FACULDADE ASSIS GURGACZ FAG DANIELA RAUBER

TRATAMENTO DA HRNIA DE HIATO ATRAVS DE TCNICAS OSTEOPTICAS

CASCAVEL 2007

DANIELA RAUBER

TRATAMENTO DA HRNIA DE HIATO ATRAVS DE TCNICAS OSTEOPTICAS

Trabalho de concluso de curso apresentado como requisito parcial para obteno do titulo de bacharel em Fisioterapia pela Faculdade Assis Gurgacz - FAG. Orientador: Rodrigo Luiz Lima Juc (in memorian) Co-orientador: Andr Pegas de Oliveira

CASCAVEL 2007

FACULDADE ASSIS GURGACZ FAG DANIELA RAUBER

TRATAMENTO DA HRNIA DE HIATO ATRAVS DE TCNICAS OSTEOPTICAS

Trabalho apresentado no Curso de Fisioterapia, da FAG, como requisito parcial para obteno do ttulo de Bacharel em Fisioterapia, sob orientao do Professor Mestre Rodrigo Luiz Lima Juc (in memorian).

BANCA EXAMINADORA

________________________ Rodrigo Luiz Lima Juc (in memorian) Faculdade Assis Gurgacz FAG Mestre

________________________ Jos Mohamud Vilagra Faculdade Assis Gurgacz FAG Mestre

________________________ Mrio Rezende Faculdade Assis Gurgacz FAG Mestre

Cascavel, 31 de outubro de 2006.

DEDICATRIA

Este trabalho dedicado a um grande mestre da terapia manual, meu orientador Rodrigo Luiz Lima Juc (in memorian), a essa pessoa que sempre lutou pela nossa profisso e pelos seus ensinamentos. Sempre nos deu fora e coragem nas horas de desanimo e desespero, acreditava fielmente em nossa capacidade para enfrentar nossos obstculos e com isso sempre nos motivou a querer ir em busca dos nossos objetivos porm, quando percebia nossos erros sempre estava disposto a nos ajudar, mostrando qual era o melhor caminho a seguir. Professor, obrigado por todos os seus ensinamentos, muito do que foi dito ficaro guardadas eternamente, suas lies foram todas registradas em minha memria. Mesmo voc no estando ao nosso lado, sei que continuar nos guiando e nos protegendo. A saudade por Ti ser eterna.

AGRADECIMENTOS

Agradeo primeiramente a Deus, por ter colocado em minha vida amigos maravilhosos que sempre estiveram juntos em qualquer situao vivida, pela sua presena constante em minha vida, por me dar foras para enfrentar a todos os obstculos encontrados durante essa etapa. Obrigado pela sua beno e sua proteo. Aos meus pais, Arno Haas Rauber e Loranine Ins Rauber por todo amor e carinho dedicado durante todos esses anos, pelos seus ensinamentos sobre o valor da vida, da f, do amor, da honestidade, da importncia de uma amizade. Vocs compartilharam comigo todos os bons e ruins momentos de minha vida, sabendo quais atitudes tomar em cada situao. vocs, meus melhores amigos agradeo pela vida e pela oportunidade de estar realizando mais um sonho, sei que no apenas meu, mas nosso sonho. Ao meu querido irmo, Jean Carlo Rauber que sempre contribui de alguma forma aos meus novos aprendizados e na busca de novos conhecimentos. Essa pessoa que tenho tanto amor e respeito, s tenho a agradecer sua inestimvel amizade e os felizes momentos vividos juntos. Ao meu grande amor, Edival Rodrigo Mallmann pelos seus ensinamentos que favorecem meu crescimento tanto profissional como pessoal, pela sua pacincia e compreenso durante a realizao deste trabalho. A essa pessoa que tenho grande admirao e carinho, agradeo toda a sua preocupao, proteo, seu carinho, amor, e dedicao durante tantos anos. As minhas queridas e loucas titias e primas, que mesmo nas horas mais tristes sabem como me fazer sorrir, a essas pessoinhas que tenho um amor inestimvel; agradeo todos os momentos vivenciados, todas as loucuras e todas as sensatezes. Obrigado pela fora minhas amadas.

A minha amada amiga Jubiane, pessoinha que mais esteve comigo durante esses quatro anos, morando juntas, dividindo contas do ap., muitas foram as comilanas, momentos tristes, muitas alegrias e besteiras que s duas pessoinhas doidinhas so capazes de fazer. A essa sarninha linda que no consegue me deixar quieta ao menos um minuto, agradeo pela imensa amizade e carinho, e no esquecendo de sua pacincia, nos momentos em que foi preciso. Voc sempre se mostrou uma pessoa muito forte e alto astral, deixando a nossa convivncia mais alegre e prazerosa. Voc muito especial para mim, no consigo me imaginar longe de voc, que Deus abenoe seus passos sempre. Aos meus colegas e amigos, em especial Janaina, Josilene, Jubiane, Mnica e Thiane, por esses quatro anos de grande amizade e dedicao. Juntos idealizamos vrios projetos, enfrentamos vrios obstculos, mas nunca desistimos dos nossos ideais. Essa nossa turma show, jamais ser esquecida. Amo vocs meus amigos do corao. Ao meu grupo de estgio, Fabiane, Helber, Mayara, Patrcia e Viviane que foram essenciais na minha vida, agradeo a Deus por ter conhecido e convivido nesse ultimo ano com pessoas to especiais que tenho grande admirao. Passamos por tantas situaes juntas que at os momentos de tristezas sero lembrados com saudade. Obrigada pela fora e ajuda durante esse ano, sei que nossas amizades vo ser eternas. Tantas foram s vezes que choramos juntas, mas muitas foram s vezes que sorrimos e nos divertimos uma com as outras. No consigo imaginar meu futuro longe de vocs meus amores. Obrigado pelas nossas amizades que so puras e verdadeiras. Aos pacientes participantes desta pesquisa, pela disponibilidade de cada um, pelo incentivo e expectativa de concluir da melhor maneira esse estudo, acredito que iniciamos novas amizades durante esses seis atendimentos, meus sinceros agradecimentos a todos.

Aos meus professores, em especial meu orientador Rodrigo Luiz Lima Juc (in memorian) e meu co-orientador Andr Pegas de Oliveira, pelos ensinamentos prestados durante esses quatro anos, pela disponibilidade e ajuda para um melhor entendimento. Obrigado por todos os conselhos e ajuda no mbito profissional. Vocs foram essenciais para meu crescimento profissional, obrigado por tudo.

EPGRAFE

... Um dos maiores segredos da vida que tudo o que realmente vale a pena fazer o que fazemos pelos outros. Lewis Carroll

RESUMO

A hrnia de hiato define-se como passagem de uma poro do estmago para a cavidade torcica atravs do hiato esofagiano do diafragma. muito comum sua ocorrncia em indivduos do sexo feminino, com idade acima dos 40 anos e obesos. A sintomatologia causada por alteraes fisiopatolgicas, sendo normalmente atribudos ao refluxo gastroesofgico, manifestando-se de diferentes formas conforme o tipo de hrnia. As tcnicas osteopticas aplicadas ao tratamento da hrnia de hiato so de pouco conhecimento e aceitao pelos profissionais e h um grande dficit de referencial terico e publicaes no assunto. A fisioterapia osteoptica tem a finalidade de relaxar a musculatura do diafragma e visceral, aumentar vascularizao local, e normalizar o sistema simptico e parassimptico. Tendo, este estudo, objetivo de analisar a eficcia de um tratamento osteoptico em pacientes que apresentam hrnia de hiato e, por conseguinte analisar a eficcia do tratamento para os sintomas do refluxo gastroesofgico. Esta pesquisa constitui-se de um estudo de carter explicativo, quali/quantitativo, o mesmo foi realizado no setor de terapia manual, sendo a amostra composta por 9 indivduos, 7 do gnero feminino e 2 do gnero masculino com idade entre 18 50 anos, aonde todos indivduos participaram do mesmo grupo, chamado grupo experimental, submetidos a 1 atendimento semanal, totalizando 6 atendimentos. O tratamento consistia em liberao da inervao simptica atravs do nervo explncnico (T4, T5 e T6) com a tcnica Dog, terapia craniana do occipital e temporal para liberao do nervo vago, liberao de tenses do diafragma, estmago e esfncter esofgico inferior, tratamento da vrtebra cervical (C3) pelo nervo frnico (thrust) e tratamento especfico para a hrnia de hiato. Aps as intervenes foram analisados os resultados referentes ao grau da hrnia tendo como parmetro o exame de videoendoscopia digestiva alta antes e aps o tratamento, mostrando que dos 9 pacientes com hrnia, 3 apresentavam grau II (moderado) e 6 apresentavam grau I (leve), sendo que aps o tratamento dos 3 que apresentavam grau II, 1 teve como resultado final normal e dos 6 que apresentavam grau I, 4 obtiveram como resultado final normal, totalizando 5 pacientes com normalizao do quadro patolgico. Conclui-se que as tcnicas fisioteraputicas utilizadas nesse estudo foram eficazes no tratamento da hrnia de hiato e dos sintomas do refluxo gastroesofgico. A osteopatia um mtodo completo de terapia e seu uso dinamiza os efeitos benficos de qualquer tratamento. Palavras-chave: Hrnia de Hiato. Refluxo Gastroesofgico. Osteopatia.

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ABSTRACT

The hiatal hernia is defined as passage of a portion of the stomach for the thoracic cavity through the esophageal hiatus of the diaphragm. It is very common occurrence in female individuals, with age above the 40 years and obese. These happen due to inefficacy of the hiatus of the diaphragm. The symptomatology is caused by physiopathological alterations, being usually attributed to the gastroesophageal reflux, showing in different ways according to the hernia type. The osteopathytic techniques applied to the treatment of the hiatus hernia are of little knowledge and acceptance for the professionals and there are a great deficit of theoretical referencial and publications in the subject. The osteopathytic physiotherapy has the purpose of relaxing the musculature of the diaphragm and visceral, to increase local vascularization, and to normalize the system sympathetic and parasympathetic. Tends, this study, objective of verifying the effectiveness of an osteopathytic treatment in patients that present hiatal hernia, consequently to analyze the effectiveness of the treatment for the symptoms of the gastroesophageal reflux and to publish the physiotherapeutic treatment of the hiatal hernia for the health professionals after the publication in scientific events. The experimental group, it was composed by 9 individuals, 7 of the feminine gender and 2 of the masculine gender with age between 18 and 50 years, submitted to 1 weekly service, totaling 6 services. The treatment consisted of liberation of the sympathetic innervation through the nerve explncnico (T4, T5 and T6) with the technique Dog, cranial therapy of the occipital and storm for liberation of the vague nerve, liberation of tensions of the diaphragm, stomach and sphincter inferior esophageal, treatment of the cervical (C3) vertebra for the nerve frnico (thrust) and specific treatment for the hiatal hernia. After the interventions the results were analyzed regarding the degree of the hernia tends before as parameter the exam of high digestive fiberoptic endoscopy and after the treatment, showing that of the 9 patients with hernia, 3 presented degree II (moderate) and 6 presented degree I (light), and after the treatment of the 3 that presented degree II, 1 had as normal final result and of the 6 that presented degree I, 4 obtained as normal final result, totaling 5 patient with normalization of the pathological picture. It is ended that the physiotherapeutic techniques used in that study were effective in the treatment of the hiatal hernia and of the symptoms of the gastroesophageal reflux. The osteopathy is a complete method of therapy and the use of becomes dynamic the beneficial effects of any treatment. Word-key: Hiatal hernia. gastroesophageal reflux. Osteopathy.

