FORMULIR

1771/$
DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PAJAK PENGHASILAN WP BADAN

BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DALAM BAHASA INGGRIS DAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT PERHATIAN
SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI BERI TANDA "X" PADA

TAHUN PAJAK

SPT TAHUNAN

2 0

NPWP

: : : : : -

IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK JENIS USAHA NO. TELEPON PERIODE PEMBUKUAN

KLU : NO. FAKS : s.d.

: -

NEGARA DOMISILI KANTOR PUSAT (khusus BUT)

PERSETUJUAN PEMBUKUAN DALAM MATA UANG DOLLAR AS : NOMOR : . PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK N P W P KANTOR AKUNTAN PUBLIK NAMA AKUNTAN PUBLIK N P W P AKUNTAN PUBLIK NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK N P W P KANTOR KONSULTAN PAJAK NAMA KONSULTAN PAJAK N P W P KONSULTAN PAJAK
: : : : : : : : :

TANGGAL :
DIAUDIT OPINI AKUNTAN TIDAK DIAUDIT

MULAI TAHUN PAJAK :

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai US$ dan Rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 4)

US $
(3)
1 1

(RUPIAH)
(4)

(1) PENGHASILAN KENA PAJAK

(2)

1. 2.

PENGHASILAN NETO FISKAL (Diisi dari Formulir 1771-I/$ Nomor 8 Kolom 3)

KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL 2 (Diisi dari Lampiran Khusus 2B Jumlah Kolom 8) PENGHASILAN KENA PAJAK (1-2) .....
3

A.

3.

B. PPh TERUTANG

4. 5.

PPh TERUTANG (Tarif PPh Ps. 17 X Angka 3) .... PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU JUMLAH PPh TERUTANG (4 + 5) ...

6.

7. 8.

PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri) .. a. b. KREDIT PAJAK DALAM NEGERI (Diisi dari Formulir 1771-III/$ Jumlah Kolom 5) ...... KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Diisi dari Lampiran Khusus 7B jumlah Kolom 7) ...

8a

8a

8b

8b

C. KREDIT PAJAK

c. JUMLAH ( 8a + 8b ) ...... 9. a. b. 10. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT (6 7 8c)

8c

8c

PPh YANG DIBAYAR SENDIRI 10a a. PPh Ps. 25 BULANAN ..... b. c. d. STP PPh Ps. 25 (Hanya Pokok Pajak) ..... PPh Ps. 25 AYAT (8) / FISKAL LUAR NEGERI .. PPh ATAS PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN ........... JUMLAH (10a + 10b + 10c + 10d) ....
10b

10a

10b

10c

10c

10d

10d

e.
D. PPh KURANG/ LEBIH BAYAR

10e

10e

11.

a. b.

PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29) (9 10e) PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A)
11 11

12.

PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11.a DISETOR TANGGAL

TGL BLN THN

Catatan : F.1.1.32.15

Kolom Rupiah diisi dengan Nilai Konversi dari angka dalam Kolom US$, dengan menggunakan Kurs Pajak yang berlaku pada akhir Tahun Pajak

Formulir 1771/$
D. PPh KURANG/ LEBIH BAYAR

Halaman 2
b. DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK

13. PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON : a. DIRESTITUSIKAN

US $
(1) (2) (3)

(RUPIAH)
(4)

14
E. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN BERJALAN

a.

PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR 14a PENGHITUNGAN ANGSURAN .. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL: 14b (Diisi dari Lampiran Khusus 2B Jumlah Kolom 9) ........
14c

14a

b.

14b

c.

PENGHASILAN KENA PAJAK (14a 14b) ..

14c

d. e.

PPh YANG TERUTANG (Tarif Ps. 17 X 14c) .. KREDIT PAJAK TAHUN PAJAK YANG LALU ATAS PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM ANGKA 14a YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN ......

14d

14d

14e

14e

f.

PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14d 14e)

14f

14f

g.

PPh PASAL 25 : (1/12 X 14f) ...

