Laporan Pendahuluan

HEMATEMESIS MELENA
Pengertian
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran faeses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara drah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal. Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunun dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit. Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas Kelainan esofagus: varise, esofagitis, keganasan. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lainlain. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura trombositopenia dan lain-lain. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lai-lain. Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy 1971: 58 %) Diagnosis Anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium Dilakukan anmnesis yang teliti dan bila keadaan umum penderita lamah atau kesadaran menurun maka dapat diambil aloanamnesis. Perlu ditanyakan riwayat

2 penyakit dahulu, misalnya hepatitis, penyakit hati menahun, alkoholisme, penyakit lambung, pemakaian obat-obat ulserogenik dan penyakit darah seperti: leukemia dan lain-lain. Biasanya pada perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus tidak dijumpai adanya keluhan rasa nyeri atau pedih di daerah epigastrium dan gejala hematemesis timbul secara mendadak. Dari hasil anamnesis sudah dapat diperkirakan jumlah perdarahan yang keluar dengan memakai takara yang praktis seperti berapa gelas, berapa kaleng dan lain-lain. Pemeriksaan fisik penderita perdarahan saluran makan bagian atas yang perlu diperhatikan adalah keadaan umum, kesadaran, nadi, tekanan darah, tanda-tanda anemia dan gejala-gejala hipovolemik agar dengan segera diketahui keadaan yang lebih serius seperti adanya rejatan atau kegagalan fungsi hati. Disamping itu dicari tanda-tanda hipertensi portal dan sirosis hepatis, seperti spider naevi, ginekomasti, eritema palmaris, caput medusae, adanya kolateral, asites, hepatosplenomegali dan edema tungkai. Pemeriksaan laboratorium seperti kadar hemoglobin, hematokrit, leukosit, sediaan darah hapus, golongan darah dan uji fungsi hati segera dilakukan secara berkala untuk dapat mengikuti perkembangan penderita. Pemeriksaan Radiologik Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk daerah esofagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada lambung dan duodenum. Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal esofagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada/tidaknya varises. Untuk mendapatkan hasil yang diharapkan, dianjurkan pemeriksaan radiologik ini sedini mungkin, dan sebaiknya segera setelah hematemesis berhenti. Pemeriksaan endoskopik Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendoskop, maka pemeriksaan secara endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal dan sumber perdarahan. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan, dan biopsi untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung, pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sedini mungkin setelah hematemesis berhenti. Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati

3 Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan bagian atas. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya terdapat dikota besar saja. Terapi Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin dan sebaiknya diraat di rumah sakit atas meliputi : 1. Pengawasan dan pengobatan umum Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang menimbulkan efek sedatif morfin, meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan. Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair. Infus cairan langsung dipasang dan diberilan larutan garam fisiologis selama belum tersedia darah. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu dipasang CVP monitor. Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan. Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan mempertahankan kadar hemoglobin 50-70 % harga normal. Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4 x 10 mg/hari, karbasokrom (Adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis (simetidin atau ranitidin) berguna untuk menanggulangi perdarahan. Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindadakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatik. 2. Pemasangan pipa naso-gastrik Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung, lavage (kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obat-obatan. Pemberian air pada kumbah lambung akan menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung ini akan dilakukan berulang kali untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian

4 memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih. 3. Pemberian pitresin (vasopresin) Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan varises dapat berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat menrangsang otot polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik. 4. Pemasangan balon SB Tube Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan makna pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan yang dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan. Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB tube ini dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnya varises esofagus. Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai. 5. Pemakaian bahan sklerotik Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 % sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube. Tindakan ini tidak memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa kali. Cara pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus. 6. Tindakan operasi Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi . Tindakan operasi yang basa dilakukan adalah : ligasi varises esofagus, transeksi esofagus, pintasan porto-kaval. Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hari membaik. Prognosis

