Anda di halaman 1dari 7

No kuesioner: KUESIONER PENELITIAN KARAKTERISTIK, PENGETAHUAN, SIKAP DAN PRAKTEK AKSEPTOR KB DALAM PEMILIHAN PENGGUNAAN JENIS KONTRASEPSI DI PUSKESMAS

CIRACAS 2013

Nama Usia Alamat :

: :

KARAKTERISTIK 1. Apakah anda menggunakan KB ? a. ya b. tidak

2. Sudah berapa lama menggunakan KB? a. < 1 tahun b. 1-2 tahun c. 3-5tahun

d. >5tahun

3. Pendidikan terakhir anda a. SD b. SMP c. SMA d. Kuliah

4. Apakah anda bekerja? a. ya b. tidak

5. Pekerjaan anda a. Pegawai swasta b. PNS c. Tenaga kesehatan d. Ibu rumah tangga e. Buruh f. Wiraswasta g. Lain-lain,

6. Penghasilan rata-rata keluarga tiap bulan? a. < 1 juta b. 1-3 juta c. >3 juta

7. Berapa jumlah anak anda? a. 1 orang b. 2 orang c. >2 orang

8. Adakah anak anda yang lahir cacat? a. Ada, berapa orang? b. Tidak ada

9. Apakah anda pernah mengalami masalah selama masa kehamilan? a. Ya b. Tidak

10.Jika jawaban pertanyaan nomor 9 ya, apa yang anda alami? a. Preeklampsia/eklampsia (darah tinggi) b. DM gestasional c. Keguguran d. Kuning e. Lain-lain, sebutkan

PENGETAHUAN

11.Apa yang anda ketahui tentang KB? a. Dua anak cukup b. Persyaratan melahirkan dengan fasilitas jampersal c. Tidak tahu, hanya ikut-ikutan pakai d. Lain-lain, sebutkan

12.Darimana anda mengetahui tentang KB? a. Iklan di televisi b. Penyuluhan di puskesmas c. Pamphlet/poster/reklame d. Kader posyandu e. Cerita teman/tetangga

13.Sejak kapan anda mengetahui tentang program KB? a. >1 tahun sebelum mulai menggunakan KB b. 6 bulan sampai 1 tahun sebelum menggunakan KB c. 3-6 bulan sebelum menggunakan KB d. < 3 bulan sebelum menggunakan KB 14.Berapa jenis metode kontrasepsi yang anda ketahui? a. 1, sebutkan b. 2, sebutkan c. 3, sebutkan d. 4, sebutkan e. 5, sebutkan

15.Apakah tujuan KB menurut anda? a. Agar tidak punya anak lagi b. Mengurangi tugas bidan c. Mengurangi beban orangtua dalam membiayai anak d. Lain-lain,

SIKAP

16.Apa alasan anda menggunakan KB? a. Karena merupakan persyaratan jampersal b. Disuruh kader kesehatan

c. Anak sudah lebih dari tiga d. Kesadaran pribadi

17.Apakah anda merencanakan jumlah anak yang anda miliki saat ini? a. Ya b. Tidak

18.Apakah saat ini anda masih ingin menambah jumlah anak? a. Ya b. Tidak

19.Bagaimana tanggapan keluarga selama anda menggunakan KB? a. Mendukung b. Tidak mendukung, alas an

PRAKTEK

20.Metode KB apa yang anda gunakan saat ini? a. Pil b. Implant c. Suntik d. IUD e. Lain lain, sebutkan

21.Dimana anda melakukan pemasangan alat kontrasepsi? a. Praktek bidan b. Puskesmas c. Rumah Sakit

22.Berapa Metode yang pernah anda pakai? a. 1 b. 2 c. 3 d. >3

23.Mana metode yang paling anda sukai? Apa alasannya? a. Pil

b. Implant c. Suntik d. IUD e. Lain lain, sebutkan

24.Apakah anda rajin datang untuk control? a. Ya b. Tidak

25. Apakah anda pernah lupa untuk kontrol ke pusat kesehatan? a. Ya b. Tidak c.

26.Kapan pertama kali melakukan pemasangan kontrasepsi? a. < 1tahun lalu b. 1-3 tahun lalu c. >3 tahun lalu