.

VII.

DIAGNOSIS KERJA Pitiriasis Versicolor.

4

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN Tidak ada IX. PENATALAKSANAAN 1. Non Medikamentosa 2. Menjaga kebersihan badan. Menggunakan pakaian yang mudah menyerap keringat dan hindari pakaian yang terlalu ketat. Bila sedang berkeringat maka pakaian harus segera diganti. Menyarankan ibu pasien utuk membantu menurunkan berat badan anaknya. Pakai obat sesuai anjuran yang diberikan secara rutin.

Medikamentosa Sistemik Ketokonazole 1 x 100 mg selama 7 hari Topikal Mikonazole krim 2% 1 x sehari. Sol. Thiosulfas natrikus 25% dioleskan 2 x sehari pada lesi setelah mandi, gunakan selama 2 minggu.

X.

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : : : bonam bonam bonam

TINJAUAN PUSTAKA PITIRIASIS VERSIKOLOR

A.

SINONIM : 1 Tinea Versikolor Kromofitosis Dermatomikosis Liver spots Tinea flava Pitiriasis versikolor flava Panau

B.

DEFINISI Pityriasis versicolor yang disebabkan Malassezia furfur merupakan penyakit jamur superfisial yang kronik yang menyerang stratum korneum2, biasanya tidak memberikan keluhan subyektif, berupa bercak berskuama halus yang berwarna putih sampai coklat hitam, terutama meliputi badan dan kadang-kadang dapat menyerang ketiak, lipat paha, lengan, tungkai atas, leher, muka dan kulit kepala berambut.1

C.

EPIDEMIOLOGI3

Tinea versicolor terjadi di seluruh dunia dengan prevalensi dilaporkan bahwa tinea versicolor lebih sering terjadi di daerah dengan suhu tinggi dan kelembaban relatif yang lebih tinggi. Di Amerika Serikat, tinea versicolor paling sering terjadi pada orang usia 15-24 tahun, ketika kelenjar sebaceous lebih aktif. Terjadinya tinea versicolor sebelum pubertas atau setelah usia 65 tahun ini jarang terjadi. Di negaranegara tropis, frekuensi usia lebih bervariasi; banyak kasus melibatkan orang-orang berusia 10-19 tahun yang tinggal didaerah lebih hangat, lembab, seperti Liberia dan India. D. ETIOLOGI

Malassezia dikenal sebagai agen etiologi dari PVC (sinonym, tinea versicolor). Tinea versicolor disebabkan oleh organisme dimorfik lipofilik, dalam genus Malassezia, sebelumnya dikenal sebagai Pityrosporum. Sebelas spesies diakui dalam klasifikasi jamur ini. Malassezia globosa dan Malassezia furfur adalah spesies dominan terkait dengan tinea versicolor. Malassezia adalah sangat sulit ntuk dikultur di laboratorium dan hanya dapat dikultur dalam media yang diperkaya dengan C12untuk ukuran lemak asam-C14. Malassezia secara alami ditemukan pada permukaan kulit banyak binatang, termasuk manusia. Memang, dapat dipisahkan dalam 18% bayi dan 9-10% dari orang dewasa. Ada tujuh spesies diusulkan dalam genus Malassezia berdasarkan molekul, morfologi dan profil biokimia: tergantung jenis lipid yaitu enam M.furfur, M.sympodialis, M. globosa, M.obtusa, restricta M. dan M.slooffiae dan satu lipid independen spesies, Malassezia pachydermatis. 3 Meskipun Malassezia adalah komponen flora normal, juga bisa menjadi patogen oportunistik. Organisme ini dianggap sebagai faktor dalam penyakit kulit lainnya, termasuk Pityrosporum folikulitis, anak sungai dan retikular papillomatosis, dermatitis seboroik, dan beberapa bentuk dermatitis atopik, reticular papillomatosis, capitis pityriasis dan psoriasis serta infeksi sistemik.2 Penyebab pityriasis versicolor adalah Malassezia furfur, jamur lipid-dependent dimorfik yang ada pada kulit yang sehat pada fase jamur dan menyebabkan lesi klinis hanya ketika pertumbuhan hifa besar terjadi. lembab dan panas lipidcontaining sekresi sebasea mendorong pertumbuhan berlebih cepat.5 M.furfur (sebelumnya dikenal sebagai Pityrosporum ovale, P. orbiculare) adalah ragi lipofilik yang biasanya berada di keratin kulit dan rambut individu pada pubertas dan seterusnya. Ini merupakan folliculitis.3 organisme oportunistik, menyebabkan pityriasis versicolor dan

E.