5 Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati yang buruk/.terganggu sehingga setiap perdarahan baik besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati yang berat. Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis penderita seperti faktor umur, kadar Hb, tekanan darah selama perawatan, dan lain-lain. Hasil penelitian Hernomo menunjukan bahwa angka kematian penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas dipengaruhi oleh faktor kadar Hb waktu dirawat, terjadi/tidaknya perdarahan ulang, keadaan hati, seperti ikterus, encefalopati dan golongan menurut kriteria Child. Mengingat tingginya angka kematian dan sukarnya dalam menanggulangi perdarahan sakuran makan bagian atas maka perlu dipertimbangkan tindakan yang bersifat preventif terutama untuk mencegah terjadinya sirosis hati. PENGKAJIAN HEMATEMESIS DAN MELENA A. Riwayat Kesehatan 1. Riwayat mengidap : Penyakit Hepatitis kronis, cirrochis hepatis, hepatoma, ulkus peptikum 2. Kanker saluran pencernaan bagian atas 3. Riwayat penyakit darah, misalnya DIC 4. Riwayat penggunaan obat-obat ulserogenik 5. Kebiasaan/gaya hidup : Alkoholisme, kebiasaan makan B. Pengkajian Umum 1. Intake : anorexia, mual, muntah, penurunan berat badan. 2. Eliminasi : BAB : jumlahnya) BAK :

konstipasi atau diare, adakah melena (warna darah hitam, konsistensi pekat,

warna gelap, konsistensi pekat 3. Neurosensori : adanya penurunan kesadaran (bingung, halusinasi, koma). 4. Respirasi : sesak, dyspnoe, hipoxia 5. Aktifitas : lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot C. Pengkajian Fisik

6 1. Kesadaran, tekanan darah, nadi, temperatur, respirasi 2. Inspeksi : Mata : conjungtiva (ada tidaknya anemis) Mulut : adanya isi lambung yang bercampur darah Ekstremitas : ujung-ujung jari pucat Kulit : dingin 3. Auskultasi : Paru Jantung : irama cepat atau lambat Usus : peristaltik menurun 4. Perkusi : Abdomen : terdengar sonor, kembung atau tidak Reflek patela : menurun 5. Studi diagnostik Pemeriksaan darah : Hb, Ht, RBC, Protrombin, Fibrinogen, BUN, serum, amonoiak, albumin. Pemeriksaan urin : BJ, warna, kepekatan Pemeriksaan penunjang : esophagoscopy, endoscopy, USG, CT Scan. D. Pengkajian Khusus Pengkajian Kebutuhan Fisiologis 1. Oksigen Yang dikaji adalah : Jumlah serta warna darah hematemesis. Warna kecoklatan : darah dari lambung kemungkinan masih tertinggal, potensial aspirasi. Posisi tidur klien : untuk mencegah adanya muntah masuk ke jalan nafas, mencegah renjatan. Tanda-tanda renjatan : bisa terjadi apabila jumlah darah > 500 cc dan terjadi secara kontinyu. Jumlah perdarahan : observasi tanda-tanda hemodinamik yaitu tekanan darah, nadi, pernapasan, temperatur. Biasanya tekanan darah (sistolik) 110 mmHg, pernafasan cepat, nadi 110 x/menit, suhu antara 38 - 39 derajat Celcius, kulit dingin pucat atau cyanosis pada bibir, ujung-ujung ekstremitas, sirkulasi darah ke ginjal berkurang, menyebabkan urine berkurang. 2. Cairan

7 Keadaan yang perlu dikaji pada klien dengan hematemesis melena yang berhubungan dengan kebutuhan cairan yaitu jumlah perdarahan yang terjadi. Jumlah darah akan menentukan cairan pengganti. Dikaji : macam perdarahan/cara pengeluaran darah untuk menentukan lokasi perdarahan serta jenis pembuluh darah yang pecah. Perdarahan yang terjadi secara tiba-tiba, warna darah merah segar, serta keluarnya secara kontinyu menggambarkan perdarahan yang terjadi pada saluran pencernaan bagian atas dan terjadi pecahnya pembuluh darah arteri. Jika fase emergency sudah berlalu, pada fase berikutnya lakukan pengkajian terhadap : Keseimbangan intake output. Pengkajian ini dilakukan pada klien hematemesis melena yang disebabkan oleh pecahnya varices esofagus sebagai akibat dari cirrochis hepatis yang sering mengalami asites dan edema. Pemberian cairan infus yang diberikan pada klien. Output urine dan catat jumlahnya per 24 jam. Tanda-tanda dehidrasi seperti turgor kulit yang menurun, mata cekung, jumlah urin yang sedikit. Untuk klien dengan hemetemesis melena sering mengalami gangguan fungsi ginjal. 3. Nutrisi Dikaji : Kemampuan klien untuk beradaptasi dengan diit : 3 hari I cair selanjutnya makanan lunak. Pola makan klien BB sebelum terjadi perdarahan Kebersihan mulut : karena hemetemesis dan melena, sisa-sisa perdarahan \dapat menjadi sumber infeksi yang menimbulkan ketidaknyamanan.\

