Manual de la Terapia Breve Resolucin de Problemas/MRI

Centro de Terapia Breve Palo Alto

Richard Fisch, M.D. Y Karin Schlanger, MFT

Este manual est diseado como una gua que complementa un entrenamiento y no para ser usado en el vaco. La aproximacin del Centro de Terapia Breve (CTB) est basada en una manera diferente de ver cmo sufre la gente y se diferencia de otros modelos tradicionales de manera significativa. La tcnica de la terapia breve por lo tanto es consecuencia de esta visin diferente y el lector debe recordar que tcnica no es lo mismo que punto de vista, realidad o base terica. De sto ultimo se hablar durante el entrenamiento, mientras que este manual quiere dar una versin organizada de la tcnica. Donde sea apropiado se harn comentarios acerca del modelo adems de hablar de la tcnica.

Una de las dificultades ms comunes con las que se enfrenta el estudiante equivocadamente es confundir la aproximacin con un conjunto de intervenciones paradjicas. Esperamos que con el entrenamiento y este manual podamos ayudar a los estudiantes a evitar esa trampa y mantener en mente el interjuego constante entre el modelo y la tcnica.

1.- El Modelo Las explicaciones tradicionales de la presencia de un problema estn basadas en la nocin de que hay algn defecto (aberracin, patologa) dentro del individuo. Este defecto puede ser la influencia de experiencias tempranas (psicoanlisis), aprendizajes defectuosos (teoras conductuales y de comportamiento), factores geneticos (psiquiatra), etc. Una variacin de los ltimos 40 aos es que el defecto no estaba en el individuo sino en la organizacin fundamental de la familia, la homeostasia disfuncional. (terapia familiar).

Nuestro modelo es diferente de estas nociones porque elimina el concepto de patologa por completo como un elemento innecesario en la percepcin del sufrimiento humano. En su lugar, explica la persistencia del sufrimiento como consecuencia de la persistencia de un modo en particular de manejar dicho sufrimiento, la solucin intentada. Si bien esto suena sencillo, es muy difcil de evitar la tentacin de buscar patologa cuando uno trabaja con un cliente. Esta ha sido la tradicin durante cientos de aos: buscar lo que est mal en el individuo o, ms recientemente, la familia. Nosotros nos centraremos en qu est haciendo la persona no intencionalmente que est manteniendo su sufrimiento.

Ya que no adjudicamos patologa, por lo tanto, no adjudicamos conceptos como normalidad/anormalidad. En su lugar, pensamos en trminos de queja. Este es uno de los conceptos que permite que la terapia breve sea breve, ya que la meta de

la terapia requiere slamente que la queja se resuelva. Si ocurre algn otro beneficio en la terapia lo explicamos porque la resolucin de la queja lo ha permitido. Es como una piedra que cae en una masa de agua: se producen ondas expansivas. Los cambios pequeos en s mismos pueden conducir a otros cambios, algunos ms grandes.

Ya que el modelo de centra en lo que la gente hace, entonces la informacin ms til de obtener es la que es tangible/comportamental y por lo tanto, describible por los clientes. A su vez, esto quiere decir que al terapeuta le tiene que quedar claro lo que el cliente est reportando y sto requiere que se escuche a lo que el cliente est diciendo. Esto es muy diferente que escuchar para or lo que el cliente realmente quiere decir o de qu cosa en general est hablando el cliente.

Pensar en trminos diferentes a la patologa quiere decir no pensar trminos de categorizar a los clientes en cajas. Por lo tanto, la terapia es muy individualizada, hecha a medida, para cada cliente. Esto tambin es porque, escuchar al cliente es de suma importancia ya que le permite al terapeuta escuchar qu le es importante al cliente (en contraste con lo que debiera ser importante) en cada momento de la session. Saber qu le es importante al cliente, dnde est parado, tambin le ayuda al terapeuta a elegir sus palabras de manera eficiente, como dice una vieja cancin no es tanto lo que dices, sino cmo lo dices. Un ltimo punto importante es que el terapeuta sera ms eficiente y rpido si se toma su tiempo. Esto no quiere decir sentarse y no hacer nada pero ms bien tomarse el tiempo para completar un paso antes de pasar al otro. Es importante siempre operar desde informacin clara y teniendo una idea razonablemente clara de adnde se quiere ir como prximo paso.

2.- Esquema tcnico

a.- Antes de la primera sesin: a quin ver?