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LISTA DE ILUSTRAES

Figura 1: Inervao Sensitiva e Neurovegetativa das Vsceras.....................................................18 Figura 2: Juno Esofagogstrica..................................................................................................23 Figura 3: Sistema Nervoso Autnomo...........................................................................................30 Figura 4: Classificao da Hrnia de Hiato...................................................................................37 Grfico 1: Sintomas do refluxo gastroesofgico antes e aps o tratamento..................................59 Grfico 2: Grau da hrnia de hiato antes e aps o tratamento.......................................................61 Tabela 1: Sintomas do refluxo gastroesofgico antes e aps o tratamento...................................58 Tabela 2: Grau da hrnia de hiato antes e aps o tratamento........................................................60 Figura 1: Manobra manipulativa dog.............................................................................................55 Figura 2: Tratamento do occipital e temporal................................................................................56 Figura 3: Liberao de tenses e espasmos do diafragma..............................................................57 Figura 4: Liberao de tenses e espasmos do estmago..............................................................58 Figura 5: Liberao de tenses e espasmos do esfncter esofgico inferior..................................59 Figura 6: Tratamento manipulativo para a vrtebra C3.................................................................60 Figura 7: Tratamento especfico para hrnia de hiato....................................................................61

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SUMRIO

1 INTRODUO ........................................................................................................................ 15 2 REVISO DE LITERATURA................................................................................................ 17 2.1 OSTEOPATIA ........................................................................................................................ 17 2.1.1 Princpios da Osteopatia ....................................................................................................... 20 2.2 ANATOMIA E FISIOLOGIA DIGESTIVA .......................................................................... 21 2.2.1 Esfago ................................................................................................................................. 21 2.2.2 Esfncter esofgico inferior .................................................................................................. 22 2.2.3 Estmago .............................................................................................................................. 23 2.2.4 Diafragma ............................................................................................................................. 25 2.2.5 Atividades motoras do trato digestivo .................................................................................. 26 2.3 VASCULARIZAO ............................................................................................................ 27 2.4 INVERVAO....................................................................................................................... 28 2.4.1 Sistema nervoso autnomo................................................................................................... 28 2.4.2 Sistema Nervoso Simptico.................................................................................................. 32 2.4.3 Sistema nervoso parassimptico........................................................................................... 33 2.4.4 Sistema nervoso entrico ...................................................................................................... 34 2.5 HRNIA DE HIATO .............................................................................................................. 35 2.5.1 Definio .............................................................................................................................. 35 2.5.2 Classificao......................................................................................................................... 36 2.5.2.1 Hrnia hiatal por deslizamento .......................................................................................... 36 2.5.2.2 Hrnia paraesofagiana ....................................................................................................... 37

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2.5.2.3 Hrnia hiatal mista............................................................................................................. 37 2.5.3 Sinais e sintomas .................................................................................................................. 38 2.5.3.1 Refluxo gastroesofgico .................................................................................................... 40 2.5.4 Diagnstico........................................................................................................................... 43 2.5.4.1 Diagnstico Clnico ........................................................................................................... 43 2.5.4.2 Imagens radiolgicas e endoscpicas ................................................................................ 43 2.5.4.2 Diagnstico fisioteraputico .............................................................................................. 45 2.5.5 Tratamento............................................................................................................................ 45 2.5.5.1 Tratamento diettico .......................................................................................................... 45 2.5.5.2 Tratamento cirrgico ......................................................................................................... 46 2.5.5.3 Tratamento fisioteraputico............................................................................................... 47 2.5.5.3.1 Contra-indicaes para o tratamento osteoptico........................................................... 49 3 METODOLOGIA..................................................................................................................... 50 3.1 TIPO DE PESQUISA.............................................................................................................. 50 3.2 LOCAL E INFRA-ESTRUTURA NECESSRIA................................................................. 50 3.3 SELEO DA AMOSTRA.................................................................................................... 50 3.4 CRITRIOS DE INCLUSO ................................................................................................. 51 3.5 CRITRIOS DE EXCLUSO................................................................................................ 52 3.6 COLETA DE DADOS (AVALIAO)................................................................................. 53 3.7 PROCEDIMENTOS................................................................................................................ 54 3.8 RISCOS E BENEFCIOS........................................................................................................ 61 3.9 TRATAMENTO DOS DADOS.............................................................................................. 62 4 RESULTADOS ......................................................................................................................... 63 5 DISCUSSO:............................................................................................................................ 67

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6 CONCLUSO........................................................................................................................... 71 REFERENCIAS .......................................................................................................................... 72 APNDICE A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ................ 77 APNDICE B - AVALIAO................................................................................................... 80 APNDICE C ESCALA VISUAL ANALGICA (EVA) ADAPTADA............................. 81 ANEXO A QUESTIONRIO REFLUXO GASTROESOFGICO................................... 83 ANEXO B APROVAO DO COMIT DE TICA .......................................................... 84

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1 INTRODUO

A hrnia de hiato caracterizada pela passagem de parte do estmago para o trax, atravs do hiato diafragmtico. uma afeco extremamente freqente, sobretudo em mulheres aps 40 anos de idade (OLIVEIRA, 2003). As hrnias de hiato podem ser assintomticas. As primeiras manifestaes so decorrentes do refluxo gastroesofgico, que sua complicao mais freqente: disfagia, regurgitao, pirose e dispepsia (DANI, 2006). O crescimento cada vez maior da fisioterapia na rea da sade favoreceu o reconhecimento de nossas tcnicas para o tratamento global de todas as disfunes. H pouco tempo, as patologias viscerais eram restritas rea mdica, tanto em seus diagnsticos quanto em seus tratamentos. Contrapondo com o reconhecimento de nosso trabalho no mbito profissional, o tratamento visceral um dos assuntos pouco enfatizado na fisioterapia, devido a pouca importncia que se d a esse aspecto na formao bsica do fisioterapeuta, se comparar com o tratamento musculoesqueltico e tambm devido a pouca conscincia social que existe sobre a possibilidade de tratar alguma desordem ou disfuno visceral mediante a fisioterapia. A osteopatia se baseia no estudo dos efeitos internos vindo da estrutura e no somente de uma afeco local do osso, o que nos proporciona uma viso completa do paciente, sendo para analisar a causa primria de suas dores (RICARD e SALL, 2002). Com o aumento da demanda e da oferta de terapias alternativas, acadmicos, professores e clnicos vm utilizando tcnicas osteopticas eficazes em seus tratamentos, mas poucos compreendem a fisiologia e a biomecnica como isto possvel. O reconhecimento da eficcia da

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osteopatia visceral no depende apenas da demonstrao emprica de seus resultados, o grande dficit de publicaes na rea especfica da osteopatia e tambm da fisiologia, dificultam o estabelecimento de seu valor teraputico. O tratamento osteoptico pode ser importante no alvio de sintomas do refluxo gastroesofgico e na ajuda da correo da tenso mecnica que permite o deslocamento do estmago para cima. Esse estudo teve como finalidade analisar o resultado de um tratamento osteoptico para hrnia de hiato e para o refluxo gastroesofgico, os quais esto diretamente ligados incompetncia do esfncter esofgico inferior. O tratamento foi composto de manobras osteopticas, tendo como base o protocolo de Oliveira (2003). A pesquisa foi baseada na anatomia, fisiologia e semiologia, no intuito de analisar e tratar as disfunes somticas e a patologia visceral, associando manobras osteopticas. No decorrer da pesquisa pode ser observado no captulo 2 a fundamentao terica, contemplando osteopatia, anatomia e fisiologia do trato digestivo juntamente com sua inervao, hrnia de hiato, seu diagnstico e tratamento. No captulo 3, pode ser visualizada toda a parte metodolgica da pesquisa; a seguir, no quarto captulo sero apresentados os resultados com demonstraes atravs de grficos e tabelas, para melhor visualizao, e no quinto capitulo pode ser verificado as discusses. Contemplando esta pesquisa, no captulo seis apresentada s consideraes finais e sugestes de novas pesquisas neste assunto.

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2 REVISO DE LITERATURA

2.1 OSTEOPATIA

A osteopatia foi nascida nos Estados Unidos pelo autor Andrew Taylor Still. O mesmo anunciou os grandes princpios dessa medicina natural. A osteopatia origina-se do grego Osteon (osso) e Pathos (efeitos vindo do interior). um estudo dos efeitos internos vindo da estrutura, baseando-se na anatomia, fisiologia e na semiologia. A osteopatia responsvel pelo tratamento das disfunes somticas, ou, leses osteopticas, esse tratamento dever ser feito aps um exame clnico aprofundado, um diagnstico srio e deve predominar em um ato teraputico osteoptico (RICARD; SALL, 2002). A osteopatia o sistema de cura que enfatiza principalmente a integridade da estrutura do corpo. Esta integridade estrutural o fator mais importante a ser mantido. Rege a boa sade do corpo e evita a patologia. Sendo assim, as disfunes podem estar correlacionadas com outras, ou seja, uma leso osteoptica primria pode desencadear uma disfuno secundria, ou tambm, podendo ser secundria de alguma disfuno j existente no organismo, uma patologia visceral, por exemplo, pode causar leso osteoptica secundria. (BIENFAIT, 1987). O reconhecimento da importncia do sistema msculo-esqueltico na organizao global do corpo, sua predisposio disfuno e as repercusses de tais alteraes e, finalmente, o reconhecimento da habilidade da terapia para normalizar tal disfuno atravs de um ou mais

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dos diversos mtodos manipulativos, representa a essncia da individualidade da osteopatia (CHAITOW, 1982). Para Coster e Pollaris (2001), qualquer restrio na mobilidade do aparelho locomotor no sentido de hipo e hipermobilidade favorece a um transtorno funcional que, por sua vez, pode dar lugar um quadro patolgico. Para garantir a homeostasia corporal, necessrio que quatro sistemas estejam em harmonia, dentre estes sistemas se encontram: parietal, visceral, craniosacro e psquico. Quando um sistema est alterado, ocorre imediatamente um desequilbrio, afetando os outros sistemas. Para Ricard e Sall (2002), a osteopatia visceral uma disciplina que foi desenvolvida puramente na Frana, sendo que as primeiras tcnicas viscerais no foram descritas por osteopatas, mas por Thure Brandt e Staffer. Segundo Coster e Pollaris (2001), Still acreditava que a compresso de artrias em articulaes poderia causar doenas em todas as vsceras do corpo humano. Still baseou suas hipteses na sua experincia como praticante de terapia manual. Esta crena vem principalmente de observaes empricas da melhora da dor localizada sobre reas viscerais tratadas com manipulao da coluna vertebral: dor de cabea, olhos, sobre o osso esterno perto do corao, sobre o estmago, nas costas sobre os rins, entre outros. O conhecimento de anatomia e fisiologia ajudou Still a escrever tais hipteses. Segundo Ricard e Sall (2002), a boa funo das vsceras est relacionada sua mobilidade fisiolgica, sua boa vascularizao e inervao. A fscia quem limita o movimento visceral, e atravs de uma limitao pode provocar uma estase vascular e um circuito medular nociceptivo, resultado de uma leso musculoesqueltica. As vsceras no possuem inervao

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dor, porm seus envoltrios so sensveis a estmulos nocivos, podendo ser a origem de um reflexo neurovegetativo nociceptivo.

FIGURA 1: Inervao Sensitiva e Neurovegetativa das Vsceras.

Fonte: RICARD; SALL, 2002.

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2.1.1 Princpios da Osteopatia

De acordo com Ricard e Sall (2002), a medicina osteoptica baseia-se em quatro princpios, que so de grande importncia durante o processo avaliativo, sendo estes: A estrutura determina a funo: A estrutura representa diferentes partes do corpo, como fscias, msculos, vsceras, etc. A funo a atividade que cada estrutura exerce. Se a estrutura est em harmonia enfermidade no pode se desenvolver, conclui-se que o distrbio da estrutura a causa principal das patologias. A unidade do corpo: Todo organismo tem capacidade de encontrar ou reencontrar seu equilbrio, o que chamamos de homeostasia. O fundamento desse princpio a habilidade no qual o organismo possui em adquirir novas posturas compensatrias devido a uma leso ou traumatismo. Auto-cura: O corpo tem todos os meios necessrios para eliminar e evitar as doenas, desde que os meios como os condutos nervosos, linfticos e vasculares estejam livres para permitir um funcionamento correto, tendo capacidade de autocurar-se. Lei da artria: A corrente sangnea a condutora de todos os elementos, assegurando a imunidade natural. O papel da artria essencial, pois qualquer condio anormal levar a deficincia da circulao arterial, o que deixar o retorno venoso mais lento, favorecendo o acmulo de toxinas nos tecidos.

