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Fractura espiridea de tercio medio de fmur en un canino y resolucin a travs del sistema de fijacin mediante clavo intramedular y cerclaje
Jhon C Giraldo1, MV
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Medico Veterinario, Centro Medico Veterinario Felican, calle 80c # 75-6. Medelln, Colombia. FELICAN@coomevamail.com

Resumen En este artculo se describe el caso de una fractura de tercio medio de fmur de miembro posterior derecho, en un perro de raza poodle de 2 aos de edad, diagnosticada con base en un examen clnico ortopdico y un estudio radiogrfico y su resolucin quirrgica con clavo de steinmann y cerclaje a travs de la tcnica de abordaje de brinker al cuerpo del fmur. Para lo cual hay que tener conocimiento y prctica en la tcnica para no causar dao a las estructuras anatmicas de la zona.

Palabras clave: abordaje, claudicacin, fascia lata, osteosntesis .

Introduccin: Las fracturas espirales presentan lneas de fracturas largas y curvas, lo que las hace menos estables (2, 3,5). En general los bordes agudos de este tipo de fracturas son bastante traumticos para los tejidos blandos que rodean la zona afectada e incluso llegan a ocasionar fracturas abiertas (2,3).

Las fracturas a nivel medio del fmur pueden asociarse con deformidad varus debido a la musculatura aductora, donde la carga rpida del hueso con elevada distensin nominal redunda en mayor absorcin de energa cintica antes de la avera (5,7). Cuando el hueso es cargado hasta la avera la energa almacenada se disipa con mucha rapidez mediante la formacin y propagacin de las lneas fracturaras (6,7). Las fracturas simples en dos cabos liberan solo una cantidad de energa mnima, pero cuando el hueso es sometido a carga torsin el patrn de avera es ms complejo y las fracturas son tpicamente espiraladas. Las fracturas espiraladas son creadas por los efectos combinados de presiones transversas y de traccin (vase Figura 1) (6).

Figura 1. a) Antes de recibir la combinacin de presiones. b) Deformacin de la estructura sea, generando una espiral de los segmentos.En: castro M I .Diplomado de traumatologa y ortopedia en perros y gatos. Mxico, corporacin educativa, 2003 p26.

Con el inicio

del plano fracturario longitudinal

las fracturas adquieren

configuracin espiralada, el hueso luego se fractura en un plano diagonal de orientacin perpendicular opuesta a las presiones de traccin (6,7). En este tipo de fracturas esta indicado el abordaje de Brinker (4), para evitar daos de las estructuras anatmicas de la regin y la aplicacin de diversos sistemas estables de fijacin sea como: la aplicacin de clavo intramedular combinado con cerclaje y hemicerclaje. En este caso se precisa que el clavo llene la cavidad medular (5). Otro sistema a utilizar es el uso de una placa de neutralizacin junto con tornillos de compresin lo que da una rigidez de compresin grande gracias a la

compresin interfragmentaria y a una exacta alineacin y as evitar la brecha en la lnea de la fractura (2,5). Esta ltima tcnica por su alto costo no es utilizada en nuestro medio. Descripcin del caso clnico Anamnesis A Felican centro medico veterinario, Medelln, Colombia se present un canino hembra de 2 aos de edad, de raza Poodle de 5 kilos de peso por una claudicacin de miembro posterior derecho despus de sufrir automovilstico 2 das atrs. Examen fsico general Se encontr pulso normal, con frecuencia cardiaca de 150 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 30 respiraciones por minuto, membranas mucosas un trauma

normales, tiempo de llenado capilar menor de 3 segundos y temperatura de 39 centgrados. Examen fsico ortopdico En dinmica Al evaluar el paciente en fase de locomocin (marcha, trote y galope). La cabeza del paciente se iba hacia delante y hacia abajo y todo el peso del cuerpo lo distribua sobre sus dos extremidades anteriores y la extremidad posterior izquierda. La fase de integracin y equilibrio resultaron normales. En esttica Al observar en cuadripedestacin lo mas relevante del paciente fue mantener

levantada la extremidad posterior derecha por encima de la base de la mesa exploratoria (vase Figura 2). Adems de dolor, inflamacin a nivel del muslo de la misma extremidad.

Figura 2. No apoya miembro afectado MPD y lo mantiene flexionado.

En decbito lateral izquierdo se palp el cuerpo del fmur derecho y se encontr dolor y crepitacin hacia el tercio medio de este hueso. Problema clnico Al evaluar el paciente en dinmica y en esttica se determin que presentaba una claudicacin grado IV (no apoya el miembro afectado ni en esttica ni en

dinmica y lo mantiene flexionado) (vase Figura 2) (1). Exmenes complementarios Se realiz radiografa en posicin ventrodorsal de pelvis y medio lateral de fmur (vase figuras 3 y 4). Adems de un hemograma, alanita aminotransferasa y creatinina sericas en suero (vase Tabla 1).

Figura 3. Radiografa ventrodorsal de pelvis (Flecha negra) foco de la fractura. Segn sistema American Orthopaedics la clasificacin de huesos largos para la siguiente fractura es 32A1.