4. Temperatur Klien dengan hematemesis melena pada umumnya mengalami kenaikan temperatur sekitar 38 - 39 derajat Celcius. Pada keadaan pre renjatan temperatur kulit menjadi dingin sebagai akibat gangguan sirkulasi. Penumpukan sisa perdarahan merupakan sumber infeksi pada saluran cerna sehingga suhu tubuh klien dapat meningkat. Selain itu pemberian infus yang lama juga dapat menjadi sumber infeksi yang menyebabkan suhu tubuh klien meningkat.

8 5. Eliminasi Pada klien hematemesis melena pada umumnya mengalami gangguan eliminasi. Yang perlu dikaji adalah : Jumlah serta cara pengeluaran akibat fungsi ginjal terganggu. Urine berkurang dan biasanya dilakukan perawatan tirah baring. Defikasi, perlu dicatat jumlah, warna dan konsistensinya.

6. Perlindungan Latar belakang sosio ekonomi klien, karena pada hematemesis melena perlu dilakukan beberapa tindakan sebagai penegakan diagnosa dan terapi bagi klien. 7. Kebutuhan Fisik dan Psiologis Perlindungan terhadap bahaya infeksi. Perlu dikaji : kebersihan diri, kebersihan lingkungan klien, kebersihan alat-alat tenun, mempersiapkan dan melakukan pembilasan lambung, cara pemasangan dan perawatan pipa lambung, cara persiapan dan pemberian injeksi IV atau IM. Perlindungan terhadap bahaya komplikasi : Kaji persiapan pemeriksaan endoscopy (informed concern). Persiapan yang berhubungan dengan pengambilan/pemeriksaan darah. 8. Diagnosa Keperawatan yang biasa muncul adalah: Defisit volume cairan sehubungan dengan perdarahan (kehilangan secara aktif) Potensial gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan hipovolemik karena perdarahan. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan asites dan menurunnya pengembangan diafragma. Potensial inferksi sehubungan dengan berkurangnya sel darah putih. Gangguan rasa nyaman: nyeri sehubungan dengan rasa panas/terbakar pada mukosa lambung dan rongga mulut. atau spasme otot dinding perut. Kurangnya pengetahuan sehubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya. Kecemasan sehubungan dengan penyakitnya. Risiko tinggi terjadinya gangguan kesadaaran.

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN Resiko Tinggi kurang Kebutuhan cairan terpenuhi i. volume cairan sehubungan dengan perdarahan Data Subyektif : Klien puassa , merasa haus, sering berkeringat Data Obyektif : mukosa mulut kering, muntah darah sering (3 kencing kali) dirumah merah sakit, berak darah campur berwarna kecoklatan. Kriteria : Tanda vital dalam batas normal. Turgor kulit normal. Membran mukosa lembab. Produksi urine output seimbang Muntah darah dan berah darah berhenti laborasi : Monitor cairan parentral Penurunan volume cairan petensial untuk terjadinya dehidrasi, kolaps kardiovaskuler tidak seimbangnya cairan dan elektrolit. Anemia, Hct rendah terjadi akibat kehilangan cairan pada saat muntah darah dan berak darah Monitor vital sign Hipotensi, tachikardi, peningkatan respirasi merupakan indikasi kekurangan cairan. Keluarnya darah yang berlebihan dapat menyebabkan hipovelemia, kolaps sirkulasi. INTERVENSI RASIONAL Ukur dan catat pemasukkan dan Dokumentasi yang akurat membantu meng-identifikasi kehilangan pengeluaran. cairan atau memenuhi tindakan selanjutnya. kebutuhan cairan dan mempengaruhi