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2.2 ANATOMIA E FISIOLOGIA DIGESTIVA

O trato alimentar fornece ao organismo suprimento contnuo de gua, eletrlitos e nutrientes. Cada parte desse sistema est adaptada para desempenhar funes especficas, alguns recebem a simples funo de passagem do alimento, como o esfago, outras, para o armazenamento do alimento, como o estmago e outras, para a digesto e a absoro, como o intestino delgado (GUYTON; HALL, 2002).

2.2.1 Esfago

O esfago um tubo muscular com aproximadamente 25 centmetros de comprimento, apresenta um dimetro mdio de 2 centmetros que se estende da faringe at o estmago. O mesmo est preso s margens do hiato esofgico no diafragma por meio do ligamento frenicoesofgico, uma extenso da fscia diafragmtica inferior (MOORE; DALLEY, 2001). A parede do esfago composta por camadas mucosa, submucosa, musculares prprias e adventcias. A maior parte do esfago no possui revestimento seroso (peritnio), apenas pequenos segmentos da poro intra-abdominal so cobertos por serosa, nos outros locais o mesmo coberto por uma camada que deriva da adventcia periesofgica (FIGUEIREDO; JACOB, 2002).

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Atravessando o hiato diafragmatico, o esfago forma ngulo fechado com o fundo gstrico, condio anatmica essa que funciona como vlvula, sendo um dos elementos contra o refluxo gastroesofgico. Sua funo levar os alimentos para o estmago aonde deglutio desencadeia a motilidade do esfago (LAUDANNA, 1990).

2.2.2 Esfncter esofgico inferior

A juno esofagogstrica feita pela transio abrupta da tnica mucosa do esfago pela abrupta da tnica mucosa do estmago, conhecida clinicamente como a linha Z (figura 2), que evidenciada facilmente durante a endoscopia. Nesta juno, a musculatura do diafragma, que forma o hiato esofgico, funciona como um esfncter esofgico fisiolgico que se contrai e relaxa, impedindo em condies normais o refluxo do contedo gstrico para o esfago (MOORE; AGUR, 2004). Segundo Rodrigues e Del Grande (2004), o esfncter inferior do esfago anatomofuncionalmente dividido em trs estruturas: a primeira, formada pelas fibras semicirculadas do esfago inferior, situadas em seu contorno lateral direito, em direo pequena curvatura, denominada barreira esofgica anti-refluxo. A segunda constituda pelas fibras suspensoras, localizadas na grande curvatura gstrica, junto ao ngulo de His, formando o componente gstrico da barreira, classificado at mais importante que a primeira estrutura na conteno do refluxo. O terceiro elemento dessa barreira representado pela musculatura diafragmtica, tambm reconhecida como importante componente funcional anti-refluxo.

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Segundo Figueiredo e Jacob (2002), o esfago apresenta duas reas de alta presso que continuam relativamente contradas na fase de repouso: o esfncter superior do esfago, que est situado na regio do msculo cricofarngeo, segmento de trs centmetros no esfago proximal e recebe a inervao do ncleo ambguo e dorsal medular. O esfncter inferior do esfago que um segmento de 2 a 4 cm na poro intra-abdominal logo acima da juno gastroesofgica. Sua inervao provm do ncleo motor dorsal e as fibras eferentes so levadas atravs do nervo vago, realizando sinapse no plexo mioentrico, na regio do esfncter inferior do esfago. Coelho (2006) afirma que o esfncter esofgico inferior tem sido descrito como uma estrutura fisiolgica ou zona de elevada presso de repouso, de 3 a 5 centmetros de comprimento, o mesmo atua juntamente com o pilar diafragmtico e o ligamento frenoesofgico como barreira contra a regurgitao anormal do contedo gstrico para o esfago.

2.2.3 Estmago

Logo em seguida, entre o esfago e o intestino delgado encontra-se o estmago que a poro mais dilatada do tubo digestivo, localiza-se inferiormente ao diafragma, logo abaixo da borda costal no abdome superior. Essa vscera possui quatro regies anatmicas: a crdia, o fundo do estmago, o corpo e a parte pilrica; e duas curvas: curvatura menor e a curvatura maior (JACOB; FRANCONE; LOSSOW, 1990). O estmago produz o suco gstrico, um lquido altamente cido, que contm cido clordrico, muco, enzimas e sais, este por sua vez responsvel por dissolver o cimento celular dos tecidos dos alimentos, ajudando a fragmentao mecnica iniciada pela mastigao. O cido

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clordrico tambm responsvel por manter o pH no interior do estmago entre 0,9 e 2,0 (TORTORA, 1997). Segundo Gray e Goss (1998), o estmago recebe estmulos do sistema nervoso autnomo, que controla a secreo e o esfncter estomacal, o qual inervado pelo nervo esplncnico e pelo vago, os mesmos ajudam a manter o equilbrio durante o processo de digesto. De acordo com Tortora (1997), a mucosa gstrica recoberta por uma camada de muco, que a protege da agresso do suco gstrico, bastante corrosivo. Apesar dessa proteo, as clulas da mucosa estomacal so freqentemente lesadas e mortas pela ao do suco gstrico, por esse motivo, a mucosa est sempre sendo regenerada. Continuamente ocorre desequilbrio entre a mucosa e o suco gstrico, o que pode resultar em inflamao difusa da mucosa, que muitas vezes podem ser causa do aumento ou diminuio de estmulos adrenrgicos e colinrgicos do sistema nervoso autnomo.

FIGURA 2: Juno Esofagogstrica

Nota: A. Esfago (parte terminal), B. estmago e duodeno proximal. C. Superfcie interna (tnica mucosa), parede anterior removida. A seta passa atravs do canal pilrico. Fonte: MOORE; AGUR, 2004.

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2.2.4 Diafragma

O diafragma um rgo de constituio msculo-tendinosa que, no adulto, separa as cavidades torcica e abdominal. Deriva de quatro estruturas embriolgicas: ventralmente, o septo transverso; lateralmente, a membrana pleuro-peritoneal e os msculos da parede do corpo; e mdio-dorsalmente, o mesoesfago. A sua parte perifrica composta de musculatura estriada com fixao ao esterno, arcos costais e coluna vertebral, enquanto a sua parte central compe-se basicamente de tecidos aponeurticos. Apresenta orifcios naturais, atravs dos quais passam estruturas entre as cavidades torcica e abdominal, como a veia cava inferior, aorta, nervos simpticos e esfago (DANI, 2006). Segundo Irwin e Teclkin (1994), o diafragma um msculo que se apresenta em forma de abboda, originando-se na face dorsal do processo xifide, nas ultimas seis costelas e nos corpos e processos transversos das vrtebras torcicas superiores. Quando o diafragma se contrai, o mesmo desce sobre o contedo abdominal aumentando a presso intra-abdominal. A ao descendente do diafragma provoca um aumento das dimenses vertical e horizontal da cavidade torcica. De acordo com Pinotti (1983), o diafragma apresenta trs orifcios pelos quais penetram na cavidade abdominal a aorta, o esfago e a veia cava inferior, formando os respectivos hiatos diafragmticos. O hiato artico o mais posterior e formado por um arco fibroso exatamente na face anterior da coluna lombar. O hiato esofgico localiza-se na poro carnosa do diafragma em meio s fibras arqueadas do pilar direito do diafragma. J o hiato da veia cava inferior apresenta-se na poro aponeurtica direita prximo ao centro frnico.

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Para Souchard (1989), a inervao desse msculo assegurada pelos nervos frnicos (C3, C4 e C5). O frnico direito chega ao diafragma pelo orifcio da veia cava ou um pouco mais externamente, dividindo-se em trs ou quatro ramos que se irradiam para a poro carnosa. A poro esquerda do frnico chega diretamente poro carnosa frente do fololo esquerdo, adotando igualmente uma disposio radiada.

2.2.5 Atividades motoras do trato digestivo

Quando o bolo alimentar entra na faringe, a contrao reflexa do msculo constritor superior da faringe inicia uma rpida onda peristltica que propele o alimento para o esfago. O relaxamento do chamado esfncter esofgico superior, ou faringoesofgico permite que o alimento entre no esfago. A onda peristltica continua para o esfago e empurra o bolo em direo ao estmago. Antes que a onda chegue ao estmago, uma onda lenta de relaxamento acima do estmago abre o esfncter esofgico inferior. O esfncter anatomicamente igual do resto do esfago, mas fisiologicamente representa um segmento do mesmo de cerca de 5 centmetros acima do estmago que permanece contrado at que seja reflexamente relaxado por uma onda peristltica prxima. Sua constituio evita o refluxo do contedo gstrico para o esfago (JACOB; FRANCONE; LOSSOW, 1990). A peristalse do esfago principalmente um reflexo vagal, isto , fibras do nervo vago conduzem impulsos do esfago para o centro da deglutio e de volta ao esfago, a fim de iniciar a peristalse quando o alimento chegar a ele. Visto que a camada muscular do tero superior do

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esfago de msculo esqueltico, a seco de ramos do nervo vago que inerva o esfago interfere na deglutio. Contudo, a excitabilidade intrnseca do msculo liso da poro inferior do esfago torna-se adequada, sob tais circunstncias, para desencadear ondas peristlticas quando a gravidade fora a comida para regies mais baixas do esfago (JACOB; FRANCONE; LOSSOW, 1990). A principal funo do estmago armazenar e preparar o alimento para a digesto. O contato direto dos alimentos com a mucosa gstrica libera a acetilcolina por estmulo vagal, que estimula a liberao de gastrina pelo antro. A distenso gstrica pelo alimento tambm libera a gastrina, que estimula a secreo gstrica. Desse modo, o alimento misturado mecanicamente com a secreo gstrica e transformado em uma forma mais lquida. Ainda no estmago, os alimentos sofrem uma protelise pequena pela ao da pepsina, antes de passarem em pequenas quantidades para o duodeno (COELHO, 2006). Segundo Guyton e Hall (2002), o esvaziamento gstrico promovido pelas intensas contraes peristlticas do antro. Ao mesmo tempo, o esvaziamento dificultado por graus variveis de resistncia passagem do quimo do piloro.

2.3 VASCULARIZAO

A vascularizao arterial da poro cervical do esfago feita pelas artrias tireideas inferiores. A irrigao arterial do segmento torcico feita por ramos que nascem direto da aorta e por ramos esofgicos das artrias intercostais e bronquiais. O segmento inferior do esfago

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suprido pela artria frnica inferior e pela artria esofagocardiotuberositria, que ramo da artria gstrica esquerda (COELHO, 2006). Segundo Moore e Agur (2004), as artrias gstricas originam-se do tronco celaco e seus ramos, a mesma dividida em artria gstrica esquerda e artria gstrica direita. A artria gstrica esquerda nasce no tronco celaco, atinge o esfago e depois desce ao longo da curvatura menor do estmago. A mesma supri o tero inferior do esfago e a parte superior direita do estmago. A artria gstrica direita origina-se da artria heptica na margem superior do piloro e corre para a esquerda ao longo da curvatura menor. Ela supre a parte inferior direita do estmago. Smell (1999) afirma que a artria gastro-omental esquerda tem origem na artria esplnica no hilo do bao e passa para frente do ligamento gastroesplnico para suprir o estmago ao longo da parte superior da curvatura maior. A artria gastro-omental direita nasce do ramo gastroduodenal da artria heptica, passa para a esquerda e supre o estmago ao longo da parte inferior da curvatura maior.