Figura 4. Radiografa medio lateral del fmur (Flechas negras) fractura en forma de espiral.

Tabla 1. Resultados del hemograma, alaninoaminotransferasa. y creatinina realizados un da antes del procedimiento. Parmetro
Glbulos rojos Hemoglobina Hematocrito ndices eritrocitarios y morfologa Glbulos blancos Neutrofilos Eosinofilos Linfocitos Protenas p. Alt: Creatinina:

Resultado
5600000 Eri/Ul 12.7 g/dl 37% Normales 12000 leu/ul 64 % 0% 36 % 6.5 g/dl 39 u/ l 0.9 mg / dl

Valores de referencia
5200000 -8500000 11.5 -17.9 34.8 -52.4 7500 -17500 58 -76 1 -10 11 -30 6.5 -7.46 15 -58 0.5 -1.5

A partir de los hallazgos radiogrficos se diagnostic fractura espiridea de tercio medio de fmur derecho. Los resultados del hemograma, alt y creatinina resultaron normales. Lo que

determin la viabilidad de realizar

el procedimiento quirrgico sin tener

complicaciones alternas de tipo sistmico.

Tratamiento quirrgico Se realiz ciruga de osteosntesis aplicando la fijacin con un clavo intramedular de Steinmann con punta de trocar de 2mm de dimetro, combinado con cerclaje realizado con acero inoxidable calibre 20. Utilizando el abordaje al cuerpo del fmur (tcnica de Brinker). Abordaje al cuerpo del fmur (tcnica de Brinker) 1. Se realiz la incisin en la piel a lo largo del borde crneo lateral del cuerpo del hueso fmur, desde el nivel del trocnter mayor hasta la patela (vease figura 5,6) (4). (La grasa subcutnea y la fascia superficial se inciden directamente sobre la incisin de la piel)

Figura 5. La flecha indica la lnea imaginaria de abordaje sobre el fmur.

Figura 6. Incisin en la piel del trocante mayor hasta el nivel de la patela. 2. Los mrgenes de la piel se disecaron y retrajeron, la capa superficial de la fascia lata se incidi a lo largo del borde craneal del msculo bceps femoral

donde se expuso el cuerpo del fmur (vase Figura 7,8) (4).

Figura 7. Borde craneal del bceps femoral.

Los msculos vasto lateral e intermedio sobre la superficie craneal del cuerpo se retraen por liberacin de la fascia lata entre el msculo y el hueso (vase Figura 8) (4).

Figura 8. La fecha negra indica el cuerpo del fmur, la fecha azul Indica los msculos vastos. 3. Se realiz la exposicin del foco de la fractura, limpieza de los bordes fracturados y la extraccin de tejido fibrocartilaginoso que se encontraba presente (vase Figura 9).

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Figura 9. Limpieza de los bordes fracturados. 4. En el caso de encontrarse fragmentos seos infectados o no viables en la fractura se deben retirar para evitar la formacin de un secuestro o de osteomielitis. Por ultimo se coloc un sistema estable de fijacin mediante clavo intramedular de 2mm de dimetro y cerclaje calibre numero 20. (Vase Figura 10,11) (4,5).

Figura 10.Estabilizacin de la fractura con clavo Intramedular.

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Figura 11. Estabilizacin de la fractura con cerclaje. El cierre consisti en suturar la fascia lata del borde craneal del bceps en serie y la grasa subcutnea y la fascia en una segunda capa. Se realiz radiografa de control (vase Figura 12), y luego se someti a recorte de clavo en la zona de exposicin entre el trocnter y captulo femoral.

Figura 12. Radiografa de control despus de la osteosntesis.

Manejo postoperatorio y evolucin Se limit la actividad fsica durante el periodo de cicatrizacin y se retira el clavo intramedular cuando la fractura alcanz el estado de unin clnica. Se realiz radiografa de control entre las 4 y las 8 semanas. ( vase tabla 2 y 3). Despus de sesenta y cinco das de realizado el procedimiento, se recibi la llamada telefnica del propietario refiriendo que al paciente canino, se le haba

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retirado el clavo de Steinmann en la ciudad de Neiva y reporta una buena funcin locomotora. Tabla 2. Velocidad de unin, referida a unin clnica. Fijacin esqueltica externa, y con clavo Edad del animal Menos de 3 meses 3-6 meses 6-12 meses Mas de 1 ao intramedular 2-.3semanas 4-6 semanas 5-8 semanas 7-12 semanas Fijacin con placas de hueso 4 semanas 2-3 meses 3-5 meses 5 meses- 1 ao

Tabla 3. Signos radiogrficos de cicatrizacin de una fractura asumiendo una situacin normal en un adulto con fijacin estable y buena vascularizacin de los fragmentos de la fractura. Tiempo Signos radiogrficos Mrgenes definidos de la fractura. Mrgenes indistinguibles de fractura, ensanchamiento del espacio de la fractura. Mineralizacin desigual y desestructurada del callo de puente; la lnea de la fractura an es visible. Callo del puente con una densidad uniforme y bordes lisos; la lnea de la fractura es vagamente visible. Callo denso de tamao reducido; la lnea de la fractura es apenas visible, hay remodelacin inicial corticomedular (Fase de unin clnica temprana). Condensacin mayor del callo; Separacin clara corticomedular debido a la remodelacin; la lnea de 8-12 semanas postoperatorio 1 semana 2 semanas 4-6 semanas 6-9 semanas

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la fractura no es visible.

