Contextos Clnicos, 1(2):125-138, julho-dezembro 2008 2008 by Unisinos - doi: 10.4013/ctc.20082.

08

Um sistema nervoso conceitual para o diagnstico neuropsicolgico

A conceptual nervous system for the neuropsychological diagnosis
Vitor Geraldi Haase, Pedro Pinheiro Chagas, Daniel de Medeiros Gonzaga, Fernanda Gomes da Mata, Jlia Beatriz Lopes Silva, Lucas Arajo Go
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Departamento de Psicologia, FAFICH UFMG. Av. Antonio Carlos, 6627, 31270-901, Belo Horizonte, MG, Brasil. vghaase@gmail.com, pedropchagas@gmail.com, 80gonzaga@gmail.com, fernandagmata@gmail.com, juliabsilva@gmail.com, lucasalg87@gmail.com

Fernanda Oliveira Ferreira

Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP). Rua Diogo de Vasconcelos, 122, 35400-000, Ouro Preto, MG, Brasil. ferreira.ufop@gmail.com

Resumo. Apesar de a aplicao de testes, a partir de uma perspectiva nomottico-nomolgica, constituir um aspecto importante da prtica neuropsicolgica, a neuropsicologia no se resume a esse procedimento. O objetivo deste trabalho examinar, sob a perspectiva de um sistema nervoso conceitual, aspectos metadiagnsticos da neuropsicologia, cujos efeitos ultrapassam o uso de testes normatizados. Ao enfoque nomottico contraposta a perspectiva idiogrfica, na qual o diagnstico concebido como teste de hipteses a partir de modelos de processamento de informao. A construo e o uso desses modelos plausvel devido organizao modular do sistema mental, evidenciada pelas duplas-dissociaes. Neste trabalho, so analisados os processos de diagnstico em neuropsicologia, principalmente o funcional e o topogrfico. Na maioria das vezes, o diagnstico de localizao virtual, e utiliza o sistema nervoso conceitual para relacionar o dficit funcional observado s localizaes lesionais estabelecidas na literatura. Os modelos funcionais de processamento de informao devem ser anatomicamente especificados, para que possam ser usados como base para a correlao estrutura-funo. O crebro-mente humano pode ser visto como um sistema computacional; neste, a cognio se localiza entre a percepo (input) e a ao (output). As funes mentais so classificadas como materiais (com contedo) e formais (organizao dos processos mentais). Leses enceflicas com diferentes causas e localizaes alteram essas funes de formas distintas. O modelo nomottico tradicional de diagnstico neuropsicolgico deve ser complementado por uma abordagem idiogrfica, mediante a testagem das hipteses baseadas num modelo de correlao estrutura-funo que seja fiel s relaes antomo-clnicas observadas em diferentes leses. Palavras-chave: neuropsicologia, correlao estrutura-funo, cognio.

Um sistema nervoso conceitual para o diagnstico neuropsicolgico

Abstract: Although tests are an important aspect of the neuropsychological practice, neuropsychology is not limited to nomothetically validated tests. The objective of this paper is to examine, from the perspective of a conceptual nervous system, meta-diagnostic aspects of neuropsychology, which go beyond testing. The nomothetic approach to diagnosis is compared to an idiographic one, in which diagnosis is conceived as hypothesis testing according to information processing models. The construction and use of these models is plausible due to the modular organization of the mental system, evidenced by double-dissociations. In this study, the diagnostic process in neuropsychology is examined, particularly the functional and topographic diagnoses. In most cases, the topographic diagnosis is only virtual, and uses the conceptual nervous system to correlate the observed functional deficit to lesional loci established in the literature. The models of information processing must be anatomically specified, since they will be used to establish structural-functional correlations. The human brain-mind can be seen as a computational system, in which cognition is located between perception (input) and action (output). Mental functions are divided into material (content possessing) and formal (organizers of mental processes). Brain lesions with different causes and locations disrupt these mental functions in different ways. The traditional nomothetic model of neuropsychological diagnosis must be complemented by an idiographic approach, testing hypotheses based on a model of structure-function correlation that is adequate to the anatomo-clinical relations observed in the different lesions. Key words: neuropsychology, structural-functional correlation, cognition.

Introduo
O interesse pela neuropsicologia crescente. Seu reconhecimento pode ser apreciado pelos progressos relacionados oferta de cursos de especializao na rea, pelo aumento do nmero de pesquisadores envolvidos e de publicaes universitrias, assim como pelo esforo de validao de testes neuropsicolgicos. A neuropsicologia no se resume, contudo, aplicao de testes. Reduzir a prtica neuropsicolgica aplicao e interpretao normativa de instrumentos uma grave distoro, observada, infelizmente, com muita freqncia (Benedet, 2002). Neste trabalho, examinaremos alguns aspectos metadiagnsticos em neuropsicologia, os quais ultrapassam a aplicao automatizada de testes e o levantamento de escores, utilizando como fundamento um modelo das correlaes estrutura-funo que subsidia o diagnstico neuropsicolgico, o qual constitui o referencial interpretativo para os resultados dos testes. A necessidade desse tipo de modelo foi reconhecida por vrios pesquisadores, entre os quais se destaca Hebb (1955), que cunhou a expresso sistema nervoso conceitual (SNC). O modelo proposto foi elaborado a partir da integrao dos estu-

dos de Pppel (1993, 2004) sobre a estrutura temporal e os mecanismos neuropsicolgicos da atividade mental consciente com os pressupostos da neuropsicologia cognitiva contempornea (Benedet, 2002; Ellis e Young, 1997; Shallice, 1988). O mtodo utilizado foi de integrao conceitual a partir de uma perspectiva histrica.

Os enfoques nomottico e idiogrfico ao diagnstico neuropsicolgico

A utilizao, por profissionais habilitados, de instrumentos diagnsticos validados e normatizados, evidentemente, um aspecto relevante no exerccio da neuropsicologia (Conselho Federal de Psicologia, 2003). A abordagem nomolgica-nomottica, entretanto, no o nico referencial disponvel para o diagnstico neuropsicolgico. Conforme Huber (1973), o historiador Windelbrand, em 1904, introduziu a distino entre os enfoques nomottico e idiogrfico nas cincias sociais e comportamentais. No enfoque nomottico, o desempenho dos pacientes individuais em diversos testes neuropsicolgicos comparado a um referencial normativo populacional. Historicamente, tal