2.4 INVERVAO

2.4.1 Sistema nervoso autnomo

Para Guyton e Hall (2002), a poro do sistema nervoso que controla a maior parte das funes viscerais do organismo nomeado sistema nervoso autnomo, tambm referido como sistema nervoso visceral, vegetativo ou automtico. Esse sistema ativado na maioria das vezes

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por centros localizados na medula espinhal, no tronco cerebral, no hipotlamo e tambm nas pores do crtex cerebral, onde podem ser transmitidos impulsos para os centros inferiores e, dessa forma, influenciar o controle autonmico. Segundo Machado (2003), o sistema nervoso visceral relaciona-se com a inervao das estruturas viscerais e muito importante para a integrao da atividade das vsceras no sentido da manuteno da constncia do meio interno. Esse sistema distingue-se em uma parte aferente que conduz os impulsos nervosos originados em receptores das vsceras a reas especficas do sistema nervoso central e outra eferente que traz impulsos de certos centros nervosos at as estruturas viscerais, terminando em glndulas, msculos lisos ou cardaco. Denomina-se sistema nervoso autnomo apenas o componente eferente do sistema nervoso visceral. Esse sistema controla vrios sistemas de rgos do corpo como: cardiovascular e respiratrio, gastrintestinal, excrino e urogenital. O mesmo divide-se em sistema nervoso simptico e sistema nervoso parassimptico (MARTIN, 1998). Para a inervao autnoma, dois neurnios ligam o sistema nervoso central aos rgos na periferia: o neurnio pr-ganglionar e o neurnio ps-ganglionar. O corpo celular do neurnio pr-ganglionar est localizado no sistema nervoso central e seus axnios seguem um trajeto tortuoso at a periferia. Pela raiz ventral e atravs de vrios condutos neurais perifricos, o axnio do neurnio pr-ganglionar finalmente faz sinapse com o neurnio ps-ganglionar no gnglio perifrico (MARTIN, 1998). Os neurnios pr e ps-ganglionares so os elementos fundamentais da organizao da parte perifrica do sistema nervoso autnomo. Os corpos dos neurnios pr-ganglionares localizam-se na medula e no tronco enceflico. Na medula eles ocorrem do 1 ao 12 segmentos torcicos nos dois primeiros segmentos lombares e nos segmentos S2, S3 e S4 da medula sacral.

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J no tronco enceflico, eles se agrupam formando os ncleos de origem de alguns nervos cranianos, como o nervo vago (GUYTON; HALL, 2002). A medula espinhal a maior fonte de origem de nervos para o corpo. Cada rgo e tecido recebem alguma inervao que se origina na medula espinhal. A medula tambm o lugar de acesso ou recepo de informao dos rgos e tecidos do corpo. Os impulsos trazendo informaes aos centros mais elevados e ao crebro passam atravs dela, e muitas vezes so filtrados, organizados e transmitidos pelos tecidos, na medula espinhal. Muitas funes automticas, assim como ordens conscientes so transportadas ou recodificadas e executadas pela medula (CHAITOW, 1982).

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FIGURA 3: Sistema Nervoso Autnomo.

Fonte: CREAGER, 1992.

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2.4.2 Sistema Nervoso Simptico

Para Aires (2001), o sistema nervoso simptico tem origem entre os segmentos de T1 a L2, que compreende os ncleos espinais, a rede resultante as conexes dos gnglios simpticos e dos axnios das clulas ganglionares na periferia, e os rgos por elas inervados. Os gnglios encontram-se de cada lado da coluna vertebral, que so os gnglios paravertebrais, ou junto de cada lado, mais medialmente os gnglios pr-vertebrais. Segundo Guyton e Hall (1998), os gnglios paravertebrais formam uma longa cadeia de cada lado da coluna, sendo que os pr-vertebrais fazem parte de indicados plexos de que participam fibras pr-ganglionares simpticas e parassimpticas, seguido de ps-ganglionares simpticas. Os gnglios encontram-se interligados longitudinalmente, formando o tronco simptico, por esse motivo, cada fibra pr-ganglionar ativa nerunios de diversos nveis. O sistema simptico permite que cada regio receba inervao simptica prpria. As Fibras prganglionares que inervam as vsceras abdominais e plvicas atravessam a cadeia ganglionar sem interrupo, indo estabelecer sinapses nos gnglios (MACHADO, 2003). O suprimento nervoso simptico do estmago proveniente da poro torcica onde origina-se dos segmentos T6 at T9 da medula espinal os nervos esplncnicos maior, menor e imo, os quais tem trajeto descendente, atravessam o diafragma e penetram na cavidade abdominal, onde terminam nos gnglios pr vertebrais, os mesmos so distribudo atravs dos plexos em torno das artrias gstricas e gastromentais (MOORE; DALLEY, 2001).

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2.4.3 Sistema nervoso parassimptico

Para Martin (1998), os neurnios pr-ganglionares parassimpticos so encontrados no tronco cerebral e do segundo ao quarto segmentos sacrais. O sistema parassimptico apresenta ncleos centrais, onde neurnios pr-ganglionares enviam impulsos a neurnios perifricos e os ps-ganglionares situados em gnglios ou nas paredes dos rgos inervados. caracterstico que seus neurnios ganglionares se localizem prximo dos rgos inervados. exceo de algumas fibras parassimpticas para a boca e para a regio farngea do trato alimentar, as fibras parassimpticas cranianas so levadas quase inteiramente pelos nervos vagos. Essas fibras proporcionam extensa inervao para o esfago, o estmago e o pncreas e, ligeiramente menos, para o intestino at a primeira metade do intestino grosso (GUYTON; HALL, 2002).
O suprimento nervoso parassimptico do estmago provm dos troncos vagais anterior e posterior e seus ramos, que entram no abdome atravs do hiato esofgico. O tronco vagal anterior, derivado principalmente do nervo vago esquerdo (NCX), normalmente entra no abdome como um nico ramo que se localiza na face anterior do esfago. Ele corre em direo curvatura menor, onde emite ramos hepticos e duodenais que saem do estmago no ligamento hepatoduodenal. O resto do tronco vagal anterior continua ao longo da curvatura menor, dando origem aos ramos gstricos anteriores. O tronco vagal posterior, o maior, derivado principalmente do nervo vago direito, entra no abdome na face posterior do esfago e passa em direo curvatura menor do estmago. O tronco vagal posterior fornece ramos para as faces anterior e posterior do estmago. Ele emite um ramo celaco que corre para o plexo celaco e depois continua os longo da curvatura menor, dando origem aos ramos gstricos posteriores (MOORE; DALLEY, 2001, p.201).

Segundo Machado (2003), no sistema parassimptico, o nervo vago o nico que possui relao com o estmago, pois manda seus estmulos ao gnglio estrelado e este gnglio responsvel em manter os estmulos colinrgicos recebido pelas fibras pr-ganglionares at a insero das fibras ps-ganglionares.

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2.4.4 Sistema nervoso entrico

O trato gastrointestinal possui um sistema nervoso prprio, denominado sistema nervoso entrico, o mesmo localiza-se integralmente na parede do intestino, iniciando no esfago e estendendo-se at o nus. Esse sistema responsvel pela funo de secreo e os movimentos gastrintestinais. Essas duas funes so principalmente exercidas por dois plexos: um plexo externo, situado entre as camadas musculares longitudinal e circular, denominado plexo mientrico, ou plexo de Auerbach, e um plexo interno denominado plexo submucoso ou plexo de Meissner, localizado na submucosa (GUYTON; HALL, 1998). Embora o sistema nervoso possa trabalhar isoladamente, ele tambm se contrai com os estmulos provenientes do encfalo. Sinais que originam-se do trato gastrointestinal podem ser enviados para o sistema nervoso central via neurnios sensitivos. Aps a integrao da informao no sistema nervoso central de neurnios eferentes autnomos transmitem sinais de volta para milhes de neurnios do sistema nervoso entrico (SILVERTHORN, 2003).

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2.5 HRNIA DE HIATO

2.5.1 Definio

Segundo Vasconcellos (1998), define-se hrnia hiatal como a passagem de uma poro do estmago para a cavidade torcica atravs do hiato esofagiano do diafragma, ou seja, da abertura em que o esfago passa para a cavidade abdominal. A hrnia de hiato ocorre devido ruptura das inseres do diafragma, esfago e estmago quando se encontram no ltimo estgio da distenso, provocando a subida da poro superior do estmago acima do orifcio determinado pelo anel muscular diafragmtico (SOUCHARD, 1989). As hrnias ocorrem mais freqentemente em mulheres aps a meia idade, possivelmente por causa do enfraquecimento da parte muscular do diafragma e da dilatao do hiato esofgico (MOORE; DALLEY, 2001). A prevalncia de hrnia de hiato ainda desconhecida. Os estudos radiogrficos nos mostram que a patologia extremamente comum, no entanto manifesta-se mais em mulheres acima dos 50 anos, onde cerca de 75% dos casos a hrnia do tipo por deslizamento e em 25%, a hrnia do tipo rolamento ou paraesofagiana (SLEISENGER, 1977). J Crawford (2000), observou atravs de exames barogrficos, que as hrnias de hiato so relatadas em 1 a 20% em adultos, aumentando sua incidncia com a idade. No entanto, tambm apresenta grande prevalncia em lactentes e crianas.

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2.5.2 Classificao

Segundo Porto (2001), as hrnias hiatais podem ser classificadas de trs tipos: hrnia por deslizamento (Tipo I), paraesofagiana (Tipo II) e mista (TipoIII). (figura 4)

2.5.2.1 Hrnia hiatal por deslizamento

Para Vasconcellos (1998), a hrnia classificada por deslizamento apresenta um deslocamento do esfago abdominal, da crdia e de um segmento do estmago para o trax com reflexos no mecanismo de conteno do refluxo gastroesofagiano. Esta por sua vez, a mais freqente, representando 70 a 90% de todas as hrnias. Segundo Dani (2006), em condies normais, o ligamento frenoesofgico sustenta a juno esfago-gstrica ao nvel do diafragma, as hrnias hiatais podem estar associadas a um processo de deteriorao desse ligamento relacionado ao envelhecimento, s persistentes presses positivas intra-abdominais e trao exercida pelo esfago no estmago, durante manobras normais de deglutio. A herniao pode ser permanente, com fixao da parede gstrica herniada em sua nova topografia, ou intermitente, na dependncia do decbito ou do aumento da presso intraabdominal. A hrnia por deslizamento o nico tipo importante como causa do refluxo gastroesofagiano, somando cerca de 95% de todos os casos (PORTO, 2001).

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2.5.2.2 Hrnia paraesofagiana

Na hrnia paraesofagiana ou por rolamento, a bolsa herniada normalmente formada pelo fundo do estmago, atravs do hiato anormalmente alargado que se insinua lateralmente ao esfago, em direo ao mediastino posterior, permanecendo a juno esfago-gstrica ao nvel do pinamento diafragmtico (DANI, 2006). Segundo Vasconcellos (1998), a hrnia paraesofagiana identificada devido o esfago abdominal e a crdia permanecerem em sua posio anatmica, sub-diafragmtica, enquanto uma parte do fundo do estmago insinua-se entre o esfago e o hiato diafragmtico, passando para o trax. Dani (2006) afirma que o ndice de maior acometimento esta em faixa etria mais elevada e normalmente no se associa doena do refluxo gastroesofgico.

2.5.2.3 Hrnia hiatal mista

Segundo Porto (2001), a hrnia hiatal mista coexiste elementos dos dois tipos citados. A juno esofagogstrica se desloca para o trax e observa-se, ao mesmo tempo, uma bolsa gstrica paraesofagiana.

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FIGURA 4: Classificao da hrnia de hiato

Fonte: MOORE; DALLEY (2001).

2.5.3 Sinais e sintomas

Souto (1998) ressalta que a hrnia de hiato assintomtica. H algum tempo era tida como elemento primordial como causa do refluxo. J foram consideradas como patologias distintas, carente de valor etiolgico, mas, hoje, a hrnia hiatal est includa dentro da viso multifatorial do refluxo gastroesofgico.