Monitor laboratorium ; Hb, Hct

Daftar Pustaka Soeparman: Ilmu penyakit dalam Jilid II, FK-UI, Jakarta. 1984 Long, Phips, Medical surgical nursing, Philadelphia, WB. Sounders. 1991 Junadi, P. et all, Kapita selekta, Media Aesculapius, FK-UI, Jakarta. 1984

Laporan Kasus :
ASUHAN KEPERAWATAN HEMATEMEISIS MELENA PADA Ny. SS DI RUANG PERAWATAN INTERMEDIET RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
Nama mahasiswa Tempat praktek Tanggal praktek Tanggal Pengkaian Pengkajian I. A. 1. tahun). 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. B. Suku/bangsa Agama Status perkawinan Pendidikan/pekerjaan Bahasa yang digunakan Alamat Kiriman dari Penanggung jawab pasien : Suami dan Anak - Anak II. A. B. Alasan masuk rumah sakit Keluhan Utama : Muntah campur darah dan BAB warna hitam. Riwayat Keluhan utama : . 5 jam sebelum dibawa ke IRD klien muntah mual mual dan muntah bercampur darah 4 kali sebanya + . Satu jam sebelumnya (6 jam Sebelum ke IRD ) Klien BAB campur darah. III. A. Riwayat kesehatan. Riwayat kesehatan sebelum sakit ini : Pasien pernah menderita sakit yang sama dan dirawat 3 kali yaitu pada bulan Oktober, November dan Desember 2000. B. Riwayat kesehatan keluarga : orang tua, saudara kandung ayah/ibu, saudara kandung pasien tidak ada yang menderita penyakit keturunan. : IRD : Jawa/Indonesia. : Islam : Kawin : SLTA : Indonesia : Pulo Wonokromo 06 / A Biodata. Identitas pasien. Nama : Ny. S.S (Perempuan , 58 : Subhan : Ruang Perawatan Intermediate : 10 -14 Desember 2002 : 12 Desember 2001

12

IV. A. B.

Informasi khusus Masa balita : tidak dikaji Klien Laki laki : tidak dikaji

V.

Aktivitas hidup sehari hari :

Aktivitas sehari-hari A. Makan dan minum 1. i Nutris Pre-masuk rumah sakit Pola tidak makan 3 ada Di rumah sakit

kali/hari, Saat ini klien dipuasakan. makanan

semua makanan disukai, dan pantangan. Minum air putih dengan

2. m B.

Minu

jumlah - 10 gelas/hari

Eliminasi

BAB 1 X/hari, tidak ada tidak ada kelainan. Pasien bisa istirahat tidur. Pasien bekerja

Sejak di IRD sampai saat

kelainan. BAK 2 Xhari dan dikaji, pasien belum BAB dan C. Istirahat dan tidur D. Aktivitas BAK dan Pasien kurang istirahat dan

tidur. sebagai Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitasnya karena lemah, merasa tidak berdaya dan taku karena terpasang

wiraswasta.

E. Kebersihan diri

infus dan NGT. Mandi dua kali/hari, dan Smeua kegiatan perawatan diri tidak ada hambatan dalam pasien dibantu. melakukan perawatan diri. Hobinya adalah Jogging di Hanya diam saja pagi hari .

F. Rekreasi

VI. A.

Psikososial. Psikologis : pasien nampak cemas karena memikirkan penyakitnya. Klien menanyakan apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak karena sering kambuh. Klien bertanya apakah transfusi itu dilakukan terus menerus dan takut diberikan darah seperti itu.. Terhadap penyakitnya ini pasien mengatakan bahwa ini merupakan hari sial baginya. Masalah konsep diri adalah bahwa pasien sebagai Ibu rumah tangga . Keadaan emosi pasien adalah tegang. Dengan mekanisme koping adalah pasrah kepada keadaan sekarang ini.