Contextos Clnicos, vol. 1, n. 2, julho-dezembro 2008

126

Vitor Haase, Pedro Chagas, Daniel Gonzaga, Fernanda da Mata, Jlia Beatriz Silva, Lucas Go, Fernanda Ferreira

enfoque vem sendo utilizado a partir dos anos 1930 (Caplan, 1987) e tem caracterizado o trabalho de vrias escolas importantes (Milberg et al., 1996; Reitan e Wolfson, 1996; Tranel, 1996), enfatizando-se que os modelos conceituais e estatsticos subjacentes consolidaram-se no final da dcada de 1950 (Pasquali, 1997). A neuropsicologia, entretanto, dispe igualmente de uma rica tradio de avaliao baseada na abordagem idiogrfica, ou seja, fundamentada na utilizao de controles quase-experimentais apropriados para observar e mensurar o comportamento de pacientes individuais, interpretando-o luz de um referencial teoricamente orientado, fato que confere ao processo um carter de teste de hipteses. O enfoque idiogrfico foi validado na rea da anlise aplicada do comportamento (Kazdin, 1994, 1996) e tambm caracterstico da neuropsicologia cognitiva (Benedet, 2002; Shallice, 1988). O diagnstico cognitivo-neuropsicolgico serve-se dos dados de histria clnica, das observaes do comportamento e dos resultados de testes neuropsicolgicos para definir o perfil de funes comprometidas ou preservadas. A seguir, o padro de dissociao funcional interpretado em termos de um modelo de processamento de informao. Assim, o modelo cognitivo serve para gerar hipteses, as quais so subseqentemente testadas por novas tarefas. Muitas das tarefas empregadas precisam ser construdas ad hoc, uma vez que nem todas as correlaes estrutura-funo so conhecidas e apenas para uma minoria delas esto disponveis testes normatizados. Finalmente, os resultados do modelo cognitivo validado so correlacionados com os dados anatmicos de exames de neuroimagem ou descritos previamente na literatura. A validade do processo garantida por meio do planejamento quase-experimental da investigao, da comparao do desempenho do paciente com o de controles pareados sociodemograficamente, bem como pela comparao dos perfis de desempenho entre diversos pacientes. Os modelos de processamento de informao constituem o elo intermedirio que permite fazer a conexo entre a perturbao funcional, caracterizada no nvel de comportamento do paciente, e a estrutura do crebro-mente. Ao refinarem o nvel psicolgico de descrio funcional, possibilitando caracterizaes formais e quantitativas dos sintomas, os modelos cognitivos permitem que as correlaes estrutura-funo sejam estabelecidas de forma mais precisa, e isso lhe confere validade (Benedet, 2002).

O processo diagnstico em neuropsicologia

O diagnstico neuropsicolgico obedece a uma seqncia de passos lgicos derivada da neurologia (Barraquer-Bordas, 1976). O algoritmo diagnstico tem como principais objetivos: (i) reduzir o campo de busca, viabilizando a tomada de deciso mediante a considerao de um nmero de opes compatvel com a memria de trabalho do profissional; (ii) conferir caractersticas de teste de hipteses ao processo diagnstico (Ra-Neto, 1998). A compresso da paleta de opes e a formulao de hipteses a serem testadas so essenciais para que o diagnstico neuropsicolgico seja pragmaticamente exeqvel e, sobretudo, para evitar o sofrimento, o desconforto e os riscos associados aos procedimentos diagnsticos. Seguindo a tradio neurolgica (Barraquer-Bordas, 1976), a seqncia lgica do diagnstico formulada, neste estudo, em funo das seguintes etapas: (i) diagnstico funcional, no qual os sintomas e sinais so descritos em termos de padres de associaes (sndromes) ou de dissociaes entre funes comprometidas e preservadas, interpretados no mbito de um modelo de processamento de informao; (ii) diagnstico topogrfico, que consiste na localizao das leses em um referencial antomo-funcional; (iii) diagnstico nosolgico, que correlaciona o padro de associao ou dissociao funcional com uma etiologia, prognstico ou resposta ao tratamento; e (iv) diagnstico ecolgico, que procura avaliar o impacto dos transtornos sobre o funcionamento adaptativo psicossocial do paciente, em termos de suas percepes sobre qualidade de vida e participao familiar, social e profissional/acadmica. A seguir, examinaremos com mais detalhe questes pertinentes quanto ao diagnstico funcional e topogrfico no contexto deste trabalho.

Diagnstico funcional
A etapa inicial do diagnstico neuropsicolgico consiste na descrio dos sinais e sintomas e, eventualmente, na caracterizao de uma sndrome ou padro de dissociao funcional. Os sintomas dizem respeito percepo que o paciente e seus familiares tm dos problemas que motivaram a consulta, enquanto os sinais correspondem aos sintomas objetivados pelo referencial cientfico do profissional. As sndromes so conjuntos de sintomas e sinais que

Contextos Clnicos, vol. 1, n. 2, julho-dezembro 2008

127

Um sistema nervoso conceitual para o diagnstico neuropsicolgico

co-ocorrem com uma freqncia maior do que o acaso. O conceito de sndrome, focalizando as associaes entre sintomas e sinais, caiu em desfavor na neuropsicologia cognitiva (Benedet, 2002; Ellis e Young, 1997; Shallice, 1988), apesar de continuar influente na neurologia. Em vez das sndromes, a neuropsicologia cognitiva enfatiza as dissociaes entre funes comprometidas e preservadas. Mas tanto associaes quanto dissociaes nos padres de desempenho so processos de reconhecimento de padres, o que constitui a essncia do diagnstico. Na etapa inicial do diagnstico neuropsicolgico, os sinais e sintomas precisam ser caracterizados funcionalmente. Enquanto na medicina o referencial utilizado o fisiopatolgico, na neuropsicologia cognitiva trabalha-se com modelos de processamento de informao. Os sinais e sintomas passam a ser interpretados, ento, em termos de comprometimentos de representaes e processos computacionais diagramados por intermdio de um fluxograma. A utilizao de modelos de processamento de informao confere poder preditivo e explicativo aos resultados da investigao cognitivoneuropsicolgica (Benedet, 2002). O padro-ouro de evidncia em neuropsicologia cognitiva a chamada dupla-dissociao (Benedet, 2002; Ellis e Young, 1997; Shallice, 1988). Uma dupla-dissociao ocorre quando dois pacientes com leses ou processos patolgicos distintos apresentam padres complementares de funes comprometidas e preservadas. Diz-se que existe uma dupladissociao quando um paciente tem uma leso A que compromete a funo a mas no compromete a funo b; enquanto outro paciente apresenta uma leso B, a qual compromete a funo b, mas no afeta o desempenho em tarefas que avaliam a funo a. Exemplos famosos de dupla-dissociao, que desempenharam um papel no avano do conhecimento neuropsicolgico, dizem respeito s distines entre os dficits de produo/compreenso ou sintaxe/semntica nas afasias (Caplan, 1987), comprometimentos da memria episdica e semntica (Corkin, 2002; McCarthy e Warrington, 1994), dficits na memria de longo e de curto-prazo (Warrington e Shallice, 1969), sndromes pseudopsicoptica e pseudodepressiva, decorrentes, respectivamente, de leses pr-frontais ventromediais e dorsolaterais (Benson e Blumer, 1977; Luria, 1977) e dissociaes entre os padres de paralexia observados nas dislexias lexical e fonolgica (Caplan, 1987; Coslett, 2003).