14g

14g

Catatan : F. PPH FINAL DAN PENGHASILAN BUKAN OBJEK PAJAK

Kolom Rupiah diisi dengan Nilai Konversi dari angka dalam Kolom US$, dengan menggunakan Kurs Pajak yang berlaku pada akhir Tahun Pajak

15

a.

PPh FINAL : (Diisi dari Formulir 1771-IV/$ Jumlah Bagian A Kolom 5) .. PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK : PENGHASILAN BRUTO (Diisi dari Formulir 1771-IV/$ Jumlah Bagian B Kolom 3) ..

15a

15a

b.

15b

15b

16 SELAIN LAMPIRAN-LAMPIRAN 1771-I/$, 1771-II/$, 1771-III/$, 1771-IV/$, 1771-V/$, DAN 1771-VI/$ BERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA : a. b. c. d.
G. LAMPIRAN

SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29 LAPORAN KEUANGAN (Wajib bagi semua Wajib Pajak) DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Wajib bagi semua Wajib Pajak, bentuk formulir sesuai dengan Lampiran Khusus 1B pada Buku Petunjuk Pengisian SPT) PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2B Buku Petunjuk Pengisian SPT) PERNYATAAN TRANSAKSI DALAM HUBUNGAN ISTIMEWA (Lampiran Khusus 3B Buku Petunjuk Pengisian SPT) DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4B Buku Petunjuk Pengisian SPT) DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5B Buku Petunjuk Pengisian SPT) SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6B Buku Petunjuk Pengisian SPT) KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7B Buku Petunjuk Pengisian SPT) SURAT KUASA KHUSUS (Bila dikuasakan)

e. f. g. h. i. j. k. l. m. n.

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

a.

WAJIB PAJAK

b.

KUASA

c. ., (Tempat)

d. tgl bln thn

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN :

NAMA LENGKAP PENGURUS / KUASA NPWP

:

e. f.

F.1.1.32.15

1771 - I/$
DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DALAM BAHASA INGGRIS DAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT

TAHUN PAJAK

LAMPIRAN - I
FORMULIR

2 0

PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKAL

: : :

IDENTITAS

NPWP NAMA WAJIB PAJAK PERIODE PEMBUKUAN

s.d.

NO
(1)

URAIAN
(2)

US$
(3)

1.

PENGHASILAN NETO KOMERSIAL DALAM NEGERI : a. b. c. d. e. f. g. PEREDARAN USAHA ........ HARGA POKOK PENJUALAN ............ BIAYA USAHA LAINNYA ...............
1a 1b 1c 1d 1e 1f 1g 1h 2 3

PENGHASILAN NETO DARI USAHA ( 1a 1b - 1c ) .......... PENGHASILAN DARI LUAR USAHA ........... BIAYA DARI LUAR USAHA ...............

PENGHASILAN NETO DARI LUAR USAHA ( 1e - 1f )........

2.

h. JUMLAH ( 1d + 1g ) : ............... PENGHASILAN NETO KOMERSIAL LUAR NEGERI (Diisi dari Lampiran Khusus 7B Kolom 4) ........... JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL (1h + 2) ... PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK ..........

3. 4.

5.

PENYESUAIAN FISKAL POSITIF : a. BIAYA YANG DIBEBANKAN / DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN 5a PEMEGANG SAHAM, SEKUTU, ATAU ANGGOTA. .......... b. c. PEMBENTUKAN ATAU PEMUPUKAN DANA CADANGAN ..... PENGGANTIAN ATAU IMBALAN PEKERJAAN ATAU JASA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN ......... JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMEGANG SAHAM / PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN .............
5b 5c

d.

5d 5e 5f 5g 5h 5i 5j 5k 5l 5m

e. f. g.

HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN ..... PAJAK PENGHASILAN .................. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PERSEKUTUAN, FIRMA ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERBAGI ATAS SAHAM .....

h. i. j. k. l. m. 6.

SANKSI ADMINISTRASI .................. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN FISKAL ..

SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS AMORTISASI FISKAL .. BIAYA YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA .......... PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA ........... JUMLAH 5a s.d. 5l

: ..................

PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF : a. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN FISKAL .. b. c. d. e. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH AMORTISASI FISKAL .. PENGHASILAN YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA .....

6a 6b 6c 6d 6e

PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA .......... JUMLAH 6a s.d. 6d ..................

7.

FASILITAS PENANAMAN MODAL BERUPA PENGURANGAN PENGHASILAN NETO 7b TAHUN KE (Diisi dari Lampiran Khusus 4B Angka 5b) ... 7a PENGHASILAN NETO FISKAL (3 - 4 + 5m - 6e - 7b) ........... 8

8.

CATATAN : Pindahkan jumlah Angka 8 ke Formulir 1771/$ Huruf A Angka 1. D.1.1.32.37

1771 - II/$
DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DALAM BAHASA INGGRIS DAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT

TAHUN PAJAK

FORMULIR

LAMPIRAN - II

20

PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA DAN BIAYA DARI LUAR USAHA

IDENTITAS

NPWP PERIODE PEMBUKUAN

PERINCIAN
(2)

: : s.d.
HARGA POKOK PENJUALAN (US$)
(3)

NAMA WAJIB PAJAK :

NO.
(1)

BIAYA USAHA LAINNYA (US$)

(4)

BIAYA DARI LUAR USAHA (US$)

(5)

JUMLAH (US$)
(6) = (3) + (4) + (5)

1. PEMBELIAN BAHAN/BARANG DAGANGAN

2. GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI, HONORARIUM, THR, DSB 3. BIAYA TRANSPORTASI

4. BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI

5. BIAYA SEWA

6. BIAYA BUNGA PINJAMAN

7. BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA

8. BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH

9. BIAYA ROYALTI

10. BIAYA PEMASARAN/PROMOSI

11. BIAYA LAINNYA

12. PERSEDIAAN AWAL

13. PERSEDIAAN AKHIR (-/-) 14 JUMLAH 1 S.D. 12 DIKURANGI 13

Catatan : Nomor 1 untuk Perusahaan Dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi. Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, dan jasa lainnya Nomor 11 diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 1 s.d. 10. Nomor 12 dan 13 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi total persediaan awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi. D.1.1.32.55

LAMPIRAN - III
FORMULIR

1771 - III/$
DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DALAM BAHASA INGGRIS DAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT

TAHUN PAJAK

2 0

KREDIT PAJAK DALAM NEGERI

IDENTITAS

NPWP PERIODE PEMBUKUAN

: :
s.d.

NAMA WAJIB PAJAK :

NO.

NAMA DAN NPWP PEMOTONG / PEMUNGUT PAJAK (2)

(1) 1

OBJEK PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN JENIS PENGHASILAN / TRANSAKSI (3)

(US$) (4)

(US$) (5)

PAJAK PENGHASILAN YANG DIPOTONG / DIPUNGUT (Rupiah) (6)

BUKTI PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN NOMOR (7) TANGGAL (8)

10

11

12

13

14 dst JUMLAH JML

Catatan : Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak. Kolom (5) US$ diisi dengan nilai konversi dari angka dalam Kolom (6) Rupiah, dengan menggunakan Kurs Pajak yang berlaku pada tanggal Pemotongan/Pemungutan Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal 22 dan PPh Pasal 23 Kolom (5) ke Formulir 1771/$ Huruf C Angka 8.a. JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman kedari halaman Lampiran-III

D.1.1.32.39

1771 - IV/$
DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DALAM BAHASA INGGRIS DAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT

TAHUN PAJAK

FORMULIR

LAMPIRAN - IV

2 0

PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

IDENTITAS

NPWP NAMA WAJIB PAJAK PERIODE PEMBUKUAN

s.d.

BAGIAN A
NO. (1) 1.

PPh FINAL
JENIS PENGHASILAN (2)
DASAR PENGENAAN PAJAK

(US$) (3)

TARIF (%) (4)

PPh TERUTANG (US$) (5) (RUPIAH) (6)

BUNGA DEPOSITO / TABUNGAN DAN DISKONTO SBI / SPN

2.