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A sintomatologia da hrnia de hiato uma decorrncia das alteraes fisiopatolgicas. Assim, varivel conforme o tipo de hrnia. A hrnia por deslizamento, por exemplo, pode apresentar sintomas do refluxo gastroesofgico, mas tambm pode ter ausncia da sintomatologia. J a hrnia paraesofgica pode ser assintomtica, ou apresentar sintomas de disfagia, mal-estar retroesternal, manifestaes cardacas e respiratrias, isso decorre dependendo do grau de compresso do esfago distal, de outras estruturas torcicas e do encarceramento da bolsa gstrica herniada (VASCONCELLOS, 1998). Quando a hrnia de deslizamento causa sintomas, o paciente em geral se queixa de pirose, o que indica que o esfncter esofgico inferior incompetente e que h refluxo gastresofgico. Em geral, a histria do paciente mostra que a pirose ocorre 1 4 horas aps as refeies e agravada pela posio reclinada, quando ele se abaixa, ou por condies que aumentem a presso intra-abdominal. A pirose pode ser acompanhada de regurgitao ou vmitos. O cliente pode queixar-se de dor torcica retroesternal ou subesternal, o que indica refluxo do contedo gstrico, distenso do estmago e espasmo. O paciente com hrnia paraesofgica geralmente sente uma sensao de plenitude depois de alimentar-se ou pode estar assintomtica (BRASILEIRO FILHO, 2002). Para Farber e Rubin (2002), dentre as manifestaes da hrnia hiatal, particularmente pirose e regurgitao, so atribudas ao refluxo gastroesofgico. Todavia, as evidncias nos mostram que o refluxo do contedo gstrico est relacionado basicamente com a incompetncia do esfncter esofgico inferior. A disfagia, a deglutio dolorosa e, ocasionalmente, a hemorragia tambm podem causar danos. Segundo Laudanna (1990), os sintomas das hrnias compreendem a pirose, a regurgitao e a disfagia. Pode ocorrer ainda dor retroesternal e precordial, inclusive com alteraes do ritmo cardaco, levantando-se o diagnstico diferencial com as sndromes

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anginosas. Os sintomas se manifestam, com freqncia com as posies do tronco, piorando com o decbito horizontal e em posies de hiperpresso abdominal.

2.5.3.1 Refluxo gastroesofgico

O refluxo gastroesofgico (RGE) consiste no retorno do contedo gastroduodenal para o esfago, favorecido pelo gradiente de presso positiva entre esses rgos. As manifestaes clnicas resultantes da exposio da mucosa esofgica ao contedo gstrico variam desde pirose, a qual caracteriza-se por uma sensao de desconforto ou queimao na regio do estmago, vmitos ou regurgitaes recorrentes at sintomas respiratrios. Estas manifestaes podem ser combinadas a alteraes radiolgicas, endoscpicas ou histopatolgicas (COHEN; PARKMAN, 2001). Segundo Figueiredo e Jacob (2002), o refluxo gastroesofgico caracteriza-se por uma leso da mucosa. Os sintomas tpicos do refluxo so queimao e regurgitao. A queimao retroesternal ocorre logo aps a alimentao ou ao deitar-se, j a regurgitao pode acordar o paciente noite, principalmente aps refeies exageradas ou doses exageradas de bebidas alcolicas. A DRGE (doena do refluxo gastroesofgico) a mais freqente das patologias que acometem o esfago, acometendo aproximadamente 75% dos pacientes com queixas relacionadas ao esfago. Essa doena pode apresentar sintomas tpicos ou atpicos, induzindo dano da mucosa do esfago em aproximadamente 50% dos pacientes afetados. Essa situao pode ser o resultado de trs causas: esfncter esofgico inferior mecanicamente defeituoso, clareamento esofgico

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ineficiente do refluxo gstrico e anormalidades do reservatrio gstrico (RODRIGUES; DEL GRANDE, 2004). Para Dani (2001) o aumento acentuado da presso intra-abdominal comprime o esfago imediatamente abaixo do diafragma. O fechamento do tipo valvular da poro inferior do esfago evita que a elevada presso no estmago force o contedo gstrico na direo do esfago. O comprimento desse segmento esta relacionado com a presso do esfncter inferior do esfago. O ligamento frenoesofgico uma membrana fibroelstica que se origina de uma condensao da fscia abdominal. Quando lesado, pode favorecer ao aparecimento de uma hrnia de hiato. Embora a presso mdia no esfncter esofgico inferior seja mais baixa que em indivduos normais, ocorre uma acentuada superposio dos msculos circulares situados acima e abaixo do esfncter esofgico inferior. Um esfncter com tnus muito baixo ou relaxamento imprprio de um esfncter normalmente competente podem estar associados ao refluxo. A hipotonia somente a causa de casos da doena do refluxo gastroesofgico quando menor que 5 mmHg, situao mais comum em pacientes com esofagite (COHEN; PARKMAN, 2001). Por isso, a hipotonia pode ser uma conseqncia da esofagite e no uma causa do refluxo, no podendo ser feita uma relao direta entre hipotonia e doena do refluxo gastroesofgico (KODA, 1996). Outras situaes descritas por Koda (1996), incluem a insuficincia primria do esfncter esofgico inferior causando uma hipotonia esfincteriana decorrente de alterao muscular primria ou decorrente de alterao em sua inervao colinrgica. Pode ainda ser decorrente de uma diminuio na sensibilidade dos seus receptores gastrina ou outros hormnios elaborados no aparelho digestivo, e de situaes de esforo onde o diafragma se contrai e a presso no nvel do esfncter esofgico inferior aumenta contrapondo-se presso abdominal. Assim, o aumento da presso abdominal considerado fator etiolgico da doena do refluxo gastroesofgico em

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pacientes com hrnia hiatal, e provavelmente as hrnias so mais comuns em indivduos portadores de tosse crnica ou situaes de esforo freqente. O refluxo excessivo pode ocorrer por causa de um esfncter esofgico inferior incompetente, estenose do piloro ou um distrbio da motilidade. Os sintomas podem compreender pirose (sensao de queimao do estmago), dispepsia (indigesto), regurgitao, disfagia ou odinofagia (deglutio difcil, dor deglutio), hipersecreo ou esofagite. Os sintomas podem mimetizar aqueles de um ataque cardaco (SMELTZER; BARE, 2002). Segundo Pinotti (1983), o refluxo gastroesofgico implica em varias situaes fisiolgicas ou no, determinando a esofagite de refluxo, caracterizada clinicamente por queimao epigstrica e retroesternal. , no entanto, a hrnia hiatal de deslizamento a principal causa de surgimento do refluxo gastroesofgico e conseqente esofagite. A hrnia hiatal tem sido identificada como fator importante na promoo de episdios de refluxo e potencializao da exposio cida no esfago, estando relacionada com maior freqncia doena erosiva. O mecanismo pelo qual a hrnia hiatal se correlaciona a DRGE mais grave, se explicaria em parte pelo deslocamento cranial do esfncter esofgico inferior, que resulta na perda do componente diafragmtico e conseqente reduo na presso basal (KAHRILLA, et al., 1999 apud ABRAHO JR, 2006).

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2.5.4 Diagnstico

2.5.4.1 Diagnstico Clnico

O diagnstico das hrnias hiatais por deslizamento baseia-se na definio do deslocamento da juno esfago-gstrica para o trax, evidenciado pela sua localizao pelo menos dois centmetros acima do pinamento diafragmtico. O deslocamento entre dois e trs centmetros caracteriza as hrnias de pequeno tamanho; entre trs e quatro centmetros classificam-se as hrnias de mdio tamanho, e superiores a quatro centmetros, as hrnias de grande tamanho (DANI, 2006).

2.5.4.2 Imagens radiolgicas e endoscpicas

Segundo Powell (2001), os avanos tecnolgicos na obteno de imagens radiolgicas e endoscpicas vem se aprimorando nas ltimas dcadas. O trato gastrintestinal, talvez mais do que qualquer outro sistema de rgos tem grandes vantagens, particularmente, da abordagem endoscpica. Dentre as principais vantagens da endoscopia destacam-se as visualizaes diretas, que permite uma avaliao mais apurada e sensvel das leses da mucosa, a capacidade de obter amostras (bipsias) das leses superficiais e a capacidade de realizar intervenes teraputicas.

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Contrapondo, a radiografia contrastada mais til, quando h necessidade de informaes sobre a anatomia, como em pacientes com alteraes ps-cirrgicas complicadas. Segundo Coelho (2006), os parmetros endoscpicos para avaliar a presena de hrnia so distncia da transio esofagogstrica arcada dentria superior, que em indivduos normais situa-se ao redor de 40 centmetros, e a mudana do epitlio em relao ao pinamento diafragmtico, que deve coincidir com a mudana de epitlio (linha Z). O encontro desta em posio alta, 2 ou mais centmetros, compatvel com hrnia de hiato do ponto de vista endoscpico. As hrnias so mais claramente evidenciadas com o paciente deitado, em posio oblqua posterior esquerda ou oblqua anterior direita. Nos pacientes sintomticos imprescindvel a avaliao endoscpica. O diagnstico de hrnia de hiatal endoscopia s deve ser feito quando a linha que separa a mucosa esofagiana da mucosa gstrica, denominada linha zeta, estiver a mais de 2 centmetros do hiato (PORTO, 2001). A endoscopia digestiva permite a visualizao direta das alteraes secundrias ao refluxo gastroesofgico como esofagites, lceras, estenoses e a visualizao das anomalias anatmicas associadas (KODA, 1996). O diagnstico positivo da hrnia de hiato depende desses dados radiogrficos, onde pode se observar juntamente ou isoladamente com as manifestaes clnicas. No caso de hrnia volumosa favorvel o reconhecimento da presena de uma parte do estmago por cima do diafragma. Na presena de uma hrnia do hiato ou de outra causa predisponente, suspeita-se da existncia de esofagite por refluxo quando apresenta azia recorrente ou persistente, ou ainda inexplicada hemorragia gastrintestinal superior, geralmente leve (SLEISENGER, 1977).

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2.5.4.2 Diagnstico fisioteraputico

Segundo Bienfait (1991), o paciente deve ser analisado em sua globalidade, verificando toda a estrutura ssea, para averiguar se existe alguma alterao, somente depois parte para anlise de estruturas moles, como msculos, fscias, tendes, meninges, crnio-sacra e finalizando nas vsceras, tudo deve ser minuciosamente examinado, pois somente assim o terapeuta pode saber qual o problema principal que deve ser tratado, e em seguida fazer as outras normalizaes que podem aparecer secundariamente a esta leso primria. O diagnstico osteoptico inicia-se pelo estudo do metamrico vertebral, em seguida se faz necessrio localizao da vscera patolgica, no qual o diagnstico diferencial deve ser realizado com uma afeco que contra-indica o tratamento manual. de grande importncia o tratamento das vsceras quando existem sintomas orgnicos e tambm em sua ausncia (RICARD; SALL, 2002).

2.5.5 Tratamento

2.5.5.1 Tratamento diettico

O tratamento conservador de hrnia do hiato visa o alivio dos sintomas, evitando a distenso freqente por pequenas refeies e reduzindo o peso, bem como pela remoo de outras

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causas de aumento da presso intra-abdominal. Paciente que apresentar sintomas de esofagite de refluxo deve seguir uma dieta diminuindo alimentos gordurosos, o uso de lcool e de tabaco deve ser proibido ou drasticamente reduzido, e recomenda-se o uso de anticido no absorvvel com o intuito de aumentar a liberao endgena de gastrina (SLEISENGER, 1977). O tratamento para uma hrnia axial (hrnia por deslizamento) inclui alimentaes pequenas e freqentes, as quais podem atravessar facilmente o esfago. O paciente aconselhado a no se deitar durante 1 hora aps as refeies, visando evitar o refluxo ou o movimento da hrnia, e elevar a cabeceira do leito sobre blocos de 10 a 20 cm para impedir que a hrnia deslize para cima (SMELTZER, 2005).