As duplas-dissociaes so interpretadas, em neuropsicologia cognitiva, como evidncias da organizao modular do sistema mental (Ellis e Young, 1997; Shallice, 1988). Se, por um lado, aps ocorrerem leses cerebrais, o desempenho em um dado domnio do funcionamento mental se desagrega de forma que, em alguns pacientes, certos processos so consistentemente preservados, enquanto outros so comprometidos, e se, por outro lado, outros pacientes apresentam o padro inverso de comprometimento, possvel argumentar que o desempenho est sendo comprometido ou preservado, de acordo com critrios que so pertinentes ao desenho do sistema. A segregabilidade, ao menos parcial, observada no desempenho, interpretada como evidncia de modularidade, e os processos mentais e seus subcomponentes so interpretados em termos de modelos simples e quantitativos de processamento de informao.

Diagnstico topogrfico
O segundo passo do diagnstico neuropsicolgico o diagnstico topogrfico. A localizao lesional fundamental, porque reduz sobremaneira o campo de busca, orientando as etapas subseqentes do processo (Neary, 1999). Por exemplo, se um paciente apresenta alteraes cognitivas e comportamentais em diversos domnios do funcionamento, e se essas alteraes repercutem sobre sua ecologia, caracteriza-se uma sndrome demencial. No entanto, como existem centenas de causas diferentes para uma sndrome demencial, faz-se necessria informao adicional que melhor direcione o processo de busca por uma causa. Se o paciente com sndrome demencial apresenta um comprometimento maior das funes comportamentais relacionadas adaptao psicossocial, uma hiptese plausvel a de que possa se tratar de uma demncia fronto-temporal. Isso contrasta com outra situao clnica, em que predominam, por exemplo, dificuldades relacionadas ao esquecimento, desorientao temporal e geogrfica, s habilidades percepto-motoras nas atividades da vida cotidiana com grande probabilidade de que se trate de uma doena de Alzheimer. Essas informaes so teis para precisar se os transtornos so predominantemente corticais (como na doena de Alzheimer) ou predominantemente subcorticais (como na doena de Parkinson), de localizao hemisfrica anterior (como na demncia fronto-temporal) ou posterior (como na demncia semntica) etc.

Contextos Clnicos, vol. 1, n. 2, julho-dezembro 2008

128

Vitor Haase, Pedro Chagas, Daniel Gonzaga, Fernanda da Mata, Jlia Beatriz Silva, Lucas Go, Fernanda Ferreira

Do ponto de vista histrico, o diagnstico topogrfico tem sido realizado de maneira progressivamente mais focalizada em medicina (Porter, 2004). Hipcrates e Morgagni localizam as doenas em termos de rgos afetados. Bichat ressaltou a importncia de descrever as alteraes patolgicas macroscopicamente, no nvel tecidual. A partir de Virchow, e, posteriormente, com a doutrina da patologia infecciosa de Koch e Pasteur, as leses passaram a ser caracterizadas em termos de patologia celular ou subcelular. A introduo do microscpio eletrnico e das tcnicas bioqumico-genticas, no sculo XX, permitiu a localizao lesional em nveis cada vez mais microscpicos e moleculares. Na maioria das vezes, o diagnstico de localizao virtual, isto , o neuropsiclogo localiza o dficit em um modelo cognitivo e, a seguir, correlaciona o dficit funcional com uma localizao lesional estabelecida na literatura ou na sua experincia clnica prvia. A localizao lesional in vivo somente possvel por meio dos mtodos de neuroimagem funcional. Por esse motivo, muito importante que o neuropsiclogo disponha de um sistema nervoso conceitual (Hebb, 1955), ou seja, de um modelo da estrutura antomo-funcional do crebro-mente que lhe permita formular o diagnstico de localizao. A seguir, descrevemos um modelo de correlao estrutura-funo baseado nas idias desenvolvidas por Pppel (1993, 2004), que focaliza, principalmente, o eixo vertical do diagnstico topogrfico. Esse modelo pode se constituir em um referencial extremamente til para o diagnstico de diversas condies neuropsicolgicas.

Um modelo cognitivo para o diagnstico neuropsicolgico

De acordo com a teoria cognitiva, o crebro-mente humano pode ser analisado como um sistema computacional (Pppel, 1993, veja Quadro 1). Os processos perceptivos so comparveis entrada de informao no sistema, e a ao externa (ou interna, mental) corresponde sada do sistema. As etapas entre a entrada e a sada constituem a cognio propriamente dita (codificao ou interpretao subjetiva/ emocional dos estmulos, armazenamento/ memria, raciocnio e tomada de deciso). A analogia informacional permite aos neuropsiclogos identificar, delimitar, diagnosticar, avaliar o impacto funcional e, eventualmente, desenvolver estratgias de reabilitao para os dficits cognitivos de pacientes neurolgicos. As funes mentais podem ser classificadas em materiais e formais (Pppel, 1993). As funes materiais referem-se aos contedos da atividade mental (emoes, sentimentos, lembranas, intenes etc.) e so representadas modularmente no crtex cerebral, podendo ser segregadas em diferentes padres de habilidades deficitrias e preservadas aps leses focais. Cada domnio do funcionamento mental, portanto, processado de forma relativamente autnoma por uma dada regio cortical. No computador digital, as funes materiais, dotadas de significado, correspondem aos endereos onde as informaes foram armazenadas. Para que os contedos mentais sejam acessados, h necessidade de uma logstica (Pppel, 1993, 2004). As funes formais envolvem pro-

Funes materiais - O que?

Percepo de estmulos Processamento de estmulos

Percepo Associao Aprendizagem Memria Emoo Motivao Ao Reao

Avaliao de estmulos Resposta aos estmulos Funes formais - como? Ativao Coordentao temporal Quadro 1. Taxonomia das funes mentais (Pppel, 1993). Chart 1. Taxonomy of mental functions (Pppel, 1993).

