Anda di halaman 1dari 16
Authors : Abdul Gaffar Rizkillah, S.Ked Tengku Anita, S.Ked Oktarina Hasan, S.Ked Pekanbaru, Riau 2009
Authors : Abdul Gaffar Rizkillah, S.Ked Tengku Anita, S.Ked Oktarina Hasan, S.Ked Pekanbaru, Riau 2009
Authors : Abdul Gaffar Rizkillah, S.Ked Tengku Anita, S.Ked Oktarina Hasan, S.Ked Pekanbaru, Riau 2009

Authors :

Abdul Gaffar Rizkillah, S.Ked Tengku Anita, S.Ked Oktarina Hasan, S.Ked

Pekanbaru, Riau 2009 © Belibis A-17.((http://www.Belibis17.tk 0
Pekanbaru, Riau
2009
© Belibis A-17.((http://www.Belibis17.tk
0

Faculty of Medicine – University of Riau

PENDAHULUANPENDAHULUANPENDAHULUANPENDAHULUAN

Latar Belakang ----Erupsi akneiformis adalah suatu kelainan kulit yang menyerupai akne, berupa reaksi peradangan folikular dengan manifestasi klinis papulopustular. Bork pada tahun 1988 mendefinisikan erupsi akneiformis sebagai suatu reaksi inflamasi yang bermanifestasi klinis sebagai papula dan pustula dan menekankan ketiadaan komedo sebagai perbedaan yang mendasar antara erupsi akneiformis dengan akne. Akan tetapi komedo dapat muncul secara sekunder jika erupsi tersebut sudah berlangsung lama. 1,2 ----Etiologi erupsi akneiformis sampai saat ini masih belum dapat diketahui secara pasti, namun diduga erupsi akneiformis disebabkan oleh obat, baik obat-obatan yang digunakan secara sistemik maupun yang digunakan secara topikal. Erupsi akneformis adalah reaksi kulit yang berupa peradangan folikular akibat adanya iritasi epitel duktus pilosebasea yang terjadi karena eksresi substansi penyebab (obat) pada kelenjar kulit. Umumnya reaksi pada kulit atau daerah mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat (erupsi obat) timbul karena reaksi hipersensitivitas berdasarkan mekanisme imunologis, tetapi reaksi ini juga dapat terjadi melalui mekanisme non imunologis yang disebabkan karena dosis yang berlebihan, akumulasi obat atau karena efek farmakologi yang tidak diinginkan. 1,3 ----Kasus erupsi akneformis akibat obat (drug-induced acneiform eruption / DAE) awalnya sudah dilaporkan sejak tahun 1928 ketika lesi yang menyerupai akne muncul dengan penggunaan iodida dan hidrokarbon klorinat. Erupsi akneiformis mulai tercatat sebagai salah satu dari beberapa efek samping steroid saat pengenalan steroid dalam terapi medis pada tahun 50-an. Pada tahun 1959, Bereston melaporkan timbulnya erupsi akneiformis seiring dengan penggunaan isoniazid (INH). Sejak itu, berbagai macam obat ditemukan sebagai penyebab erupsi akneiformis. 2 ----Bagian Dermatologi Rumah Sakit Christian Medical Vellore di India selama periode 2 tahun melaporkan 78 % dari 56 orang pasien baru dermatosis akneiformis disebabkan oleh penggunaan obat. Dari 78 % tersebut didapatkan perbandingan antara penderita laki-laki dan perempuan sebanyak 2 : 1. 2 Oleh

1
1

karena itu perlu ditegakkan diagnosis yang tepat dari gangguan ini karena kasus ini memberikan manifestasi yang serupa dengan gangguan kulit lain pada umumnya. Identifikasi dan anamnesis yang tepat dari penyebab timbulnya reaksi obat adalah salah satu hal penting untuk memberikan tatalaksana yang cepat dan tepat bagi penderita dengan tujuan membantu meningkatkan prognosis serta menurunkan angka morbiditas. 1,3,4,5

----

Metode Penulisan Penulisan makalah ini menggunakan metode tinjauan pustaka dengan mengacu pada beberapa literatur

----

----

----

2
2

TINJAUANTINJAUANTINJAUANTINJAUAN PUSTAKAPUSTAKAPUSTAKAPUSTAKA

----

Definisi ----Erupsi akneformis adalah kelainan kulit yang menyerupai akne yang berupa reaksi peradangan folikuler dengan manifestasi klinis papulopustular. 1

