Anda di halaman 1dari 28

Tinjauan Pustaka

MAKALAH PBL BLOK 14:


Nyeri Sendi
NURSHAWINA BINTI KAMALUDIN (102011429) Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510 Telp: 021 569 42061, Fax: 021 563 1731 win_wiena7979@yahoo.com

Pendahuluan

1.1 Latar Belakang

Arthritis merupakan satu dari berbagai masalah penyakit kronis yang umum dan menjadi penyebab kedua hendaya (disability) setelah penyakit jantung pada orang Amerika usia diatas 15 tahun; 7 juta diantaranya mengalami hambatan aktivitas sehari-hari, berjalan, berpakaian, mandi dan sebagainya.1

Arthritis adalah istilah umum bagi peradangan (inflamasi) dan pembengkakan di daerah persendian. Penyakit ini cukup banyak menyerang masyarakat Indonesia pada usia 25-74 tahun dengan prevalensi dan keparahan yang meningkat dengan usia. Penatalaksanaan pasien Arthritis bisa dilaksanakan dengan terapi obat dan terapi non obat. Terapi non obat adalah dasar rencana Pharmaceutical Care untuk Arthritis rematik yang harus dilaksanakan untuk semua pasien dan dimulai sebelum atau bersama-sama dengan analgesik sederhana. Komunikasi antara dokter,apoteker dan pasien merupakan faktor terpenting dalam penatalaksanaan nyeri.2

1.2 Tujuan
Memperdalam ilmu dalam melakukan proses anamnesis dengan betul dalam mendapatkan maklumat yang tepat dan benar sehingga dapat memperoleh diagnosis yang tepat. Mempelajari gambaran klinis penyakit DBD serta komplikasinya. Mempelajari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang terlibat dalammembantu WD (working diagnosis). Mempelajari etiologi penyebab penyakit DBD dan patofisiologi mekanisme abnormal yang terjadi dalam tubuh sehingga timbulnya penyakit yang diduga. Mempelajari penatalaksanaan yang perlu dilakukan terhadap pasien yang diduga menderita DBD serta mengetahui prognosis terhadap penatalaksanaan yang dilakukan. Mengetahui langkah-langkah pencegahan yang dapat dilakukan.

NURSHAWINA KAMALUDIN

Pembahasan
A. Skenario
Seorang laki-laki datang dengan keluhan nyeri pada lutut dan paha atas kirinya sejak 1 minggu lalu. Saat ini membengkak dan semakin sakit. Pasien juga mulai mengalami demam sejak 4 hari lalu. Pasien sebelumnya belum berobat hanya minum obat tulang diwarung, namun belum ada kemajuan.

B. Rumusan Masalah
Keluhan nyeri pada lutut dan paha atas kiri sejak 1 minggu lalu. Disertai demam sejak 4 hari lalu.

C. Hipotesi
Nyeri lutut dan paha kiri yang disertai demam disebabkan oleh Septik Arthtritis

D. Mind map

Kerja Fisik Penunjang

Diferensial

Pemeriksaan
Diagnosis Anamnesa Nyeri lutut & paha kiri disertai demam Etiologi

Epidemiologi

Patogenesis Pencegahan Prognosis Penatalaksanaan Komplikasi Manifestasi Klinis

Farmakologik NonFarmakologik

NURSHAWINA KAMALUDIN

D. Pembahasan Materi i. ANAMNESA


Ditanyakan persoalan: mengapa pasien datang, mulai kapan keluhan dirasakan dan biarkan pasien bercerita tentang keluhan sejak awal dan apa yang dirasakan sebagai ketidakberesan. Untuk dapat melakukan anamnesis diperlukan pengetahuan tentang penyakit.3 Ada beberapa hal yang menyebabkan penderita datang untuk menerima pertolongan yaitu:3 a. Sakit/ nyeri: sifat dari sakit nyeri, misalnya nyerinya dangkal (dull-pain), linu dan pegal, tajam dan berat (sharp-pain) seperti ditusuk- tusuk, rasa panas, nyerinya terasa seolah- olah ditarik, nyeri terasa terus menerus atau hanya saat bergerak atau istirahat (hilang timbul). b. Lokasi nyeri: ditanyakan apakah nyerinya setempat, meluas atau menjalar. c. Penyebab nyeri: misalnya, apakah nyerinya karena trauma, penyakit pemberat, infeksi dan sebagainya. d. Ditanyakan apakah keluhan ini dirasakan pertama kali, berterusan atau sering hilang timbul. Kekakuan/ kelemahan: kekakuan umumnya mengenai persendian.

e. Ditanyakan apakah disertai nyeri sehingga pergerakan terganggu. Kelemahan apakah yang dimaksud instability atau kekuatan otot menurun, melemah, atau mengalami kelumpuhan. f. Ditanyakan apakah ada kelainan bentuk, pembengkokan atau deformitas. Apakah ada angulasi, rotasi, discrepancy (pemendekan atau tidak sama panjang)

g. Ditanyakan juga apakah sudah berobat atau sudah mengambi sebarang perawatan dan obat. h. Ditanyakan apakah ada gejala sistemik atau keluhan penyerta yang lain: panas, BB, kelelahan, lesu, timbul kemerahan pada kulit, rasa tidak enak badan & mudah terangsang, gejala kekacauan mental Ditanyakan juga umur, jenis kelamin dan pekerjaan dan riwayat penyakit keluarga pada pasien.

ii. KELUHAN / GEJALA KLINIS Rheumatoid arthritis


Otot dan kekakuan sendi biasanya paling sering di pagi hari selama 1 jam Kebiasaannya nyeri yang terasa berterusan. Kelelahan, kehilangan energi, kurangnya nafsu makan, nyeri otot dan sendi dan kekakuan.. Disamping itu juga manifestasi klinis rheumatoid arthritis sangat 4

NURSHAWINA KAMALUDIN

bervariasi dan biasanya mencerminkan stadium serta beratnya penyakit. Rasa nyeri, pembengkakan, panas, eritema dan gangguan fungsi merupakan gambaran klinis yang klasik untuk rheumatoid arthritis. Gejala sistemik dari rheumatoid arthritis adalah mudah capek, lemah, lesu, takikardi, berat badan menurun, anemia.4 Jika ditinjau dari stadium penyakit, terdapat tiga stadium yaitu :1 1. Stadium sinovitis Pada stadium ini terjadi perubahan dini pada jaringan sinovial yang ditandai hiperemi, edema karena kongesti, nyeri pada saat bergerak maupun istirahat, bengkak dan kekakuan. 2. Stadium destruksi Pada stadium ini selain terjadi kerusakan pada jaringan sinovial terjadi juga pada jaringan sekitarnya yang ditandai adanya kontraksi tendon. 3. Stadium deformitas Pada stadium ini terjadi perubahan secara progresif dan berulang kali, deformitas dan gangguan fungsi secara menetap. Contoh deformitas adalah Swan Neck, Boutonniere Deformities, dan Carpal Tunner Syndrom.