2.5.5.2 Tratamento cirrgico

A cirurgia est indicada em aproximadamente 15% dos pacientes. Os tratamentos clnico e cirrgico de uma hrnia paraesofgica so similares para o refluxo gastroesofgico, no entanto, as hrnias paraesofgicas podem exigir a cirurgia de emergncia para corrigir a toro do estmago ou de outro rgo corporal que leve restrio do fluxo sangneo para essa regio (SMELTZER, 2005). A correo da hrnia hiatal realizada mais facilmente por via transtorcica. importante libertar o esfago ao nvel da crdia. Durante o procedimento deve haver um cuidado para preservar as fibras do vago. O orifcio esofagiano deve permanecer em um tamanho apropriado. Com pontos finos separados, fixa-se a juno esofagogstrica periferia do

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comprometimento diafragmatico. Quando no realizado, h alta incidncia de recidiva (SWENSON, 1970). Segundo Vasconcellos (1998), o tratamento cirrgico das hrnias redutveis compreende a reduo do saco hernirio, restaurao do hiato diafragmtico, associando o ato com uma tcnica de preveno do refluxo. Nas hrnias irredutveis a operao mais utilizada a gastroplastia, que consiste na formao de um tubo gstrico utilizando o fundo do estmago de calibre semelhante ao do esfago ao qual fixado.

2.5.5.3 Tratamento fisioteraputico

A osteopatia no reconhece apenas o corpo do ponto de vista articular e de manobras unicamente estruturais. Hoje ela estrutural, visceral e craniana, facilitando o entendimento dos desequilbrios do corpo e elaborao de condutas para restaurao das disfunes, visando a homeostasia (OLIVEIRA, 2003). Segundo Chaitow (1982), o tratamento osteoptico de normalizao das estruturas s quais o diafragma est ligado mostra-se de grande valia, podendo ser utilizadas manipulaes de tecido mole diretamente no diafragma, msculos do abdmen e estmago. Melhorando deste modo os sintomas dolorosos da hrnia de hiato e favorecendo a mecnica que afeta o diafragma e os outros fatores envolvidos no problema. Antes de ser realizada as tcnicas viscerais de extrema importncia o tratamento da regio parietal, do diafragma e da coluna vertebral. Essas normalizaes so necessrias, pois

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existe uma relao entre as vsceras, os pontos gatilhos encontrados e as vrtebras que devem ser tratadas com prioridade (RICARD; SALL, 2002). As relaes neurolgicas de importncia ao tratamento, visam um equilbrio entre o sistema nervoso simptico e o parassimptico, incluindo a inervao simptica (T4 -T5 -T6) atravs da inervao pelo nervo esplncnico e parassimptica (atravs da sada do nervo vago pelo forame jugular) do estmago, que devem estar equilibradas para que no ocorram arcosreflexos patolgicos que podero alterar o funcionamento desta vscera (OLIVEIRA, 2003). Existe uma mobilidade visceral induzida pela ao diafragmtica, que desce durante a inspirao conduzindo globalmente com ele, todas as vsceras. No caso do estmago, o diafragma induz sua descida global, mas como a cpula esquerda do diafragma mais baixa o estmago realiza uma ltero-flexo esquerda associada a uma rotao direita, devido trao do omento menor (ligamento hepatogstrico) (RICARD; SALL, 2002). Para Cohen e Parkman (2001), os pilares do diafragma circundam a juno gastroesofgica para aumentar o esfncter esofgico inferior intrnseco. Em uma hrnia hiatal, observa-se deslocamento anatmico do esfncter esofgico inferior e dos pilares do diafragma. O mesmo ocorre no refluxo gastroesofgico, pois se sabe que uma disfuno visceral provoca alterao da fscia peritoneal, fazendo com que ocorra retrao das estruturas adjacentes. Por isso de grande importncia incluir no tratamento as liberaes fascial e diafragmtica. Assim, a diminuio da retrao da fscia peritoneal e o efeito de bomba hemodinmica do diafragma s vsceras abdominais garantem boa funcionalidade a toda regio comprometida. Segundo Oliveira (2003), o diafragma recebe sua inervao atravs do nervo frnico, que parte dos nveis cervicais C3 e C4, portanto, a regio cervical tambm deve ser tratada.

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Os osteopatas afirmam que normalmente h um elemento espinhal envolvido na disfuno digestiva, podendo ocorrer um suprimento excessivo ou insuficiente de cidos, enzimas ou sangneo, em certas regies dos rgos digestivos. O tratamento nestas condies no especfico e geralmente se encontrar uma disfuno da coluna, nas reas central e inferior torcica. Normalizando essas reas, juntamente com mudanas na dieta, podem apresentar bons resultados no alivio do problema (CHAITOW, 1982).

2.5.5.3.1 Contra-indicaes para o tratamento osteoptico

Segundo Ricard e Sall (2002), as patologias que no podem ser tratadas pela osteopatia, ou que no demonstram melhoras de forma durvel so: Cncer digestivo (estmago, clon); Apendicite, peritnite; Plipos; Divertculos; Megaclon; Ocluso intestinal; Estenose do piloro ou do esfago; Sndrome de m absoro; Cncer ginecolgico, infeco ginecolgica, micose; Artrose; Cncer dos rins;

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3 METODOLOGIA

3.1 TIPO DE PESQUISA

Esta pesquisa constitui-se de um estudo de carter explicativo, quali/quantitativo de corte longitudinal e do tipo causa-efeito.

3.2 LOCAL E INFRA-ESTRUTURA NECESSRIA

O estudo foi realizado no setor de Terapia Manual do Centro de Reabilitao da Faculdade Assis Gurgacz no perodo de julho a agosto do ano de 2007, aps prvia aprovao do comit de tica (ANEXO B). Os procedimentos utilizados foram aplicados somente pela acadmica.

3.3 SELEO DA AMOSTRA

A amostra foi composta por 9 pacientes, podendo ser do sexo feminino ou masculino, com idade entre 18 a 50 anos. Os mesmos foram escolhidos aleatoriamente para o tratamento,

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obedecendo aos critrios de incluso. Todos os pacientes participaram do mesmo grupo, chamado grupo experimental, passando todos pelo mesmo tratamento com tcnicas osteopticas. Os mesmos passaram por uma avaliao fisioteraputica, na qual, apresentou onze perguntas subjetivas elaboradas pela acadmica baseado na literatura, um questionrio j validado sobre os sintomas do refluxo gastroesofgico e a escala visual analgica (EVA) adaptada. Os atendimentos foram realizados uma vez na semana, sendo estipulados 30 minutos de atendimento para cada paciente. Os pacientes foram informados que no deveriam se alimentar duas horas antes do atendimento devido s tcnicas viscerais agirem direto ao estmago, podendo causar mal estar e at regurgitaes. A melhora do grupo foi analisada pela diferena da avaliao inicial para a avaliao final, tendo enfoque no alvio dos sintomas do refluxo gastroesofgico e se houve diminuio quanto aos graus da hrnia de hiato. Todos os pacientes selecionados estavam cientes dos objetivos, procedimentos, riscos e benefcios da pesquisa tendo cada indivduo assinado um termo de consentimento (ANEXO A).

3.4 CRITRIOS DE INCLUSO

Ser includo neste estudo o indivduo que apresentar as demais caractersticas: Possuir diagnstico clnico e endoscopia, sendo esta realizada em um perodo de

1 a 6 meses antes do tratamento;

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seu estgio;

Pacientes que apresente os sintomas do refluxo gastroesofgico independente do

Indivduos que no estejam fazendo uso de frmacos para o refluxo

gastroesofgico; Pacientes que no realizaram tratamento fisioteraputico para essa patologia; Independente do sexo e pacientes que tenham idade entre 18 50 anos; Pacientes que apresentam hrnia de hiato classificada por deslizamento de grau I

(leve) ou II (moderado); Assinar o termo de consentimento livre esclarecido; Paciente com cognitivo preservado;

3.5 CRITRIOS DE EXCLUSO

Ser excludo deste estudo o individuo que apresentar as seguintes caractersticas: No possuir diagnstico clnico e endoscopia; Ter realizado o exame endoscpico antes ou depois do tempo determinado; Indivduos que no apresente sintomas de refluxo gastroesofgico; Pacientes que atualmente esto realizando ou j realizaram tratamento

fisioteraputico para hrnia de hiato; Pacientes que esto fazendo uso de frmacos para essa patologia;

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Pacientes que apresentarem contra-indicaes prtica das manipulaes

osteopticas, tais como: cncer digestivo (estmago), estenose do piloro ou do esfago e artrose em coluna vertebral; III (grave). No assinar o termo de consentimento livre esclarecido; Pacientes sem cognitivo preservado; Pacientes que apresentam hrnia de hiato classificada por paraesofgica de grau

3.6 COLETA DE DADOS (AVALIAO)

Os pacientes encaminhados para o tratamento fisioteraputico, continham o exame de endoscopia realizado de 1 a 6 meses antes do tratamento, nele constavam o diagnstico de hrnia de hiato de grau I (leve) a grau II (moderado) e os sintomas do refluxo gastroesofgico. Os pacientes que apresentaram a patologia, porm a mesma era de grau III ou pacientes que no apresentarem os sintomas do refluxo gastroesofgico foram excludos da pesquisa, para isso foi realizado a avaliao fisioteraputica contendo 11 questes subjetivas, juntamente com a avaliao foi aplicado um questionrio sobre os sintomas do refluxo gastroesofgico (ANEXO B), escala visual analgica (EVA) adaptada (ANEXO C) e foi feita a anlise do exame para diferenciar os graus da hrnia de hiato. Os sintomas do refluxo gastroesofgico, que so a disfagia, regurgitao, pirose e dispepsia, foram comparadas inicialmente e aps o tratamento fisioteraputico de acordo com a escala visual analgica (EVA) adaptada (ANEXO C), que preconiza quanto mais prximo de 10

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for a marcao maior vai ser os sintomas apresentado, e quanto mais prximo de 0 for a resposta menor vai ser os sintomas. No foi realizada uma avaliao fisioteraputica detalhada por se tratar de um protocolo de tratamento, no levando em conta as disfunes isoladas de cada paciente e sim se houve melhora significativa do grau da hrnia de hiato e dos seus sintomas. Esses dois itens foram observados pelo diagnstico clnico inicial e final, podendo assim obter informaes exatas da patologia em estudo. A avaliao (APNDICE A) foi aplicada igualmente para todos os pacientes do grupo antes do tratamento e aps o trmino do tratamento, todos os pacientes foram reavaliados (APNDICE A, B, C) e submetidos a novo exame de endoscopia e diagnstico clnico para a obteno dos resultados.

3.7 PROCEDIMENTOS

Foram utilizadas seis tcnicas para o tratamento osteoptico, sendo as mesmas selecionadas com base no protocolo de Oliveira (2003). As tcnicas foram realizadas sempre na mesma seqncia, sendo esta: - Tratamento manipulativo (dog) das vrtebras torcicas T5-T6-T7 pelo nervo esplnico maior, onde o paciente estar deitado com as costas sobre a maca (decbito dorsal) e o fisioterapeuta fica ao lado dele, posiciona a mo direita com as falanges mdias e distais dos dedos flexionadas (regio mdia e final dos dedos dobrados) em regio da quinta, sexta e stima vrtebras torcicas (T5-T6-T7), pede-se ao paciente cruzar os braos apoiando as mos sobre os

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ombros opostos e o brao esquerdo do fisioterapeuta vai apoiar sobre os braos do paciente para aplicar a fora, pede-se ao paciente inspirar (puxar o ar) e no final da expirao (soltar o ar) realiza-se um trusht (impulso de alta velocidade e baixa amplitude sobre as vrtebras j citadas).

FIGURA 1: Manobra manipulativa dog

- Tratamento do occipital e do temporal, paciente fica com as costas apoiada no div (decbito dorsal), posiciona sua mo direita embaixo do osso occipital e a cabea permanece rodada para a direita, o fisioterapeuta ficar em p, perto da cabea do paciente. A mo direita do fisioterapeuta descansa entre a mo do paciente e o crnio do lado direito. A mo esquerda do terapeuta apoia atravs do escafide e regio tenar da mo sobre a regio frontal esquerda. As mos do fisioterapeuta vo formar um V na regio occipitomastoidea. A mo esquerda vai empurrar ritmicamente sobre a eminncia frontal e em direo a sutura occipitomastoidea, at

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que os dedos da mo direita sintam a presso. Realiza-se com esse movimento um bombeio at conseguir abertura sutural. Essa manobra ser feita dez vezes durante o atendimento e do lado direito e esquerdo repete-se a mesma manobra.