BUNGA / DISKONTO OBLIGASI YANG DIPERDAGANGKAN / DILAPORKAN PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK

3.

PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA EFEK

4. 5.

PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM MILIK PERUSAHAAN MODAL VENTURA PENGHASILAN USAHA : a. PENYALUR / DEALER / AGEN PRODUK BBM PENYALUR / DISTRIBUTOR ROKOK

b.

6.

PENGHASILAN PENGALIHAN HAK ATAS TANAH / BANGUNAN (Yayasan / Org. Sejenis)

7. 8.

PENGHASILAN PERSEWAAN ATAS TANAH / BANGUNAN IMBALAN JASA KONSTRUKSI : a. PELAKSANA KONSTRUKSI

b.

PERENCANA KONSTRUKSI

c.

PENGAWAS KONSTRUKSI

9.

PERWAKILAN DAGANG ASING

10.

PELAYARAN / PENERBANGAN ASING

11.

PELAYARAN DALAM NEGERI

12. 13. dst.

PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP

JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan ke Formulir 1771/$ huruf F angka 15 butir a

Catatan :

Kolom (5) US$ diisi dengan Nilai Konversi dari angka dalam Kolom (6) Rupiah, dengan menggunakan Kurs Pajak yang berlaku pada tanggal Pemotongan/Pembayaran Pajak.

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK NO (1) 1. JENIS PENGHASILAN (2) DIVIDEN / BAGIAN LABA DARI PENYERTAAN MODAL PADA BADAN USAHA DI INDONESIA (Pasal 4 Ayat (3) Huruf f UU PPh) 2. 3. dst. . JUMLAH BAGIAN B JBB
Pindahkan ke Formulir 1771/$ huruf F angka 15 butir b

PENGHASILAN BRUTO (US$) (3)

BUNGA / DISKONTO OBLIGASI YANG DITERIMA REKSADANA

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Halaman ke-

dari

halaman Lampiran-IV

D.1.1.32.40

LAMPIRAN - V
FORMULIR

1771 - V/$
DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

TAHUN PAJAK

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DALAM BAHASA INGGRIS DAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT

2 0

DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

IDENTITAS

NPWP NAMA WAJIB PAJAK PERIODE PEMBUKUAN

: : :

s.d.

BAGIAN A NO (1) 1.

: DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN NAMA DAN ALAMAT (2) NPWP (3) JUMLAH MODAL DISETOR (US$) (4) % (5) DIVIDEN (US$) (6)

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. dst JUMLAH BAGIAN A JBA 100%

BAGIAN B NO (1) 1.

: DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS NAMA DAN ALAMAT (2)

NPWP (3)

JABATAN (4)

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9. 10. dst
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman kedari halaman Lampiran-V

D.1.1.32.41

LAMPIRAN - VI
FORMULIR

1771 - VI/$
DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DALAM BAHASA INGGRIS DAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT

TAHUN PAJAK

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI DAFTAR PINJAMAN (UTANG) DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI DAFTAR PINJAMAN (PIUTANG) KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

2 0

IDENTITAS

NPWP NAMA WAJIB PAJAK

: :

PERIODE PEMBUKUAN :
BAGIAN A NO (1) 1. :

s.d.

DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI NAMA DAN ALAMAT (2) NPWP (3) JUMLAH PENYERTAAN MODAL (US$) (4) % (5)

2.

3.

4.

5. dst JUMLAH BAGIAN A BAGIAN B NO (1) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9 10. 11. 12. dst : DAFTAR PINJAMAN (UTANG) DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI NAMA (2) NPWP (3) JUMLAH PINJAMAN (US$) (4) TAHUN (5) BUNGA/TH % (6) JBA

BAGIAN C NO (1) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9 10. 11. 12. dst

DAFTAR PINJAMAN (PIUTANG) KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI NAMA (2) NPWP (3) JUMLAH PINJAMAN (US$) (4) TAHUN (5) BUNGA/TH % (6)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Halaman ke-

dari

halaman Lampiran-VI

D.1.1.32.42