Osteoarthritis
Nyeri pada engsel dan sambungan tulang selama atau sesudah digerakkan atau setelah lama tidak bergerak/tidak aktif. Ngilu pada engsel saat mengangkat beban ringan. Kaku dan terasa nyeri pada engsel saat bangun tidur atau setelah lama tidak bergerak. Gejala lain adalah kehilangan fleksibilitas yang membuat kita sulit menggerakkan engsel.Pada beberapa kasus terjadi pembengkakan.5 Pada osteoarthritis harus mempunyai tiga dari 4 kriteria berikut :5 a. pembesaran jaringan keras dari 2 atau lebih dari 10 sendi tulang tangan tertentu (DIP II dan III ki&ka, CMC I ki &ka) b. perbesaran jaringan keras dari 2 atau lebih sendi DIP c. pembengkakan pada < 3 sendi MCP d. deformitas pada minimal 1 dari 10 sendi tangan tertentu.

Arthritis gout (pirai)


Pada keadaan arthritis gout, pasien akan mengalami keluhan nyeri dan bengkak pada ibu jari atau sendi metatarsalphalang I. Serangan pada sendi metatarsalphalang I dan tarsal unilateral.

NURSHAWINA KAMALUDIN

Tetapi bisa saja sendi yang diserang lutut, tumit, pergelangan tangan dan siku.. sakit sendi disertai demam, menggigil, denyut jantung cepat, badan lemah dan jumlah sel darah putih meningkat (leukositosis). Namun, begitu, keluhan khas dari gout adalah nyeri pada sendi yang pada minggu pertamanya akan mengenai hanya satu sendi, dan akan berakhir dalam beberapa hari. Tapi setelah itu, nyeri ini akan kambuh lagi dengan menyerang pada beberapa sendi bersamaan. 83 % sendi yang kena serangan gout adalah persendiaan anggota bawah, dan sering keluhan sendi kaki mula terasa sewaktu bangun tidur pagi hari. Sendi yang biasanya terasa nyeri ini akan berwarna kemerahan. 6

Artritis septik
Gejala klasik artritis septik adalah demam yang mendadak, malaise, nyeri lokal pada sendi yang terinfeksi, pembengkakan sendi, dan penurunan kemampuan ruang lingkup gerak sendi. Sejumlah pasien hanya mengeluh demam ringan saja.Demam dilaporkan 60-80% kasus, biasanya demam ringan, dan demam tinggi terjadi pada 30-40% kasus sampai lebih dari 39
0

C. Nyeri pada artritis septik khasnya adalah nyeri berat dan terjadi saat istirahat maupun

dengan gerakan aktif maupun pasif. Septik arthritis merupakan sebuah bentuk peradangan pada daerah sendi dengan penyebab bakteri. Bakteri yang sering menyebabkan peradangan di Indonesia merupakan Microbacterium toberculosa. Bakteri dapat masuk ke dalam sendi dapat melaui berbagai jalan termasuk lewat aliran darah selain aspirasi langsung pada cairan synovial. Bakteri yang terdapat di sendi akan memiliki dua kemungkinan yaitu akan mati difagosit oleh synovial lining cells. Pemakanan ini akan memunculkan reaksi antigen antibodi yang akan mengaktifkan jalur klasik. Apabila bakteri yang masuk ke sendi tersebut memiliki toksin, maka toksin tersebut akan mengaktifkan komplemen melalui jalur alternatif. Kemungkinan ketiga yaitu bakteri tersebut akan terfagosit oleh PMN, dimana dalam proses fagositosisnya akan mengeluarkan ke lingkungan sedikit enzim lisozomal. Ketiga faktor tersebut lah yang mengakibatkan inflamasi pada daerah sendi.2

NURSHAWINA KAMALUDIN

iii. PEMERIKSAAN FISIK Rheumatoid arthritis

Gambar 1: Rheumatoid arthritis. Diunduh dari: http://health.allrefer.com/health/rheumatoid-arthritis-rheumatoid-arthritis-3.html

Pola karakteristik dari persendian yang terkena adalah : mulai pada persendian kecil di tangan, pergelangan, dan kaki. Secara progresif mengenai persendian, lutut, bahu, pinggul, siku, pergelangan kaki, tulang belakang serviks, dan temporomandibular.Awitan biasanya akut, bilateral dan simetris. Persendian dapat teraba hangat, bengkak, kaku pada pagi hari berlangsung selama lebih dari 30 menit. Deformitas tangan dan kaki adalah hal yang umum.7

Status lokalis: proksimal interfalang I- V, dan metacarpal I- V tidak ada pembengkakan, teraba hangat, terdapat nyeri gerak (+) dan nyeri tekan (+).4

Osteoarthritis

Gambar 2: Osteoarthritis. Diunduh dari: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/17105.htm

NURSHAWINA KAMALUDIN

Pada pemeriksaan fisik, dilihat apakah ada hambatan gerak. Hambatan gerak dapat konsentris (seluruh arah gerak) maupun eksentris (salah satu arah gerak saja).

Dilihat apakah ada kelainan pada gaya berjalan. Keadaan ini berhubungan dengan nyeri karena menjadi tumpuan berat badan. Terutama dijumpai pada OA lutut, sendi paha dan OA tulang belakang dengan stenosis spinal.

Diperhatikan juga apakah ada tanda- tanda peradangan (nyeri tekan, gangguan gerak, rasa hangat yang merata dan warna kemerahan) mungkin dijumpai pada OA karena adanya sinovitis. Biasanya tanda-tanda ini tidak menonjol dan timbul belakangan, seringkali dijumpai di lutut, pergelangan kaki dan sendi-sendi kecil tangan dan kaki.