Ya que la funcin de la terapia es la de aliviar la queja del cliente, cada vez que sea posible, es ideal viendo a la persona que se queja. Esto es relativamente simple cuando la persona que llama por telfono est pidiendo ayuda para s mismo. Es menos simple cuando la persona que llama lo est haciendo para pedir ayuda para otra persona (un nio, pareja, padre anciano, etc.) Para hacer una determinacin de a quin ver, puede ayudar si se le pregunta al interlocutor Cun ansioso est por ver al terapeuta? Si no est ansioso, es mejor ver a la persona que est llamando, preferentemente solo.

b.- La(s) sesin(es) inicial(es)

Primeramente, cul es el problema? (queja)

Esta informacin debe ser adquirida en descripciones: QUIN, est haciendo QU. PARA QUIN es esto un problema y CMO es un problema? Ya es comn que los clientes hablen en trminos generales y no descriptivos, el terapeuta deber pedir ejemplos concretos.

Es importante tomarse su tiempo hasta llegar a la definicin de un problema. A menudo es difcil, pero tener muy claro exactamente qu es lo que le molesta al

cliente o con qu est peleando puede ahorrar mucho tiempo ya que le ayuda al terapeuta a saber cules son las reas en las que no se requiere ayuda y por lo tanto se acorta el tratamiento. Por lo tanto la brevedad del modelo es una consecuencia de focalizar el trabajo a realizarse con el cliente. Se puede focalizar el tratamiento an ms cuando el cliente trae varios problemas o si un problema tiene varias facetas. Se puede preguntarle cul de los problemas quiere Ud. arreglar primero?

c. Cmo est manejando el cliente su problema?

Esta es la informacin ms estratgica ya que identifica qu ha estado tratando de hacer el cliente para mantener vivo su problema. Ser el blanco de la terapia. (No tratamos problemas, tratamos soluciones intentadas). Se ahorra ms tiempo si se comienza la pregunta con algo as como necesito saber lo que no funciona o no funciona suficientemente bien, asique por favor dgame, cmo ha estado tratando?(por ejemplo, hacer que su pareja pare de beber, parar/prevenir los dolores de cabeza, que su pareja no se deprima). Aqu, tambin, la informacin deber ser obtenida en trminos descriptivos. Esto a menudo quiere decir dilogos exactos, especialmente cuando el problema es de orden interaccional, ya que los intentos de cambiar el comportamiento del otro son usualmente verbales. Habr que preguntar Qu dijo Ud. exactamente? ya que los clientes tienden a usar lenguaje taquigrfico: le dije acerca de la importancia de la educacin.

c.- La posicin del cliente

Esto se refiere a aquellas opinions, puntos de vista, valores que la gente a menudo nos hace saber cuando hablan de eventos en sus vidas. Las cosas que ellos

creen que son ciertas o importantes. Para los propsitos de la terapia son esas posiciones que se mantienen con firmeza o fuertemente que son importantes. En las conversaciones de todos los das puede importar poco si discutimos con alguien o hasta lo insultamos un poquito. Puede ser que estemos ms interesados en proponer nuestro punto de vista. Pero si la terapia va a ser eficiente, es muy importante evitar discutir/argumentar con el cliente o incluso hacerlos sentirse incmodos con nosotros. Prestar atencin a cules creencias les son importantes al cliente evita esos obstculos a que la terapia progrese.

Esta aproximacin a la terapia tambin involucra convencer o influenciar a la gente a que haga algo que no estn acostumbrados a hacer. Si justificamos una accin que queremos que tomen con algo que no encaja con su percepcin, an si le parece muy razonable al terapeuta, seguramente sera un fracaso. Para aumentar la motivacin de que un cliente haga lo que le pediremos que haga, la justificacin de aquella accin tiene que concordar con sus creencias, su posicin. Por ejemplo, si un cliente expresa enojo acerca de la persona para quin est pidiendo ayuda, no ayudar si el terapeuta sugiere que lo ayude. Es mucho ms possible que la sugerencia le sea atractiva al cliente si es explicada como una accin que le dar al cliente control sobre esa otra persona. La gente a menudo habla de esa manera a nivel social. Si un invitado a cenar dice que es vegetariano, tratamos de hacerlo sentirse cmodo al expresar inters o hasta lo elogiaremos por su manera ms saludable de comer. Sabemos que lo haremos sentir incmodo si le decimos que es una estupidez o que es un fantico. Ya que, en la terapia, estaremos convenciendo al cliente a que haga algo muy diferente a sus soluciones intentadas, en general la posicin ms til es aquella que el cliente mismo tiene sobre su problema. A menudo el cliente nos har saber su

posicin al hablar del problema: No me sorprende que me haga eso. Siempre ha sido un egosta podrido. o s que no tiene intencin de herirme: ha sido rechazado por tanta gente con las que contaba. Si el cliente no ha expresado una posicin acerca del problema, se puede preguntar porqu le parece a Ud. que el problema existe? El propsito de esta pregunta es exclusivamente ver qu explicacin tiene sentido para l/ella.