----

Etiologi ----Etiologi penyakit ini masih belum jelas. Semula erupsi akneformis disangka sebagai salah satu jenis akne, namun kemudian diketahui bahwa etiopatogenesis dan gejalanya berbeda. Induksi obat yang diberikan secara sistemik diakui sebagai

faktor penyebab yang paling utama seperti yang tercantum dalam tabel 2.1. Ada pula yang mengganggap bahwa erupsi akneformis dapat disebabkan oleh aplikasi topikal kortikosteroid, psoralen dan ultraviolet A (PUVA) atau radiasi, bahkan berbagai bahan kimia yang kontak ke kulit akibat kerja (minyak, klor), kosmetika, atau tekanan pada kulit. 1,5

----

Tabel 1 Obat dan bahan yang diduga menyebabkan erupsi akneformis. 1,2,5

Hormon dan steroid Antibiotik - gonadotropin - tetrasiklin - co-trimoxazole - androgen- steroid anabolik -
Hormon dan steroid
Antibiotik
- gonadotropin
-
tetrasiklin
- co-trimoxazole
- androgen- steroid anabolik
-
penisilin
-
doxicyclin-
- steroid topikal dan oral
kloramfenikol
-
ofloxacin
Senyawa halogen
Vitamin
- bromida
- riboflavin (B2)
- iodida- halotan
- piridoksin (B6)- sianokobalamin (B12)
Obat antikonvulsi
Obat lain
- fenitoin
-
Lithium
- fenobarbital- troxidone
-
Kloral hidrat- Disulfiram
Obat anti Tuberkulosis
-
Psorialen dengan ultraviolet A
-
isoniazid (INH)- rifampisin
----
3

Patogenesis ----Mekanisme patogenesis terjadinya erupsi akneiformis belum diketahui secara pasti. John Hunter dkk menyatakan bahwa erupsi akneiformis terjadi melalui mekanisme non imunologis yang dapat disebabkan karena dosis yang berlebihan, akumulasi obat atau karena efek farmakologi yang tidak diinginkan. Andrew J.M dalam bahasannya tentang Cutaneous Drug Eruption menyatakan bahwa mekanisme non imunologis merupakan suatu reaksi pseudo-allergic yang menyerupai reaksi alergi, tetapi tidak bersifat antibody-dependent. Ada satu atau

lebih mekanisme yang terlibat dalam reaksi tersebut, yaitu: pelepasan mediator sel mast dengan cara langsung, aktivasi langsung dari sistem komplemen, atau pengaruh langsung pada metabolisme enzim asam arachidonat sel. Selain itu adanya efek sekunder yang merupakan bagian dari efek farmakologis obat, juga dapat menimbulkan manifestasi di jaringan kulit. 2,3,6,7 ----Wasitaatmadja dalam buku Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin mengatakan bahwa erupsi akneformis adalah reaksi kulit yang berupa peradangan folikular akibat adanya iritasi epitel duktus pilosebasea yang terjadi karena ekskresi substansi penyebab (obat) pada kelenjar kulit. 1

----

Gambaran klinis ----Berbeda dengan akne, erupsi akneformis dapat timbul secara akut, subakut, dan kronis. Tempat terjadinya tidak hanya terjadi di tempat predileksi akne saja, namun dapat terjadi di seluruh bagian tubuh yang mempunyai folikel pilosebasea. Tempat tersering pada dada, punggung bagian atas dan lengan. 2,8 ----Gambaran klinis berupa papul yang eritematous, pustul, monomorfik atau oligomorfik, biasanya tanpa komedo, komedo dapat terjadi kemudian setelah sistem sebum ikut terganggu. Dapat disertai demam, malese, dan umumnya tidak terasa gatal. Umur penderita bervariasi, mulai dari remaja sampai orang tua dan pada anamnesis ditemukan adanya riwayat pemakaian obat. 1,3,8 ----Erupsi akneformis secara klinis mempunyai karakteristik tersendiri seperti erupsi akneformis akibat steroid (akne steroid), erupsi akneformis akibat paparan senyawa halogen (chloracne), dan erupsi akneformis akibat antibiotik. Akne steroid memberi gambaran papulopustul, monomorfik, tempat predileksi di daerah