Diperhatikan juga apakah ada perubahan bentuk yang deformitas (sendi yang permanen). Perubahan ini timbul karena kontraktur sendi yang lama, perubahan permukaan sendi, berbagai kecacatan dan gaya berdiri dan perubahan pada tulang dan permukaan sendi.

Diperhatikan juga apakah ada bunyi krepitasi pada lutut. Gejala ini mungkin timbul karena gesekan kedua permukaan tulang sendi pada saat sendi digerakkan atau secara pasif dimanipulasi.

Arthritis gout (pirai)

Gambar 3: Arthritis gout. Diunduh dari: 8 http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/09DiagnosisdanPenatalaksanaanArtritisPirai12 9.pdf/09DiagnosisdanPenatalaksanaanArtritisPirai129.html

NURSHAWINA KAMALUDIN

Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Cor, pulmo, abdomen tidak ada kelainan.

Status lokalis: Metatarsal proksimal 1 pedis sinistra, kemerahan (+), teraba panas (+), nyeri tekan (+), bengkak (+).

Septic arthritis

Gambar 4: Septic arthritis. Diunduh dari: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/17105.htm Pada pemeriksaan fisik sendi ditemukan tanda-tanda eritema, pembengkakan (90% kasus), hangat, dan nyeri tekan yang merupakan tanda penting untuk mendiaganosis infeksi. Efusi biasanya sangat jelas/banyak, dan berhubungan dengan keterbatasan ruang lingkup gerak sendi baik aktif maupun pasif. Tetapi tanda ini menjadi kurang jelas bila infeksi mengenai sendi tulang belakang, panggul, dan sendi bahu.2

iv. PEMERIKSAAN PENUNJANG Rheumatoid arthritis


1. Gambaran laboratorik RA menupakan penyakit inflamasi sistemik, sehingga didapatkan peninggian LED, anemia ringan. Faktor reumatoid positif dan cairan sendi menunjukkan gambaran inflamasi. Pemeriksaaan laboratorium menunjukkan peninggian laju endap darah dan factor rheumatoid yang positif sekitar 70%; pada awal penyakit faktor ini negatif. Jumlah sel darah merah dan komplemen C4 menurun. Pemeriksaan C-Reaktif Protein (CRP) dan antibody antinukleus (ANA) dapat menunjukan hasil yang positif. Artrosentesis akan memperlihatkan cairan sinovial yang keruh, berwarna mirip susu atau kuning gelap dan mengandung banyak sel inflamasi, seperti leukosit dan komplemen7

NURSHAWINA KAMALUDIN

2. Gambaran radiologi

Gambar 5: gambaran radiologis rheumatoid arthritis. Dipetik dari: buku Radiologi.8 Pada RA stadium awal ditemukan adanya pembengkakan jaringan lunak dan osteoporosis subkondnal (juxta-artikuler). Pada stadium lebih lanjut ditemukan gambaran permukaan sendi yang tidak nata akibat enosi sendi, penyempitan celah sendi, subluksasi dan akhirnya ankilosis sendi.

Osteoarthritis
1. Gambaran laboratorik OA umumnya bukan merupakan penyakit inflamasi sistemik , sehingga gambaran laboratoniknya dalam batas normal. Laju endap darah tidak pernah eningkat, cairan sendinya menunjukkan gambaran yang normal. 8 2. Gambaran radiologi

Gambar 6: Gambaran radiologi osteoartritis. Dipetik dari: buku Radiologi.8

NURSHAWINA KAMALUDIN

10

Perubahan radiologik pada OA lebih menunjukkan adanya perubahan degenenatif yang meliputi pembentukan osteofit pada tepi sendi, sklerosis tulang subkondral, pembentukan kista dan penyempitan celah sendi.

Arthritis gout (pirai) 6


1. Gambaran laboratorik a) Pemeriksaan serum asam urat Umumnya meningkat diatas 7,5 mg/dl. Pemeriksaan ini mengindikasikan hiperuricemia, akibat peningkatan produksi asam urat atau gangguan ekskresi. Kadar asam urat normal pada pria berkisar 3,5- 7 mg/dl dan pada perempuan 2,6- 6 mg/dl. Kadar asam urat diatas normal disebut hiperurisemia. b) Pemeriksaan angka leukosit Angka leukosit meningkat sehingga 20.000/mm3 selama serangan akut. Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batas normal yaitu 500010.000/mm3. c) Pemeriksan urin specimen 24 jam. Urin dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan ekskresi asam urat. Jumlah normal seseorang mengekskresikan 250- 750 mg/24 jam asam urat di dalam urin. Kadar kurang dari 800 mg/24 jam mengindikasikan gangguan ekskresi pada pasien dengan peningkatan serum asam urat. d) Analisis aspirasi cairan sendi. Cairan sendi yang mengalami inflamasi akut atau material aspirasi dari sebuah tofi menggunakan jarum Kristal urat yang tajam.

2. Gambaran radiologi

Gambar 7: gambaran radiologis gout. Dipetik dari: buku Radiologi.8

NURSHAWINA KAMALUDIN

11

Perubahan radiologis terjadi setelah bertahun- tahun timbulnya gejala. Terdapat predileksi pada senti metatarsalphalang I, walaupun pergelangan kaki, lutut, siku, dan sendi lainnya terlibat. Film polos memperlihatkan efusi dan pembengkakan sendi. Erosi juga terjadi, dan hal ini cenderung menimbulkan penampakan punched out, yang berada terpisah dari permukaan artikular. Densitas tulang tidak mengalami perubahan. Selain itu, tofi juga dapat dilihat. Tofi mengandungi natrium urat dan terdeposit pada tulang, jaringan lunak, dan sekitar sendi. Kalsifikasi pada tofi juga dapat ditemukan, dan tofi interaoseus dapat membesar hingga menyebabkan destruksi sendi.6