Simultnea Sucessiva

Contextos Clnicos, vol. 1, n. 2, julho-dezembro 2008

129

Um sistema nervoso conceitual para o diagnstico neuropsicolgico

cessos de organizao que tornam possveis as funes materiais. Enquanto estas constituem a semntica, aquelas podem ser comparadas sintaxe do sistema. Uma primeira funo formal diz respeito ativao (veja tambm Hebb, 1955). Para que o sistema funcione, h necessidade de modulao do nvel de ativao, feito pelos sistemas difusos de projeo, originados do tronco cerebral e do prosencfalo basal, por meio dos diversos conjuntos neuroqumicos moduladores (acetilcolina, noradrenalina, dopamina, serotonina etc.) (Mesulam, 2000). A segunda funo formal consiste na organizao temporal das operaes realizadas no sistema (Pppel, 1993, 2004). Em um computador digital, as funes formais constituem a memria de acesso aleatrio ou memria de trabalho, que estrutura periodicamente a atividade e permite que os materiais armazenados sejam recuperados e organizados em srie ou em paralelo. Esse aspecto temporal da atividade mental pode ser denominado de funo cronomtrica ou sincronizadora. Hebb (1955) chamou ateno para o fato de que a atividade do sistema nervoso central intrnseca, que pode ser influenciada, mas autnoma em relao estimulao sensorial. A partir de uma srie de estudos psicofsicos, Pppel (1993, 2004) defende que a atividade mental organizada de forma peridica, e que o marcapasso resulta da natureza oscilatria da atividade neuronal e da reverberao de informao em circuitos crtico-corticais. Os eventos mentais resultam, portanto, da sincronizao oscilatria dos fenmenos neuronais, os quais so integrados automaticamente at um limite superior de alguns poucos segundos, constituindo o chamado momento psicolgico dos autores clssicos (James, 1989). A hiptese formulada por Pppel (1993, 2004) a de que as leis de Weber e Fechner, descrevendo regularidades entre os processos sensoriomotores e a experincia subjetiva, representam propriedades emergentes de redes neurais com uma estrutura hierrquica (crtico-subcortical), paralela e reentrante, decorrendo da natureza associativa do processamento neural. O momento psicolgico (presente subjetivo) construdo, portanto, a partir de processos associativos que obedecem a leis psicofsicas. A atividade mental caracteriza-se por uma estrutura temporal cclica, sendo os eventos neurais integrados associativamente at um limite superior de capacidade representacional na memria de trabalho. Essa integrao depende de interaes reentrantes entre o

crtex e estruturas subcorticais, e seu perodo corresponde durao das reverberaes crtico-subcorticais. A partir do momento em que atingido um limite superior de capacidade de armazenamento ou de extenso temporal na memria de curto-prazo, fecha-se um ciclo de atividade. Fechado o ciclo, todos os contedos so integrados, revestem-se de um significado holstico e constituem um momento perceptivo. A atividade mental consciente consiste de uma sucesso de tais momentos psicolgicos, e a relao entre esses diversos momentos psicolgicos de natureza conceitual, no obedecendo s leis psicofsicas, mas s leis da lgica ou da linguagem do pensamento (Haase et al., 1997). A Figura 1 ilustra um modelo cognitivo que pode ser til na compreenso dos dficits neuropsicolgicos apresentados por diversos tipos de pacientes. As funes materiais so representadas modularmente no crtex cerebral e em ncleos subcorticais. As funes de ativao so implementadas pelo tronco cerebral e prosencfalo basal; j as funes cronomtricas dependem de conexes entre reas corticais adjacentes, reas corticais mais distantes e circuitos reentrantes crtico-corticais.

A correlao entre o funcional e o estrutural

Para ser utilizado no ltimo passo do diagnstico, a correlao estrutura-funo, o modelo precisa ser melhor especificado anatomicamente (Figura 2). A circulao de informao entre reas corticais adjacentes permite mecanismos cognitivos analticos, tais como a linguagem. As conexes entre reas corticais mais distantes, ou no-adjacentes, permitem que o crebro funcione de forma holstica, incorporando elementos do contexto mais amplo, presente e passado, ao comportamento. As conexes de curta distncia, entre reas corticais adjacentes, predominam no hemisfrio esquerdo, enquanto as conexes de longa distncia, entre reas no-adjacentes, so mais abundantes no hemisfrio direito (Rourke, 1995). No eixo ntero-posterior, as reas pr-frontais apresentam uma conectividade relativa maior do que as outras reas cerebrais, conectando-se diretamente a todas as outras reas cerebrais, exceto s reas corticais primrias e s do hipotlamo (Mesulam, 2000). Dessa forma, o crtex pr-frontal constitui o plo executivo do sistema, cujo comprometimento resulta em sintomas psiquitricos (Mega e

Contextos Clnicos, vol. 1, n. 2, julho-dezembro 2008

130

Vitor Haase, Pedro Chagas, Daniel Gonzaga, Fernanda da Mata, Jlia Beatriz Silva, Lucas Go, Fernanda Ferreira

Figura 1. Modelo cognitivo do crebro-mente. A cognio corresponde aos processos de codificao, armazenamento e deciso, que se situam entre a entrada (percepo) e a sada (ao) do sistema. As funes cognitivas materiais so aquelas dotadas de contedo e representadas modularmente no crtex cerebral e em estruturas subcorticais. As funes formais so representadas pelos processos de ativao (tronco cerebral e prosencfalo basal) e de sincronizao da atividade (conexes crtico-corticais e subcrtico-corticais). Figure 1. Cognitive model of the brain-mind. Cognition corresponds to the processes of coding, storage and decision making, which are situated between the input (perception) and output (action) poles of the system. Material cognitive functions are those characterized by content and which are represented in modules on the cerebral cortex and subcortical structures. Formal functions are represented by the processes of activation (brainstem and basal prosencephalon) and synchronization of activity (cortico-cortical and subcortico-cortical connections). Cummings, 1994). Finalmente, a reverberao de informao entre as diversas reas corticais e estruturas subcorticais, tais como o tlamo, estriado dorsal e ventral e a amgdala, faz com que o sistema seja dotado de uma espcie de memria de acesso aleatrio ou de trabalho, que funciona como um relgio marca-passo (Pppel, 1993). As funes mentais materiais dependem da integridade funcional de reas do crtex cerebral, bem como de outras estruturas subcorticais, tais como o tlamo. As sndromes neuropsicolgicas clssicas (afasia, agnosia, apraxia etc.) so freqentes aps leses focais corticais (leso A, na Figura 3) ou subcorticais (leso B, na Figura 3), tais como aquelas observadas nas doenas crebro-vasculares. Tais leses tambm podem ser observadas nas isquemias e nas hemorragias focais talmicas e estriatais (Kalaria et al., 2004). Alm disso, preciso dizer que o comprometimento multifocal dos ncleos cinzentos e da substncia branca subcortical pode causar os quadros da chamada demncia multi-infarto (Larner, 2008; Neary, 1999). Em alguns quadros degenerativos, como a doena de Alzheimer e a demncia frontotemporal, pode haver comprometimento simultneo dos mecanismos de ativao que dependem de estruturas do tronco cerebral e prosencfalo basal, bem como das funes materiais representadas no crtex, observando-se apatia associada amnsia, apractoagnosia e demncia (Figura 4). Os comprometimentos corticais degenerativos anteriores relacionamse mais com alteraes da personalidade e das funes de auto-regulao; os processos neuropatolgicos incidentes no plo hemisfrico posterior repercutem, por sua vez, sob a forma de sintomas mais cognitivos (Larner, 2008; Neary, 1999). Em outras doenas degenerativas, como o Parkinson, pode haver comprometimento simultneo das funes de ativao (apatia, abulia) e cronomtricas (bradipsiquismo) (Gauntlett-Gilbert e Brown, 1998; Figura 5). Os quadros neuropsicolgicos de comprometimento subcortical, que podem evoluir para as chamadas demncias subcorticais, caracterizam-se principalmente por bradipsiquismo