13 B. C. Sosial : hubungan dengan anggota keluarga, suami dan anak sangat harmonis dimana pasien ditunggu oleh anaknya secara bergantian. Spiritual : di rumah melakukan sholat 5 waktu, sedangkan di rumah sakit pasien tidak melakukan, hanya berdoa dalam hati. VII. Pemeriksaan fisik A. Keadaan umum : pasien nampak sakit berat, lemah. Kesadaran kompos mentis, GCS : 4-5-6, T 120/80 mmHg, N 120 x/menit, S 37 5 0C, RR 12 X/menit. B. 1. 2. 3. 4. Head to toe : Kepala. Bentuk bulat, dan ukuran normal, kulit kepala bersih. Rambut. Rambut lurus, nampak rapih. Mata (penglihatan). Ketajaman penglihatan dapat melihat, konjungtiva anemis, tidak menggunakan alat bantu kacamata. Hidung (penciuman). Bentuk dan posisi normal, tidak ada deviasi septum, epistaksis, rhinoroe, peradangan mukosa dan polip. Fungsi penciuman normal. Terpasang NGT 5. Telinga (pendengaran). Serumen dan cairan, perdarahan dan otorhoe, peradangan, pemakaian alat bantu, semuanya tidak ditemukan pada pasien. Ketajaman pendengaran dan fungsi pendengaran normal. 6. 7. tekanan 8. 9. 12 X/menit. 10. Tidak dikaji. 11. Ekstremitas Mampu mengangkat tangan tetapi dengan pelan-pelan karena saat bergerak dirasakan nyeri. 12. Integumen. Kulit keriput, akral hangat. Repoduksi Mulut dan gigi. Tidak ada bau mulut, perdarahan dan peradangan tidak ada, ada karang gigi/karies. Leher. Kelenjar getah bening tidak membesar, dapat diraba, vena jugularis tidak meningkat, dan tidak ada kaku kuduk/tengkuk. Thoraks. Bentuk normal. . Abdomen. Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati dan limpa tidak teraba, supel, tidak ada nyeri tekan, perkusi bunyi redup, bising usus

14 VIII. Pemeriksaan penunjang A. Laboratorium : Tanggal 12 12 2001 : darah lengkap: Hb 7,8 gr/dl, Leukosit 6,4 x 10 9/L, PCV : 0,24, GDA 271, SGOT 49, BUN 37, Elektrolit 0,38 Kalium serum : 5.4 , Natrium 135, klorida 107 . B. C. D. Radiologi : tanggal ; 12 12 2001 : kesimpulan : Normal EKG/USG/IVP : tidak ada Endoskopi : tidak ada.

Terapi : tanggal 12 12 2001 : Ranitidin 2 X1, Vit K, Transfusi PRC sampai HB lebih dari 9 gram %

Analisa Data
DATA Subyektif Pasien mengatakan muntah muntah darah 4 x @ 1 cangkir, berak warna hitam x, mual-mual dan nafsu makan menurun. PENYEBAB MASALAH

Muntah dan berak darah Intake cairan menurun Voluma cairan menurun Keringat dingin Perdarahan esofagus HB menurun

Resiko kekurangan voluma cairan.

Obyektif Akral dingin, tekanan darah 100/70 mmhg, nadi 102 x, suhu 37,8 C.
o

terpasang Gangguan perfusi jaringan

NGT, GC Warna Hitam Subyektif : Mengeluh lemah Obyektif : HB=7,8 gr%, konjungtiva pucat, keringat dingin, akral dingin. pusing, dan

Oksigen dan glukosa menurun Perfusi terganggu Cemas Perdarahan Dan kelemahan fisik Ancaman

Subyektif Klien dan keluarga sering menanyakan penyakitnya. Oyektif : Klien nampak cemas, nadi 102 x/menit, Rangsangan HCL Mual Subyektif Mengeluh mual Obyektif : Terpasang puasa NGT, status keadaan Penumpukan darah dilambung Perdarahan esofagus

Resiko pemenuhan nutrisi.

gangguan

16

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin akibat perdarahan. 2. Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan perdarahan esofagus dan intake tidak adekuat. 3. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan oleh karena perdarahan dan penurunan kondisi tubuh. 4. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan status puasa, mual-mual dan penurunan nafsu makan.