Artritis septik
1. Gambaran laboratorik a) Pemeriksaan darah tepi - Terjadi peningkatan lekosit dengan predominanneutrofil segmental, peningkatan laju endap darah dan C-reactive Protein (CRP). Tes ini tidak spesifik tapi sering digunakan sebagai petanda tambahan dalam diagnosis khususnya pada kecurigaan artritis septik pada sendi. Kultur darah memberikan hasil yang positif pada 50-70% kasus. b) Pemeriksaan cairan sendi - Aspirasi cairan sendi harus dilakukan segera bila kecurigaan terhadap artritis septik, bila sulit dijangkau seperti pada sendi panggul dan bahu maka gunakan alat pemandu radiologi. Cairan sendi tampak keruh, atau purulen, leukosit cairan sendi lebih dari 50.000 sel/mm3 predominan PMN, sering mencapai 75%-80%. Pada penderita dengan malignansi, mendapatkan terapi kortikosteroid, dan pemakai obat suntik sering dengan leukosit kurang dari 30.000 sel/mm3. Leukosit cairan sendi yang lebih dari 50.000 sel/mm3 juga terjadi pada inflamasi akibat penumpukan kristal atau inflamasi lainnya seperti artritis rheumatoid. Untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan cairan sendi dengan menggunakan mikroskop cahaya terpolarisasi untuk mencari adanya kristal. Ditemukannya kristal pada cairan sendi juga tidak menyingkirkan adanya artritis septik yang terjadi bersamaan. 2

2. Gambaran radiologi Pada pemeriksaan radiologi pada hari pertama biasanya menunjukkan gambaran normal atau adanya kelainan sendi yang mendasari. Penemuan awal berupa pembengkakan kapsul sendi dan jaringan lunak sendi yang terkena, pergeseran bantalan lemak, dan pelebaran ruang sendi. Osteoporosis periartikular terjadi pada minggu pertama artritis septik. Dalam 7 sampai 14

NURSHAWINA KAMALUDIN

12

hari, penyempitan ruang sendi difus dan erosi karena destruksi artilago. Pada stadium lanjut yang tidak mendapatkan terapi adekuat, gambaran radiologi nampak destruksi sendi, osteomyelitis, ankilosis, kalsifikasi jaringan periartikular, atau hilangnya tulang subkondral diikuti dengan sklerosis reaktif. Pemeriksaan USG dapat memperlihatkan adanya kelainan baik intra maupun ekstra artikular yang tidak terlihat pada pemeriksaan radiografi. Sangat sensitive untuk mendeteksi adanya efusi sendi minimal (1-2 mL), termasuk sendi-sendi yang dalam seperti pada sendi panggul. Cairan sinovial yang hiperekoik dan penebalan kapsul sendi merupakan gambaran karakteristik arthritis septik. Pemeriksaan lain yang digunakan pada arthritis septik dimana sendi sulit dievaluasi secara klinik atau untuk menentukan luasnya tulang dan jaringanmengalami infeksi yaitu mengunakan CT, MRI , atau radio nuklead.8

v. ETIOLOGI4,5,6
Rheumatoid Arthritis
-Penyebab penyakit rheumatoid arthritis belum diketahui secara pasti. -Faktor genetik seperti produk kompleks histokompatibilitas utam kelas II (HLA-DR) khususnya HLA-DR4 dengan AR seropositif, infeksi, faktor hormonal dan heat shock protein ikut berperan dalam tumbuhnya penyakit dan pola mortalitas penyakit ini. - Infeksi telah diduga merupakan penyebab RA. Agen infeksius yang diduga merupakan penyebab RA antara lain adalah bakteri, mikoplasma, dan virus. Dugaan ini timbul karena umumnya onset penyakit ini mendadak dan timbul disertai gambaran inflamasi yang mencolok. - penyebab RA ialah heat shock protein (HSP) yang dibentuk sebgai respon terhadap stress.4

Osteoarthritis

Osteoartitis biasanya bermula dari kelainan pada sel-sel yang membentuk komponen tulang rawan, seperti kolagen (serabut protein yang kuat pada jaringan ikat), dan proteoglikan (bahan yang membentuk daya lenting pada tulang rawan).

Akibat dari kelainan pada sel-sel tersebut, tulang rawan akhirnya menipis dan membentuk retakan-retakan pada permukaan sendi. Rongga kecil akan terbentuk di dalam sumsum dari tulang di bawah tulang rawan tersebut, sehingga tulang yang bersangkutan menjadi rapuh. Tubuh kita akan berusaha untuk memperbaiki kerusakan tersebut.

NURSHAWINA KAMALUDIN

13

akhirnya permukaan tulang rawan akan berubah menjadi kasar dan berlubang-lubang sehingga sendi tidak lagi bisa bergerak secara halus.

Semua komponen yang ada pada sendi (tulang, kapsul sendi, jaringan sinovial, tendon, dan tulang rawan) mengalami kegagalan dan terjadi kekakuan sendi.

Arthritis Gout

- Suatu proses inflamasi yang terjadi karena deposisi kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat didalam cairan ekstraselular. - Manifestasi klinik deposisi urat meliputi artritis gout akut, akumulasi kristal pada jaringan yang merusak tulang (tofi), batu asam urat dan yang jarang adalah kegagalan ginjal (gout nefropati). - Gangguan metabolisme yang mendasarkan gout adalah hiperurisemia yang didefinisikan sebagai peninggian kadar urat lebih dari 7,0 ml/dl dan 6,0 mg/dl. - Genetik, jenis kelamin dan nutrisi (peminum alkohol, obesitas) memegang peranan penting dalam pembentukan penyakit gout.

Arthritis Septik

Septic arthritis dapat disebabkan oleh bakteri-bakteri, virus-virus, dan jamur.

Penyebab-penyebab yang paling umum dari septic arthritis adalah bakteri-bakteri, termasuk Staphylococcus aureus dan Haemophilus influenzae.

Pada individu-individu "berisiko tinggi" yang tertentu, bakteri-bakteri lain mungkin menyebakan septic arthritis, seperti E. coli dan Pseudomonas spp.

Bakteri yang dibawa oleh aliran darah dari fokus infeksi di tempat lain, diperkenalkan oleh lesi kulit yang menembus sendi, atau dengan ekstensi dari jaringan yang berdekatan (misalnya tulang atau tb bursae bovine)

NURSHAWINA KAMALUDIN

14

vi. EPIDEMIOLOGI4,5,6
Rheumatoid Arthritis
Rheumatoid arthritis tampaknya mempengaruhi perempuan tiga kali lebih sering dibandingkan pria. Tingkat rheumatoid arthritis lebih umum di antara orang-orang berusia antara 40 dan 65 tahun. Namun, penyakit ini melemahkan dapat mempengaruhi orang-orang di usia berapa pun.

Osteoarthritis

Osteoartritis merupakan penyakit rematik sendi yang paling banyak mengenai terutama pada orang-orang diatas 50 tahun.