Contextos Clnicos, vol. 1, n. 2, julho-dezembro 2008

131

Um sistema nervoso conceitual para o diagnstico neuropsicolgico

e dificuldades com a memria de trabalho e controle executivo sobre as operaes de memria. A hidrocefalia de presso compensada representa uma das formas mais tpicas de comprometimento subcortical, composta pela trade de transtornos da marcha, mico e bradipsiquismo (Larner, 2008).

Os dficits neuropsicolgicos observados na esclerose mltipla (EM) podem ser atribudos interferncia com a conduo do impulso nervoso nos axnios afetados pelos processos inicialmente inflamatrios e posteriormente degenerativos observados na doena (Larner, 2008). As formas mais comuns de comprometimento

Figura 2. Modelo simplificado de correlao estrutura-funo. O contedo do comportamento e das vivncias psicolgicas depende da ativao de representaes corticais e subcorticais modulares, as quais se tornam possveis pelos processos de ativao a partir dos sistemas inespecficos de projeo do tronco cerebral e prosencfalo basal e pelas funes sincronizadoras dos circuitos crtico-corticais e crtico-subcorticais reentrantes. Os mecanismos de anlise cognitiva so implementados pelas conexes crtico-corticais de curta distncia. Os mecanismos holsticos de integrao se baseiam nas conexes crtico-corticais de longa distncia. As reas hemisfricas anteriores apresentam conectividade maior com as outras reas cerebrais, constituindo o plo executivo do sistema. A reverberao da informao em circuitos crtico-subcorticais reentrantes implementa um relgio marca-passo que possibilita o armazenamento e processamento de informao em uma memria de acesso aleatrio. Para sincronizar os contedos ou atividades mentais, o processador e a memria de trabalho precisam funcionar muito velozmente, de modo a permitir que a informao circule entre as diversas reas corticais e subcorticais a cada passo computacional. Os contedos da vivncia psicolgica subjetiva, ou momento psicolgico, correspondem aos mdulos ou s funes materiais acessados durante um perodo de ativao do relgio crtico-subcortical. Figure 2. Simplified model of structural-functional correlations. The content of behavior and psychological experiences depends on the activation of cortical and subcortical modular representations, which is made possible by the activation function of the nonspecific projection systems of the brainstem and basal prosencephalon and the synchronizing functions of cortico-cortical and reentrant cortico-subcortical circuits. Mechanisms of cognitive analysis are implemented by short-range cortico-cortical connections. Mechanisms of holistic integration are based on longrange cortico-cortical connections. Anterior hemispheric areas display heavier connectivity with other brain areas, functioning as the executive center of the system. Reverberation of information on reentrant cortico-subcortical circuits implements a pacemaker that enables the storage and processing of information in a random-access memory. To synchronize the contents, or mental activities, the processor and the working memory must work very fast, so that the information can circulate among the various cortical and subcortical areas at each computational step. Contents of the subjective psychological experience correspond to the modules or material functions accessed during a period of activation of the cortical-subcortical clock.

Contextos Clnicos, vol. 1, n. 2, julho-dezembro 2008

132

Vitor Haase, Pedro Chagas, Daniel Gonzaga, Fernanda da Mata, Jlia Beatriz Silva, Lucas Go, Fernanda Ferreira

Figura 3. Modelo para as correlaes estrutura-funo nas leses focais/circunscritas. As leses tpicas dos acidentes crebro-vasculares causam destruio de reas por vezes extensas, porm delimitadas, tanto em estruturas corticais e justacorticais (leso A) quanto subcorticais (leso B). As leses focais repercutem neuropsicologicamente sob a forma das sndromes clssicas de afasia, agnosia, apraxia, heminegligncia etc. J os acidentes vasculares mltiplos se associam com a demncia multi-infarto. Figure 3. Model for the structure-function correlations in focal/circumscribed lesions. The typical lesions caused by stroke often destroy large, albeit circumscribed, areas in cortical and juxtacortical structures (injury A) as well as in subcortical ones (injury B). Focal lesions are neuropsychologically expressed in the form of the classic syndromes of aphasia, agnosia, apraxia, heminegligence, among others. Multiple cerebro-vascular accidents, on the other hand, are associated with multi-infarct dementia.

Figura 4. Modelo para as correlaes estrutura-funo nas doenas degenerativas difusas como a doena de Alzheimer. O comprometimento do ncleo basal de Meynert se associa a dficits nas funes de ativao (apatia, abulia), enquanto o comprometimento cortical causa as sndromes neuropsicolgicas clssicas (amnsia, afasia, apraxia etc.). As leses anteriores se associam a dficits comportamentais; e as leses posteriores, com alteraes cognitivas. Figure 4. Model for structure-function correlations in diffuse degenerative diseases such as Alzheimers. Damage to the basal nucleus of Meynert is associated with deficits in the functions of activation (apathy, abulia) while cortical lesions cause the traditional neuropsychological syndromes (amnesia, aphasia, apraxia etc.). Anterior lesions are associated with behavioral deficits and posterior lesions with cognitive alterations.