RENCANA KEPERAWATAN
NO
1

DIAGNOSA
Resiko keseimbangan intake tak adekuat. Tujuan: setelah diberi cairan 4. vital 5. 6. perawatan selama 2 jam, kebutuhan terpenuhi: Kriteria hasil: Tanda stabil Akral hangat Turgor baik Mukosa lembab gangguan cairan 2. 3. 1. Catat

TINDAKAN
karakteristik muntah/ 1. 2. drainase. Awasi tanda-tanda vital. Catat respon fisiologis klien terhadap perdarahan.(gelisah, pucat, berkeringat, takipnea, takikardia). Awasi masukan dan haluaran casiran. Pertahankan tirah baring dan tinggikan kepala tempat tidur. Kolaborasi: Berikan cairan RL 20 tetes GC tiap 6 jam Berikan obat-obatan: Transamin 3 x 1 amp, 5. 4. 3.

RASIONAL
Membantu Sebagai perkembangan cairan. Mengukur Memberikan penggantian cairan. Mengurangi tekanan intra abdominal dan mencegah refluks gaster. berat/lamamya pedoman episode perdarahan. dalam indikasi kebutuhan membedakan distres gaster.

b.d. perdarahan aktif dan

Gangguan jaringan hipovolemia penurunan hemoglobin Tujuan:

perfusi b.d. dan kadar Setelah

1.

Vitamin K 3 x 1 amp. Observasi keluhan pusing, kesadaran.

1.

Perubahan cerebral.

menunjukan perfusi indikasi

ketidakadekuatan pengukuran tanda 2. Menunjukan cairan. 3.

2. 3.

Lakukan

vital tiap 2 jam Kaji keadaan kulit: dingin, sianosis, keringat, pengisian kapiler. 4. vital 5. Catat haluaran urine Kolaborasi: Berikan oksigen Berikasn cairan IV Siapkan transfusi 4.

adekuatnyan keseimbangan Vasokontriksi adalah respon sinpatis terhadap penurunan vuloma sirkulasi. Penurunan perfusi dapat menyebabkan gagal ginjal.

perawatan 1 x 24 jam perfusi jaringan adekuat. Krietria hasil: tanda stabil Akral hangat GDA normal

17
Haluaran urine adekuat. berhubungan dengan status 2. 3. 1. Awasi Catat respon perubahan fisiologis: perilaku: 1. 2. 3. Mengidentifikasi kecemasan. Mengidentifikasi penyimpangan perilaku. Memudahkan membantu masalah. tentang dan keluarga proses program rencana 5. dalam 6. 1. 2. 3. 4. Dapat dorongan lien. Mengurangi ketegangan dan membantu koping klien Identifikasi perdarahan. Pengganti intake nutrisi dan cairan. Pemberian bubur halus mencegah distensi lambung. Memenuhi kebutuhan tubuh dan 5. Perlu nutrisi. meningkatkan perencanaan daya diet tahan tubuh. untuk memenuhi kebutuhan memberikan moril terhadap 4. meningkatkan klien. pemahaman dalam memecahklan dan tingakt

Cemas

berhubungan perubahan

takipnea, palipitasi, pusing. gelisah, menolak, depresi. Dorong untuk mengungkapkan tentang ketakutan. 4. Jelaskan penyakitnya, pengobatan tindakan. 5. 6. 1. 2. Libatkan membantu perawatan. Motivasi melakukan relaksasi dengan nafas dalam. Kaji karakteristik cairan NG Selama puasa, pertahankan cairan Intra vena dengan tetesan 20 tetes. 3. Apabila cairan NG jernih 4 x, berikan makanan bubur halus secara bertahap 4. 5. Jadwalkan diet tinggi kalori dan protein Kolaborasi - Rujuk ke ahli gizi. kecemasan

kesehatan dan ancaman terhadap perdarahan Tujuan: klien setelah bebas diberi dari tindakan selama 2 jam, kecemasan Kriteria hasil: mampu mengungkapka n perasaan . Menunjukan rileks. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. penurunan mual setelah nafsu dan diberi nutrisi makan, Tujuan:

masukan tidak adekuat. perawatan 2 x 24 jam, kebutuhan terpenuhi Kriteria hasil: BB stabil. Menunjukan peningkatan nafsu makan.