FIGURA 2: Tratamento do occipital e temporal

- Liberao das tenses e espasmos do diafragma, paciente fica deitado apoiando as costas do div (decbito dorsal), fisioterapeuta se posiciona de frente a regio abdominal do paciente e com os dedos polegares ele apia abaixo do processo xifide e desliza os dedos (um de cada lado) at o final as ltimas costelas. Esse movimento deve ser repetido dez vezes a cada atendimento.

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FIGURA 3: Liberao das tenses e espasmos do diafragma

- Liberao das tenses e espasmos do estmago, onde paciente est deitado com as costas apoiadas no div (decbito dorsal) com as pernas flexionadas, o fisioterapeuta vai permanecer de p ao lado esquerdo do paciente. O fisioterapeuta vai colocar as mos sobre o estmago e exercer uma presso em direo posterior (para o div), at sentir que esta em contado com a parede gstrica, aps ser feita oscilaes sobre o estmago, durante esse movimento exerce-se uma presso suave sobre a mesma. Essas oscilaes sero feitas durante dois minutos a cada atendimento.

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FIGURA 4: Liberao das tenses e espasmos do estmago

- Liberao das tenses e espasmos do esfncter, paciente posiciona-se com as costas apoiada no div (decbito dorsal) com as pernas flexionadas, o fisioterapeuta estar em p ao lado esquerdo do paciente. O fisioterapeuta vai posicionar suas mos cinco dedos acima do umbigo do paciente, colocam-se os dedos direcionados a direita, porm na linha mdia. Nesse ponto deslizam-se os dedos lentamente em direo a maca (interior do abdome) at atingir uma regio normalmente sensvel e dolorida a palpao. Nesse ponto realizam-se movimentos circulatrios por dois minutos a cada atendimento.

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FIGURA 5: Liberao das tenses e espasmos do esfncter esofgico inferior

- Tratamento das cervicais pelo nervo frnico, o paciente se encontra deitado com as costas sobre o div (decbito dorsal), terapeuta em p na cabeceira do paciente, mo esquerda do terapeuta vai ser posicionada no lado direito, tracionando a pele, a mo direita vai tomar o contato com a articulao metacarpofalngica (entre a mo e os dedos) do segundo dedo lateralmente a terceira vrtebra cervical (C3). O antebrao direito posicionado perpendicular a coluna do paciente. Mo esquerda aberta na face esquerda do paciente. Sero realizados os movimentos de flexo-extenso neutra, latero-flexo direita e rotao esquerda, aumenta-se a latero-flexo direita buscando a linha articular unco-vertebral, o impulso dado da direita para a esquerda aumentando rapidamente a latero-flexo direita (trusht), repete-se a manobra, porm do lado oposto, a mesma vrtebra (C3) e os mesmos parmetros.

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FIGURA 6: Tratamento manipulativo da vrtebra C3

- No tratamento especfico da hrnia de hiato o paciente esta sentado e o fisioterapeuta posiciona-se atrs do paciente em p. O fisioterapeuta passa sua mo direita por cima do ombro direito do paciente e posiciona sua mo na parede abdominal, ligeiramente esquerda do processo xifide e por baixo das costelas. A mo esquerda do fisioterapeuta passa por baixo da axila esquerda do paciente e fica junto mo direita. Induz-se ao paciente realizar uma cifose (flexionar o tronco para frente), o fisioterapeuta desliza as duas mos em direo posteriorcranial-caudal, repete-se esse movimento 4 vezes.

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FIGURA 7: Manobra especfica para hrnia de hiato

3.8 RISCOS E BENEFCIOS

Caso os pacientes sentissem desconforto causado pelas manobras osteopticas, a intensidade destas seria controlada pelo pesquisador sendo que os pacientes contra-indicados a osteopatia seriam excludos da pesquisa. Pode ocorrer constrangimento ao responder o questionrio e durante a avaliao, mas a mesma ser realizada individualmente para evitar o constrangimento, no sero divulgados nomes ou identificao dos indivduos. Mesmo com todas as precaues, se algo acontecer ao paciente, o mesmo ser encaminhado para a unidade bsica de sade mais prxima.

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Paciente poder desistir do tratamento a qualquer momento sem nenhum prejuzo ou dano a sua sade. Os benefcios ocorrem devido s tcnicas manipulativas das vrtebras e as tcnicas que trabalham o diafragma, esfncteres e estmago na zona da crdia no sentido da reduo, favorecem o relaxamento da musculatura do diafragma, visceral e melhora a vascularizao local, reduzindo os sintomas do refluxo gastroesofgico e em alguns casos com reduo da hrnia.

3.9 TRATAMENTO DOS DADOS

Os valores obtidos durante a pesquisa foram transportados para o Microsoft Excel 2003, e para melhor visualizao, foram demonstrados em forma de grficos e tabelas. O teste t de Student foi utilizado para comparao de amostras. As diferenas com p < 0,05 sero consideradas significativas.

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4 RESULTADOS

O estudo foi realizado com 9 pacientes, sendo 7 indivduos do sexo feminino com mdia de idade de 34,57 11,08 e 2 do sexo masculino com mdia de idade de 26,5 2,12. Na tabela e grfico abaixo pode-se observar as mdias e desvio padro dos pacientes referentes aos sintomas do refluxo gastroesofgico antes e aps o tratamento fisioteraputico.

TABELA 1 - Sintomas do refluxo gastroesofgico antes e aps o tratamento conforme escala visual analgica adaptada.
Sintomas Disfagia Regurgitao Pirose Dispepsia Fonte: da autora (2007) Tratamento Inicial Final Inicial Final Inicial Final Inicial Final Mdia 7,73 1,67 8,69 2,07 7,09 1,69 8,03 2,67 Desvio padro 2,29 0,94 1,63 1,12 2,54 1,93 2,54 2,71 p-valor 0,00** 0,00** 0,00** 0,00**

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GRFICO 1: Sintomas do refluxo gastroesofgico antes e aps o tratamento conforme escala visual analgica adaptada.

Fonte: da autora (2007)

Como o grfico 1 nos mostra, todos os sintomas do refluxo gastroesofgico apresentados na avaliao antes ao tratamento obtiveram melhoras significativas aps o tratamento de osteopatia. A melhora dos sintomas foi calculada em porcentagem de acordo com os resultados obtidos atravs da EVA (Escala visual analgica adaptada) obedecendo aos valores calculados em centmetros correspondentes a linha, tendo os seguintes resultados: Disfagia 60,6%; regurgitao 66,2%; pirose 54% e dispepsia 53,6% de melhora. Podendo tambm ser visualizado na tabela 1, acima. Foi aplicado um questionrio, o qual segue em anexo (anexo A), referente aos sintomas do refluxo gastroesofgico, podendo ser observado que em mdia, os pacientes relataram sentir

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que os sintomas os incomodavam, mas no todos os dias, equivalente ao grau 2 do questionrio. Aps o trmino do tratamento, foi realizada a mdia final, tambm referente aos sintomas dos pacientes, e verificou-se grau 0 conforme o questionrio, o qual refere-se ausncia de sintomas. Na tabela 2 pode-se analisar o grau de comprometimento da hrnia de hiato antes e aps o tratamento, graduadas em leve (grau I), moderada (grau II) ou normal. Esses dados foram obtidos atravs do exame de videoendoscopia digestiva alta e diagnstico clnico. J no Grfico 2 pode-se observar as mdias obtidas atravs da comparao inicial e final dos exames.

TABELA 2 - Grau da hrnia de hiato antes e aps o tratamento conforme visualizado na videoendoscopia. Paciente Antes do tratamento Depois do tratamento 1 Grau II Grau II 2 Grau II Grau II 3 Grau I Normal 4 Grau I Grau I 5 Grau I Normal 6 Grau I Grau I 7 Grau II Normal 8 Grau I Normal 9 Grau I Normal
Fonte: da autora (2007)

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GRFICO 2: Grau da hrnia de hiato antes e aps o tratamento conforme visualizado na videoendoscopia.

67% 56%

33%

22%

22%

0% Normal Grau I Grau II inicial final

Fonte: da autora (2007)

Atravs da visualizao da tabela e do grfico pode-se observar que de 9 pacientes com hrnia, 3 apresentavam grau II (moderado) e 6 apresentavam grau I (leve), sendo que aps o tratamento dos 3 que apresentavam grau II, 1 teve como resultado final normal e dos 6 que apresentavam grau I, quatro obtiveram como resultado final normal, totalizando 5 pacientes com normalizao do quadro patolgico.

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5 DISCUSSO:

A hrnia de hiato uma patologia bastante comum acometendo com maior freqncia indivduos que apresentam idade acima de 50 anos, obesos, ou em mulheres em idade gestacional (DANI, 2006). O que no corroborou com esta pesquisa, aonde dos 9 pacientes do grupo em estudo, a mdia de idade do grupo foi de 30,53 anos, sendo que, entre as mulheres foi de 34,57 anos e a mdia entre os homens foi de 26,5 anos. No concordando ainda com o fator de obesidade, aonde que todos os participantes do grupo apresentaram um IMC (ndice de massa corprea) normal, ou seja, indivduos eutrficos. Kahrilla et al. (1999) apud Abraho Jr (2006) afirma que a hrnia hiatal tem sido identificada como fator importante na promoo de episdios de refluxo e potencializao da exposio cida no esfago, estando relacionada com maior freqncia doena erosiva. O mecanismo pelo qual a hrnia hiatal se correlaciona a DRGE mais grave, se explicaria em parte pelo deslocamento cranial do esfncter esofgico inferior, que resulta na perda do componente diafragmtico e conseqente reduo na presso basal. Pandolfino et al. (2002) apud Abraho Jr (2006) observou que em um estudo recente pacientes com hrnia hiatal apresentam maior distensibilidade da juno esfago-gstrica com presso de abertura menor e comprimento em mdia 23% menor que indivduos normais, o que explica a maior intensidade de refluxo observada nestes pacientes. O que vai de encontro com este estudo, sendo que todos os pacientes avaliados apresentaram a hrnia de hiato associada ao refluxo gastroesofgico, independente do grau dos sintomas apresentados pelos mesmos. Para Barral (1983), a osteopatia visceral est voltada para o bom funcionamento sistmico do corpo, ou seja, com as relaes entre as vsceras, sistema nervoso central e o sistema

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estrutural. O que correlaciona com o tratamento proposto para a amostra desse estudo, tendo como finalidade relaxar a musculatura do diafragma e visceral, aumentar vascularizao local, e normalizao do sistema simptico e parassimptico. Os grandes troncos vasculares da regio abdominal esto situados frente da aorta abdominal e, portanto frente da coluna vertebral. Um tratamento da coluna vertebral (manipulao, mobilizao) na altura correspondente estimula a irrigao arterial dos rgos dependentes (BARRAL, 1983). O que corrobora com o tratamento proposto para esta pesquisa, onde as vrtebras torcicas manipuladas tiveram ligao direta com a vscera em estudo, ou seja, o estmago. De acordo com Chaitow (2001), fatores como aderncias, ptose abdominal, restrio muscular por meio de espasmo e fixaes dentro dos tecidos de suporte das vsceras, influenciam negativamente o movimento visceral, assim como qualquer coisa que perturbe os fatores rtmicos associados no corpo, como ao diafragmtica. O que no pode ser analisado neste estudo, devido a no realizao de uma avaliao detalhada das disfunes osteopticas apresentadas pelos pacientes. As tcnicas de massagem aplicadas resultam em um efeito no tecido conjuntivo, muscular e visceral da regio abdominal. Segundo Wood e Domenico (1998), os movimentos de compresso, trao, estiramento, presso e frico, exercem evidentes efeitos mecnicos nos tecidos. As foras mecnicas associadas a cada tcnica afetam os tecidos de diferentes formas. As identificaes dos efeitos mecnicos da massagem so importantes, mas so os efeitos fisiolgicos que devem ser levados em considerao, visto que eles so as origens do potencial teraputico da massagem. Contrapondo com a nossa pesquisa, a qual levou em considerao em seus resultados, apenas as alteraes mecnicas decorrentes da patologia e sintomatologia.