Contextos Clnicos, vol. 1, n. 2, julho-dezembro 2008

133

Um sistema nervoso conceitual para o diagnstico neuropsicolgico

cognitivo na EM so causadas pela leso das fibras de conexo crtico-cortical e dos circuitos reentrantes crtico-subcorticais (veja as leses a, na Figura 6, representadas por estrelas). Essas leses causam mltiplas desconexes entre diversas reas ou mdulos corticais, que dificultam o acesso e a integrao de diferentes contedos mentais armazenados e tornam lentas as operaes da memria de trabalho (Calabrese, 2006; Gainotti, 2006). Um exemplo de desconexo funcional a leso do fascculo arqueado esquerdo no hemisfrio esquerdo, a qual foi implicada na origem dos sintomas depressivos (Pujol et al., 1997). A ocorrncia mais rara de sndromes neuropsicolgicas focais, tais como afasia, explicada pela leso das fibras de conexo crtico-cortical de curta distncia, ou fibras arqueadas (Miki et al., 1998; veja a leso b na Figura 6, representada pelo quadrado). A lentificao do processamento de informao o mecanismo mediador dos dficits cognitivos observados na EM (Demaree et al., 1999). A lentificao mental reduz a eficincia na codificao e no resgate de informao, prejudicando a aprendizagem e o desempenho do paciente em situaes nas quais o desempenho ocorra sob presso de tempo ou de emoes (Haase et al., 2004). Um quadro semelhante, porm atenuado, observado em relao ao envelhecimento cerebral (Gunning-Dixon e Raz, 2000). Exames de ressonncia magntica estrutural em indivduos idosos freqente-

mente mostram pequenas leses hiperintensas dispersas pela substncia branca hemisfrica. O acmulo de tais leses est associado aos dficits cognitivos observados no idoso normal, tais como lentificao no processamento de informao e dficits no resgate lexical. Em situaes patolgicas, as leses multifocais da substncia branca ultrapassam um determinado limiar lesional e manifestam-se sob a forma de doena de Binswanger ou demncia aterosclertica (Kalaria et al., 2004). A encefalopatia associada sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS) outra doena que se presta descrio pelo modelo proposto de correlao estrutura-funo (Hardy e Hinkin, 2002; Manji e Miller, 2004; McArthur et al., 2005). Nas fases iniciais da neuroaids, o comprometimento predominantemente subcortical, mas, diferentemente do que observado na EM, ocorrem agravos simultneos substncia branca e aos ncleos cinzentos (Figura 7a). A natureza progressiva da doena leva ao comprometimento ulterior do crtex cerebral e instalao de uma sndrome demencial (Figura 7b).

Concluses
Os testes neuropsicolgicos so extremamente importantes. melhor dispor de testes neuropsicolgicos validados do que ressentirse da sua falta. No entanto, esses instrumentos

Figura 5. Modelo para as correlaes estrutura-funo nas doenas degenerativas da substncia cinzenta subcortical tais como a doena de Parkinson. O comprometimento da inervao dopaminrgica prejudica essencialmente as funes ativacionais e cronomtricas, expressando-se como dficits motivacionais, lentificao no processamento de informao e dficits na memria de trabalho. Figure 5. Model for the structure-function correlations in degenerative diseases of subcortical grey matter such as Parkinsons disease. Lesions of dopaminergic innervation mainly affect the activation and chronometric functions, expressing themselves as motivational deficits, slower information processing and deficits in working memory.

Contextos Clnicos, vol. 1, n. 2, julho-dezembro 2008

134

Vitor Haase, Pedro Chagas, Daniel Gonzaga, Fernanda da Mata, Jlia Beatriz Silva, Lucas Go, Fernanda Ferreira

Figura 6. Modelo para as correlaes estrutura-funo nas leses multifocais/disseminadas da substncia branca. Na esclerose mltipla, o processo inflamatrio e degenerativo das fibras crtico-corticais de longa distncia e circuitos crtico-subcorticais (leses a, representadas pelas estrelas) causa mltiplas desconexes funcionais, expressando-se como dficits na memria, funo executiva e lentificao do processamento informacional. Os dficits somente se expressam clinicamente aps um determinado limiar ou capacidade de reserva ser ultrapassado. Leses justacorticais podem causar dficits neuropsicolgicos focais, tais como afasia (leso b, representada pelo quadrado). Figure 6. Model for the structure-function correlations in multifocal/disseminated damage to white matter. In multiple sclerosis, the degenerative inflammatory process of long-distance cortico-cortical fibres and cortico-subcortical circuits (lesion a, represented by stars) causes multiple functional disconnections, expressing itself as deficits in memory, executive function and slower information processing. Deficits are clinically expressed only after a certain threshold or reserve capacity is exceeded. Juxtacortical lesions can cause focal neuropsychological deficits, such as aphasia (lesion b, represented by the square).

Figura 7. Modelo para as correlaes estrutura-funo na encefalopatia aidtica. (a) Nas fases iniciais o comprometimento se restringe substncia branca e aos ncleos cinzentos subcorticais, expressando-se pela lentificao do processamento de informao e por dficits na memria de trabalho e nas funes executivas (funes ativacionais e cronomtricas). (b) Com a evoluo da doena e a instalao de um quadro demencial, surgem os sintomas neuropsicolgicos clssicos associados s funes modulares. Figure 7. Model for the structure-function correlations in aidetic encephalopathy. (a) In early stages damage is limited mainly to white matter and gray subcortical nuclei, expressing itself through slower processing of information and deficits in working memory and executive functions (activational and chronometric functions). (b) With the evolution of the disease and the inception of a demential state, classic symptoms associated with neuropsychological modular functions appear.

Contextos Clnicos, vol. 1, n. 2, julho-dezembro 2008

135

Um sistema nervoso conceitual para o diagnstico neuropsicolgico

no so suficientes para garantir a validade do diagnstico neuropsicolgico, o qual um processo inferencial que se assenta em um trip constitudo pela epidemiologia clnica neuropsiquitrica, psicometria e correlaes antomoclnicas. Para que a avaliao neuropsicolgica no se reduza a um procedimento mecnico de aplicao de testes, levantamento de escores e comparao com normas populacionais validadas, e se transforme em um processo de teste de hipteses, h necessidade de se empregar um modelo de correlao estrutura-funo, ou seja, um sistema nervoso conceitual. O enfoque nomottico tradicional de avaliao neuropsicolgica precisa ser complementado por uma abordagem idiogrfica, na qual hipteses so geradas e testadas a partir dos dados clnicos, e os resultados so interpretados luz de um modelo de correlao estrutura-funo. Os modelos cognitivos de processamento de informao permitem uma operacionalizao mais precisa e quantitativa dos sintomas e sinais decorrentes de leses cerebrais, constituindo o elo mediador entre as queixas subjetivas do paciente e da famlia, os transtornos comportamentais objetivamente observveis e a base antomo-funcional perturbada pelos processos patolgicos. Funcionalmente, o modelo cognitivo prope uma analogia da mente-crebro humana com um computador digital. Os mecanismos perceptivos representam as operaes de input e as aes internas ou externas, as operaes de output. A cognio constitui-se de tudo o que ocorre entre o input e o output. Do ponto de vista estrutural, as funes mentais podem ser classificadas em materiais e formais. As funes materiais so representadas modularmente no crtex cerebral e nos ncleos cinzentos subcorticais. Um exemplo tpico de comprometimento das funes materiais so as sndromes neuropsicolgicas clssicas, decorrentes de leses focais corticais ou subcorticais. As funes formais, por outro lado, so representadas pelos processos de ativao, implementados pelas estruturas do tronco cerebral e do prosencfalo basal, bem como pelas funes cronomtricas, as quais dizem respeito organizao temporal do comportamento e so implementadas pelos circuitos reentrantes entre reas corticais espacialmente segregadas e alas reverberantes crticosubcorticais. A perturbao das funes de ativao se exprime por sintomas de apatia ou hiperexcitabilidade. J a disfuno das operaes cronomtricas interfere nas operaes da