Di atas 85% orang berusia 65 tahun menggambarkan osteoarthritis pada gambaran x-ray, meskipun hanya 35%-50% hanya mengalami gejala.

Umur di bawah 45 tahun prevalensi terjadinya Osteoarthritis lebih banyak terjadi pada pria sedangkan pada umur 55 tahun lebih banyak terjadi pada wanita.Pada beberapa penelitian menunjukkan bahwa terjadi peningkatan terjadinya Osteoarthritis pada obesitas, pada sendi penahan beban tubuh.

Arthritis Gout

Gout merupakan penyakit dominan pada pria dewasa. Pada perempuan jarang sebelum menopause. Prevalensi gout bertambah dengan meningkatnya taraf hidup. Prevalensi di antara pria African American lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok pria caucasian. Penelitian lain7 mendapatkan bahwa pasien gout yang berobat, ratarata sudah mengidap penyakit selama lebih dari 5 tahun. Hal ini mungkin disebabkan banyak pasien gout yang mengobati sendiri (self medicatiori).

Di Asia tenggara dan Pasifik,

hiperurisemia dan penyakit pirai

lebih sering ditemukan. Insidens paling tinggi ditemukan pada pria bangsa Maori di New Zealand, yaitu 1 0 penderita tiap 100 orang.

Arthritis Septik

Kejadian diperkirakan arthritis septik di negara-negara industri adalah 6 kasus per 100.000 penduduk per tahun.

Pada pasien dengan penyakit sendi yang mendasari atau dengan sendi buatan kejadian meningkat sekitar 10 kali lipat, menjadi 70 kasus per 100.000 penduduk.

NURSHAWINA KAMALUDIN

15

vii.
Rheumatoid Arthritis

PATOFISIOLOGI / PATOGENESIS4,5,6
Reaksi autoimun terutama terjadi dalam jaringan sinovial. Proses fagositosis menghasilkan enzimenzim dalam sendi. Enzimenzim tersebut akan memecah kolagen sehingga terjadi edema, proliferasi membran sinovial dan akhirnya pembentukan pannus. Pannus akan menghancurkan tulang rawan dan menimbulkan erosi tulang. Akibatnya adalah menghilangnya permukaan sendi yang akan mengganggu gerak sendi. Otot akan turut terkena karena serabut otot akan mengalami perubahan degeneratif dengan menghilangnya elastisitas otot dan kekuatan kontraksi otot. Lamanya rheumatoid arthritis berbeda pada setiap orang ditandai dengan adanya masa serangan dan tidak adanya serangan. Sementara ada orang yang sembuh dari serangan pertama dan selanjutnya tidak terserang lagi. Namun pada sebagian kecil individu terjadi progresif yang cepat ditandai dengan kerusakan sendi yang terus menerus dan terjadi vaskulitis yang difus. Akibat sinovitis akan terjadi keadaan: 7 1) Dilepaskannya berbagai macam komponen destruktif akibat proses inflamasi ke dalam rongga sendi yang dapat mengakibatkan kerusakan rawan sendi. 2) Terjadi hiperplasi jaringan granulasi akibat sinovitis, Sehingga menebal dan membentuk pannus. Pannus ini sangat destruktif, akan menyebabkan pula kerusakan rawan sendi. Akibat kedua keadaan tadi maka gejala inflamasi sendi akan mendominasi perjalanan penyakit, penyakit sangat progresif dan dalam waktu singkat sudah terjadi deformitas sendi.

Osteoarthritis

osteoartritis terjadi perubahan-perubahan metabolisme tulang rawan sendi.

Perubahan tersebut berupa peningkatan aktivitas enzim-enzim yang merusak makromolekul matriks tulang rawan sendi, disertai penurunan sintesis proteoglikan dan kolagen.

Hal ini menyebabkan penurunan kadar proteoglikan, perubahan sifat-sifat kolagen dan berkurangnya kadar air tulang rawan sendi.

NURSHAWINA KAMALUDIN

16

Pada proses degenerasi dari kartilago artikular menghasilkan suatu subtansi atau zat yang dapat menimbulkan suatu reaksi inflamasi yang merangsang makrofag untuk menghasilkan IL-1 yang akan meningkatkan enzim proteolitik untuk degradasi matriks ekstraseluler

Gambaran utama pada osteoarthritis adalah: 1. Destruksi kartilago yang progresif 2. terbentuknya kista subartikular 3. Sklerosis yang mengelilingi tulang 4. terbentuknya osteofit 5. adanya fibrosis kapsul

Perubahan dari proteoglikan menyebabkan tingginya resistensi dari tulang rawan untuk menahan kekuatan tekanan dari sendi dan pengaruh-pengaruh yang lain yang merupakan efek dari tekanan.

Penurunan kekuatan dari tulang rawan disertai oleh perubahan yang tidak sesuai dari kolagen. Pada level teratas dari tempat degradasi kolagen, memberikan tekanan yang berlebihan pada serabut saraf dan tentu saja menimbulkan kerusakan mekanik.

Melalui mikroskop terlihat permukaan tulang rawan mengalami fibrilasi dan berlapis-lapis. Hilangnya tulang rawan akan menyebabkan penyempitan rongga sendi.

Pembentukan tulang baru (osteofit) dianggap suatu usaha untuk memperbaiki dan membentuk kembali persendian. Dengan menambah luas permukaan sendi yang dapat menerima beban, osteofit diharapkan dapat memperbaiki perubahan-perubahan awal tulang rawan sendi pada osteoartritis. Lesi akan meluas dari pinggir sendi sepanjang garis permukaan sendi.

Rawan sendi menjadi aus, rusak dan menimbulkan gejala-gejala osteoartritis seperti nyeri sendi, kaku dan deformitas. Melihat adanya proses kerusakan dan proses perbaikan yang sekaligus terjadi, maka osteoartritis dapat dianggap sebagai kegagalan sendi yang progressif.

Arthritis Gout

Gout merupakan gangguan yang disebabkan oleh penimbunan asam urat, yaitu suatu produk akhir dari metabolisme purin, dalam jumlah berlebihan di jaringan.