PATOFISIOLOGI
7

Pada kulit terdapat flora normal yang berhubungan dengan timbulnya pitiriasis versikolor oleh Pityrosporum orbiculare yang berbentuk bulat atau Pityrosporum ovale yang berbentuk ovale. Keduanya merupakan organism yang sama, dapat berubah sesuai dengan lingkungannya, misalnya suhu, media, dan kelembaban.1 Tinea versicolor disebabkan oleh organisme dimorfik lipofilik, dalam genus Malassezia, sebelumnya dikenal sebagai Pityrosporum. Sebelas spesies diakui dalam klasifikas jamur ini, Malassezia globosa dan Malassezia furfur adalah spesies dominan terisolasi di tinea versicolor. Malassezia sangat sulit untuk dilakukan kultur di laboratorium dan hanya dapat dikultur dalam media diperkaya dengan C12-untuk ukuran lemak asam-C14. Malassezia secara alami ditemukan pada permukaan kulit banyak binatang, termasuk manusia. Memang, dapat dipisahkan dalam 18% bayi dan 9-10% dari orang dewasa.3 Organisme ini dapat ditemukan pada kulit yang sehat dan pada daerah kulit yang menunjukkan penyakit kulit. Pada pasien dengan penyakit klinis, organisme ditemukan di kedua tahap yaitu jamur (spora) dan bentuk berserabut (hyphal). Faktorfaktor yang mengarah pada konversi jamur saprophytic ke bentuk, morfologi parasit miselium termasuk kecenderungan genetik; hangat, lingkungan lembab; imunosupresi, malnutrisi, dan penyakit Cushing. Human peptide cathelicidin LL-37 berperan dalam pertahanan kulit terhadap organisme ini. Meskipun Malassezia adalah komponen flora normal, juga bisa menjadi patogen oportunistik. Kulit penderita tinea versicolor dapat mengalami hipopigmentasi atau hiperpigmentasi. Pada kasus hipopigmentasi, inhibitor tyrosinase [hasil dari aksi/kerja inhibitor tyrosinase dari asam dicarboxylic yang terbentuk melalui oksidasi beberapa asam lemak tak jenuh (unsaturated fatty acids) pada lemak di permukaan kulit] secara kompetitif menghambat enzim yang diperlukan dari pembentukan pigmen melanocyte. Pada kasus panu dengan makula hiperpigmentasi, organisme memicu pembesaran melanosom yang dibuat oleh melanosit di lapisan basal epidermis. Dalam kondisi yang belum sepenuhnya dijelaskan, jamur mengalami konversi ke bentuk miselium, yang kemudian dapat menyerang stratum korneum, penetrasi baik antara dan melalui corneocytes. Kerja terkini, bagaimanapun, telah ditemukan bahwa tidak semua isolat Malassezia dapat mengalami transformasi yeastmycelium ini.5
8

F.

GAMBARAN KLINIS1

Kelainan kulit pitiriasis versikolor sangat superficial dan ditemukan terutama di badan. Kelainan ini terlihat sebagai bercak-bercak berwarna-warni, bentuk tidak teratur sampai teratur, batas jelas sampai difus. Bercak-bercak tersebut berfluoresensi bila dilihat dengan lampu Wood. Bentuk papulo-vesikular dapat terlihat walaupun jarang. Kelainan biasanya asimtomatik sehingga adakalanya penderita tidak mengetahui bahwa ia berpenyakit tersebut. Kadang-kadang penderita dapat merasakan gatal ringan, yang merupakan alasan berobat. Pseudoakromia, akibat tidak terkena sinar matahari atau kemungkinan pengaruh toksin jamur terhadap pembentukan pigmen, sering dikeluhkan penderita. Penyakit ini sering dilihat pada remaja, walaupun anak-anak dan orang tua tidak luput dari infeksi. Menurut BURKE(1961) ada beberapa factor yang mempengaruhi infeksi, yaitu factor herediter, penderita yang sakit kronis atau yang mendapat pengobatan steroid dan malnutrisi.

Gambar Bercak hipopigmentasi pada orang kulit berwarna gelap

Gambar Bercak hiperpigmentasi pada orang berkulit putih

G.

PEMERIKSAAN PENUNJANG1,5

Wood lamp yang menghasilkan cahaya dapat digunakan untuk menunjukkan fluoresensi tembaga-jingga atau juga keemasan (coppery-orange) pada tinea versicolor. Namun, dalam beberapa kasus, lesi tampak lebih gelap dari kulit yang tidak terpengaruh di bawah lampu Wood, tetapi mereka tidak berpendar.

Diagnosis biasanya dikonfirmasi dengan pemeriksaan kerokan kulit dengan kalium hidroksida (KOH), yang menunjukkan karakteristik pendek, hifa cerutu-but. Hasil pemeriksaan dengan KOH tampak spora dengan miselium pendek telah disebut sebagai spaghetti and meatballs. Untuk visualisasi yang lebih baik dapat ditambahkan tinta biru, tinta Parker, methylene blue, atau cat Swartz-Medrik dengan persiapan KOH. Kontras noda langit yang mengandung 1% Chicago 6B blue dan KOH 8% (sebagai agen kliring) mencapai terbesar sensitivitas dan spesifisitas.

10

Gambaran sediaan langsung dengan KOH memperlihatkan hifa pendekpendek dengan spora yang bergerombol.