4
4

dada, ekstremitas, sedikit pada daerah wajah, dan timbul setelah penggunaan kortikosteroid topikal atau sistemik. Chloracne berupa komedo yang polimorf dan

kista, sering ditemukan pada pekerja industri dan biasanya lebih berat daripada akne steroid. Erupsi akneformis akibat antibiotik biasanya bersifat akut, erupsi pustular generalisata, demam disertai lekositosis, dan tanpa komedo. 3,5

----

demam disertai lekositosis, dan tanpa komedo. 3 , 5 ---- Gambar 1. Erupsi akneiformis. 9 -

Gambar 1. Erupsi akneiformis. 9

- 5
-
5

Gambar 2. Erupsi akneformis akibat penggunaan steroid. 10

----

Pemeriksaan Penunjang ----Pemeriksaan laboratorium sederhana dapat dilakukan pemeriksaan mikrobiologi dengan pewarnaan Gram dari cairan pustula. 1 Pemeriksaan ini dilakukan untuk membedakan erupsi akneiformis dengan folikulitis. ----Pemeriksaan histopatologis memperlihatkan gambaran yang tidak spesifik berupa sebukan sel radang kronis di sekitar folikel sebasea dengan massa sebum di dalam folikel. Pada kista, radang sudah menghilang diganti dengan jaringan

ikat pembatas massa cair sebum yang bercampur dengan darah, jaringan mati, dan keratin yang lepas. 2 ----Penelitian yang dilakukan oleh Audrey Lobo, dkk. pada tahun 1992 memberikan gambaran erupsi secara histopatologis. Pada erupsi akibat INH dan

kortikosteroid didapatkan adanya sumbatan folikel, retensi kista, dan peradangan di daerah perifolikular. Pada penggunaan kortikosteroid ditemukan adanya gambaran tambahan seperti kerusakan pada sel-sel luminal dan supurasi dinding folikel sedangkan pada penggunaan INH tidak ditemukan pustul dan lesi nodulokistik. Kelainan ini muncul setelah penggunaan 1 hari -11 bulan. 2

----

Penatalaksanaan ----Penghentian konsumsi obat-obat penyebab dapat menghentikan bertambahnya erupsi dan secara perlahan menghilangkan erupsi yang ada. Apabila penghentian pemakaian obat tidak bisa dilakukan, maka pemberian obat-obatan yang digunakan untuk mengobati akne, baik secara sistemik maupun topikal dapat memberikan hasil yang cukup baik. 1,3,6 Pengobatan Topikal ----Pengobatan topikal dilakukan untuk menekan peradangan, dan mempercepat penyembuhan lesi. Jika sistem sebum telah ikut terganggu, maka obat-obatan ini

1 gram 6,6 gram 3 ml 40 ml 6
1
gram
6,6
gram
3
ml
40
ml
6

dapat digunakan untuk mencegah pembentukan komedo. Obat topikal yaitu : 1 a. Bahan keratolitik yang dapat mengelupas kulit misalnya sulfur (4-20%), asam retinoid (0,025-0,1%), benzoil peroksida (2,5-10%), asam azeleat (15-20%), dan akhir-akhir ini digunakan pula asam alfa-hidroksi (AHA) seperti asam glikolat (3- 8%). 1 1) Sulfur bekrja sebagai keratolitik. Biasanya yang digunakan adalah sulfur dengan tingkat terhalus, yaitu sulfur presipitatum (belerang endap) berupa bubuk kuning kehijauan. Biasanya digunakan dalam bentuk bedak kocok. Bedak kocok yang biasa digunakan adalah losio kumorfeldi, yang terdiri dari:

Camphorae Sulfur Etanol 90% Calcici hidroxy solutio

Zat pengemulsi

1,5

gr

2) Asam retinoid topikal (tretinoin, isotretinoin, dan retinoid like drug, adapalene)

bekerja untuk mengoreksi ketidaknormalan keratinosit folikuler. Terapi ini efektif untuk terapi dan pencegahan lesi primer, dengan cara membatasi formasi lesi peradangan. Retinoid topikal juga membantu penetrasi obat topikal lainnya dan juga memperbaiki hiperpigmentasi yang banyak terjadi pada kulit gelap setelah penyembuhan dari lesi peradangan. Retinod topikal tidak boleh diberikan pada wanita hamil. 10,11 3) Benzoil peroksida, tidak saja membunuh bakteri melainkan menyebabkan deskuamasi dan timbulnya gumpalan di dalam folikel. Pada permulaan

pengobatan, pasien merasa seperti terbakar. Gejala ini akan berkurang dalam beberapa minggu. Sebaiknya dimulai dari dosis rendah dahulu, kemudian lambat laun diganti dengan dosis tinggi. Efek samping pada pemakaian lama adalah sensitisasi secara kontak (2,5 % dari kasus). Cara kerja obat ini, yaitu: 11

Anti bakteri yang kuat

Komedolitik

Menekan produksi sebum

Dibanding dengan asam retinoid, asam benzoil peroksida memiliki berbagai

kelebihan: 11

7
7

Kurang menyebabkan iritasi dan rasa tak menyenangkan bagi penderita.

Tidak menyebabkan bertambah hebatnya (flare up) pada bulan pertama pengobatan.

Mengeringkan pustula lebih cepat daripada tretinoin.

Pada bentuk komedo, kurang efektif dibandingkan dengan tretinoin.

----Kombinasi asam retinoid dengan benzoil peroksida akan diperoleh efek sinergistik, tetapi sayang keduanya tak dapat dipakai bersama-sama dalam satu bahan dasar. Asam retinoid dapat menyebabkan kulit lebih permiabel sehingga meningkatkan konsentrasi benzoil peroksida dalam jaringan. 11 4) Asam azeleat ----Merupakan suatu dikarbosilisik yang mempunyai efek yang sama dengan benzoil peroksida dan asam retinoid, dengan cara mengurangi granula keratohialin

pada saluran pilosebasea. Sifat iritasinya lebih kecil dan dapat ditolerir dengan baik dan mempunyai efek anti inflamasi. 10 5) Asam alfa-hidroksi (AHA) ----Asam alfa-hidroksi (AHA) konsentrasi rendah akan mengurangi kohesi korniosit dan berguna untuk lesi yang tidak beradang sedangkan pada konsentrasi tinggi akan menyebabkan epidermolisis subkorneal (atap pustula pecah) dan pada lapisan dermis akan merangsang sintesis kolagen baru. Efek asam alfa hodroksi tergantung pada macam, konsentrasi, vehikulum, waktu pajanan dan kondisi- kondisi lain. 12 b. Antibiotik topikal dapat mengurangi jumlah mikroba dalam folikel, misalnya, eritromisin (1%), klindamisin fosfat (1%). 1

----

Pengobatan sistemik ----Pengobatan sistemik ditujukan terutama untuk mengurangi reaksi radang

disamping itu dapat juga menekan produksi sebum, menekan aktivitas jasad renik dan mempengaruhi keseimbangan hormonal. Golongan obat sistemik yaitu: 1

1. Antibiotik sistemik, diindikasikan untuk penyakit sedang sampai berat, untuk terapi erupsi akneiformis di dada, punggung, dan lengan, dan pasien dengan penyakit peradangan dimana kombinasi obat topikal tidak berhasil. Antibiotik yang sering digunakan antara lain eritromisin (4x250mg/hari). 1

8
8

2. Obat hormonal untuk menekan produksi androgen dan secara kompetitif menduduki reseptor organ target di kelenjar sebasea, misalnya antiandrogen siproteron asetat (2mg/hari). 1

3. Vitamin A dan retinoid oral. Vitamin A digunakan sebagai antikeratinisasi (50.000-150.000 IU/hari) dan Isotretinoin (0,5-1mg/kgBB/hari) yang dapat menghambat produksi sebum. 1

----

Diagnosis banding Akne Vulgaris ----Umumnya terjadi pada remaja dan berlangsung kronis. Tempat predileksi di tempat sebore seperti di muka, bahu, dada bagian atas dan punggung bagian atas,

lokasi lain seperti leher, lengan atas dan glutea kadang-kadang terkena (gambar 2.3). 2 ----Erupsi biasanya berbentuk polimorf, terdapat komedo, papul yang tidak meradang dan pustul, kista dan nodus yang meradang. Dapat disertai rasa gatal, namun biasanya keluhan penderita berupa keluhan estetis. Komedo merupakan gejala patognomonik bagi akne, berupa papul miliar yang ditengahnya mengandung sumbatan sebum (lihat gambar 2.4). 2

ditengahnya mengandung sumbatan sebum (lihat gambar 2.4). 2 Gambar 3 Lokasi akne vulgaris 1 3 -