Asam urat yang tertimbun ini berbentuk kristal mononatrium urat,

NURSHAWINA KAMALUDIN

17

dalam waktu yang lama, kristal ini akan membesar dan membentuk tofi dan dapat juga terjadi deformitas sendi yang kronis. Bentuk sediaan histopatoligis dari gout ini biasanya menunjukkan granuloma dikelilingi oleh butir kristal monosodium urat. Dan karena terjadi reaksi inflamasi maka akan diketemukan sel nononuklear dan sel giant. Erosi kartilago dan korteks tulang terjadi di sekitar tofus. Kapsul fibrosa biasanya prominen di sekeliling tofi. Kristal tofi berbentuk jarum dan sering membentuk sekelompok kecil secara radier. Pada gout akut pada cairan sendi juga biasanya akan diketemulan monosodium urat. Apabila aspirasi diambil saat inflamasi akut maka akan diketemukan banyak kristal di dalam lekosit. Hal ini disebabkan karena terjadi proses fagositosis.

Arthritis Septik

Patogenesis artritis septik merupakan multifaktorial dan tergantung pada interaksi patogen bakteri dan respon imun hospes.

Proses yang terjadi pada sendi alami dapat dibagi pada tiga tahap yaitu kolonisasi bakteri, terjadinya infeksi, dan induksi respon inflamasi hospes.

Sumber infeksi pada artritis septik dapat melalui beberapa cara yaitu secara hematogen, inokulasi langs- ung bakteri ke ruang sendi, infeksi pada jaringan mus- kuloskeletal sekitar sendi.

Kebanyakan kasus artritis bakterial terjadi akibat penyebaran kuman secara hematogen ke sinovium baik pada kondisi bakteremia transien maupun menetap.

Sumber bakterimia adalah : (1) infeksi atau tindakan invasif pada kulit, sal- uran nafas, saluran kencing, rongga mulut, (2) pemasangan kateter intravaskular termasuk pemasangan vena sentral, kateterisasi arteri femoral perkutaneus, (3) injeksi obat intravenus.

Pada sendi dengan prostetik, inokulasi bakteri biasanya terjadi pada saat prosedur operasi dilakukan. Pada sendi yang intak mengalami inokulasi bakteri selama tindakan operasi sendi atau sekunder dari trauma penetrasi, gigitan binatang, atau tusukan

NURSHAWINA KAMALUDIN

18

benda asing ke dalam ruang sendi. Penyebaran infeksi dari jaringan sekitarnya terjadi pada kasus osteomyelitis Pembuluh darah memperforasi diskus pertumbuhan epifisal menimbulkan lanjutan infeksi dari tulang ke ruang sendi, atau pada anak yang lebih lanjut, infeksi pada tulang dapat merusak bagian korteks dan menyebabkan artritis septik sekunder jika tulang berada di dalam kapsul sendi, seperti pada sendi koksae dan bahu.

NURSHAWINA KAMALUDIN

19

viii.
Rheumatoid Arhtritis

PENATALAKSANAAN9,10
- Penggunaan medikamentosa pada penyakit reumatik (rheumatoid arthritis) dapat dibagi dalam: 1. Obat analgetik 2. Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS) 3. Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs (DMARD) 4. Kortikosteroid sistemik dan suntikan intra-artikuler. - Prinsip penggunaan analgetik terhadap RA adalah, obat ini berguna untuk menekan nyeri dan inflamasi, tetapi tidak dapat menghentikan perjalanan penyakit RA,jadi lebih bersifat simptomatik. - DMARD yang sering digunakan untuk RA ialah Hidroksiklorokuin, Garam emas, D-pennicilamin, salazopirin dan obat imunosupresif. - Penggunaan kortikosteroid hanya pada kasus berat, yang tidak responsif dengan OAINS dan yang mempunyai kontraindikasi mutlak dengan OAINS. - Suntikan kortikosteroid intraartikuler dapat dipertimbangkan pada penderita RA yang pada 1-2 sendinya masih tetap meradang, pemberian tidak boleh terlalu sering dan hati-hati pada sendi penopang berat badan.

Osteoarthritis

Pengobatan awal pada osteoartritis ringan dapat berupa:

Istirahat. Jika terjadi nyeri/ngilu pada engsel dianjurkan untuk beristirahat sekurangnya 12 jam. Bergeraklah secara biasa tetapi hindari menggerakkan engsel yang sama secara berulang-ulang dan istirahat sekitar 10 menit setelah satu jam bergerak.

Olahraga. Dengan ijin dokter anda dapat melakukan olah raga biasa seperti bersepeda, jalan bahkan berenang. Olah raga ini akan meningkatkan daya tahan otot sekitar engsel. Jika mulai terasa nyeri/ngilu berhenti atau istirahat.

Gunakan kompres. Kompres hangat atau dingin mampu mengurangi nyeri/ngilu yang terjadi. Ginakan kompres hangat sekurangnya 20 menit sehari. Untuk kompres dingin dapat digunakan es batu. 20

NURSHAWINA KAMALUDIN

Terapi. Mungkin anda memerlukan terapi khusus tulang agar anda dapat terpantau secara khusus sehingga peningkatan kemampuan gerak maju lebih cepat.

Kurangi stres engsel. Terapis akan membantu anda menemukan cara menghindari stres engsel.

Obat penghilang nyeri. Krim dan gel yang dijual di pasaran dapat menghilangkan nyeri sementara.

Sepatu penyangga. Cobalah untuk mempertimbangkan menggunakan sepatu penyangga. Hal ini akan mengurangi nyeri dan menambah mobilitas anda.

Osteoartritis akut

Obat penghilang nyeri. Obat semacam codein dan propoksifen dapat mengurangi nyeri pada osteoartritis akut. Konsultasi ke dokter akan efek samping yang mungki akan timbul.

Injeksi cortisone. Dokter akan menyuntikkan cortocosteroid pada engsel yang mempu mengurangi nyeri/ngilu.

Suplementasi-visco. Tindakan ini berupa injeksi turunan asam hyluronik yang akan mengurangi nyeri pada pangkal tulang. Tindakan ini hanya dilakukan pad osteoartritis pada lutut.

Operasi

Penggantian engsel (artroplasti). Engsel yang rusak akan diangkat dan diganti dengan alat lain yang terbuat dari plastik atau metal yang disebut prostesis.

Pembersihan sambungan (debridemen). Dokter bedah tulang akan mengangkat serpihan tulang rawan yang rusak yang mengganggu pergerakan dan menyebabkan nyeri saat pergerakan tulan.