Pemeriksaan Biakan. Pemeriksaan dengan biakan jamur tidak terlalu bernilai secara diagnostik karena memerlukan waktu yang lama. Pemeriksaan ini menggunakan media biakan agar malt atau saborauds agar. Koloni yang tumbuh berbentuk soliter, sedikit meninggi, bulat mengkilap dan lama kelamaan akan kering dan dibawah mikroskop terlihat yeast cell bentuk oval dengan hifa pendek.

11

H.

DIAGNOSIS BANDING1

Dermatitis seboroika Eritrasma Sifilis II Achromia parasitic dari Pardo-Castello dan Dominiquez Morbus Hansen Vitiligo Pitiriasis alba

I.

PENATALAKSANAAN

1. Non medikamentosa Selain dengan terapi topikal dan sistemik, perlu diberikan edukasi pada pasien untuk menjaga kebersihan kulit dan lingkungan, memakai pakaian dari katun, tidak ketat dan dianjurkan tidak bertukar pakaian dengan orang lain. Kebersihan pribadi dengan mandi teratur menggunakan sabun ringan dan menjaga agar kulit yang sakit tetap kering.4 Menghindari faktor predisposisi seperti berkeringat meningkat, berbagi handuk dan pakaian, kekurangan gizi, pakaian sintetis akan membantu untuk mengontrol penyakit ini.6 Pasien harus diberitahu bahwa tinea versicolor disebabkan oleh jamur yang biasanya terdapat di permukaan kulit dan karena itu tidak dianggap menular. Kondisi ini tidak meninggalkan bekas luka permanen apapun atau perubahan pigmen, dan perubahan warna kulit ke semula dalam waktu 1-2 bulan setelah pengobatan telah dimulai. Biasanya terjadi sehingga perlu terapi profilaksis dapat membantu mengurangi tingkat kekambuhan tinggi.3 2. Medikamentosa1,3 Pengobatan dapat dilakukan secara topikal dan sistemik. Topikal : terutama ditujukan untuk lesi yang minimal

12

Salep Whitfield yang mengandung asam salisilat 3-6% dan asam benzoat 6-12% Selenium sulfida 2,5% yang dioleskan pada lesi, lalu dibiarkan selama 15-30 menit kemudian dibersihkan. Dilakukan 2-3 kali seminggu selama 2-4 minggu. Selenium sulfid ini memiliki kekurangan yaitu bau yang kurang sedap serta kadang bersifat iritatif, sehingga menyebabkan pasien kurang taat berobat.

Obat golongan azol : klotrimazol 1%, mikonazol nitrat 2%, sulkonazol 1%, ketokonazol 2%, ekonazol nitrat 1%, bifonazol 2,5% krim, tiokonazol 1%, oksikonazol 1% dan sertakonazol. Dioleskan 1-2 kali seahri selama 2-3 minggu.

Sistemik : digunakan pada kondisi tertentu yaitu adanya resitensi terhadap obat topikal, lesi yang luas dan sering kambuh. 1. 2. Ketokonazol dengan dosis 200 mg sehari selama 7-10 hari atau 400 mg dosis tunggal. Itrakonazol dengan dosis 200 mg per hari secara oral selama 5-7 hari. Itrakonazol bersifat keratinofilik dan lipofilik. Merupakan obat anti jamur derivat trazol dengan spektrum luas dan lebih kuat dari ketokonazol dan disarankan untuk kasus yang relaps atau tidak responsif terhadap pengobatan lain. Pengobatan harus diteruskan 2 minggu setelah flouresensi negatif dengan pemeriksaan lampu wood dan sediaan langsung negatif. Pitiriasis versikolor tidak memberi respon yang baik terhadap pengobatan dengan griseofulvin. Untuk pencegahan, dapat dilakukan dengan selalu menjaga higienitas perseorangan, hindari kelembaban kulit dan menghindari kontak langsung dengan penderita.

13

J.

PROGNOSIS

Dengan terapi yang benar, menjaga kebersihan kulit, pakaian dan lingkungan, prognosis tinea versicolor adalah baik. Penting juga untuk menghilangkan sumber penularan untuk mencegah reinfeksi dan penyebaran lebih lanjut.4 Meskipun tinea versicolor adalah berulang untuk beberapa pasien, dan karena itu, penyakit kronis, kondisi masih bisa diobati dengan solusi yang tersedia. Jadi, prognosisnya sangat baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Budimulja, U., 2007. Mikosis. Dalam: Djuana, A., (ed). Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Hal: 100-101.
14

2. Abdoreza Salahi-Moghaddam et al, 2009. Evaluation of pityriasis versicolor in prisoners: A cross-sectional study. Di unduh dari : http://www.ijdvl.com/ aboutus.asp.pada tanggal 02 April 2012
3. Kristanty, Ade, 2010. Identifikasi Malassezia pada pasien Tinea versicolor. Di

unduh dari: http: www.lontar.ui.ac.id/opac/themes/libri2/abstrakpdf. tanggal 02 April 2012

4. Mansjoer, Arif, dkk. 2010. Pitiriasis Versikolor Dalam Kapita Selekta Kedokteran

Jilid II. Jakarta : Media Aesculapius FKUI. Hal : 103-105 Selsium sampo 2-3 x sehari dioleskan sebelum mandi

15