Gambar 3 Lokasi akne vulgaris 13

- 9
-
9

Gambar 4 Ruam polimorf akne vulgaris 10

----

Akne Venenata ----Merupakan erupsi setempat pada lokasi kontak dengan zat kimia yang

digunakan, terjadinya subkronis. Lesi pada umumnya monomorf berupa komedo dan papul, dan tidak gatal. 2

----

Folikulitis ----Folikulitis adalah peradangan pada folikel rambut, biasanya disebabkan oleh infeksi Staphylococcus aureus. Folikulitis diklasifikasikan menjadi folikulitis superfisialis, dimana lesinya hanya terbatas di dalam epidermis dan folikulitis profunda dengan lesi sampai ke subkutan. 2 ----Tempat predileksi di tungkai bawah, tetapi dapat juga terjadi pada tempat- tempat dimana terdapat banyak folikel-folikel rambut. Gejala klinis berupa papul dan pustul yang eritematosa dan di tengahnya terdapat rambut, lesi folikulitis biasanya bersifat multipel. 2

Gambar 5 Folikulitis. 9 10
Gambar 5 Folikulitis. 9
10

----

Dermatitis perioral ----Dermatitis perioral merupakan suatu kelainan yang belum diketahui penyebabnya, terutama ditemukan pada kelompok wanita muda berkulit putih berupa gambaran papulopustul dengan dasar eritematosa. Kelainan ini diperkirakan sebagai akibat kortikosteroid topikal atau inhalasi, moisturizer, dan bahan kontak iritan atau alergen. Tempat predileksi di daerah perioral dengan karakteristik lesi merah terang di pinggir bibir. Akan tetapi, dapat juga terjadi di daerah perinasal dan periorbital. 14

Gambar 6. Dermatitis perioral. 1 4 ---- Prognosis ----Erupsi akneiformis merupakan penyakit yang dapat sembuh,

Gambar 6. Dermatitis perioral. 14

----

Prognosis ----Erupsi akneiformis merupakan penyakit yang dapat sembuh, apabila obat yang diduga sebagai penyebab dihentikan. Apabila hal tersebut tidak mungkin dilaksanankan karena vital, maka pengobatan topikal maupun sistemik akan memberikan hasil yang cukup baik. 1,3,6

----

----

11
11

SIMPULANSIMPULANSIMPULANSIMPULAN DANDANDANDAN SARANSARANSARANSARAN

----

SIMPULAN ----Erupsi akneformis adalah kelainan kulit yang menyerupai akne yang berupa reaksi peradangan folikuler dengan manifestasi klinis papulopustular. Etiologi penyakit ini masih belum jelas. Induksi obat yang diberikan secara sistemik diakui sebagai faktor penyebab yang paling utama. Reaksi ini terjadi melalui mekanisme non imunologis yang disebabkan karena toksisitas obat, over dosis, interaksi antarobat dan perubahan dalam metabolisme. erupsi akneformis dapat timbul secara akut, subakut, dan kronis. Tempat terjadinya tidak hanya terjadi di tempat predileksi akne saja, namun dapat terjadi di seluruh bagian tubuh yang mempunyai folikel pilosebasea. Tempat tersering pada dada, punggung bagian atas dan lengan. ----Gambaran klinis berupa papul yang eritematous, pustul, monomorfik atau oligomorfik, biasanya tanpa komedo, komedo dapat terjadi kemudian setelah sistem sebum ikut terganggu. Dapat disertai demam, malese, dan umumnya tidak terasa gatal. ----Umur penderita bervariasi, mulai dari remaja sampai orang tua dan pada anamnesis ditemukan adanya riwayat pemakaian obat. Erupsi akneformis secara klinis mempunyai karakteristik tersendiri seperti erupsi akneformis akibat steroid (akne steroid), erupsi akneformis akibat paparan senyawa halogen (chloracne), dan erupsi akneformis akibat antibiotik. Penghentian konsumsi obat-obat penyebab dapat menghentikan bertambahnya erupsi dan secara perlahan menghilangkan erupsi yang ada. Apabila penghentian pemakaian obat tidak bisa dilakukan, maka pemberian obat-obatan yang digunakan untuk mengobati akne, baik secara sistemik maupun topikal dapat memberikan hasil yang cukup baik. ----Terdapat beberapa macam penyakit yang memiliki manifestasi klinis yang hampir serupa dengan erupsi akneiformis, diantaranya akne, folikulitis, dan dermatitis perioral. Sehingga perlu dilakukan identifikasi dan anamnesis yang tepat dari penyebab timbulnya reaksi obat adalah salah satu hal penting untuk memberikan tatalaksana yang cepat dan tepat bagi penderita dengan tujuan membantu meningkatkan prognosis serta menurunkan angka morbiditas.