10 semanas

Discusin En este caso de osteosntesis al hacer buen uso de la tcnica de abordaje y de un buen mtodo de fijacin le permiti al paciente salir del traumatismo sufrido sin ninguna complicacin. Pero cuando no se tiene conocimiento y practica de las tcnicas de abordaje y de fijacin, la mayor parte de los problemas o

complicaciones en este tipo de procedimientos se da por: Alteracin del flujo sanguneo del hueso, que se puede dar al principio de

la lesin original o durante el procedimiento por dao del msculo aductor, ya que este es una fuente valiosa de aporte sanguneo periostial a la lnea de la fractura (3). Reduccin insuficiente lo que puede generar una mala unin por defecto de consolidacin (poca limpieza de los bordes fracturados quedando tejido fibrocartilaginoso presente en el foco de la fractura) (3). Lo que clnicamente se traduce en un acortamiento, anulacin o rotacin de la extremidad provocando claudicacin (3). Fijacin inadecuada que puede generar una no unin, cuando la fractura no se estabiliza en forma correcta y el aporte sanguneo al foco de la fractura esta muy reducido (Ej. Producto de desperiostizacin excesiva o destruccin de aporte sanguneo medular por mala tcnica de enclavamiento centro medular (3).

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Por esta razn es importante hacer una buena eleccin del dimetro del clavo con respecto al dimetro del canal medular y que este lo ocupe en su totalidad por lo menos en 60% a 70% del canal medular. Adems de tener

presente el calibre del cerclaje a utilizar y realizar una buena tcnica de aplicacin en el hueso para evitar el deslizamiento (vease tabla 4 y 5) (1,3,5).

Tabla 4. Tipos de calibres o dimetros de cerclaje recomendados en perros y gatos para realizar una osteosntesis. Peso Menos de 20 Kg. Mas de 20 Kg. Razas gigantes Calibre 20 al 22 18 16 Milmetros 0.64 al 0.81 1.00 1.25

Tabla 5. Tipos de

dimetros de clavos de Steinmann recomendados

en

perros y gatos para realizar una osteosntesis Peso Razas pequeas y gatos Menos de 15 Kg. Razas grandes Milmetros 1.5 2.4 3.2

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En el caso se utiliz el sistema de fijacin estable combinado (clavo y cerclaje), para dar estabilidad y evitar en parte la rotacin.Si lo anterior no se tiene encuenta, puede producir clnicamente deformidad del miembro debido al

movimiento del plano fracturario , creando una no unin acompaada de callo seo abundante (5). La sepsis por ciruga, es muy frecuente en nuestro medio por no existir condiciones ptimas de asepsia en los quirfanos. En ortopedia se puede

considerar sepsis en un paciente si despus del cuarto da manifiesta proceso febril (6).

Conclusin El artculo pretende resaltar la importancia de tener prctica y conocimiento de la zona anatmica a abordar, con el fin de mantener la integridad anatmica del sistema msculo esqueltico y elegir un buen mtodo de fijacin sea.

Summary: This article describes the clinic case of a femur fracture in the distal portion of the rear right leg in two years of age, poodle dog. Diagnosed in base an orthopaedic clinic examination and a radiographic study and the surgical resolution with Steinman nail and cerclage wire through brinker technique to the body of the femur. You should have Knowledge and practice of the technique does not cause damage to the anatomical structures of the zone.

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Key words: boarding, fascia lata, lameness, osteosynthesis .

Referencia 1. Castro MI, Jimnez YA. Examen clnico en esttica y dinmica. En: Castro MI.diplomado de traumatologa y ortopedia en perros y gatos.1ed. Mxico:

Editorial Corporativa Educativa; 2.003. p. 31-67. 2. Dougald R. Miembro plvico. En: Bojrab MJ. Tcnicas actuales en ciruga de pequeos animales. 3ed. Usa: intermedica; 1993. p. 667-672. 3. Laredo FG. Traumatismo seos. En: Snchez VM. traumatologa y ortopedia de pequeos animales.1ed.Mxico: Mc Graw Hill interamericana; 1197. p. 47-56. 4. Piermattei DL. Atlas de Abordaje quirrgicos de huesos y articulaciones en perros y gatos. Mc Graw Hill. 3 ed.Mxico. 1996. p. 270-271. 5. Piermattei DL, Flo GL. Manuel de ortopedia y reparacin de fracturas de

pequeos animales. Mc. Graw Hill. 3 ed. Mxico. 1999. p. 475-522. 6. Smith GK. Biomechanical pertinent to fracture etiology. Reduction and fixation 1995; URL: http://www.ivis.org/special-book/ortho/toc.asp. 7. Steven P, James W. Fracturas y biologa de las fracturas. En: Douglas HS. Texto de Ciruga de los pequeos animales. Salvat; 1989. p. 2023-2033.