Todo lo que acabamos de describir es una estructura para comenzar la terapia con el propsito de obtener la informacin que necesitamos de los clientes que se quejan. Sin embargo lo que el terapeuta tiene que hacer es ayudar al cliente a que resuelva su problema, sobre todo, haciendo que abandone sus soluciones intentadas. La prxima parte trata con lo que llamaremos Influencia Teraputica.

3.- Influencia teraputica

En general, un terapeuta puede influenciar a un cliente de 2 maneras principales: implicando la posibilidad y la chance de mejora y con directivas que llevan a la persona que se queja en una direccin diferente en cuanto a sus soluciones intentadas. En la primera, se le da a entender al cliente que su problema tiene solucin o que no es tan enorme como parece o que tiene el potencial de controlarlo para manejarlo. Generar optimismo le permite al cliente sentirse con ms esperanza y, a su vez, relajarse con lo cual ejecutar menos de sus soluciones intentadas para resolver su problema. Cuando se habla de manera optimista de manera explcita se corre un algo riesgo de que el cliente lo rechaze ya que va en contra del pesimismo inherente en tener que pedir ayuda fuera de si mismo para un problema que se experimenta como ms all

de si mismo. Para disminuir el riesgo, se puede presentar el optimismo de manera implicndolo, ya que de esa manera est menos abierto a que examine y por lo tanto, se rechace. Es la diferencia entre decir Ud. superar su problema versus Superar su problema va a llevar un poco de tiempo. Mientras estamos expresando de manera explcita que el problema se resolver en algn tiempo, implcitamente estamos diciendo que el problema mejorar o hasta desaparecer.

I.

Optimismo implcito

A.- Optimismo automtico

Cuando decimos automtico hablamos de generar optimismo implcito, inherente en las preguntas que el terapeuta hace al principio de la terapia, preguntas que tienen por finalidad pedir informacin. Pero las preguntas en s mismas pueden dar mensajes de esperanza: Cul es el problema? (no vamos a dar vueltas, podemos enfrentarnos al problema inmediatamente) Ocurre todo el tiempo? (no es una cosa continua; a veces tiene dificultad y a veces no la tiene) En qu contexto ocurre? (no es misterioso, se puede dilucidar) Qu hace esa persona que lo molesta? (no necesita cambiar a la persona, solo lo que est haciendo) Qu es lo que ms le molesta? (ve? El problema se est achicando, no necesita cambiar todo el asunto!) Cmo ha estado tratando de manejarlo? (no es que el problema sea incambiable, es ms bien la forma en que lo ha estado tratando de resolver)

Cul sera una seal de cambio? (la mejora ocurrir en pequeos incrementos pero no requiere de un solo esfuerzo monumental) Entre los 2 problemas, cul le gustara resolver primero?(hemos focalizado la situacin y cambiaremos ambos problemas, uno por vez) B.- Oportunidades para el optimismo

Aqu, la funcin es la misma pero la diferencia es cundo las usa el terapeuta. Mientras ste escucha al cliente, puede notar los comentarios y puede a veces decidir contestar con un re-encuadre que implica optimismo. La mayora del tiempo los comentarios del terapeuta de limitarn a expresiones muy negativas por parte del cliente. Muchos de estos comentarios expresan falta de esperanza, impotencia o ver el problema como algo que sobrepasa a la persona. He estado deprimido, a veces s y a veces no, desde que soy joven. (Terapeuta: A veces s y a veces no? Quiere eso decir que han habido momentos en los que ha estado deprimido y momentos en los que no lo ha estado? Sera buensimo si supiera qu interruptor apretar para prender y apagar la depresin.)

S que es ridculo tener tanto pnico de manejar en la autopista. Todo el resto del mundo lo hace sin tener miedo. (Terapeuta: Sabe Ud. Cuando ya no tenga su terror, sera un conductor ms cauteloso que esa gente que da la seguridad por sentado. En realidad, me preocupara yo ms si Ud. conquistara su miedo por completo.)

Tengo este problema terrible casi todo el tiempo.