TINDAKAN DAN EVALUASI PERAWATAN

TGL DIAGNOSA TINDAKAN EVALUASI

12/12/200 Resiko gangguan 1. Momonitor perdarahan: lewat Subyektif : 1 14.00 20.00 WIB keseimbangan cairan beruhubungan dengan perdarahan adekuat. dan NG dan melena. 2. Melakukan gastric cooling 3. engobservasi vital sign RL netes 20 tetes. Pasien terasa mengeluh kering dan pasien belum keringat dingin, bibir

4. Mengawasi tetesan infus. Infus haus, mengatakan

intake yang tidak 5. Memonitor perubahan fisiologis BAK akral dingin, berkeringat dingin Obyektif : +. NG cairan warna 6. Memonitor keadaan kulit dan hitam, Melena tidak

18 mukosa: turgor baik, mukosa ada, Gastri Coolling agak kering. 7. ukur intake dan output (+) warna hitam. darah elastis, kering, Tekanan kurang mukosa Analisa : Resiko gangguan kesimbangan cairan Perencanaan : Rencana Resiko Gangguan perfusi dengan keurangan voluma dan kadar hemoglobin. penurunan jaringan berhubungan 1. Mengobservasi mentis, orientasi baik. dipertahankan tingkat Subyektif : mengeluh keringat pusing, tetap terjadinya

110/70, turgor kulit

pasien belum BAK

kesadaran: kesadaran compos Pasien 2. Menobservasi keadaan kulit: dingin, akral dingin, keringat dingin, Obyektif : sianosis. kolf. Darah I reaksi +, II _. 4. .Mengecek hemoblobin, HB 6.

Akral dingin. Hb, 7,8 pucat, BAB. Analisa Kemungkinan terjadinya gangguan keseimbangan cairan masih bisa terjadi. Perencanaan : Rencana dipertahankan tetap ; keringat

cairan 3. Memberikan transfusi PRC 1 gram %, konjungtiva dingin, pasien belum

Cemas berhubungan dengan

1.

2.

perubahan status 3. kesehatan

4.

Menjelaskan tentang proses terjadinya perdarahan. Memotivasi keluarga agar tetap mendampingi dan mendoakan agar klien cepat sembuh. Memotivasi klien untuk menyampaikan perasaannya. Mengevaluasi keadaan tidur dan istirahat.

Subyektif Menyatakan pemahaman terhadap keadaan penyakitnya. ,

19 dengan adanya Obyektif Klien nampak rileks. Analisa Masalah teratasi Perencanan : Intervensi dipertahankan selama hari hari perawatan pasien. 13/12/200 Resiko gangguan 1. Momonitor perdarahan: lewat Subyektif : 1 07..00 14.00 WIB keseimbangan cairan beruhubungan dengan perdarahan adekuat. dan NG dan melena. 2. Melakukan gastric cooling 3. engobservasi vital sign RL netes 20 tetes. Klien mengatakan merasa lebih segar setelah dirawat sehari diberi pengobatan. Cooling lagi, tidak masih

perdarahan.

4. Mengawasi tetesan infus. Infus dan

intake yang tidak 5. Memonitor perubahan fisiologis Obyektif : akral dingin, berkeringat dingin Gastric +. 6. Memonitor keadaan kulit dan hitam agak kering. 7. ukur intake dan output hangat, II Analisa : Masalah sebagian. Perencanaan : Rencana tetap sampai Gangguan perfusi dengan keurangan voluma cairan jaringan 1. Mengobservasi mentis, orientasi baik. berhubungan teratasi. Subyektif : tingkat Pasien mengatakan pusing lagi, kesadaran: kesadaran compos tidak intervensi masalah dipertahankan teratasi cairan lambung tidak

mukosa: turgor baik, mukosa keringat dingin, akral ditransfusi PRC bag

merasa lebih segar. SAHLI post

2. Menobservasi keadaan kulit: Obyektif : akral dingin, keringat dingin, Hb

20 dan kadar hemoglobin. penurunan sianosis. kolf. Darah I reaksi +, II _. 4. Mengukur Hb Sahli transfusi hemoblobin. transfusi bag II 9,8 %. Akral hangat, tidak keringat post dingin, Analisa : Masalah teratasi Perencanaan. Rencana dipertahankan diperhatikan perawatan pasien. tetap dan selama kesadaran CM, GCS 4,5,6

3. Memberikan transfusi PRC 1 gram