Penataan tulang. Opsi ini diambil bila artroplasti bukan pilihan seperti osteoatritis pada anak dan remaja. Penataan ini dilakukan agar sambungan/engsel tidak menerima beban saat bergerak.

Arthritis Gout

Tujuan terapi gout adalah: 1. Menghentikan serangan akut secepat mungkin

NURSHAWINA KAMALUDIN

21

2. Mencegah serangan akut berulang 3. Mencegah komplikasi akibat timbunan Kristal urat di sendi, ginjal atau tempat lain. Modalitas yang tersedia untuk terapi gout dan hiperurisemia: 1. Edukasi Sebagian besar kasus gout dan hiperurisemia (termasuk hiperurisemia asimptomatik) mempunyai latar belakang penyebab primer, sehingga memerlukan pengendalian kadar asam urat jangka panjang. Perlu compliance yang baik dari pasien untuk mencapai tujuan terapi di atas, dan hal itu hanya didapat dengan edukasi yang baik. Pengendalian diet rendah purin juga menjadi bagian tata laksana yang penting.

2. Terapi serangan akut: kompres dingan, kolkisin, OAINS, steroid, ACTH - Pada keadaan serangan akut pemberian kompres dingin dapat membantu mengurangi keluhan nyeri. Semua yang meningkatkan dan menurunkan asam urat harus dikendalikan. Tidak diperbolehkan minum alkohol. Penggunakan obat penurun asam urat dihindari, kecuali sebelumnya sudah

mengkonsumsinya secara rutin, maka harus diteruskan dan tidak boleh dihentikan. - Kolkisin mempunyai efek anti inflamasi yang kuat, namun batas amannya sangat sempit, dan sering menimbulkan efek samping. Pada serangan akut arthritis dengan dosis 0,5-0,6 mg tiap jam peroral sampai terjadi tiga hal yaitu keluhan arthritis membaik; muncul efek samping mual, muntah, diare; atau sudah mencapai dosis maksimal seba-nyak 10 dosis. - Terapi dengan obat anti inflamasi non-steroid (OAINS) menjadi pilihan utama untuk diberikan pada serangan akut dengan dosis yang optimal, dengan syarat fungsi ginjal yang masih baik. - Pemakaian kortikosteroid intrartikuler cukup bermanfaat pada arthritis monoartikuler atau yang melibatkan bursa. Sedangkan kortikosteroid sistemik dapat digunakan terutama pada gangguan fungsi ginjal, atau intoleran dengan kolkisin dan OAINS.

NURSHAWINA KAMALUDIN

22

Arthritis Septik

1. Obat Antibiotik bakteria yang menyebabkan infeksi diidentifikasi terlebih dahulu, kemudian memilih obat antibiotik yang paling efektif untuk menargetkan bakteri. Antibiotik biasanya diberikan melalui pembuluh darah vena di lengan. Pasien bisa beralih ke antibiotik oral. Lama pengobatan tergantung pada kesehatan, jenis bakteri yang menginfeksi dan sejauh mana infeksi. Efek samping : mual, muntah, reaksi alergi dan diare

2. Drainase sendi Pengeringan cairan sinovial dari sendi yang terinfeksi memiliki 3 tujuan: (1) menghilangkan bakteri dari sendi, (2) mengurangi tekanan pada sendi, (3) mendapat sampel untuk menguji bakteri dan organisme lain. Metodi yang paling umum penghilangan cairan sendi adalah melalui Artroskopi. 3. Pemulihan melakukan gerakan lembut untuk menjaga fungsi sendi pergerakan sendi dapat menjaga tubuh dari kekakuan sendi dan otototot gerakan juga mendorong aliran darah dan sirkulasi yang membantu proses penyembuhan tubuh.

ix. PROGNOSIS9,10

NURSHAWINA KAMALUDIN

23

Rheumatoid Arthritis

Perjalanan penyakit artritis reumatoid sangat bervariasi, bergantung pada ketaatan pasien untuk berobat dalam jangka waktu lama. Sekitar 50 70% pasien artritis rheumatoid akan mengalami prognosis yang lebih buruk.

Golongan ini umumya meninggi 10 15 tahun lebih cepat dari pada orang tanpa arthritis rheumatoid.

Penyebab kematiannya adalah infeksi, penyakit jantung, gagal pernapasan, gagal ginjal, dan penyakit saluran cerna. Umumnya mereka memiliki keadaan umum yang buruk, lebih dari 30 buah sendi yang mengalami peradangan, dengan manifestasi ekstraartikular, dan tingkat pendidikan yang rendah.

Golongan ini memerlukan terapi secara agresif dan dini karena kerusakan tulang yang luas terjada dalam dua tahun pertama.4

Osteoarthritis

Prognosis osteoartritis pada umumnya baik. Untuk kontrol dan mengurangi gejala pada Osteoarthritis lebih baik

Dengan obat-obat konservatif, sebagian besar pasien dapat teratasi. Hanya kasus-kasus yang berat yang memerlukan operasi.

Pada ekstremitas bawah, penyakit sendi degeneratif ini relatif prognosis lebih buruk karena sendi ini sering digunakan untuk berjalan.

Arthritis Gout

pirai dapat dianggap sebagai suat u simtom, bukan merupakan suatu penyakit tersendiri. Dengan kata lain prognosis penyakit pirai merupakan prognosis penyakit yang menyertainya.

Jarang artritis pirainya sendiri menyebabkan kematian, dan angka kematian artritis pirai adalah tidak berbeda dengan angka kematian populasi pada umumnya.

Sebaliknya, pirai sering dihubungkan dengan beberapa penyakit yang berbahaya dengan mortalitas cukup tinggi. Sebagai contoh misalnya kelainan vaskular degeneratif, hipertensi, hiperlipidemia, penyakit ginjal dan kegemukan

Arthritis Septik

50% orang dewasa dengan arthritis septik memiliki gejala sisa yang signifikan dari nyeri kronis atau mengurangi rentang gerak.