(Terapeuta: Casi? Quiere Ud. decir que hay momentos en los que no lo tiene? Es Ud. consciente de lo que est haciendo de manera diferente en esos momentos?)

He estado en terapia por 10 aos sin cambio. Es Ud. mi ltima esperanza. (Terapeuta: Bueno. Suena como si las chances de mejora son pocas pero le cuento que hay algo que me preocupa ms. Es possible que se haya acostumbrado tanto al problema que, cuando se resuelva, el cambio genere nuevos problemas. Es ms, antes de comenzar a resolver su problema, sera bueno mirar hacia el futuro y ver esas posibilidades primero)

My hijo/a est realmente podrido/a: no hace nada de lo que le decimos, no tiene ningn respeto por nadie de la familia. Hace siempre lo que le da la gana. (Terapeuta: es bastante descorazonante pero, por lo menos, hay un problema del que Ud. nunca deber preocuparse. Cul? No deber preocuparse de que alguien le haga hacer algo que l/ella no quiera hacer)

Estoy deprimido/a (Terapeuta: quin a qu lo pone triste?)

Hice lo que Ud. sugiri y funcion! (Terapeuta: Oh, oh. No esperaba que pudiera Ud. llevarlo tan lejos. Ha Ud. mejorado ms rpido de lo que me hace sentir cmodo. Por favor no mejore ms, por lo menos por un rato.)

No s si alguna vez superar sto. (Terapeuta: Yo tampoco. De todos modos es major que no comienze con demasiado optimismo. Primero necesitar estar preparado a que la mejora ocurre de a un paso por vez asique ocurrir de manera dolorosamente lenta.)

Los ejemplos citados son oportunidades para posibles re-encuadres por parte del terapeuta. No implica que uno tiene que intervenir en cada oportunidad posible. Slo una vez, a veces, es suficiente. Es, sobre todo que los clientes les presentarn la oportunidad para que contesten de manera que implica esperanza, fuerza, que el problema es ms pequeo de lo que parece. Optimismo.

Una nota adicional. Cuando el cliente menciona un logro es major expresar sorpresa que expresar aprobacin o admiracin. Esto ultimo corre el riesgo de ser tomado como una palmada en la espalda, condescendiente y por lo tanto, trivializa el logro.

II. Directivas

En la mayora de los casos, el terapeuta quiere que el cliente haga algo. Es siempre algo diferente de lo que el cliente ha estado tratando de hacer (sus soluciones intentadas). Otra vez, recuerden que la resolucin del problema es una derivacin, no de la directiva que se le da al cliente pero que esta directiva requiere que el cliente haga algo diferente de aquello que perpeta el problema.

Las directives normalmente requieren planeacin. Aqu hay algunas guas de lo que se requiere en la planeacin:

a.- Asegrese que el terapeuta tiene claro cul es el problema. b.- Revise lo que su cliente ha estado haciendo/diciendo en sus esfuerzos por resolver el problema. c.- Llegue a ver el tema de esos esfuerzos. Este tema es solo una oracin muy corta de qu se ha estado diciendo el cliente y casi siempre comienza con Yo/t debes/no debes hacer o sentir d.- El terapeuta debe negar esa oracin (tema teraputico) e.- El terapeuta debe pensar en qu cosa especfica, si lo hiciera el cliente, sera una implementacin del tema teraputico. f.- Rever la informacin que el terapeuta tiene acerca de la posicin del cliente. Pensar: cmo puedo puedo venderle al cliente el tema teraputico para que se vuelva razonable sino atractivo? g.- Cuando el cliente acepta la racionalizacin para actuar de manera diferente, encontrar una tarea concreta que pueda realizar.

4.- Gua General

Escuchen a lo que dice el cliente. Tome su tiempo. No se apure a s mismo ni al cliente. Si el cliente no trabaja en su problema, Ud. pare de trabajar en su problema

tambin. Evite la posicin alta (de experto, autoridad, recordador, apuntador) Acurdese de su pregunta y fjese que el cliente realmente la contest

claramente.

Una de las mejores maneras de implementar el tema teraputico es saber lo

que uno no quiere sugerir o decir. A partir de aqu se puede encontrar algo que sea til. Nunca discuta con el cliente.

Para concluir queremos recordarle al lector que algunas de las sugerencias en este manual tienen el contexto en el entrenamiento que est haciendo el lector. Sugerimos no usar las intervenciones de manera paradojal y errtica ya que le garantizamos que fracasarn. Buena suerte y recuerden escuchar al cliente.