12
12

SARAN

Perlunya edukasi kepada pasien mengenai efek samping obat sehingga pasien tidak menggunakan obat secara sembarangan.

Diperlukan ketrampilan dan ketelitian dalam melakukan anamnesis dan pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis erupsi akneformis.

----

----

----

13
13

DAFTARDAFTARDAFTARDAFTAR PUSTAKAPUSTAKAPUSTAKAPUSTAKA

1. Wasitaatmadja S. Akne, Erupsi Akneiformis, Rosasea, Rinofema, dalam Adhi Djuanda, Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Edisi ke 26, Jakarta: Balai Pustaka Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007; 235-41.

2. Lobo A, Mathai R, Jacob M. Pathogenesis of Drug Induced Acneform Eruptions. Indian Journal Dermatology Venereol Leprol. 1992. 58(3): 159-63. [diakses 19 Februari 2009]

3. Hunter J, Savin J, Dahl M. Clinical Dermatology 3 rd Edition. Oxford:

Blackwell Science Ltd, 2003. 148-56, 307-13

4. Lee A, Thomson J. Drug-induced skin. In: Adverse Drug Reactions, 2nd ed. Pharmaceutical Press. 2006. Access on: February 21, 2009. Available at:

http://drugsafety.adisonline.com/pt/re/drs/pdf

5. Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM. Textbook of Dermatology. Volume II. 6th Edition. London : Blackwell Science Ltd, 1998.

1973-5.

6. Riedl MA, Casillas AM, Adverse Drug Reactions; Types and Treatment Options. In: American Family Physician. Volume 68, Number 9. 2003. Access on: February 21, 2009. Available at: www.aafp.org/afp

14
14

7. Andrew J.M, Sun. Cutaneous Drugs Eruption.In: Hong Kong Practitioner. Volume 15. Cardiff : Department of Dermatology University of Wales College of Medicine, 1993. Access on: February 23, 2009. Available at:

http://sunzi1.lib.hku.hk/hkjo/view/23/2301319.pdf

8. Odom RB, James DW, Berger TG. Andrew's Disease of the Skin Clinical Dermatology. Volume I, 9 th Edition. Pennsylvania : WB. Saunders Company,

2000. 296-7.

9. Daili ESS, Menaldi SL, Wisnu IM. Penyakit Kulit Yang Umum Di Indonesia- Sebuah Panduan Bergambar. Jakarta: PT. Medical Multimedia Indonesia,

2007. 45, 90-3.

10. Lawrence CP, Brenner S, Ramos-e-Silva M, Parish JL. Atlas of Women's

Dermatology: From Infancy to Maturity. London : Taylor & Francis, 2006.

43.

11.

James WD. Acne. The New England Journal of Medicine. 2005; 352: 1463- 72. Access on: February 21, 2009. Available

at:www.insp.mx/biblio/alerta/al0805/24.pdf

12. Soedirman et al, Acne Vulgaris, dalam Komite medik RSUP DR Sardjito, Standard Pelayanan Medis RSUP DR Sardjito, Edisi 2. Yogyakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, 2004. 299-301.

13. Webster GF, Rawling AV. Acne and It's Therapy. New York: Informa Healthcare, 2007. 1-2

14. Kuflik JH, Schwartz RA. Acneiform Eruption. http://www.emedicine.medscape.com [diakses 21 Februari 2009]

© Belibis A-17.((http://www.Belibis17.tk 15
© Belibis A-17.((http://www.Belibis17.tk
15