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Salgado, et al. (2004), afirma que o diafragma sem dvida o msculo mais importante para o tratamento visceral, sendo o primeiro ponto a ser trabalhado, pelo fato de ser um msculo digstrico que separa e regula as presses intratorcica e intra-abdominal. Sofre influncia de sua inervao (frnico C3, C4 e C5), de suas origens e inseres, das vsceras (abdominais e torcicas) e das fscias gerais do organismo. O que vai de encontro com este estudo, que utilizou a manobra especfica de liberao de tenses do msculo diafragma e a manobra manipulativa da terceira vrtebra cervical (C3), o qual inerva o diafragma atravs do nervo frnico. Apesar de no constar entre as variveis avaliadas, todos os pacientes componentes desta pesquisa, apresentaram episdios de soluos entre as crises de refluxo, como relatado pelos mesmos. Este fato comprova a importncia da integridade do diafragma juno esfagogstrica, pois segundo Gardner, Gray e ORahilly (1978), os soluos so contraes espasmdicas do diafragma. Durante o perodo de pesquisa, notou-se que os recursos disponveis de tratamento so restritos a tratamento cirrgico e clnico, incluindo uso de medicamentos e orientaes. Vasconcellos (1998) ressalta que na hrnia hiatal por deslizamento o importante no a hrnia em si, mas a existncia do refluxo gastroesofgico responsvel pela esofagite da qual decorre a sintomatologia. O tratamento clnico baseia-se de medidas gerais, como evitar grandes refeies e esforos que aumentem a presso intra-abdominal, orientaes alimentares e exerccio fsico visando diminuir a freqncia dos episdios de refluxo, reduzir o peso corporal no caso de paciente obeso. O tratamento medicamentoso utilizado para melhorar o desempenho do EIE como barreira anti-refluxo, reduzindo ou amenizando os fatores agressores (KODA, 1996), porm, todos os pacientes avaliados em nosso estudo relataram que utilizaram o tratamento

medicamentoso meses antes do tratamento fisioteraputico no apresentando um percentual de

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melhora esperado aps o trmino do tratamento medicamentoso em longo prazo, em relao reduo ou resoluo das regurgitaes. No tratamento cirrgico das hrnias redutveis visa reduo do saco hernirio, restaurao do hiato diafragmtico, complementando o ato com uma tcnica de preveno do refluxo. Nas hrnias irredutveis a operao proposta a gastroplastia indicada em pacientes que apresentam mais de dez anos de expectativa de vida e que precisam de um tratamento durante toda a vida. Nesta pesquisa utilizou-se de tcnicas especficas, mas que englobaram todas as alteraes causadas pela patologia em si, o que mostrou resultados favorveis, sendo que foram observadas reduo do grau da hrnia de hiato em 5 dos 9 pacientes tratados e melhora dos sintomas do refluxo gastroesofgico em disfagia 60,6%; regurgitao 66,2%; pirose 54% e dispepsia 53,6% de melhora, isso sem apresentar os riscos como dos efeitos colaterais dos medicamentos e sem os riscos de uma cirurgia.

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6 CONCLUSO

Aps a realizao deste estudo, concluiu-se que a fisioterapia no mbito da osteopatia visceral vem apresentando grandes evolues. Ao tratamento visceral, pode ser observada a grande eficcia na diminuio do grau da hrnia de hiato e tambm no nmero de episdios de regurgitaes e sua intensidade, visto que acelera sua resoluo e mostra-se vantajosa quando comparada a outros tipos de tratamento, como medicamentoso e cirrgico. Em decorrncia desta melhora, pode-se prevenir o aparecimento e evoluo das complicaes decorrentes da patologia. Na questo das disfunes somticas, este tratamento resultou em restaurao da funo digestria e diafragmtica dos pacientes. Tais resultados previnem a realizao de uma provvel cirurgia, uma vez que os tratamentos dietticos e medicamentosos no foram eficazes em longo prazo. O tratamento realizado atravs da osteopatia visceral foi analisado e avaliado em curto prazo. Sugerem-se novas pesquisas sobre o tema, com uma amostra maior de pacientes e verificao dos resultados em longo prazo, pois alm do grande dficit de materiais sobre o assunto, este tema de grande interesse a todos os profissionais, uma vez que, associado a uma equipe multidisciplinar a sua eficcia pode ser ainda mais relevante.

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APNDICES

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APNDICE A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

1. Identificao do Projeto de Pesquisa Ttulo do Projeto: Tratamento de hrnia de hiato atravs de terapia manual. rea do Conhecimento: Cincias da sade Curso: Fisioterapia Nmero de sujeitos no centro: 6 Nmero total de sujeitos: 6 Patrocinador da pesquisa: todo o custo da pesquisa ser de responsabilidade do pesquisador. Instituio onde ser realizado: Faculdade Assis Gurgacz - FAG Nome dos pesquisadores e colaboradores: Rodrigo Juc/ Daniela Rauber.

Voc est sendo convidado (a) a participar do projeto de pesquisa acima identificado. O documento abaixo contm todas as informaes necessrias sobre a pesquisa que estamos fazendo. Sua colaborao neste estudo ser de muita importncia para ns, mas se desistir a qualquer momento, isso no causar nenhum prejuzo a voc.

2. Identificao do Sujeito da Pesquisa e do Responsvel

Nome do menor: Nome do responsvel: Profisso: Estado Civil: Endereo: Telefone:

CPF: E-mail:

Data de nascimento: Data de Nascimento: Nacionalidade: RG:

3. Identificao do Pesquisador Responsvel

Nome: Rodrigo Luiz Lima Juc Profisso: Fisioterapeuta Endereo: R: Telefone:

N do Registro no Conselho: E-mail: rodrigolljuca@hotmail.com

Eu, voluntrio na pesquisa ou responsvel pelo menor acima identificado, aceito participar ou autorizo a sua participao, como voluntrio(a) no presente projeto de pesquisa. Discuti com o pesquisador responsvel sobre a minha deciso em participar ou autorizar a sua participao e estou ciente que:

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1. Os objetivos desta pesquisa so: Divulgar a aplicao da fisioterapia em disfunes viscerais; melhorar a qualidade de vida e verificar se a idade e o sexo dos pacientes condizem com a literatura. 2. O procedimento para coleta de dados sero atravs da anamnese, diagnostico clnico, endoscopia e questionrio sobre qualidade de vida. 3. Os benefcios esperados so: proporcionar atravs do tratamento uma melhora do mecanismo patolgico, sendo assim, proporcionando uma melhor qualidade de vida. 4. O desconforto pode ser causado pelas manobras osteopticas, porem os riscos so quase nulos devido aos pacientes contra-indicados a terapia manual sero exclusos da pesquisa. 5. A minha participao ou a participao de meu filho, ou do menor sob minha guarda (no caso de menores) neste projeto tem como objetivo comprovar a eficcia de um tratamento de terapia manual para pacientes que apresentam hrnia de hiato obtendo a melhora da mesma. 6. A minha participao ou a participao de meu filho ou do menor sob minha guarda isenta de despesas e ele tem direito assistncia, tratamento e indenizao por eventuais danos, efeitos colaterais e reaes adversas) decorrentes de minha participao na presente pesquisa. 7. Declaro estar ciente de que no est prevista nenhuma forma de remunerao para a minha participao no presente estudo. 8. Tenho a liberdade de desistir ou de interromper a colaborao de meu filho (ou do menor sob minha guarda) nesta pesquisa no momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicao. 9. A desistncia no causar nenhum prejuzo sade ou bem estar fsico de meu filho (ou do menor sob minha guarda). No vir interferir em danos materiais, na obteno dos dados at o momento da desistncia e no auxilio do pesquisador em relao eventuais danos, efeitos colaterais e reaes adversas decorrentes da participao na presente pesquisa. 10. Os dados obtidos durante este estudo sero mantidos em sigilo, mas concordo que sejam divulgados em publicaes cientficas, desde que meus dados pessoais no sejam mencionados; Poderei consultar o pesquisador responsvel (acima identificado) ou o CEP-FAG, com endereo na Faculdade Assis Gurgacz, Av. das Torres, 500, Cep 85807-030, Fone: (45) 3321-3965, E-mail comitedeetica@fag.edu.br. Sempre que entender necessrio obter informaes ou esclarecimentos sobre o projeto de pesquisa e minha participao no mesmo. 11. Tenho a garantia de tomar conhecimento, pessoalmente, do(s) resultado(s) parcial(is) e final(is) desta pesquisa.

Declaro que obtive todas as informaes necessrias e esclarecimento quanto s dvidas por mim apresentadas e, por estar de acordo, assino o presente documento em duas vias de igual teor (contedo) e forma, ficando uma em minha posse. ____________, _____ de ____________ de ______.

________________________________ Sujeito da pesquisa

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_________________________________ Responsvel pelo sujeito da pesquisa

_________________________________ Pesquisador Responsvel pelo Projeto

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APNDICE B - AVALIAO

Nmero:_______________ Nome: Idade: Peso: Sexo:

Data da avaliao: ____/______/_______ Telefone: D.N.: / / . .

Altura:________ IMC (ndice de massa corprea):___________.

Diagnstico Clnico:_________________________________________________________ Exames Complementares (Endoscopia):_________________________________________ _________________________________________________________________________ QUESTIONRIO: 1. Essa foi a primeira vez que realizou o exame de endoscopia? 2. Qual a data da endoscopia realizada? _____/_____/_______ 3 A quanto tempo foi diagnosticado a doena do refluxo gastroesofgico e a hrnia de hiato? 4. J realizou tratamento fisioteraputico para estas patologias? Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( )

5. J realizou alguma interveno cirrgica em algum rgo abdominal? Sim ( ) No ( ) 6. Se sim, qual foi o rgo? E a quanto tempo? 7. J fez tratamento medicamentoso? Sim ( Se sim, durante quanto tempo? ) No ( )

8. Voc ainda apresenta os sintomas do refluxo gastroesofgico? Sim (

No (

) )

9. Durante seus episdios de refluxo, normalmente voc apresenta crises de soluos? Sim ( No ( )

10. Atualmente, est fazendo tratamento medicamentoso para o refluxo gastroesofgico? Sim ( ) No ( ) 11. Mantm um tratamento diettico diariamente? Sim ( ) No ( )

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APNDICE C ESCALA VISUAL ANALGICA (EVA) ADAPTADA

Nome: Nmero:

1.

Escala de desconforto com disfagia dificuldade ou at impossibilidade de deglutir alimentos, dor ao engolir (adaptado da Escala Visual Analgica EVA).

Data: _________________________________________________

Data: ________________________________________________

2.

Escala de desconforto com regurgitaes fluxo involuntrio de contedo estomacal dentro do esfago e da boca (adaptado da Escala Visual Analgica EVA).

Data: _________________________________________________

Data: _________________________________________________

3.

Escala de desconforto com pirose sensao de queimao no esfago (adaptado da Escala Visual Analgica EVA).

Data: _________________________________________________ Data: _________________________________________________

4.

Escala de desconforto com dispepsia indigesto (adaptado da Escala Visual Analgica EVA).

Data: _________________________________________________ Data: _________________________________________________

*Analisar de forma individual os sintomas do refluxo gastroesofgico com desconforto da disfagia, regurgitaes, pirose e dispepsia. A linha apresenta 10 cm, sendo que, quanto mais prximo ao incio da linha ser considerado menor desconforto e quanto mais prximo do final da linha maior ser o desconforto.

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ANEXOS

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ANEXO A QUESTIONRIO REFLUXO GASTROESOFGICO

Fonte: FORNARI, F. et al. Questionrio de sintomas na doena do refluxo gastroesofgico, 2007.

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ANEXO B APROVAO DO COMIT DE TICA