memria de trabalho, a qual definida pelos contedos modulares ativados no perodo de tempo, correspondente a um ciclo de atividade reeentrante crtico-subcortical. O modelo cognitivo-neuropsicolgico de correlao estrutura-funo permite realizar apenas localizaes lesionais virtuais e muito grosseiras, em termos de um sistema de coordenadas espaciais envolvendo trs eixos. No eixo ltero-lateral, as funes analticas do hemisfrio esquerdo so explicadas pela sua conectividade eminentemente local, enquanto as funes holsticas do hemisfrio direito so atribuveis ao seu padro mais global de conectividade. No eixo ntero-posterior, as diferenas entre as funes das reas posteriores, constituindo o plo perceptivo/representacional, e as reas anteriores, que formam o plo executivo/ accional, so explicadas em termos da maior conectividade das reas pr-frontais, as quais se ligam em paralelo a uma srie de alas neurais mais bsicas, organizadas hierarquicamente em nveis sucessivos de integrao sensrio-motora. O aumento sucessivo do nmero de passos sinpticos entre os inputs e os outputs nos diversos nveis hierrquicos origina as formas de processamento de informao correspondentes cognio (Mesulam, 2000). Finalmente, no eixo vertical, so estabelecidas duas distines: as que ocorrem entre os processos patolgicos que afetam predominantemente as estruturas corticais ou subcorticais e as que acontecem entre afeces dos sistemas lmbicos prfrontais de origem dorsal ou ventral. A nfase que o modelo atribui aos comprometimentos das funes formais no eixo vertical contribui para o esclarecimento dos dficits relativamente pouco especficos nos processos patolgicos degenerativos ou multifocais subcorticais, tais como a doena de Parkinson ou a EM. O modelo reconhecidamente uma simplificao didtica e tambm apresenta algumas limitaes, inerentes prpria neuropsicologia. Na prtica clnica, o modelo viabiliza uma localizao meramente virtual. Sua acurcia baixa, correspondendo a cerca de 70% no caso das afasias (Willmes e Poeck, 1993). Ainda assim, o melhor que os mtodos atualmente disponveis conseguem realizar. At meados da dcada de 1970, a medicina no dispunha de tcnicas no-invasivas de diagnstico por neuroimagem. A neuropsicologia se desenvolveu na segunda metade do sculo XIX e na primeira metade do sculo XX, em funo das necessidades diagnsticas experimentadas pelos neuropsiquiatras da

Contextos Clnicos, vol. 1, n. 2, julho-dezembro 2008

136

Vitor Haase, Pedro Chagas, Daniel Gonzaga, Fernanda da Mata, Jlia Beatriz Silva, Lucas Go, Fernanda Ferreira

poca. A participao dos psiclogos e o uso de testes psicolgicos difundiu-se a partir da dcada de 1930. As tcnicas de neuroimagem esto se aperfeioando e comeando a buscar sua aplicao na prtica clnica. O raciocnio neuropsicolgico modificou-se e permanece indispensvel naqueles casos em que os exames de neuroimagem no evidenciam leses macroscpicas, tais como as doenas genticometablicas ou as sndromes neurogenticas. O perfil de desempenho cognitivo de pacientes com uma srie de sndromes genticas est fornecendo pistas aos pesquisadores sobre como procurar alteraes mais sutis do tecido cerebral, em nvel metablico, por exemplo (Menon et al., 2004). A tractografia est ajudando a elucidar o papel da substncia branca e das sndromes de desconexo nos processos patolgicos neuropsicologicamente relevantes (Catani e Ffytche, 2005), e as tcnicas de impresso digital cortical esto permitindo mapear o perfil individualizado de distribuio de receptores para neurotransmissores no crtex cerebral (Zilles et al., 2004). de se prever que esses avanos refinem o mtodo de correlao estrutura-funo, tornando-o cada vez mais vlido e preciso.

Agradecimentos
Agradecemos s entidades financiadoras de pesquisa que apoiaram os diversos projetos nos quais o presente artigo baseado: FAPEMIG (Programa de Pesquisador Mineiro para VGH), CNPq e CAPES (Programa Probral).

Referncias
BARRAQUER-BORDAS, L. 1976. Neurologia fundamental. 3 ed., Barcelona, Toray, 1144 p. BENEDET, M.J. 2002. Neuropsicologia cognitiva: aplicaciones a la clnica y a la investigacin. Fundamento terico y metodolgico de la neuropsicologia cognitiva. Madr, Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO), 601 p. BENSON, D.F. ; BLUMER, D. 1977. Aspectos psiquitricos das doenas neurolgicas. Rio de Janeiro, Manole, 312 p. CALABRESE, P. 2006. Neuropsychology of multiple sclerosis. An overview. Journal of Neurology, 253(Supl. 1):I/10-I/15. CAPLAN, D. 1987. Neurolinguistics and linguistic aphasiology. Cambridge, Cambridge University Press, 512 p. CATANI, M.; FFYTCHE, D.H. 2005. The rises and falls of disconnection syndromes. Brain, 128:2224-2239.

CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA. 2003. Resoluo CFP N. 002/2003. Define e regulamenta o uso, a elaborao e a comercializao de testes psicolgicos e revoga a Resoluo CFP n 025/2001. Disponvel em http://www.pol.org. br/legislacao/pdf/resolucao2003_2.pdf, acessado em 17/07/2008. CORKIN, S. 2002. Whats new with the amnesic patient H.M.? Nature Reviews Neuroscience, 3:153160. COSLETT, H.B. 2003. Acquired dyslexia. In: K.M. HEILMAN; E. VALENSTEIN (eds.), Clinical neuropsychology. 4 ed., New York, Oxford University Press, p. 108-125. DEMAREE, H.A.; DELUCA, J.; GAUDINO, E.A. ; DIAMOND, B.J. 1999. Speed of information processing as a key deficit in multiple sclerosis: implications for rehabilitation. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 67:661-663. ELLIS, A.W.; YOUNG, A.W. 1997. Human cognitive neuropsychology: a textbook with readings. Hove, Psychology Press, 695 p. GAINOTTI, G. 2006. Measures of cognitive and emotional changes in multiple sclerosis and underlying models of brain dysfunction. Journal of the Neurological Sciences, 245:15-20. GAUNTLETT-GILBERT, J.; BROWN, V.J. 1998. Reaction time deficits and Parkinsons disease. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 22:865-881. GUNNING-DIXON, F.M.; RAZ, N. 2000. The cognitive correlates of white matter abnormalities in normal aging: a quantitative review. Neuropsychology, 14 :224-232. HAASE, V.G.; DINIZ, L.F.M.; DA CRUZ, M.F. 1997. A estrutura temporal da conscincia. Psicologia USP, 8:227-250. HAASE, V.G.; LIMA, E. de P.; LACERDA, S.S.; LANA-PEIXOTO, M.A. 2004. Desenvolvimento da verso brasileira da Multiple Sclerosis Functional Composite Measure (MSFC-BCTRIMS). Arquivos de Neuropsiquiatria, 62(2A):363-370. HARDY, D.J.; HINKIN, C.H. 2002. Reaction time slowing in adults with HIV: results of a metaanalysis using Brinley plots. Brain and Cognition, 50:25-34. HEBB, D.O. 1955. Drives and the CNS (Conceptual Nervous System). Psychological Review, 62:243-254. HUBER, H.P. 1973. Psychometrische Einzelfalldiagnostik. Weinheim, Beltz, 274 p. KALARIA, R.N.; KENNY, R.A.; BALLARD, C.G.; PERRY, R.; INCE, P.; POLVIKOSKI, T. 2004. Towards defining the neuropathological substrates of vascular dementia. Journal of the Neurological Sciences, 226:75-80. KAZDIN, A.E. 1994. Behavior modification in applied settings. Pacific Grove, Brooks/Cole, 528 p. KAZDIN, A.E. 1996. Metodi di ricerca in psicologia clinica. Bologna, Il Mulino, 576 p. JAMES, W. 1989. Princpios de psicologia. Mxico, Fondo de Cultura Econmica, 1106 p. LARNER, A.J. 2008. Neuropsychological neurology. The neurocognitive impairments of neurological disorders. Cambridge, Cambridge Univeristy Press, 248 p.

Contextos Clnicos, vol. 1, n. 2, julho-dezembro 2008

137

Um sistema nervoso conceitual para o diagnstico neuropsicolgico

LURIA, A.R. 1977. Las funciones corticales superiores del hombre. Havana, Orbe, 691 p. MANJI, H.; MILLER, R. 2004. The neurology of HIV infection. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 75(Supl. I):i29-i35. MCARTHUR, J.C.; BREW, B.J.; NATH, A. 2005. Neurological complications of HIV infection. Lancet Neurology, 4:543-555. MCCARTHY, R.A.; WARRINGTON, E.K. 1994. Disorders of semantic memory. Philosophical Transactions of the Royal Society of London: Biological Sciences, 346:89-96. MEGA, M.S.; CUMMINGS J.L. 1994. Frontal-subcortical circuits and neuropsychiatric disorders. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 6:358-370. MENON, V.; LEROUX, J.; WHITE, C.D.; REISS, A.L. 2004. Frontostriatal deficits in fragile X syndrome: Relation to FMR1 gene expression. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 101:3615-3620. MESULAM, M.M. 2000. Principles of behavioral neuroanatomy: Large-scale networks, association cortex, frontal syndromes, the limbic system, and hemispheric specializations. In: M.M. MESULAM (ed.), Principle of cognitive neurology. 2a ed., New York, Oxford University Press, p. 1-120. MIKI, Y.; GROSSMAN, R.I.; UDUPA, J.K.; WEI, L.; KOLSON, D.L; MANNON, L.J.; GROSSMAN, M. 1998. Isolated U-fiber involvement in MS: preliminary observations. Neurology, 50(5):13011306. MILBERG, W.P.; HEBBEN, N.; KAPLAN, E. 1996. The Boston process approach to neuropsychological assessment. In: I. GRANT; K.M. ADAMS (eds.), Neuropsychological assessment of neuropsychiatric disorders. 2 ed., New York, Oxford University Press, p. 58-80. NEARY, D. 1999. Classification of the dementias. Reviews in Clinical Gerontology, 9:55-64. PASQUALI, L. 1997. Psicometria: teoria e aplicaes. Braslia, Editora da UnB, 289 p. PPPEL, E. 1993. Taxonomy of subjective phenomena: a neuropsychological basis of functional assessment of ischemic or traumatic brain lesions. Acta Neurochirurgica, 57:123-129. PPPEL, E. 2004. Lost in time: a historical frame, elementary processing units and the 3-second window. Acta Neurobilogiae Experimentalis, 64:295-301. PORTER, R. 2004. Das tripas corao: uma breve histria da medicina. Rio de Janeiro, Record, 236 p. PUJOL, J.; BELLO, J.; DEUS, J.; MARTI-VILALTA, J.L.; CAPDELILA, A. 1997. Lesions in the left arcuate fasciculus region and depressive symptoms in multiple sclerosis. Neurology, 49:11051110. RA-NETO, A. 1998. Raciocnio clnico o processo de deciso diagnstica e teraputica. Revista da Associao Mdica Brasileira, 44:301-311. REITAN, R.M.; WOLFSON, D. 1996. Theoretical, methodological, and validational bases of the Halstead-Reitan Neuropsychological Test Bat-

tery. In: I. GRANT; K.M. ADAMS (eds.), Neuropsychological assessment of neuropsychiatric disorders. 2 ed., New York, Oxford University Press, p. 3-42. ROURKE, B.P. 1995. Introduction: The NLD syndrome and the white matter model. In: B.P. ROURKE (eds.), Syndrome of nonverbal learning disabilities. Neurodevelopmental manifestations. New York, Guilford, p. 1-26. SHALLICE, T. 1988. From neuropsychology to mental structure. Cambridge, Cambridge University Press, 462 p. TRANEL, D. 1996. The Iowa-Benton school of neuropsychological assessment. In: I. GRANT; K.M. ADAMS (eds.), Neuropsychological assessment of neuropsychiatric disorders. 2 ed., New York, Oxford University Press, p. 81-101. WARRINGTON, E.K.; SHALLICE, T. 1969. The selective impairment of auditory verbal shortterm memory. Brain, 92:885-896. WILLMES K.; POECK K. 1993. To what extent can aphasic syndromes be localized? Brain, 116:15271540. ZILLES, K.; PALOMERO-GALLAGHER, N.; SCHLEICHER, A. 2004. Transmitter receptors and functional anatomy of the cerebral cortex. Journal of Anatomy, 205:417-432. Submetido em: 25/08/2008 Aceito em: 30/10/2008

Contextos Clnicos, vol. 1, n. 2, julho-dezembro 2008

138