Faktor risiko untuk hasil yang buruk meliputi: Infeksi pada bahu atau pinggul. Lebih besar dari 60 tahun usia. Mendasari rheumatoid arthritis. Keterlambatan dari tujuh hari atau lebih dalam melembagakan

NURSHAWINA KAMALUDIN

24

terapi. Positif temuan pada kultur cairan sinovial setelah tujuh hari dari terapi yang tepat. - 30% dari kasus arthritis reaktif dapat menjadi kronis.

ix. PENCEGAHAN9,10

Rheumatoid Arhtritis

1. Lakukan aktivitas fisik Mungkin banyak orang yang berpikir bahwa olahraga dapat memperburuk sendi, tetapi sangat banyak penelitian yang menunjukkan bahwa rematik membantu mengurangi rasa sakit, kelelahan, meningkatkan fleksibilitas gerak dan kekuatan, serta membuat rematik lebih baik secara keseluruhan.

2. Lindungi sendi Pelajari mekanika tubuh yang tepat, ini berguna untuk mengurangi stres pada sendi. Hindari gerakan-gerakan yang kiranya dapat membahayakan sendi, karena sendi akan lebih renta terhadap kerusakan ketika bengkak dan sakit.

Hindari pula meletakkan sendi pada posisi yang sama dalam jangka waktu lama. Bangun dan bergeraklah agar sendi tidak kaku. Istirahatlah sebelum Anda merasa lelah atau sakit. 3. Berhenti merokok Tidak hanya membuat Anda merasa lebih baik, berhenti merokok juga akan mengurangi risiko komplikasi rematik. Selain itu, berhenti merokok juga mengurangi risiko terkena kanker paru-paru, emphysema, dan masalah pernapasan lainnya serta penyakit jantung.

4. Mandi air hangat Jika Anda merasa lelah dan pegal, mandi air hangat sebelum tidur dapat membantu membuat Anda rileks dan merasa lebih baik. Pijat ringan juga dapat membantu meningkatkan energi dan fleksibilitas

Osteoarthritis

Untuk mencegah anda terkena osteoartritis anda dapat melakukan dengan: 25 NURSHAWINA KAMALUDIN

Makan makanan sehat seperti buah-buahan, sayur dan kacang-

kacangan.

Minum obat yang direkomendasikan dokter Mempertimbangkan menggunakan peralatan bantuan saat beraktifitas yang diperkurakan membahayakan.

Jaga gerakan yang dapat menyebabkan cidera tulang. Jika mengangkat benda, usahakan beban terbagi merata pada seluruh sambungan tulang.

Pilih sepatu yang tepat. Ketahui batas kemampuan gerakan dan kemampuan mengangkat beban anda

Teknik relaksasi juga dapat membantu seperti mengambil napas dalam dan hipnosis.

Arthritis Gout

Pengaturan diet sebaiknya segera dilakukan bila kadar asam urat melebihi 7 mg/dl dengan tidak mengonsumsi bahan makanan golongan A dan membatasi diri untuk mengonsmsi bahan makanan golongan B.

Juga membatasi diri mengonsumsi lemak serta disarankan untuk banyak minum air putih. Apabila dengan pengaturan diet masih terdapat gejala-gejala peninggian asam urat darah, sebaiknya berkonsultasi dengan dokter terdekat untuk penanganan lebih lanjut.

Jumlah asupan kalori harus benar disesuaikan dengan kebutuhan tubuh berdasarkan pada tinggi dan berat badan.

Penderita gangguan asam urat yang kelebihan berat badan, berat badannya harus diturunkan dengan tetap memperhatikan jumlah konsumsi kalori.

Asupan kalori yang terlalu sedikit juga bisa meningkatkan kadar asam urat karena adanya badan keton yang akan mengurangi pengeluaran asam urat melalui urin

Arthritis Septik

Untuk membantu mengurangi kesempatan Anda untuk mendapatkan arthritis septik, mengambil langkah-langkah berikut:

Dapatkan pengobatan yang tepat dari infeksi bakteri yang dapat menyebabkan arthritis septik.

NURSHAWINA KAMALUDIN

26

Orang dalam kelompok risiko tinggi dapat diberikan antibiotik sebagai tindakan pencegahan.

Penutup
Arthritis adalah keluhan atau nyeri yang terasa pada sendi. Arthritis yang sering ditemukan sewaktu praktek adalah arthritis rheumatoid, osteoarthritis, arthritis gout, dan septic arthritis. Kesemua jenis arthritis ini mempunyai gejala klinis yang hampir sama, namun arthritisarthritis ini adalah penyakit yang berbeda. Arthritis ini mempunyai perjalanan penyakit, penatalaksanaan dan prognosis yang sangat berbeda, Sehingga pengenalan penyakit ini dengan baik akan menghindari pengobatan yang kurang tepat, baik berlebihan (overtreatment) atau kurang (undertreatment).

Daftar Pustaka

1) Yatim F. Penyakit tulang dan persendian (artritis atau artralgia). Ed. 1. Jakarta : Pustaka Populer Obor; 2006. h. 26- 32 dan 72- 5. 2) Sudoyo AW, Setiohadi B. Ilmu Penyakit Dalam. Dalam: Soeroso J, Isbagio H, Kalim H, Broto R, Pramudiyo R, penyunting. Osteoartritis. Jakarta : FKUI ; 2006.h. 1195-1202. 3) Robbins. Buku Ajar Patologi; Penyakit Sendi. 7th ed. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007.h. 862-8 4) Wilson LM. Ganguan Muskuloskeletal dan jaringan Ikat. Dalam: Carter MA, penyunting.Artritis Reumatoid. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.h. 13803 5) Sudoyo AW, Setiohadi B. Ilmu Penyakit Dalam. Dalam: Soeroso J, Isbagio H, Kalim H, Broto R, Pramudiyo R, penyunting. Osteoartritis. Jakarta : FKUI ; 2006.h. 1195-1202. 6) Edward ST. Arthritis pirai (arthritis gout). Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, Editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-4. Jakarta:Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006. 7) Sudoyo AW, Setiohadi B. Ilmu Penyakit Dalam: Surjana IN, penyunting. Artritis Reumatoid. Jakarta : EGC; 2005.h. 2495-2510. 8) Pradip R. Radiologi. Ed ke- 2. Jakarta : Penerbit Erlangga; 2007. h. 191- 221.

NURSHAWINA KAMALUDIN

27

9) Diunduh pada tanggal 23 Maret 2013, pukul 7.30 pagi: http://www.arthritis.org/facts.php 10) Diunduh pada tanggal 23 Maret 2013, pukul 7.45pagi: http://ejournal.unud.ac.id/abstrak/dr%20darya_7.pdf

NURSHAWINA KAMALUDIN

28